PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 27/05/2022 11:01 N° Solicitud NO REPORTADO

Preautorizada el 03/06/2022 11:02 N° Pre-Autorización (POS) 231-87254856

Impresa el: 03/06/2022 16:15 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 36725027 JOLEANIS VERGARA ANA CECILIA

Edad: 40.10.5 Fecha Nacimiento: 28/07/1981 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CALLE 21 E Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)

Teléfono Afiliado: 5-3196044385 Teléfono celular 3222218840

Correo Electrónico: ANSJOLEANIS@GMAIL.COM

Solicitado por: SOCIEDAD MEDICA DE SANTA MARTA CLINICA EL PRADO

Nit: 891701664-1 Código: 470010050801

Dirección: CL 26 CRA 5 ESQUINA Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)

Teléfono: 5-4329200

Ordenado JORGE ANDRES QUINTO GARCIA

Remitido a: RADIOIMAGENES RADIOLOGOS ASOCIADOS S.A.S. - NOGALES

Nit: 800222844-4 Código: 470010017104

Dirección: CARRERA 32 NO. 24-11 Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)

5-4231992 - 4365159 - 3157515989
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-881401 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL NO APLICA

OM 27/05/2022

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador AMANDA STEPHANY ORGANISTA CASTILLO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: AUXILIAR DE ENFERMERIA

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: ANA CECILIA JOLEANIS VERGARA

Referencia - Cuenta Médica: 231-87254856