5/10/2020 Pre-Autorizacion de Servicios

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 05/10/2020 04:45:16 PM Número Pre-Autorización: 166740751
Fecha de Pre-autorización : 05/10/2020 04:45:25 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 1121816939 - EDGAR NARCISO ROMERO TORRES

Fecha nacimiento: 16/12/1985 Edad 34 Semanas 4
Dirección MNA F CASA 7 VISCAYA Telefono 311-4580
Celular (311) 458-0374 Email EDGARDO_TEATRO@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: VILLAVICENCIO Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS

Solicitado por: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS Telefono: Carrera 41 No. 34-47
Direccion: 6622389 Ciudad: VILLAVICENCIO
NIT: 900405505 Codigo: 3
Ordenado por: JOSE BENEDICTO SOLANO VARGAS RM y/o CC 79686854
Especialidad: ESP_52 - MEDICINA INTERNA

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MD001205 60 VALSARTAN 80 mg (TABLETA) 1 TABLETA CADA 12 HORAS

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: TRES Valida desde 05/12/2020 hasta 04/01/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 05/10/2020 04:45:30 PM

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/imppreautoserv.php?codigo_rar=6009448130&codigo_aut=6003754962 1/1