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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 01/10/2020 17:47:01 No. Solicitud: No reportado

No. Autorización: (POS-7088) P074-166447947
Impresa el: 06/10/2020 16:19:17 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.32825005 FERRANS NAVARRO BETTY CECILIA

Edad: 60 Fecha Nacimiento: 11/08/1960 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 23 16 123 Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 3887147 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : U.T. NORTOLIMPUS - SERVICIOS MEDICOS OLIMPUS I.P.S LIMITADA - TR2

Solicitado por : SERVICIOS MEDICO IPS OLIMPUS LTDA

Nit: 800033723 - 0 Código: 087580053302
Dirección: CLL 21 # 19 - 73 BRR. SOLEDAD Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: SOLEDAD 758
Teléfono: (5) -

Ordenado por: BARRAZA CUETO JESUS RAFAEL

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NORTE - NOR_OCCIDENTE
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Departamento: ATLANTICO
CONTRATADA 08
CON ETICOS Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD013782 60 NIMESULIDA 100MG (GRANULO PARA SOLUCION ORAL*2G) MD013782

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 02/10/2020 Y HASTA EL 31/10/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 1 - 20201001177023421056

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: FABIO VARGAS VARGAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 02/10/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-166447947
Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ