SOLICITUD MEDICA

Fecha de Solicitud : 26/01/2021 04:25:26 PM Número Pre-Autorización: 175900694

Fecha de Pre-autorización : 26/01/2021 04:25:30 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 27063366 - MERCEDES PAZ DE OLAVE

Fecha nacimiento: 13/02/1934 Edad 86 Semanas 185
Dirección KRA 4EA 21C 45 MERCEDARIO Telefono 737-3761
Celular (318) 540-0786 Email
Ciudad o Municipio: PASTO Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: UT SURSALUD IPS

Solicitado por: UT SURSALUD IPS Telefono: CALLE 17 No. 13 - 56 BARRIO FATIMA

Direccion: 7370626 Ciudad: PASTO
NIT: 900387876 Codigo: 2
Ordenado por: EDITH VIVIANA GOYESORTEGA RM y/o CC 34322188
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA -
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
WWW.AUDIFARMA.COM.CO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
MD004928 30 ACIDO ASCORBICO 500 MG (TABLETA MASTICABLE) TOMAR 1 TABLETA CADA 24 H 30

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: UNO Valida desde 26/01/2021 hasta 25/02/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 26/01/2021 04:27:31 PM