21/8/2020 Pre-Autorizacion de Servicios

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 21/08/2020 10:16:21 AM Número Pre-Autorización: 163044608
Fecha de Pre-autorización : 21/08/2020 10:16:24 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 39737975 - GLORIA LUCILA MONTAÑO RINCON

Fecha nacimiento: 13/10/1965 Edad 54 Semanas 143
Dirección CL 63I NRO 113B 32 Telefono 000-0000
Celular (313) 371-8916 Email NOTIENE@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: BOGOTÁ D.C Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: UT VIVA BOGOTA - SANTA MARIA DEL LAGO

Solicitado por: UT VIVA BOGOTA - PRIMAVERA Telefono: AC 80 #89A-40 LC 301-1

Direccion: 2612122 Ciudad: BOGOTÁ D.C
NIT: 900692737 Codigo: 12
Ordenado por: WILMER ALFREDO PEREZ LEMUS RM y/o CC 79415291
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
COVID-19, Virus NO Identificado U072

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MD000917 30 CALCIO CITRATO+VITAMINA D 1500MG/200 UI (TABLETA) 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: UNO Valida desde 21/08/2020 hasta 20/09/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 21/08/2020 10:16:26 AM

https://neps.viva1a.com.co/break/imppreautoserv.php?codigo_rar=6008853496&codigo_aut=6003514119 1/1