15/6/2021 Pre-Autorizacion de Servicios

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 15/06/2021 06:39:50 AM Número Pre-Autorización: 189080373
Fecha de Pre-autorización : 15/06/2021 06:39:53 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 17022138 - ALIDIO DIAZ

Fecha nacimiento: 28/07/1940 Edad 80 Semanas 4
Dirección KR 67C NRO 2W 00 Telefono 864-6848
Celular TRUANA143@GMAIL.COM;
(312) 336-6855 Email
XAVIER_IMATION@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: NEIVA Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: INST DE DIAGNO MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: Contributivo

Solicitado por: INST DE DIAGNO MEDICO IDIME SA NEIVA Telefono: Calle 14 No 4 - 20

Direccion: 8631035 Ciudad: NEIVA
NIT: 800065396 Codigo: 40
Ordenado por: ZAIRA LORENA GUEVARAMUÑOZ RM y/o CC 1049613042
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION E109

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
91010429 30 AGUJA PARA LAPICERO 31G X 5 MM (UND) USAR 1 DIARIA Y DESECHAR 30

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Firmado Electronicamente:
ZAIRA LORENA GUEVARAMUÑOZ - Registro Medico:41633

Entrega numero: UNO Valida desde 15/06/2021 hasta 15/07/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 15/06/2021 06:41:25 AM

https://190.131.249.82/break/imppreautoserv.php?codigo_rar=6012856263&codigo_aut=6005208890 1/1