14

CAPÍTULO
Medicamentos para la arritmia cardíaca

CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS ANTIDISRÍTMICOS significativamente, o porque pueden precipitar alteraciones del

ritmo más graves e incluso letales. Ambas cosas farmacológico
Bloqueadores de canales de sodio y métodos eléctricos, así como ablación quirúrgica de tejido
• Disopiramida (N ORPACE) a generador de arritmia focal, se utilizan para prevenir y acabar con
• Lidocaína B las arritmias. Los ensayos clínicos han demostrado que los fármacos
• Propafenona (R YTHMOL) C antiarrítmicos tienen una eficacia limitada al tiempo que exhiben un
potencial considerable para causar arritmias por sí mismos o para
Beta- Bloqueadores de receptores adrenérgicos producir otros efectos adversos, particularmente en pacientes con
• Metoprolol (L OPRESOR) D cardiopatía ventricular. Por esta razón, los fármacos se emplean a
menudo como complementos de métodos eléctricos como
Bloqueadores de los canales de potasio marcapasos y desfibriladores implantables en el tratamiento de las
• Amiodarona (C ORDARONE) arritmias ventriculares. Sin embargo, muchos pacientes con
• Dronedarona (M ULTAQ) arritmias supraventriculares pueden beneficiarse de fármacos que
• Ibutilida (C ORVERT) previenen o reducen la frecuencia de sus arritmias y síntomas de
• Dofetilida (T IKOSYN) palpitaciones y taquicardia. Este capítulo describe la fisiopatología
• Sotalol (B ETAPACE) de las arritmias y los mecanismos por los cuales fármacos
antiarrítmicos mantener o restaurar el ritmo sinusal normal.
Bloqueadores de los canales de calcio

• Diltiazem (C ARDIZEM)
• Verapamilo (C ALAN) Potenciales de acción cardíaca y
hallazgos electrocardiográficos
Drogas misceláneas En un corazón normal, cada latido se origina en el nódulo sinoauricular
• Adenosina (A DENOCARD) (SA), el ritmo de los latidos es regular y la frecuencia cardíaca es de
• Digoxina (L ANOXINA) aproximadamente 70 latidos / min en reposo (ritmo sinusal normal).
• Sulfato de magnesio Figura 14.1 describe las relaciones entre las corrientes de iones, los
• Ivabradina (C ORLANOR) potenciales de acción cardíacos en las fases 0 a 4 y los hallazgos en
• Ranolazina (R ANEXA) el electrocardiograma de superficie (ECG) en un individuo sano.
El nodo SA, ubicado en la aurícula derecha, es el sitio de origen
a También quinidina y procainamida. La quinidina también se combina
del latido cardíaco normal. El nódulo SA se despolariza
con dextrometorfano en N EUDEXTA.
B También mexiletina. espontáneamente para formar un impulso conducido a través de la
También flecainida.
aurícula hasta el nódulo AV y luego a través del haz de His, las ramas
C

D También esmolol (B REVIBLOC), propranolol NDERAL), y acebutolol (S ECTRAL).

RESUMEN
Arritmia cardíaca significa literalmente paro cardíaco, pero las arritmias
cardíacas ocurren cuando el origen, el ritmo o la frecuencia de los latidos
cardíacos son anormales. Las arritmias a menudo son el resultado de
una cardiopatía isquémica o estructural y son una de las principales
causas de disfunción cardiovascular y muerte. Las arritmias cardíacas
ocurren principalmente debido a alteraciones en la formación o
conducción del impulso cardíaco y pueden originarse en cualquier parte
del corazón. Los que surgen en las aurículas o en el nódulo
auriculoventricular (AV) se denominan arritmias supraventriculares, mientrascanales de calcio lentos se abren. La entrada de calcio a través de estos
que los que surgen en los ventrículos se llaman arritmias ventriculares.
Aquellos en los que la frecuencia cardíaca es demasiado rápida se
denominan taquiarritmias, y aquellos en los que la frecuencia cardíaca
es demasiado lenta se denominan bradiarritmias.
Algunas arritmias son benignas y no necesariamente requieren
tratamiento. Otros requieren tratamiento porque producen síntomas, reducen
el gasto cardíaco y la presión arterial.
del haz y las fibras de Purkinje hasta el músculo ventricular.
La despolarización espontánea del nodo SA es causado principalmente por la
entrada de sodio y potasio a medida que disminuye la salida de potasio. La corriente
del marcapasos despolarizante es
conocido como el "Corriente divertida" o yo F y está bloqueado por ivabradina
(ver más adelante y en Capítulo 11 ). Cuando el potencial umbral
(TP) se alcanza aproximadamente - 40 mV, el nódulo SA se despolariza
más rápidamente por la entrada de sodio y calcio para generar un
impulso que se puede conducir al resto del corazón.
A medida que el impulso se conduce a las células musculares
auriculares y ventriculares, estas células se despolarizan rápidamente
por la entrada de sodio a través del canal de sodio rápido. A medida que
las células del corazón se despolarizan a aproximadamente - 40 mV, los
canales durante la fase 2 sirve para activar la contracción muscular. Los
tejidos cardíacos se repolarizan durante la fase 3 como resultado de la
salida de potasio a través de varios tipos de canales de potasio
rectificadores, una salida que se produce cuando disminuye la entrada
de calcio.
Como se muestra en Figura 14.1 , el ECG de superficie es un resumen
ción de los potenciales de acción generados por el corazón durante la

145
146 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

Superior 1
vena cava 2
0 3 50 mV
Nodo SA 4

Atrio

Nodo AV
Manojo
1
de su 1
2
2
0 3
Purkinje 0 3
fibra 4 4
4
Ventrículo Na + Ca 2+ Na +
Fuera de
R Célula ATP-
membrana Plaza bursátil norteamericana

Adentro
T K+ K+
Na +
ECG PAG Actual
(I N / A)

QS
PR QT California 2+
Actual
(I California)
0,2 0.4 0,6
Tiempo (segundos) K+
Actual
(I K)

100 ms
F IGURE 14.1. Relaciones entre las corrientes de iones, los potenciales de acción cardíacos y los hallazgos en el electrocardiograma de superficie (ECG). El
latido normal del corazón se origina en el nódulo sinoauricular (SA). El impulso se conduce a través de fibras internodales hasta el nódulo
auriculoventricular (AV) y luego a través del haz de His, las ramas del haz y las fibras de Purkinje hasta el músculo ventricular. En el ECG, la onda P
representa la despolarización auricular, el complejo QRS representa la despolarización ventricular y la onda T representa la repolarización ventricular. El
intervalo PR se relaciona principalmente con el tiempo de conducción a través del nodo AV y el intervalo QT representa el tiempo entre la despolarización
y la repolarización ventricular. En la fase 0, la despolarización ventricular es causada por la entrada de sodio a través del canal rápido de sodio. En la fase
1, la membrana se repolariza transitoriamente como resultado de la salida de potasio. En la fase 2, el potencial de membrana es relativamente estable
debido a la afluencia simultánea de calcio y la salida de potasio. En la fase 3, la repolarización es causada por el flujo continuo de potasio a medida que
disminuye el flujo de calcio. En la fase 4, el equilibrio iónico vuelve a la normalidad por la acción de la bomba de sodio (Na +, K + - adenosina trifosfatasa
[ATPasa]). El calcio se elimina de la célula mediante el intercambiador de sodio-calcio y la ATPasa de calcio (no se muestra). K + - adenosina trifosfatasa
[ATPasa]). El calcio se elimina de la célula mediante el intercambiador de sodio-calcio y la ATPasa de calcio (no se muestra). K + - adenosina trifosfatasa
[ATPasa]). El calcio se elimina de la célula mediante el intercambiador de sodio-calcio y la ATPasa de calcio (no se muestra).

ciclo cardíaco. La Onda P representa la despolarización auricular,
mientras que el Intervalo PR corresponde al tiempo necesario para
conducir el potencial de acción a través de las aurículas y el nodo AV.
La Complejo QRS y el Onda T representan los intervalos de tiempo
de despolarización y repolarización ventricular, respectivamente.
Por lo tanto, la Intervalo QT representa la duración del potencial de
acción ventricular.
Fisiopatología de las arritmias
Las arritmias pueden ser causadas por isquemia coronaria e hipoxia
tisular, cardiopatía estructural, alteraciones electrolíticas,
sobreestimulación del sistema nervioso simpático, anestésicos
generales y otras afecciones o fármacos que perturban los
potenciales de acción cardíacos. Las arritmias parecen ser el
resultado de varios mecanismos, que incluyen la formación anormal
de impulsos, la conducción de impulsos y la repolarización. Sin
embargo, los mecanismos responsables de las arritmias específicas
han sido difíciles de definir, y se ha concluido que un espectro de
mecanismos contribuye a arritmias tan comunes como
taquicardia ventricular y fibrilación auricular. Por lo tanto, no todos los
pacientes con estas arritmias responden de la misma manera a una terapia en
particular, y no es sorprendente que la mayoría de los tratamientos
farmacológicos tengan una eficacia incompleta para muchas arritmias.
Reentrada es el término aplicado a un mecanismo que se cree
subyace a varias arritmias supraventriculares y ventriculares. La
reentrada de tejido cardíaco previamente despolarizado es el
resultado de diferentes tasas de conducción de impulsos y
repolarización (heterogeneidad) en una parte particular del corazón.
Por ejemplo, se cree que la heterogeneidad en la vía de conducción
de His-Purkinje y el tejido ventricular contribuye a diversas formas
de taquicardia ventricular.
Formación anormal de impulsos
La formación anormal de impulsos puede generar latidos cardíacos
adicionales ( extrasístoles) y resultar en taquicardia. Los dos
mecanismos que son los principales responsables de la formación
anormal de impulsos son el aumento de la automaticidad y la aparición
de posdespolarizaciones. Estos se muestran en Recuadro 14.1 .
 Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 147

RECUADRO 14.1 LA BASE ELECTROFISIOLÓGICA DE LAS DISRITMIAS

FORMACIÓN ANORMAL DEL IMPULSO
Los dos mecanismos principales responsables de la formación anormal de impulsos son el aumento de la automaticidad y las
posdespolarizaciones.
Mayor automaticidad puede ser causado por cualquier cambio que disminuya el tiempo requerido para la despolarización desde el potencial
diastólico máximo (MDP) hasta el potencial umbral (TP). Se produce un aumento de la automaticidad si aumenta la tasa de despolarización
diastólica (la pendiente de la fase 4) en el nodo SA o en marcapasos latentes. También ocurre si se produce un desplazamiento del TP a un valor más
negativo o si se produce un desplazamiento del MDP a un valor más positivo.

0
Normal Aumentado
- 10 automaticidad automaticidad
1 Se aumenta la pendiente de la fase 4.
Membrane potential (mV)

- 20
2 El potencial umbral (TP) es
- 30 más negativo.

- 40 TP 3 Potencial diastólico máximo

2
(MDP) es más positivo.
- 50 1 3
- 60 MDP

- 70

Posdespolarizaciones pueden ser el resultado de una entrada anormal de calcio en las células cardíacas durante o inmediatamente después de la fase 3
del potencial de acción ventricular y, a veces, son provocadas por una repolarización ventricular prolongada. Las posdespolarizaciones pueden provocar
extrasístoles y taquicardia.

Normal Temprano
ventricular posdespolarización
1 acción
Tarde
posdespolarización
potencial

2
0 3

4 4

CONDUCCIÓN ANORMAL DEL IMPULSO

La reentrada es la conducción de un impulso al tejido previamente despolarizado.
En tejido ventricular, Se cree que la reentrada es el resultado de la disminución de la velocidad de conducción y la propagación del impulso (conducción
decreciente) a medida que la amplitud del potencial de acción disminuye debido a isquemia o anomalías estructurales. Esto conduce a una desigualdad
(heterogeneidad) de despolarización y repolarización en áreas adyacentes del ventrículo, lo que permite la reentrada y excitación del tejido ventricular
previamente despolarizado. La reentrada ventricular se manifiesta como taquicardia o fibrilación.

Fibra de Purkinje

Tejido isquémico
Vía bifurcada con decremental
conducción y
unidirectional block

Retrógrado
conducción

1 Conducción normal 2 Bloque unidireccional y 3 Reingreso de

conducción retrógrada tejido ventricular

Continuado
148 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

RECUADRO 14.1 LA BASE ELECTROFISIOLÓGICA DE LAS DISRITMIAS (continuación)

Reingreso en el nodo auriculoventricular (AV) es el mecanismo electrofisiológico más común responsable de la taquicardia
supraventricular paroxística (PSVT). La reentrada ocurre cuando una despolarización auricular prematura llega al nodo AV y encuentra que
una vía ( β) todavía es refractario de la despolarización anterior. El otro camino ( α), sin embargo, es capaz de conducir el impulso al
ventrículo. Conducción retrógrada del impulso a través de la vía. β conduce a la reentrada de la aurícula y da como resultado taquicardia.
En el nodo AV, el bloqueo unidireccional resulta de la β período refractario más largo de la vía, que bloquea la conducción anterógrada
pero permite la conducción retrógrada una vez que ha recuperado su excitabilidad.

Proximal común
Nodo AV ruta Unidireccional
cuadra

Ruta α Ruta β
α β
β Retrógrado
conducción

Distal común
ruta
1 Conducción normal 2 Bloque unidireccional y 3 Reingreso de
conducción retrógrada tejido auricular

Aumento de la automaticidad bloque de conducción en una vía de conducción bifurcada, como se

La despolarización espontánea de fase 4 genera un potencial de
acción que puede propagarse a otras partes del corazón. El nodo SA
es el sitio habitual de inicio de impulso espontáneo ( automaticidad),
pero otros tejidos cardíacos, incluidos el nódulo AV y los tejidos del
sistema His-Purkinje, también son capaces de despolarización
espontánea. Las condiciones patológicas o los fármacos pueden
hacer que estos tejidos se despolaricen más rápidamente y, por lo
tanto, generen impulsos anormales. Por ejemplo, la
sobreestimulación del sistema nervioso simpático o el uso de
simpaticomiméticos aumenta la automaticidad y puede causar
taquiarritmia.
La velocidad a la que se generan los potenciales de acción en
el nódulo SA y en otras partes del corazón depende del tiempo
necesario para despolarizar el tejido del potencial diastólico
máximo (MDP) al TP. La automaticidad aumenta si el MDP se
vuelve más positivo o si el TP se vuelve más negativo. Las
anomalías de los electrolitos séricos, la hipoxia y los defectos
cardíacos estructurales pueden afectar el MDP o el TP de esta
manera y provocar arritmias.
Posdespolarizaciones
Las posdespolarizaciones son el resultado de la generación espontánea de
potenciales de acción durante o inmediatamente después de la repolarización
de fase 3. Se cree que las posdespolarizaciones son provocadas por afluencia
anormal de calcio y puede ser provocado por la digoxina, así como por otros
fármacos o defectos en los canales de potasio que prolongan la repolarización
cardíaca y el intervalo QT (ver más adelante).
Reentrada
Cuando la conducción y la repolarización de los impulsos cardíacos no
son uniformes en una región particular del corazón, los impulsos pueden
volver a entrar en el tejido previamente despolarizado y causar latidos
adicionales y taquicardia. A veces es causado por un unidireccional
describe en Recuadro 14.1 .
En el tejido ventricular, la isquemia y el infarto pueden provocar una
reducción del potencial de membrana en reposo y una disminución de la
capacidad de respuesta de la membrana. En estas condiciones, las
células no se despolarizan tan rápida o completamente durante la fase 0,
lo que reduce la velocidad de conducción y ralentiza la propagación del
impulso al tejido ventricular circundante. Este fenomeno, llamado conducción
decremental, conduce a la falta de uniformidad (heterogeneidad) de la
despolarización y repolarización de los tejidos en los tejidos adyacentes,
y permite la reentrada que causa taquicardia o fibrilación.
La reentrada en el nódulo AV es el mecanismo más común que
causa taquicardia supraventricular paroxística (PSVT). De las
diversas formas de PSVT, la forma que se presenta en pacientes con Síndrome
de Wolff-Parkinson-White implica una vía de conducción accesoria
del nódulo AV a través del haz de Kent. Sin embargo, en la forma
más común de PSVT, el circuito reentrante se encuentra
completamente dentro del nodo AV. En esta forma de PSVT, un
impulso auricular prematuro se bloquea en una vía, se conduce a
través del nodo AV a través de la otra vía y vuelve a entrar en la
aurícula por conducción retrógrada (ver Caja
14,1 ). En la reentrada del nodo AV, el bloqueo unidireccional resulta
de la diferencia en los periodos refractarios debido a la
heterogeneidad de la repolarización de las dos vías.
Arritmias inducidas por fármacos
Los fármacos pueden inducir arritmias por varios mecanismos.
Fármacos simpaticomiméticos y digoxina puede causar
taquidiarritmias por los mecanismos descritos anteriormente. Otros
fármacos causan arritmias al ralentizar la repolarización ventricular
y evocar una forma de taquicardia ventricular polimórfica llamada
torsades de pointes Francés para "franja de puntas puntiagudas"). La
prolongación de la repolarización ventricular y el intervalo QT
 Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 149

se cree que evoca posdespolarizaciones que producen
taquicardia. En este trastorno, cada complejo QRS tiene una
configuración diferente a la anterior. Los tipos de drogas
que causan torsades de pointes incluir fármacos
antiarrítmicos que bloquean los canales de potasio (p. ej.,
dofetilida y sotalol) y fármacos antipsicóticos como tioridazina.
Mecanismos y clasificación de los fármacos antiarrítmicos
La mayoría de los fármacos antiarrítmicos actúan bloqueando canales iónicos
específicos en el tejido cardíaco y, por lo tanto, suprimen la formación o conducción
anormal de impulsos o prolongan la repolarización. Los fármacos que bloquean los
canales de sodio o calcio pueden reducir la automaticidad anormal y la conducción
lenta del impulso cardíaco. Los fármacos que bloquean los canales de potasio
prolongan la repolarización y la duración del potencial de acción y aumentan el
período refractario del tejido cardíaco. Otras drogas bloquean β-
adrenoceptores y reducen la estimulación simpática de la
automaticidad cardíaca y la velocidad de conducción que contribuye
a algunas arritmias.
Sobre la base de estos mecanismos, Vaughan-Williams
dividió los fármacos antiarrítmicos en cuatro clases principales:
Clase I bloqueadores de los canales de sodio; Clase II, β- antagonistas de los
receptores adrenérgicos ( β- bloqueadores); Clase III, bloqueadores de los
canales de potasio; y Clase IV, bloqueadores de los canales de calcio. Aunque
este sistema de clasificación es útil, algunos medicamentos (como adenosina) no
encajan en ninguna de estas categorías, mientras que los medicamentos como
la amiodarona podrían encajar en varias clases. Tablas 14.1 y
14,2 comparar las propiedades electrofisiológicas y
farmacocinéticas de los diversos grupos y subgrupos de
fármacos antidisrítmicos.
BLOQUEADORES DE CANALES DE SODIO
El grupo más grande de fármacos antiarrítmicos son los bloqueadores de los canales
de sodio de clase I. Estos fármacos ralentizan la despolarización de fase 0 y la
conducción cardíaca y, por tanto, aumentan la duración del QRS. Los medicamentos
de Clase I se unen a los canales de sodio cuando los canales están en estado abierto
e inactivo, y
disociarse de los canales durante el estado de reposo ( Caja
14,2 ). Los bloqueadores de los canales de sodio tienen el efecto más
pronunciado sobre el tejido cardíaco que se activa rápidamente,
porque los canales de sodio en este tejido pasan más tiempo en los
estados abiertos e inactivos que en el estado de reposo. Se llama
bloqueo dependiente del uso. Debido al bloqueo dependiente del uso, los
bloqueadores de los canales de sodio suprimen la conducción cardíaca en más
personas con taquicardia que en personas con una frecuencia cardíaca
normal.
Los fármacos de la Clase I se han subdividido en tres grupos
(IA, IB e IC) según tengan mayor afinidad por el estado abierto o
inactivado y según su tasa de disociación de los canales de
sodio (tasa de recuperación). Como se muestra en Recuadro 14.2 ,
Medicamentos de clase IA tienen mayor afinidad por el estado
abierto y tienen una recuperación lenta;
Medicamentos de clase IB tienen mayor afinidad por el estado inactivado y
tienen una rápida recuperación; y Medicamentos de clase IC tienen mayor
afinidad por el estado abierto y una recuperación muy lenta.
Medicamentos de clase IA
Disopiramida, procainamida, y quinidina son medicamentos de
Clase IA. Estos fármacos tienen efectos electrofisiológicos e
indicaciones clínicas y eficacia similares. Se diferencian en
propiedades farmacocinéticas y efectos adversos, aunque todos
ellos pueden ser prodisrítmico.
Propiedades de la droga
Las drogas de Clase I bloquean la canal de sodio rápido y retrasan los
canales de potasio, por lo que retardan la despolarización de fase y la
repolarización de fase 3 en el tejido ventricular ( Figura 14.2 ). Estas
acciones disminuyen la velocidad de conducción y prolongan la duración
del potencial de acción y el período refractario (ver Cuadro 14.1 ), lo que
aumenta la duración del QRS y el intervalo QT. Los fármacos de clase IA
suprimen la automaticidad anormal (ectópica), pero por lo general no
afectan la automaticidad del nodo SA ni la frecuencia cardíaca.
Todos los medicamentos de Clase IA tienen algún grado de antimuscarínico
similar a la atropina) y reducen la inhibición vagal

TABLA 14.1 Propiedades electrofisiológicas de fármacos antiarrítmicos seleccionados *

SU SISTEMA PURKINJE Y
NODO ATRIOVENTRICULAR (AV) VENTRÍCULO ELECTROCARDIOGRAMA
Ectópico Conducción Refractario Conducción Refractario Corazón PR QRS QT
Droga automaticidad velocidad período velocidad período Velocidad intervalo duración intervalo

Drogas Clase I
Quinidina ↓ ↑ o↓ → o↑ ↓↓ ↑↑ ↑ o↓ ↑ o↓ ↑↑ ↑↑
Lidocaína ↓ → → → o↓ ↑ o↓ → → → →o ↓
Flecainida ↓ ↓ → o↑ ↓↓ ↑ → ↑ ↑↑ ↑
Medicamentos de clase II
Propranolol ↓ ↓↓ ↑↑ → → ↓↓ ↑↑ → →o ↓
Fármaco de clase III
Amiodarona ↓ ↓ ↑ ↓ ↑↑ ↓ ↑ ↑ ↑↑
Dofetilida → → o↓ ↑ → ↑↑ → → → ↑↑
Sotalol ↓ ↓ ↑ → ↑↑ ↓ ↑ → ↑↑
Medicamentos de clase IV
Verapamilo, ↓ ↓↓ ↑↑ → → ↓↓ ↑↑ → →
diltiazem
Otra droga
Adenosina ↓ ↓↓ ↑↑ → → ↑ ↑↑ → →
* Los efectos se indican de la siguiente manera: disminuido ( ↓); muy disminuido ↓↓); ningún cambio ( →); aumentado ↑); enormemente aumentado ↑↑).
150 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

CUADRO 14.2 Propiedades farmacocinéticas de los fármacos antiarrítmicos *

EXCRETOS TERAPÉUTICO
ORAL INICIO DE DURACIÓN ELIMINACIÓN SIN ALTERAR SUERO
DROGA BIO DISPONIBILIDAD ACCIÓN DE ACCIÓN MEDIA VIDA EN ORINA CONCENTRACIÓN

Medicamentos de clase IA
Disopiramida 90% 1 hora 6 horas 7 horas 50% 2 a 7 mg / ml

Procainamida 85% 1 hora 5 horas 3,5 horas 55% 4 a 8 mg / ml

Quinidina 75% 1 hora 7 horas 6 horas 30% 2 a 5 mg / ml

Medicamentos de clase IB
Lidocaína N/A Ver texto Ver texto 1,5 horas 1% 1,5 a 6 mg / ml

Mexiletina 90% 1 hora 10 horas 11 horas 10% 0,5 a 2 mg / ml

Medicamentos de clase IC
Flecainida 75% 3 horas 21 horas 14 horas 30% 0,2 a 1 mg / ml

Propafenona 10% 3 horas 10 horas 6 horas < 1% 0,06-0,1 mg / ml

Medicamentos de clase II
Esmolol N/A < 5 minutos 20-30 min 0,15 horas < 2% 0,5 a 1 mg / ml

Metoprolol 35% 1 hora 15 horas 3,5 horas 7% 15-25 mg / ml

Propranolol 35% 0,5 horas 4 horas 4 horas < 0,5% 0,2 a 1 mg / ml

Medicamentos de clase III

Amiodarona 45% 2 semanas 4 semanas 40 días 0% 0,5 a 2,5 mg / ml

Dofetilida 90% 1 hora 12 horas 10 horas 80% N/A

Ibutilida N/A 5 minutos N/A 6 horas < 10% N/A

Sotalol 90% 2 horas 15 horas 12 horas 90% 1 a 4 mg / ml

Medicamentos de clase IV
Diltiazem 55% 2 horas 8 horas 5 horas 3% 0,1-0,2 mg / ml

Verapamilo 25% 2 horas 9 horas 5 horas 3% 0,1 a 0,3 mg / ml

Drogas misceláneas
Adenosina N/A 30 s 1,5 min < 10 s 0% N/A

Digoxina 75% 1 hora 24 horas 35 horas 60% 0,5 a 2 ng / ml

Sulfato de magnesio N/A < 5 minutos N/A N/A 100% N/A

N / A, No aplica (no se administra por vía oral).

* Los valores mostrados son la media de los valores informados en la literatura.

de la despolarización SA y la conducción del nódulo AV, lo que
aumenta la frecuencia cardíaca. Disopiramida tiene el mayor efecto
antimuscarínico, la procainamida tiene el menor y la quinidina es
intermedia. Todos estos medicamentos pueden promover ( prodis-
efecto rítmico) así como suprimir las arritmias cardíacas y su uso
ha disminuido por esta razón, particularmente para el tratamiento
de arritmias ventriculares.
Quinidina
Quinidina es un isómero de la quinina, un alcaloide que se usa para
tratar la fiebre y la malaria. Las propiedades farmacocinéticas de la
quinidina y otros fármacos antiarrítmicos se resumen en Cuadro 14.2 .
La quinidina generalmente se administra por vía oral y se
metaboliza parcialmente en el hígado y se excreta en la orina. El
efecto adverso más común de la quinidina es Diarrea,
que a menudo requiere la interrupción de su uso. Con menos
frecuencia, la quinidina provoca una prolongación excesiva del
intervalo QT y torsades de pointes, que puede causar un síncope
secundario a una reducción del gasto cardíaco. Trombocitopenia
también puede ocurrir con el uso de quinidina. Las dosis más altas de
quinidina producen una constelación de síntomas neurológicos llamada
cinconismo que incluyen tinnitus, mareos y visión borrosa.
La quinidina también está formulada en combinación con
dextrometorfano (N eudexta) para el tratamiento de emocionales
labilidad efecto pseudobulbar) en pacientes con enfermedades
neurodegenerativas (ver Capítulo 24 ).
Procainamida
Procainamida es un derivado del anestésico local procaína. Se
absorbe bien en el intestino y se convierte en un metabolito activo, NORTE-
acetilprocainamida, que tiene propiedades antidirrítmicas de clase
III. El uso prolongado de procainamida a menudo causa un efecto
reversible. síndrome similar al lupus eritematoso,
con artralgia y una erupción en mariposa en la cara, lo que requiere la
suspensión del fármaco.
Las personas que tienen el fenotipo acetilador lento (ver
Capitulo 2 ) desarrollan el síndrome similar al lupus con más frecuencia y
antes durante el tratamiento que los acetiladores rápidos. La afección de
lupus inducida por fármacos se puede distinguir del lupus idiopático
mediante pruebas serológicas de anticuerpos anti-ADN. Aunque no es un
fármaco de primera línea para ninguna arritmia, la procaínamida se usa
ocasionalmente para terminar la forma del complejo QRS ancho de taquicardia
ventricular aguda y convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal.
Disopiramida
Disopiramida se administra por vía oral para prevenir la muerte
arritmias ventriculares, como ventricular sostenido

RECUADRO 14.2 PROPIEDADES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LOS BLOQUEADORES DE CANALES DE SODIO
+ 30
Membrane potential (mV)
0
- 30
Abierto
- 60
- 90
4 4
Descansando
Durante la fase 0 del potencial de acción ventricular, los
canales de sodio se abren para despolarizar la célula. Luego, los
canales se inactivan y ya no permiten la entrada de sodio durante
las fases 1, 2 y 3. Los canales deben volver al estado de reposo
(fase 4) antes de que puedan abrirse nuevamente durante el
siguiente potencial de acción.
CLASE DE DROGAS EJEMPLO
Clase IA Quinidina
Clase IB Lidocaína
Clase IC Flecainida
taquicardia (VT). No debe utilizarse para tratar arritmias
ventriculares asintomáticas debido a su potencial efecto
prodisrítmico. Tiene efectos inotrópicos y antimuscarínicos
negativos y debe usarse con precaución en pacientes con
insuficiencia cardíaca y en pacientes de edad avanzada.
Medicamentos de clase IB
Lidocaína y mexiletina son medicamentos de Clase IB. Los fármacos de clase
IB tienen una mayor afinidad por los canales de sodio inactivados que por los
canales abiertos.
Propiedades de la droga
Química y Farmacocinética. Lidocaína es un anestésico local que
también tiene actividad antiarrítmica. Sufre una inactivación hepática
extensa de primer paso después de la administración oral y no es eficaz
por esta vía. Mexiletina es un análogo de la lidocaína que no es
susceptible a la inactivación de primer paso y se administra por vía oral.
La lidocaína se inactiva rápidamente por las enzimas hepáticas, mientras
que la mexiletina se metaboliza más lentamente y tiene una vida media
más larga (ver Cuadro 14.2 ).
Mecanismos y efectos. Lidocaína tiene un efecto más
pronunciado sobre el tejido isquémico que sobre el tejido
normal. Tiene poco efecto sobre el ECG normal y no es eficaz
para tratar las arritmias supraventriculares. Mexiletina tiene un
efecto mayor sobre el tejido cardíaco normal que la lidocaína.
Efectos adversos. Niveles séricos elevados de lidocaína puede causar
efectos en el sistema nervioso central como nerviosismo, temblor, y parestesia.
Las dosis tóxicas también reducen la velocidad de conducción cardíaca y
pueden causar un paro cardíaco. Porque la lidocaína
Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 151
1
2 Inactivado
0
3
100 ms Descansando
Los fármacos se disocian de los canales de sodio a diferentes velocidades
(recuperación). Los fármacos con una recuperación lenta tienen un mayor efecto
sobre la velocidad de conducción cardíaca.
AFINIDAD DEL CANAL DE SODIO TASA DE DISOCIACIÓN
Abierto> inactivo Lento
Inactivado> abierto Rápido
Abierto> inactivo Muy lento
se metaboliza extensamente, el uso concurrente de fármacos que
inhiben las enzimas del citocromo P450 (p. ej., cimetidina) puede
aumentar los niveles séricos y provocar efectos adversos.
Indicaciones Lidocaína ya no se usa de forma rutinaria para el
tratamiento de arritmias ventriculares (ver más adelante), aunque
ocasionalmente se emplea en taquicardia ventricular refractaria o
en casos de arritmias ventriculares que surgen durante o después
de una cirugía cardíaca. El fármaco se administra típicamente por
vía intravenosa como una dosis de carga seguida de una infusión
continua. Mexiletina se puede administrar por vía oral para la
supresión de taquicardia ventricular sintomática, algunas veces
en combinación con otras drogas.
Medicamentos de clase IC
Flecainida y propafenona, que son medicamentos de Clase IC, se
administran por vía oral. Sus propiedades se describen en Mesas
14,1 y 14,2 .
Los fármacos de clase IC bloquean tanto los canales de sodio rápidos
como la tasa de aumento del potencial de acción durante la fase 0 en
mayor medida que otros fármacos de clase I. Mediante este mecanismo,
los fármacos de clase IC ralentizan notablemente la conducción en todo
el corazón y especialmente en el sistema His-Purkinje. La flecainida y la
propafenona también inhiben la corriente rectificadora de potasio.
(I Kr) en el tejido ventricular y pueden aumentar el intervalo QT, pero
rara vez causan torsades de pointes.
Flecainida
Flecainida está indicada para el tratamiento de arritmias supraventriculares y ventricular
potencialmente mortal documentado
152 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

A B C
Hallazgos normales Efectos de fármacos de clase IA Efectos de los medicamentos de clase IB
Membrane potential (mV)

1
+ 30 2
0
- 30 0 3

- 60
4 4
- 90

R
ECG (lead 2)

Q S T
QRS QRS QRS
QT QT QT

100 ms

D mi
Efectos de fármacos de clase IC Efectos de los fármacos de clase III
Membrane potential (mV)

+ 30

0
- 30

- 60

- 90
ECG (lead 2)

QRS QRS
QT QT

F IGURE 14.2. Efectos de los fármacos antiarrítmicos de clase I y clase III sobre la duración del potencial de acción ventricular y
sobre el electrocardiograma (ECG). En cada panel, la escala de potencial de membrana está en milivoltios (mV) y la escala de
tiempo está en milisegundos (ms). Trazos y líneas continuas representar hallazgos normales; líneas discontinuas y trazos
representar los efectos de la administración de fármacos. A, Barras verticales ligeramente sombreadas muestran la relación entre la
duración del potencial de acción ventricular y los hallazgos en el ECG en el corazón que funciona normalmente. B, Los fármacos de clase IA
ralentizan la despolarización de fase 0 y la repolarización de fase 3, lo que aumenta la duración del QRS y el intervalo QT. C, Los fármacos de
clase IB tienen poco efecto sobre el tejido cardíaco normal, pero pueden acelerar la repolarización de fase 3 y disminuir ligeramente el
intervalo QT. D, Los fármacos de clase IC tienen el mayor efecto sobre la despolarización de fase 0 y aumentan notablemente la duración
del QRS, pero tienen poco efecto sobre la fase 3 y el intervalo QT. MI, Los fármacos de clase III no tienen ningún efecto sobre la fase 0, pero
prolongan notablemente la fase 3 y aumentan el intervalo QT.

arritmias. En el pasado, se utilizaba para suprimir arritmias Propafenona

ventriculares que no amenazaban la vida, pero esta práctica se El efecto de propafenona sobre los canales de sodio rápidos y la conducción
abandonó después de la Ensayo de supresión de arritmias cardíaca es similar a la de la flecainida. Al igual que con la flecainida,
cardíacas (CAST) mostró que la flecainida aumentaba la mortalidad la propafenona prolonga el intervalo PR y la duración del QRS,
en pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. y puede provocar cierto grado de prolongación del intervalo QT.
Aunque la flecainida no suele causar posdepolarizaciones La propafenona se administra por vía oral para suprimir la taquicardia
y torsades de pointes, es capaz de aumentar la frecuencia supraventricular y la fibrilación auricular. El medicamento también se usa para
ventricular y causar TV por otros mecanismos. Otros efectos tratar formas potencialmente mortales de arritmia ventricular, como la
adversos de la flecainida incluyen broncoespasmo, taquicardia ventricular sostenida. La propafenona tiene el potencial de causar
leucopenia, trombocitopenia y convulsiones. arritmias ventriculares y
 Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 153

Membrane potential (mV)

+ 10

- 30

- 70
R

PAG T PAG
Q S
ECG (lead 2) R

PAG T PAG

Q S

PR

PÁGINAS

100 ms

F IGURE 14.3. Efectos de los fármacos antiarrítmicos de clase II y clase IV sobre la duración del potencial de acción del nódulo
sinoauricular (SA) y sobre el electrocardiograma (ECG). La escala de potencial de membrana está en milivoltios (mV) y la escala
de tiempo está en milisegundos (ms). Trazos y líneas continuas representar hallazgos normales; líneas discontinuas y trazos
representar los efectos de la administración de fármacos. Barras verticales mostrar la relación entre el potencial de acción y los resultados
del ECG. Medicamentos de clase II ( β- antagonistas de los receptores adrenérgicos) y los fármacos de clase IV (bloqueadores de los canales
de calcio) ralentizan la despolarización de la fase 4 en el nódulo SA y aumentan el intervalo PP. También reducen la velocidad de conducción
del nódulo auriculoventricular (AV) y aumentan el intervalo PR.

anomalías hematológicas, incluyendo agranulocitosis, anemia
y trombocitopenia.
Medicamentos de clase II
Los antiarrítmicos de clase II son β- antagonistas de los receptores adrenérgicos
( β- bloqueadores) como esmolol, metoprolol, y propranolol.
Estos fármacos se utilizan para prevenir y tratar las arritmias supraventriculares y
para reducir las despolarizaciones ectópicas ventriculares y la muerte súbita en
pacientes con infarto de miocardio.
La β- Los bloqueadores tienen efectos antiarrítmicos debido a su
capacidad para inhibir la activación simpática de la conducción y la
automaticidad cardíacas. β- Los bloqueadores reducen la frecuencia
cardíaca, disminuyen la velocidad de conducción del nodo AV y
aumentan el período refractario del nodo AV ( Figura 14.3 ). Tienen
poco efecto sobre la conducción ventricular y la repolarización. Las
propiedades farmacológicas de β- los bloqueadores se discuten en
Capítulo 9 .
Esmolol
Esmolol, un β- El bloqueador administrado por vía intravenosa se
metaboliza rápidamente por la esterasa plasmática y tiene una vida
media extremadamente corta. Sus propiedades farmacológicas lo hacen
ideal para el tratamiento de taquicardia supraventricular aguda o hipertensiónQuímica
durante o inmediatamente después de la cirugía, donde su corta
duración de acción permite un control continuo de la frecuencia cardíaca
y la presión arterial del paciente.
Metoprolol y propranolol
El metoprolol y el propranolol se pueden administrar por vía
oral o intravenosa para tratar y suprimir supraventricular y
arritmias ventriculares. En pacientes con infarto de miocardio, El
metoprolol a menudo se administra por vía intravenosa durante la
fase inicial del tratamiento, seguido de una terapia de
mantenimiento oral que puede continuar durante varios meses. La
β- Se ha demostrado que los bloqueadores protegen al corazón
contra el daño causado por la isquemia y los radicales libres que
pueden formarse durante la reperfusión de las arterias coronarias
cuando se utilizan fármacos fibrinolíticos.
Medicamentos de clase III
Amiodarona, dofetilida, ibutilida, y sotalol son antiarrítmicos de clase
III que bloquear las corrientes de potasio que repolarizan el corazón
durante la fase 3 del potencial de acción. Esto provoca una prolongación
de la duración del potencial de acción ventricular y del período
refractario. A excepción de la amiodarona, estos agentes tienen poco
efecto sobre los canales de sodio o calcio en el corazón y, por lo general,
no ralentizan la conducción ventricular ni aumentan la duración del QRS
de manera significativa. El uso clínico de agentes de Clase III ha
aumentado a medida que disminuyó el uso de agentes de Clase I.
Amiodarona
y Farmacocinética. Amiodarona es un
orgánico compuesto de yodo que está relacionado estructuralmente con las
hormonas tiroideas ( Figura 14.4 ). Puede administrarse por vía oral o
intravenosa y tiene propiedades farmacocinéticas inusuales. Después de la
administración oral, la amiodarona se absorbe de forma lenta y variable y se
elimina principalmente por excreción biliar. Como se muestra en Cuadro 14.2 ,
es posible que la acción del fármaco no comience hasta aproximadamente 2
semanas si no se administran dosis de carga. Por lo tanto, oral o
154 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

I
OH

I I
O

O I HOOC CH CH 2 I
(CH 2) 3 CH 3 O (CH 2) 2 CAROLINA DEL NORTE 2 H 5) 2
NUEVA HAMPSHIRE 2
Amiodarona Tiroxina
CO I
F IGURE 14.4. Estructuras de amiodarona y tiroxina. La estructura de la amiodarona, que contiene dos átomos de yodo, tiene
cierta similitud con la estructura de las hormonas tiroideas como la tiroxina. La amiodarona puede causar hipotiroidismo y, con
menos frecuencia, hipertiroidismo en algunas personas. Las partes similares de las estructuras de amiodarona y tiroxina no
están sombreadas.

Se utilizan dosis de carga intravenosas para acelerar el inicio de acción inhibiendo el transporte de fármacos mediado por la glicoproteína P. La
del fármaco. La vida media de la amiodarona es extremadamente larga dosis de estos medicamentos debe reducirse en pacientes que reciben
(alrededor de 40 días con un rango de 26 a 107 días). terapia concomitante con amiodarona. La amiodarona también
Mecanismos y efectos farmacológicos. Amiodarona interactúa con anestésicos inhalados y otros depresores del sistema
es el último multimecanismo, un agente antidisrítmico de uso nervioso central para causar una mayor incidencia de efectos
múltiple, y comprender sus acciones, indicaciones y efectos cardiovasculares adversos como bradicardia
adversos es un desafío. Amiodarona no solo bloquea los canales de Indicaciones Amiodarona se administra por vía oral a largo plazo
potasio, sino que también bloquea los canales de sodio, los canales para reprimir ambas cosas supraventricular y arritmias ventriculares,
de calcio y β- adrenoceptores, y generalmente no es posible incluyendo fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia
reconocer su mecanismo de acción en un paciente en particular o en supraventricular y TV. La amiodarona se usa por vía intravenosa para
una disritmia. terminar la fibrilación ventricular o la TV sostenida. En este contexto, el
Como se muestra en Cuadro 14.1 , amiodarona disminuye la fármaco se puede administrar como una infusión de carga seguida de
automaticidad del nodo SA y la velocidad de conducción del nodo una infusión de mantenimiento. La amiodarona también parece ser un
AV, y prolonga los períodos refractarios del nodo AV y del ventrículo. complemento eficaz de los desfibriladores automáticos implantables
Es un potente inhibidor de la automaticidad del marcapasos para reducir el número de descargas necesarias para mantener el ritmo
ectópico y prolonga la repolarización y los períodos refractarios en sinusal.
todo el corazón. En el ECG, aumenta los intervalos PR y QT y
prolonga levemente la duración del QRS. Dronedarona
Efectos e interacciones adversas. Amiodarona causas Dronedarona es un análogo de amiodarona no yodado que tiene
una serie de efectos adversos, la mayoría de los cuales son reversibles y ningún efecto sobre la función tiroidea. Está indicado para la
pueden tratarse mediante la reducción o interrupción de la dosis, que incluyen prevención de la arritmia en personas con fibrilación o aleteo auricular
bradicardia, conducción AV deteriorada y prolongación del intervalo QT que paroxístico, pero las comparaciones "directas" han encontrado que la
conduce a torsades de pointes. Causas de la amiodarona dronedarona es menos efectivo que la amiodarona. Además, la
microdepósitos corneales en más del 90% de los pacientes, pero dronedarona se ha asociado con daño hepático e insuficiencia hepática
suelen ser benignos y no requieren intervención. Causas de aguda potencialmente mortal, y se encontró que aumentaba al doble la
amiodarona fotosensibilidad a la luz ultravioleta, y los pacientes mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. El fármaco está
deben evitar la exposición al sol y usar protector solar. La droga contraindicado en personas con fibrilación auricular permanente y en
también causa una decoloración de la piel gris azulada que puede aquellas con insuficiencia cardíaca, y los pacientes deben ser controlados
requerir una reducción o interrupción de la dosis. Los efectos cada 6 meses para detectar la aparición de estas afecciones. La
adversos más graves de la amiodarona incluyen hipotiroidismo dronedarona parece tener un papel limitado en el tratamiento de las
(6% de los pacientes) o hipertiroidismo (0,9-2% de los pacientes). El arritmias supraventriculares.
hipotiroidismo puede tratarse con terapia de reemplazo de
levotiroxina, mientras que el hipertiroidismo generalmente requiere Ibutilida y Dofetilida
la suspensión del fármaco. Temblor, ataxia y óptica o periférica neuropatía
Ibutilida y dofetilida prolongar la duración del potencial de acción
también puede ocurrir. La disfunción hepática debe controlarse ventricular. La dofetilida bloquea selectivamente la rápida
determinando los niveles séricos de enzimas hepáticas cada 6 activando el canal rectificador retardado (I Kr) responsable de
meses durante el tratamiento. repolarizar (rectificar) el tejido miocárdico durante la fase 3 de
Fibrosis pulmonar es un poco común pero reacción el potencial de acción. Al inhibir esta corriente de potasio de
potencialmente fatal a amiodarona, y los pacientes deben someterse a salida, la dofetilida prolonga la repolarización ventricular y
pruebas de función pulmonar y una radiografía de tórax antes de aumenta los períodos refractarios y el intervalo QT del ECG.
comenzar el tratamiento con una radiografía anual a partir de entonces. A diferencia de la dofetilida, ibutilida parece activar el
El fármaco debe suspenderse inmediatamente si se presenta algún signo corriente lenta (tardía) de entrada de sodio, que aumenta la
de toxicidad pulmonar. entrada de sodio y contrarresta la corriente de potasio de salida
Amiodarona inhibe el metabolismo y la excreción de varios para ralentizar la repolarización auricular y ventricular.
fármacos. Puede elevar los niveles plasmáticos de digoxina, Ibutilida se administra mediante perfusión intravenosa. Se
flecainida, fenitoína, procainamida y warfarina, en parte metaboliza rápidamente en el hígado y sus metabolitos son

eliminado en la orina y las heces con una vida media promedio de 6
horas. El fármaco está indicado para la conversión rápida de fibrilación
auricular o aleteo al ritmo sinusal normal, aunque es más eficaz
para el aleteo que la fibrilación y para las arritmias de aparición
reciente. La ibutilida se puede utilizar antes de la cardioversión en
pacientes que no responden a la cardioversión sola. El fármaco no
afecta significativamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la duración del QRS o el intervalo PR. Puede inducir torsades de
pointes, y se requiere una monitorización continua del ECG durante
la administración del fármaco. La ibutilida debe evitarse en
pacientes con un intervalo QT prolongado (QTc> 440 ms) y aquellos
con antecedentes de TV polimórfica.
Dofetilida se administra por vía oral para convertir fibrilación
auricular y para la supresión a largo plazo de la arritmia.
Debido a la potente capacidad del fármaco para prolongar el
intervalo QT e inducir torsades de pointes, el ECG debe
controlarse de cerca durante la titulación de la dosis. Cuando se
inicia la terapia, los ajustes de dosis se basan en el grado de
Prolongación del intervalo QT. El fármaco se elimina principalmente
por excreción renal y las dosis deben reducirse en personas con
insuficiencia renal.
Sotalol
Sotalol es un no selectivo β- antagonista de los receptores adrenérgicos que
prolonga la duración del potencial de acción cardíaca y el intervalo QT al bloquear la Corriente
estimulación de estos receptores conduce a la activación de los canales de potasio
rectificadora de potasio retardada durante la fase 3 del potencial de acción
ventricular (ver Figura 14.2 ). Al igual que con otros Clase II β- bloqueadores, el sotalol
disminuye la frecuencia cardíaca, disminuye la velocidad de conducción del nódulo
AV y aumenta el período refractario del nódulo AV sin afectar la conducción
ventricular y la duración del QRS. Las dosis más bajas de sotalol actúan
principalmente a través de β- bloqueo del receptor, mientras que dosis más altas
ejercen más acción de clase III y prolongación de la repolarización ventricular. La
droga tiene un efecto inotrópico negativo modesto. El fármaco se administra por vía
oral con casi el 100% de biodisponibilidad. Se excreta sin cambios en la orina y las
dosis deben reducirse en personas con niveles elevados de creatinina sérica.
Sotalol es eficaz en el tratamiento de varias arritmias supraventriculares y
se utiliza para el control del ritmo en personas con
fibrilación auricular y aleteo. Sin embargo, los estudios clínicos
han demostrado que la amiodarona es superior al sotalol para
mantener el ritmo sinusal en estas condiciones. Aunque el fármaco
no es muy eficaz cuando se utiliza solo para la prevención de la
muerte súbita cardíaca en personas con infarto de miocardio, se ha
convertido en un fármaco de primera línea como terapia adyuvante
en pacientes con Desfibrilador automático implantable. En estas
personas, el sotalol facilita la desfibrilación al reducir el umbral de
desfibrilación y reduce el número de descargas necesarias.
El sotalol puede causar bradicardia, broncoespasmo y disnea debido a β- el
bloqueo y el edema pulmonar y la insuficiencia cardíaca ocurren en
ha utilizado para ralentizar la frecuencia ventricular en pacientes con
aproximadamente el 3% de los pacientes. Una incidencia dependiente de la dosis de torsades
de pointes Ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes, lo que es más
probable que ocurra después de una cardioversión reciente.
Medicamentos de clase IV
Diltiazem y verapamilo son no dihidropiridina bloqueadores de
los canales de calcio que tienen efectos significativos sobre el
tejido cardíaco. Las propiedades farmacológicas de estos fármacos
se describen en Capítulo 11 . Diltiazem y verapamilo Disminuyen la
velocidad de conducción del nodo AV y aumentan el período
refractario del nodo AV, y tienen un efecto menor en el SA.
Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 155
nodo y frecuencia cardíaca. Como se muestra en Cuadro 14.1 , tienen
poco efecto sobre la velocidad de conducción ventricular y el
período refractario.
Diltiazem y verapamilo se utilizan para controlar o convertir
ciertos arritmias supraventriculares, pero no son eficaces para
tratar las arritmias ventriculares. A menudo se utilizan para
controlar la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación
auricular o aleteo y una respuesta ventricular rápida. En esta
condición, son más efectivos que la digoxina para controlar la
frecuencia ventricular. El verapamilo se puede administrar por vía
intravenosa para interrumpir el PSTV y se administra por vía oral
para el tratamiento crónico de esta disritmia.
Los bloqueadores de los canales de calcio pueden exacerbar la TV del
complejo QRS ancho y no deben administrarse a pacientes con esta
arritmia. Los fármacos dihidropiridínicos como la nifedipina tienen
menos efecto sobre el tejido cardíaco y no intervienen en el tratamiento
de las arritmias.
Drogas misceláneas
Adenosina
Adenosina es un nucleósido natural compuesto de adenina y ribosa. Cuando se
administra como un bolo intravenoso rápido, tiene una vida media extremadamente
corta de 10 segundos o menos. En el cuerpo, la adenosina se deriva del trifosfato de
adenosina y activa la proteína G específica acoplada receptores de adenosina. La
sensibles a la acetilcolina y al bloqueo de la entrada de calcio en el nodo SA, la
aurícula y el nodo AV. Por tanto, provoca hiperpolarización celular, ralentiza la
velocidad de conducción del nodo AV y aumenta el período refractario del nodo AV.
De hecho, la conducción del nódulo AV puede bloquearse por completo durante unos
segundos, lo que resulta en un breve período de asistolia. Estas acciones sirven para
terminar taquicardia supraventricular
impidiendo la conducción retrógrada de impulsos reentrantes a
través del nodo AV. Debido a su breve duración de acción, la
adenosina se ha denominado una contraparte farmacológica de la
cardioversión eléctrica.
Adenosina se utiliza principalmente para terminar PSVT aguda,
incluyendo el tipo asociado con Síndrome de Wolff-Parkinson-White. No está
indicado para el tratamiento de la fibrilación o el aleteo auricular. Dipiridamol,
un vasodilatador utilizado para facilitar los estudios angiográficos, inhibe la
captación celular de adenosina y aumenta notablemente sus efectos cardíacos.
Por tanto, las dosis de adenosina deben reducirse en personas que hayan
recibido recientemente dipiridamol. La adenosina puede causar
broncoespasmo y debe usarse con precaución en personas con
enfermedad pulmonar obstructiva.
Digoxina
Digoxina aumenta el tono vagal y, por lo tanto, reduce la velocidad de
conducción del nodo AV y aumenta el período refractario del nodo AV. Se
fibrilación auricular, aunque β- Los bloqueadores y los bloqueadores de
los canales de calcio se prefieren habitualmente para este propósito
debido a su inicio de acción más rápido y al mayor grado de bloqueo del
nódulo AV. Además, un ensayo clínico reciente (ROCKET AF) encontró que
la digoxina se asoció con un aumento de la mortalidad cardiovascular y
por todas las causas en los pacientes con FA.
Sulfato de magnesio
La ion magnesio, el segundo más común catión intracelular, tiene
una serie de funciones en la función cardíaca normal.
156 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

La deficiencia de magnesio puede ser causada por el uso de RECUADRO 14.3 UN CASO DE FALTA RESPIRATORIA
fármacos como los diuréticos de asa o por estados patológicos, y Y PALPITACIONES
esta deficiencia puede contribuir al desarrollo de arritmias e
insuficiencia cardíaca congestiva, así como a trastornos PRESENTACIÓN DEL CASO

gastrointestinales y renales. Un hombre de 76 años llega al servicio de urgencias con dificultad

El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa para
suprimir los fármacos inducidos torsades de pointes, para tratar las
arritmias ventriculares inducidas por digitálicos y para tratar las arritmias
supraventriculares asociadas con la deficiencia de magnesio.
Ivabradina y ranolazina
La ivabradina y la ranolazina son agentes bloqueadores de los canales
iónicos que se utilizan en el tratamiento de la angina de pecho. Ivabradina
bloquea la llamada "corriente divertida" responsable de la
despolarización diastólica en el nódulo sinoauricular, mientras que ranolazina resultados de las pruebas de función tiroidea y la química sanguínea
bloquea la corriente de sodio tardía en el tejido ventricular. Las
propiedades farmacológicas y el uso clínico de estos fármacos se
discuten en Capítulo 11 .
TRATAMIENTO DE LAS DISRITMIAS
Fibrilación auricular y aleteo
Fibrilación auricular Afecta a millones de personas en todo el mundo y
es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. La disritmia
probablemente se debe a una forma desorganizada de reentrada en la
que las células auriculares se vuelven a excitar continuamente por
estímulos reentrantes tan pronto como se repolarizan. En estas
condiciones, el nódulo AV es bombardeado continuamente con impulsos
auriculares, algunos de los cuales se conducen a los ventrículos, por lo
que la frecuencia ventricular suele ser rápida e irregular.
para respirar y palpitaciones en el pecho durante las últimas 3 horas
mientras está en reposo. Tiene antecedentes de hipertensión arterial
controlada con hidroclorotiazida y diabetes tipo 2 controlada con
dieta y metformina. Su electrocardiograma (ECG) muestra fibrilación
auricular con una frecuencia ventricular rápida e irregular con un
promedio de 120 latidos / min. Recibe diltiazem por vía intravenosa y
su frecuencia ventricular se vuelve más regular con una frecuencia de
85 latidos / min, y sus síntomas remiten. Durante las siguientes 24
horas, su ECG continúa mostrando fibrilación auricular con una
frecuencia ventricular de 75 latidos / min. Los electrolitos séricos, los
están dentro de los límites normales, y se le administran
anticoagulantes de heparina y warfarina para prevenir
tromboembolismo y accidente cerebrovascular. Después de discutir
las opciones de tratamiento con su médico, se somete a
cardioversión farmacológica a ritmo sinusal con dofetilida
intravenosa con monitorización continua del ECG, y es dado de alta
con metformina y lisinopril. Se le indica que llame a su médico si se
reanudan los síntomas de fibrilación auricular y se le programan
evaluaciones de seguimiento y estudios electrofisiológicos para
determinar la terapia a largo plazo más apropiada.
DISCUSIÓN DEL CASO
La fibrilación auricular es la disritmia más común que requiere atención médica.
Su prevalencia aumenta con la edad de tal manera que el 8% de las personas
mayores de 80 años tienen fibrilación auricular. La arritmia suele causar disnea y
palpitaciones y puede conducir a la formación de coágulos en las valvas

Hay dos enfoques generales para la terapia farmacológica de la fibrilación
auricular: control de la frecuencia y control del ritmo. Control de frecuencia
ventricular es fundamental para que todos los pacientes eviten los síntomas y
el desarrollo de miocardiopatía, y es el primer objetivo en el tratamiento de la
fibrilación auricular aguda. Los medicamentos utilizados para este propósito
son principalmente β- bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio, que
ralentizan la velocidad de conducción del nódulo AV y aumentan su período
refractario, de modo que se transmiten menos impulsos auriculares a los
ventrículos. Aunque estos fármacos reducen la frecuencia ventricular, no
suelen convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal normal ( Recuadro 14.3 ).
auriculares fibrilantes; por tanto, la mayoría de los pacientes reciben
anticoagulantes para prevenir la tromboembolia y el accidente cerebrovascular.
La fibrilación auricular también puede causar insuficiencia cardíaca porque altera
el llenado y vaciado ventricular. Hay dos enfoques para el tratamiento a largo
plazo de la fibrilación auricular: control de la frecuencia y control del ritmo. En el
método de control de tasa, un β- Se administra un bloqueador o antagonista del
calcio para controlar la frecuencia ventricular disminuyendo la conducción AV y
aumentando el período refractario AV sin afectar la fibrilación auricular
subyacente. En el método de control del ritmo, se usa cardioversión eléctrica o
farmacológica para restaurar el ritmo sinusal, que luego se mantiene con un
fármaco antidiarrítmico de Clase I o Clase III, como flecainida o amiodarona. Sin

Sin emabargo, β- Los bloqueadores pueden reducir las recurrencias de la embargo, muchos pacientes tendrán una recurrencia de la fibrilación auricular a
pesar del tratamiento, y los fármacos utilizados para la supresión a largo plazo
fibrilación auricular después de la conversión al ritmo sinusal normal.
de la fibrilación auricular tienen el potencial de causar arritmias ventriculares
graves. Los inhibidores de la angiotensina parecen reducir la tasa de recaída
Una vez controlada la frecuencia ventricular, la fibrilación
después de la cardioversión. Se están desarrollando varias terapias nuevas que
auricular aguda puede convertido a ritmo sinusal normal por pueden superar algunas de las limitaciones de los fármacos disponibles en la
el uso de cardioversión de corriente continua siempre que la actualidad.
discritmia sea de menos de 48 horas de duración) o mediante la
administración de ibutilida o dofetilida. Muchos pacientes
cuya disritmia se convierte con éxito recaerán. Varios fármacos
de Clase I y III son moderadamente efectivos (30% -60%) para
prevenir las recurrencias y mantener el ritmo sinusal normal ( control
de ritmo) pero a costa de efectos adversos, incluida la
prodisritmia. Un estudio reciente encontró que la amiodarona
era más eficaz que el sotalol o la propafenona para el control
del ritmo, y un metanálisis indicó que algunos agentes El tejido disritmogénico es una opción de tratamiento para algunos
(disopiramida, quinidina y sotalol) en realidad pueden aumentar pacientes y, a menudo, se considera para pacientes con arritmias
la mortalidad. persistentes o paroxísticas que no responden bien a la terapia con
Debido a la modesta efectividad y los efectos adversos de los agentes medicamentos.
de Clase I y III, muchos pacientes con fibrilación auricular paroxística Pacientes que tienen Síndrome de Wolff-Parkinson-White
episódica se tratan con una β- bloqueador o bloqueador de los canales de y desarrollan fibrilación auricular no deben tratarse con digoxina o
calcio para controlar la frecuencia ventricular, y con un anticoagulante para verapamilo, ya que estos fármacos pueden disminuir la
prevenir la tromboembolia y el accidente cerebrovascular (ver Capítulo refractariedad de las vías accesorias y provocar TV. Aleteo auricular
16 ). Ablación quirúrgica con catéter de generalmente se trata de la misma manera que la fibrilación auricular.

Taquicardia supraventricular
PSVT es causada con mayor frecuencia por un circuito reentrante en el
nodo AV. La PSVT aguda a menudo se trata con administración
intravenosa adenosina, que causa bloqueo AV e interrumpe la vía
reentrante. Alternativamente, el bloqueo AV puede ser producido por un
bloqueador de los canales de calcio (p. Ej., verapamilo) o por un β-
bloqueador (p. ej., esmolol). Esmolol es un fármaco de acción corta cuyo
uso se prefiere a menudo en pacientes perioperatorios. La supresión a
largo plazo generalmente se logra mediante el uso de un bloqueador de
los canales de calcio, β- bloqueador o glucósido digital. La ablación
quirúrgica del tejido disritmogénico también puede ser eficaz.
Pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White exhibir un forma
atípica de PSVT causada por la reentrada a través de una vía de
conducción de derivación accesoria entre las aurículas y los ventrículos.
Esta forma de PSVT también se puede terminar con medicamentos que
causan bloqueo AV. El tratamiento a largo plazo puede consistir en la
ablación quirúrgica de tejido arritmogénico o el uso de un bloqueador de
los canales de sodio o potasio para suprimir la arritmia.
Taquicardia y fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular es una arritmia que suele
manifestarse con un complejo QRS amplio, regular y
monomórfico con una frecuencia superior a 100 latidos / min. A
menudo se asocia con infarto de miocardio y se cree que se
debe a una conducción y reentrada deficientes en el tejido
ventricular (véase antes).
Taquicardia ventricular sostenida debe tratarse
inmediatamente debido a su efecto deletéreo sobre el gasto
cardíaco y la isquemia miocárdica, y porque puede conducir a La
fibrilación ventricular. Si el paciente con TV no tiene pulso o es
hemodinámicamente inestable, se debe utilizar una
cardioversión eléctrica (corriente continua) para terminar la
disritmia. Si estas personas no responden a tres descargas,
deben tratarse como si tuvieran fibrilación ventricular (ver más
adelante). En casos menos graves de TV no sostenida, amiodarona
se puede administrar como una serie de dosis en bolo o una infusión
intravenosa para prevenir nuevos episodios y reducir la necesidad de
cardioversión. La procainamida es un fármaco de segunda línea que se
utiliza ocasionalmente para tratar la TV aguda. La amiodarona o el sotalol
también se pueden utilizar para el control a largo plazo de las arritmias
sintomáticas, como la TV no sostenida y los latidos ventriculares
prematuros frecuentes.
La fibrilación ventricular es la causa más común de
muerte cardíaca súbita. En la fibrilación ventricular, el ECG muestra
despolarizaciones rápidas (300 a 400 por minuto), irregulares y sin forma
de amplitud y forma variables. La desfibrilación eléctrica es el
tratamiento de elección para los pacientes con este trastorno. Si la
fibrilación ventricular persiste después de tres descargas rápidas, se
administra por vía intravenosa. la epinefrina o vasopresina) y
amiodarona se administran, seguidos de intentos continuos de
desfibrilación. La lidocaína ya no se usa de forma rutinaria para este
propósito, pero algunas autoridades sugieren probarla si fallan
otras medidas.
Un desfibrilador automático implantable es el tratamiento a largo plazo más
eficaz para pacientes con fibrilación ventricular o TV sostenida potencialmente
mortal. Estos pacientes también deben ser tratados con β- bloqueadores y con un
inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina. β- Los
bloqueadores son los únicos fármacos antiarrítmicos que han demostrado reducir la
mortalidad en pacientes con episodios previos de TV.
Capítulo 14 Medicamentos para la arritmia cardíaca 157
o fibrilación ventricular. Bloqueadores de los canales de sodio de clase I
como la quinidina, no se utilizan a menudo para el tratamiento de la
TV o la fibrilación ventricular porque aumentan el riesgo de muerte
súbita cardíaca. Amiodarona y sotalol no son tan eficaces como un
desfibrilador automático implantable para la supresión a largo plazo
de las arritmias ventriculares, pero pueden utilizarse junto con un
desfibrilador automático implantable para reducir el número de
descargas necesarias para mantener el ritmo sinusal normal. Ablación
con catéter de radiofrecuencia de los focos de TV puede beneficiar
a algunos pacientes con TV monomórfica.
Pacientes que hayan tomado una sobredosis de un fármaco
antidepresivo tricíclico p.ej, imipramina) puede desarrollar un taquicardia
con complejo QRS ancho se cree que es el resultado del bloqueo de
los canales de sodio cardíacos por el antidepresivo. El tratamiento
para esta forma particular de TV incluye la administración
intravenosa de bicarbonato de sodio, que aumenta la disociación del
antidepresivo de los canales de sodio. Sulfato de magnesio y β- bloqueadores
también se han utilizado con éxito.
Torsades de Pointes
Torsades de pointes es una TV polimórfica que puede ser inducida
por fármacos (incluyendo antidepresivos tricíclicos y agentes
antipsicóticos) o anomalías electrolíticas que prolongan el intervalo
QT y predisponen a las células cardíacas a posdespolarizaciones.
Esta disritmia también puede resultar de un síndrome de QT
prolongado congénito. Los pacientes con disritmia inducida por
fármacos pueden tratarse mediante la retirada del agente causal, la
corrección de cualquier anomalía electrolítica como hipopotasemia,
la administración intravenosa de sulfato de magnesio, y
estimulación cardíaca con sobremarcha. Estos tratamientos actúan
en parte acortando el intervalo QT.
RESUMEN DE PUNTOS IMPORTANTES
• Los fármacos antiarrítmicos suprimen la formación o
conducción anormal de impulsos que conducen a
arritmias o aumentan la refractariedad del tejido
cardíaco.
• Los fármacos antiarrítmicos se dividen en cuatro clases principales,
la Clase I consta de bloqueadores de los canales de sodio, la Clase II
consta de β- antagonistas de los receptores adrenérgicos ( β- bloqueadores),
Clase III que consiste en bloqueadores de los canales de potasio y
Clase IV que consiste en bloqueadores de los canales de calcio.
• Los fármacos de clase IA (p. Ej., Quinidina) ralentizan la
conducción y prolongan los períodos refractarios, lo que
aumenta la duración del QRS y el intervalo QT. Debido a sus
efectos prodisrítmicos, su uso ha disminuido a favor de los
agentes de Clase III.
• Los fármacos de clase IB, como la lidocaína, tienen poco
efecto sobre el tejido cardíaco normal y los hallazgos
electrocardiográficos, pero pueden disminuir levemente el
intervalo QT. La lidocaína ya no se usa de forma rutinaria
para las arritmias ventriculares agudas. La mexiletina es un
análogo de la lidocaína eficaz por vía oral que se ha
utilizado para la prevención de
arritmias ventriculares sintomáticas.
• Los fármacos de clase IC tienen un efecto mayor que otros bloqueadores
de los canales de sodio sobre la conducción cardíaca, pero tienen poco
efecto sobre la duración del potencial de acción.
158 Sección III Farmacología cardiovascular, renal y hematológica

La flecainida y la propafenona se utilizan para tratar las 2. A una mujer se le administra un fármaco antiarrítmico que se
arritmias supraventriculares y las arritmias ventriculares disocia muy lentamente de los canales de sodio ventriculares.
potencialmente mortales. ¿Qué hallazgo electrocardiográfico resulta de esta
• Medicamentos de clase II ( β- bloqueadores), que ralentizan la propiedad?
velocidad de conducción del nodo AV y prolongan el período (A) intervalo PR prolongado
refractario del nodo AV, se utilizan para tratar las arritmias (B) intervalo PR acortado
supraventriculares. También reducen la incidencia de arritmias (C) duración prolongada del QRS
ventriculares fatales en pacientes con infarto de miocardio. (D) intervalo QT prolongado
(MI) bradicardia sinusal
• Los fármacos de clase III (p. Ej., Amiodarona, dofetilida, 3. A un hombre se le administra un fármaco que bloquea selectivamente
ibutilida y sotalol) prolongan la duración del potencial de los canales rectificadores retardados que se activan rápidamente.
acción, los períodos refractarios y el intervalo QT. La ¿Qué cambio electrocardiográfico debería orientar los ajustes de
dofetilida bloquea la corriente rectificadora de potasio dosis con este fármaco?
mientras que la ibutilida activa la corriente de entrada (A) Prolongación del intervalo QT
• retardada de sodio. La amiodarona se administra por vía (B) Ensanchamiento QRS
intravenosa en el tratamiento de la taquicardia y la (C) Prolongación de PR
fibrilación ventricular y se puede administrar por vía oral (D) Inversión de la onda T
para la profilaxis crónica. La ibutilida y la dofetilida se (MI) ritmo cardiaco
utilizan para la terminación aguda y la profilaxis crónica de 4. A una mujer con taquicardia supraventricular se le administra
la fibrilación auricular. Sotalol se utiliza para el tratamiento un bolo intravenoso de adenosina. Cuál es el
agudo y crónico de arritmias supraventriculares y mecanismo por el cual este fármaco actúa para acabar con la
• ventriculares. Los fármacos de clase IV (bloqueadores de los arritmia?
canales de calcio) reducen la velocidad de conducción del (A) aumento de la afluencia de cloruro
nódulo AV, prolongan el período refractario del nódulo AV y, (B) aumento de monofosfato de guanosina cíclico
por lo tanto, terminan la reentrada del nódulo AV (C) aumento de la afluencia de calcio
responsable de la taquicardia supraventricular. (D) aumento de la salida de potasio
(MI) disminución de la afluencia de sodio
• La adenosina se administra como un bolo intravenoso 5. ¿Qué fármaco se debe evitar en personas con asma?
rápido para terminar la taquicardia supraventricular (A) sotalol
aguda. (B) diltiazem
(C) flecainida
(D) quinidina
Preguntas de revisión (MI) lidocaína

1. Después de comenzar la terapia con medicamentos para suprimir la

taquicardia ventricular, un hombre informa intolerancia al frío y letargo,
y se encuentra que su nivel de hormona estimulante de la tiroides está
elevado. ¿Qué fármaco es más probable que sea el responsable de esta
reacción adversa?
(A) procainamida
(B) dronedarona
(C) dofetilida
(D) verapamilo
(MI) amiodarona