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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 04/09/2020 13:18:53 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-6347) P064-164214018
Impresa el: 04/09/2020 13:24:03 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.24110627 SANCHEZ DE MARQUEZ MARIA LUCILA

Edad: 88 Fecha Nacimiento: 03/09/1932 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 22 N 11 43 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOGAMOSO 759
Teléfono afiliado: (8) - 7705072 Teléfono celular afiliado: 3114480803 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : CLINICA CHIA S.A. SEDE SOGAMOSO CENTRO

Solicitado por : SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS IPS SOGAMOSO

Nit: 900405505 - 1 Código: 157590237701
Dirección: CALLE 14 N° 9-49 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOGAMOSO 759
Teléfono: (8) -

Ordenado por: ARIAS CORREAL CORREAL JOSE FERNANDO

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO
Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA
Departamento: DISTRITO
CON CAPITAL 11
COLSUBSIDIO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD006410 30 PANTOPRAZOL 40MG (TABLETA) MD006410
MD015649 1 SUCRALFATO 1G/5ML (SUSPENSION ORAL FRASCO*200ML) MD015649

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,400

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 03/10/2020 Y HASTA EL 01/11/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JENNY CLEMENCIA GRANADOS TOVAR
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 03/10/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P064-164214018
Registro impreso por: JENNY CLEMENCIA GRANADOS TOVAR