21/9/2020 Radicacion de Servicios

RADICACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 21/09/2020 10:49:49 AM Número Radicación: 165504282
Fecha de Radicación : 21/09/2020 10:50:35 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 33447561 - MARIA GLORIA SANCHEZ

Fecha nacimiento: 13/02/1949 Edad 71 Semanas 702
Dirección CR 22 NO. 11-43 Telefono 770-5072
Celular (301) 234-7201 Email NOTINE@GMAIL.COM
Ciudad o Municipio: SOGAMOSO Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: CLINICA CHIA S.A.- SEDE DE SERVICIOS AMBULATORIOS - SOGAMOSO

Solicitado por: CLINICA CHIA S.A.- SEDE DE SERVICIOS AMBULATORIOS -

Telefono: CRA 11 # 9 - 23
SOGAMOSO
Direccion: 7711418 Ciudad: SOGAMOSO
NIT: 800200789 Codigo: 5
Ordenado por: NAZLY LORENA ROJAS ROSAS RM y/o CC 35427893
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Fecha Promesa Serv.: 26/09/2020 Email Contacto: central.autorizaciones@nuevaeps.com.co
SERVICIOS POS CONDICIONADOS - SERVICIOS
Grupo Asignado:
POS COND -ENFERMERO (A)

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X
HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA E785

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MEDIA TABLETA DIARIA (SEGUN NOS INFORMARON
CARVEDILOL 12.5 MG (TABLETA) - TRATAMIENTO DE HIPERTENSION
MD008748 30 ESTA DESABASTECIDO DOSIS DE 6.25 Y NO APARECE
ARTERIAL E INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
EN EL SISTEMA POR ESO SE FORMULA ASI)
**Observación:Este documento no implica la autorización del servicio, sino el acuse de recibido a la solicitud. PARA INFORMACIÓN COMUNICARSE con NUEVA
EPS al teléfono 3077022 en Bogotá o al 018000954400 resto del país.
Fecha de Impresión: 21/09/2020 10:50:45 AM

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