PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 30/09/2020 05:16:39 PM Número Pre-Autorización: 166327180
Fecha de Pre-autorización : 30/09/2020 05:16:40 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 1057607402 - NICOLAS ALVAREZ MORENO

Fecha nacimiento: 03/11/1998 Edad 21 Semanas 715
Dirección CL 5 NRO 5 42 CAMILO TORRES Telefono 000-0000
Celular (321) 214-7175 Email nicolas.alvarez@uptc.edu.co
Ciudad o Municipio: NOBSA Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: CLINICA CHIA S.A.- SEDE DE SERVICIOS AMBULATORIOS - SOGAMOSO

Solicitado por: CLINICA CHIA S.A.- SEDE DE SERVICIOS AMBULATORIOS - SOGAMOSO Telefono: CRA 11 # 9 - 23
Direccion: 7711418 Ciudad: SOGAMOSO
NIT: 800200789 Codigo: 5
Ordenado por: SANTIAGO ALEJANDRO MAHECHA ROJAS RM y/o CC 1074186469
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
GASTRITIS, NO ESPECIFICADA K297

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
HIDROXIDO DE ALUMINIO + HIDROXIDO DE MAGNESIO + SIMETICONA TOMAR 1 CUCHARADA DESPUES DE DESAYUNO, ALMUERZO Y
MD015486 1
400MG/400MG/30MG/5ML (SUSPENSION ORAL FRASCO*150ML) CENA VIA ORAL

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

Entrega numero: UNO Valida desde 30/09/2020 hasta 30/10/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 30/09/2020 05:16:42 PM