PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SOLICITUD MEDICA
Fecha. Solicitud: 2020-06-10 12:19:08 Fecha Pre-autorización: 2020-06-10 12:19:10 Código EPS: EPS037
DATOS AFILIADO Número. Pre-Autorización: 157944014
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad Semanas
HERNANDO JOSE CAICEDO GARCIA CC 88198568 1972-05-12 48 Años 26
Direccion Telefono Celular Tipo Afiliado Ciudad o Municipio
TRANSVERSAL 17 OPN 1766 PUEBLO NUEVOS 320-3530 (313) 475-3724 Cotizante CUCUTA
IPS Primaria Email
UT NORDVITAL CALLE 13 hernandocaicedo05@hotmail.com

Solicitado por NIT Codigo

UT NORDVITAL CALLE 13 88198568 1972-05-12
Direccion Telefono Ciudad
CALLE 13#2E-70 3174290227 CUCUTA
Ordenado por RM y/o CC Especialidad
KAROL YOHANA PORTILLA SUAREZ 1094243118 MEDICINA GENERAL

Ubicacion paciente por Origen

Enfermedad General
Remitido a Nit
FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NOR-ORIENTE
Direccion Telefono Ciudad
CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS- CONTRATADA CON BUCARAMANGA
ETICOS

DIAGNOSTICOS DE LA SOLICITUD
Diagnostico: DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION Codigo C.I.E 10: E109

PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MD006963 3 INSULINA HUMANA GLULISINA100UI/ ML (PEN 3ML) APLICAR 10UI SC ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO
CENA
MD006965 4 INSULINA GLARGINA 100UI/ML (PEN 3ML ) APLICAR 38UI SC NOCHE

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: DOS Valida desde 10/07/2020 hasta 09/08/2020***

Observación: Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3077023, a nivel nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS - Impresion: 2020-07-23 21:02:41 - PAGINA 1 DE 1