21/10/2020 Pre-Autorizacion de Servicios

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 21/10/2020 04:15:07 PM Número Pre-Autorización: 168012197
Fecha de Pre-autorización : 21/10/2020 04:15:13 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 51562276 - ELOISA LEAL PADILLA

Fecha nacimiento: 25/06/1952 Edad 68 Semanas 702
Dirección CL 5 SUR # 11 - 42 Telefono 778-0096
Celular (314) 363-7892 Email NOTIENE@NOTIENE.COM
Ciudad o Municipio: SOACHA Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: BIENESTAR BOGOTA-SEDE SOACHA

Solicitado por: BIENESTAR BOGOTA-SEDE SOACHA Telefono: Calle 13 # 8 - 70

Direccion: 3203509881 Ciudad: SOACHA
NIT: 800223206 Codigo: 16
Ordenado por: ANGELA MARIA MANJARRESRIOS RM y/o CC 1122123342
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
INSUFICIENCIA RENAL NO ESPECIFICADA N19X

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MD001578 30 LEVOTIROXINA SODICA 75 mcg (TABLETA) TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL EN AYUNAS
MD001185 60 IRBESARTAN 150 mg (TABLETA) 1 TAB CADA 12 HORAS
MD003407 60 SITAGLIPTINA 50 MG (TABLETA) TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HR

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: UNO Valida desde 21/10/2020 hasta 20/11/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 21/10/2020 04:17:05 PM

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