Marzo 2016

Medicina Interna
Compilado resúmenes PUC

Resumenes PUC actualización 2015: Compilado internos UFT Alvaro Heras – Diego Collao
INDICE

Contenido
PCR Y MANEJO DE EMERGENCIA EN ARRITMIAS. ............................................................................................................. 5
SINCOPE – CFS 2015 ........................................................................................................................................................17
ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE EN SHOCK .................................................................................................................24
SIRS , SEPSIS Y SHOCK SEPTICO........................................................................................................................................28
SIRS, SEPSIS, SHOCK SEPTICO. .........................................................................................................................................34
DISTRES RESPIRATORIO ...................................................................................................................................................47
DETERIORO COGNITIVO MAYOR .....................................................................................................................................52
DELIRIUM .........................................................................................................................................................................58
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA ...............................................................................................................................63
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA ........................................................................75
TRASTORNOS DEL SODIO (ÉNFASIS EN HIPONATREMIA) ................................................................................................84
T. DEL METABOLISMO DEL SODIO ...................................................................................................................................89
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO..........................................................................................................97
TRASTORNO DEL METABOLISMO CÁLCICO ...................................................................................................................106
HIPERCALCEMIA - HIPOCALCEMIA ................................................................................................................................114
BAJA DE PESO – CFS 2015 ..............................................................................................................................................119
ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON SINDROME EDEMATOSO – CFS 2015 ...............................................................126
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES ................................................................................................................134
TRASTORNOS ACIDO - BASE ..........................................................................................................................................143
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO................................................................................................................................150
NEUTROPENIA FEBRIL ....................................................................................................................................................156
GENERALIDADES INFECCIÓN POR VIH ...........................................................................................................................160
INFECCIONES PULMONARES EN VIH .............................................................................................................................167
INFECCIONES SNC EN VIH ..............................................................................................................................................177
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL..................................................................................................................185
ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..........................................................................................................................................190
INFECCIONES ASOCIADAS A CVC ...................................................................................................................................194
MENINGITIS Y ENCEFALITIS ...........................................................................................................................................198
CANDIDIASIS INVASORA ................................................................................................................................................205
ASPERGILLOSIS INVASORA.............................................................................................................................................212
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA DESCOMPENSADA. ..............................................................................217
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRÓNICA DESCOMPENSADA. ..............................................................................227
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DESCOMPENSADA ...............................................................................................232
SINDROME CORONARIO AGUDO...................................................................................................................................243
PERICARDITIS Y DERRAME PERICARDICO ......................................................................................................................249
HEMOPTISIS ...................................................................................................................................................................255
DERRAME PLEURAL – CFS 2015 .....................................................................................................................................259
ASMA BRONQUIAL.........................................................................................................................................................265
EPOC ..............................................................................................................................................................................276
NAC Y SUS COMPLICACIONES ........................................................................................................................................290
CANCER PULMONAR......................................................................................................................................................307
ENFERMEDAD RENAL AGUDA .......................................................................................................................................314
ENFERMEDAD RENAL CRONICA .....................................................................................................................................320
HEMATURIA ...................................................................................................................................................................327
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL ....................................................................................................................330
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA – CFS 2015 ..................................................................................................................334
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA – CFS 2015 ..................................................................................................................337
ANEMIA FERROPENICA ..................................................................................................................................................340
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ..................................................................................................................344
ICTERICIA CON ÉNFASIS EN ENFOQUE DIAGNÓSTICO...................................................................................................348
HEPATITIS Y FALLA HEPÁTICA FULMINANTE .................................................................................................................354
CIRROSIS HEPÁTICA Y COMPLICACIONES I (HISTORIA NATURAL DHC, ESTUDIO ETIOLÓGICO, MANEJO PACIENTE
ESTABLE, PROFILAXIS PBE Y HEMORRAGIA VARICEAL) .................................................................................................360
CIRROSIS HEPÁTICA, COMPLICACIONES II: ASCITIS, PBE, SHR, ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. ........................................367
PANCREATITIS ................................................................................................................................................................375
MONOARTRITIS .............................................................................................................................................................382
LUPUS SISTÉMICO (LES) .................................................................................................................................................385
ARTRITIS REUMATOIDE .................................................................................................................................................388
ESPONDILOARTROPATÍAS Y ARTRITIS REACTIVAS – CFS 2015 ......................................................................................391
VASCULITIS.....................................................................................................................................................................395
ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON ANEMIA ............................................................................................................399
SD MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS (SMP ................................................................................................................404
LINFOMAS ......................................................................................................................................................................408
LEUCEMIAS AGUDAS .....................................................................................................................................................412
TROMBOPENIAS Y SD HEMORRAGÍPAROS ....................................................................................................................416
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES – NL Y CF 2015 ........................................................................................................421
USO DE HEMODERIVADOS ............................................................................................................................................425
EMERGENCIAS ONCOLOGICAS ......................................................................................................................................429
CANCER GASTRICO ........................................................................................................................................................434
CÁNCER DE COLON ........................................................................................................................................................437
SINDROMES PARANEOPLASICOS ...................................................................................................................................440
HIPOTIROIDISMO ...........................................................................................................................................................443
HIPOTIROIDISMO RESUMEN .........................................................................................................................................446
HIPERTIROIDISMO .........................................................................................................................................................448
NODULO TIROIDEO ........................................................................................................................................................450
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.......................................................................................................................................454
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.......................................................................................................................................461
HIPERCORTISOLISMO- SINDROME DE CUSHING ...........................................................................................................464
HIPOGLICEMIA ...............................................................................................................................................................467
OSTEOPOROSIS ..............................................................................................................................................................471
ACV ISQUÉMICO, STROKE. .............................................................................................................................................476
ACV HEMORRAGICO (HIC) Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA). ..........................................................................482
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (HIC). ...........................................................................................................................483
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) .........................................................................................................................489
 PCR Y MANEJO DE EMERGENCIA EN ARRITMIAS.
1. IMPORTANCIA
Las mejor oportunidades de supervivencia con
un buen resultado neurológico después de un
paro cardíaco depende del reconocimiento
temprano y la reanimación cardiopulmonar de
alta calidad.
2. DEFINICIÓN
El paro cardiorrespiratorio (PCR): Pérdida
brusca de conciencia producto del cese del
bombeo cardíaco, con la consecuente detención
de la actividad respiratoria.
Se diagnostica por la ausencia de conciencia,
pulso y ventilación. La totalidad de las medidas
que se implementan para revertir este escenario
se denomina Reanimación Cardiopulmonar
(RCP).
Podemos distinguir dos entidades importantes
en termino de pronostico: PCREH (PCR
extrahospitalario), PCRH (PCR Hospitalario).
Se distinguen cuatro ritmos cardíacos de PCR:
 Fibrilación ventricular
 TV sin pulso
 Asistolía
 Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
3. EPIDEMIOLOGIA
80% de los PCR son PCREH 90
PCR % Son producidos por ritmos
desfibrilables FV/TV
20 % PCRH  Asistolia o AESP.
- 70% Causas cardiacas  IAM
- 30% Causas no cardiacas  Respiratorias
- PCR 200.000 atenciones por año en USA.
- Sobrevida: 17,8 % al alta hospitalaria en
(PCR Hospitalario PCRH)
- Sobrevida de PCR extra hospitalaria
(PCREH) es de 23% al llegar al hospital y al
alta 7,6% esto fluctúa dependiendo del lugar
ya sea por lo datos obtenidos o por
protocolos de reanimación.
- 13,6 % presentan estado neurológico Rankin
1 ó 2.
4. FISIOPATOLOGÍA
El colapso circulatorio desencadenado por el
paro cardíaco produce una reducción dramática
en el transporte de oxígeno a la célula. A escala
celular y en especial en el cerebro y miocardio,
esta reducción produce un cambio de
metabolismo aeróbico a anaeróbico lo que
resulta en la producción de 2 moléculas de ATP
por unidad de glucosa y ácido láctico
(comparado con las 38 moléculas que produce la
vía aerobia).
Sabemos que los órganos más vulnerables a la
hipoxia son el cerebro y el miocardio.
El cerebro se daña con 5 min sin perfusión.
A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae
con el paro. En la fibrilación ventricular se estima
en un 30-40% de las demandas pre-paro.
Con el masaje cardíaco externo se alcanza menos
de un 30% del flujo miocárdico basal, elevándose
a cerca de un 40% de la condición pre-paro con
el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). Los
vasopresores buscan prolongar la respuesta
compensatoria de vasoconstricción en tejidos 6. ENFRENTAMIENTO Y TRATAMIENTO
más resistentes a la hipo perfusión, que es corta.
El realizar RCP además de llevar flujo al cerebro,
mantiene al corazón más tiempo en FV, lo que da En 1991 Cummins introdujo el concepto de
un lapso de tiempo más prolongado para realizar cadena de supervivencia:
una descarga exitosa. No está claro si el flujo que
se logra es por compresión del corazón mismo o
por cambio de presiones generándose un
gradiente con las carótidas. Probablemente
ambos mecanismos actúan.

La desfibrilación no reinicia los latidos cardíacos, 1) Reconocimiento inmediato de un paro

detiene al corazón de manera que si hay
miocardio viable los MP fisiológicos pueden
retomar el ritmo. Post descarga el corazón
inicialmente está en asistolia o bradicardia y solo
un 25-40% tienen ritmos efectivos, por lo que es
importante continuar con maniobras RCP.
5. CAUSAS
El enfoque etiológico es clínico y fisiopatológico.
El PCR se produce por diversas causas, unas mas
frecuentes que otras dependiendo del ritmo de
paro.
Una nemotecnia facial de recordar es la de las H
y las T
cardíaco y la activación del sistema de
respuesta de emergencia.
Una víctima de un paro cardíaco no responde, la
respiración está ausente o no es normal,
respiraciones agónicas son comunes después de
un paro cardíaco repentino y pueden
confundirse con la respiración normal.
Detección de pulso es poco fiables, incluso
cuando se realiza por los rescatistas entrenados,
y puede requerir tiempo adicional.
En consecuencia, se debe comenzar
inmediatamente la RCP si la víctima adulta no
responde y no respira o no respira
normalmente (es decir, sólo jadeando).

La directiva "mirar, escuchar y sentir" Ya no es

recomendada.
H's T's
Hypoxia Toxins
Hypovolemia Tamponade (cardiac)
Al mismo tiempo solicitar ayuda e intentar,
Hydrogenion Tension
(acidosis) pneumothorax buscar un DEA, si se trata de un solo operador,
Thrombosis, solicitar ayuda y comenzar RCP.
Hypo-/hyperkalemia pulmonary
Thrombosis,
Hypothermia coronary
2) BLS.
Cambio de ABC  CAB
“C”
Iniciar por compresiones torácicas, las que
deben ser de calidad, al menos con una
frecuencia de 100 x min (no mas de 120 x min
según las guías ERC), de profundidad de 5 cm
(no más de 6 cm según guías ERC), con mínimas
interrupciones entre maniobras.
Si el reanimador no es experto puede realizar la
modalidad conocida como “Hand-only RCP” es
decir solo compresiones torácicas sin
ventilaciones.
En varios estudios Observacionales, Hand-only
RCP tiene una tasa de supervivencia similar a la
RCP estándar combinando compresiones
torácicas y ventilaciones boca a boca.
En un estudio de cohorte prospectivo
observacional, la supervivencia hasta el alta
hospitalaria en transeúntes con Hand-only RCP
fue de 13.3% vs 7,8 % con RCP Estánda, Sin
embargo un metanálisis indicó que no hay
diferencia en la supervivencia con ambas
tecnicas.
En contraste con estos datos observacionales, el
última y más grande estudio observacional
mostró que la RCP estándar se asoció con mejores
resultados que sólo Hand-only RCP.
Recomendaciones : RCP estándar si conoce las
técnica, si no es así Hand- only RCP, pues si bien
los datos aun son contradictorios, sabemos que es
mejor que placebo.
“A”
Apertura de la vía aérea, elevación de la
mandíbula y tracción del mentón para luego
proporcional ventilaciones de rescate.
“B”
Entregar cada respiración de rescate más de
1 segundo.
Dar un volumen corriente suficiente para
producir la elevación visible del pecho.
Utilice una relación de
compresión/ventilación de 30 compresiones
torácicas por 2 ventilaciones.
3) La rápida desfibrilación si necesario.
Todos los proveedores de BLS deben ser
capacitados para proporcionar la desfibrilación
porque FV es un ritmo inicial común y tratable
en adultos con paro cardíaco. Las víctimas con
FV, tienen una tasa de supervivencia más altas
cuando se proporciona RCP y desfibrilación
inmediata de 3 a 5 minutos del PCR.
En ausencia de RCP por testigos, la
supervivencia del PCR por FV disminuye en un
10% por cada minuto de retraso en la
desfibrilación
Estudios prospectivos y aleatorizados han
mostrado que los desfibriladores automáticos
externos (DEA) pueden ser usado con seguridad y
eficacia, y que estos dispositivos mejoran la
supervivencia en el ámbito extra hospitalario.
Sin embargo, en un estudio de cohorte de
pacientes hospitalizados, el uso de desfibriladores
externos automáticos no aumentó la
supervivencia de los ritmos susceptibles de
desfibrilación , y por el contrario se asoció con
una disminución en la supervivencia de los ritmos
no desfibrilables.
En cuanto al uso de RCP (5 ciclos o dos min) Otros dispositivos útiles para verificar la
previo a la desfibrilación, no existen trabajos que correcta posición de TET son; detector
muestren beneficio en RCP inicial vs reanimación colorimétrico de CO2 exhalado y ETCO2 (end
de inmediato y esto parece estar supeditado al tidal CO2 o cinografía)
ámbito hospitalario y extra hospitalario y
dependiendo de la experticia del operador, pues si
se trata de un PCR presenciado, en un paciente
joven lo mas probable es que presente un ritmo
desfibrilable inicial por ejemplo.

4) ACLS
Detector colorimetrico de CO2 exhalado
“A”:

La indicación de TET son

1) la incapacidad del proveedor para ventilar al

paciente adecuadamente con una bolsa y
máscara

2) la ausencia de los reflejos protectores de la

vía aérea (coma o paro cardíaco). ET CO2 ( End tidal CO2)

La instalación de una vía aérea definitiva debe

realizarse si es posible, minimizando al máximo
la interrupción de las compresiones torácicas,
las recomendaciones de la Guía de la AHA 2010
es demorarse en el procedimiento de inserción
del tubo < 10 segundo y luego reiniciar las
maniobras de compresión torácica, la
verificación de la correcta posición del TET
puede realizarse sin detener las compresiones.
Los dispositivos supra glóticos: Aprobados en
PCR , Mascara laríngea, tubo laríngeo y el tubo
esófago – laríngeo, son igual de efectivos que
TET en el manejo del PCR y tienen la ventaja
que al no necesitar la observación directa con
laringoscopia, pueden insertarse sin necesidad
de detener las compresiones torácicas.

La correcta instalación debe verificarse

mediante examen físico; “B”

1) visualizando la expansión torácica
bilateral
2) Escuchando sobre el epigastrio (sonidos
respiratorios no deben ser escuchadas)
3) Escuchar ambos campos pulmonares
bilateralmente (ruidos respiratorios
deben ser iguales y adecuada).
Una vez instalada la vía área avanzada, las
ventilaciones se independizan de las
compresiones torácicas.
En cuanto a la calidad de las ventilaciones solo
hay seguridad de la FR, esta debe ser de una
ventilación cada 6- 8 segundo, para obtener una
FR de 8 – 10 x min, la hiperventilación no es
beneficiosa y por el contrario es deletérea,
disminuyendo la supervivencia.
En cuando a el Volumen min y la Presión
adecuada no hay claridad aunque teóricamente
la PEEP disminuye el retorno venoso por lo que
podría no ser beneficioso en el contexto del
PCR.
“C”
Ritmos de PCR
- FV/ TV sin pulso
- Asistolia/AESP
a) FV/TV sin pulso.
FV representa la actividad eléctrica
desorganizada, mientras que la TV sin pulso
representa la actividad eléctrica organizada del
miocardio ventricular. A pesar de esto ninguno
de estos ritmos genera el flujo sanguíneo
adecuado para compensar las necesidades
metabólicas.
Cuando al realizar el chequeo del ritmo con un
desfibrilador manual revela FV / TV, el primer
reanimador debe reanudar la RCP mientras que
el segundo reanimador prepara el
desfibrilador. Una vez que el desfibrilador está
cargado, la RCP se detiene para administrar la
descarga “Shock”, luego de lo cual el segundo
reanimador reanuda la RCP, no debe
comprobarse ritmo ni pulso en este momento.
Luego de 5 ciclos o dos minutos de RCP se
comprueba ritmo y pulso.
Si el desfibrilador es bifásico se deben utilizar
dosis iniciales de 120 a 200 J para eliminar la
FV, si no hay claridad sobre el tipo de
desfibrilador, iniciar con la dosis más alta. Si se
utiliza un desfibrilador monofásico, los
reanimadores deben entregar una descarga
inicial de 360 J y utilizar esa dosis para todas las
descargas posteriores.
Terapia Farmacológica en la FV / TV sin pulso
Cuando FV / TV sin pulso persiste después de al
menos 1 de un “Shock” y un período de 2 minutos
de RCP, un vasopresor se puede dar con el
objetivo principal de aumentar el flujo sanguíneo
miocárdico durante la RCP y lograr RCE (retorno
a la circulación espontanea).
Epinefrina:
Efecto: α-adrenérgicos (es decir,
vasoconstrictor) aumenta PPCor (presión de
perfusión coronaria) y la PPC (Presión de
perfusión cerebral) durante la RCP. Sin embargo
su efecto β-adrenérgico pueden aumentar el
trabajo del miocardio y reducir la perfusión
subendocárdica, aumentando el consumo O2.
Dosis : 1 mg por vía Ev/IO 2 – 2,5 mg (En TET)
que puede repetirse cada 3 – 5 min.
No existen RCT que comparen Epinefrina vs
Placebo en RCP, sin embargo estudios
observacionales parecen mostrar que aumenta
RCE (retorno a la circulación espontanea) sin
tener efecto en supervivencia ni Outcome
Neurológicos.
Vasopresina: 40 Ui vs epinefrina, no hay
beneficios de su uso, se recomienda si esta
disponible utilizarla en una primera instancia,
teóricamente tiene efecto alfa y no beta por lo
que no aumentaría consumo miocárdico de O2.
Antiarritmicos.
Su rol en RCP en FV/TV sin pulso es cuando no
ha respondido a desfibrilación + RCP +
Vasopresores.
Amiodarona IV (300 mg ) Actúa en canales de
sodio, potasio, y los canales de calcio y tiene α- y
β-Bloqueador.
Amiodarona vs Lidocaína: el primero ha
demostrado tener mejores resultados en
términos
de RCE e ingreso hospitalario, pero no en
sobrevida al alta hospitalaria ni en outcome
neurológicos.
Sulfato de Magnesio
Dos estudios de observación mostraron que el
sulfato de magnesio IV (2 g ) es efectivo en
torsades de pointes (VT irregular / polimórfica
asociada con intervalo QT prolongado). El
sulfato de magnesio NO es eficaz en otras
arritmias.
AESP/AS (asistolia)
Actividad electrica sin pulso (AESP): Ritmo
organizado en el monitor sin circulación.
Asistolia (As): ausencia de ritmo, ritmo pre
mortem.
Cuando un chequeo del ritmo utilizando un
desfibrilador manual o monitor cardíaco
revela un ritmo organizado, debe realizarse
control del pulso. Si se detecta un pulso, la
atención post-paro cardiaco debe iniciarse de
inmediato. Si por el contrario el ritmo es
asistolia o el pulso está ausente (AESP), la RCP
debe reanudarse de inmediato, comenzando con
compresiones en el pecho, y debe continuar
durante 2 minutos antes de verificar
nuevamente el ritmo.
Fármacos en AESP/As
Vasopresor: Epinefrina puede ser usado en
cualquier momento en la RCP de AESP/AS, con la
premisa teórica de aumentar la PPCor y PPC, sin
embargo basado en estudios observacionales
parce ser poco probable que sea útil para RCE.
Atropina: ya no se recomienda en el uso de RCP,
dado que no existe evidencia en su utilidad.
Taquiarritmias/ Bradiarritmias
- Inestable: Se refiere a una condición en la
que la funciones de los órganos vitales se
encuentra sumamente deteriorada o el PCR
es inminente  Pre PCR.
- Sintomática : Implica que una arritmia esta
causando síntomas, como palpitaciones, mareo o
disnea, pero el paciente está estable y no está en
peligro inminente. Por lo que tenemos más
tiempo para decidir la intervención adecuada.
BRADIARRITMIAS 2º

FC <60 latidos por minuto. Mobitz I o con fenómeno de wenckebach :

FC <50 latidos por minuto, Es habitualmente Prolongación progresiva de PR hasta P que no

sintomática. se conduce, el bloque está en el nodo AV.

Para muchos esta Fc puede ser normal o influida Mobitz II: PR constante hasta P que no se
por fármacos, por lo que la evaluación del estado conduce, generalmente QRS precede es ancho.
de perfusión es relevante.
El bloqueo es generalmente por debajo del nodo
- Si hay signos y síntomas de mala perfusión  AV en el sistema His-Purkinje; este bloque tiene
Secundarios a Bradicardia? el riesgo potencial de progresar a BAV
- Si los signos y síntomas no se deben a la completo.
bradicardia, el reanimador debe reevaluar la
causa subyacente de los síntomas del
paciente Por ejemoplo hipoxemia severa.
3º Bloqueo completo.
- Bradicardia muchas veces presenta mínima
sintomatología aquí la observación esta Existe disociación Aurícula, ventrículo, el bloque
permitida al menos que se trate de un BAV 2 puede ocurrir en el nodo AV, el haz de His, o haz
mobtz II por ejemplo, que evolucionara a un ramas. Cuando el bloqueo AV de tercer grado
cuadro sintomático. está presente, no hay impulsos pasan entre las
aurículas y los ventrículos. por lo que
Bloqueos AV. marcapaso es ventricular y descarga a bajas
frecuencias.
1º Prolongación de PR mas de 0.20 seg.
Terapia:
- Es precedido de QRS angosto.
Atropina: La atropina sigue siendo el fármaco
- Es benigno. de primera línea para la bradicardia sintomática
aguda
- No traduce evolución a Bloqueo completo.
La dosis de atropina para la bradicardia
- Rara vez produce síntomas , y si las produce recomendado es de 0,5 mg IV cada 3 a 5 minutos
responde con atropina. hasta una dosis máxima total de 3 mg. Las dosis
de sulfato de atropina de <0,5 mg puede
Causas: paradójicamente como consecuencia aumentar
Benignas Patológicas la bradicardia.
- Estimulación vagal, - Infecciones: La administración de atropina es una terapia
Jóvenes deportistas, (enfermedad
puente para la estimulación eléctrica.
Vómitos, reumática)
estimulación seno - IAM de pared - Atropina debe ser usada con precaución en el
carotideo. inferior IAM porque puede aumentar el área
- Fármacos (bloq - Hiperkalemia. isquémica.
Ca++, BB, Digital) Estenosis aortica y
- mitral
- La atropina probablemente será ineficaz en
pacientes que han sido sometidos a
 trasplante cardiaco porque el corazón Epinefrina . La adrenalina es una catecolamina
trasplantado carece de inervación vagal. con acciones α- y β-adrenérgico.

Comenzar: 2 a 10 mcg / min.

NOTA : BAV Mobitz II y BAV 3er , no responden
a Atropina. Isoproterenol . El isoproterenol es un agente
adrenérgico β con β-1 y β-2 efectos, resultando
Estimulación
en un aumento en la frecuencia cardiaca y la
MTC (Mp trans cutaneo) vasodilatación.

Es una medida temporal. MTC es dolorosa en Comenzar: 2 a 10 mcg / min por infusión IV,
pacientes conscientes, y, si no es eficaz (lograr la titulado de acuerdo a la frecuencia cardiaca y la
captura inconsistente), el paciente debe estar respuesta del ritmo.
preparado para la estimulación transvenosa.

MTV (Marcapaso transvenoso): Una medidad

puente hacia a terapia definitiva, logra mejores
tasas de captura, es necesario un acceso central
para su instalación por lo que probablemente no
es la primera medida en un paciente en agudo.

En un estudio que evalúa la efectividad del

tratamiento con dopamina en comparación con
MTC: No Hay diferencia entre ambos grupos al
alta hospitalaria.

Medicamentos alternativos a considerar

Aunque no agentes de primera línea para el
tratamiento de la bradicardia sintomática.

Guías de la AHA 2010 recomiendan Atropina

terapia de estimulación.

Dopamina: Catecolamina con acción α- y β-

adrenérgico. Puede ajustarse para orientar de
manera más selectiva la frecuencia cardíaca o la
vasoconstricción. (dice la AHA , nosotros
sabemos que eso no es tan cierto)
Inotropo (+) < 10 mcg/kg /min
Vasocontrictor > 10 mcg/Kg/min
Comenzar: 2 a 10 mcg / kg por minuto.
Taquiarritmias.
FC > 100 latidos por minuto
FC ≥150 latidos por minutos (significado clínico)
- Alteraciones de la perfusión Se explican por
la taquicardia.
- Taquicardia es secundaria a otro proceso.
Muchos expertos sugieren que cuando la
frecuencia cardíaca es <150 latidos por minuto,
es poco probable que los síntomas de
inestabilidad son causados principalmente por la
taquicardia a menos que haya deterioro de la
función ventricular de base.
Clasificación de las taquiarritmias
Las taquicardias se pueden clasificar de varias
maneras, tamaño QRS, frecuencia cardíaca, y
regularidad del ritmo.
Taquicardias QRS angosto (QRS <0,12
segundos)
o La taquicardia sinusal
o La fibrilación auricular
o El aleteo auricular
o La reentrada nodal
o Taquicardia mediada por la vía de
accesorios
o Taquicardia auricular (incluyendo
formas automáticas y reentrada)
o Taquicardia auricular multifocal
(MAT)
o Taquicardia de la unión (poco
frecuente en los adultos)
Taquicardias QRS ancho (QRS ≥0.12
segundos)
o La taquicardia ventricular (VT) y
la fibrilación ventricular (FV)
o TSV con aberrancia
o Taquicardias Pre-excitados
(Síndrome Wolff-Parkinson-
White [WPW])
Inestable: Alteraciones del estado mental, dolor
torácico, insuficiencia cardíaca aguda,
hipotensión u otros signos de shock.
Debe procederse a la cardioversión sincronizada
inmediata.
OJO: Con frecuencias ventriculares <150 latidos
por minuto en ausencia de disfunción
ventricular, es más probable que la taquicardia
sea secundaria a la enfermedad subyacente más
que la causa de la inestabilidad.
Estable: Es decir, no hay signos graves
relacionados con la taquicardia, hay tiempo para
obtener un ECG de 12 derivaciones, evaluar el
ritmo, determinar si la anchura del complejo QRS
es ≥0.12 segundos y determinar las opciones de
tratamiento especificas.
La cardioversión
Administrar sedación si el paciente está
consciente.
No retrase la cardioversión si el paciente es
extremadamente inestable.
La cardioversión sincronizada
La cardioversión sincronizada es la entrega de la
descarga sincronizada con el complejo QRS.
Esta sincronización evita la entrega de la
descarga durante el periodo refractario relativo
del ciclo cardíaco cuando podría producirse una
FV.
La dosis inicial recomendada de energía bifásica
para la cardioversión:
Fibrilación auricular: 120 a 200 J
Flutter Auricular y TSV : 50 J a 100 J
Taquicardia ventricular con onda monomorfa
(con pulso):100 J
Taquicardia ventricular polimórfica (
generalmente no puede sincronizarse por lo que
debe ser tratada como FV).
No hay estudios que aborden este tema, por lo
que las sugerencias son en base a expertos.
Taquicardias estables
Taquicardia complejo estrecho regular
Taquicardia supra ventricular (TSV por
reentrada)
FC > 150 latidos por minuto
Frecuentemente sin p identificable
Pueden presentar QRS ancho ( Bloqueo
preexistente o aberrancia en la conducción)
Terapia
Maniobras vagales: Maniobra de Valsalva o
masaje del seno carotídeo, terminarán hasta el
25%, para el otra 75% de las TSV, las maniobras
vagales y adenosina puede transitoriamente
reducir el ritmo ventricular y potencialmente
ayudar en el diagnóstico.
La adenosina: 6 mg de adenosina IV seguida de
un bolo rápido de 20 ml de solución salina IV a
través de una vena grande (por ejemplo,
antecubital). Si el ritmo no se convierte en 1 a 2
minutos, dar una 12 mg.
Debido a la posibilidad de desencadenar una FA
con frecuencias ventriculares rápidos en un
paciente con WPW, un desfibrilador debe estar
disponible cuando la adenosina se administra a
cualquier paciente en el que WPW es una
consideración.
2 ensayos clínicos aleatorizados documentó una
tasa de conversión de la taquicardia
supraventricular paroxística similar entre la
adenosina y los calcioantagonistas, la adenosina
fue más rápido y tenía efectos secundarios menos
graves que el verapamilo.
La amiodarona, así como otros agentes
antiarrítmicos pueden ser útiles en la
terminación de la taquicardia supraventricular
paroxística, pero el inicio de la acción de la
amiodarona es más lenta que la de la adenosina
y es potencialmente proarritmica.
Los efectos secundarios de la adenosina son
frecuentes, pero transitoria; rubor, disnea y
malestar en el pecho son la. más frecuentemente
observado.
Taquicardia de complejo ancho
Taquicardias de complejo ancho se definen como
aquellos con un QRS ≥0.12 segundos. Las formas
más comunes de taquicardia de complejo ancho
son
 VT o VF
 TSV con aberrancia
 Taquicardias Pre-excitados (asociados o
mediados por una vía accesoria)
Regular: VT o TSV con aberración.
Irregular: Fibrilación auricular con aberrancia o
fibrilación auricular pre-excitado (es decir, la
fibrilación auricular utilizando una vía accesoria
de conducción anterógrada) ó TV
polimórfico/torsades de pointes.
Si la etiología del ritmo no se puede determinar,
la evidencia sugiere que la adenosina es
relativamente seguro para el tratamiento y
diagnóstico.
Si la taquicardia de complejo ancho resulta ser
TSV con aberración, es probable que logremos
un efecto transitorio o se convierta a RS,
realizando el diagnostico de TSV con aberrancia,
si no hay respuesta se trata de TV.
Recordar que : El verapamilo está
contraindicado para las taquicardias de
complejo ancho menos que se sepa que es de
origen supraventricular.
TV estable: Fármacos antiarrítmicos o
cardioversión electiva es la estrategia de
tratamiento preferido. Si se administran
antiarrítmicos IV, procainamida, amiodarona o
sotalol puede ser considerado.
Procainamida y sotalol deben evitarse en
pacientes con QT prolongado.
Las taquicardias irregulares
La fibrilación auricular y flutter
El control del ritmo
Una variedad de agentes han demostrado ser
eficaces en la terminación de la fibrilación
auricular (cardioversión farmacológica o
químico), aunque el éxito entre ellos varía y no
todos están disponibles como formulaciones
parenterales. Se recomienda la consulta de
expertos.
Polimórfica (irregular) VT
Polimórfica (irregular) VT requiere
desfibrilación inmediata con la misma estrategia
utilizada para VF.
Sulfato magnesio puede utilizarse en este setting.
 Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrest with induced
hypothermia. N Engl J Med. 2002
5) Cuidados post PCR

Lesión cerebral y compromiso

hemodinámico, son los determinantes
principales en la Supervivencia y Otoñe
neurologicos post PCR.

Hipotermia:
Corresponde a la disminución de la
temperatura corporal, con la finalidad
teórica de proporcionar neuroprotección
cerebral al disminuir el estado metabólico
de este.
La temperatura a lograr, el tiempo de la
intervención y la duración de este no se
conocen.
2 Estudios, mostraron beneficio en términos
de Supervivencia y mejoría neurología para En Suma: Hipotermia temprana en pacientes
hipotermia (32-34 C ) post PCREH por FV, post PCREH por FV por 12 – 24 h parece ser
realizado dentro de las primeras dos horas beneficiosa en términos de sobrevida y
del evento y por 12- 24 h. outcome neurológicos, esto según las Guías
de la AHA 2010 podría extrapolarse a otros
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the ritmos de PCR y a PCRH.
Neurologic Outcome after Cardiac Arrest
N Engl J Med 2002; 346:549-556February 21, Hipotermia vs Normotermia
2002DOI: 10.1056/NEJMoa012689
Targeted Temperature Management at 33°C
versus 36°C after Cardiac Arrest, NEJM, 2013.
En este estudio internacional, multicéntrico,
aleatorizado, se comparó una temperatura
corporal objetivo de 33 ° vs 36 ° C post PCR por
presunta causa cardiaca.
No hubo diferencias significativas entre los dos
grupos en la mortalidad general, una mala
función neurológica o la muerte a los 180 días.
7. PRONOSTICO
80% en coma tras PCR.
Encefalopatía Hipóxica es principal causa de
mortalidad.
50% tiene secuela neuropsicológica
moderada o grave al año. A pesar de los
avances tecnológicos no se ha modificado el
pronóstico en los últimos 40 años.

8. PREVENCIÓN

- 80% PCRH son prevenibles, se han utilizado

actualmente protocolos de respuesta rápida,
sin embargo a pesar que permiten una
identificación oportunas de quienes pueden
caer en PCR, un metanalisis no mostro
cambios en Mortalidad.
- PCREH, se estima que > 25% de los
pacientes presentan angina típica dos horas
al menos antes del evento, por lo que la
educación apropiada al público podría ser de
utilidad.

9. CONCLUSIÓN
PCR es una entidad común y con alta
mortalidad, pocas intervenciones son
beneficiosas por lo que deben conocerse y
practicarse.
Predictores neurológicos post PCR .
No pueden evaluarse antes de las 24h

Clínicos:
Ausencia de reflejos pupilares bilaterales y
de corneales >72h o ECG <5 (sin sedación,
NB, activiviadad epileptiforme o hipotermia)
 mejor predictor.

EEG Supresión > 24 h

Potenciales evocados aumentados >24h
Neuroimagenes :
RNM: lesiones corticales o subcorticales.
 SINCOPE – CFS 2015
1) Definición
Pérdida de conciencia transitoria,
secundaria a hipoperfusión cerebral,
caracterizada por: Inicio rápido, corta
duración, recuperación espontánea y
completa.
Siempre definir Síncope de lo que no es
Síncope.
2) Importancia
Constituye un problema médico
importante por su alta frecuencia y
gran variedad de causas responsables
de dicho cuadro y cuyo pronóstico está
fundamentalmente relacionado con su
etiología.
En muchos casos su diagnóstico
etiológico y diferencial puede ser de alto
costo. Se puede transformar en una
condición incapacitante debido al
ausentismo escolar en jóvenes, y el
aislamiento y traumatismos (caídas)
asociados en el adulto mayor. En otros
casos puede ser potencialmente ominoso
al ser el único síntoma previo a una
muerte súbita (MS). Se debe recordar
que la enfermedad cardiaca estructural
es el principal factor de riesgo de MS.
3) Epidemiología
 Hasta 40% de incidencia en la población
general a lo largo de la vida. Edad entre
10-35 años
 Mortalidad depende de la etiología
o Cardiogénico hasta 25% al año
o Sin etiología 6%
o Vaso-vagal: igual a población
general
 1/3 recurre en 3 años
 Impacto en calidad de vida similar a AR
 Chile: no hay datos, se está trabajando en
registro Nacional (RENASIN)
4) Clasificación y etiopatogenia:
Pérdidas transitorias de Conciencia
(TLOC):
NO SÍNCOPE (20%):
o Con pérdida parcial o completa de
conciencia pero sin hipoperfusión
cerebral global: Convulsiones (7%).
TIA Vertebrobasilar. Metabólico
(7%): Hipoglicemia,
fármacos/drogas, Sodio, hipoxia,
hipercapnia, hiperventilación con
hipocapnia. Intoxicación.
o Trastornos con alteración de la
conciencia: cataplexia, Drop Attacks
(caída súbita pero sin perder la
conciencia), Caídas, Pseudo-Síncope:
Disociativo /psicógeno, Ataque
isquémico transitorio de origen
carotídeo.
SÍNCOPE:
*El mecanismo común a todos los
síncopes es la hipotensión (PAS < 60-
70 o PAM < 40) que genera
hipoperfusión cerebral global, dado
por 2 posibilidades: disminución del
GC o de la RVP.
o Síncope Reflejo (35%): vasodilatación
con bradicardia relativa--> retiro del
tono simpático y aumento del
parasimpático. Ocurre en personas que
tienen la predisposición a desarrollar
dicha condición como resultado de un
excesivo pooling (acumulación) venoso
periférico, lo que provoca una caída en el
retorno venoso. Esto lleva a un estado de
“hipercontractilidad” que activa
mecanoreceptores, los que normalmente
 responden a “estiramiento”. Como (clorpromazina),
resultado de esta activación aumenta el antidepresivos.
tráfico aferente neural hacia el cerebro  Mal retorno venoso por
provocando bradicardia refleja y caída depleción de volumen o
en la resistencia vascular periférica. pooling: hemorragia,
Estos mecanoreceptores se encuentran diarrea, vómitos,
también en otros órganos (vejiga, recto, ¿insuficiencia suprarrenal?
esófago y pulmones)
1) Vasovagal
 Mayor desencadente es el
stress ortostático.
 Teoría ventricular:
Primariamente hay o Cardíaco (9,5%):
activación del simpático Las arritmias son las causas más
para vasocontraer y frecuentes de síncope cardiaco. Producen
aumentar ino y deterioro hemodinámico, que puede
cronotropismo--> caída del producir una disminución crítica del
retorno venoso--> con gasto cardiaco y del flujo sanguíneo
aumento de la tensión de cerebral.
la pared ventricular, se
1) Arritmias (5%)
activan
 Taqui: TV, TSV, Sde
mecanorreceptores-->
Brugada, QT largo.
reflejo compensatorio de
 Bradi: ENS, BAVC, Pausas
bradicardia y
sinusales
vasodilatación.
2) Estructurales (1%)
2) Situacional: relacionado con tos,
 Isquémica.
estornudos, estimulación
 Valvular: Est Ao
gastrointestinal (tragar, defecar,
 Cardiomiopatía: MCH
dolor visceral con distensión de
3) Otros: TEP. Mixoma auricular.
víscera hueca que activan vías
Taponamiento pericárdico.
sensorio-propioceptivas),
Disección aórtica.
micción, tras ejercicio y
postprandial entre otros.
3) Hipersensibilidad del seno o Inexplicado (37%). Se excluyen los de
carotídeo

o Hipotensión ortostática (9,4%): caída

de PAS > 20 mmHg y PAD > 10 mmHg a
los 3 minutos de bipedestación
1) Disfunción autonómica primaria:
Parkinson, demencia cuerpos de
Lewy, atrofia multisistémica, etc
2) Disfunción autonómica
secundaria: DM, Amiloide, uremia,
lesión de la médula espinal,
3) Intolerancia ortostática:
 Fármacos: Alcohol,
vasodilatadores, causa neurológica.
diuréticos, fenotiazinas
 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGÍA:
5) Evaluación Inicial: objetivo es
establecer que sea un síncope y qué
paciente está en riesgo de sufrir una MS--
> estratificación de riesgo. Una buena
anamnesis y examen físico meticuloso
pueden proporcionar la clave para el
diagnóstico hasta en el 50% de los casos.
A. Historia
o Circunstancia
 Vasovagal: desencadenado
por dolor, procedimientos
médicos, bipedestación
prolongada, calor o gentío.
 Situacional: micción,
defecación, tos, tragar, etc
 Sindrome de Seno
Carotídeo: Extensión del
cuello
 Durante ejercicio:
Peligroso
 Post-Ejercicio: vaso-vagal
 Sonido fuerte, emoción--
> QT largo
o Prodromo
 Vasovagal: calor,
diaforesis, palidez,
náuseas, tinnitus, dolor
abdominal. En el AM puede
no haber (hay amnesia).
 Prodromo breve o
ausencia es más típico de
arritmias. Las
palpitaciones son
inespecíficas.
 Deja vu, aura sensorial,
olfatoria, alucinaciones,
cambios de conducta son
sugerentes de convulsión.
Luego durante el episodio:
posturas inusuales,
mordedura de lengua,
movimientos de
extremidades, son más
sugerentes de convulsión,
aunque el síncope puede
causar actividad motora
similar a convulsión.
o Duración: generalmente < 5
minutos y mayoría < 30 seg
o Postdromo
 Arrítmicos se recuperan
más rápido ad-integrum
 VasoVagal queda con
síntomas residuales: fatiga,
náuseas y somnolencia
 Confusión y déficit
motores: Convulsión
o Antecedentes de cardiopatía
o Historia familiar: Sospechar QT
largo congénito, muerte súbita
por MCH obstructiva, displasia
arritmogénica del ventrículo
derecho, síndrome de Wolf-
Parkinson-White, síndrome de
Brugada.
o Medicamentos
B. Examen Físico
o Frecuencia cardiaca /
Hipotensión ortostática
o Insuficiencia Cardíaca /
Enfermedad Valvular, soplos
o Déficit Neurológicos
o Masaje del Seno Carotideo:
planteable en >40 años con
síncope de etiología no
determinada.
C. Laboratorio general: hemograma,
función renal y ELP.
D. ECG
o Establece diagnóstico 5%
y Sospecha otro 5%
o Buscar: IAM, TV No sostenida,
bloqueos bifasciculares,
alteración de conducción IV con
QRS >120 ms, Bradicardia
inapropiada, bloqueos AV,
Brugada (Patrón de bloqueo de
rama derecha con elevación ST en
las derivaciones V1-V3),
preexitación, DAVD (ondas
epsilon, T neg en precordiales
derechas, potenciales
ventriculares tardíos), QT Corto o
Largo.
6) Reglas de Predicción Clínica:
diferenciar a los pacientes que pueden
seguir estudio ambulatorio vs que
requieren hospitalizarse y seguir estudio
monitorizados. En general se basa en
predecir alto y bajo riesgo de cardiopatía
estructural. Sin embargo, considerar que
los de bajo riesgo pero con episodios
recurrentes también pueden requerir
hospitalización para continuar estudio.
** Edad mayor de inmediato confiere
más riesgo pero no hay punto de corte
claro.
Hay varios Scores de uso, ninguno ha
demostrado ser superior a otro, en
general se basan en hallazgos sugerentes
de cardiopatía estructural o arritmias.
Sin embargo se ha demostrado que el uso
de ellos junto con la evaluación clínica
disminuiría hospitalizaciones
innecesarias y costos en salud. San
Francisco Syncope Rule: Sens 98% y
especificidad de 56% para pronosticar
outcome adverso a 30 días. Estudio
EGSYS-2. Guías ESC: Cardiopatía
estructural o coronaria / ECG alterado /
Hallazgos clínicos de arritmia: ejercicio,
palpitaciones, historia familiar de MS, en
supino, sin pródromo. Comorbilidades:
anemia, ELP. ROSE Rule incorpora BNP y
tacto rectal con búsqueda de sangrado.
Hay un score de la sociedad americana
de médicos de urgencia que incorpora la
edad, incluye:
- ECG anormal (arritmia, isquemia
o alteraciones de la conducción)
-Historia de cardiopatía
-PAS < 90 mmHg persistente
- Disnea en el episodio o durante
la evaluación clínica
- Hcto < 30% si disponible
- Edad avanzada considerada
como variable continua (cada estudio usa
distintas edades como punto de corte) y
comorbilidades asociadas
- Historia familiar de muerte súbita
7) Evaluación posterior (síncope de
causa desconocida): cerca de 50% de
los casos son diagnosticados en la etapa
inicial.
1. Ecocardiograma: en casos que exista
duda de enfermedad estructural. Según
sospecha clínica
2. Test de Esfuerzo: cuando el síncope se
relaciona con ejercicio. Buscando Qt
largo, TV polimórfica catecolaminérgica
o isquemia.
3. Monitoreo: Gold standar de diagnóstico
de arritmia, permite correlacionar
síntomas con un ritmo. Síncope con
presencia de ritmo sinusal permite
descartar arritmias. El tiempo de
recurrencia es impredecible.
o Hospitalizado: usado
previamente, rol limitado
o Holter ritmo: 24 o 48 horas,
rendimiento malo, dado que las
 recurrencias van de semanas a
meses.
o External Loop: hasta por 4
semanas. rendimiento a 48 horas
de 24%, 50% a 15 días y 90% a
33 días.
o Telemetría móvil: registra y
envía datos a una central vía
telefónica, algo mejor que el loop
ya que es automático.
o Implantable Loop recorder:
duración hasta 3 años, no
requiere participación del
paciente. Utilidad en 78% a 10
meses. Sería costo-efectivo en
síncope recurrente no
explicado. Requiere cirugía
menor.
4. Pruebas Provocativas: mala
sensibilidad y especificidad. Usarla según
percepción de riesgo de MS y de lesiones.
o Tilt Test: usarlo en paciente con
riesgo intermedio de vaso-vagal.
 Es positivo cuando hay
hipotensión con
bradicardia o asistolia
 Sens 25-80% y Esp 90%.
RS 2013 tiene un OR de 12
para diferenciar pacientes
sintomáticos de
asintomáticos. Aumenta
sensibilidad con algunas
maniobras: usar
isoproterenol o
Nitroglicerina
5. Estudio electrofisiológico:
o Descubrir alguna propensión a
arritmias.
o QT largo no se desencadena en
EEF. Algunas arritmias son
infrecuentes en población general
y cuando se desencadenan en EEF
se consideran causales: TSV
sostenida, TV monomórfica
o Se recomienda en pacientes con
cardiopatía estructural y
sospecha de arritmia. En ellos
el rendimiento es de 90-95%.
No inducibilidad confiere bajo
riesgo de MS.
o No sirve para detectar
bradiarritmias.
6. Otros:
Test de Adenosina
o Administrar Adenosina
o Positivo si hay pausa >10 seg o RR
> 6 segundos
o No explica la causa, pero se ha
visto que aquellos con el test
positivo andan mejor con
marcapaso bicameral.
o Las Guías no lo recomiendan.
Estudios Neurológicos
o EEG e imágenes tienen un
rendimiento de 2%, por lo tanto
guiarlos según la clínica.
8) Tratamiento:
Los objetivos principales del tratamiento
de los pacientes con síncope son
prolongar la supervivencia, limitar las
lesiones físicas y prevenir las
recurrencias. La importancia y la
prioridad de estos objetivos dependen de
la causa del síncope.
Conocer la causa del síncope desempeña
un papel fundamental en la selección del
tratamiento. Por lo tanto, y en vista que
el tratamiento del síncope de origen
cardiológico es de manejo por
especialista, se abordará en este capítulo
el tratamiento del síncope neuromediado
y aquel debido a hipotensión ortostática.
 Vaso Vagal:
o Cambios en estilo de vida:
 Evitar gatillantes
 Consumo libre de sal y
agua
 Ejercicio
 Evitar alcohol,
vasodilatadores y
diuréticos
o Maniobras de Contrapresión:
demostrada efectividad cuando
existe un prodromo claro.
  Ejercicios isométricos de En población pediátrica los
brazos y piernas. Sentarse estudios son inefectivos.
o acostarse para evitar Pendiente en adultos el
lesiones. Elevar la PA: POST II
cruzar las piernas,  Alfa-Agonistas: midodrina
sentadilla, apretar piernas (gutron).
y glúteos.  Pequeños trials con
 Evitan recurrencias hasta resultados
40% discordantes. RS IJC
o Tilt Training 2013: son efectivos
 Progresar en periodos de con OR: 0,19 (0,06-
bipedestacion. Mal 0,62). Estudio en
tolerado. No se sabe curso POST IV.
beneficio a largo plazo.  Limitado uso dado
 RS IJC 2013. sin efecto. que requiere
o Fármacos: RS Cochrane 2013 múltiples dosis.
no avala ninguna de estas  Se recomienda en
terapias. Actualmente en curso refractarios a
estudios POST II y IV que cambios en estilo
evaluarán eficacia de de vida (grade
fludrocortisona y midodrina IIb).
respectivamente.  ISRS: no se recomiendan.
 Beta-Bloqueadores: NO Down-regulation de los
USAR (Grade IA) receptores postsinápticos,
 Meta análisis aboliendo la respuesta a
demostró que en cambios abruptos de
mayores de 42 años serotonina. Paroxetina es
el uso disminuye las mejor tolerado que
recurrencias en fluoxetina o sertralina
48% pero en o Dispositivos (marcapasos): Sólo
menores de 42 las un 9% de los pacientes cumplen
aumenta 58%. bradicardia o pausas demostradas
 Fludrocortisona: (que son los únicos con beneficio
mineralocorticoide que demostrado), por lo que el
aumenta el volumen marcapaso juega un rol menor
plasmático y sensibiliza los en el Vasovagal.
receptores a-adrenérgicos.
TRATAMIENTO USO Y DOSIFICACIÓN PROBLEMAS
Cambios en los
estilos de vida Alrededor de 2 lt/día Pobre cumplimiento,
Ingesta de líquidos 120 mmol/día poliuria
Ingesta de sal Contracción isométrica de Edema, trast.
Maniobras físicas brazos y cruzar las piernas gastrointestinales
10-30 min/día No se puede utilizar en
Entrenamiento de ausencia de pródromos
basculación Pobre cumplimiento
2.5 – 10 mg 3 veces/día
Medicamentos y 0.1-0.2 mg/día
dispositivos Náuseas, prurito, HTA
 Midodrina Ej: Metoprolol 50 mg 1-2 Distensión, hipokalemia,
Fludrocortisona veces/día cefalea
Beta bloqueadores Lipotimia, fatiga,
Ej: Paroxetina 20 mg/día o bradicardia
Inhibidores Escitalopram 10 mg/día
selectivos de la Náuseas, diarrea, insomnio,
recaptación de DDD-R agitación
serotinina

Marcapaso Invasivo, costoso, riesgo de

definitivo infección, sangrado o
trombosis.

*100 meq de Na = 2,3 gr de sodio = 6 gr

de sal

9) Pronóstico: depende de la enfermedad

de base.
Aquellos con síncope y cardiopatía
estructural son los que presentan peor
pronóstico (hasta 25% de mortalidad al
año). Ancianos con síncope ortostático
también tienen un pronóstico reservado,
asociación con caídas y con patologías de
base.
Síncope reflejo tienen un excelente
pronóstico de sobrevida, aunque las
recurrencias pueden afectar la calidad de
vida.
El seguimiento de una cohorte en el
estudio de Framingham confirmó el mal
pronóstico de los síncopes cardíacos, en
contraposición a los síncopes de orígen
vagal que tienen igual sobrevida que la
población general. Los síncopes de causa
no determinada tuvieron un pronóstico
intermedio.
 ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE EN SHOCK
1. Definición e Importancia
Disfunción circulatoria aguda, es decir, una
situación en la cual la circulación falla en
proveer a las células de oxígeno suficiente para
funcionar óptimamente, generando
hipoperfusión tisular.
Es una respuesta no específica del sistema
cardiovascular y autonómico a un estrés
severo.
2. Epidemiología
1M de personas al año en EEUU.
La mortalidad del shock en global oscila entre
40-80%
El shock séptico representa la mitad de los
casos, con mortalidad que oscila entre 40-60%.
El shock cardiogénico tiene mortalidad entre
70-90%, siendo la enfermedad coronaria la
principal causa (80%).
3. Fisiopatología
El desbalance entre la entrega (DO2) y
utilización de oxígeno (VO2) por los tejidos es
el concepto central en el shock, independiente
de la causa.
El DO2 depende de la función respiratoria y
circulatoria:
DO2 = CaO2 * GC
CaO2 = Hb*1,34*SaO2 + PO2*0,003
Hay 3 principios básicos de la función
circulatoria: la velocidad de flujo de cada tejido
es controlado según las necesidades
metabólicas del mismo (autorregulación); el
gasto cardiaco es controlado por la suma de
todos los flujos tisulares locales; la regulación
de la presión arterial (SNA y riñón) es
independiente del control del flujo sanguíneo
local y del control del GC.
El GC depende del VO2, que en condiciones
normales depende de: metabolismo basal,
actividad física, edad, tamaño del individuo (se
puede indexar). Puede ser adecuado o
inadecuado a las demandas metabólicas del
organismo.
El GC está determinado por la precarga (RV),
contractilidad, postcarga (PAM) y frecuencia
cardiaca. En condiciones fisiológicas, el
principal determinante es precarga; cambios en
la frecuencia y contractilidad se corrigen por
efecto de la precarga y cambios en la FC
modifican tiempo de llenado por lo que
tampoco cambia el GC.
La precarga depende del retorno venoso, que
depende del tono vasomotor y del volumen
circulante efectivo (VCE), estos a su vez
dependen de la actividad metabólica y de los
flujos regionales.
La PAM está determinada a su vez por la
resistencia vascular sistémica, la presión
venosa central y el GC. La PAM determina la
presión de perfusión en los órganos, pero el
flujo regional es independiente de la PP en los
rangos de autorregulación.
En el shock puede haber PA normal con
hipoperfusión, lo que se denomina el “shock
críptico”.
Fisiopatológicamente, se distinguen 4 tipos de
shock circulatorio según el mecanismo:
-Hipovolémico: disminución de precarga y GC.
-Cardiogénico: alteración de contractilidad y
disminución de GC.
-Obstructivo: aumento de postcarga y
disminución de GC.
-Distributivo: liberación de mediadores
(citoquinas) en respuesta a una injuria, con
efectos vasodilatadores y alteración difusa en
permeabilidad capilar, lo que lleva a
disminución de volumen circulante efectivo.
Este tipo clásicamente es con GC aumentado,
aunque pueden haber mediadores con efecto
cardiodepresor. Además hay alteración de la
microcirculación, con activación del endotelio y
plaquetas, llevando a obstrucción
microvascular y shunt, deteriorando
oxigenación tisular en forma independiente al
flujo.
En resumen, en el shock circulatorio hay una
alteración en la bomba (cardiogénico), con el
volumen (hipovolémico), con los vasos grandes
(obstructivo) o pequeños (distributivo).
Recordar que pueden coexistir distintos tipos
de shock.
Los mecanismos descritos llevan a una
alteración en el DO2 predominante en el shock
hipovolémico y cardiogénico. En el shock
distributivo además existe una precoz
alteración en la extracción de O2 de los tejidos,
que se produciría por: alteración de los flujos
regionales (vasoregulación), edema intersticial
secundario a alteración de permeabilidad y
disfunción mitocondrial primaria asociada a la
sepsis.
Por la inadecuada DO2 se genera hipoperfusión
tisular y disminución de VO2 con metabolismo
anaerobio.
El objetivo del tratamiento es restaurar el DO2.
4. Etiologías
-Hipovolémico: hemorragia externa/interna,
deshidratación severa por pérdidas digestivas
(diarrea secretora) o renales (cetoacidosis,
diabetes insipida), tercer espacio, grandes
quemados.
-Cardiogénico: coronario (80% del shock
cardiogénico, 70% con enfermedad multivaso;
el riesgo es de 4% en los c/EST, 2,1% en s/EST
y 2,9% en angina inestable), valvular, tóxico,
infeccioso.
-Obstructivo: taponamiento cardiaco,
pericarditis constrictiva, compresión extrínseca
de VD, TEP masivo, embolia aérea.
-Distributivo: shock séptico, anafilaxia,
sobredosis, neurogénico, crisis addisoniana.
-Mixto (distributivo + cardiogénico): sepsis con
disfunción miocárdica.
5. Manifestaciones clínicas
Depende de la causa y del estadío.
Hipotensión: signo cardinal pero NO siempre
presente ya que la vasoconstricción simpática
puede enmascararla. El límite inferior de PAS
es 90 mmHg pero es arbitrario y personas
jóvenes puede tener niveles inferiores.
Para el diagnóstico se requiere PAS <90 mmHg
o PAM <60 mmHg sostenida x 2 horas.
Conciencia: delirium, confusión, agitación.
Temperatura: fiebre o hipotermia cuando hay
hipoperfusión y disfunción celular.
Piel: deterioro flujo capilar, llene capilar lento,
fría (gradiente proximal-distal), sudorosa,
livedo reticularis alrededor de rodillas (Mottlin
index).
Cuello: yugulares ingurgitadas o planas según
causa.
Renal: oliguria <0,5 ml/kg/hr.
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia
Respiratorio: taquipnea (signo precoz),
aumento de VM, hipocapnia, distrés.
Presentación según tipo de shock:
-Hipovolémico: pálido, frío y sudoroso, mala
perfusión periférica (refleja pérdida 40%
volemia).
En el shock hemorrágico, se puede estimar la
cuantía de pérdida de volemia en base a los
signos clínicos del paciente, y se clasifica en 4
etapas:
-Cardiogénico: pletórico y cianótico, con signos
de insuficiencia cardiaca aguda.
-Séptico (distributivo): fase inicial paciente
rosado y tibio por vasodilatación, e
hiperdinámico con taquicardia, taquipnea y -Cultivos: al menos 2 set de hemocultivos al
fiebre. inicio de reanimación en sepsis, y otros cultivos
dependiendo de la sospecha clínica.
6. Estudio -ECG: en todos los casos se recomienda ECG
LABORATORIO GENERAL precoz, pero gran importancia en origen
Lactato: marcador más importante, es cardiogénico para determinar manejo invasivo
diagnóstico y pronóstico. Valor normal cercano (con vs sin EST).
a 1 mEq/l (o mmol/l), en shock es >1,5-2 -Parámetros inflamatorios: por el estrés se
mmol/l. elevan en todos los tipos de shock, por lo que
En estudios se ha demostrado elevación de no tienen gran valor en estudio etiológico.
mortalidad con lactato superior a 1,5 mEq/l. En Conviene tenerlos desde el inicio para seguir
contexto de hipoperfusión tisular, la severidad evolución, sobretodo en caso de sepsis.
de hiperlactatemia se relaciona directamente -Imágenes: estudio de foco en caso de sepsis,
con desenlace; y los cambios en el lactato estudio de hemorragia o 3er espacio en
tienen valor predictivo para falla orgánica y hipovolemia, dg de pancreatitis, etc.
mortalidad.
Aunque generalmente se eleva por 7. Clasificación
metabolismo anaerobio (hipóxico), también Se clasifica según perfil hemodinámico,
hay otras causas: excesiva glicólisis aeróbica obtenido con CAP:
(calofríos, convulsiones, hiperventilación, Tip Hipovolé Cardiog Obstru Distrib
neoplasias) y/o disminución de utilización o mico énico ctivo utivo
(falla hepática, inhibición mitocondrial). PV Baja Alta Alta Baja
-Gases periféricos: acidosis metabólica con AG C
aumentado. El exceso de base se correlaciona PO Baja Alta Baja Baja
con nivel de lactato. AP
-Gases centrales: pueden ser tomados de GC Bajo Bajo Alto/B Alto-
acceso venoso central o catéter de arteria ajo >Bajo
pulmonar. Nos entregan la SvO2 que debería RV Alta Alta Alta Baja
estar disminuida por aumento de extracción S
periférica (SvO2 <70%, SvmO2 <65%).
-Delta de CO2: refleja la hipoperfusión tisular,
es complementario, se calcula con diferencia
entre CO2 arterial y venoso; deltaCO2 >6 se
correlaciona con hipoperfusión. 8. Tratamiento
-Recuento hematológico: serie roja en General: hospitalización en UCI, VVP,
hipovolemia, leucocitos (recordar leucopenia monitorización cardiovascular, oxigeno, foley.
en sepsis grave x Gram negativos), plaquetas Luego se debe realizar una aproximación
como marcador de mal pronóstico. mediante el ABC.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS -Ventilación: busca asegurar la oxigenación

-Presiones invasivas, arterial y venosa.
-Evaluación de gasto cardiaco: mediante acceso
venoso central y termodilución, ecocardio u
otros métodos (PICCO).
-Perfil hemodinámico del shock, obtenido de
acceso venoso central (RVS, RVP, GC, etc). Nos
servirá para clasificar el tipo de shock.
-Evaluación de microcirculación (sublingual)
ESTUDIO ETIOLÓGICO
arterial. Hay controversia respecto a excesiva
PaO2 ya que podría deteriorar la
microcirculación induciendo vasoconstricción y
generando radicales libres.
La intubación y ventilación mecánica
disminuye el VO2, aumentando la SvO2 hasta
en un 20-40%. Si existe la duda respecto a si el
paciente requiere ventilación no se debe
retrasar el procedimiento. La VMNI está
contraindicada en pacientes con hemodinamia hipovolémico es el de mejor pronóstico. Los
inestable, por lo que no tiene rol en shock. tipos séptico y cardiogénico tienen la mayor
-Fluidos: en las etapas iniciales se pueden mortalidad.
necesitar grandes cantidades de fluidos. Son En el shock séptico, destaca que la Surviving
preferibles los cristaloides balanceados Sepsis Campaign ha impactado en el manejo
(Ringer) sobre la solución salina y los coloides precoz. Se ha determinado que el Bundle de
(HES). Hay debate sobre el uso de albúmina en reanimación de las primeras 6 hr ha
reanimación. disminuido la mortalidad de los pacientes
Los valores de presiones o volúmenes estáticos desde 43 a 18% (Chest 2006), con un NNT de 4
son pobres predictores de respuesta a fluidos (Crit Care 2005).
(PVC, PCP, VFDVI). Se utilizan parámetros En el shock cardiogénico, lo que ha impactado
dinámicos para predecir respuesta: desafíos de la mortalidad es la presencia de unidades
volumen, elevación pasiva de EEII, deltaPP. coronarias especializadas.
-Vasoactivos: lo primero son los vasopresores
para mantener presión de perfusión (incluso en
cardiogénico). Todos requieren una vía central
para ser administrados.
Entre los vasoactivos tenemos: norepinefrina,
epinefrina, dopamina, dobutamina,
vasopresina, milrinona, fenilefrina.
Se diferencian según acción predominante:
vasoconstrictores, inótropos, inodilatadores.
Importante considerar efectos adversos.
-Hemoderivados: en shock hemorrágico se
usan en reanimación cuando hay al menos un
30% de pérdida de volemia. El umbral de Hb a
buscar debería ser alrededor de 10 g/dl.
Recordar que en transfusiones masivas usamos
además plasma y plaquetas en similar
proporción, para evitar coagulopatía.
En shock séptico y cardiogénico es discutible,
no se usan para reanimación salvo que haya
Hcto <30% y persista con hipoperfusión y
aumento de extracción periférica de O2.
-Corticoides: por sospecha de crisis
addisoniana son de 1ra línea, recordar que
antes se debe tomar cortisol basal. En otros
tipos de shock se pueden utilizar ante la
sospecha de ISR si hay ausencia de respuesta a
DVA o dosis muy altas.

8. Pronóstico
Varía según tipo de shock, etiología, manejo
inicial, complicaciones, etc. En general, el shock
 SIRS , SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Shock al estado fisiológico de hipoperfusión
tisular que resulta en una entrega insuficiente
IMPORTANCIA Emergencia sanitaria a nivel
mundial con incidencia en aumento. Alta
Incidencia shock séptico 3 de cada 1000
habitantes año
10-30% de los ingresos UCI son por sepsis
Sepsis severa y Shock séptico corresponde al
20% de los pacientes hospitalizados en UCI,
principal causa de muerte en pctes críticos no
coronarios
MORTALIDAD : Sepsis 16% , Sepsis severa
35% ,shock séptico 58%.
En Chile (Rev Med Ch 2007 PMID 17657331) el
38.8% de los pacientes en UCI tenían sepsis
severa, 40% de los cuales estaban en shock
séptico. Mortalidad al mes 27%
FISIOPATOLOGIA
Shock: disfunción circulatoria progresiva y
potencialmente irreversible que lleva a
hipoperfusión, desbalance global entre
transporte y consumo de Oxígeno llevando
eventualmente adistrés celular y mitocondrial
de oxígeno a los tejidos creando un desbalance
entre la entrega y demanda de oxígeno
mortalidad (5 veces mayor que IAM). Menos
del 20% reciben tratamiento sugerido.
EPIDEMIOLOGIA
,falla bioenergética y muerte si no se trata en
forma oportuna.
En el caso del shock séptico esta disfunción
circulatoria se origina como respuesta a una
noxa infecciosa que origina una respuesta
inmunitaria , que se desarrolla en distintos
efectores:
1. Respuesta inmune innata los receptores
PRR detectan los PAMS ( estructuras
altamente conservadas en los
microorganismo) activando fagocitos y
NTkillier. Es inespecífica, celular.. Los
PRR hay de distintos tipos : solubles, de
señales TOll Like receptor. Y endocitico.
2. Sistema monocitos macrófago /
activación de citoquinas : LPS (
endotoxina de la paed bacteriana).
estimulan CD14 de los monocitos y
descencade activación celular ,
 liberacionde citoquinas y por lo tanto :la
cascada inflamatoria, una de las
citoquinas mas importantes TNFalfa ,
IL1 y IL6 es antiinflamatoria ( feedback),
activación linfocitos , todo esto es la
inmunidad adquirida.
3. Activacion endotelial activa y modula
respuesta inflmatoria , activa cascada de
coagulación
Todo esto genera una respuesta descontrolada
y una hiperinflamación. Con un desbalance
entre el DO2( Oferta de Oxigeno : flujo ,
CLINICA: esta expresado por la disfunción
orgánica , el diagnostico no solo debe guiarse
por parámetros macrohemodinamicos es decir
por la PAM , sino por disfunción organica y
signos de disfunción de la microcircculacion
Se sospecha en paciente con criterios de SIRS
de origen infeccioso .
Examen físico: taquicardico , compromiso de
conciencia , llena capilar lento Normal <2 seg
en niños , y adultos 4.5seg.( este se ha visto que
es un excelente predictor de la
microhemodinamia del paciente: se relaciona
con mayor SOFA y mayor Lactato. ,taquineico ,
falla respiratoria , febril , hipotérmico , piel con
livideces , ictérico , con sd purpurico , anurico ,
ileo.
Mottling Score”(Score de livideces): de 0 a
5,área de livideces desde rodillas hacia la
periferia.Fácil aprendizaje, aplicación en min y
buena concordancia interobservador (
Estos parámetros : llenea capilar y mottling que
antes se creían subjetivos han demostrado
utilidad clínica e implicancias pronosticas.
LABORATORIO
perfusión perfusión y Contenido arterial O2) y
VO2 ( oferta y demanda de oxigeno ) que lleva
finalmente a disfunción mitocondrial
originando glicolisis anaeróbica como
mecanismo compensatorio generando lactato
para la generación de ATP. Cuando estos
mecanismo compensatorio son sobrepasados
se genera shock y muerte celular.
Posterior a esto viene una fase compensatoria
de tipo antiinflamatoria o CARS, con
predominio de citoquinas antiinflamatorias
IL10 , IL6.
GENERAL : GSA: acidosis mtbs AG aumt , P.
coagulación : INR prolongado , p. hepáticas:
patrón hepatitis isquemicas, hemograma :
leucocitos, desv izquierda , trombocitopenia, p.
hepáticas , fx renal, PCR ,
Procalcitonina : CRitical Care 2103 :
procalcitonina para guiar tto : solo menso días
ATB,no y su uso no mejora mortalidad.
J Hosp Med. 2013 Sep;8(9):530-40.:
Metanalisis 2013 : 7 ECR es útil para guiar la
suspensión de ATB en pctes en UCI , acorto los
días de tto ATB sin aumentar la mortalidad.,
pero si se usa para iniciar ATB aumt los días y
emperoara morbilidad
Puede ser útil para diferenciar SIRS de Sepsis. S
77% E 79% (LR + 3.67 LR - 0.29) (RS Lancet
2013 PMID 23375419
ESPECIFICOS:
Lactato: sepsis severa> 4 mml/l , pero >
2mml/li ya es anormal. producido por el
musculo , piel , GR , cerebro ,intestino
parámetro de glicolisis anaeróbica , sirve tanto
para el diagnostico , como pronostico , una
aclaramiento de lactato mayor al 10% en
menos de 6 horas, es uno de los parámetros
que guía la resucitación..
El lactato es producido en el citoplasma a partir
de piruvato en una reacción mediada por la
enzima lactato deshidrogenasa. Esta reacción
favorece la formación de lactato, con una
relación fisiológica de lactato: piruvato (L:P) de
10:1. El piruvato es el producto final de la
glicólisis y normalmente entra en la
mitocondria y es usado como sustrato en el
ciclo de Krebs del metabolismo oxidativo.
Durante períodos de bajo DO2 tisular existe
bloqueo de la síntesis mitocondrial de ATP (cae
la relación ATP/ ADP) y aumentan los niveles
de NADH (aumenta la relación NADH/NAD).
Causas hiperlactatemia: glicolisis anaerboca,
aclaramiento retardado (falla hepática) aerbico
por DVA., Uso corticoides , linfomas, asmático
BB : reacción hiperadrenergica, colico renal.
Arterial o venoso: el venoso puede ser un
reflejo de un fenómeno local , y suele ser
venoso más alto que el arterail. Estudio clínico
prospectivo 1997 : muy buena relación entre
arterial y venoso, pero este estudio no era en
pctes sépticos.
Am J Emerg Med 2013.: dice que la correlacion
venoso arterial es mala , es especipacmente
pctes con sepsis, pero N escaso y poco pctes
con lactato > 4 mml/l.
Sat venosa central o mixta: es la presión de
oxigeno con que la sangre retorna al corazón,
balance entre entrega y demanda de Oxigeno,
reflejo del gasto cardiaco, ( objetivo mayor a 70
para la central y mayor a 65 para la mixta ) .
Sat Venosa Central:en vena cava superior,
usada por Rivers , objetivo > 70 %, flujo
supradiafragmatico
Sat venosa mixta: se mide art pulmonar,
Objetivo mayor a 65% , refleja flujo
mesentérico
La caída de la Sat venosa , central o de la mixtas
, refleja en aumento de la extracción en forma
compensatoria y esto es muy severo sobrepasa
el DO2 critico y hay muerte celular . Este
parámetro es útil en las primeras horas de la
sepsis , después es muy variable y difícil de
interpretar.
En condiciones normales , cuando no hay shock
, la mixta es mayor a la central
Delta CO2 : mayor a 6 diferencia arterial y
venoso de CO2 , refleja el flujo sanguíneo, es
decir un barrido insuficiente de CO2 .Se mide el
arteria pulmonar y catéter venoso central Co2
arterial : el que se produce , venoso : cuanto se
barrio.
Son formas de monitorización de la perfusión
regional y sistémica .
Tonometria gástrica : con una sonda
nasogastrica se el grado de eliminación de
PCO2 , como un reflejo del flujo local .
Circulacion sublingual.
MANEJO
Es muy importante el reconocimiento precoz y
manejo oportuno.
Existe un paquete de medidas básica o Bundles
de la campaña sobreviviendo a la sepsis (2005)
y esto va enfocado en una renimacion precoz y
tto del foco infeccioso. Estas medidas se
basaron el en estudio de Rivers del año 2010 (
n : 250 pctes ) quien demostró disminución de
mortalidad de un 16% al aplicar la reanimación
en las primaras 6 horas según metas obejtivas
como Sat venosa central , PVC , lactato y debito
urinario .
Este bundles de medidas son: REANIMACION
PRECOZ en las primeras 6 horas, objetivo FP
optimizar transporte.
1. Medicion de lactato
2. Tomar HC: esto no debe retrasar el
inicio de ATB No debe retrasar mas de
 45 min , tb tomar de CVC a menos que
lleven menos de 48 horas.
3. Administracion precoz de ATB : 3 horas
desde llegado a SUR o 1 hora de llegada
a la UCI , por cada hora que se retrasan
los ATB se reduce la posibilidad de
sobrevivir en un7.6% , si el esquema es
inapropiado disminuye la posibilidad de
sobrevivir en un 5 veces . Al tercer dia
se debe descescalar según los cultivos.
No hay ECRde desescalar.
ATB dosis dependiente: cuantas veces sobre
CIM: aminoglicosidos./ Vancomicina dosis
carga 30 mg/kg
ATB tiempo dependiente: tiempo sobre CIM:
betalactamicos y carbapenemicos
Siempre ajustar según niveles.
4. Volemizacion : la sepsis se caracteriza
por ser en estado de hipovolemia, se
indican 30 ml/kg, si PAM baja o lactato
> 4 mmo/l , 2 litros de cristaloides : la
volemizacion debe ser con Bolos , y en
relacion objetivos .
Estudio han demostrado que solo el 50% se los
pctes con hemodinamia inestables responden a
volumen.
Cristaloides y coloides: estudio SAFE no hay
diferencia. Coloides( albumina y coloides
sinteticos : HES) : expansores de volumen ,
duran mas en el intravascular , critaloides: son
rápidamente difundidas al LEC , son isotónicas.
SS 2013: recomienda como primera opción los
cristaloides. Los coloides no han demostrados
beneficios y son mas caros ( CRYRSTAM) y
algunos estudio incluso han demstrado aumt de
mortalidad con coloides ( HES)
Metanalisis 2012 cocharne: sin difencia en
mortalidad.
BMJ 2014;349:g4561 : incluye lo ECR más
importantes SAFE, ALBIOS Y EURAS concluye
que no hay diferencia en mortalidad por sepsis
entre el uso de albumina vs cristaloides.
5. Obtener PCV mayor a 8 y Sat venosa
central mayor a 70 mmhg. PAM >
65mmhg , con PAM menor a 60 mmhg
se pierda la capacidad de
autoregulacion de los órganos .
Las metas de esta reanimación precoz son :
PAM > 65 , PVC> 8-12 mmhg , debito urinario >
0.5 cc/jk/jora, Satvc >70 o mixta mayor 65%
PARAMETROS GUIAN REANIMACION
Estaticos
Dinamicos: Delta PP ( variación p. pulso) ,
variación p. sistólica, volumen final de distole.
Sobrereanimacion : deletérea: SHabdominal,
distres , sd compartamental
MEDIDAS GENERALES
DROGAS VASOCATIVAS:
 R. alfa 1: vasoconstrictor
 R. alfa 2: vasoconstrictor y sedantes
 R. Beta1: inotropo y cronotropo
 R. Beta 2: vasodilatación y
broncodilatacion
Siempre su uso debe
ser precedida de un
adecuado manejo de la
volemizacion . En
general suelen actuar
en más de un receptor
a las vez. Las dos
drogas más
importantes:
Dopamina : mayor
incidencia de arritmias
y menor potencia
vasopresora, con
mayor mortalidad en
shock séptico. Es un
precursor de NA. Aumenta la PA sobretodo
aumentado el Gasto y en forma menos
importante aumentando el tono . Los ECR no
han demostrado su efectos como protector
renal . (ANZICS Clinical Trials Group. Lancet
2000) solo aumt de la diuresis. Estudio
sugerente leve aument mortalidad en relación
NA ( critical care 2006) Por lo tanto no se debe
recomendar como protección renal.
Efectos dopa: < 5 mcg / kg/min
Efectos beta : 5-10 mcg /kg/min
Efectos alfa : > 20 mcg/kg/min
Noradrenalina: potente vasoconstrictor
arterial y venoso, más potente vasocontritor
que la dopamina, no producen cambios en el
gasto cardiaco , aumenta la PAM a través de
aumt de la RVS, es menos taquicradizante que
la dopamina
En general la NA es la droga de elccion porque
tienes menos efectos adversos , pero no ha
demostrado diferencia clincias signficativas.
ADRENALINA: efectos alfa 1 y 2 , efectos B1 .
Aumenta la PA a expensan de aumeto de GC. En
caso de ser necesario un segunda droga se
recomienda adrenalina, antes se le temia por su
efecto taquicarduzante , pero puede ser usado
incluso de primera línea. Produce un aumento
transitorio del lactato pero por glicolisis
METANALISIS: SS2013: beneficio en
mortalidad a corto plazo en pctes que usaron
NA sobre dopamina, RR 0.91 , efectos
adversos: RR 0.47 a favor de NA. GRADE
calidad de evidencia moderada,
INOTROPOS: dobutamina: dosis 20 ug/kg/min
,su efectos es pricipalmente B1 , pero por
efectos B2 puede causar vasodilatación leve. Se
usa en presencia de disfunción miocárdica ,
cuando se sospecha de bajos gasto pese a un
llene ventricular adecuado y uso de
vasopresores. ES inodilatador ( dism la
postcarga y mejor el inotropismo ) , en general
no modifica la PA. Algunos estudio sugerían
que podrían regular y mejorar la
microcirculación , pero se demostró que no es
asi.
Control de foco: búsqueda activa del foco.
Control glicemico : mantener entre 110-180
mg/dl
Ventilatoria : ventilación protectora 6 ml/kg ,
con PEEP alto si es reclutable, evitar
sobredistencion.
NUTRICION: primeras 48 horas no dar nada
,luego nutrcion enteral u oral dosis de 500 kcal
dia max.
Nutricion enteral: protege la mucosa , evita
translocacion bactariana.
Arginina: dism en pctes con sepsis , alteración
de la microcirculacion.No hay evidencia
definitiva que su suplementacion mejore
outcome.
Glutamina: tb dism en sepsis esto facilita la
translocacion bacteriana , su suplementacion
disminye la producción de citoquinas
proinflamtorias , pese a esto no hay evidencia
suficiente
MANEJO SHOCK REFRACTARIO
Corticoides : en la sepsis hay un estado de
insuficiencia suprarrenal relativa , no es útil
hacer una prubea con estimulación con ACTH
para ver si van a responder beneficio en
mortalidad a corto plazo ( RS JAMA 2009), la
dosis recomendada en SS2013 es 200 mg de
hidrocortisona en una sola dosis diaria.
Hemodifiltración de alto volumen :
>50ml/kg/hora por 24 horas . teóricamente es
posible filtrar las citoquinas proinflamatorias,
actua como una acción inmunomoduladora , es
como una HD pero usa convección y no
filtración, por eso la HD estándar no tiene ese
beneficio , RS Critica Care 2014: 4 ECR n 470 ,
Sin diferencia en mortalidad.. Trae mas
beneficio en shock cardiogenico
Una nueva técnica es la HFAV en pulsos o
intermitente , que es mas segura desde el punto
de vista HD y mas fácil de hace
Vasopresiona y terlipresiona: se recomienda
vasopresina 0.03 unidades /kg en caso de no
lograr PAM mayor a 65 con NA
PCR recombinante : en la sépsis predomina la
actividad trombótica lo que genera alteración
en la microcirculacion y esto a su vez FOM , el
uso PCR recombinante humana es
antirtombotica, antiinflmatoria y
profibrinolitica, estudio iniciales el año 2001
habían demostrado beneficios en mortalidad
,estudio posteriores demostraron que es inútil
y caro. En pactes con APACHE bajo 20 se
mueren mas y en los mas 25 no sirve. RS
Cochrane 2013: no mejora mortalidad, ni CONCLUSIONES: ss es grave , es importante el
estadia y aumenta riesgo de sangrado. reconocimento oportuno para realizar
Inmunoglobulinas: en general no recomendado renamiacion precoz.
, RS de cocharne 202 : no mostro beneficio
.
PRONÓSTICO
Mortalidad variable. Hasta 80% en casos de
shock séptico severo refractario
Factores que inciden en el pronóstico son:.
- Edad y comorbilidades del paciente
- Disfunción de órganos: A mayor disfunción de
órganos, peor pronóstico (≥2 es disfunción
orgánica múltiple)
- Sitio de la infección: Peor neumonía ->
gastrointestinañ -> urinario -> piel partes
blandas
- Patógeno: Nosocomiales generan mayor
mortalidad que los comunitarios. De mayor a
menor riesgo: MRSA, hongo no Candida,
candida, MSSA y Pseudomona
- Retraso en la reanimación
 SIRS, SEPSIS, SHOCK SEPTICO.

1. IMPORTANCIA En 1992, un grupo de experto en un consenso

La sepsis es uno de los temas más antiguos de la internacional definió, sepsis como una respuesta
medicina; Sin embargo, a pesar de los avances inflamatoria sistémica a la infección y acuño los
modernos, sigue siendo unas de las causas criterios clínicos de SIRS, al mismo tiempo
principales de mortalidad. Los médicos debemos elimino el concepto de septicemia pues se
ser capaz de reconocer los signos y síntomas de trataba de una condición innecesaria, En cambio,
sepsis, para un diagnóstico temprano, junto con el panel propuso el término " sepsis severa o
el manejo, para proporcionar con rapidez la grave "para describir los casos en que la sepsis se
atención adecuada y disminuir la morbilidad y la complica por la disfunción orgánica aguda, y se
mortalidad. codificó" shock séptico ", como sepsis
complicada con hipotensión refractaria a la
2. DEFINICIÓN reanimación a volumen o por hiperlactatemia.
Definición Criterios
SIRS Cumple con 2 de los 4 siguientes:
Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
Frecuencia cardiaca> 90 latidos / min
F resp > 20 respiraciones / min o PCO 2 <32 mm Hg
Recuento de leucocitos> 12.000 o <4000 ó> 10% baciliformes.
Sepsis SIRS más documentación o sospecha de infección.
Definición actual: infección documentada o sospechada más manifestaciones sistémicas
de infección (cualquiera de los criterios de SIRS, además de otras manifestaciones
posibles incluyen elevaciones de procalcitonina, proteína C reactiva, la hiperglucemia
en los pacientes sin diabetes, alteración del estado mental).

Sepsis Sepsis + disfunción orgánica

grave
- Disminución del llene capilar o livideces en la piel.
- Oliguria aguda (diuresis <0,5 ml / kg por hora durante al menos 2 horas a pesar de la
reanimación con líquidos adecuados.
- El íleo paralítico
- La hipoxemia arterial (PaO 2 / FiO 2 <300)
- Aumento de la creatinina> 0,5 mg / dl
- Alteraciones de la coagulación (INR> 1,5, TTPa> 60 s, plaquetas <100.000 / l)
- Disfunción hepática (bilirrubina elevada)

Shock La sepsis con hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos o hiperlactatemia.

séptico - Hipotensión refractaria persiste a pesar de la reanimación con líquidos en bolo
intravenoso de 30 ml / kg
- Hiperlactatemia> 1 mmol / L

De forma importante se ha intentado evaluar la

sensibilidad de los criterios de SIRS para el
diagnóstico de Sepsis severa, múltiples estudios,
han tratado el tema, NEJM Marzo 2015, se
describe en un estudio observacional que el 21 %
de los pacientes con sepsis severa, no
presentaban criterios de SIRS (+), al mismo
tiempo este grupo parece tener peor pronóstico
en su evolución.
3. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la sepsis grave en USA se estima
de 300 casos por 100.000 habitantes y está
aumentando, dado el aumento de la población
AM, inmunosupresión y neoplasias entre otras
cosas.
Sepsis es responsable del 2% de las
hospitalizaciones y del 50% de las
hospitalizaciones en UCI.
La mortalidad a 28 días es variable pero se
estima alrededor de 10 – 80%, siendo en los
pacientes
Sepsis 7,3%
Sepsis severa o grave 21,9% y
Shock Séptico 45,6 hasta un 80%.
El Grupo Chileno del Estudio de la Sepsis realizó
un estudio observacional mediante encuesta en
abril del año 2004, en todos los pacientes de las
UCIs de Chile (64 UCIs en total), publicado en la
Revista Médica de Chile (2007, Dougnac et al).
Total 289 pacientes. La sepsis fue el principal
motivo de ingreso a Unidades de Cuidados
Intensivos Chilenos (38%), de éstos un 40%
presentaba shock séptico, con una mortalidad
asociada del 27%.
4. FISIOPATOLOGÍA
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Las células del sistema inmune innato, como los
monocitos/macrófagos y las células dendríticas
(CD), expresan receptores de reconocimiento de
patrones (PRR) que reconocen estructuras muy
conservadas de los microorganismos invasores
denominadas patrones moleculares asociados a
patógenos (PAMP), y también reconocen y se
unen a moléculas endógenas
denominadas patrones moleculares asociados a
daño (DAMP). Entre los PRR encontramos los
receptores tipo toll (TLR), los cuales presentan
una localización celular específica y reconocen
determinados PAMP (LPS en gram (-) y
Peptidoglicano en gram (+)). La interacción
entre los TLR y sus respectivos ligandos activa
vías de señalización que inducen la respuesta
inflamatoria. Este proceso requiere de múltiples
moléculas adaptadoras intracelulares, las cuales
se asocian al dominio citoplasmático de la
proteína TLR para liberar el factor de
transcripción NF-κB; este factor se transloca al
núcleo e induce la transcripción de los genes que
codifican citocinas proinflamatorias, TNF-α, IL-
1β, e IL-6, induciendo la respuesta de fase aguda,
así como la activación del endotelio y de otros
leucocitos, activándose la cadena inflamatoria.
El daño causado a los tejidos por todos esos
mediadores inflamatorios liberados induce, a su
vez, la liberación de moléculas endógenas que
también pueden activar el sistema inmune, como
la proteína HMGB1, promoviendo aún más la
producción de citocinas proinflamatorias en
monocitos.
El paradigma de la inflamación exacerbada no
logra explicar completamente los eventos
observados en los pacientes con sepsis, de hecho,
durante este proceso también se liberan
moléculas antiinflamatorias que buscan regular
la respuesta inmune y en algunos casos se puede
llegar a desarrollar un CARS.
Síndrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria
El CARS se ha asociado con cambios en el sistema
inmune, entre los que se destacan la alteración
en la expresión del HLA-DR en monocitos, la
apoptosis en linfocitos y el aumento de las
citocinas reguladoras, los cuales parecieran
influir en el desarrollo de infecciones
secundarias y la muerte del paciente.
Expresión de HLA-DR en monocitos
Los monocitos expresan en forma constitutiva la
molécula HLA-DR en su superficie y se ha
determinado que en individuos sanos el
porcentaje de monocitos que la expresan
es > 90%, sin embargo, su expresión puede estar
disminuida de manera parcial o total en
pacientes con sepsis. Este proceso se ha asociado
a defectos en la producción de citocinas
proinflamatorias y en la presentación antigénica
a los linfocitos T, alterando el desarrollo de una
respuesta adaptativa adecuada.
Apoptosis de los linfocitos
Este fenómeno puede ocurrir mediante la
interacción de un ligando que interactúa con un
receptor ubicado en la membrana plasmática de
la célula (apoptosis extrínseca), por ejemplo la
interacción del TNF-α con su receptor; o por el
predominio de las proteínas proapoptóticas
(BIM, PUMA u otras proteínas tipo BH3) sobre
las antiapoptóticas (BCL2 y BCL-XL) debido a
daño endógeno, lo cual induce la liberación del
citocromo C por parte de la mitocondria y la
activación de las caspasas efectoras (apoptosis
intrínseca).Se ha observado que los pacientes
con sepsis presentan evidencia de apoptosis
masiva de linfocitos, tanto en sangre periférica
como en tejido linfoide. Esta muerte es inducida
tanto por la vía extrínseca como por la intrínseca
en los linfocitos T. La linfopenia resultante se
asocia claramente con la mortalidad.
Predominio de la respuesta tipo Th2 sobre Th1
Durante las fases tempranas de la presentación
antigénica, las CD activadas producen IL-12 que
induce la polarización de los linfocitos T hacia un
perfil Th1, caracterizado por la producción de
citocinas proinflamatorias tales como el IFN-γ y
el TNF-α; sin embargo, este fenómeno es
transitorio y estas mismas células propician la
respuesta tipo Th2, en la que predominan las
citocinas reguladoras como la IL-4 e IL-10.
Algunos individuos con sepsis presentan niveles
plasmáticos elevados tanto de citocinas
proinflamatorias como de citocinas
antiinflamatorias; sin embargo, el predominio de
IL-10 sobre TNF-α es considerado un indicador
de mal pronóstico.
DO2/VO2
En la vida diaria el consumo de oxigeno puede
independizarse del transporte pues tenemos una
reserva más que suficiente para la mantención
de las funciones básicas.
En el paciente crítico, la incapacidad para
mantener una adecuada perfusión de los órganos
se traduce en una situación de disoxia celular,
caracterizada por un aumento del metabolismo
anaerobio con el fin de mantener la producción
de ATP. Como consecuencia de este cambio de
metabolismo aerobio a anaerobio, se produce un
acúmulo de lactato, iones de hidrógeno y fosfatos
inorgánicos en la célula. Esta generación de
lactato e hidrogeniones, al pasar al torrente
circulatorio, va a darnos el perfil biológico de
acidosis láctica. Otra manifestación metabólica
importante, producto de este desequilibrio entre
transporte y consumo de oxígeno, va a ser el
incremento en el grado de extracción del oxígeno
contenido en la sangre arterial. La llegada de
oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente
de dos factores: a) una presión de perfusión
suficiente, y b) un transporte de oxígeno
adecuado. La adecuación de estos dos
parámetros fisiológicos va a posibilitar la
restauración del equilibrio entre aporte y
demanda celular de oxígeno, revirtiendo el
proceso de anaerobiosis. La capacidad del
sistema cardiovascular para cubrir los
requerimientos de O2 por parte del organismo y
evitar la hipoxia celular va a tener relación
directa con la supervivencia.
5. ETIOLOGIA
La sepsis grave se produce como consecuencia
de las infecciones asociadas a la atención de
salud, adquiridas en el hospital o adquiridas en
la comunidad.
La neumonía es la causa más común, representa
un 50% de los casos en segundo lugar las
infecciones intraabdominales y las infecciones
del tracto urinario.
Los hemocultivos suelen ser positivos sólo en el
30% de los casos y hasta en 1/3 no se logra
identificar ningún agente en los cultivos.
Un estudio epidemiológico de la sepsis mostró
que durante el período de 1979 a 2000, las
infecciones por gram positivos alcanzaron
infecciones por gram negativos. Sin embargo, en
un estudio más reciente que involucró a 14.000
pacientes de la UCI en 75 países, las bacterias
gram-negativas se aislaron en el 62% de
pacientes gram positivos con 47%, y hongos en
el 19%.
Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae son los aislados gram positiva más
común, mientras que Escherichia coli, Klebsiella,
y Pseudomonas aeruginosa predominan entre los
aislados gram negativas.
En Chile la situación no es tan diferente,
alrededor del son 55% Gram negativos, 41%
Gram positivos (Rev Med Ch 2007 PMID
17657331)
Causas de SIRS no séptico: „
Pancreatitis agudas graves
Grandes quemados.
Politraumatismos
Postoperados de cirugía de cirugía mayor
Síndrome postcirugia cardiaca con CEC.
Vasculitis sistémicas
Enfermedades autoinmunes
Síndrome antifosfolipidico primario.
6. CLINICA Y LABORATORIO
Las características clínicas de la sepsis severa
varían significativamente, dependiendo de
varios factores, incluyendo las características del
huésped, el sitio y la gravedad de la infección, y
evolución temporal de la sepsis antes de la
terapia.
Alteraciones inespecíficas como taquicardia,
taquipnea, fiebre, hasta disfunción orgánica que
incluye:
Hipoperfusión: llene capilar < 4 segundos, piel
fría con livideces, alteración del estado mental.
Hipotensión: Definida como PS < 90 o PAM < 70
(SSC) en general usamos bajo 65, o caída con
respecto al basal de 40 mm Hg.
Alteraciones cardiacas: troponinitis en
insuficiencia cardiaca izquierda asociada es lo
más frecuente.
Síndrome de distrés respiratorio agudo: PAFI <
300 asociados a infiltrados intersticiales
bilaterales en imágenes.
Falla renal aguda: disminución de la diuresis a <
0,5 ml/Kg/h o aumento de la creatinemia > 0,5
mg/dl.
Disfunción hepática: Transaminitis
hiperbilirrubinemia, hipoglicemia en estados
más severos como un hígado de shock.
Alteraciones de la coagulación: INR >1,5, TTPa>
60 seg, PL < 100.000, Fibrinógeno < 150,
disfunción adrenal y síndrome eutiroideo
enfermo. 1
El efecto acumulativo de la disfunción de órganos
es el más fuerte predictor de mortalidad y es por
eso la utilidad de score como SOFA o APACHE II.
Laboratorio :
General : Hgma, PBQ, ELP, GSA, Creatinemia,
hemocultivos y cultivos específicos, estos no
deben retrasar el inicio de la terapia ATB.
Procalcitonina
Reactante de fase aguda. En sepsis se sintetiza en
tejido extratiroideo (macrófagos) en respuesta a
toxinas bacterianas (Ej: LPS)
Puede ser útil para diferenciar SIRS de Sepsis. S
77% E 79% (LR + 3.67 LR - 0.29) (RS Lancet 2013
PMID 23375419)
Nota: Eso es para un resultado dicotómico. La
mediana de valor de corte fue 1.1, pero variaba de
0.5 hasta 2.0
En infecciones respiratoria la procalcitonina
sirve para guiar el inicio y duración de la terapia
(RS Cochrane 2012 PMID 22972110)
Lactato, SvO2, SvcO2, Delta CO2, serán
comentado más específicamente en
enfrentamiento terapéutico.
Tonometría gástrica : con una sonda
nasogástrica se el grado de eliminación de PCO2
, como un reflejo del flujo local . Circulación
sublingual.
7. ENFRENTAMIENTO TERAPEUTICO.
Los objetivos más importante son el
reconocimiento temprano de la sepsis y el inicio
de la reanimación basado en protolos, como lo
estableció Rivers en 2000, donde logro
disminuir la mortalidad en 16% (46.5% vs
30,5%) en los pacientes en quienes basaron su
reanimación en metas fisiológicas. Si bien
podemos tener discrepancias con respecto al
estudio de Rivers y sus resultados, la
introducción de la reanimación en torno a metas
y protocolos cambió el enfrentamiento de la
Sepsis.
Desde el 2005 hasta la actualidad 2013 última
edición la campaña sobreviviendo a la sepsis,
propone paquete (bundle) de reanimación,
basados en la evidencia disponible, y establece la
importancia de la reanimación temprana. Sin
embargo a modo de discusión existe varios
estudios el ultimo publicado en marzo del 2015
en NEJM, que han comparado nuevamente
reanimación temprana en torno a metas vs a
reanimación guiada por el médico, sin
demostrar mayores cambios en términos de
sobrevida, esto pone en evidencia la necesidad
de reevaluar las medidas actuales, pero quizá los
mejores resultados obtenidos también
demuestren los cambios y lo aprendido durante
estos 15 años en la reanimación de la sepsis.
Manejo de fluidos.
La administración temprana de fluidos por vía
intravenosa sigue siendo el enfoque principal de
los primeros minutos de la terapia para la sepsis
grave. Ha habido un debate de larga data sobre la
elección y adecuado volumen de líquido por vía
intravenosa, con la controversia principal que
rodea el uso de cristaloides frente coloides. Las
recomendaciones actuales sugieren cristaloides
como primera elección a dosis de 30 ml / kg, de
los cuales una parte podría ser la albúmina.
Los coloides semisintéticos, tales como
hidroxietil almidón, no se recomienda para la
reanimación debido a efectos adversos,
incluyendo insuficiencia renal, coagulopatía, y el
aumento de la mortalidad en algunos estudios.
La solución salina versus albúmina
Estudios con estrategias de reanimación
utilizando albúmina 4% vs solución salina no
mostraron diferencias significativas entre los
grupos en días de estancia en la UCI, días de
hospitalización, días de ventilación mecánica o
día de la terapia de reemplazo renal. Importante
tener presente que en análisis de subgrupo, esto
al margen del tema de sepsis, los pacientes con
TEC y lesión cerebral presentaron mayor RR de
muerte en reanimación con albumina vs s. Salina
(25% vs 15%) The SAFE Study, N Engl J Med
2004.
Un reciente estudio multicéntrico aleatorizado
retomó el uso de albúmina en combinación con
cristaloides, en comparación con cristaloides
solos, y no encontró diferencia en la
supervivencia 28 y 90 días entre los pacientes
con sepsis grave. ALBIOS Study Investigators, N
Engl J Med 2014
La solución fisiológica al 0,9%, el cristaloide más
comúnmente utilizado, es en realidad
ligeramente hipertónica (154 meq de Na) y su
uso excesivo se ha asociado con acidosis
metabólica hipercloremica y una tendencia hacia
mayores tasas de AKI. El uso de solución de
Ringer lactato (130 meqv de Na) alternado con
solución salina normal es una forma de
equilibrar estas preocupaciones.
Reanimación utilizando las transfusiones de
sangre ha cobrado importancia desde el punto de
vista fisiológico dado que el aumento de la Hb
podría favorecer el transporte de oxigeno y por
ende la entrega. El protocolo Rivers TTRM
incluyó una meta hematocrito de 30% o más si,
después de la mejoría de la presión arterial, la
SvcO2 se mantenía bajo 70%. En la SSC , sin
embargo dado la evidencia actual parece ser
recomendable la transfusión cuando la Hb
inferior a 7,0 g / dl (con un rango meta de 7,0 a
9,0 g / dl) a menos que exista evidencia de
isquemia miocárdica o hemorragia aguda.
En resumen, no parece haber ningún beneficio
en la mortalidad de los coloides vs cristaloides en
la reanimación precoz de los pacientes con sepsis
grave y shock séptico. Incluso existiría una
ventaja en términos de costos para los
cristaloides por lo que deben ser el líquido de
reanimación inicial preferido en la mayoría de
los pacientes. Un enfoque cuantitativo y agresivo
para la reanimación con líquidos temprana con
el objetivo de alcanzar las metas y objetivos
hemodinámicos y perfusión tisular debe ser el
estándar de cuidado.
Hemodinamia, oxigenación y perfusión tisular
Los objetivos de la reanimación precoz de la
sepsis incluyen:
PVC: 8 – 12 mm Hg o 12- 15 mm Hg En VM.
PAM > 65 mm Hg
SvcO2 > 70 % y SvO2 > 65%
Lactato sérico < 2 mmol/L
Estimación de la volemia
Aunque la medición de la PVC puede no ser el
método ideal para el seguimiento de la respuesta
de fluidos en comparación con otras variables
dinámicas (Delta PP o eco cardio TT), sigue
siendo un objetivo inicial común y útil. PVC no
definan con exactitud el estado del volumen,
especialmente en pacientes con ventilación
mecánica con presiones positiva, los métodos no
invasivos alternativos de evaluación del volumen
intravascular debe ser considerado. Un método
simple para evaluar el volumen intravascular y la
respuesta de fluidos consiste en la elevación de
las piernas en 45º con el paciente en posición
supina, durante varios minutos mientras se
monitoriza la respuesta hemodinámica al
mejorar el retorno venoso.
Variables dinámicas
Alternativamente, se pueden utilizar variables
dinámicas tales como variación de la presión de
pulso o ultrasonido, evaluación de la vena cava
inferior (VCI).
Variación de la presión de pulso se calcula a
través de mediciones de la línea arterial de
máxima y mínima presión de pulso durante un
solo ciclo respiratorio, con el aumento de la
variación se puede predecir la respuesta a
volumen (Delta PP > 13%), ojo no es un
marcador de VEC bajo, es importante señalar que
la FA, la ausencia de VM y una inadecuada
sedación impide su realización.
Ultrasonido puede usarse para examinar el
grado de colapso de la VCI. Una VCI
mínimamente colapsable se asocia con
euvolemia o hipervolemia, mientras que una VCI
altamente colapsable se asocia con hipovolemia.
Macrohemodinamia
Mantener valores de PAM por encima de 60-65
mmHg, parece ser lo adecuado basado en
términos fisiológicos ya que este sería el punto
en el que la mayoría de lechos vasculares pierden
su capacidad de autorregulación local.
Ahora bien, debemos recordar que otros factores
pueden incidir en la vasculatura de cada
paciente, como los valores crónicos de
hipertensión arterial, con los consiguientes
cambios adaptativos en la autorregulación del
flujo del tejido.
En términos generales el valor de 65 mm Hg
como corte se obtuvo de un estudio
observacional en el que se incluyó a 111
pacientes en shock séptico, se usaron diferentes
valores de PAM para definir hipotensión (60, 65,
70 y 75 mmHg) y, de ellos, la PAM de 65 mmHg
era la cifra que separaba mejor a supervivientes
de no-supervivientes tanto a las 6 como a las 48h
del ingreso. Posteriormente se ha intentado
evaluar diferencias en mortalidad con PAM de
65, 75, 85 mmHg sin embargo no se ha
demostrado beneficios en cuanto a mejoría de la
perfusión tisular, evaluada mediante valores de
lactato, diuresis y tonometría gástrica. Por ello,
las recomendaciones de la conferencia de
consenso en reanimación hemodinámica de
París, 2006, sugieren mantener una PAM de 65
mmHg en los pacientes en shock de cualquier
etiología, excepto en dos situaciones
especiales: a) en las situaciones de hemorragia
incontrolable en pacientes traumáticos, en las
que se recomienda mantener la PAM en 40
mmHg hasta que se controle la hemorragia
quirúrgicamente (o con intervencionismo
vascular), y b) en los pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave sin hemorragia
sistémica, en los que se recomienda mantener la
PAM por encima de 90 mmHg, hasta que se
pueda monitorizar y asegurar una correcta
presión de perfusión cerebral.
Perfusión
Saturación venosa
La oxigenación venosa mixta (SvO2)
probablemente es el mejor indicador aislado de
la adecuación del transporte de oxígeno global
(DO2) puesto que representa la cantidad de
oxígeno que queda en la circulación sistémica
después de su paso por los tejidos. Podríamos
decir que nos informa de la «reserva de oxígeno»
o el balance entre el transporte de oxígeno (DO2)
y el consumo (VO2).
Desde el punto de vista práctico, valores de
SvO2 menores del 60-65% en el enfermo agudo
deben alertarnos sobre la presencia de hipoxia
tisular o perfusión inadecuada. Sin embargo, y
este es otro concepto importante con respecto a
la SvO2, aunque un valor bajo debe alertarnos
con respecto a la presencia de una inadecuada
perfusión tisular, como hemos explicado, un
valor normal no garantiza una oxigenación
adecuada en todos los órganos si la
vasorregulación es anormal. Así pues, dado su
carácter «global», la SvO2 no está exenta de
algunas de las limitaciones, en situaciones en que
la microcirculación está profundamente
alterada, con fenómenos de shunt y flujos
heterogéneos, la SvO2 puede presentar valores
elevados, coexistiendo con situaciones de
profunda hipoxia tisular.
La obtención de sangre venosa mezclada, de la
arteria pulmonar o del ventrículo derecho,
requiere un cateterismo derecho. La posibilidad
de determinar la saturación de la sangre venosa
central, más fácilmente accesible, ha sido objeto
de debate por mucho tiempo. El tema es que la
saturación de oxígeno determinada en la cava
superior o inferior puede no ser idéntica a la de
la sangre venosa mezclada a causa de variaciones
en el flujo y el consumo de oxígeno entre la parte
superior e inferior del cuerpo. Por ejemplo, en
situaciones de shock, ya que la extracción de
oxígeno incrementa en territorios no vitales
como la región hepatoesplácnica, llevando a una
reducción de la saturación de oxígeno en la vena
cava inferior y, por consiguiente, aumentando la
diferencia entre la saturación venosa mezclada y
la que podríamos obtener a través de un catéter
en la vena cava superior. Sin embargo, se ha
podido constatar una buena correlación y
paralelismo entre la saturación venosa mezclada
y la saturación obtenida con un catéter en vena
cava superior (SvcO2) en pacientes críticos en
una variedad de situaciones clínicas. Si bien,
efectivamente, la SvcO2 suele sobrestimar la
SvO2 en torno a un 5%.
Lactato
El punto en que el consumo de oxígeno comienza
a disminuir cuando disminuye progresivamente
el transporte de oxígeno tisular coincide con el
momento en que la concentración de lactato
aumenta. Por otro lado, se ha demostrado una
relación entre la concentración de lactato y una
situación de dependencia entre el transporte y
consumo de oxígeno y la presencia de valores
bajos de SvcO2.
Niveles de lactato elevados son parte de los
criterios diagnósticos de la sepsis grave, y el
aclaramiento de lactato, como un marcador de
mejoraría de la perfusión tisular, es otro objetivo
de la terapia temprana, el ideal es la
normalización de lactato; sin embargo, la
mejoría anticipada de 10% o 20%, se asocia con
beneficio en la mortalidad similar a una la SvO2
>65% o más. En la actualidad, ninguna medida es
claramente superior a la otra y por eso que se
utilizan de forma complementaria.
El concepto de que la concentración de lactato
elevada indica hipoxia tisular y metabolismo
anaerobio es cierto sin embargo debe tenerse
precaución al interpretarlo considerando que
existes otras causas para su elevación:
a) aumento del ritmo glucolítico característico
de situaciones de inflamación
b) disminución del aclaramiento hepático del
lactato, como se ha descrito en pacientes con
sepsis, insuficiencia hepática, cirugía hepática o
cirugía cardíaca
c) disfunción mitocondrial en el contexto de
hipoxia citopática (empeoramiento de la función
mitocondrial debida, p. ej., a la formación de
óxido nítrico y peroxinitrito)
d) empeoramiento de la función de la piruvato
deshidrogenasa (necesaria para la entrada del
piruvato en el ciclo de Krebs, cuya actividad se
encuentra inhibida en la sepsis)
e) administración de fármacos, como
antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa
inversa nucleosídica, que inducen alteración de
la función mitocondrial), metformina
(particularmente en insuficiencia renal),
adrenalina (que induce aumento de la glucólisis)
e intoxicación por etilenglicol (artefacto de
laboratorio), cianuro o metanol (que inhiben la
cadena respiratoria).
Los valores obtenidos de sangre procedente de
diferentes compartimentos (sangre capilar,
venosa y venosa mixta) son similares, aunque
son ligeramente más elevados en la sangre
venosa debido al metabolismo celular. La
concentración puede aumentar si la
determinación no se realiza de forma inmediata,
debido a la persistencia de glucólisis en la
muestra de sangre, sobre todo en condiciones de
leucocitosis y aumento del hematocrito. Para
evitar este efecto se recomienda realizar la
determinación antes de 15min de la extracción o
conservar la muestra a -4o. La infusión de lactato
de Ringer no influye en la determinación de
lactato, si la extracción se realiza en un punto
distante del punto de infusión. El uso de una
técnica de depuración renal disminuye
discretamente la concentración de lactato, pero
no interfiere con la monitorización de su
concentración. Hay que considerar que el uso
durante la técnica dialítica de fluidos de
reposición que contienen lactato puede originar
un aumento de su concentración.
Diferencia arteriovenosa de CO2
La diferencia arteriovenosa de pCO2, ya sea de
sangre venosa mixta -P(v-a)CO2 o de sangre
venosa central -P(vc-a)CO2-, ha sido considerada
un marcador de la capacidad del sistema
cardiovascular para eliminar el CO2 producido
en los tejidos periféricos. De hecho, la P(v-
a)CO2 mantiene una correlación inversa con el
índice cardíaco en diversas situaciones de
insuficiencia cardiovascular. En un estudio
reciente, la P(vc-a)CO2 ha demostrado su valor
en la detección de hipoperfusión en pacientes ya
reanimados en los que ya se habían alcanzado
valores de SvcO2 por encima del 70%49. De
acuerdo a la evidencia aportada, valores de P(vc-
a)CO2 por encima de 6 mmHg podrían señalar la
persistencia de hipoperfusión periférica, aun con
valores «normalizados» de SvcO2.
Los vasopresores
La norepinefrina se recomienda como la primera
opción para el uso de vasopresores en pacientes
con shock séptico.
Hernandez et al. Estudiaron una población de
pacientes con Shock Séptico (SS) y encontraron
que los requerimientos de NA podían identificar
enfermos con alto riesgo de fallecer. En base a
esta información procedieron a estratificar la
intensidad del SS como sigue:
Shock Séptico leve: Requerimiento mínimo de
NA < o = 0.10 ug/kg/min luego de una adecuada
reanimación.
Shock Séptico moderado: Requerimiento
máximo de NA entre 0.11 y 0.29 ug/Kg/min.
Shock Séptico severo: Requerimiento máximo e
NA > o = a 0.3ug/Kg/min.
La dopamina se había utilizado ampliamente
como un agente de primera línea, pero en
comparación con la norepinefrina, se asocia con
una mayor tasa de trastornos del ritmo
(fibrilación auricular). Por otra parte, no se
recomienda la dopamina en dosis bajas para la
protección renal. Si se necesita una segundo
vasopresor para mantener PAM, epinefrina o
vasopresina son adecuadas. La vasopresina se
puede agregar a la noradrenalina, pero no se
recomienda como un único agente. Por último,
los agentes inotrópicos como la dobutamina
pueden ser de utilidad si hay evidencia de
disfunción miocárdica o hipoperfusión en curso
a pesar de la reanimación con líquidos y la
iniciación de vasopresores.
 Cateco Rec
El tratamiento de la infección lamina ept
or
El tratamiento rápido de la infección en la sepsis α β1 β D D
grave o shock séptico es de suma 2 A A
importancia. Para orientar el tratamiento 1 2
adecuado, se deben evaluar rápidamente al NAD +++ ++ + - -
paciente y determinar una fuente potencial de Dopam
origen del cuadro séptico. La terapia ATB ina
intravenosa inicial debe tener actividad (y 0 a 3 ± + + + ++
adecuada penetración en el tejido diana) contra ug/k/ +
todos los patógenos probables y debe ser dado m
dentro de la primera hora después del 2 a 10 + ++ + + ++
reconocimiento de la sepsis grave o shock +
séptico. La mortalidad aumenta por cada hora >10 ++ ++ + + ++
que el paciente no recibe el tratamiento +
antimicrobiano adecuado. Idealmente, 2 Dobut + ++ + - -
hemocultivos combinados con cultivos de otros amina + +
sitios probable de infección, tales como la orina, Adren +++ ++ + - -
secreciones traqueales, u otros fluidos alina + +
corporales, debería ser obtenido antes del inicio +
de los ATB siempre y cuando estos no retrasen el Fenilef +++ - - - -
inicio. Además, el drenaje de la fuente de rina
infección en caso de infecciones contenidas debe (pacientes menos graves que Annane eso si), y
ser considerado. partían hasta las 72 horas vs Annane antes de 8
horas no hubo diferencias en mortalidad. Los
pacientes en la rama de corticoides, tuvieron
Los corticosteroides
recuperación más rápida de su presión arterial,
El uso de corticosteroides para el tratamiento de pero también tuvieron mayor incidencia de
la sepsis es aun controvertido. nuevas infecciones (esto no significativo).
En el estudio de Ananne (JAMA 2002 ) se utilizó Las guías actuales recomiendan no realizar las
hidrocortisona junto con fludrocortisona, pruebas de estimulación con ACTH y aconsejan
demostrando una reducción significativa en la iniciar corticosteroides por vía parenteral (por
tasa de mortalidad en pacientes en shock séptico ejemplo, hidrocortisona 200 mg / d) para los
que seguían hipotensos a pesar de DVA y pacientes con Shock Séptico refractario, que han
volumen, con “insuficiencia suprarrenal permanecido hemodinámicamente inestable,
relativa” (definida como un aumento del cortisol incluso después de la reanimación con líquidos
≤9μg/dL post ACTH; concepto ya abolido). Luego adecuada y el uso de vasopresores.
2 metanálisis ( Annals 2004 y cochrane 2004 )
sugirieron disminución de mortalidad. Sin Terapia Bicarbonato
embargo, el estudio multicéntrico, randomizado, No hay evidencia para apoyar el uso de
CORTICUS (2009), en que se administró bicarbonato de sodio para mejorar la
hidrocortisona (vs placebo ) tanto a pacientes no hemodinámica o la disminución del uso de
respondedores a ACTH como a respondedores
vasopresores en pacientes con un pH de 7,15 o
más; por lo tanto, no se recomienda esta terapia.
Por otra parte, la corrección temporal y parcial
de la acidosis metabólica por bicarbonato podría
enmascarar una mejora transitoria en los valores
de laboratorio y confundir el manejo clínico.
Terapias Suplementarias y parte del soporte.
Las medidas profilácticas para prevenir la
neumonía asociada a la ventilación, el
tromboembolismo venoso y úlceras de estrés se
han convertido en un paquete estándar para los
pacientes críticamente enfermos e intubados y
se aplica apropiadamente a la sepsis grave. Se
recomienda elevación de la cabeza en 30º, IBP y
tromboprofilaxis si ésta es posible con HBP o
HNF, en caso de contraindicación dispositivos de
compresión neumática.
Ventilación mecánica
Se recomienda la ventilación con protocolos de
protección pulmonar en los pacientes con sepsis
grave o shock séptico, independientemente de si
han sido diagnosticados con SDRA. Un volumen
corriente de 6 ml / kg de peso corporal ideal para
lograr presiones meseta objetivo de <30 cm H 2 O
y PEEP según prueba de reclutamiento previa
están indicadas.
Control glucémico y Nutricional.
Control de la glucosa en los pacientes
críticamente enfermos ha evolucionado
significativamente en los ensayos clínicos
produciendo resultados aparentemente
discordantes. Los primeros estudios mostraron
mejores resultados y menos complicaciones
(especialmente en pacientes quirúrgicos), con
mantención de la glicemia entre 80 a 108 mg /
dL. El ensayo NICE-SUGAR gran escala encontró
que el control estricto de la glucemia se asoció
con mayor mortalidad a los 90 días. Las
recomendaciones es el uso de un protocolo de
manejo glicémico con insulina cristalina que
debería iniciarse después de 2 valores
consecutivos de glucosa en sangre de más de 180
mg / dl, con un niveles objetivos de < 180 mg /
dl.
El inicio temprano de la nutrición enteral o
parenteral en el curso de la sepsis grave, no se
recomienda hay, poca evidencia de su beneficio.
Después de la reanimación inicial, la
alimentación enteral se puede iniciar, si se tolera,
debe preferirse la alimentación enteral vs a
parenteral si es posible.
Hemofiltración de alto volumen
Estudios experimentales han sugerido que la
hemofiltración elimina un amplio espectro de
sustancias, incluyendo citoquinas pro y
antiinflamatorias; sin embargo, la hemofiltración
estándar (1-2L/hr) no ha logrado demostrar una
adecuada remoción de estos mediadores ni
mejorar la sobrevida. Por otra parte, varios
investigadores, mediante estudios
experimentales y clínicos, han documentado una
reducción en los requerimientos de
vasopresores y una tendencia a menor
mortalidad con la aplicación de hemofiltración
de alto volumen (HFAV) continua o intermitente.
La HFAV, definida por una dosis de
ultrafiltración > o = a 50ml/Kg hora ha surgido
como una herramienta adicional en la
estabilización hemodinámica de pacientes con
shock séptico severo. Se sugiere iniciar HFAV en
pacientes con disfunción renal, dependientes de
altas dosis de NA a pesar de una adecuada
reanimación con fluidos, en aquellos centros que
tengan implementada la técnica.
Otras Terapias (probablemente para preguntas).
Vasopresina y terlipresina: Vasopresina o ADH,
es una hormona sintetizada por las neuronas
magnocelulares del hipotálamo y almacenada en
la hipótesis posterior, desde donde es liberada
ante los estímulos osmóticos
(hiperosmolaridad) y no osmótico
(hipovolemia/hipotensión) En condiciones
fisiológicas la vasopresina no interviene
mayormente en el mantenimiento de la PA, sin
embargo en situaciones de profunda hipotensión
y sostenida, juega un rol importante en la
regulación del tono vascular.
Una proporción no despreciable de enfermos con
Shock Séptico severo pueden experimentar una
insuficiencia relativa de vasopresina. Esta
condición puede perpetuar la inestabilidad CV de
los pacientes, con el consiguiente empleo de altas
dosis de vasopresores. En algunos pacientes
seleccionados con Shock Séptico hiperdinámico,
y sin contraindicaciones para el uso de
vasopresina (C. Coronaria, alteraciones graves
del ritmo cardiaco, isquemia intestina,
embarazo) se puede realizar un ensayo
terapéutico con este agente en dosis bajas de
0,01 a 0,04U/min. El estudio VASSR no logró
establecer una reducción en la mortalidad con el
empleo de vasopresina, a pesar de ocasionar una
reducción significativa en las dosis de
vasopresores.
Por otro lado, terlipresina es un análogo sintético
a la vasopresina , que tiene una vida media más
prolongada de 4-6 horas. Existe menos
experiencia con el uso de terlipresina en shock
séptico, salvo algunos reportes con buenos
resultados. Su uso se restringe a protocolos de
investigación por ahora.
PCR Recombinante
Una RS publicada en la Cochrane en Marzo del
2011 sobre el uso de proteína C recombinante vs
placebo para el tto de la sepsis, incluyó 5 RCT´s
(rhAPC Sepsis study, PROWESS, ADDRESS,
RESOLVE en población pediátrica, Dhainaut
todos los estudios financiados por Eli Lilly) y
evaluó como outcomes 1rios: ADDRESS y
RESOLVE no mostraron diferencia alguna
Mortalidad intrahospitalaria: Sin diferencia
Mortalidad a los 28 días y al final del seguimiento
del estudio: Sin diferencia
En PROWESS análisis de subgrupos mostró que
Prot C recombinante disminuyó mortalidad en
pacientes con más de 3 disfx orgánicas (APACHE
mayor a 25) y con déficit de prot C.
Es importante mencionar el análisis del
PROWESS mostró que unió a 2 subestudios,
cuando se analizaron los datos tomando como
base el protocolo inicial del estudio, no se
evidenció diferencia significativa en la
mortalidad.
Outcomes 2rios:
Sangrado: PC recombinante aumentó el riesgo de
sangrado (R.R.: 1.47, CI 1.09-2
Eventos trombóticos: PROWESS reportó similar
incidencia de eventos trombóticos en ambos
grupos (Placebo vs Prot c.)
Tiempo de alta de la UCI: PROWESS no mostró
ninguna diferencia
7. PRONOSTICO
Existe una disminución clara en la mortalidad de
los pacientes con Sepsis severa y shock séptico,
gracias probablemente a las mejoras del manejo
en UPC y al manejo protocolizado , desde 80 %
hace dos décadas hasta 20 – 30% actualmente,
aunque aun estudios reportan mortalidades
cercanas al 50% para el SS severo. Hay muchos
factores que afectan los resultados, lugar de la
infección y el patógeno subyacente. Organismos
Gram negativas y las infecciones por hongos son
asociadas con mayor mortalidad.
Es importante recalcar que si bien existe una
disminución en la tasa de mortalidad precoz, los
pacientes con sepsis se mantienen con mayor
riesgo de muerte durante meses o años después
del alta hospitalaria. Los sobrevivientes a la
sepsis han demostrado una peor calidad de vida
con alteraciones neurocognitivas,
empeoramiento de sus patologías de base o
nuevas patologías como IRC u otras disfunciones
como parte de las secuelas de la sepsis.

8. CONCLUSION
Sepsis en todas sus manifestaciones sigue siendo
un cuadro frecuente, a pesar de los avances el
reconocimiento temprano sigue siendo uno de
los factores más importantes en el pronósticos,
es por eso que todos los médicos debemos estar
familiarizados con el tema.
 Distres respiratorio
1. Definición e Importancia
Enfermedad pulmonar de inicio agudo que
resulta de un aumento de la permeabilidad
vascular pulmonar, se caracteriza por hipoxemia
significativa refractaria e infiltrados pulmonares
bilaterales, sin evidencias de falla cardiaca
izquierda. Primera vez descrito en 1967.
Grave, de alta mortalidad, bajo índice de
sospecha.
Se estima que afecta a 12000 pacientes/año
siendo un problema de salud pública. Implica
serie de acciones terapéuticas, con uso de
recursos de alto costo. Se maneja por internista
en UCI.
2. Epidemiología
Prevalencia e incidencia dependen de criterios
diagnósticos, aumenta en países desarrollados y
con criterios más laxos. Rango estimado de
incidencia es de 1.5-75/100000 en el mundo, se
acepta cifra de 10/100000. Afecta cerca del 7%
de pacientes en UCI, 10-15% de los ingresos y
20% de ventilados.
La mortalidad estimada era de 50-70% en los
‘90, actualmente es de 25-30% a 28 días. La
evolución se determina entre los días 7-10,
cuando el 50% de los pacientes han muerto o
resuelto el distrés.
Particularmente frecuente en sepsis, con
incidencia del 18 a 38% y mayor mortalidad.
3. Fisiopatología
Se puede iniciar mediante injuria pulmonar
directa, generando inflamación en tejido
pulmonar; o indirectamente siendo secundario a
la respuesta inflamatoria sistémica.
Daño alveolar difuso en 3 fases: exudativa,
proliferativa/regenerativa y producen surfactante, recuperando la estructura
fibrótica/reparativa.
Fase exudativa (1ra semana): disrupción de la
barrera alveolo-capilar. Presencia de infiltrado
neutrofílico alveolar, con hemorragia y edema
pulmonar rico en proteínas. Citoquinas
perpetúan inflamación (TNF; IL-1,6,8,10;
leucotrienos, PAF). El estrés oxidativo y las
proteasas (elastasa), disminuyen producción de
surfactante e inactivan
el surfactante remanente, por lo que se producen
atelectasias. Además la elastasa daña la
estructura
de la barrera de intercambio, generando daño
(apoptosis) epitelial (neumocitos I) y endotelial
lo que exacerba la inundación alveolar.
Rol del sistema RAA. Hay gran presencia de ECA
en el pulmón, se produce ATII que tiene
propiedades vascoactivas, pero además induce
apoptosis de células epiteliales y endoteliales, y
es un potente factor fibrogénico.
Activación de proteínas procoagulantes/anti-
fibrinolíticas y disminución de anticoagulantes
generan trombosis capilar.
Se produce una alteración de difusión por el daño
en la membrana de intercambio, alteración V/Q
por perfusión de alveolos inundados y
atelectásicos no ventilados (shunt).
Además la vasocontricción hipóxica y la
trombosis capilar sumado a la sobredistensión
de los alveolos sanos lleva a
aumento de espacio muerto. Se genera
hipoxemia (difusión, alteración V/Q), ventilación
de espacio muerto y reducción de compliance
pulmonar, aumentando el trabajo respiratorio.
Después del 3er día entran en fase regenerativa,
hay proliferación de neumocitos II
(normalmente sólo 10% del epitelio) que
pulmonar. Más adelante se convierten en
neumocitos I, recuperando la barrera de
intercambio. Los enfermos que no regeneran
entran en fase reparación.
Fase fibrótica: puede aparecer tan precozmente
como 5 días (alveolitis fibrosante). No es
predecible qué enfermos pasarán a esta fase ni
en qué momento. Hay inflamación crónica con
infiltrado mononuclear, fibrosis y Al examen físico se observan signos de aumento
neovascularización, perpetuando los trastornos
descritos.
4. Factores de Riesgo/Etiologías
Afecta a pacientes de todas las edades; existiría
predisposición genética, observando pacientes
que desarrollan distrés recurrente,; y adquirida
por ejemplo en pacientes alcohólicos.
El distrés es vía final común de diversas
patologías inflamatorias, algunas causan injuria
pulmonar directa y en otros casos en indirecta:
Injuria pulmonar directa:
-Neumonía
-Aspiración
-Inmersión
-Embolia grasa (12-48 hr post tx)/liquido
amniótico
-Hemorragia alveolar
-Contusión pulmonar
-VILI
-Inhalación de humo o gases tóxicos
-Reperfusión (edema ex-vaccuo; embolectomía)
-Reimplantación pulmonar unilateral?
Injuria indirecta:
-Sepsis severa /Shock--> + fcte y peor pronóstico
-Transfusiones --> TRALI: es ALI que se inicia en
las primeras 6 hr postransfusión (la mayoría en
<2hr), en 0,04-0,1% de las Tx. Los FR del
paciente son: UCI, shock, APACHE alto, BH
positivos, Tx masiva, transplante hepático. FR de
hemoderivados: HD con más plasma (PFC,
plaquetas x aféresis, sangre total); donante
mujer de alta paridad, antigüedad de los GR?
Fisiopatológicamente, se secuestran neutrófilos
en pulmón y luego son activados x algún
componente del HD Si se activan por Ab
antileucocitos se denomina TRALI inmune y si es
por lípidos activados es TRALI no inmune.
-Pancreatitis
-Politrauma
-Sobredosis narcóticos/salicilatos
5. Clínica
Paciente con algún factor de riesgo, inicia SDRA
entre 4 y 72 hr del evento. Puede presentar
disnea, tos, dolor torácico. Es característica la
hipoxemia que no responde a oxígeno
suplementario. Puede haber compromiso de
conciencia, agitación, delirium.
del trabajo respiratorio: taquicardia, diaforesis,
polipnea, uso de musculatura accesoria,
dependiendo de gravedad puede llegar a
patrones respiratorios anormales, fatiga
muscular, agitación. Auscultación pulmonar
revela crepitaciones bilaterales y puede haber
ocupación pleural.
Laboratorio: GSA hay PaO2<60 mmHg, o PaFi
<300 mmHg si está con oxígeno. Puede haber
hipo/hipercapnia, alcalosis respiratoria.
Imágenes: RxTx con relleno alveolar bilateral,
derrame pleural. CT: fue muy importante en los
`80, se descubrió que había ocupación alveolar
en zonas dependientes, en parche con áreas
aireadas, (no homogéneo como se creía). De aquí
nace el concepto de Baby-lung. También se puede
determinar si hay compromiso focal versus
difuso para guiar la terapia; y se pueden
cuantificar las zonas aireadas vs colapsadas.
Procedimientos: LBA útil para descartar
diagnósticos diferenciales o investigar la causa
del SDRA.
6. Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico-
radiológico, se puede complementar con GSA
pero no es indispensable.
Se han establecido criterios de diagnóstico de
consenso:
-Definición clásica consenso Am-Eu 1994:
paciente con FR+ 1)Inicio agudo (<7 días);
2)Hipoxemia severa, define PaFi<300 para ALI y
<200 SDRA; 3)Infiltrados difusos bilaterales en
la Rx; 4)Ausencia de aumento de presión de AI,
PCP<18 mmHg. El problema es que sobrestima
incidencia y subestima mortalidad, no incluye
pacientes con SDRA establecido.
-Berlin 2012: 1)1semana desde una injuria;
2)Opacidades bilaterales en imagen; 3)Edema no
totalmente explicado por falla cardiaca o
sobrecarga de volumen, necesita ecocardio para
diferencial; 4)Hipoxemia, se divide en 3 grupos
según PAFI y PEEP: leve de 300-200 con PEEP>5;
moderada >100-200 con PEEP>5; severa <o=
100 con PEEP >10. El grupo severo alcanzada
mortalidad de 45% versus 27-30% en leve a
moderada.
*Diagnóstico diferencial: EPA cardiogénico,
sobrecarga volumen, neumonía intersticial
aguda (H-R), hemorragia alveolar, neumonía
eosinofílica aguda, neoplasia con linfangitis
carcinomatosa.
7. Tratamiento
a)Tratar la causa.
b) Medidas generales:
-Manejo restrictivo de fluidos / ultrafiltración.
Destaca en estudios que a igual condición
hemodinámica, el desarrollo y resolución del
SDRA depende directamente del BH acumulado.
Estrategia restrictiva demostró menos días de
VM.
-Protocolo de sedación.
-Profilaxis de úlceras de estrés, TVP, neumonía.
c)Ventilación. No hay tratamiento específico,
sólo conjunto de medidas de soporte. El objetivo
es evitar inducir más daño pulmonar por la
ventilación.
-Ventilación mecánica invasiva convencional. La
VMNI no tiene rol en distrés. Modo ventilatorio
controlado por volumen o presión (no hay
diferencias). VAFO demostró mayor mortalidad
que ventilación convencional en RCT (OSCAR,
OSCILLATE).
-Volumen corriente bajo, 4-6 ml/kg de peso
ideal, dependiendo de gravedad del distrés. Se
demostró en al menos 3 RCT (ARDS Network,
Amato, Ranieri) que una estrategia de bajo Vt (6
ml/kg) tenía mejores resultados que una de alto
Vt (>10-12 ml/kg). Este beneficio está
relacionado con la menor presión de distensión
(reflejo de presión transpulmonar) que se logra
con menor Vt, siendo seguro un nivel <20 cmH2O
(trauma x strain, apertura y cierre cíclico).
*Hipercapnia permisiva, en caso de acidosis se
maneja con bicarbonato y se deben emplear
medidas para disminución de espacio muerto.
-PEEP. Con la alteración del epitelio y depleción
de surfactante, hay inestabilidad y colapso
alveolar, disminuyendo la capacidad residual
funcional, con aumento de las presiones de
apertura de alveolos sobretodo en áreas
dependientes. Por esto es que se ideó la
estrategia de uso de PEEP para mantener los
alveolos abiertos en inspiración y espiración y
evitar el cierre cíclico que genera mayor injuria.
Para definir el nivel de PEEP se debe determinar
el potencial de reclutamiento, se puede ver en
imágenes y con indicadores dinámicos como la
respuesta a maniobras de reclutamiento. Una vez
reclutadas las zonas más dependientes se deben
mantener niveles de PEEP para mantener el
pulmón abierto (lung open ventilation). Hay
protocolos derivados de ensayos clínicos para
regular PEEP de acuerdo a oxigenación en
distrés moderado y grave. Los RCT no han
mostrado diferencias entre los grupos, en
pacientes no estratificados por potencial de
reclutamiento. El uso de PEEP alto ha
demostrado menor incidencia de hipoxemia
severa.
*Los pacientes con mayor potencial de
reclutamiento tienen peor pronóstico por mayor
gravedad.
-Prono: ha demostrado disminución de
mortalidad en distrés grave por lo que se debe
incluir en manejo de pacientes con PAFI<100 (en
estudio se incluyen pacientes con PAFi<150).
Estudio PROSEVA (2013), prono disminuyó
mortalidad a los 28 y 90 días con HR 0,42 y 0,48
respectivamente. Considerar como efecto
adverso importante el aumento de la PIA, que
puede deteriorar la perfusión esplácnica en
pacientes en shock. Contraindicaciones son sólo
relativas: obesidad, ascitis e HTIA.
-Bloqueo NM: también demostró disminución de
mortalidad en distrés grave. Infusión por 48 hr,
pacientes con PAFI<100 (en estudio se incluyen
desde PaFi<150). Estudio de Papazian 2010,
disminuyó mortalidad a los 90 días con HR 0,68.
-ECMO (Extracorporeal Membrane
Oxigenation): en realidad se refiere al soporte
vital extracorpóreo (ECLS), que es el uso de
circulación e intercambio externo de gases para
proporcionar soporte vital en pacientes con
insuficiencia cardiaca y/o pulmonar
potencialmente reversible. Está indicado en
pacientes con falla respiratoria refractaria a
todas la medidas antes mencionadas, que siguen
con PAFI<100 y FiO2 >0,6 o con hipercarbia con
pH <7,0 y Pmeseta >35 cmH2O; que han estado
en VMI por menos de 5 días.
8. Pronóstico
Mortalidad depende de edad del paciente y de
comorbilidades/disfunciones orgánicas. Los
mayores predictores de mortalidad son edad Resolución SDRA
avanzada, shock e insuficiencia hepática; los
pacientes jóvenes con politrauma tienen el mejor
pronóstico. La hipoxemia severa por varios días
también es de mal pronóstico (no así el grado de
hipoxemia al inicio).
La mayoría de las muertes ocurren en las
primeras 2 semanas, asociado a la sepsis y FOM.
Menos del 10% muerte por hipoxemia
refractaria.
La recuperación de la función pulmonar puede
demorar hasta 6-12 meses. Hay pacientes que no
recuperan completamente, persiste trastorno de
difusión evidenciado en DLCO. Pueden
desarrollar hipertensión pulmonar que lleva a
insuficiencia cardiaca derecha.
Problemas neuropsiquiátricos y
neuromusculares pueden ser permanentes.

ARDS Network

Anexos

Fisiopatología SDRA

Resumen ARDSnet: comparación de 2

estrategias de Vt. Pacientes con SDRA
randomizados a Vt 12 ml/kg con Pplateau de
hasta 50 cmH2O, versus 6 ml/kg con Pplateau de
hasta 30 cmH2O. Fue detenido precozmente por
beneficio, con 840 pacientes enrolados, por
demostrar menor mortalidad en el grupo de bajo
Vt. Los valores reales alcanzados fueron Vt 6,2
versus 11,8 y Pplateau de 25 y 33,8. Disminución
de mortalidad de 39,8 a 31%.
PROSEVA
Resumen PROSEVA: 466 pacientes
randomizados a 16 hr de prono versus supino,
con PaFi <150, PEEP al menos de 5, Vt 6 ml/kg,
FiO2 0,6. Mortalidad a 28 días (outcome
primario) fue de 16% en prono versus 32,8% en
supino. Las complicaciones fueron similares,
salvo > incidencia de PCR en supino.
Drogas utilizadas en ISR:
- Preinductores: Fentanyl 2-3 ug/kg 2 min previo
a inductor. Lidocaína 1-1,5 mg/kg 3 minutos
previo a inductor.
- Inductores: Tiopental 3-5 mg/kg, produce caída
de RVP y de GC, disminuye PIC y tiene efecto
anticonvulsivante. Ketamina 1-2 mg/kg, efecto
catecolaminérgico, anestesia disociativa, efecto
broncodilatador y no induce apnea (crisis
asmática). Propofol 1-2 mg/kg, hipotensor,
inótropo y cronótropo negativo, disminuye PIC y
efecto antiemético. Etomidato 0,3-0,6 mg/kg, no
provoca hipotensión y disminuye VO2 cerebral,
disminuye umbral convulsivante y puede
provocar insuficiencia suprarrenal por lo que es
debatido su uso en sepsis.
- Relajantes: Succinilcolina 1-1,5 mg/kg IV y 4
mg/kg IM, despolarizante, acción 30 segundos;
produce hiperkalemia, aumento de PIC y presión
intraocular, hipertermia maligna. Rocuronio 0,6-
1,2 mg/kg, no despolarizante, demora hasta 120
seg pero dosis mayores acortan inicio de efecto,
induce taquicardia.

Resumen ACURASYS: evaluar efectos de RM en

SDRA severo. Fueron 340 pacientes con
PaFi<150, PEEP 5 y Vt 6-8 ml/kg, randomizados
a recibir cisatracurio por 48 hr versus placebo.
La mortalidad a 90 dias fue de 31,6% con
cisatracurio versus 40,7% con placebo. No
aumentaron complicaciones musculares con
cisatracurio.

Intubación de secuencia rápida (ISR)

Su uso se asocia a mayor tasa de éxito en control
de vía aérea y menor tasa de lesiones
traumáticas en unidades de emergencia.
La ISR consta del uso de un inductor, un relajante
muscular y 4 condiciones:
1. Preoxigenación
2. Ausencia de ventilación una vez inducida
inconciencia
3. Laringoscopía e intubación en 90
segundos
4. Maniobra de Sellick (ejercer presión
sobre cartílago cricoides para comprimir
esófago y evitar regurgitación).
 DETERIORO COGNITIVO MAYOR

conlleva . Como internista siempre

Evaluar causas reversibles.
Definición: según la definición del DSMV
FISIOPATOLOGIA
2013: síndrome adquirido de deterior
Degeneracion neurofibrilares: proteína
cognitivo de al menos 2 o mas funciones
TAU hiperfosforilada.( la proteína TAU
(memoria , praxia , gnosis, lenguaje,) que
normal estabiliza los microtubulos.) La
altera la vida diaria e independencia del
presencia de porteina TAU no es
pcte.
exclusiva
Deben ser: adquiridas, objetivadas y
persistente .
de EA , tb esta en las frontotemporal ,
Se debe diagnoticar en un pcte con nivel
degeneración cortical ,ETC
de conciencia normal , es dceir no en
Depósitos de placas seniles: con un
cotexto de delirium. Y excluir patología
centro de B amiloide.,que proviene de la
siquiaticas.
APP ( codificada en crom 21 ) que es
EPIDEMIOLOGIA
expuesta a B secretasa , el gen APOE 4
Chile según censo 2002 11% de la
estimula esta via , y entra en un avia
población es mayor a 60 años.
amilogenica. Esta acumulación de beta
ENS Chiñle 2009: 10.4% d ela
amiloide extracelular en forma de placas
población>60años tiene deterioro
neuriticas genera cascada inflamatorio y
cognitivo.
nuerotoxicidad, disfunción colinérgica y
EA : incidencia 5-8 por 100.000 hbtes
glutaminergica.
Prevalencia aumenta con la edad : 1% en
mayores de 60 años , 30—40% en
Alfa sinicleina : es otra proteína
mayores de 85 años..
aberrante tb presente en E y en Lewy.
1 de cada 3 pactes
Dismicnucion actividad colinérgica:
desarrolla demencia en mayores de 80
cortical e hipocampica.
años.
Todos estos cambios se producen en la
En Chile 10% con diagnóstico tipo
corteza sobretodo en el area temporal y
screening
hipocampo y liego van progresando
EA: Prevalencia del 5% de los mayores
FACTORES DE RIESGO: Factores de
de 65 años , aumt con la edad
riesgo EA
común en afroamericanos , levemente
 Edad, Sexo fem (solo porque las mujeres
mayor en mujeres. viven más años)
IMPORTANCIA: Prevalente , aumento  Antec fam (1er grad) (1 fam RR2,6; 2 fam
pob adulto mayor en chile , impacto en RR 7.5) Sólo un 30% tiene historia
su entorno y costos para el sistema de familiar. La EA de tipo familiar es solo un
salud y para las familias, además de las 10% y tiene una herencia monogenica y
es de inicio precoz. ( 3 genes principales;
cargas físicas y de salud mental que
APP en el 21 y presenilina 1 y 2)
 Apolipoproteina E4,localizada en
cromsoma 19, que aumenta los depósitos
de betaamiloide S. Down (x cromosoma
21)
 Baja educación
 Depresión tardía
 Estimulación ambiental/social (soltero
RR 1.9 vs casado)
 Fact riesgo cardiov: DM II (2x), dislip,
HTA, fibrilacion auricular, sedentarismo
 TEC (RR 1.82), homocisteína (RR 2.1
 Geneticos: Sd down
 Protectoes: AINES , Estrogenos menor
evidencia
. - MEMORIA REMOTA: años a décadas
ETIOLOGIA
1. DEGENERATIVAS
Predominio cortical : EA 60% ,
frontotemporal .
Subcorticales como grupo se
caracterizan por estar asociada a
alteraciones de la marcha m rigides,
bradicinesia , mov anormales:
corticobasal, curespo de lewy, asociada a
parkinson , enfermedad de huntington
Vasculares: CADASIL: multiinfarto
2. Secundarias: metabolicas, carenciales (
defict tiamina Vit b12) ,
endocrinológicas, infecciosa: VIH ,
priones , sífilis. Toxicos : OH , metales
pesados , aluminio.Hematoma subdural ,
hidrocefalia Normotensiva
HISTORIA CLINICA
Sintomas cognitivos:
1. Queja de memoria: Se inicia con perdida
memoria corto plazo ( episódica).
Benignos: datos poco import, se recuerda
+ tarde. Recuerda experiencia en sí. No
progresivos. No altera AVD. Queja de
paciente>> familia
Patológicos: “paciente se encuentra
bien”... (anosognosia)es traído por la fam.
Olvida datos import, recientes (puede
recordar lo remoto), olvida experiencias
completa
Memoria episódica es la comprometda
en EA. La procedural conservada o mas
tardia,
MEMORIA OPERATIVA: <30 seg.
Capacidad de guardar más o menos 7
números
- MEMORIA EPISÓDICA: minutos a años,
se ubica en el complejo hipocampal.
Recordar 3 palabras, es la que más se
afecta en las demencias.
- MEMORIA IMPLÍCITA (andar en
bicicleta, escribir) está ubicada en varios
sitios del encéfalo: GANGLIOS BASALES,
AMÍGDALA, CEREBELO
Dificultad tareas complejas ($, trabajo,
manejar).
Razonamiento empobrecido (malas
decisiones).
Desorientación (se pierden en lugares
conocidos)
2. apraxia , agnosia, dism ejcutivas
Incapacidad para aprender y retener
nueva información. (Mala memoria.
Repiten lo dicho) Anosognosia: no
reconocer la falla
Déficit de lenguaje (empobrecido, vacío).
SINTOMAS NEUROSIQUIATRICOS
Problemas psiquiátricos o de
comportamiento. 10% SD. CAPGRAS
(Cuidador reemplazado por impostor
Discordancia entre lo que afirma la
familia y lo que refiere el enfermo (queja
fam>sujeto)
Siempre preguntar : anteceden OH ,
enfermedades sistémicas, Cv , nivel
educacional , historia fmilias, fos etc.
EVALUACION COGNICION:
Screening:
1) MMSE: Minimental State Examination:
puntaje va de 0 a 30, a menor puntaje
mayor déficit: demencia severa
presentan puntaje <10. Sensibilidad:
87% Especificidad:82%. Recordar que
se ajusta por edad y escolaridad
Orientacion temporal
Orientacion Espacial
Fijacion y recuerdo: repetir 3 palabras no
relacionadas
Calculo: resta 100-3 m hasta 5 normal o
deletrear MUNDO al revés
Recuerdo diferido: repeta las tres
palabras
Denominacion : normbre 3 objetos
Repeticion : ni ni . ni si , ni no
Ordenes: tomo palpe , doble por la mitad
, coloque rodilla
Lectura: cierro los ojos
Escritura: escruba una frase
Copia: dibujo dos pentagonos
Se debe ajustar Por nivel educacional , no
aplicable si tiene menos de 8 años de
escolaridad. En esos casos mejor Mini-
Cog (AGS) o lista de animales. El mini
mental Tb se altera por déficit visuales o
auditivos.
MMSE: valido en Chile por la Dra
Carrasco
2) Mino COg : menos influenciado por
variables educacionales. Sirve de
screning y es rapido
Renombrar 3 palabras no relacionadas: 1
punto cada una
Dibujar reloj : circulo , ubicar todos los
númerosy la hora 11:10 , Son 2 puntos
por reloj normal
0-2: positvo Deteriro cognitvo
3-5 : negativo
Sensibilidad y especificidad similar
MMSE
3)Test de flujo verbal: nombrar animales
em 1 minutos ( normal + de 18 , en Chile
más de 9 cuando es analfabeto)
ESCALAS DE EVALUACION FUNCIONAL :
son muy importante para establecer la
repercusión en la vida diaria,
Exámenes: Función tiroidea , Vitamina
B12, (folatos, homocisteína),Sífilis serol
(RPR), HIV Hemograma-VHS, BUN,
creatinina, Sodio, Calcio, Glucosa,
Pruebas Hepáticas
progresivas, en edad precoz menor 55
años .
En EA: elevación proteína TAU y proteína
TAU fosforilada en LCR ( TAU : proteína
que stabiliza los microtubulas de las
nueronas) Solo en estudios
Imágenes: siempre a todos (es discutible
pero eso hay que decir)
EA: atrofia cortical temporal y parietal +
ventriculomegalia.
Descartar Hidrocefalia, tumores ,
hematomas subdurales u otras causa
potencialmente reversibles
PET: enelntecimiento actividad cortical ,
de predominio parietal
OTROS: estudio genéticos , EEG Y PL no
recomendados de entrada
Diagnostico diferencial : delirium ,
depresión , deteriro cognitivo minimo :
Deterioro cognitivo minimo : 6-15% de
trnsformacion anual en demencia ( AGS),
es un alteración que no cumple criterios
de demencia, pero no forma parte del
envejecimiento normal. Deficit en 1
dominio pero que no afecta la calidad de
vida.
HISTORIA NATURAL Y SUBTIPOS
DEMENCIA EA: es la principal causa de
demencia 60% . Se caracteriza por
inicialmente compromtere la memorioa
y posteriormente otras funciones
ejecutivas.
5% son de inicio precoz (< 65años) entre
30-60 años y se asocia a alteraciones
genéticas.( a los 3 genes q te anoté)
El diagnostico de certeza es
anatomopatologico.
EA: Lentamente progresivo, con
expectativa de vida ≈ 6 años desde el
diagnóstico.
Etapas: I (1-3 años) Predomina
trastorno memoria. Desorientación t-e,
descuidado, lenguaje vacío. Cambios de
personalidad. Delusiones. Agitación.
Depresión.
Etapa II: (2-10 años) Afasia, apraxia.
Indiferencia, intranquilidad psicomotora.
Etapa III: (8-12 años). Enferm terminal.
Deterioro cognitivo global +++
DEMENCIA DE CUERPO DE LEWY
Sería la tercera en frecuencia , después
de Alzheimer y vascular
Se caractizar por alucinación visuales
escenográfica. Falla de memoria ,
fluctuación Cognitivos y síntomas extra
piramidales espontáneos , caída
frecuentes . Se debe hacer diagnóstico
diferencial con psicosis , no dar
antisicoticos , reponden mal. Mayor
riesgo de mortalidad que ea .
La atención esta más dañada que en EA.
La diferencia temporal con demencia
secundrai a parkinson establece el
diagnotico diferencia , pero para efectos
practicos se tratarn igual .
Anticolinegrico pueden empeorarn
síntomas motores.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Son pctes más jóvenes , entre 45-60 años
, son menos prevalente , es como. Ea de
inicio temprano .Alteración del lenguaje
incluso antes de la falla de memoria.
Su característica central es el cambio en
la personalidad , alteración del ánimo ,
inicio de manía de incio tardío , falta de
insight , hiperoralidad , se llevan objetos
a la boca , reconocen así el medio.
Tiene más apatía , falta de iniciativa .
Conductas motoras aberrantes
Fisiopatologicmanete no tiene
compromiso del sistema colinérgicos.
Genética involucrada en 40%de los
casos,.
TAC : atrofia frontotemporal. No tiene tto
especifico .
DEMEMCIA VASCULAR
Desarrollo escalonado
Mayor prevalencia de depresión , difícil
diagnóstico diferencial . Focalidad
neurológico, historia de enfermedad
cerebro vascular. En general su
personalidad esta conservada. Los
problemas de conducta, como la agresión
física, alucinaciones, paranoia y estado
de ánimo fluctuante son comunes
Predominio de los síntomas
nuerosiquiatricos , apatía ,
alucionaciones , idea delirantes .Peor
pronostico que EA.
DEMENCIA RAPIDAMENTE
PROGRESIVA: desarrollo subagudo en
meses o semanas ( menos de 2 años) y
que potencialmente puede ser fatal en
forma rápida.En este grupo hay causas
reversibles o tratables.
Causas:
Infecciones:
1.-CJD o enfer prion: entre 50-70 años,
afecat más a mujeres , demnecia y
síntomas extrapiramidales y sint
siquiatricos. Sobrevida 5 meses. Diagnot:
EEG ondas trifásicas carateristicas,
Meidicin porteina 14-3-3 en LCR. RNM
flair y difusión .
2.- VIH , rabia , polio, sífilis bactarianas
Sd.Paraneoplasico
Encefalitis Limbica: causa maligna o no ,
predomina cambios en personalidad y
síntomas siquiatricos.
Encefalitis de Hashimoto
Vasculitis SNC
TRATAMIENTO Objetivos : conservar
funcionalidad y mejorar calidad de vida
del pctes y su entorno.
Medidas Generales:
- Estimulación cognitiva.
-Manejo comorbilidades
- Simplificar comunicación verbal.
- Hidratación y nutrición.
- Ambiente calmado, rutinario y
protegido.
- Maximizar seguridad, evitar accidentes.
- Minimizar uso de drogas.
- Siempre educar la familia y ojo con
sobrecarga del cuidador
TTO FCOS:
Los pctes con EA leve a moderada deben
recibir tto con potenciadores cognitivos
Inhibidores colinesteras: Donepezilo,
tacrina( en desuso por hepatotoxicidad ),
rivastigmina( exelon : vo o parches ),
galantamina.
Efectos: sólo el 10-25% mejorar su
capacidad cognitiva, beneficios modestos
en deteriro cognitivo y funcionalidad, tb
tiene algún efectos el síntomas de
ansiedad y trastornos conductuales.
Son más útiles en etapas precoz e
intermedia , pero tb sirven en demenca
avanzada, se ve pcte a pcte. No se ha
demostrado su utilidad en deterioro
cognitivo mínimo.
Tb utiles en demencia vascular y cuerpos
de lewy (en manejo de síntomas
conductuales en C. de lewy es menos
claro según la revisión Cochrane pero si
en demencia por Parkinson, en C de lewy
igual se usa)
referencia:http://onlinelibrary.wiley.co
m/doi/10.1002/14651858.CD006504.p
ub2/abstract;jsessionid=37C1C9D15301
6AEA84D9B4BBC63B4158.f04t02
Inicio : donepezilo 5 mg dia , al mes
aumentar a 10 mg día , en general se
espera 6 meses para ver si ha tenido
efecto o no
RIVASTIGMINA (estudio ACTION)
estudio hecho en pactes con demencia
severa que demostró beneficios
cognitivos.
Efectos adversos: nauseas, vomitos ,
diarrea , mareos, son dosis dependientes,
aumentan los síncopes , bradicardia y
caídas. Galantamina : anorexia.
Contraindicaciones mayores: Asma no
controlado ,Glaucoma ángulo estrecho
,Enfermedad Nodo Sinusal , BCRI . NNH
12
Antagonista NMDA: los receptires NMDA
son estimulados por glutamota , y la
sobreestimulacion es citotóxica.
Disminuye la acumulación de calcio
intracelular, actúan como
neuroprotector. Indicado en fases
avanzadas.
Memantina indicada en EA moderada a
severa. Tb hay evidencia en Demencia
vascular .
Efectos adversos ; GI , en general es bien
tolerado y seguro , en ERC dosis máximo
5 mg dia.
La combinación de donepezilo+
memantina es eficaz en EA moderada a
severa : disminuye la institucionalización
y mejora la cognición
Evaluar a 6 meses: Suspender tto si: no
responde (persiste deterioro
progresivo), efecto adverso no tolerable
o peligroso, mala adherencia, mal
pronóstico (demencia muy avanzada), no
puede costearlo.
TTO SINTOMATICO: Conductuales:
siempre intentar manejo no fcos,
descartar delirium , etc.
Antipsicóticos: Estudio NE 2006 : CATIE-
AD Trial : antipsicoticos de segunda
generación no tiene beneficio en EA. FDA
alarma : RS de 17 ECR N 5100 pctes:
aumento de mortalidad por causa CV e
infecciones. Igual se usan si son
necesarios (solo si lo preguntan)
Risperidona :de elección , casi sin efectos
anticolinergicos , ejercen sus funciones
bloqueo D2 y 5HT
Benzodiazepinas
Trazodona: útil en vagabundeo. Acción
sedante. Efecto adverso Hipotensión
ortostatica
inhibidores recaptura serotoina: utiles
en sd depresivos.Tb controlan
impulsividad por lo que se utilizan con
en demencia frontotemporal
Antiepileticos: utiles en síntomas
conductuaes
PREVENCION:
Vitamina E : >400 ui /dia aumt
mortalidad CV
Estatinas: RS 2009 no utiles
Ginkobilola: no útil
AINES: tampoco hay evidencia
Ejercicio areobico:
Omega 3: RS cocharne 2012: sin
beneficios.
RS 2013 : British journal of psychiatry:
Inhibidores de colinesterasa no afectan
la evolución del deterioro cognitivo
mínimo. Ni rocecoxib.
PRONOSTICO: La mayoría mueren de
neumonía. ( infecciones en gral)
CONCLUSIONES : prevalente , impacta en
forma negativa la calidad de vida, manejo
interdisciplianario
 DELIRIUM
1. IMPORTANCIA PARA INTERNISTA: Es
un diagnostico prevalente, que afecta el
pronóstico, Es con frecuencia
subdiagnosticado y potencialmente
prevenible. Suele ser síntoma de otra
patología de base.
2. DEFINICION: Síndrome clínico
neuropsiquiátrico de inicio agudo
(horas o días) y curso fluctuante
caracterizado por cambios en el estado
mental, con inatención, pensamiento
desorganizado y nivel de conciencia
alterados. Es sinónimo del estado
confusional agudo.
3. EPIDEMIOLOGIA
- Afecta entre un 14-56% de las personas
mayores durante su hospitalización y es un
marcador de enfermedad severa y predictor
de mal pronóstico.
- Subdiagnóstico cercano a un 40%. Aumenta
costos de hospitalización.
- Datos en Chile: estudio prospectivo
observacional 2005 (Dra. Carrasco)
pacientes hospitalizados > 65 años
utilizando el CAM: 52.8% cumplió criterios
de delirium al ingreso.
4. GRUPOS DE RIESGO:
Hay grupos de mayor riesgo como edad
> 65 años, daño cerebral previo,
demencia 2-3 veces más riesgo. Más
frecuente en UCI, en pacientes
terminales (80%) y fracturados de
cadera.
5. FISIOPATOLOGIA: es una patología de
tipo funcional y no estructural. Hay
varias teorías que lo intentan explicar.
Nota: la atención depende del sistema
reticular ascendente activante, que es
- Importante usar criterios para diferenciar
regulado principalmente por
acetilcolina. Además, es integrado por
zonas no dominantes de los lóbulos
frontales y parietales (en general,
derechos).
En pacientes con disminución de la
reserva cerebral y ante alguna noxa, se
produce un desbalance de
neurotransmisores.
1. Disminución acetilcolina: disminuye
actividad colinérgica, menor atención y
alteraciones en la percepción.
2. Aumento tono dopaminérgico
(responsable de síntomas conductuales
y de la sensopercepción) y
serotoninérgicos.
3. Citoquinas: IL1 ,IL6 TNF.
4. Niveles de melatonina bajos.
Melatonina: hormona endógena
producida por la hipófisis en la
oscuridad, regula el ritmo circadiano se
postula que en pacientes con delirium
hay un delay en la secreción de
melatonina o disminución de su nivel, se
ha visto que los niveles de melatonina
son un factor de riesgo independiente
para hacer delirium, OR 0.5.
5. Además habrían mecanismos
inmunológicos implicados (que afectan
a la microglia) y rol del estrés crónico.
Todo esto es por la interacción entre un
paciente vulnerable + factores
precipitantes que lo llevan a desarrollar
un delirium. Generalmente el
desencadenante es más de uno, y por lo
tanto se considera su etiología de tipo
multifactorial.
6. DIAGNóSTICO: si bien el diagnóstico es
puramente clínico, las cifras de
subdiagnóstico alcanzan entre el 32-
67% (Dra. Carrasco 2005, rev medica de
chile) y esto se asocia a peor pronóstico.
de diagnósticos diferenciales como
demencia, depresión o trastornos
psicóticos.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV (son
los más aceptados):
1) Alteración de la conciencia con
disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención.
2) Cambio en funciones cognitivas
(memoria, desorientación, trastornos de
lenguaje) o presencia de alteraciones
perceptivas no explicables por una
demencia previa.
3) El trastorno se desarrolla en un corto
período de tiempo (horas o días) y
tiende a ser fluctuante durante el día.
4) Existen evidencias en la historia,
examen físico o en el laboratorio, que el
trastorno es secundario a un efecto
fisiológico de una enfermedad médica
general o sustancia.
Sin embargo una herramienta de
tamizaje útil y recomendada es el CAM -
Confusion Assessment Method: (1+2+(3
o 4)). Examinar al paciente y hablar con
familiares enfermera y/o cuidador.
1) Cambio en el estado mental de inicio
agudo y fluctuante: ¿Ha cambiado de
forma aguda el estado mental del
paciente respecto a su basal? ¿La
conducta ha fluctuado dentro de las 24
hr con tendencia a aumentar o disminuir
en severidad?
2) Inatención: falla en inversión de series
distracibilidad fácil ¿Tiene dificultad
para mantener la atención, seguir una
conversación, se distrae fácilmente?
3) Pensamiento desorganizado: lenguaje
incoherente, flujo ilógico de ideas,
cambios de tema en tema ¿Tiene
pensamiento incoherente,
desorganizado, conversación
irrelevante, ilógico, salta de tema en
tema?
4) Alteración del nivel de conciencia: se
basa en la presencia de un estado de
conciencia diferente al “alerta”, puede
ser hiperactivo e hipevigilante o bien
hipoalerta, desde letargo, sopor y coma.
(Sensibilidad 94-100%, Especificidad
90-95%, VPN 90-100%)
CAM-S: score corto: que tb incorpora
severidad: 4 item con una severidad del
0-7, existe una versión larga que incluye
10 items. CAM UCI: validado en chile
estudio u. chile 2009: se evalúa la
atención. En el paciente crítico, se ha
validado el uso de CAM-ICU, que es una
herramienta que evalúa elementos
similares al CAM, pero en pacientes que
no pueden comunicarse debido a
medidas invasivas, con rendimiento
similar al CAM habitual.
Existen subtipos:
- Hipoactivo caracterizado por bajo nivel de
conciencia y disminución de la actividad
psicomotora, que supone un 25% de los
casos. Algunos estudios sugieren que el
hipoactivo tendría peor pronóstico, no sólo
por el subdiagnóstico y no tratamiento, sino
porque los pacientes están más propensos a
NM aspirativas, escaras y úlceras de
decúbito, y ETE.
- Hiperactivo: otro 25%, que se caracteriza
por aumento del alerta, inquietud, hasta
agitación psicomotora, alucinaciones y
comportamiento inapropiado
- Mixto: 50% de los casos.
**El delirium tremens es un subtipo
hiperactivo que se caracteriza por la
inestabilidad autonómica, y puede ser
mortal.
7. CLÍNICA:
- Ya descrito su carácter de fluctuante e inicio
agudo con disminución de la atención.
Pueden haber trastornos en otras aéreas
cognitivas, alteración ciclo sueño vigilia,
alucinaciones visuales, lenguaje
incoherente, detalles irrelevantes, ideofugal,
se distrae con facilidad, desorientado en
tiempo y espacio. Memoria alterada en
todas sus formas. Interrogar sobre el basal
del paciente.
- Siempre buscar factores precipitantes (en
general multifactorial). Importante buscar
síntomas y signos al examen físico que
orienten hacia una etiología o factor
precipitante del cuadro (signos de
 deshidratación, de intercurrencia
infecciosa, historia de constipación,
búsqueda de globo vesical y fecaloma).
Interrogar sobre uso y suspensión de
fármaco crónicos. Diagnóstico diferencial
con otros cuadros médicos. Especial énfasis
en un examen neurológico completo y
acabado. A modo de resumen:
o D = Drogas, deshidratación,
dolor. De los fármacos
responsables de 40% de los
casos destacan: psicofármacos
(inductores del sueño, bzp),
anticolinérgicos
(antihistamínicos, tricíclicos,
antiespasmódicos,
antiparkinsonianos), opioides,
antiH2, corticoides.
o E = Electrolitos + glucosa
o L = Lack of drugs (OH, BZP,
drogas)
o I = Infecciones / Insuficiencias
renal, hepática o DM
descompensadas /
Intracraneanas
o R = ritmo sueño vigilia no
respetado / Room change
o I = Inmovilización +
Instrumentalización (sondas y
contenciones)
o U = urinary retention or fecaloma
o M = miocardio / TEP
8. EXÁMENES:
- Laboratorio general: búsqueda del
descompensante: PCR, hemograma-VHS,
Crea/BUN, ELP, enzimas cardiacas, perfil
hepático, calcemia, TSH, lipasa, OC +
urocultivo, Rx tórax, ECG (también es
importante por los fármacos a utiizar). PL
es de segunda línea: las infecciones del SNC
son causas raras de Delirium, sólo en caso
de sospecha de infección.
- EEG: se recomienda uso en pacientes en que
no se logra identificar causa de alteración
de conciencia, para descartar status no
convulsivo. En encefalopatía metabólica se
puede observar enlentecimiento del ritmo
de base. lentitud simétrica generalizada, de
predominio posterior, si hay ondas
trifásicas sospechar de compromiso toxico
metabólico, onda delta localizadas si hay
una lesión focal.
- Toxilab y triage de drogas en orina.
Cuándo?
- Imágenes: no suelen ser de utilidad,
solicitar neuroimágenes en casos de déficit
neurológico o historia de TEC. En caso de
hacer alguna sería más útil una RNM ya que
identifica zonas de infarto, trast
inflamatorios, infecciosos o
neurodegenerativos .
- Otros : Proteina S100 Ligadora de calcio,
aumenta en delirium. The S100 calcium
binding protein B (S100B) is an astroglial
protein that has been studied as a serum
marker for cerebral injury and disruption of
the blood brain barrier. Small single-center
studies have suggested S100B levels
measured at multiple time points after
stroke were predictive of a malignant
course [100] and larger infarct volume and
poor outcome [101]. It has also been
investigated as an independent predictor of
hemorrhagic deterioration after
thrombolysis in ischemic stroke patients,
and as a diagnostic marker for stroke; in
both these scenarios, accuracy is too low to
be clinically useful.
9. TRATAMIENTO: ES UNA EMERGENCIA
MÉDICA.
1) Búsqueda y tratamiento de la causa de
base
2) Manejo ambiental y no farmacológico:
PARA TODOS!
- Estímulos orientadores repetidos (luz
natural, calendario, reloj, noticias), en cada
visita.
- Respetar en lo posible los ritmos de sueño y
vigilia.
- Favorecer uso de artefactos de apoyo
sensorial (lentes y audífonos).
- Favorecer la compañía y visita de familiares
o cuidadores estables.
- Fomentar la movilización precoz y KNT.
- Evitar y manejar deshidratación y controlar
ingesta.
- Vigilar tránsito intestinal y diuresis.
- Mejorar la seguridad del ambiente,
cuidador en caso necesario, evitar medidas
de contención de ser posible.
- Revisar medicamentos y evitar aquellos que
aumenten el delirium.
- Educación al paciente y familia sobre la
importancia de su colaboración.
- Otro aspecto importante es ANTICIPARSE a
la aparición de delirium en pacientes
hospitalizados, y dejar medidas claras para
los turnos.
3) Manejo farmacológico: SÓLO SI EL
DELIRIUM ES DISRUPTIVO Y AFECTA
SIGNIFICATIVAMENTE AL PACIENTE O
SU ENTORNO, O LOS PONE EN PELIGRO.
INTENTAR USAR LA DOSIS MÁS BAJA Y
POR EL MENOR TIEMPO POSIBLE (ir
disminuyendo dosis de acuerdo al
seguimiento y suspender 3 días después
de desaparecer los síntomas). PREFERIR
MONOTERAPIA.
- Neurolépticos típicos: son los fármacos de
elección, útiles en síntomas psicóticos en
delirium hiperactivo, también útiles en
hipoactivos. Tienen actividad
antidopaminérgica D2 central.
o Haloperidol: antipsicótico de alta
potencia, pocos efectos anti
colinérgicos, seguro. DOSIS: 0.5-1
Mg IM/VO (no aprobado EV).
Inicio 20 min, max 5 mg /día.
- Neurolépticos atípicos: efectos anti D2
(pero unión más débil al receptor), bloqueo
receptores 5HT. No han demostrado ser
superiores a Haldol (quetiapina,
risperidona, olanzapina), pero sí igual de
efectivos y tienen menos efectos
extrapiramidales (Metaanalisi Cochrane
2007). Similar en términos de arritmias.
Sólo existen orales.
- Benzodiazepinas: de elección en delirium
tremens o por deprivación de drogas,
cocaína, o cuando la agitación sicomotora es
muy intensa. Más riesgo de reacción
paradojal y sedación.
- El manejo en pacientes UCI es un poco
diferente, dosis distintas y aquí tendría rol
la dexmetomidina.
- Dexmedetomidina: agonista a2 adrenérgico
central. Su principal uso en pacientes en
UCI, dado efectos adversos. Ha mostrado
beneficio en comparación con drogas como
propofol y otros inductores. Ojo con efectos
adversos cardiovasculares (hipotensión,
bradi y taquicardia).
- Trazodona: inhibe recaptura de serotonina
y ejerce efecto sobre catecolaminas a nivel
central. Se prefiere en sundowning o
vagabundeo.
- Mirtazapina: antidepresivo tetracíclico con
efecto antagonista a2 adrenérgico, el que
aumenta niveles de NA y 5HT. Tiene efecto
sedativo importante, pero también
anticolinérgico.
- Considerar suplementación con tiamina si
sospecha de privación OH.
- Inhibidores acetilcolinesterasa: no cumplen
ningún rol.
POSIBLES ESCENARIOS CLÍNICOS:
- Delirium hiperactivo con agitación severa o
sin posibilidad de administración oral:
haloperidol 1 mg EV y reevaluar cada 20-30
min. Si es necesario, duplicar la dosis
previamente usada, máximo 5 mg en 24 hrs
y continuar monitorización. Al día siguiente
administrar vía oral la mitad de la dosis
requerida previamente para controlar la
crisis, dividida en 2 tomas o cambiar a
risperidona oral.
- Delirium secundarios a deprivación OH o
deprivación BZP: la primera opción es el
uso de BZP de vida media corta (lorazepam
0,5-1 mg EV cada día y repetir dosis cada 4
hrs si es necesario).
- Delirium hipoactivo o hiperactivo con
agitación leve a moderada y vía oral
disponible: risperidona 0,25-0,5 mg cada 8-
12 hrs VO.
4) Efectos adversos farmacológicos:
- Haloperidol: hipotensión, sedación.
Síntomas extrapiramidales: disquinesia
(trastorno del movimiento, lo más común es
corea bucolingual) por unión a receptores
D2, esto es dependiente de la dosis; acatisa
(incapacidad para mantenerse quieto).
Síndrome neuroléptico maligno
 (hipertermia, encefalopatía y rigidez
muscular). Síntomas anticolinérgicos: boca
seca, retención urinaria, constipación.
Menos frecuente: prolongacion QT, torsade
de pointes (dosis mayor 20 mg día), bajo
umbral convulsivo, galactorrea, disfunción
eréctil. Warning FDA 2007: aumento de
mortalidad CV, por uso EV por prolongación
QT (más de 35 mg día).
- Atípicos: Aumento riesgo muerte súbita y
mortalidad CV. En escenario de demencia
risperidona aumenta AVE  CONFIRMAR
ESTA INFO.
10. PRONÓSTICO:
- Clásicamente y por definición es un cuadro
de tipo reversible, aprox. 2/3 de los casos
cesan en 10-12 días, pero con un 15% de los
casos que pueden durar hasta 30 días,
según el paciente y sus patologías.
Recuperación completa en 30-40%,
recuperación con secuelas en 20-30%,
causando deterioro cognitivo o
empeorando el curso de una demencia
previamente diagnosticada.
- Es un marcador de fragilidad y se asocia a
peor pronóstico funcional, cognitivo y
mayor morbimortalidad. Realizar una
evaluación mental y funcional previo al alta
y planificar el alta con la familia para recibir
al paciente. Derivar a geriatría para
vigilancia activa del posible deterioro
cognitivo o funcional y /o psiquiatría para
evaluar los aspectos emocionales,
recuperabilidad y reinserción social.
- La presencia de delirium se asocia aumento
de costos en salud, alarga estadías
hospitalarias, mayor institucionalización,
aumento de mortalidad precoz y tardía.
- Complicaciones asociadas son NAAS,
escaras, prolongación estadía,
institucionalización, riesgo de caídas,
aumento de costos.
- La mortalidad asociada es 10-26% si
ingresa con delirium y puede llegar a ser
tan alta como 76% si lo presenta en el
intrahospitalario.
-
11. CONCLUSIONES Y PREVENCIÓN:
patología frecuente, de diagnóstico
médico, se debe realizar un diagnóstico
precoz a fin de pesquisar los pctes
vulnerables y evitar así las
complicaciones asociadas a este.
- Se estima que un 1/3 de los casos de
delirium pueden ser prevenibles como
medidas simples. ECR han demostrado
como la prevención activa con medidas
sencillas logra disminución de incidencia de
Delirium en un 40% , tales como: manejo
dolor, hidratación, evitar polifarmacia, no
contener, uso audífonos, nutrición
adecuada, movilizar en forma temprana ,
evitar deprIvación de sueño, luz solar,
calendario, etc. Incorporar a la familia como
un tratante y educarlo sobre la naturaleza
fluctuante del cuadro y técnicas de
reorientación.
RS cochrane 2014: implementación de
medidas no fcos tb son útiles en
residencia de larga estadía. Disminuiría
el delirium, pero no la mortalidad ni
hospitalización, sesgos metodológicos.
- Fármacos en prevención: se han probado
diferentes, como inhibidores
acetilcolinesterasa, antipsicóticos tienen
resultados dispares, gabapentina sin efectos
demostrados. Lo más promisorio parece ser
melatonina (ramelteon = agonista de
melatonina). Analgésicos para control del
dolor sería lo mejor como fármaco para
prevenir delirium.
- Haldol: bajas dosis perioperatorio dism de
delirium en fractura de cadera.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA
1. IMPORTANCIA
Es una patología frecuente, siendo ademas el
factor de riesgo junto con la diabets mas
importante para ECV.
A pesar de la recientes publicaciones, aun con
muchas controversias, sobre su manejo.
Es una patología GES.
2. DEFINICIÓNES
Es una enfermedad cronica, controlable,
sistemica y multifactoria que se caracteriza por
elevacion sostenida de la PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90
mmHg al menos en dos o tres tomas.
En HTA, el JNC7 (no hay actualizacion con
respectoa a ese tema en el JNC8) define 2
estadíos:
Estadío I: Hasta 159/99
Estadío II: Desde 160/100 mmHg.
Guías Europea agregan una tercera etapa(Desde
180/110 mmHg).
La hipertension sistolica aislada es aquella en la
que la PAS es ≥140 mmHg, con PAD <90 mmHg.
Existe consenso en que la presion arterial
normal u optima es <120/80 mmHg.
Entre ese valor y la HTA propiamente tal la JNC7
(esto no es un tema en el JNC8), define
“PreHipertension”, mientras que las guías
Europeas (ESC 2013) subclasifican en “Normal”
(120- 129/80-84 mmHg) y “Normal alta” (130-
139/85-89 mmHg). Sin importar la
denominacion, este grupo tiene 2x mas riesgo
de desarrollar HTA.
HTA Resistente: En la cual no se logra objetivo P.
Arterial con dosis maxima de 3
antihipertensivos incluyendo un diuretico.
HTA Maligna: HTA grave, acelerada, con
Retinopatía o Encefalopatía Y Falla renal. Se
asocia a secrecion masiva de Renina y
Aldosterona. Hay arteriolitis necrotizante y
fibrinoide. Fondo de Ojo Grado III o IV o
Encefalopatía Hipertensiva +Creatinina >1,5
mg/dL.
3. EPIDEMIOLOGÍA
25% de la poblacion adulta a nivel mundial
sufre de HTA, y se espera que sea 29% en el
2025. Guias Europeas 2013, describen una
prevalencia del 30 – 45%). Aumenta con la edad.
Mas frecuente en Obesos y Afroamericanos.
Asociado inversamente con CSE.
CHILE: Las enfermedades CV son la principal
causa de muerte. ENS del 2010 encontro 26,9%
de Hipertension Arterial en los mayores de 15
anos.
65% de los Hipertensos ha sido advertido
alguna vez por un medico sobre su condicion.
37% de los Hipertensos esta en tratamiento con
farmacos, Mujeres (49%) mas que Hombres
(25%). 16,5% de
los Hipertensos se encuentra con HTA
“controlada”.
4. FISIOPATOLOGÍA
La Hipertension Arterial tiene un origen
Multifactorial,
contribuyendo el desbalance de algunde los
siguientes factores en cada paciente en
particular.
Factores que determina de forma Directa.
Se sabe que, basicamente, la Presion arterial
esta determinada por el Gasto Cardiaco y
Resistencia vascular periferica.
PAM = GC x RVP.
Gasto Cardíaco = Frecuencia Cardiaca x Volumen
Sistolico, que depende de la contractilidad
cardiaca y el retorno venoso.
RVP (Resistencia Vascular Periferica) depende
de factores nerviosos, humorales y locales.
Otros factores que inciden directamente son la
impedancia, vale decir la rigidez del arbol
vascular, y el volumen arterial diastolico.
Determinantes indirectos:
Actividad nerviosa central y periferica
autonomica (SNA), Reserva corporal de Sodio y
Líquido extracelular, Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona, Otras hormonas
(Prostaglandinas, Kininas, etc.).
El endotelio tiene una importante participacion
regulando la respuesta
vasoconstrictora/vasodilatadora
arterial.
Normalmente el SNA participa, mediante
reflejos de vasoconstriccion/vasodilatacion y
aumento o
disminucion de la FC, en el ajuste rapido de la
PA (al ponerse de pie o con Valsalva, p.ej.).
Por otro lado es el rinon el que regula la presion
arterial a largo plazo, controlando la cantidad de
VEC/Na corporal total (fenomeno de natriuresis
por presion) y mediante la liberacion de Renina,
que responde por un lado a estimulacion
simpatica (b1) pero tambien a disminucion de la
llegada
de Na y otros iones al aparato yuxtaglomerular.
Renina convierte Angiotensinogeno en
Angiotensina I, la cual pasa a Angiotensina II por
accion de
la ECA (ubicada fundamentalmente en capilares
pulmonares). La Angiotensina II es un potente
vasoconstrictor y el principal estimulador de la
síntesis y liberacion de aldosterona. Ademas
promueve la reabsorcion de Sodio a nivel de los
tubulos renales, y estimula la liberacion de
catecolaminas por terminales simpaticas.
Aldosterona es el principal mineralocorticoide,
promoviendo la reabsorcion de Na y la
excrecion
de K a nivel renal e Intestinal. Ademas
promueve la fibrosis intravascular, perivascular,
cardiaca, etc., mecanismo por el cual aumenta el
riesgo de morbimortalidad CV. La retencion de
sodio no solo es importante por la expansion del
VEC; tambien, intracelularmente, promueve la
entrada de calcio a las celulas, lo cual facilita la
vasoconstriccion.
Otros factores involucrados: Rigidez arterial
(sobretodo en HTA del anciano), Hipertrofia
vascular
(que podría ser un factor importante en
perpetuar la HTA), Disfuncion endotelial (que
puede ser mas consecuencia que causa de HTA),
Resistencia a Insulina, Ejercicio (relacion
inversa), etc.
La obesidad puede considerarse una causa
secundaria de HTA: Tienen aumento de
actividad simpatica (que puede ser secundario a
estimulacion por leptina), mas incidencia de
SAHOS, Resistencia a Insulina (que aumenta
reabsorcion de Sodio y actividad SNA), etc.
El desarrollo de la HTA es lento. Se especula que
el aumento de la reactividad vascular es lo mas
precoz, y estaría en relacion con mayor
actividad simpatica. Cuando esta establecida la
HTA, el patron Hemodinamico se caracteriza por
GC normal o disminuído y resistencias
vasculares altas.
Por mecanismos no del todo dilucidados se
altera la curva de natriuresis por presion y se
establece
un nuevo setpoint o umbral para la natriuresis;
ademas hay aumento sostenido de la reactividad
vascular, por desbalance entre factores
vasodilatadores y vasoconstrictores.
5. FACTORES DE RIESGO DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Raza negra, Obesidad, Dislipidemia, Consumo
OH, Alta ingesta de Sal, Familiar de 1er grado
con HTA, Bajo peso al nacer.
Se calcula que 60-70% de HTA esencial puede
deberse a factores geneticos, con herencia
compleja (herencia poligenica, heterogeneidad
genetica, interaccion genica, etc.). Concordancia
de 50% en Gemelos Monocigotos. Algunos genes
identificados como causales de HTA tienen que
ver, como es de esperarse, con SRAA, Peptidos
Natriureticos, Oxido Nítrico, etc.
El Bajo peso al nacer se ha asociado
epidemiologicamente con HTA y morbilidad
cardiovascular, lo cual provendría de
hiperactivacion adrenergica desde la etapa in
utero.
6. DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
En cuanto a la clínica, recordar que es una
enfermedad silenciosa por lo que al menos que
haya un dano ya a organo diana, no
encontraremos mayores alteraciones en el
examen físico.
1. Screening: US Preventive Task Force
recomendo hacer screening a la poblacion
general. El intervalo optimo se desconoce. JNC 7
y las guias europeas 2013, el JNC8 no emite
juicio con respecto al tema.
Cada 2 anos en normotensos y anual en
“PreHipertensos”.
2. Diagnóstico: Se requiere una medicion
adecuada: Descanso 5 minutos previos, Sentado,
Tranquilo, Brazo desnudo a nivel del corazon
(por cada cm de diferencia hay 1mmHg de
error), Sin Tabaco ni cafe por 30 minutos.
Manguito de ancho adecuado (La parte inflable
debe ser 80% de la circunferencia del brazo),
equipo calibrado. Actualmente en el sistema
publico cada vez mas en desuso los dispositivos
de mercurio, sin embargo no se recomiendan
dispositivos electronicos de muneca, solo de
brazo, debiendo ser calibrados frecuentemente.
Aparicion del 1er Sonido define la PAS y la
desaparicion de los ruidos define la PAD.
Tomarla 2 o mas veces, separadas por al menos
2 minutos. Si varían > 5 mmHg repetirla. Para
diagnosticar HTA se deben obtener 3
mediciones al menos, separadas por 1 semana.
Medir la primera vez en ambos brazos, registrar
la mas alta, y en controles sucesivos medir de
esa extremidad.
En pacientes bajo 30 anos tomar p.arterial
tambien en las piernas, si se encuentra HTA. En
diabeticos y adultos mayores debiera medirse
ademas de pie (buscando ortostatismo).
Monitoreo ambulatorio o hollter de PA (MAPA)
Indicaciones tradicionales: Sospecha de HTA de
delantal blanco, Evaluacion de HTA nocturna,
Variabilidad inusual de HTA en las mediciones,
Evaluacion de HTA resistente a tratamiento,
Determinar la efectividad del tratamiento en 24
horas, Sospecha de sobretratamiento (episodios
de hipotension), Evaluacion de HTA episodica o
sospecha de disfuncion autonomica (Annals In
The Clinic HTA).
Sin embargo sabemos MAPA provee la medicion
mas exacta de P.Arterial en relacion a
correlacion con dano a organos blanco. De
hecho, una RS reciente, en base a 20 estudios
(5.863, participantes), encontro que la medicion
en la consulta, con umbral de 140/90 mmHg,
era 74% Sensible y 74% Específica al comparar
con el Monitoreo Ambulatorio, tomando como
umbral para diagnostico 135/85 mmHg. Por
otro lado, la medicion por parte del enfermo en
su casa era 85% sensible, y 62% Específica. No
se demostro diferencia significativa entre la
medicion en la consulta y en domicilio. Se
infiere que si se toma el monitoreo ambulatorio
como Standard, las decisiones de tratamiento
basadas en la medicion que se hace en la
consulta pueden llevar a erroressustanciales en
el manejo. Hodgkinson J, et al. Relative
effectiveness of clinic and home blood pressure
monitoring compared with ambulatory blood
pressure monitoring in diagnosis of hypertension:
systematic review. BMJ 2011; 342:d3621
Se diagnostica HTA usando el Holter con
promedio diurno sobre 135/85 mmHg y
nocturno sobre 120/75 mmHg
El Holter tambien puede ser de utilidad en
identificar ciertos patrones de HTA, como el
estado de “non-dipper”, osea aquellos pacientes
en los que la p.arterial no baja (al menos 10%),
como es lo normal, durante el sueno. Se ha
asociado a mas riesgo CV, al igual que alzas de
presion de mas de55 mmHg para la PAS en las
primeras horas de la manana (mas riesgo de
AVE, específicamente).
Estudio Inicial
Tiene 3 obetivos:
1. Detectar Daño en órganos blanco.
Antecedentes de C.Coronaria, Insuficiencia
Cardiaca, Enf. Cerebrovascular, Nefropatía. Al
examen buscar signos de estas patologías. Se
pide mínimamente
a. ECG, buscando cicatriz de IAM, Arritmias, HVI.
b. Creatinina con estimacion de Filtracion
Glomerular y Orina Completa (en la que se mida
si hay
proteinuria, al menos por tira reactiva). Para
pacientes diabeticos o IRC conocida se debe
medir al
menos IPC o IAC (Indice
Albuminuria/Creatininuria), segun
recomendaciones KDOQI.
2. Encontrar causas tratables/reversibles de
HTA:
a. Preguntar por uso de Farmacos: Estimulantes,
Cocaína, Estrogenos, Inmunosupresores, EPO,
ACO, AINEs, Anorexígenos, etc. Síntomas de
SAHOS.
b. Al examen buscar signos de causas 2darias:
Obesidad, Bocio u otras alteraciones del tiroides,
Soplo en los flancos (no hay buena correlacion
con el soplo epigastrico), Signos de
Endocrinopatía,
Aumento de tamano renal que sugiera Rinones
Poliquísticos, Factores de riesgo de SAHOS, etc.
c. Dentro del laboratorio: Hemograma busca
anemia (¿?) o bien Policitemia (en SAHOS),
Trastornos Electrolíticos (Hipokalemia orienta a
Hiperaldosteronismo, pero no esta en mas de
50%
de los casos). En JNC VII agregan “Calcio”,
buscando Hiperparatiroidismo.
Causas de Hipertension Secundaria:
Se sospecha en: HTA severa y/o refractaria,
Ascenso agudo de P.Arterial despues de un
período estable o HTA de rapida evolucion,
Inicio antes de los 30 anos sobretodo si el
paciente no es obeso y no tiene historia familiar
de HTA.
Renales: Estenosis de Arterias Renales, I.Renal
Cronica.
Endocrinas: Hiperaldosteronismo 1ario,
Cushing, Feocromocitoma, “Hiperreninismo”,
Hipotiroidismo,
Hiperparatiroidismo (asociacion discutida),
Hipertiroidismo.
Cardiovasculares: Coartacion de la Aorta.
SAHOS.
Drogas: Glucocorticoides, AINES, ACO,
Inhibidores Calcineurina, Fenilefrina, Cafeína,
Cocaína, EPO,etc.
Hereditarias: Hiperaldo remediable por
Glucocorticoides, Sindrome de exceso aparente
de
Mineralocorticoides, Liddle, Hiperplasia
suprarrenal, etc.
Otras: Obesidad
3. Identificar otros factores de riesgo para
optimizar su manejo y estimar el riesgo CV.
Multiples score la guia europea recimienda el
suyo, en Chile existe un score validado para la
poblacion chilena. Preguntar por Tabaquismo,
Dislipidemia, Diabetes, Antecedente familiar de
Cardiopatía Coronaria. Al examen buscar signos
de vasculopatía y enfermedad ateroesclerotica.
En laboratorio se pide Glicemia y Estudio de
Lípidos.
La gran mayoría de los hipertensos tiene otros
factores o condiciones que aumentan su riesgo
CV: En un estudio solo 18% no tenía ninguno
de los siguientes: Dislipidemia, Intolerancia a la
Glucosa, Hiperinsulinemia, Obesidad,
Hipertrofia Ventricular Izquierda.
En los 3 puntos anteriores se describio la
evaluacion de laboratorio mínima para todo
Hipertenso.
Son opcionales:
a. Microalbuminuria, para buscar “riesgo CV
aumentado”; no sirve solo en DM.
b. Ecocardiograma: Es mejor que ECG para
detectar cardiopatía (HVI).
c. Renina Plasmatica: Sugerida por
Endocrinologos para todo hipertenso, puede
pesquisar estados de Hiperaldosteronismo
1ario (ej. Hiperplasia Suprarrenal, Adenoma
Productor de Aldosterona, etc.) o 2dario
(Ej.Estenosis de Arterias Renales).
Predice respuesta positiva a restriccion de
sal y diureticos.
De todas formas no existen datos basados en
evidencia respecto a la utilidad de esta
evaluacion de laboratorio y todo es
recomendacion de expertos.
7. TRATAMIENTO:
Bajar la presion arterial se asocia a disminucion
del riesgo de ICC (50%), Ave (hasta 40%) e IAM
(25%).
Lo primero antes de iniciar terapia es tener
claro las metas de PA deseada, aquí existen
algunos cambios con respecto al JNC7.
Modificaciones en Estilos de Vida
La adopcion de estilos de vida saludables en
todo el mundo es imprescindible para prevenir
la elevacion de PA y es indispensable en
hipertensos. La modificacion de los estilos de
vida mas importantes bajan la PA, incluyendo
reduccion de peso en obesos y sobrepeso,
reduccion de Na+ en la dieta, actividad física y
moderacion en consumo de OH. La modificacion
de estilos de vida reduce la PA, aumenta la
eficacia de los farmacos antihipertensivos y
disminuye el riesgo cardiovascular.
Dieta restringida en Na (100 meq, 6 gr SAL) baja
la PA y previene el inicio. Baja en HTA 4.8/2.5
mmHg. La dieta occidental consume entre 175-
200 mEq Na+ día. La disminucion en 75 mEq día
baja 5/3 mmHg en HTA y 2/1 en nomotemsos
(Cochrane 2004)
Baja de peso en obesos. Por c/↓ de 1 Kg baja 0.5
a 2 mmHg la PAS. En estudios perdida de 10 Kg
por 2 anos muestran caídas 6/4.6 mmHg.
Idealmente reducir el peso a IMC 25 y
circunferencia de cintura < 102 cm los varones y
< 88 cm las mujeres
Ejercicio: Se recomienda la practica regular de
ejercicio, al menos 30 min de ejercicio dinamico
moderado 5 o 7 días
por semana
Los bebedores tiene un RR 1.5 a 2 en incidencia
de HTA. El riesgo se aumenta sobre 5 bebidas al
día. Pero consumo moderado al parecer ↓ en
RCV. Se recomienda moderacion en el consumo
de alcohol, no mas de 20- 30 g de etanol al día
los varones
y no mas de 10-20 g las mujeres
Tabaco: se recomiend a todos los fumadores que
dejen el habito, produciendo disminucion del
RCV.
OBJETICOS DE TRATAMIENTO PROPUESTOS
POR JNC8.
En población > 60 años
Iniciar tratamiento si PAS> 150 o PAD > 90, con
objetivo de control de PA < 150/90.
La diferenciacion en los adultos mayores se ha
justificado a partir de un mayor riesgo
decomplicaciones derivadas del tratamiento
antihipertensivo intenso en ese grupo etario.
Una postura similar se adopto en las guías
europeas publicadas este mismo ano, con la
diferencia
de que en ese caso la edad límite se establecio
en 80 anos. Es interesante que, aunque similares
entre sí, este abordaje menos agresivo de la
hipertension arterial en los adultos mayores es
conceptualmente contrario a las guías
recientemente publicadas para el manejo del
colesterol elevado que, al basarse en un
estimador del riesgo cardiovascular global,
sugieren el uso de dosis altas o moderadas de
una estatina en una mayoría de los adultos
mayores. Por lo anterior no todos los expertos
reunidos en JNC8, concuerdan con estas metas y
proponen que en aquellos pacientes con mayor
riesgo cardiovascular podrian beneficiarse de
metas de presion arterial, mas bajas (<140/90).
En población < 60 años
Iniciar tratamiento farmacologico, en aquellos
pacientes con PAS> 140 o PAD > 90, con objetivo
de mantener control de PA < 140/90, con fuerte
recomendacion en aquellos pacientes mayo 30-
59 anos, pero recomendacion de experto en
menores de 30 anos.
Categoría especificas
Pacientes > 18 + ERC, comenzar terapia
farmacologica con PAS> 140 o PAD >90, y
objetivos de terapia PA< 140/90.
Pacientes > 18 + DM , comenzar terapia
farmacologica con PAS> 140 o PAD >90, y
objetivos de terapia PA< 140/90.
Tratamiento farmacologico
El JNC8 recomienda 4 grupos farmacologicos
como manejo de primera linea en la
Hipertension, estos son IECA, ARA2, BCC y
diureticos tiazidicos, esto sobre la base que en
terminos generales los 4 serian igual de
efectivos. Una Revision Sistematica, en base a
147 estudios encontro que todas las clases de
antihipertensivos estudiados, tienen un efecto
similar en la reduccion de eventos CV y AVE,
para una disminucion dada de presion arterial:
22% en reduccion de eventos coronarios y 41%
en AVE, para una reduccion de 10 mmHg de PAS
o 5 mmHg de PAD. La reduccion se observo
independiente de la presion arterial antes del
tratamiento. Por lo que parece mas importante
el control de la PA mas que el farmoco
propiamente tal (Esto es en terminos geerales,
sabemos el beneficio de algunos grupos de
farmacos especificamente en ciertas patologías).
El JNC8 tambien senala que la evidencia
apoyando el control de la presion arterial en sí,
mas que el uso de un agente específico, era la
consideracion mas relevante para esta
recomendacion.
El panel no recomienda los beta-bloqueadores
para el tratamiento inicial de la hipertension
porque en un estudio (LIFE: Atenolol vs Losartan
mayor mortalidad cardiovascular por IAM e Ictus
en rama de BB) el uso de un beta-bloqueador
resulto en una mayor tasa del resultado
primario compuesto por muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio o
accidente vascular cerebral, en comparacion con
un ARA; ese hallazgo estuvo principalmente
determinado por un aumento en el accidente
vascular cerebral.
Los bloqueadores alfa-adrenergicos no fueron
recomendados como terapia de primera línea
porque en un estudio el tratamiento inicial con
un bloqueador alfa (ALLHAT) resulto en peores
resultados cerebrovasculares, de insuficiencia
cardiaca y eventos cardiovasculares combinados
en comparacion con un diuretico.
No hay estudios aleatorizados de calidad buena
o moderada comparando las siguientes clases
de drogas con alguna de las clases
recomendadas: bloqueadores adrenergicos
duales α-1 y β (como carvedilol), β-
bloqueadores vasodilatadores (como nevibolol),
agonistas adrenergicos centrales α-2 (como
clonidina), vasodilatadores directos (como
hidralazina), antagonistas del receptor de
aldosterona (como espironolactona),
antagonistas adrenergicos perifericos (como
reserpina), y diureticos de asa (como
furosemida).
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
como terapia de primera línea. De manera
similar a la poblacion general, esta
recomendacion se aplica a los que tienen
diabetes, porque los estudios aleatorizados que
incluyeron a participantes con diabetes no
mostraron diferencias en los resultados
cardiovasculares o cerebrovasculares mayores
en comparacion con la poblacion general.
Ya que muchos pacientes requeriran de terapia
combinada, el JNC8 sugiere que cualquiera de
las 4 clases de drogas recomendadas como
primera línea pueden ser escogidas como
terapia agregada. En el caso de los diureticos,
esa recomendacion se aplica solo a los
diureticos tipo tiazidas, incluyendo a
clortalidona y a indapamida.
En la poblacion general de pacientes negros,
incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir
un diuretico tipo tiazida o un bloqueador de los
canales de calcio.
La recomendacion se basa de un analisis del
subgrupo de pacientes negros incluidos en el
estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue mas
efectiva que un IECA para mejorar los eventos
cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y los
eventos cardiovasculares combinados.
Aunque un BCC fue menos eficaz que el
diuretico para prevenir el fallo cardiaco en ese
subgrupo de pacientes, no hubo diferencia en
otros eventos. Por lo tanto, tiazidas y BCC son
recomendados como primera línea de terapia
para la hipertension en los negros.
La recomendacion para pacientes negros con
diabetes es mas debil que para la poblacion
negra en general porque no fue reportada en
ninguno de los estudios elegibles.
En la poblacion de 18 anos o mas con
enfermedad renal cronica e hipertension, el
tratamiento antihipertensivo inicial (o
agregado) debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales. Esto se aplica a
todos los pacientes con enfermedad renal
cronica e hipertension, independientemente del
grupo etnico o de la presencia de diabetes. Esta
recomendacion se aplica a los pacientes con
enfermedad renal cronica, con o sin proteinuria.
La recomendacion se basa principalmente en los
eventos renales, pues ni los IECA ni los ARA
mejoraron los eventos cardiovasculares en esos
pacientes comparados con un bloqueador beta o
un BCC. No hay estudios aleatorizados que
hayan comparado directamente un IECA y un
ARA, pero ambos se consideran con efectos
similares en los eventos renales.
Aunque un aumento en la creatinina o en el
potasio sericos asociado al uso de un IECA o un
ARA no siempre requiere ajustar la medicacion,
su uso en los pacientes con enfermedad renal
cronica requiere monitoreo de los electrolitos y
de la creatinina, y en algunos casos reduccion de
la dosis o suspension por razones de seguridad.
Hipertension resistente o refractaria: se define
como presion diastolica >95-100 mmHg a pesar
de estar con triterapia y al menos uno de ellos
es un diuretico. Generalmente esto pasa por:
- Terapia suboptima
- Expansion extracelular de volumen
- Pobre adherencia a terapia medica o dieta
- HTA 2ª
- HTA de delantal blanco
- Pseudo hipertension
- Ingesta de sustacias que pueden elevar la PA.
Tratamiento de otros factores de riesgo
Fármacos hipolipemiantes
Los pacientes con HTA, y especialmente los
pacientes con DM2 o síndrome metabolico,
presentan normalmente dislipemia aterogenica,
caracterizada por valores elevados de
trigliceridos y colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad, LDL y cifras bajas de HDL El
beneficio de anadir una estatina al tratamiento
antihipertensivo quedo claramente establecido
en el estudio ASCOT-LLA, la falta de beneficios
estadísticamente significativos en el estudio
ALLHAT se puede atribuir a la insuficiente
reduccion del colesterol total (el 11% en
ALLHAT, comparado con el 20% en ASCOT).
Esto justifica el uso de estatinas en pacientes
hipertensos con riesgo CV alto. Los efectos
beneficiosos del tratamiento con estatinas
tambien se han observado en pacientes con un
ictus previo, con objetivos de LDL
definitivamente mas bajos que son
cuestionables como tambien en los casos con
riesgo CV bajo-moderado, en los que la
evidencia de los efectos beneficiosos del
tratamiento con estatinas no es clara.
Tratamiento antiagregante
En prevencion secundaria, un importante
metanalisis publicado en 2009 mostro que la
aspirina produjo una reduccion absoluta de los
resultados CV mucho mayor que el exceso
absoluto de riesgo de hemorragias. Sin embargo,
en prevencion primaria la relacion entre el
beneficio y el dano es diferente, ya que la
reduccion absoluta de complicaciones CV es
pequena y solo ligeramente mayor que el exceso
absoluto de hemorragias importantes. Se ha
estudiado un balance mas favorable entre el
beneficio y el dano de la
administracion de aspirina en grupos especiales
de pacientes en prevencion primaria. Se debe
prescribir tratamiento antiagregante,
particularmente aspirina a dosis bajas, a
pacientes hipertensos con complicaciones CV
previas y se debe considerarlo para pacientes
hipertensos con la funcion renal disminuida o
riesgo CV alto. No se recomienda aspirina para
pacientes hipertensos con riesgo bajo -
moderado cuyos beneficios absoluto y dano
sean equivalentes.
Tratamiento de la hiperglucemia
La American Diabetology Association y la
European Association for the Study of Diabetes
han tomado conjuntamente una actitud
prudente al recomenda individualizarlos
objetivos del tratamiento y eviter el tratamiento
excesivo de pacientes fragiles de alto riesgo, y
restrinjan el control mas estricto de la
hiperglucemia a pacientes mas jovenes con DM
reciente, sin complicacio- nes o con
complicaciones vasculares menores y con una
expectativa de vida larga (objetivo de HbA1c, <
7,0%), mientras que considera un control
menos estricto (HbA1c en un 7,5-8,0% o mas)
en pacientes complicados y fragiles,
particularmente pacientes ancianos con pro-
blemas cognitivos y escasa capacidad de
autocuidado, esto porque si bien sabemos que
un control estricto se asocia a disminucion de
riesgo cardiovascular, tambien se ha asociado a
mayor hipoglicemia y muerte por otras
complicaciones.
Seguimiento:
Control mensual hasta lograr objetivo de control
de presion arterial; Puede ser necesario
controlar mas seguido a pacientes con
comorbilidad importante o HTA muy grave.
Luego de lograr el objetivo, controles cada 3-6
meses son sugeridos. Tomar potasio y creatinina
1 vez al ano.
8. PRONOSTICO Y CONCLUSIONES
Claramente va a depender de la existencia y
lesion a organo blanco ya existente, sin embargo
es importante recalcar que solo la condicion de
HTA otorga10 veces mas riesgo de ACV, 5x de
Cardiopatía Coronaria clínicamente significativa,
3x de Insuficiencia Cardiaca y 3x de
Insuficiencia Renal Cronica, al compararla con
normotensos. Es por esto la gran importancia en
su manejo, si bien este ultimo tiempo han
aparecido nueva informacion con respecto al
tema este mas que aclarar las dudas han
ocuresido otras aerea es relevante tomar la
informacion como un apoyo clinico y no
reemplazar el juicio.
ANEXOS I (Algunas cosas controversiales).
Hipertensión de bata blanca
Si la evidencia a favor del tratamiento
farmacologico en hipertensos de grado 1 con un
riesgo bajo-moderado es escasa, aun es mas
escasa para los hipertensos de bata blanca.
Ningun estudio ha investigado si la
administracion de farmacos para la reduccion
de la PA lleva a una reduccion de las
complicaciones morbidas y mortales en este
grupo de individuos. Hasta la fecha, la
informacion disponible se limita unicamente al
analisis de subgrupos del estudio SYSTEUR
(SYSTolic Hypertension in Europe), en el que,
basandose en un pequeno numero de eventos,
se llega a la conclusion de que el tratamiento
farmacologico reduce en menor medida la PA
ambulatoria y la morbimortalidad CV en
individuos con HTA de bata blanca que en
individuos con HTA persistente.
El paciente A. Mayor
Ya hemos mencionado que hay evidencia firme
de los beneficios de la reduccion farmacologica
de la PA en el paciente anciano, limitada a
individuos con PAS inicial ≥ 160 mmHg, cuya
PAS se redujo a < 150 pero no a < 140 mmHg.
Por lo tanto, la recomendacion para la reduccion
de la PAS a < 150 mmHg en ancianos con PAS ≥
160 mmHg esta solidamente basada en la
evidencia. Sin embargo, y al menos en
individuos de menos de 80 anos, puede
considerarse el tratamiento antihipertensivo
cuando se observen valores > 140 mmHg, con
un objetivo de PA < 140 mmHg, si el individuo
esta en buena forma física y tolera bien el
tratamiento.
Los estudios que han demostrado efectos
beneficiosos del tratamiento antihipertensivo en
ancianos utilizaron distintas clases de
compuestos, y por ello hay evidencia a favor del
uso de diureticos, BB, BCC, IECA y ARA-II. Los
tres estudios sobre la HTA sistolica aislada
emplearon un diuretico o un BCC.
Un metanalisis prospectivo comparo los
beneficios de distintos regímenes
antihipertensivos en pacientes de menos y de
mas de 65 anos de edad y confirmo que no hay
evidencia de que las diferentes clases de
farmacos tengan una eficacia diferente en
pacientes mas jovenes comparados con
pacientes mayores.
Los Anticonceptivos orales y la HTA.
El uso de anticonceptivos orales (ACO) se asocia
con aumentos de la PA pequenos pero
significativos y con desarrollo de HTA en el 5%
de las usuaria. Hay que senalar que estos
estudios evaluaron generaciones de ACO mas
antiguas, que contenían dosis de estrogenos
mas altas que los utilizados actualmente (< 50
μg de estrogenos, frecuentemente con 20-35 mg
de etinilestradiol y dosis bajas de progestinas de
segunda o tercera generacion). El riesgo de HTA
ceso rapidamente con el abandono de los ACO y
se mantuvo solo un discreto aumento del riesgo.
Resultados similares se observaron en el
estudio PREVEND (Prevention of REnal and
Vascular ENdstage Disease), en el que se
evaluaron separadamente ACO de segunda y
tercera generacion: en ese estudio, tras el
incremento inicial, la excrecion urinaria de
albumina disminuyo rapidamente tras la
suspension de los ACO. La drospirenona (3 mg),
una nueva progestina con efecto diuretico
antimineralo- corticoideo combinada con
etinilestradiol a dosis diferentes, redujo la PAS
en 1-4 mmHg entre grupos. Lamentablemente,
la creciente evidencia indica que la
drospirenona tiene mayor riesgo de embolias
trombovenosas que el levonorgestrel (un
progestogeno sintetico de segunda generacion).
No se recomienda el empleo de ACO a mujeres
con HTA descontrolada. La suspension de los
ACO combinados a mujeres con HTA puede
ayudar a mejorar el control de la PA. Para
mujeres fumadoras de mas de 35 anos de edad,
se deberían evitar los ACO por riesgo de IAM
aumentado.
ANEXO II (Farmacos para recordar).
Diuréticos.
Clasificacion y mecanismo de accion
- Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona,
Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida):
inhiben la reabsorcion de sodio y cloro en el
tubulo distal.
- Diuréticos de asa: (Furosemida, Torasemida):
inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro
en al rama ascendente del asa de Henle. Son los
mas potentes.
- Diuréticos ahorradores de potasio:
Amiloride, Triamterene y Espironolactona.
Amiloride y Triamterene: modifican la
reabsorcion de sodio en tubulo distal y tubulos
colectores, mientras que espironolactona actua
inhibiendo el intercambio sodio/potasio
inducido por la aldosterona en el tubulo distal.
En general todos ellos actuan produciendo un
incremento de la natriuresis que depleciona el
espacio intravascular. El efecto agudo de estos
diureticos sobre el volumen intravascular es
compensado, en parte, por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), este efecto
sera mas intenso cuanto mas potente sea el
efecto diuretico. Por ello, los diureticos potentes
de accion corta (diureticos de asa) tienen escasa
aplicacion en el tratamiento de la HTA, a no ser
que exista insuficiencia renal.
Los diureticos producen asimismo un efecto
vasodilatador, cuyo mecanismo no es bien
conocido, aunque se le considera responsable
del mantenimiento del efecto hipotensor a largo
plazo.
Efectos secundarios
Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia,
gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumento de
la resistencia periferica a la insulina, aumento
del colesterol y/o trigliceridos. El efecto
secundario no metabolico mas importante es la
impotencia..
Betabloqueantes
Clasificacion y Mecanismo
- Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI),
Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol.
- No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol,
Oxprenolol, Propranolol, Sotalol.
- Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.
Los betabloqueantes ejercen su accion a traves
de diversos mecanismos. Su efecto principal se
basa en la disminucion del gasto cardíaco, a
traves de una reduccion de la frecuencia y del
inotropismo cardiaco, sobre todo los
betabloqueantes sin accion simpatico-mimetica
intrínseca.
El bloqueo beta deja a los receptores alfa sin
oposicion, por lo que inicialmente es comun un
aumento de las resistencias perifericas que
contrarresta en parte el efecto hipotensor,
siendo este efecto pasajero. Solo los
betabloqueantes con efecto alfa simultaneo
estan exentos de este inconveniente.
El bloqueo de la liberacion de renina, hasta en
un 60 por ciento a nivel renal, es otro de los
mecanismos implicados en la accion
antihipertensiva de los betabloqueantes y
justifica la inhibicion parcial del eje renina-
angiotensina-aldosterona.
Es importante la reduccion de la descarga
simpatica central y periferica que producen.
Efectos secundarios
- Bradicardia. Mas frecuente en agentes sin ASI.
Suele ser asintomatica.
- Broncospasmo, mas notorio en los no
selectivos.
- Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-
HDL. Suele ser menos frecuente en agentes con
elevada ASI.
- Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia
a la insulina: En un tratamiento a largo plazo
con betabloqueantes, hemos de sopesar un
incremento del 25 por ciento en el riesgo de
aparicion de diabetes.
- Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes
diabeticos, en particular los insulino-
dependientes.
Renales: Reduccion del flujo renal y filtracion
glomerular.
Otros: Agravan la enfermedad de Raynaud.
Bloqueadores de los canales de calcio
Clasificacion y mecanismo
- Dihidropiridínicos: nifedipino, amlodipino,
felodipino, lacidipino, lercanidipino,
nitrendipino, nicardipino, nisoldipino.
- No dihidropiridínicos: verapamilo y
diltiazem.
Los calcioantagonistas son una clase de
farmacos que tienen en comun la inhibicion de
las corrientes de calcio a traves de la membrana
mediante el bloqueo no competitivo de canales
de calcio dependientes de voltaje. Bloquean la
entrada de calcio a la celula y enlentecen la
recuperacion del canal del calcio a la situacion
de reposo.
Los calcioantagonistas, sobre todo los
dihidropiridínicos, ejercen un efecto
natriuretico, por un mecanismo no aclarado,
que potencia su efecto antihipetensivo a largo
plazo. Estan por ello indicados en pacientes
poco disciplinados, que no siguen una dieta
hiposodica.
Efectos secundarios
Son frecuentes, la mayoría derivados de su
potente efecto vasodilatador periferico:
rubefaccion, edemas, cefalea, sofoco,
estrenimiento (verapamil) y son menos
importantes cuando se utilizan las formas de
liberacion retardada o los de tercera generacion.
IECAS
Clasificacion y mecanismo
- Grupo sulfhidrilo: Captopril.
- Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril,
Quinapril.
- Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.
Todos ellos bloquean de forma competitiva la
enzima que convierte angiotensina I en
angiotensina II, por lo que su efecto es mayor en
presencia de un sistema renina-angiotensina-
aldosterona estimulado.
Tras su administracion se produce una
disminucion importante de los valores de
angiotensina II y aldosterona, con estímulo
secundario de la síntesis de renina. Tras varias
semanas de tratamiento se comienzan a
sintetizar cantidades crecientes de peptidos
(catepina, tonina, cinasa cardíaca…). Aunque los Efectos secundarios
valores de angiotensina II y aldosterona se El bloqueo del SRAA tanto por los IECA como
recuperan parcialmente, los efectos por los ARA II puede producir una insuficiencia
vasodilatadores se mantienen, en parte debido a renal en pacientes con una estenosis de la
otros mecanismos implicados: aumento de arteria renal con rinon unico o en pacientes con
bradicininas vasodilatadoras por bloqueo en su una estenosis bilateral de las arterias renales.
degradacion (bloqueo de la cininasa II). No producen tos pues no tienen accion sobre las
Su acumulacion produce el efecto colateral no bradiquininas y el angioedemas es mucho
deseado mas frecuente, la tos irritativa. menos frecuente.
Efectos secundarios
1. Inherentes a su mecanismo de accion:
hipotension, tos (10-20%) e hiperpotasemia
(sobre todo si existe ademas insuficiencia renal,
diabetes, asociacion con AINE o tratamiento
concomitante con diureticos ahorradores de
potasio).
2. Inherentes a la estructura química del IECA, y
que por lo tanto, pueden ser evitados
sustituyendo un IECA por otro: Los IECA con
grupo sulfhidrilo producen con mas frecuencia
erupciones cutaneas y angioedema, disgeusia,
neutropenia y molestias digestivas.

Antagonistas de los rec. de la angiotensina II

Clasificacion y mecanismo
Ejercen un bloqueo competitivo uniendose al
receptor AT1 de la angiotensina y evitando las
acciones derivadas del estímulo de este. No
interfieren en el metabolismo de las
bradicininas, por lo que estan exentos de los
efectos metabolicos intermedios de los IECA.

El receptor AT1 esta implicado en la

vasoconstriccion, aumento del volumen
intravascular (a traves de la liberacion de
aldosterona, renina y vasopresina y la ingesta de
líquidos), en la remodelacion cardíaca y
vascular y en la liberacion de catecolaminas.

Los ARA II no actuan sobre el receptor AT2

cuyos efectos no bien conocidos, parecen
relacionados con actividad antiproliferativa y
vasodilatadora.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1. IMPORTANCIA
La HTA, es una causa prevalente y un FR
asociado a morbi-mortaldad cardiovascular,
tanto su presentación aguda como su dificil
manejo en hipertensión grave, condicionan
mayor riesgo para el paciente y nos deben hacer
sospechar su etiologia secundaria.
Esta presentacion se dividira en dos partes en
primera instancia hablare de las sospecha y
2. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN
HTA secundaria: Corresponde al alza sostenida
de la PA >140/90, en un paciente en el cuales se
puede identificar una causa especifica como
factor hipertensogeno, que puede ser corregible
y por ende parcialmente curable, aunque en la
practica no más del 50% de las HTA secundarias
se curan.
Es importante hacer la distinción con la HTA
refractaria o resistente, este es el estado en el
cual a pesar de un tratamiento farmacologico,
con a lo menos 3 farmacos y uno de ellos un
diureticos y cambio en el estilo de vida, no
logramos las metas planteadas de presión
pudiende ser una posible causa la HTA
secundaria, sin embargo la mayoria de las veces
corresponde al falta de adherencia al
tratamiento y la dieta.
HTA Maligna: HTA grave, acelerada, con
Retinopatía o Encefalopatía Y Falla renal. Se
asocia a secrecion masiva de Renina y
Aldosterona. Hay arteriolitis necrotizante y
fibrinoide. Fondo de Ojo Grado III o IV o
Encefalopatía Hipertensiva +Creatinina >1,5
mg/dL.
Son multiples las enfermedades que pueden
manifestarse como hipertensión, a grandes
rasgos las dividiremos en:
- Causas Renales
o Nefropatia
enfrentamiento de la hipertensión secundaria
en segundo lugar de la hipertensión aguda.
HIPERTENSIÓN ARTERAL SECUNDARIA
o Riñon poliquistico
- Causas Vasculares
o Estenosis arterias renales
o Coartación de la aorta
- Endocrinologicas
o Hiperaldosteronismo primario
o Hipercortisolismo
o Patologia tiroidea
- Otras
o SAHOS
o Farmacos.
3. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la HTA, fluctua entre el 25-
30% incluso hasta 40% de la población según
algunas series, clasicamente la Hipertensión
primaria corresponde a un 90% y la HTA
secundaria al 10%.
Existen pocos estudios que exploren la
prevalencia de la hipertensión secundaria.
Se acepta que a nivel de atención terciaria o
especializada puede ser de hasta un 30%.
A nivel de atención primaria, sin embargo, existe
cierto consenso de una prevalencia alrededor de
5 %.
No existen estudios en Chile sobre la frecuencia
de la HTAS. Sobre este respecto, debemos
mencionar que en un estudio sobre
hiperaldosteronismo primario en atención
primaria, la prevalencia de éste fue 6,1% de
pacientes hipertensos.

4. FISIOPATOLOGÍA
Se sabe que, basicamente, la Presion arterial
esta determinada por el Gasto Cardiaco y
Resistencia vascular periferica.
PAM = GC x RVP.
Gasto Cardíaco = Frecuencia Cardiaca x Volumen
Sistolico, que depende de la contractilidad
cardiaca y el retorno venoso.
RVP (Resistencia Vascular Periferica) depende
de factores nerviosos, humorales y locales.
Otros factores que inciden directamente son la
impedancia, vale decir la rigidez del arbol
vascular, y el volumen arterial diastolico.
Determinantes indirectos:
Actividad nerviosa central y periferica
autonomica (SNA), Reserva corporal de Sodio y
Líquido extracelular, Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona, Otras hormonas
(Prostaglandinas, Kininas, etc.). El endotelio
tiene una importante participacion regulando la
respuesta vasoconstrictora/vasodilatadora
arterial. Normalmente el SNA participa,
mediante reflejos
vasoconstriccion/vasodilatacion y aumento o
disminucion de la FC, en el ajuste rapido de la PA
(al ponerse de pie o con Valsalva, p.ej.). Por otro
lado es el rinon el que regula la presion arterial
a largo plazo, controlando la cantidad de
VEC/Na corporal total (fenomeno de natriuresis
por presion) y mediante la liberacion de Renina,
que responde por un lado a estimulacion
simpatica (b1) pero tambien a disminucion de la
llegada de Na y otros iones al aparato
yuxtaglomerular. Renina convierte
Angiotensinogeno en Angiotensina I, la cual
pasa a Angiotensina II por accion de la ECA
(ubicada fundamentalmente en capilares
pulmonares). La Angiotensina II es un potente
vasoconstrictor y el principal estimulador de la
síntesis y liberacion de aldosterona. Ademas
promueve la reabsorcion de Sodio a nivel de los
tubulos renales, y estimula la liberacion de
catecolaminas por terminales simpaticas.
Aldosterona es el principal mineralocorticoide,
promoviendo la reabsorcion de Na y la excrecion
de K a nivel renal e Intestinal. Ademas promueve
la fibrosis intravascular, perivascular, cardiaca,
etc., mecanismo por el cual aumenta el riesgo de
morbimortalidad CV. La retencion de sodio no
solo es importante por la expansion del VEC;
tambien, intracelularmente, promueve la
entrada de calcio a las celulas, lo cual facilita la
vasoconstriccion.
5. CLINICA Y DIAGNOSTICO
Debemos sospechar HTAS en aquellos pacientes
que presenten una:
- HTA severa y/o refractaria (una vez
descartada la mala adherencia).
- Ascenso agudo de PA, después de periodo
estable
- Inicio probado antes de pubertad
- Edad < 30 años en no obesos, no negros y con
historia familiar (-) de HTA.
El cuadro clínico dependera de la patología
propiamente tal.
de
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
El primer concepto que debemos aclarar es que
Hipertensión Renovascular (HTARV) se refiere
a la hipertensión causada por una hipoperfusión
renal y la Enfermedad Renovascular (ERV)
ateroesclerótica de alta prevalencia, no siempre
provoca una hipoperfusión suficiente para
desencadenar hipertensión. La hipoperfusión
estimula en el aparato yuxtaglomerular la
sintesis de renina que cataboliza
angiotensinogeno en amgiotensina I y
posteriormete por acción de ECA, a
angiotensina II que tiene importante efecto
vasocontrictor y en la reabsorción de agua y Na,
pero tambien produce vasocontricción de la
arteriola eferente manteniendo la filtracion
glomerular a pesar de la hipoperfusión reanal,
esto explicaria porque en estos pacientes al
iniciar terapia con IECA pueden presentar
deterioro de la fx reanal a pesar de buena
respuesta antihipertensiva.
La prevalencia de la HTARV varía de acuerdo a
las características de la población hipertensa.
Así en poblaciones no seleccionadas:
hipertensos leves y moderados y sin
signos clínicos de sospecha la prevalencia es
menor al 1%; en cambio, en pacientes con signos
clínicos sugestivos como: HTA severa
refractaria al tratamiento, o HTA moderada o
severa de inicio abrupto o aumento inexplicable
de la creatinina plasmática la prevalencia es
entre un 5 y 15% y por último hay pacientes
cuya prevalencia es mayor al 25 % por tratarse
de pacientes con HTA severa con insuficiencia
renal progresiva, HTA maligna, HTA reciente
con aumento de los niveles de creatinina luego
de la administración de los inhibidores de la
enzima de conversión (IEC) o edema agudo de
pulmón recurrente. (Edema flash).
Etiologias:
Ateroestenosis: La causa más frecuente de
HTARV en la edad adulta es la estenosis
ateroesclerótica (>50 años) en la arteria renal.
Afecta la región ostial y proximal de la arteria. El
riesgo de atrofia renal a 3 años es del 5.5% en
arterias normales, 11.7% en estenosis
moderadas (<60%) y 20.8% en las más severas
(>60%).
Las displasias fibromusculares: Son la causa
más frecuente de HTARV en los pacientes
jóvenes. La fibrodisplasia de la media, la más
prevalente de las displasias se observa más en
mujeres. Afecta la porción distal de la arteria y
evoluciona hacia la obstrucción en forma más
lenta.
Estudio:
Eco-doppler color de arterias renales: Permite
visualizar la estenosis, y establecer sus
consecuencias hemodinámicas. Es operador
dependiente. En manos experimentadas su
sensibilidad para detectar lesiones del 60 % es
del 81% y su especificidad del 91%.
2. Angioresonancia magnética nuclear con
gadolinio: tiene una sensibilidad cercana al
100% y una especificidad del 96%. Su
desventaja es el costo, aunque disminuye su
rendimiento si existe falla renal asociada.
3. Radiorrenograma con captopril: Tiene una
mayor especificidad y menor sensibilidad. Es
útil para predecir una respuesta clínica al
tratamiento.
Si alguno de estos test fuera positivo se indica
una arteriografía renal para confirmar el
diagnóstico. En los pacientes de alto riesgo estos
test pueden obviarse.
Tratamiento:
Una vez establecido el diagnóstico se propone
en primer lugar angioplastia con balón con o sin
implante de stent o bien cirugía de
revascularización. La angioplastia con balón y
sin stent se comenzó a realizar en 1980. Durante
la próxima década se realizaban con mayor éxito
en las fibrodisplasias y existía un mayor
porcentaje de reestenosis en las lesiones
ateroescleróticas. En los últimos 10 años la
indicación de angioplastia con colocación de
stent se ha generalizado, aún en lesiones ostiales
y con menores porcentajes de reestenosis. La
tasa de curación es baja, pero en la mayoría de
los estudios se determinó una disminución de la
cantidad de drogas utilizadas para controlar la
presión arterial y una mejoría de la función
renal Con el objetivo de evaluar si el tratamiento
de revascularización con angioplastia es
superior al tratamiento médico se efectuaron al
menos 3 estudios clínicos randomizados, con
escaso número de pacientes, sin la utilización de
implante de stent y un periodo de seguimiento
corto. Si bien el meta-análisis de estos 3 estudios
determinó un mejor control de la presión
arterial con tratamiento con angioplastia, estos
estudios, además, permitieron evaluar que
cuando no se logró controlar la hipertensión con
3 drogas o aparecía deterioro de la función renal
el tratamiento de revascularización, en estas
circunstancias fue la mejor alternativa
terapéutica.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP):
En este caso, la HTA es secundaria a la acción de
la aldosterona a nivel renal, la cual determina un
aumento en la reabsorción de sal y agua lo que
se traduce en un aumento del volumen
intravascular y secundariamente en elevación
de PA.
Etiología:
Los subtipos más prevalentes de HAP son la
hiperplasia adrenocortical bilateral o días
Hiperaldosteronismo idiopático y el adenoma
productor de aldosterona. Otras causas son el
Hiperaldosteronismo remediable por
glucocorticoides, la hiperplasia adrenal 1ª y el
carcinoma suprarrenal.
En los últimos años, nuevas evidencias
indicarían que muchos pacientes son
portadores de un hiperaldosteronismo
primario.
Cuando se usa la hipokalemia como test de
screening <1% será pesquisado. Pero si la
detección se hace a través de la implementación
rutinaria de las mediciones de aldosterona
plasmática (AP), actividad renina plasmática
(ARP), y su relación da valores entre 5-20%.
Estudio:
En la actualidad se postula que una relación
AP/ARP >25 es sospechosa de HAP y una
relación >50 es prácticamente diagnóstica.
Puede calcularse sin necesidad de suspender la
terapia antihipertensiva, dado que las
modificaciones que inducen ambos fármacos lo
hacen generalmente afectando ambos
productos de la ecuación sin alterar su producto
final.
Sin embargo, en el cálculo de esta relación no
deberían usarse valores de ARP <0.3 ng/ml, ya
que en presencia de niveles muy bajos de renina,
valores de AP normales o normales bajos
podrían ser tremendamente amplificados
dando falsos (+).
La medición de la ARP no varía
significativamente si las muestras son tomadas
en posición sentada por sólo 10 min. En relación
a la aldosterona su determinación es preferible
realizarla antes de las 10 A.M. para no tener las
variaciones propias del ritmo circadiano.
El dianostico de HAP se confirma por el test de
fludrocortisona que consiste en medir los
niveles de AP en condición basal y después de 4
de administrar fludrocortisona
(0,4mg/dia). (+) si >5 ng/dl.
Una vez hecho el diagnóstico de HAP se procede
a realizar TAC con cortes finos, permite
encontrar lesiones tan pequeñas como de 5 mm,
pero no menores. La presencia de un tumor
suprarrenal en el TAC confirma el diagnóstico
de Adenoma (tumor de Conn) y localización.
Tratamiento:
Quirurgico en caso de adenoma, tratamiento
farmacologico con Espironolactona o
eplenrenona.
FEOCROMOCITOMA:
Patología rara. Presente en 0.2% de los
pacientes con HTA. Se sugiere por historia
clínica, una masa adrenal incidental o en historia
familiar (NEM2).
Aprox. La mitad de los pacientes tiene HTA
paroxística, el resto esencial.
Sospechar si: ♀ jóvenes, HTA paroxística o no,
palpitaciones, sudoración (60-70%),
cefaleas (90%), bochornos, clínica
hiperadrenérgica, hiperglicemia, temblor fino y
midriasis.
Estudio:
El diagnóstico aun no se tiene consenso en que
examen es mejor. El mayor metabolismo de las
catecolaminas es intratumoral con formación de
metanefrina y normetanefrinas.
Una de las posturas sería con la medición de
Noradrenalina (NA), Adrenalina (AD) y
Dopamina y tb de metanefrinas fraccionadas, se
pueden medir en plasma u orina.
La medición de 24 hrs de catecolaminas y
metanefrinas urinarias es la propuesta por la
clinica mayo S: 98% E: 98%). La medición de
metanefrinas fraccionadas libres plasmáticas: S:
96-100%, E: 85-89% se recomiendan como
descarte en un aproach inicial.
Dado la gran cantidad de falsos (+) es necesario
un test confirmatorio con el test de supresión de
clonidina. La clonidina es un agonista del
receptor adrenergico , que normalmente
suprime la liberación de catecolaminas desde
las neuronas pero no afecta la secrecion desde el
Feocromocitoma. Cuando el paciente está
hipertenso, la determinación de CA plasmáticas
antes y después de administrar clonidina,
permite diferenciar una HTA esencial con el
tono simpático elevado de un feocromocitoma.
En el primer caso las CA post clonidina serán
normales y en el segundo continuarán elevadas.
Luego de que los test confirman hay que realizar
evaluación radiológica para ubicar el tumor.
Tratamien: Quirurgico.
SINDROME DE CUSHING
HTA diastólica moderada es una causa ppal de
morbilidad y muerte en estos pacientes.
Generalmente sugerido por los hallazgos
clínicos de fascie cushingoide, obesidad central,
debilidad muscular proximal y equimosis.
OTROS DESORDENES ENDOCRINOS:
Hipotiroidismo, hipertiroidismo e sólo producen alzas transitorias de la PA, y en
hiperparatiroidismo.
HTAS A DROGAS
HTA secundaria a drogas, aunque es una
afección poco frecuente en general, menor de un
1% entre los diagnósticos de HTAS, pero que,
dependiendo del fármaco y del estado de la
función renal previa del paciente, puede llegar a
ser frecuente y/o severa.
Entre las drogas más frecuentemente
relacionadas con elevación de la PA se
encuentran: antiinflamatorios no esteroidales
tradicionales (AINEs), inhibidores de la COX-2
(iCOX2), descongestionantes, antidepresivos
tricíclicos, drogas antijaquecosas, inhibidores
de la MAO, corticoides, anabólicos,
anticonceptivos orales con 30 a 35 ug de
estrógenos (ACO), ciclosporina, tacrolimus,
cocaína y los medicamentos utilizados para
bajar de peso (anorexígenos) tales como:
sibutramina, phentermine y anfetaminas.
Mecanismos involucrados en la generación de
HTA por fármacos.
En general, puede aparecer un mecanismo
patogénico único o una combinación de todos o
algunos de ellos:
1. Expansión de volumen a través de la retención
de agua y sal (Ej.: AINEs, iCOX2).
2. Aumento de la actividad adrenérgica (Ej.:
anorexígenos, antidepresivos).
3. Activación del SRAA (Ej.: ACO).
4. Falta de efectividad de hormonas
vasodilatadores (Ej.: corticoides, ciclosporina).
Un agente, no siempre considerado, es el
alcohol, cuyo exceso (más de tres tragos diarios)
también puede causar HTAS. Uno de los
mecanismos involucrados más importantes en
la generación de HTA en estos sujetos es la
activación del sistema nervioso simpático
central.
Aunque la nicotina (cigarrillos, puros y cápsulas
masticables para dejar de fumar) y cafeína son
señalados como agentes hipertensógenos, éstos
consecuencia, no son causa de HTAS. Pero estos
agentes, sí realzan la importancia de no haber
ingerido cafeína ni haber fumado en los 30
minutos previos a la medición de la PA.
SAHOS
Generalmente presente en hombres, obesos que
roncan. Tienen episodios de apneas repetidos
durante la noche asociado a un colapso pasivo
de los músculos faringeos durante la
inspiración, resultando en la oclusión de la vía
aérea por posición de la lengua y el paladar
blando sobre la pared posterior de la orofaringe.
Se asocia además a somnolencia diurna
excesiva, sueño no reparador, cefaleas, fatiga,
confusión con disminución de la concentración
y arritmias cardiacas. En el MAPA sugiere el
patron non dipping (ausencia de disminucion de
la PA > 10% urante la noche).
COARTACIÓN AORTICA
Es una de las causas principales de HTA en los
niños, Los hallazgos característicos son HTA en
EESS, pulsos disminuídos o retardados
femorales y PA baja o no obtenible en EEII.
OBESIDAD
Por otro lado, la obesidad puede causar HTAS.
Los mecanismos involucrados en esta forma de
HTAS son variados e incluyen entre otros:
activación del sistema simpático central,
aumento de la retención de sodio y agua
mediada por la hiperinsulinemia, aumentos de
los niveles de angiotensina II, y aumento de los
niveles de mineralocorticoides. La reducción
significativa y sostenida del peso logra la
normotensión en un 50 % de estos pacientes.
6. PRONOSTICO
Dependera de la patología y del momento del
diagnostico, si bien clasicamente aceptamos que
una HTAS podría ser curable, esto ocurre en <
50% de los casos y depende claramente del
tiempo de evolución, es asi como un paciente
joven por ejemplo que se diagnostica de HTAS
renovascular puede beneficiarse de
revascularizacion o angioplastia si se ealiza
antes de 5 años, posterior a este periodo
habitaulmente la mejoria es escasa, sin
embargo siempre se logra un mejor control de la
PA con fármacos.

CRISIS HIPERTENSIVA (Resumen de Felipe Pino)

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. - Requiere hospitalización y manejo parenteral

agudo y confiere riesgo vital puede estar
Urgencia HTA: PA > 180/110 mmHg sin asociada a varias patologias como:
evidencia de daño de órgano blanco y siendo
generalmente asintomática.
Tiende a ser secundario a mala adherencia a
tratamiento crónico.
No requiere de manejo intensivo, pudiendo
basarse en terapia oral y observación en la sala
de
urgencias.

Emergencia HTA:
- PA > 180/110 mmHg con disfunción aguda y
progresiva de órgano blanco.

Importante y no olvidar, que si bien describo
rango de PA esto no es lo más relevante ara
hacer el diagnostico, si no el compromiso de
organo blanco.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de 1% en HTA.
3. ENFRENTAMIENTO CLÍNICO
Historia Clínica y examen ísico y de laboratorio
que nos permitan orientarnos hacia una causa y
de esta forma iniciar un tratamiento
personalizado.
- ECG---> Signos de Isquemia, Sobrecargas y
Arritmias.
- Orina Completa---> Proteinuria o Hematuria.
- Función Renal y ELP.
- Rx Tx en caso de sospecha EPA o Disección Ao.
- Neuroimagen en caso de sospecha de
AVE/Encefalopatía HT.
- AngioTAC Tx en caso de sospecha de Disección
Ao.
Laboratorio según sospecha específica.
Voy a descrubir tres patologias que me parecen
interesante en terminos de manejo.
Encefalopatía hipertensiva
La encefalopatía hipertensiva es un cuadro
clínico caracte rizado por la presencia de
elevacion aguda de la PA, cefalea intensa y
progresiva, nauseas, vomitos y alteraciones
visuales, que aparecen cuando los mecanismos
de autorregulacion de la perfusion cerebral no
son capaces de ajustar el flujo sanguíneo.
Ademas, el paciente puede desarrollar
rapidamente confusion, alteraciones de la
conciencia y convulsiones focales o
generalizadas. Estos síntomas aparecen
progresivamente en las primeras 24-48 horas,
lo que permite diferenciar la encefalopatía
hipertensiva de la hemorragia intracraneal. Los
síntomas de encefalopatía desaparecen cuando
desciende la PA, pero en ausencia de
tratamiento la encefalopatía puede progresar a
coma, que puede ser mortal. Aunque la
encefalopatía hipertensiva suele asociarse a
hemorragias, exudados o edema de papila en el
fondo de ojo, en ocasiones puede aparecer en
ausencia de retinopatía, por lo que un fondo de
ojo normal no descarta la presencia de este
cuadro. La RMN cerebral muestra una
leucoencefalopatía posterior,
predominantemente parieto-occipital,
potencialmente reversible tras el tratamiento
rapido y efectivo. El objetivo inicial del
tratamiento es reducir la PAD a 100- 105
mmHg en las primeras 2 a 6 horas, con un
descenso maximo inicial no superior al 25% de
la PA inicial.
Disección aórtica aguda
La diseccion aortica debe ser considerada como
un diagnostico probable en pacientes con dolor
toracico agudo y elevacion de la PA. Si no se
trata, aproximadamente el 75% de los
pacientes con diseccion aortica tipo A fallecen
en dos semanas por un episodio agudo, pero
con tratamiento adecuado la supervivencia a
los cinco anos es del 75%19,20. El objetivo del
tratamiento es alcanzar una PAS inferior a 120
mmHg rapidamente (en 5-10 minutos) y una
PAM inferior a 80 mmHg19,21, y no solo
disminuir la PA, sino tambien reducir la fuerza
del flujo pulsatil en la pared aortica para limitar
la extension del dano de la ínti- ma, debido a
que la propagacion de la diseccion es
dependiente no solo de la elevacion de la PA,
sino tambien de la velocidad de eyeccion del
ventrículo izquierdo En estos casos en los que
la PA se reduce rapidamente, es necesaria una
monitorizacion neurologica para poder
detectar precozmente signos de hipoperfusion
cerebral, como nauseas, cefalea, confusion o
alteraciones psicomotoras. La combinacion de
un antagonista β-adrenergico y un
vasodilatador es el tratamiento estandar. El
esmolol y el labetalol pueden emplearse como
antagonistas β-adrenergicos y, aunque el
nitroprusiato se ha utilizado habitualmente
como vasodilatador de eleccion, el nicardipino
y el fenoldopam son alternativas igualmente
efectivas y menos toxicas. Todos los pacientes
con diseccion aortica requieren evaluacion de
la indicacion de tratamiento quirurgico. A
menos que haya comorbilidades que lo
contraindiquen, el tratamiento quirurgico esta
indicado en todos los pacientes con diseccion
tipo A. Los pacientes con diseccion tipo B y
diseccion distal pueden ser manejados con
control intensivo de la PA, porque el pronostico
es similar con tratamiento medico o cirugía, a
menos que aparezcan complicaciones como
roturas o alteracion del flujo a organos vitales.
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia hace referencia a un síndrome
caracterizado por el comienzo de HTA y
proteinuria a partir de las 20 semanas de
gestacion, en pacientes previamente
normotensas. La eclampsia se define como la
aparicion de convulsiones o coma en el
contexto de una preeclampsia y en ausencia de
otras condiciones neurologicas. Estas
manifestaciones clínicas pueden aparecer en
cualquier momento desde el segundo trimestre
al puerperio. A pesar de los avances en el
diagnostico y tratamiento, la
preeclampsia/eclampsia continua siendo una
causa fre cuente de morbilidad materna.
Tradicionalmente, la administracion de
hidralazina intravenosa ha sido considerada
como tratamiento de primera línea en
pacientes con HTA grave (por preeclampsia o
por HTA cronica); sin embargo, actualmente se
desaconseja su empleo, al observarse una
mayor incidencia de complicaciones
perinatales. El labetalol administrado por vía
intravenosa sería una alternativa adecuada
para el trata miento de la emergencia
hipertensiva.
5. TRATAMIENTO
Urgencia HTA:
Medidas Generales (Ej: Ambiente Tranquilo) ---
> Reducción de 10-20 mmHg de PA.
Medidas Farmacológicas: Se basa en
tratamiento oral.
- Captopril: 25 mg vo/sl. Inicio de acción a los
15-30 minutos, durando hasta 6 hrs.
- Labetalol: 200-400 mg vo, repitiendo c/3 hrs.
Inicio de acción a la 1º hra, durando hasta 12
hrs.
- Prazosina: 1-3 mg vo c/hra. Inicio de acción a
las 1-3 hrs, durando 8 hrs.
* Contraindicaciones: Captopril ---> IRA,
lesión arteria renal bilateral e hiperKalemia.
Labetalol ---> IC, asma y bradicardias.
* En paciente con tratamiento crónico se puede
intentar optimizar dosis como primera opción
terapéutica.
- Reducción de PA < 160/100 mmHg de forma
paulatina. Recordar que estos pacientes poseen
“set
points” de autorregulación desplazados, por lo
que el disminuir enérgicamente la PA puede
desencadenar compromiso de estos órganos (Ej:
IAM, ACV).
- Se observa entre 3 a 6 hrs en SU.
- El tratamiento al alta dependerá de la
existencia de tratamiento de base, sus dosis y
adherencia. De
esta forma, al paciente que se indica por primera
vez tratamiento crónico o dual, deberá tener
control
precoz con médico.
Emergencia HTA:
Tratamiento: Se basa en fármacos parenterales
y en el contexto del daño a organo blanco
asociado.
NTG: BIC a 3-60 ml/hora (10-200 ug/min).
- Preparación: 50 mg/250 ml SF = 50.000
ug/250 ml SF ---> 200 ug/ml.
- V1/2 de 3-5 minutos.
Nitroprusiato: BIC a 0,25-10 ug/Kg/min (Máx:
10 ug/Kg/min x 10 minutos).
- Preparación: 50 mg/250 ml SF = 50.000
ug/250 ml SF ---> 200 ug/ml.
- Efecto desaparece a los 10 minutos de
suspendida la infusión.
- Mayor efecto vasodilatador en territorio
arterial.
- Intoxicación por Tiocianato (Acidosis Láctica):
Dosis > 400 ug/min, Uso > 24 horas o Falla
Renal.
Nicardipino: BIC a 5-15 mg/hra.
- Uso preferencial en HSA.
CONCLUSIÓN
La HTAS y las complicaciones aguda de la HTA no son cuadros frecuentes sin embargo conduncen a un
aumento de la morbimortalidad ademas de un riesgo potencial de muerte, la sospecha es muy
importante y decidora en terminos de la conducta y comportamiento de la patología.
Labetalol: Bolo de 20-40 mg c/10 minutos
(máximo 300 mg/día).
BIC a 0,5-2 mg/min iv.
Propranolol: Bolo 1-10 mg ---> BIC a 3 mg/hra.
Fenoldopam: BIC a 0,1 ug/Kg/min y titular c/
15 minutos.
o Agonista Dopaminérgico (R1 Periférico).
o Se recomienda en IRA, por aumentar el
flujo sanguíneo renal.
Hidralazina: Bolo 5-20 mg c/30 minutos.
- Debe asociar βB por RR de reflejo simpático.
Fentolamina: Bolo 5-10 mg c/5-15 minutos.
- Antagonista Rα.
- Se prefiere en contexto hiperadrenérgico.
Enalaprilat: Bolo 1,25-5 mg c/6 hrs.
- Respuesta poco predecible.
Consideraciones Terapéuticas:
- Durante las primeras 4 horas se debe bajar el
20% de la PA, para llegar a 140/90 mmHg a las
48 hrs.
- En paciente con HSA sin tratamiento del
aneurisma, se debe lograr PA < 140/90 mmHg
precozmente.
- En paciente con Disección Ao se debe lograr PA
< 120/80 mmHg y Fc 60 lpm.
- En Sd Nefrítico, con sobrecarga de volumen o
en EPA, se puede usar furosemida
7. PRONOSTICO:
El pronostico depende en gran medidad de la
patologia asociada a la emergencia HTA.
 Trastornos del Sodio (énfasis en hiponatremia)
1. DEFINICIÓN: alteración en la regulación
del Na plasmático por trastornos en el
balance del agua libre. Hiponatremia se
define por una concentración de Na
plasmático < 135 meq/litro por
ganancia neta de agua libre. La
hipernatremia es Na plasmático > 145.
2. IMPORTANCIA y EPIDEMIOLOGÍA:
frecuente en el ambiento hospitalario.
La hiponatremia puede afectar hasta 15-
30% de hospitalizados. Se asocia a
morbimortalidad por la disnatremia en
sí misma como por su tratamiento
inadecuado. Además, tiene rol
pronóstico en ciertas enfermedades
(ICC, DHC) y predictor de riesgo de
caídas en AM (<130). La hipernatremia
es mucho menos frecuente pero es de
alta mortalidad y afecta a grupos lábiles
(discapacidad, compromiso de
conciencia, ancianos) y muchas veces es
responsabilidad nuestra por una
inadecuada reposición hídrica.
3. FISIOLOGÍA NORMAL:
El balance del sodio plasmático es un
reflejo del agua corporal y del
movimiento de ésta por las membranas
celulares para mantener la osmolaridad
constante. La osmolaridad plasmática
normal oscila entre 275 y 290
mOsmol/kg: concentración de solutos
que contiene un líquido. En el LEC el
principal soluto es Na, en el LIC son K y
aniones fosfatos. En el intracelular éstos
permanecen bastante constantes, es el
movimiento de agua el que genera
cambio en la osmolaridad y por lo tanto
el sodio es el principal determinante de
la osmolaridad plasmática.
- Ingesta agua: depende SED (regulado
por aumento de OSM).
-
- Eliminación agua: mediado por ADH,
hormona hipofisiaria que responde a
- estímulos osmóticos (variaciones de 1-
2% de osmolaridad) y no osmóticos:
disminución de 10% de la volemia,
dolor, náuseas, estrés, embarazo,
hipoglicemia. Actúa en los receptores V2
en el túbulo colector, expresando
acuaporinas y estimulando reabsorción
de agua por un mecanismo pasivo por el
gradiente osmótico entre el lumen y las
células: CONCENTRA LA ORINA.
(gradiente generado por mecanismo de
contracorriente: la porción ascendente
del asa de henle y el túbulo distal son
impermeables al agua, en donde se
reabsorben los solutos, generando un
gradiente de osmolaridad entre el
lumen y el intersticio medular).
Máxima y mínima concentración de la
orina = 1200 y 60 mOsm/Kg. Mínima
diuresis para eliminar 600 mOsm/día de
solutos = 500 cc al día. **Nos
aproximamos a su acción viendo la Osm
urinaria en relación a la plasmática**.
El Na filtrado es reabsorbido en (1) en el
TCP acompañando a aniones y gracias a
la Sodio /Potasio ATPasa (2/3), (2) en
el asa gruesa de la rama ascendente de
asa de henle por cotransportador
Na/K/2Cl (1/3), (3) un 5% se reabsorbe
en el túbulo distal por el
cotransportador NA/Cl (sensible a
tiazidas). En el túbulo colector ocurre la
regulación fina. ENaC (canal epitelial de
sodio): es el efector final del SRAA, la
aldosterona estimula su expresión,
estimulando la reabsorsión de Na.

HIPONATREMIA
1. Fisiopatología y causas:
- ISOOSMOLAR: pseudohiponatremia por
hiperlipemia o hiperproteinemia, es un
artefacto de la medición. No ocurre con
los métodos actuales.
- HIPEROSMOLAR: hiperglicemia o
solutos que desplazan agua y generan
hiponatremia dilucional.
- HIPOOSMOLAR: son la verdaderas
hiponatremias. La única de significado
clínico.
1) ↑ VEC: GANANCIA AGUA/ Na corporal
Aumentado pero hiponatremia
dilucional. NaU > 20 en IRA o IRC por
alteración de los mecanismos de
concentración de la orina. NaU < 20 en
síndrome nefrótico, DHC e ICC  tienen
hipovolemia efectiva y activación
compensatorio de SRAA y estímulo no
osmótico de ADH.
2) ↓ VEC: son en las que hay pérdida real
de Sodio (sodio corporal total
disminuido) y también de agua, luego
por estímulo de hipovolemia se estimula
ADH y se aumenta reabsorción de agua.
- Pérdidas renales: Na urinario > 20
mmol/lt (FeNa >1%)
o Diuréticos: tiazidas > furosemida,
porque tiazida actúan en corteza y
hay contracorriente, furosemida no
hay tanta concentración medular.
o Insuficiencia suprarrenal 1°:
hipovolemia y déficit de cortisol
estimulan la ADH, y además el
hipoaldostenorismo provoca
descenso de la capacidad renal para
reabsorber agua y sodio (disminuye
la actividad ENaC) con la
consecuente hipovolemia e
hiponatremia.
o Nefropatía perdedora sal.
o Encefalopatía perdedora sal: post-
HSA, tienen hipovolemia, Na urinario
alto. Péptido natriurético cerebral
bloquea la acción del SRAA y se
genera hipoaldosteronismo-
hiporeninémico.
o Vómitos: por alcalosis metabólica, el
riñón trata de eliminar el exceso de
bicarbonato y éste se elimina
acompañado de Na.
- Pérdidas Extrarenales (FeNa <1%, NaU
< 20 mmol/L).
o Diarrea: disminución del VEC
aumenta ADH. Además se asocia
reposición hídrica con fluidos
hipotónicos.
o Quemaduras, pancreatitis, tercer
espacio, trauma
3) VEC normal: ganacia de agua, con Na
corporal Normal.
- SIADH: corresponde 22-30% de las
hiponatremias de los hospitalizados,
estimulación de la ADH en forma
inadecuada (ni por hipovolemia ni por
aumento de osmolaridad). Criterios:
o Euvolemia clínica
o Osm plasmática <275 mosm/Kg
o Osm urinaria > 100 mos/kg (>plasm)
 refleja ↑ ADH. Osm < 100 sólo en
polidipsia primaria o reset
osmostato.
o Na urinario > 40 : pese a euvolemia
clínica la AD sensa hipervolemia y
secreta PNA.
o Descartar otras patologías que
producen aumento de ADH pero en
forma “apropiada”. Ausencia
hipotiroidismo e hipocortisolismo.
Función renal normal.
o Extras: test de sobrecarga de agua
anormal (lo diferencia del reset
osmostat en que diluyen la orina
para mantener un nivel
inapropiadamente bajo de natremia,
ya que hay alteración del umbral de
respuesta de los receptores de
osmolaridad). Mejora con restricción
hídrica. BUN bajo y ácido úrico bajos.
- SIN ACCIÓN DE ADH: Polidipsia
psicógena: aumento primario de la sed
con aumento de la cantidad de agua
ingerida, se sobrepasa la capacidad de
eliminación renal de agua (12 litros) y
 genera ganancia neta de agua.
Potomanía de cerveza: la cerveza es
hipotónica, asociado a escasa ingesta de
proteínas se disminuye la generación de
solutos, se pierde mecanismo
contracorriente, por lo tanto disminuye
la eliminación de agua a nivel renal.
2. Enfrentamiento diagnóstico:
o HISTORIA CLÍNICA: asintomático o
sintomático dependiendo de severidad y
velocidad de instalación. Leve = 135-130
/ Moderada = 125 – 129 / Severa = <
125.
- Si aguda (menos de 48 horas). Náuseas,
vómitos, cefalea, compromiso de
conciencia variable  edema cerebral,
que pueden llegar a HIC. Después de 48
horas el cerebro se adapta: reduce sus
partículas osmóticas dentro de las
neuronas y las elimina para disminuir su
Osm intracelular y estar en equilibrio
con la extracelular. Puede ser
asintomático o producir caídas,
deterioro cognitivo.
- Buscar síntomas que orienten a la causa
(comorbilidades, fármacos), preguntar
por sed.
o EXAMEN FÍSICO: evaluar volemia
(hipotensión ortostática, mucosas,
pliegues, edema, axila, etc). El juicio
clínico para la evaluación de la volemia
tiene baja S y E. Estado de conciencia.
Ex. Segmentario: buscar signos de ICC ,
de DHC o hipotirodismo.
o LABORATORIO:
- ELP, Glicemia, BUN, Crea, ácido úrico,
TSH, cortisol matinal. * La hipokalemia
sugiere asociación con diuréticos,
también diarrea.
- Osmolaridad plasmática medida o
calculada: 2(Na) mEq/L + serum glucose
(mg/dL)/18. No considerar BUN ya que
no tiene poder osmótico (difunde
libremente entre mbs).
- Osmolaridad urinaria: refleja en cierta
medida la actividad de ADH. Sirve para
guiar tto. En general todas tienen OsmU
> 100 salvo aquellas por mayor ingesta
de agua, potomanía cerveza y resest
osmostat.
- Na urinario: el más útil para estudio
etiológico, refleja volemia.
3. Tratamiento: considerar si es aguda o
crónica y severidad. En segundo lugar
considerar el mecanismo FP que la
originó.
o Manejo de Urgencia: en caso de riesgo
de herniación o convulsiones se debe
restaurar rápido el Na, pero basta con
corregir 5-6 meq/l. Para eso usar: bolo
Na 3% (513 meq/L): 100 ml o 2 ml/kg
en infusión en 10 min o bolos de 20 cc c/
10 minutos  debería aumentar la
natremia 2-3meq/L. Se pueden asociar
bolos de furosemida para disminuir
tonicidad de la médula renal y se puede
medir NaU a la hora. OJO pacientes con
hipoantremia hipovolémica y
compromiso HDN, la prioridad es
corregir ésta última.
o Manejo crónico: No exceder corrección
de Na> 8-10 meq/día ni 1-2 meq/L/hr,
utilizando fórmulas estimativas de
corrección. No sobrepasar 18 meq/L en
las primeras 48 hrs.
- ↓ VEC: tratamiento será restaurar la
volemia dando suero fisiológico: esto
suprime el estímulo de ADH y además
aporta Na. La adición de K a la infusión
logra también aumentar la natremia, ya
que el K entrará a la célula y para
conservar la electroneutralidad tenderá
a salir Na.
- SIADH: en caso que la hiponatremia no
sea severa ni sintomática y hay
evidencia o sospecha de hipovolemia se
puede partir con SF 1-2 L como prueba
terapéutica, sin tener mayores
consecuencia en pactes con SIADH.
Luego, continuar con BH negativo de
 agua con restricción hídrica, dar menos
volumen hídrico que la diuresis. Si está
con aporte EV dar soluciones que tenga
osmolaridad mayor a la osmolaridad
urinaria. Si la suma de NaU + KU es >
que Na pl  no va a responder a
restrición hídrica por tener bajo
clearance de agua libre, aportar solutos
(urea, pastillas de sal).
- ↑ VEC: lograr BH negativo. Restricción
de Na y aguda y uso de furosemida 
altera la capacidad de concentrar la
médula renal, así disminuye la absorción
de agua distal, a pesar de tener ADH
disponible.
- Antagonistas de vasopresina
(“vaptanes”): útiles en hiponatremia
hipervolémica y normovolémicas ya que
aumentan la eliminación de agua libre.
Generan respuesta compensatoria de
aumento de sed y ADH (problemas con
su uso). Conivaptan EV tiene efecto
rápido y actúa en receptores V1 y V2, no
usar por más de 4 días. Tolvaptan VO es
bloqueador selectivo V2  estudios
SALT 1 y 2, ha demostrado ser útiles en
pacientes que persisten con
hiponatremia persistente < 120 o con
síntomas neurológicos persistentes,
pero no usar por > 30 días ni en DHC
(alteran pruebas hepáticas), idealmente
sólo en hospitalizados bien
monitorizados. Producen corrección
más rápida de natremia por lo cual no
asociar a restricción hídrica. Sin mayor
mortalidad ni más mielonilosis. Alto
costo.
o Control de corrección: en aguda
inicialmente cada 1 hora, luego cada 2-4
horas, una vez se alcancen niveles
seguros se puede espaciar. Riesgo de
corrección muy rápida: MIELINOLISIS
ENCEFÁLICA (predominio pontino)  el
aumento brusco de Osm sérica
previamente disminuida provoca
deshidratación celular. Clínica bifásica:
mejoría inicial del deterioro neurológico
y luego, 2 o más días después, aparecen
nuevos déficits progresivos (incluye
tetraparesia progresiva subaguda,
parálisis seudobulbar (pérdida
capacidad de hablar, tragar y masticar),
ataxia, movimientos extrapiramidales,
convulsiones, parálisis respiratoria,
alteraciones de la conciencia) y, en
muchos casos, la muerte. La principal
medida terapéutica es la prevención,
sobre todo a grupos de riesgo (mujeres
en edad fértil, pacientes con patología
SNC de base, OH crónico). Las imágenes
(RNM) se alteran hasta 4 semanas
después de los síntomas.
4. Pronóstico: los pacientes con
hiponatremia, independiente de la
causa, tienen mayor mortalidad. Además
se asocian los riesgos del tratamiento, lo
más importante en este aspecto es la
prevención y corrección gradual.
HIPERNATREMIA
1. Fisiopatología y causas: balance
negativo de agua libre en general por
aumento en el aporte exógeno de Na. La
hiperosmolaridad estimula la sed y
estimula la secreción de ADH para
absorber agua y generar una orina más
concentrada. Esto es el mecanismo de
compensación en sanos, pero si está
alterada la fx de ADH o mecanismo de
sed o disminución del acceso al agua no
hay compensación y se genera BH
negativo de agua.
o Ganancia de líquido hipertónico: aporte
solución hipertónica.
o Pérdida de agua libre (euvolémico):
diabetes insípida central (enfermedad
SNC, post-qx) o nefrogénica (ej:
hipercalcemia o enf. tubulo-
intersticiales).
o Pérdidas de agua mayor que Na. La
causa más frecuente es renal (poliuria)
 ej: poliuria post-obstructiva.
2. Evaluación clínica y de laboratorio:
buscar signos de pérdida, estado de
hidratación y conciencia, focalidad
neurológica y signos de HSA. Todos
 tienen OsmP ↑. OsmU ↓ puede ayudar a
diferenciar a los pacientes con “no
acción” de ADH (DI central o
nefrogénica)  ambas se diferencian
con test de privación de H20 y luego
administración vasopresina.
3. Tratamiento y prevención: reposición de
volumen con soluciones hipotónicas,
tiempo de corrección también depende
de sintomatología y si es aguda o
crónica, para evitar edema cerebral.
Déficit agua= 0.6 *peso* [( Na plas/ 140)
-1].
- Reponer 50% del déficit en las primeras
24 hrs, el resto en las siguientes. Al
déficit sumar los requerimientos
basales.
- Si está hipovolémico con compromiso
HDN, aportar SF 0,9%, luego cambiar a
hipotónicas.
- DI central: desmopresina VO o puff nasal
(puede ser también SC o EV). Tiazidas y
dieta hiposódica.
- DI nefrogénica: corregir la causa. Dieta
hiposódica + tiazidas + indometacina +
tolvaptan.
 T. del metabolismo del Sodio
DEFINICION: alteración en la
regulación del Na plasmático,
generalmente asociado a cambios en el
mtbs del agua.
IMPORTANCIA PARA INTERNISTA:
frecuente en el ambiento hospitalario,
múltiples causas, consecuencia puede
ser mortales.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA: la regulación de agua
y la osmoralaridad depende la
regulación del sodio, para mantener en
niveles normales 135-145 meql/li
El balance del sodio plasmático es un
reflejo del agua corporal y del
movimiento de ésta por la mbs celulares
para mantener la osmolaridad
constante.
REGULACION DE AGUA: objetivo : OSM
El agua corporal total que corresponde a
un 60% del peso se distribuye: 2/3 en el
intracelular, 1/3 en el extrecelular , el
que se divide en el intravascular y el
interticio 1:3.
La osmolalidad plasmática normal oscila
entre 280 y 295 mOsmol/kg.
Osmolaridad: concentración de solutos
que contiene un líquido. Se busca
siempre el equilibrio osm entre los
distintos compartimientos.
Los solutos de ECF son prinicpalmente
el Na, y en el intracelular son K y
aniones fostatos. En el intracelular éstos
permanecen bastante constantes , por lo
tanto es el movimiento de agua el que
genera cambio en la osmolaridad. El
principal determinande de la osm
plasmática es el sodio plasmático.
Variaciones del 1 al 2% del Na
desencadenan los mecanismos
necesarios para corregirla, que son la
sed y la capacidad de concentrar la orina
en caso de hiperosmolalidad, y la
excreción renal de agua para corregir.
REGULACION AGUA
Ingesta agua: depende SED ( regulado
por aumento de OSM).
Eliminación AGUA: ADH hormona
hipofisiaria que responde a estímulos
osmóticos (aumt osm= aumt Na plasma)
y no osm : dism de la volemia , dolor ,
náuseas, estrés y tb el embarazo,
hipoglicemia.
La ADH actúa en los receptores V2 en el
túbulo colector situados en la
membrana basolateral de las células
principales, expresando acuporinas en
la mbs apical estimulando la absorción
de agua por un mecanismo pasivo por el
gradiente osmótico entre el lumen y las
células: CONCENTRA LA ORINA (
gradiente generado por mecanismo de
contracorriente :impermeable al agua es
la porción ascendente del asa de henle
y el túbulo distal , en donde se
reabsorbe los solutos pero no el agua
generando un gradiente de osmolaridad
entre el lumen y el interticio medular).
La ADH actúa disminyendo el volumen
urinario y aumentando la concentracion
de la orina hasta 1200 mosm/litro con
un mínimo volumen urinario 500 cc/
dia. (máximo efectos).
La acción de la ADH se refleja en la Osm
urinaria en relación a la plasmática.
REGULACION DEL SODIO
El contenido corporal total de sodio
varia según la regulación de la absorción
renal de sodio.
Ingesta de Na al dia : 150 mmol dia
promedio
Eliminacion:
Riñon: El Na es rebsorbido en su
mayoría en el túbulo contorneado
proximal (2/3) acompañando a
aniones y gracias a la Sodio /Potasio
ATPasa presenta en el membrana
basolateral.
En el asa gruesa de la rama ascendente
de asa de henle se reabsorbe por
cotransportador NA/k/2Cl. Un 5% se
reabsorbe en el túbulo distal por el
cotransportador NA/Cl (sensible a
tiazidas , tb es estimulado por
aldosterona).
Es en el tubulo distal donde sucede la
regulación fina: ENAC: canal epitelial de
sodio está en la mbs apical de las células
tubulo distal, células principales, es el
efector final del SRAA. La aldosterona
estimula al ENAC aumentando la
reabsorsión de Na. Tambien puede ser
estimulado por insulina.
HIPONATREMIA
Definición : Disminución de sodio menor
a 135 mequl/litro , la mayoría de las
veces implica exceso de agua libre o
pérdida de soluto.
La hiponatremia es, por tanto, un
trastorno del agua, producido la
mayoría de las veces por una ganancia
neta de agua y no implica que haya más
o menos sodio.
Epidemiología:
Puede llegar a afectar al 15-30% de los
pacientes hospitalizados Grupos más
suceptibles Neoplasias, neurocirugía,
en-fermedades cardíacas y pulmonares),
y una población más susceptible (niños,
ancianos y mujeres en edad fértil).
ETIOLOGIA:
ISOOSMOLAR: seudohiponatremia:
hiperlipemia o hiperproteinemia, es un
artefacto de la medición.
HIPEROSMOLAR: hiperglicemia o
solutos que desplazan agua y
hiponatremia dilucional. Gap entre osm
medida y calculado.
HIPOOSMOLAR: la de importancia son la
verdaderas hiponatremia .
1. VEC aumentado: GANANCIA AGUA/ Na
corporal Aumt: en todas hay aumento
del VEC, pero con dism del volumen
circulante efectivo, aumt agua corporal
total y aumento de NA corporal total
por acción SRAA, pero hiponatremia
dilucional.
- Insf. Cardiaca: aumento de VEC, pero
con hipovolemia efectiva, estímulo no
Osm de secreción ADH. El Na plasmático
disminuye por ganacia de agua. Pero Na
corporal total aumentado : activ SRRA.
Na urinario está disminuido
(<20meq/L).
- DHC: 30-35% de los cirróticos tiene
hiponatremia , asociado a ascitis, la
vasodilatación sistémica implica tb
dism Volumen circulante efectivo , aumt
ADH y SRAA : Aumenta reabsorción
distal de agua en colector, hiponatremia
dilucional.
Na corporal alto , Na plasm bajo. Na
urinario está disminuido (<20meq/L).
- ERC : en etapas avanzadas tiene VEC
alto , hay ganacia de agua. Se altera los
mecanismo de concetración de la orina.
- Sd nefrótico
2. VEC dism: son en las que hay pérdida
real de Sodio (sodio corporal total
disminuido) y también de agua , luego
por estímulo de hipovolemia se estimula
ADH y se aumenta reabsorción de agua.
- Pérdidas renales: Na urinario >30
mmol/lt (FeNa >1%)
o Diuréticos: tiazidas > furosemida, pq
tiazida actúan en corteza y hay
contracorriente, furosemida no hay
tanta concentración medular.
 o Insuficiencia suprarrenal 1°:
hipovolemia estimula la ADH , y
además el hipoaldostenorismo
disminuye la actividad ENAC.
o Nefropatía perdedora sales
o Encefalopatía perdedora sales: post
HSA, tienen hipovolemia, Na urinario
alto , péptido natriurético cerebral.
Hay perdida de Na urinario y luego
por hipovolemia se activa ADH-
o Vómitos: por alcalosis Mtb, el riñón
trata de eliminar el exceso de
bicrabonato y éste se elimina
acompañado de Na.
- Pérdidas Extrarenales (FeNa <1%, NaU
< 20 mmol/L).
o Diarrea: dism VEC aumt ADH.
o Quemaduras, pancreatitis, tercer
espacio, trauma
o Maratón: sobrehidratacion ,
sospechar por aumt de
peso.Estimula de ADH multifactorial .
3. VEC normal: ganacia de agua, con Na
corporal Normal.
-SIADH: corresponde 22-30% de las
hiponatremias de los hospitalizados,
estimulación de la ADH en forma
inadecuada (ni por hipovolemia ni por
aumt osm ): ganancia neta de agua, Na
corporal total está normal. Exceso de
acción de ADH:
NA urinario > 30 : alto pq hay
normovolemia
Osm urinaria > 100 mos/kg (>plasm)
Osm plas <275 mosm/l
Ausencia HipoT4 e hipocortisolismo
- Hipocortisolismo: Estímulo no osm de
ADH, estimula la secreción hipotalámica
de ADH.
- Hipotiroidismo.
- Reset Osmostat: VEC normal,
alteración del umbral de respuesta de
los osm receptores, ADH aumt como
respuesta a Osm más baja , son
resistente a tto, no corrige con agua
libre.
OTROS: SIN ACCIÓN DE ADH
Polidipsia psicógena: aumento primario
de la sed con aumento de la cantidad de
agua ingerida > 1 l/hora. Se sobrepasa la
capacidad de eliminación renal de agua,
no puede diluir tanto, y genera ganancia
neta de agua, la eliminación urinaria
máx es de 12 litros, lo máx que se puede
diluir la orina. Cuando la ingesta diaria
supera la capacidad máxima de diluir la
orina se produce hiponatremia.
Potomanía de cerveza: la cerveza es
hipotónica ( < 5 meq/litro) escasa
ingesta de proteínas: dism de la
generación de solutos, se pierde
mecanismo contracorriente, por lo tanto
dism la eliminación de agua a nivel
renal. Si la ingesta de líquidos supera la
cantidad de orina diaria se produce
hiponatremia. Tb sucede en pacientes
desnutridos. Osm urinaria baja
HISTORIA CLINICA: puede ser
asintomático o sintomático según
tiempo de instalación.
AGUDA : menos de 48
horas.Compromiso de conciencia 
edema cerebral (agua entra a la célula ,
por la dism de osm plasmática), que
pueden llegar a HIC.
Después de 48 horas el cerebro se
adapta: reduce sus partículas osmóticas
dentro de la neuronas y la elimina para
dism su osm intracelular y estar en
equilibrio con la extracelular (libera aa
y otros elp).
Síntomas: caídas, deterioro cognitivo,
osteoporosis. En general se cree
últimamente que no es completamente
asintomático.
Ex. Fisico : Fx tiroidea
1. Volemia : hipotensión ortostática, Cortisol am
mucosas, pliegues, edema , axila, etc. FENA / FENU
El juicio clínico para la evaluación de la
volemia tiene baja sensibilidad y CLASIFICACION
especificidad , menor 50%. LEVE: 135-130 meq/lt
2. Estado de conciencia MODERADA 125-129 meq/l
3. Ex. Segmentario : buscar signos de ICC SEVERA< 125 meql litro
, de DHC, o hipotirodismo .
LABORATORIO
General: ELP, Glicemia, crea bun , osm
plasm y urinaria , EL urinarios.
Osmolaridad plasm :
2(Na) mEq/L + serum glucose
(mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2.8
Aumenta si hay hiperglicemia o por ERC
Osmolaridad urinaria: refleja en cierta
medida la actividad de ADH. Sirve para
guiar tto.
Osm urinaria < 100 mosm/ kg : es por
aumt en la ingesta de agua/ potomania
cerveza
Osm urinaria >Osm plasmática 
actividad de ADH/ ADH aumt por SIADH
o por mecanismo osm o hipovolemia.
Na urinario: el más útil para estudio AGUDA
etiológico La cantidad de Na urinario CRONICA
depende de la volemia (dism volemia , TRATAMIENTO: el enfoque del tto debe
dism Na urinario), es decir en todas las considerar si es aguda o crónica y la
de VEC aumentado , y con hipovolemia severidad. En segundo lugar considerar
efectiva está el Na urinario bajo (Se el mecanismo FP que la originó.
activa ENAC por SRAA) y en las con VEC La evaluación general debería partir
bajo por pérdidas extrarranales. midiendo la osm urinaria y el Na
NA urinario alto: SIADH, diuréticos, urinario y no la volemia.
hipocortisolismo, encefaloapatía
perdedora sal , nefropatía perdedora sal, MANEJO URGENCIA:
hipotiroidismo. En la historia hiponatremia aguda:
NA urinario bajo < 30 mml/l: VEC dism postqx, maratón, potomania cerveza,
con pérdidas extra renales y en VEC intoxicación extasis.
aumet con hipovolemia efectiva, aumt
SRRA. En caso de riesgo de herniación o
Otros exámenes: convulsiones , se debe restaurar rápido
Ac. Urico el Na, pero basta con corregir 5-6 meq/l.
 Para eso usar: bolo Na 3%: 100 ml en
infusión en 10 min ó 2 ml/kg ( Na 3% :
513 meql/l)  debería aumentar la
natremia 2-3meq/L, se puede repetir 2-
3 veces cada 10 min.
Control de Na cada 2-4 horas , si corrige
sobre 130 o ceden los síntomas o
corrige más de 8 meq al día , suspender.
Esto se puede repetir cada 20 min ,
medir Na plasmática y ver si ha
aumentado al menos 5 mquel/lt
Fórmula de corrección: son útiles sólo
en un comienzo.
Velocidad de correción : 1-2meq/L/hr,
máximo 10-12me/L en el primer día y
máximo 18 en las primeras 48 horas.
*En caso que la hiponatremia no sea
severa ni sintomatica y hay evidencia o
sospecha de hipovolemia se puede
partir con SF 1-2 L, sin tener mayores
consecuencia en pactes con SIADH.
MANEJO CRÓNICO: No exceder
corrección de Na> 8-10 meq/día.
VEC Aumentado o con exceso actividad
ADH adecuado: lograr BH negativo de
agua, evitar sobrecarga hídrica.
1. Restricción Hídrica: debe lograr BH
negativo, por lo tanto dar menos agua de
la que orina. Si está con aporte ev dar
soluciones que tenga osmolaridad
mayor a la osmolaridad urinaria.
Bastaría con restringir a 500 ml menos
que el volumen de orina de un día.
Debería ir aumentando la natremia 1-2
meq/L/día.
*Si la suma de NaU + KU es > que Na pl
 no va a responder a restrición hídrica
por tener bajo clearance de agua libre.
2. Antagonista vasopresina: vaptanes
ACUARÉTICOS: Útiles en hiponatremia
hipervolémica y normovolémicas:
aumentan la elimicación de agua libre:
aumento de volumen urinario, orina
diluida. Generan respuesta
compensatoria de aumento de sed y
ADH (problemas con su uso).
SALT1 ECR N 45, Tolvaptán (aprobado
por FDA), incluyó pcte con VEC aum y
normovolémicos: aumentó de Na 5
meq/l , no afectó la mortalidad, pero
dism hospitalizaciones. Conivaptan es
V1a y V2 : por efectos V1A es
vasodilatador y aumt riesgo de sangrado
en VE.
ECR circulation 3 junio 2013: tolvaptán
en falla cardíaca: reduce edema y dism
de peso, no afecta mortalidad, efecto
modesto en sintomas neurológicos.
CONIVAPTAN: sólo ev , antagonistia V1A
y V2, uso por 4 días porque interactúa
con fármacos metabolizados por
CYP3A4. Aprobado por FDA. Aumete
riesgo de sangrado de VE por
vasodilatación esplanico ( V1A)
TOLVAPTAN: antagonista selectivo
recpetores V2. Aprobado por FDA. Aumt
enzimas hepáticas .
Muchas interacciones por Citocromo P
450.
No autorizados en falla hepática.
Efectos adversos: sed, sobrecorreción,
poliuria.
EVEREST: Tolvaptán en ICC, pocos
tenían hiponatremia, resultados :
mejora Na y dism hospitalizaciones.
* Se restringe su uso a pacientes
hospitalizados, sin síntomas severos,
que pueda monitorizarse estrecho. No
restringir ingesta de agua, puede
producir rápida corrección de natremia
e incluso hipernatremia.
3. Demeclociclina : es un derivado de la
tetraciclina induce diabetes insípida en
el 60% de los casos , dosis 600-1200 mg
día, es decir no hay expresión de
acuoporinas ni efectos de ADH. Requiere
3-4 días para hacer efecto. Es
nefrotóxica. No aprobada por FDA.
FUROSEMIDA: Puede asociarse a la
restricción de agua y sodio en pacientes
hipervolémicos. Altera la capacidad de
concentrar la médula renal, así
disminuye la absorción de agua distal, a
pesar de tener ADH disponible.
4. Aporte de solutos: indicados en
SIADH, puede ser urea , pastillas de sal ,
proteínas. El aumento de solutos en
plasma hará que deba seguirla el agua y
así disminuirá la retención de agua, BH
negativo .
VEC dism: tratamiento será restaurar la
volemia , dando s. fisiológico : esto
suprime el estímulo de ADH y además
aporta Na. La expansión del LEC
provoca disminución de la secreción de
ADH por expansión de la volemia ,
disminuye ADH . La adicción de K a la
infusión lograr también aumentar la
natremia, ya que el K entrará a la célula
y para conservar la electroneutralidad
tendrá a salir Na.
MIELONISIS PONTICA
La normalización del sodio sérico con el
tratamiento de la hiponatremia produce
un incremento de la osmolaridad sérica
previamente disminuida, esto provoca
deshidratación celular.
De forma resumida, es la consecuencia
de la rotura de la barrera
hematoencefálica y de la muerte de los
oligodendrocitos (células productoras
de mielina), como consecuencia de la
deshidratación celular secundaria al
nuevo ambiente osmolar más
hipertónico respecto al intracelular
cerebral que no ha de captar nuevos
osmoles orgánicos, particularmente el
mioinositol. Clínica: incluye
tetraparesia progresiva subaguda,
parálisis seudobulbar (pérdida
capacidad de hablar, tragar y masticar,
es decir motoneuronas bulbares), ataxia,
movimientos extrapiramidales,
convulsiones, parálisis respiratoria,
alteraciones de la conciencia y, en
muchos casos, la muerte.
La principal medida terapéutica es la
prevención, evitando correcciones que
superen los 8-10 mEq/l en las primeras
24 horas y los 18 mEq/l en las primeras
48 horas de tratamiento. Corrección
muy rápida del Na que supera los
mecanismos de adaptación. No hay
evidencia que un corrección mas rápida
que 10 meq /día o 18 en 24 horas
mejores resultados aún en
hiponatremia aguda.
PRONÓSTICO :
HIPERNATREMIA
Definición: Na plasmático >145 meq/l.
Siempre es por perdida de Agua.
Siempre es hiperosmolar.
Epidemiologia: 1-3% de los
hospitalizados , mas común en extremos
de la vida , ancianos y compromiso de
conciencia, discapicidad, estado mental
alterado. Sobre el 60% de la
hipernatremias en el hospitalizado son
 adquiridas en su estadía, es decir por
falta reposición adecuada de volumen.
FISIOPATOLOGIA: balance negativo de
agua: PERDIDA AGUA LIBRE, aumento
aporte de Na. La hiperosmolaridad de
LEC genera salida de agua del
intracelular para mantener el equilibrio.
La hiperosmolaridad estimula la sed y
estimula la secreción de ADH para
absorver agua y generar una orina más
concentrada. Esto es el mecanismo de
compensación en pctes sano, pero si
está alterada la fx de ADH o mecanismo
de sed o dism acceso agua no hay
compensación y se genera BH negativo
de agua.
SED: mecanismo altamente eficiente, se
descencadena con aumt Osm 2-3%,
estimulación hipotalámica, es tan
eficiente que si está indemne y hay
acceso al agua es prácticamente
imposible que se genere hipernatremia.
Importancia: asociado a
morbimortalidad , la hipernatremia
crónica se asocia a un 10% de
mortalidad y la cuando es aguda con
NA>165 hasta un 75% de mortalidad.
CLINICA: neurológico: deshidratación de
las neuronas, aumenta el riesgo de HSA
o hemorragia intracerebrales .
Renales: poliuria , sed.
ETIOLOGÍAS:
1. PÉRDIDA DE AGUA y electrolitos
(hipotónica : pérdida de agua mayor a
Na) Está hipovolémico/ Na corporal
bajo.
Pérdidas extrarenales:
-Digestivas: diarrea osmótica: pierde
más agua que Na (las diarreas
secretoras no pq son isoosmolares).
-Pérdidas insensibles: sudoración,
quemaduras, etc.
Pérdidas renales: son la causa más
frecuente  Poliuria
-Diuresis Osmótica: pérdida de agua es
mayor a la de solutos. Elimación de más
de 600 mosm/kg /día.
- Poliuria post Obstructiva, NTA fase
poliúrica, post Tx renal.
2. Pérdidas agua libre: está
Euvolémico/ Na corporal normal.
- Hipodipsia
-Diabetes insípida: es un tipo de poliuria
no osmótica. Puede ser central o
periférica.
Central: menor secreción de ADH.
Causas: adquiridas por enfermedades
SNC.
Nefrogénica: resistencia ADH. Causas:
genéticas mutación gen acuoporina 2 ,
litio , hipercalcemia, embarazo,
enfermedades tubulointerticiales. Fcos:
Litio , anfotericina B, orlistata.
3. Ganancia de líquido hipertónico :
aporte solución hipertónica,
Hipervolémico, es iatrogénico. Na
corporal alto.
- S. bicarbonato de Sodio. NPTC
hipertónica, hemodiálisis. etc
EVALUACIÓN
Historia clínica: preguntar por pérdidas:
diarrea , sed, poliruria , fcos ,etc.
Ex físico: estado hidratación, estado de
conciencia.
LABORATORIO: ELP, glucosa, Crea,
Electrolitios urinarios.
Osm plasmática: Siempre elevado
Osm urinaria:
Medida o calculada.
Osm urinaria alta : > 800 mosm /l, en
general es la respuesta compensatoria
esperada a pérdidas de origen
 extrarrenal por acción de ADH. Con
volumen urinario mínimo ( menor
500cc).
Osm Urinaria baja: o inapropiada es
porque No acción de ADH : central o
periférico.
NA urinario
Na urinario alto: si está alto asociado a
osm urinaria alta quiere decir que hubo
un aporte exógeno de Na hipertónico.
Na urinario bajo: pérdidas
extrarrenales, en estado hipovolémico.
Evaluación general:
1. Si hipovolemia me orienta al grupo de
causas 1 (pérdida de agua > que
solutos).
P. Renal : en ellos Na urinario > 30
meq/lt y Osm urinaria baja (menor
que la plasmática).
P. Extrarenal : Na urinario bajo y osm
urinaria alta, acción compensatoria
ADH.
2. Euvolémico: con Osm urinaria
inapropiadamente baja o menor a la
plasmática (menor a <300 mosm) , es
decir no hay acción ADH, sospecha DI ya
sea nefrogénica o central.
3. Hipervolémico: Na urinario alto , osm
urinaria alta.
TRATAMIENTO: una vez que hemos
valorado los síntomas y reconocido la
causa , debemos enfocarnos en la
reposición de volumen.
El tiempo de corrección va a varia si es
agudo o crónica (> 48 horas) para evitar
el edema cerebral.
CUANTO:
Déficit agua=
0.6 *peso* [ ( Na plas/ 140) -1]
CON QUE :
Si está euvolémico o hipervolémicos:
perferir soluciones hipoosmóticas.
S. glucosado o agua libre: hipoosmolar,
la primera puede causar diuresis
osmótica.
S. fisiologico 0.45%: hiposomolar : 77
meql /litro.
Si esta hipovolémico : compromiso HD,
fisiológico 0.9 %, luego cambiar a
hipoosmolar.
Evitar correcion más de 10—12
meq/día.
OTROS TTO:
Vasopresina AVP intranasal.
Dieta hiposódica y tiazidas.
NOTAS:
OSMOLARIDAD TOTAL: todos los
solutos
OSMOLARIDAD EFECTIVA =
TONICIDAD, los solutos que se genaran
movilidad de agua.
POLIURIA: Diuresis > 3000 cc/dia
Fisiopatologia: dos mecanismo:
Diuresis osmótica: exceso de solutos no
absorbibles. Osm urinaria alta > 300
Causas: glucosa, manitol, medios de
contraste, etc.
Diuresis acuosa: no hay acción ADH.
Osm urinaria baja < 300.
Causas: Diabetes insípida, polidipsia
sicogénica .
 Alteraciones del Metabolismo del Potasio
Existe una diferencia de concentración
intra y extracelular de potasio de 1 es a
1.- Importancia para el internista:
38.
Los trastornos del metabolismo del
potasio se encuentran entre las
alteraciones hidroelectrolíticas más
frecuentes de la práctica clínica,
encontrándose , por ejemplo,
hipokalemias en un 20% de los
pacientes hospitalizados. Su espectro de
gravedad es muy variable, abarcando
desde leve hipokalemias asintomáticas
por uso de diuréticos hasta graves
hiperkalemias que pueden ser fatales.
2.- Fisiología:
El potasio es el catión más abundante
del cuerpo humano, con un total de
4.000 mEq (55 mEq / kg). Se encuentra
en una alta concentración en el
intracelular, el que contiene el 98% del
potasio corporal, mientras que en el
extracelular se encuentra sólo un 2%
.Esta diferencia de concentración es
mantenida principalmente por la
ATPasa Na-K. Esto permite la
excitabilidad del tejido neuromuscular,
por lo que, las alteraciones del potasio
producen disfunciones del tejido
neuromuscular.
La concentración de potasio se
encuentra entre rangos muy estrechos,
de 3,5 a 5 mEq, regulándose por dos
mecanismos: la regulación rápida o
intercambio intra-extracelular de
potasio y una regulación lenta o
excreción renal de potasio.
2.1 Regulación rápida:
 Rol Na-K ATPasa : mantiene el
balance eléctrico al intercambiar
un catión por otro catión. La
 ATPasa es estimulada por
insulina y por catecolaminas,
aumentando la entrada de
potasio a la célula. El efecto de la
insulina es independiente de la
entrada de glucosa a la célula. Las
hormonas tiroideas también
estimulan la síntesis de la ATPasa
Na/K.
 Rol intercambiador H / Na: Los
cambios de pH en el
extracelulares son tamponados
por la bomba H/Na. Así, el
descenso de 0,1 U de pH, tanto
por acidosis metabólica como
respiratoria, produce un
aumento de 0,5 en la kalemia. En
el caso de alcalosis metabólica o
respiratoria, el buffer tisular
produce una caída de la kalemia
de 0,5 por cada aumento de 0,1
en el pH extracelular.
 Rol Osmolaridad plasmática: La
osmolaridad de los tejidos
produce arrastre de agua y
electrolitos. Así, en condiciones
de hiperosmolalidad, como en el
estado hiperglicémico
hiperosmolar, existe elevación de
la kalemia por arrastre de potasio
del intra al extracelular, además
que, por el aumento de la
concentración de potasio
intracelular existe mayor salida
pasiva de potasio al extracelular.

2.2 Regulación lenta:
La ingesta habitual de potasio es entre 1
a 1,5 mEq/Kg peso (unos 70 a 100
mEq). Tan sólo el 10% es eliminado por
las heces y el sudor, mientras que el
resto es eliminado por la orina. La
adaptación renal al exceso de aporte de
potasio por la dieta es lento, demorando
2 a 7 días, lo cual es suficiente para
evitar la hiperkalemia (a menos que
exista insuficiencia renal). En el caso de
disminución en la ingesta de potasio, el
riñón es aún más lento para adaptarse,
pero esto muy rara vez produce
hipokalemia, ya que el potasio es ubicuo
en los alimentos.
El potasio filtra libremente por el
glomérulo y es reabsorbido es un 100%
en el túbulo proximal. Luego es
excretado a nivel de los túbulos distal y
colector, por lo que es ahí donde se
regula la excreción de potasio. Existen
cinco factores que intervienen en la
excreción renal de potasio:
1) La aldosterona: estimula la síntesis
de la ATPasa Na/K, aumentando la
excreción de potasio.
2) El aporte de Na al túbulo distal:
produce un aumento en su
reabsorción con la consiguiente
electronegatividad intratubular, lo
que aumenta la excreción de potasio.
3) El flujo urinario: A mayor flujo
urinario en túbulo distal, mayor
excreción de K.
4) La concentración de potasio
intratubular , que aumenta la
excreción de potasio.
5) Alteraciones de pH, donde la
alcalosis metabólica es capaz de
aumentar la excreción de potasio ya
que al haber aumento en la
reabsorción de hidrogeniones, se
produce un aumento de la excreción
de K.
Debe considerarse también que la
aldosterona es capaz de actuar a nivel
intestinal en la Na/K ATPasa,
aumentando la excreción intestinal de
potasio. Este mecanismo puede
hiperfuncionar en pacientes con IRC,
llegando incluso a eliminar hasta un
40% del potasio de la dieta. (normal
entre 5 a 10%) Por este motivo, en
pacientes anúricos, los IECA y ARA II
pueden aumentar la kalemia al inhibir la
excreción intestinal de potasio.
3.- Hipokalemia:
Se define por una concentración de
potasio menor a 3,5 mEq/L. Debe
diferenciarse entre hipokalemia y déficit
total de potasio. En este último, un
balance negativo persistente de potasio
conduce a la depleción de potasio total
del organismo, lo cual puede o no
asociarse a hipokalemia. La hipokalemia
se refiere exclusivamente a la
disminución de la concentración de
potasio, independiente de sus depósitos
totales. Debe considerarse también la
existencia de la pseudohipokalemia,
fenómeno descrito en casos de
leucocitosis masiva, con entrada de
potasio al intracelular a temperatura
ambiental.
3.1 Etiología:
 Desplazamientos transcelulares:
o Alcalemia, insulina,
catecolaminas, parálisis
periódica
hipopotasemica**,
aumento hematopoyesis,
hipotermia.
 ** Parálisis
periódica
hipopotasemica
familiar: Defecto
autosómico
dominante canales
calcio, se
desencadena por
ejercicio o ingesta
carbohidratos,
asociado a hipoMg
e hipofosfemia,
produce episodios
agudos
intermitentes de
debilidad
muscular.
 Pérdidas gastrointestinales de K:
o Diarrea, abuso de
laxantes, adenoma velloso.
Asociadas a acidosis
metabólica.
o Los vómitos las pérdidas
por SNG suelen
manifestarse como
pérdidas renales debidas a
hiperaldosteronismo
secundario y alcalosis
metabólica.
 Pérdidas renales de K:
o Hipotensiva o
normotensiva:
Acidosis: CAD, ATR proximal tipo
II, ATR distal tipo I.
Alcalosis:
Diuréticos, vómitos, SNG
Sindrome Bartter ( disfunción asa
Henle, efecto del tipo furosemida)
Sindrome de Gitelman (
disfunción del túbulo
contorneado distal, efecto tipo
tiazidico, asociado a
hipomagnesemia e hipocalciuria)
Depleción de Magnesio (
¿aumento en secreción distal de
K?)
Fármacos: Diuréticos, corticoides,
anfotericina B. Aminoglucósidos,
Foscarnet, cisplatino y OH
producen hipomagnesemia y
secundariamente hipokalemia.
o Hipertensiva
Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo secundario
( enf renovascular, tu productor
renina, otros)
Mineralocorticoide no
aldosteronico ( Cushing, aporte
exógeno, defecto 11B
dihidroxiesteroide
deshidrogenasa, con disminución
de conversión de cortisol en
cortisona)
Sd Liddle:Aumento absorción Na
en túbulo distal, con la
consecuente eliminación de K,
 más frecuente en niños, efecto amoniogénico (el riñón excreta
autosómica dominante. más H al intentar reabsorber más
potasio, lo que requiere de formación de
 Disminución ingesta: amonio) puede desarrollar una
Excepcional.
encefalopatía hepática. La
hipopotasemia crónica y mantenida
3.2 Clínica:
puede desarrollar cambios estructurales
Neuromuscular: Las principales
a nivel renal, con fibrosis intersticial y
manifestaciones de la hipokalemia se
vacuolización a nivel de los túbulos
producen a nivel del tejido
proximales. Esto produce algún grado
neuromuscular. Con potasio menor a 2,5
de insuficiencia renal, que rara vez lleva
aparece debilidad muscular, que puede
a la uremia terminal. La hipokalemia
proseguir a parálisis arrefléxica si el
crónica también puede producir quistes
potasio disminuye aún más. En el tubo
renales.
digestivo produce constipación, y en
casos extremos, íleo paralítico. La
Endocrino: La hipopotasemia también
pérdida de grandes cantidades de
produce cambios endocrinológicos.
potasio a nivel del músculo esquelético
Disminuye la secreción de insulina y de
puede producir rabdomiólisis y
aldosterona, aumentando la secreción
mioglobinuria.

Cardiaco: En el corazón, produce

trastornos electrocardiográficos. Lo
más frecuente es el aplanamiento
de las ondas T y la aparición de
ondas U. El aplanamiento de las
ondas T con la aparición de ondas U
puede dar la errónea impresión de
alargamiento del QT. La
hipopotasemia predispone al
desarrollo de extrasístoles
auriculares y ventriculares, y en
casos graves puede desencadenar de renina.
taquicardia y fibrilación ventricular. En
enfermos tratados con digital, la 3.3.Algoritmo diagnóstico:
hipopotasemia puede producir
intoxicación digitálica. Habitualmente, la causa de la
hipokalemia es fácilmente identificable,
Renal: Produce una disminución pero existen algunos casos en que el
moderada y reversible del filtrado diagnóstico es particularmente difícil.
glomerular. También produce diabetes En esos casos, existen algunos exámenes
insípida nefrogénica, con poliuria y orientadores. La fracción excretada de
polidispsia resistentes a la potasio (FEKA), se calcula igual que el
administración de desmopresina. Por su FENA, y tiene un rol en identificar
causas renales de extrarenales de
hipokalemias. El valor normal es 10%. Si
es menor de 10%, el riñón está
reteniendo potasio, por lo que la causa
es extrarenal. Si la FEKA es mayor a
10%, el riñón no retiene potasio y por lo
tanto la causa es renal. También se
puede solicitar un potasio urinario en
orina de 24 horas. Si es menor a 15
mEq/lt o menor a 25 mEq/dia, existe un
déficit de potasio y el riñón está
reabsorbiendo potasio. Este déficit
puede ser por pérdidas intestinales de
potasio o por uso previo de diuréticos.
Un nivel mayor de 30 mEq/dia , implica
pérdidas renales de potasio. Un examen
simple para entender la respuesta renal
a la hipokalemia, es la medición del
gradiente transtubular de potasio
(GTTK). Este examen indica la secreción
neta de potasio, al comparar la
concentración de potasio intratubular a
nivel del túbulo colector cortical (orina)
versus la concentración de potasio
intracelular tubular (plasma). Estos
valores se pueden estimar por la
concentración de potasio en la orina y
en el plasma, corrigiéndolos por la
osmolalidad plasmática y urinaria(
Ku:Kpl / Oms u /Osm pl ). Un valor
menor a 3, indica que no hay acción
mineralocorticoide. Un nivel mayor a 7,
indica la presencia de actividad
mineralocorticoide en el túbulo colector
distal. Otra medición a realizar es la de
cloro urinario para diferenciar
hipokalemias por pérdidas renales
asociadas a alcalosis metabólica. Asi Cl u
> 20 sugiere uso de diuréticos o Sd
Bartter /Gitelman, y Cl u < 20 vómitos o
uso SNG.
3.4 Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento de la
hipokalemia consisten en corregir la
causa de la hipokalemia y aportar
potasio. Cuando la causa es secundaria a
un shift tisular de potasio,
habitualmente la kalemia no disminuye
de 3,0, y la corrección debe hacerse sólo
con aporte de potasio oral. Una
excepción lo constituye la parálisis
hipokalémica familiar, en que debe
aportarse potasio endovenoso junto con
magnesio y fósforo. Cuando el potasio es
menor de 3,0 mEq/dL, se recomienda
asociar al aporte oral, potasio
endovenoso. Las soluciones potásicas
utilizadas en la UC son tres.
 Cloruro de potasio: viene
al 10%, es de 1 g, y aporta
13,5 mEq de potasio. Es lo
más utilizado, ya que
habitualmente la
hipokalemia se asocia a
alcalosis metabólica (el
riñón para retener
potasio, excreta H,
llevando a la alcalosis). El
aporte de cloruro permite
excretar bicarbonato.
 Acetato de K: En los casos
en que existe hipokalemia
y acidosis metabólica,
como en las diarreas
profusas, la solución de
elección es el acetato de
potasio, ya que el acetato
se metaboliza a
bicarbonato y no hay
aporte de cloruro. La
ampolla es de 3 gramos y
aporta 31 mEq.
 Monofosfato de K: En los
casos en que la
hipokalemia se asocie a
hipofosfemia, como
generalmente ocurre en
los casos de cetoacidosis
 diabética, la elección es la recomiendan aportar magnesio en toda
ampolla de monofosfato hipokalemias, mientras que otros
de potasio, la cual es de recomiendan medir magnesio. El aporte
1,5 gramos y aporta 11
de 2 ampollas de 1,25 g de sulfato de
mEq.
La infusión de potasio puede iniciarse magnesio, en conjunto con las cargas de
hasta 20 mEq/hora. Infusiones a mayor potasio, no presenta ningún riesgo
velocidad requieren de monitorización adicional, y es la estrategia usada
continua. No se recomienda aportar habitualmente en la Universidad
potasio a una concentración mayor de Católica.
40 mEq/L de solución por vía periférica,
ya que produce dolor y flebitis. Por vía Formas de presentación de alternativas
central, no se recomienda exceder los 60 de manejo oral:
mEq/L. En los casos en que se necesiten
grandes aportes de potasio, como
algunos casos de cetoacidosis diabética,
se recomienda instalar una vía central
femoral más dos vías periféricas, para
no infundir solución potásica
directamente al miocardio. Estas
4.- Hiperkalemia:
soluciones de potasio deben ser diluidas
en suero fisiológico y no glucosado, ya
La hiperpotasemia es la alteración
que este último estimula la secreción de
electrolítica más grave de todas, ya que
insulina bajando la kalemia.
puede desencadenar arritmias
ventriculares fatales en forma rápida.
El déficit estimado de potasio no se
Frente a toda hiperpotasemia, es
correlaciona exactamente con la
necesario descartar una
kalemia. Cada caída de 1 punto en la
pseudohiperpotasemia, condición
kalemia, se asocia a un déficit de 200 a
frecuente que se produce por liberación
400 mEq en la reserva de potasio total.
de potasio de células sanguíneas. Se
Cuando el potasio es menor a 3 mEq/dL,
puede observar en condiciones de
el déficit es de aproximadamente 600
hemólisis, leucocitosis y trombocitosis
mEq.
importantes. Mientras se procesa una
nueva muestra de potasio, se debe
El magnesio tiene una importante
realizar un electrocardiograma para
función en mantener adecuados niveles
observar signos de hiperkalemia.
de potasio en el intracelular, así como
aumentar su reabsorción a nivel
4.1 Etiología:
intestinal y renal. Muchos pacientes no
Se producen por un balance positivo de
logran repletar sus reservas de potasio a
potasio (principalmente por un defecto
pesar de un adecuado aporte por tener
en la eliminación de potasio) o por una
hipomagnesemia asociada. Esta
salida masiva de potasio del intracelular.
asociación puede llegar a ser de un 40%.
En la mayoría de los casos, el origen es
Por este motivo, algunos autores
multifactorial, existiendo
 frecuentemente grados variables de  Fx aldosterona normal
insuficiencia renal.  Se produce por
disminución VEC
efectivo, donde
excreción de K se
 Desplazamientos transcelulares: encuentra limitada
o Acidemia, déficit de insulina, B- por la disminución
bloqueo, intoxicación por llegada de Na al
digitálicos, necrosis celular túbulo distal y
masiva (Rabdomiolisis, lisis menor flujo
tumoral, isquemia intestinal, urinario: ICC,
hemólisis ), parálisis periódica cirrosis.
hipokalemica**, succinilcolina,  Hipoaldosteronismo:
hiperosmolaridad.
 Disminución de
 ** La parálisis periódica
renina: Nefropatia
hiperpotasémica es una
diabética, AINES,
enfermedad que se
nefritis intersticial
transmite con carácter
crónica, infección
autosómico dominante y
por VIH
en la que los episodios
 Disminución
bruscos de
síntesis de
hiperpotasemia provocan
aldosterona
parálisis muscular. La
hiperpotasemia se
produce por el paso de
potasio del líquido
intracelular al
extracelular, y se
desencadena a menudo
por el ejercicio o la
ingestión de hidratos de
carbono. La frecuencia de
los ataques se reduce
mediante el tratamiento (trastornos
crónico con diuréticos suprarrenales
como la acetazolamida. primarios, IECA,
 Defectos eliminación renal ARA2, heparina)
o Disminución VFG  Disminución
 Cualquier causa de AKI respuesta biológica
oligúrica o anúrica, o a aldosterona:
cualquier grado de ERC Fármacos
terminal. (En general, no ahorradores de K,
se produce hiperkalemia cotrimoxazol,
hasta que el filtrado pentamidina,
glomerular cae a 10 o 15 inhibidores de
ml/min). calcineurina,
enfermedades
o VFG normal, pero con tubulointersticiales
disminución de la excreción renal (Anemia
de K. falciforme, LES,
 amiloidosis,
diabetes)
4.2 Clínica:
La hiperpotasemia se manifiesta
principalmente en forma de alteraciones
neuromusculares y cardíacas.
Neuromuscular: puede producir
parestesias, debilidad muscular e
incluso parálisis fláccida
Cardiaco:.El principal peligro lo
constituye su efecto sobre la conducción
cardíaca. Por este motivo, el ECG es
fundamental para valorar el riesgo que
entraña la hiperpotasemia. La
manifestación electrocardiográfica más
precoz de hiperpotasemia consiste en la
aparición de ondas T picudas, y aparece
en concentraciones séricas de potasio de
alrededor de 6,5 mEq/L. Con niveles de
potasio sérico superiores a 7-8 mEq/L
se prolonga el intervalo PR, se pierde la
onda P y más tarde se produce un
ensanchamiento del complejo QRS.
Cuando el potasio sérico excede los 8
mEq/L, el QRS puede converger con la
onda T y formar una onda sinusoidal
.Finalmente se produce paro cardíaco.
En cualquier punto de esta progresión
pueden aparecer arritmias
ventriculares.
Endocrino: Estimula la secreción de
aldosterona por las suprarenales y la de
insulina y glucagón por el páncreas y, en
cambio, inhibe la producción de renina.
4.3. Enfrentamiento diagnóstico:
 Descartar pseudohiperkalemia (
hemolisis durante venopunción,
aumento plaquetas o leucocitosis)
 Descartar desplazamiento transcelular
de K
 Valorar función renal
o Normal
 Considerar disminución
de llegada de Na a túbulo
distal y Q urinario (
estados de VEC efectivo
disminuido)
 Evaluar GTTK : Si < 7
compatible con
hipoaldosteronismo
o Alterada
4.4 Tratamiento:
La hiperkalemia severa (K > 7,5 mEq o <
7,5 con alteraciones
electrocardiográficas) es una
emergencia médica que debe ser tratada
a la brevedad bajo monitorización
continua. La ampolla de gluconato de
calcio disminuye la excitabilidad de la
membrana. Debe infundirse una
ampolla de 10 ml en 2 a 3 minutos y
puede repetirse cada 5 a 10 minutos
hasta producir reversión de las
alteraciones electrocardiográficas. Con
hiperkalemias menor a 6, el riesgo de
arritmias es bajísimo, y se recomienda
tratar la causa y aportar medidas de
shift y resinas de intercambio iónico.
La medida más eficaz para disminuir la
kalemia es la insulina por vía
endovenosa. Su efecto se inicia en 15 a
30 minutos y puede durar por varias
horas. Se administran 1 U de insulina
por cada 5 gramos de glucosa para no
producir hipoglicemia. Los pacientes
hiperglicémicos no requieren de glucosa
EV. Se puede administrar, por ejemplo,
10 U de insulina cristalina junto con 50
gramos de glucosa (1 amp de S.G al
50%) a pasar en 5 a 10 minutos seguido
de una infusión de insulina más glucosa.
El uso de este bolo de insulina más
glucosa, recomendado en numerosos
artículos, en una serie produjo un 70%
de hipoglicemia, así que cuidado al
usarlo. Esto disminuye la kalemia en 1 a
1,5 mEq, efecto que puede durar unas 8
horas. Asociado, el uso de agonistas beta
2 en forma de puff o nebulizadores
actúan en unos 15 a 30 minutos con
descenso en 0,5 a 1 mEq en la kalemia.
Su efecto es menos duradero que el de la
insulina (2 – 4 horas). La dosis es de 1 a
2 cc (10 a 20 mg de salbutamol). Su uso
en cardiópatas o pacientes con arritmias
no ha sido validado, por que debe
evaluarse el riesgo/beneficio en cada
caso. Su efecto hipokalemiante no es tan
constante como el de la insulina en
algunos pacientes. Deben utilizarse
asociados, ya que su efecto es
sumatorio. En casos de acidosis
metabólica asociada, debe considerarse
su corrección con bicarbonato.
La remoción de potasio se logra
aumentando la diuresis, utilizando
resinas de intercambio iónico o diálisis.
Se puede aumentar la diuresis
administrando solución salina en
conjunto con diuréticos de asa o
tiazídicos. Las resinas intercambian
sodio por potasio a nivel intestinal. Cada
gramo de resina une 1 mEq de potasio.
La dosis habitual es de 20 a 30 gramos
cada 6 a 8 horas diluidos en 100 cc de
manitol para evitar la constipación. Esta
medida baja la kalemia en 0,5 a 1 mEq
en un plazo de 1 a 2 horas. También se
puede usar en forma de enema, en una
dosis de 50 a 100 g en 200 mL de suero.
La hemodiálisis es la medida más rápida
y eficaz para disminuir a kalemia, y debe
ser indicada si el resto de las terapias no
logró disminuir la kalemia. La
peritoneodiálisis es sólo un 10 a 20%
tan efectiva como la hemodiálisis. La
terapia dialítica depende del gradiente
de concentración entre el potasio
plasmático y el potasio del baño de
diálisis, por lo que durante la diálisis
deben suspenderse las terapias que
produzcan entrada de potasio al
intracelular.
Asociado a esto, deben suspenderse
todo aporte de potasio oral o
endovenoso, suspender las drogas
hiperkalemiantes, y tratar la causa. (dar
corticoides en casos de insuficiencia
suprarrenal, tratar la acidosis, etc). Los
pacientes que requieran el uso de beta
bloqueadores, debe cambiarse por
bloqueadores beta 1 (metoprolol,
bisoprolol), ya que el efecto
hipokalemiante es beta 2.
 Trastorno del Metabolismo Cálcico
DEFINICIÓN: corresponde a la
alteración en la regulación de los niveles
de calcio en la sangre, los cuales pueden
ser provocados por múltiples patologías
y cuyos efectos se pueden observar en
todos los sistemas, pudiendo incluso
llevar a la muerte.
IMPORTANCIA: son un hallazgo común
en la práctica clínica diaria, por lo que es
necesario identificarlas , el internista
juega un rol fundamental en el proceso
diagnostico y su tto.
REGULACIÓN FISIOLÓGICA DEL
CALCIO: el calcio es un catión que se
encuentra principalmente almacenado
en el hueso (cerca del 99% de las
reservas, que corresponden a 25 g/Kg o
1 Kg), con un 1% de este en condiciones
de ser intercambiado con el resto del
organismo en forma rápida. El resto se
encuentra distribuido en los distintos
compartimientos, circulando
principalmente unido a proteínas 45%
(albúmina y otras proteínas globinas,
formando complejos,10%). El calcio
libre o ionico corresponde a un 50%, el
que es metabólicamente activo.
Calcio corporal
99% en huesos
1% circulación
40 – 50% Ca iónico
40 – 50% unido a prot.
5 – 10% en complejos
Las funciones del calcio son :
metabolismo oseo , regulación de la
contracción muscular , cofactor de la
cascada de coagulación .
Normalmente se absorbe a nivel del
duodeno y yeyuno un 25-40% del
aporte en la dieta pero e n condiciones
necesarias este porcentaje puede
aumentar has un 70-90%.
La calcemia normal 8.5 10.5 mg /dl.
Los niveles de calcio se pueden ver
alterados debido a la presencia de
factores que alteran la proporción de la
forma libre y unida a proteínas:
1. niveles de albúmina pueden afectar la
medición (Ca cae 0,8 por cada 1 mg/dL
menos de albúmina), disminuye la
calcemia , pero aumenta el calcio libre.
2. Ph : acidosis dism unión a albumina y
aumenta la fracción libre , la alcalosis lo
contrario.
La regulación de los niveles de
calcio se mantiene gracias a la acción de
diversos factores:
- PTH: hormona producida por las células
principales de la glándula paratiroides.
Se regula por niveles de calcemia
(sensados por CASR), vitamina D (la
inhibe) y fosfemia (hiperfosfemia
estimula su secreción). De corta vida
media, esta proteína de 84 aminoácidos
actúa a nivel de receptores en varios
órganos:
o Renal: el calcio se reabsorbe un
60% t, proximal , 20% asa de
henle y 20% t. distal , La
reabsoscion proximal se modifica
según la hidratación del pcte. La
PTH aumenta la reabsorción de
calcio en el túbulo contorneado
distal y en el túbulo colector
(transportador Na/Ca) .Además,
favorece la excreción de fósforo
porque disminuye su reabsorción
en el túbulo proximal. Por otra
parte, estimula la 1-a
hidroxilación de vitamina D
o Hueso: permite la activación
osteoclástica con la consiguiente
aumento de la resorción ósea y
por ende aumento calcio
plasmático.
- Vitamina D: mas que una vitamina es un
hormona, Dieta : D2 ergocalciferol , D3
colecalciferol de los rayos UVA, los
keratinocisos convierte el 7
dehidrocolesterol en D3 , el que sufre
hidroxilación en posición 25 por el
hígado y en 1 por el riñón y algunas
células inflamatorias
(granulocistos).,formando 1,25 OH vit :
calcitriol que es la activa. Circula unida
a una proteína (VDP). Sus efectos se ven
en todo el organismo, siendo los más
relevantes para la homeostasis del
calcio:
o Inhibición de la producción de
PTH p or unión a receptor
específico en células principales
de la paratiroides
o Aumenta la absorción de Ca y P a
nivel enteral
o Acción a nivel de músculo,
favoreciendo trofismo
- Fosfemia: los niveles de fósforo
permiten la regulación de la síntesis y
liberación de PTH, como también de
vitamina D (hiperfosfemia estimula PTH
e inhibe VitD). FG23 aumenta
eliminación de fosforo renal..
- Calcitonina : hipocalcemiante , estimula
formación osea.
HIPERCALCEMIA:
DEFINICIÓN: se define como niveles de
Ca plasmático > 10,5 mg/dL. Se clasifica
en leve si 10,5-12; moderada 12-14; y
severa >14 mg/dL. Se debe corregir por
albúmina para su clasificación adecuada
EPIDEMIOLOGÍA: su frecuencia varía
según el setting clínico, siendo en
ambulatorio cerca del 1% de los
pacientes que consultan (cuya causa
principal es el hiperpartiroidismo
primario) vs 3-5% de pacientes
hospitalizados (en que la causa principal
es la maligna).
ETIOLOGÍAS: se pueden dividir en:
- Hiperparatiroidismo primario: en la
mayoría de los casos se debe a
producción excesiva por tejido
autónomo (85% de los casos por
adenoma, ~15% por hiperplasia y
menos del 1% por carcinoma
partiroideo). Se caracteriza por niveles
inapropiadamente altos de PTH en
relación a la calcemia, con calciurias
elevadas y fosfemias reducidas. Es más
frecuente en mujeres de 55-60 años,
generalmente es asintomática. Se debe
descartar hipovitaminosis D como
causante de la elevación de PTH. Para el
tratamiento se debe considerar el grado
de hipercalcemia, presencia de falla
 renal y de complicaciones como
osteoporosis. Se realizan imágenes para
la ubicación de la glándula (cintigrama
MIBI) y se recomienda la cirugía en
pacientes que cumplan criterios.
- Asociadas a neoplasia: las neoplasias
más comúnmente asociadas son mama,
pulmón, riñón, linfomas y mieloma. Mal
pronóstico, ya que se observa en etapas
avanzadas de la enfermedad.
o PTHrp: mecanismo más común
(80%) en la mayoría de las
neoplasias sólidas. Corresponde
a un péptido similar a PTH con 6
veces mayor potencia. Asociados
a Ca escamoso: pulmon , esófago,
renal , Cabeza y cuello.
o VitD: se observa principalmente
en linfomas, por la hidroxilación
en posición 1 de VitD en forma
inapropiada. Este mecanismo tb
se ve en otras enfermedades
granulomatosas como la
sarcoidosis.
o Osteolisis: secundaria a la
presencia de metástasis óseas, se
produce liberación de
mediadores locales que
estimulan la resorción ósea.
También por mieloma.
o PTH: muy rara. La producción
exógena de PTH tendría efectos
similares a los de un HPTH1.
- Enfermedades inflamatorias
(granulomatosas): similar a las
causadas por linfomas, aumenta
hidroxilación de vitD.
- Inmovilidad: causa menos frecuente. Se
produce por estimulación de la actividad
osteoclástica por disminución de
estímulos mecánicos.
- Drogas
o Tiazidas: favorecen reabsorción
de calcio a nivel tubular.
o Teofilina: en intoxicaciones
o Litio: actúa a nivel paratiroideo,
elevando el punto de regulación
de calcemia, favoreciendo la
hiperplasia de la glándula e
incluso la aparición de adenomas.
o Vitamina D: se requieren dosis
muy elevadas en forma diaria,
con mediciones en sangre
superiores a los 150 ng/mL.
o Vitamina A: se requieren valores
muy elevados, estimulan
resorción ósea. Intoxicacion VIt
A: hepatomegalia, dolores óseos,
falla hepática, demencia,
dermatis.
- Hiperparatiroidismo terciario:
generación de focos autónomos de
secreción de PTH a nivel paratiroideo en
pacientes con ERC que luego de HPP2
comienzan como Calcio alto.
- Hipercalcemia hipocalciúrica
familiar: raro, por mutación de CASR.
Da hipercalcemia e hipocalciruia con
PTH moderadamente elevada. ( calcio
en orina 24 horas menor a 100 mg)
- Pseudohipercalcemia: aumento de
proteína : albumina alta o por
trombocitosis , se eleva el calcio total ,
sin elevación del calcio ionico.
- Causas endocrinológicas: tirotixicosis,
feocromocitoma ( NEM2a), insuficiencia
suprarenal , tu páncreas,
- Sd leche álcalis: hipercalcemia+
alcalosis + Insuficiencia renal, aumenta
la reabsorción renal de calcio
Dependiente de PTH (PTH elevada o
inapropiadamente normal para la
calcemia) :
Hiperpatiroidismo 1 y 3
Independiente de PTH (PTH bajo lo
normal):
Neoplasicas
Enfermedad granulomatosas
Intoxicacion Vit D
Medicamentos.
El 90% de las causas corresponden a
HPP y neoplasicas, todas las otras son
raras.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: son
múltiples y a nivel de todos los sistemas.
 Van a depender del grado de
hipercalcemia. La mayoría de los
síntomas son inespecíficos, por lo que la
sospecha debe ser alta. Una de las
principales manifestaciones a buscar en
crisis hipercalcémicas es la
deshidratación, la que debe ser tratada
en forma enérgica.
- Cardiovascular: QT corto, Bradicardia ,
bloqueo AV 1 grado hipertensión
arterial.
- Renal: por mecanismos poco claros, es
capaz de downregular la presencia de
AQP2 y disminuir la capacidad de
concentración de la orina, con la
consiguiente poliuria y diabetes
insipida. Además, nefrocalcinosis por
depósito de calcio a nivel intersticial. La
deshidratación es una de las principales
manifestaciones de hipercalcemia. Por
vasoconstricción puede dar HTA
- Gastrointestinal: constipación y
úlceras gastroduodenales por activación
de la liberación de gastrina. Además,
puede provocar pancreatitis aguda.
Náuseas, vómitos y dolor abdominal son
frecuentes.
- Musculoesquelético: debilidad
muscular leve. Puede provocar, en el
caso del hiperpartiroidismo primario,
fracturas por osteoporosis secundaria.
- Neuropsiquiátrico: síntomas
inespecíficos, como bajo ánimo,
dificultad para concentrarse,
somnolencia, confusión y compromiso
cuantitativo de conciencia.
- Otros: se puede gatillar calcifilaxis en
tejidos blandos, prurito y queratopatía
en banda por depósito de sales de calcio.
- Crisis hipercalcemia: calcio>15,
deshidratación , AKI, compromiso de
conciencia, conjuntivitis y prurito ocular
, ojo rojo. Mas frecuente en causas
malignos y adultos >.
EVALUACIÓN:
Historia y examen físico: descartar
historia familiar de NEM y de HPF,
además de buscar neoplasias y síntomas
propios de la condición. Interrogar
sobre fármacos en uso. Buscar historia
de litiasis urinaria. Antecedentes de
fracturas osteoporoticas.
Examen físico:
- Hidratacion, la deshidratacion
considerando que es uno de las
manifestaciones más frecuentes y que
pueden empeorar el pronóstico.
- Nivel de conciencia .
- Ojo rojo, adenopatías , examen de
mamas buscando masas .
- Examen físico completo.
Examenes:
- PBQ:Corregir calcemia por albúmina
- Nivel de fosforo : si esta elevado es muy
sugerente de HPP
- Hemograma Evaluar presencia de otras
alteraciones de laboratorio que orienten
a etiología.
- ECG: medición QT
- Niveles de PTHi: es el examen que más
ayuda en el diagnóstico etiológicos.
Niveles aumentados o anormalmente
normales orientan a HPP1. Niveles
disminuidos orientan a causa tumoral
en primer lugar. Un 10-20 % de los HPP
tiene PTH inapropiadamente normal .
- Búsqueda de tumor: según datos
obtenidos de anamnesis, buscar sitios
probables de tumor primario. El
cintigrama óseo permite identificar
zonas de metástasis que pueden ser las
responsables de la osteolisis. Considerar
realización de EFP e IFP en orina para
estudio de gammapatías. Rx torax:
descartar Ca pulmon , adenopatías por
Sarcoidosis.
- Calcio ionico: en paciente critico , en
ERC , en Hemodialisis . Si se correlaciona
bien con Calcio total se puede seguir con
este.
- Otros
- Calciuria en 24 horas: estará
aumentada en HPP y en de origen
tumoral y disminuida en Sd leche álcalis
, uso tiazidas y hipercalcemia
hipocalciurica familiar esta disminuido .
- DMO: en pctes con HPP para evaluar
repercusión clínica.
MANEJO: orientado inicialmente a la
reanimación del paciente, quienes en
hipercalcemias severas pueden estar
profundamente comprometidos.
Primero ABC e instaurar medidas al
tiempo que se realiza estudio etiológico.
- General:
o Selección de unidad: en el caso de
hipercalcemias moderadas a
severas se requiere
monitorización en unidades de
mediana a alta complejidad.
o Hidratación: corregir en forma
enérgica con solución fisiológica,
según status volémico y
comorbilidades, con objetivos de
diuresis de 200 mL/hr. La
excreción de 100 mEq de Na
permiten la eliminación de 40
mEq de Ca, por lo que la
natriuresis forzada permite la
depleción de calcio.
o Diuréticos de asa:
tradicionalmente se describe que
el uso de furosemida es
calciúrico, por lo que se
recomendaba su uso. Sin
embargo, dado que la mayoría de
los pacientes al ingreso
presentan grados de
deshidratación importantes, se
ha limitado su uso a casos en que
se ha logrado buena repleción de
volemia.
o Movilización y disminución de
aporte de calcio por otras vías.,
evitar tiazidas
o Tratar causa de base.
- Específico:
Bisfosfonatos: permiten reducir la
calcemia en forma efectiva, dado su
acción inhibitoria osteoclástico (inhiben
acción por interferencia a nivel del
metabolismo celular y por interacción a
nivel local sobre la superficie ósea). Se
recomienda el uso por vía EV. Su efecto
no es inmediato y puede demorar hasta
72 hrs, por lo que otras medidas
generales deben ser instauradas en
forma más precoz. Pamidronato y
Zolendronato son los más usados. Se
debe ajustar dosis en casos de falla
renal y se deben tener en cuenta los
efectos adversos (flu-like, falla renal,
osteonecrosis de mandíbula).
Pamidronato 90 mg : se pasa en 4 horas .
Zolendornato : 4 mg
Denosumab: anticuerpo monoclonal
contra RANK-L, inhibe la activación
osteoclástica. Se puede usar en
pacientes con falla renal y se administra
por vía SC.
Calcitonina: hormona producida por la
glándula tiroides en células
parafoliculares. Su efecto
hipocalcemiante es menor y su
administración repetida se asocia a
taquifilaxis. En USA se retiró del
mercado por su asociación con
neoplasias.
Corticoides: su principal uso radica en
la acción inmunomoduladora,
reduciendo la hidroxilación de
vitamina D que se produce en forma
excesiva en algunas neoplasias, como los
linfomas. No se utiliza de rutina.
Calcimiméticos: como el cinacalcet, su
uso radica en la acción sobre el sensor
de Ca a nivel paratiroideo, diminuyendo
la secreción de PTH en casos de HPTH2°.
Han demostrado beneficio en estos
pacientes y en aquellos con carcinoma
paratiroideo.
Diálisis: en casos de hipercalcemias
>18, ERC anúricos, ICC severa
inmanejable con volumen o en casos
refractarios a medidas habituales.
 Cirugia en el caso de HPP1° tiene
indicación qx : si tiene ERC Cl cre >60
,calcio mayor 1 mg-/dl sobre nivel
normal , litiasis , osteoporosis, menor 50
años.La cirugía resulta exitosa en el 96%
de los pctes.
HIPOCALCEMIA
DEFINCIÓN: calcemia menor de 8,5
mg/dL.
EPIDEMIOLOGÍA: es un trastorno
frecuente, alcanzando incidencias de
88% en pacientes hospitalizados en
unidades críticas.
ETIOLOGÍA: tal como en hipercalcemia,
el status PTH permite diferenciar causas
1. PTH baja
- Hipoparatiroidismo: la causa más
frecuente
o Quirúrgico: puede ser
secundario a exéresis incidental
en TT o por HPTH1 operados.
o Autoinmune: parte de
síndromes poliglandulares,
asociado a otras deficiencias
hormonales. (Poliglandular tipo
1: candiasis mucocutanes,
Hipopara, insf suprarrenl ,
alteración en gen q eu codifica
proteína AIRE)
o Radiación , infecciosas,
granulomatosas,
o Congenitas: Sd di Gioge:
hipopara congénito+ hipoplasia o
aplasia paratiroides
o -Hipermagnesia severa: impide
secreción PTH
2. PTH ALTA
ERC (HPTH2): con la disminución de la
1-a hidroxilación de vitD se produce
caída en la absorción de Ca a nivel
enteral con el consiguiente aumento de
los niveles de PTH.
Hipomagnesemia: el Mg permite la
acción de la PTH , actua como cofactor
Pseudohipopara: Resistencia acción de
PTH postreceptor.PTH elevada,
hipocalcemia + hiperfosfemia.
Pancreatitis aguda: en estos cuadros se
produce depósito de calcio en grasa
abdominal. Es raro.
Hiperfosfemia: SLT, exceso aporte
orales o parenterales, rabdomiolisis ,
AKI
Transfusiones masivas: se forman
complejos con citrato, favoreciendo su
eliminación.
Intoxicaciones: con etilenglicol y flúor
Uso de fármacos: Bisfosfonatos: ya
descrito. Foscarnet: forma complejos
con Ca. QMT: 5 fluorocilo
Sd hueso hambriento : intensa
remineralizacion osea: hipocalcemia ,
hipofosfemia, hipomg
Mtt osteoblasticas extensas: Ca mama
y próstata.
3. Otros:
- Asociado a sepsis: multifactorial. Se
asocia a resistencia de PTH (como el
pseudohipopartirooidismo), hipoMg,
alteraciones en pH, entre otras. Alcanza
a cerca del 90% de los pacientes.
-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: son
múltiples y se asocian principalmente a
aumento de la excitabilidad.
- Neuromusculares: convulsiones,
tetania y parestesias. Se puede observar
signos como Chvostek y Trousseau, son
signos de tetania latente descadenados
por isquemia y percusión.
- Cardiovascular: se asocia a QT largo y
presencia de arritmias
- Psiquiátrico: aparición de síntomas
psicóticos.
- Neurologicos: calcificación de los gg de
la base , puede dar alteraciones de la
marcha
- Otros: cataratas, papiledema, retraso
mental, entre otros
- Cutaneos: Piel seca , psoriasis
 EVALUACIÓN: FCO Calcio Vit D
- Historia y examen físico: buscar
elementos que orienten a etiología. En el Elcal D 320 125 ui
exam en físico buscar Chvostek, mg crb
Trousseau o manos en comadrón
(especialmente en pacientes con Elcal D fort 450mg 175
alcalosis respiratorias en relación a crb
cuadros ansiosos). Antecedente de
Elcald Supr 1200 800
cirugía de Cx reciente e historia de ERC
carbo
pueden orientar a hipoparatiroidismos
postQx y a síndrome de hueso Elcald Plus 500car 400
hambriento.
- Medir P, Mg y vitamina D para Citracal 600 500
evaluar causas. Calcimaxd3 315 400
- Medir PTH para establecer status citr
paratiroideo y orientar el estudio D vida 200ui/gota
- Buscar elementos de complicación,
como ECG, para evidenciar presencia de
arritmias.

- Hipocalcemia aguda: si es >7,5 no

PTH Elevada: ERC, déficit Vit D,
resistencia acción PTH.
PTH baja : hipoparatiroidismo.
TRATAMIENTO: va a depender si
hipocalcemia es aguda a o crónica.
Pacientes sintomáticos o que requieren
administración de calcio endovenosos
deben ser monitorizados en unidades de
mediana a alta complejidad.
requieren aporte EV y se puede
mantener con aporte VO y de vitamina D
(calcitriol en el caso de pacientes con
ERC , considerando que no tendrán
estímulo de hidroxilación).
Para la administración de calcio EV, se
recomienda uso de gluconato de calcio
10% (cada ampolla trae 90 mg de calcio
elemental). Administrar 2 ampollas en
50-100 cc de SG en 20 minutos y lu ego
iniciar infusión de 6 ampollas en 500 cc
de SG5% (u 11 en 1000cc) a 1cc/kg/ hr,
aumentando según medición de
calcemia seriada( 0.5- 1 mg /kg/hora).
Administrar Mg en caso de depleción o
resistencia al aporte, administrando 2-4
g en carga y luego BIC con 1g/hr.
Quelantes de fósforo o diálisis en caso
de hiperfosfemia severa.
- Hipocalcemia crónica: en general se
recomienda aporte de calcio oral y de
 análogos de vitamina D (calcitriol o
colecalciferol según status paratiroideo).
NOTAS extras:
CALCIO Y ERC
Mecanismos:
1. Hiperfosfemia: aumt la secreción PTH ,
induce hipercalcemia , y dism 1 oh Vit D
2. Hipocalcemia : inducida por
hiperfosfemia y por dism absorción
intestinal.
3. Defict Vit D: dism 1 hidroxilacion , la
hipefosfemia y tb la dism.
4. Aumet FGF23
Hiperparatiroidismo 2°
Asintomáticos, seguimiento
hipocalcemia e hiperfosfemia
PTHi elevada, Fosfatasas alcalinas
elevadas
Hiperparatiroidismo 3°
Elevación progresiva de calcemia en
paciente previamente controlado (IRC
de larga evolución)
Refractariedad a pesar de tratamiento
óptimo
Persistencia PTH elevada un año
posterior a transplante renal

Calcio y potencial de acción : hipercalcemia

vuelve a la células menos excitable aumt
potencial de mb de reposo y hipocalcemia a la
inversa.

Calcio y riñon : el calcio filtra en un 60% y es

reabsrovido en un 95% . Primero en el tubulo
próxima sigue al sodio para ser rebasorvidos
juntos.

En el tubulo distal es distinto: se reabsorbe en

forma independiente

Furosemida: aumenta la eliminación de calcio

al cambiar el potencia eléctrico en asa de henle
y eso hace que se reabsorba menos.
 HIPERCALCEMIA - HIPOCALCEMIA
DEFINICIÓN
Alteración en la regulación de los
niveles de calcio en la sangre, con
múltiples causas y efectos
multisistémicos, pudiendo incluso llevar
a la muerte.
IMPORTANCIA
Alteración electrolítica común,
multifactorial, con importante
morbimortalidad, por lo que el
internista debe saber identificarla,
enfrentarla y tratarla.
FISIOPATOLOGÍA
Calcio es un catión divalente, está
principalmente en el hueso (~99% de
las reservas [~ 1 Kg]), el 1% puede ser
intercambiado en forma rápida. Tiene
absorción intestinal y excreción por
heces y renal. El 50% se encuentra
unido a proteínas (albúmina y globinas),
el 40% está libre y el resto a aniones
(citrato, carbonato, etc). Variaciones de
albúmina pueden afectar la medición de
Ca total (Ca cae 0,8 por cada 1 mg/dL
menos de albúmina), asi como el
equilibrio ácido base varia el Ca iónico
(acidemia desplaza Ca de alb, y la
alcalemia lo une).
Homeostasis Calcio:
-PTH: CaSR (Rs unido ProtG sensor de
Cai) regula la secreción de PTH por los
niveles de calcemia, además es regulado
por: vitamina D (↑VitD↓PTH), fosfemia
(↑P↑PTH) y el Mg (hipoMq↓PTH).
PTH a nivel óseo induce resorción por
acción indirecta sobre osteoclastos
(aumenta el RANKL x OB), a nivel renal
favorece la reabsorción activa de calcio
distal (10%) por acción directa e
indirectamente por VitD (resto de Ca es
absorbido paracelular, 65% proximal y
20% en T. ascendente mediado por
CaSR
[↑Ca↓Na/K/2Cl], mecanismo indep. de
PTH). Además induce una disminución
en
la reabsorción proximal de P y ↑1-aOH
de VitD en TCP.
-Vitamina D: se OH en 25 (hígado) y en
1 (riñón)Calcitriol: ↓produción PTH
en paratiroides, ↑absorción de Ca y P a
nivel intestinal y de Ca a nivel renal
(mecanismo similar en intestino). La 1-
aOH aumenta con PTH y hipoP y
disminuye con hiperCa, calcitriol y
FGF23. Vit D además tiene un efecto
marginal sobre la resorción osea
(↑RANKL).
Además favorece trofismo muscular
(↑uptake a.a. y Ca)
-FGF23: citokina fosfaturica, ↓
reabsorción proximal de fosforo y ↓ 1-
aOH  ↓calcitriol. Es secretado por
Osteocitos.
-Calcitonina: secretado por células C
tiroides, inhibe directamente los
osteoclastos disminuyendo la calcemia.
No hay claridad de efectos fisiológicos
importantes en humanos.
HIPERCALCEMIA
DEFINICIÓN: Ca plasmático > 10,5
mg/dL o Cai >5,2 mg/dL a pH 7.4. Se
clasifica en Leve: 10,5-12 - Moderada
12-14 – Severa > 14mg/dL. Se debe
corregir por albúmina.
EPIDEMIOLOGÍA: en ambulatorio ~1%
(+f. HiperPTH 1°) vs 3-5% en
hospitalizados (+f. neoplasias).
ETIOLOGÍAS:
DEPENDIENTE DE PTH
Hiperparatiroidismo primario:
mayoría de los casos, producción
excesiva por tejido autónomo (85%:
adenoma, ~15% por hiperplasia y <1%
por Cancer partiroideo [NEM1/2a]).
Tiene niveles inapropiadamente altos de
PTH en relación a la calcemia, calciurias
elevadas y fosfemia↓. Cuadros crónicos
debutan Tu Pardos: enf alto recambio
(Osteitis fibrosa quística) con aumento
de OC sobre tejido fibrótico y deposito
de hemosiderina.
Hiperparatiroidismos familiares:
Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
(mutación de CaSR, set point mas alto
para suprimir PTH y para inh la
expresión de Na/K/2Cl renal) que
explica la hiper-hipo.
NEM1/2ª y Otros
Hiperparatiroidismo terciario:
generación de focos autónomos de
secreción de PTH a nivel paratiroideo en
pacientes con ERC e hipocalcemias
mantenidas.
INDEPENDIENTES DE PTH
Asociadas a neoplasia: por distintos
mecanismo. Mal pronóstico, ya que
refleja etapas avanzadas de
enfermedad.
PTHrp (80%): mecanismo más común, 6
veces más potente que PTH. Ej: Pulmón
(escamoso), Mama, Riñón, Ovario, Vejiga
y Escamosos: cabeza y cuello, esófago,
CU. Por PTH: muy rara.
MTT Osteolíticas (20%): secundario a
Mtt oseas, en MM generación de citokina
y ↑RANKL aumenta la resorción, en
Mama PTHrp local y citokinas.
VitD (<1%): +f. linfomas (>en LH), por
↑1-OH VitD.
Asociadas a Vit D:
Enfermedades granulomatosas:
(↑1aOHVitD), Sarcoidosis TBC,
Poliangeitis con granulomatosis, Inf
fungicas, VIH, Crohn.
Intoxicación x VitD: dosis elevadas
diarias (niveles >150 ng/mL).
Drogas: Tiazidas: ↑reabsorción de calcio
a nivel tubular. Litio: actúa a nivel
paratiroideo, ↑set point (efecto sobre
CaSR), ↑hiperplasia gland. Otros: Vit A,
Teofilina
Miscelaneas: Inmovilidad: estimulación
OC por disminución de estímulos
mecánicos. Hipertiroidismo, NPTC,
otras.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cardiovascular: QT corto, hipertensión
arterial.
Renal: DESHIDRATACIÓNDiabetes
Insípida Nefrogénica (↓AQP2)poliuria.
Nefrocalcinosis y Litiasis Urinaria.
Gastrointestinal: Náuseas, vómitos,
dolor abdominal, constipación. Úlceras
pépticas, (↑gastrina). Pancreatitis Ag
(Activacion de zimogenos x calcio)
Musculoesquelético: debilidad
muscular leve.
Neuropsiquiátrico: T. ánimo, alt
concentración, confusión compromiso
cuantitativo de conciencia y convulsión.
Otros: calcifilaxis en tejidos blandos.
Prurito.
ENFRENTAMIENTO CLÍNICO:
Cambia según el seting ambulatorio u
hospitalizado y el grado de
hipercalcemia que define gravedad.
Anamnesis: búsqueda de síntomas y
signos de gravedad deshidratación,
dolor abdominal, conciencia historia
convulsión o arritmias. Indagar historia
cáncer, FR TBQ, OH, historia de litiasis o
fármacos o antec. fam. (NEM, HHF, etc)
EF: evaluar volemia, buscar neo (masas,
adenopatías).
Laboratorio: Repedir Ca, Alb (corregir)
para confirmar hipercalcemia, además
P; HMG+VHS, PBQ, F(x) renal, PTH (si
está alta, se puede pedir VitD por
sospecha de deficit)
PTHi: es el examen que más ayuda para
la etiología. Si ↑ o anormalemente N,
orientan a HPTH1. Si ↓Niveles
disminuidos orientan a causa tumoral
en primer lugar (ALGORITMO)
Búsqueda de neoplasia: Según
sospecha, MM: HMG VHS y EFP sangre e
IF orina, Otros: TAC TAP en busca de
primario o bien Cintigrama óseo en
búsqueda de metástasis.
TRATAMIENTO
Ambulatorio-Leve
HiperPH 1°: tto es Qx si: <50a, Ca ≥11.5,
ClCr<60ml/min, DXA con T<-2.5,
Calciuria >400mg/24h o nefrolitiasis.
Buscar glándula con ECO experto y/o
cintigrama MIBI y derivar
Tto Médico: Hidratación, evitar
inmovilidad y fármacos hiperCa. Uso de
Calcimiméticos (Cinacalcet); proteger el
hueso (Bifosfonatos o Denosumab)
Hospitalizado – Moderadas a Graves
General: Ingreso a Unidad Monitorizada
(riesgo de arritmias) e
Hidratación: SF 0.9%. Buscar diruresis
de 200 mL/hr. Natriuresis forzada: la
excreción de 100 mEq Na eliminan 40
mEq de Ca, (Diuréticos sólo si
congestión).
Específico:
Bisfosfonatos:↓calcemia en forma
efectiva, inhibe osteoclasto. Se
recomienda el uso IV (medir antes VitD
para prevenir hipocalcemia). Efecto se
inicia a las 24-72h y dura casi 4 sem.
Pamidronato (60-90 mg en 4-6h) y
Zolendronato (4 mg en 15 min) son los
más usados. Contraindicado Cl<30
ml/min, Ibandronato (2-6 mg en 2h) con
mejor evidencia en falla renal (RAM: flu-
like, falla renal, osteonecrosis de
mandíbula, Fx subtrocanter,
hipocalcemia.)
Denosumab: anticuerpo monoclonal
contra RANK-L, inhibe la activación
osteoclástica. Se puede usar en falla
renal y es SC.
Calcitonina: Efecto hipoCa menor y su
administración repetida se asocia a
taquifilaxis. En USA se retiró por riesgo
neoplasias.
Corticoides: inmunomodulador, ↓OH de
VitD en linfomas o enf granulomatosas.
No se utiliza de rutina.
Diálisis: casos de hipercalcemias >18,
ERC anúricos, ICC severa inmanejable
con volumen o casos refractarios a
medidas.
HIPOCALCEMIA
DEFINCIÓN: calcemia < 8,5 mg/dL o Cai
< 4,68mg/dl a pH 7,4
EPIDEMIOLOGÍA: trastorno frecuente,
que alcanza incidencias de 88% en
pacientes hospitalizados en unidades
críticas.
ETIOLOGÍA:
PTH BAJA
Hipoparatiroidismo: la causa más
frecuente
Quirúrgico: puede ser 2° a exéresis
incidental en TT o por HPTH1 operados,
en agudo post TT es por isquemia
transitoria.
Autoinmune: parte de síndromes
poliglandulares (SPG1), o primaria
idiopática.
Otros: HipoMg, enf infiltrativas,
radiación, enf congénitas.
PTH ALTA O HIPERPTH 2°
ERC: con ↓1aOH de vitD ↓ absorción
de Ca enteral ↑PTH. Además
↑fosfemia ↑PTH por bajo GFR.
Hipovitaminosis D: falla renal, enf mal
absortivas, colestasias, déficit
exposición solar, etc.
Hipomagnesemia: Mg permite la
acción de la PTH (R periférica a PTH) y
su secreción normal. Causas de HipoMg:
Diuréticos, Platino, diarrea.
Hipercalciuria idiopática: induce
HiperPTH 2°, se define como calciuria
>4mg/kg/24h con ingesta
normocalcemica.
Asociado a sepsis: multifactorial. Se
asocia a resistencia de PTH (como el
pseudohipopartirooidismo), hipoMg,
alteraciones en pH, Tx GR (quelantes
Ca), entre otras. Hasta 80% pacientes
UPC
Pancreatitis aguda: en estos cuadros se
produce depósito de calcio en grasa
abdominal (Quelado por Ac Grasos
Libres), traduce necrosis. Es raro y de
mal pronóstico.
Transfusiones masivas: (PFC y GR) se
forman complejos con citrato,
favoreciendo su eliminación.
Uso de fármacos: Bisfosfonatos (en
especial si HipoVitD), Uso Fosfasoda
(por hiperfosfemia), Foscarnet quelante
Ca.
Sd Lisis Tumoral y Rabdomiolisis : Se
quela con P.
Sd Hueso Hambriento: post Cx x
HiperPTH 1° y 3°
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asociadas ppalmente a la excitabilidad
neuromuscular.
Neuromusculares: tetania y
parestesias. Se puede observar signos
como Chvostek y Trousseau. Hasta
Convulsiones.
Cardiovascular: se asocia a QT largo y
presencia de arritmias
Psiquiátrico: se ha asociado a la
aparición de síntomas psicóticos y
depresión.
Otros: cataratas, papiledema, retraso
mental, entre otros.
ENFRENTAMIENTO CLÍNICO:
Depende según el seting, ambulatorio u
hospitalizado Antecedente de Qx
cervical reciente e historia de ERC, FR
déficit Vit D, uso de fármacos .
Laboratorio: Medir Ca, P, PTH, Mg y
vitamina D para evaluar causas. Medir
F(x) renal. Descartar Sd Lisis Tumoral si
amerita.
Buscar elementos de complicación,
como ECG, para evidenciar presencia de
arritmias.
TRATAMIENTO
Dependerá si hipocalcemia es aguda a o
crónica. Sintomáticos o que requieren
administración de calcio endovenosos
deben ser monitorizados (riesgo de
arritmias).
-Hipocalcemia aguda: si es >7,5 no
requieren aporte EV y se puede
mantener con aporte VO y de vitamina D
(calcitriol en el caso de pacientes con
hipoPTH, ya que no ocurre la
hidroxilación a Calcitriol. Niveles Ca
<7,0 o Cai <2,8 requieren calcio ev, o en
casos intermedios si alt ECG.
Calcio EV: se recomienda uso de
gluconato de calcio 10% (ampolla=90
mg Ca elemental), cloruro calcio 10%
uso solo x CVC por riesgo necrosis al
extravasarse (ampolla = 270 mg Ca
elemental). Administrar gluconato Ca: 2
ampollas en 50-100 cc de SG en 20
minutos y luego iniciar infusión de 11
ampollas en 1000 cc de SG5%
(990mg/1L~~1mg/ml), iniciar a
1cc/kg/hr, aumentando según medición
de calcemia seriada c/4-6h. Administrar
Mg en caso de depleción o resistencia al
aporte, administrando 2-4 g en carga y
luego BIC con 1g/100mL/hr. Quelantes
de fósforo o Diálisis en caso de
hiperfosfemia severa.
-Hipocalcemia crónica: en general se
recomienda aporte de calcio oral
(Carbonato o Citrato) 500 mg c/4-8h
según respuesta y de análogos de
vitamina D (calcitriol o colecalciferol
según status paratiroideo).
 BAJA DE PESO – CFS 2015
1. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA:
- En general nos referiremos a la baja de
peso como patología cuando se trata de
una pérdida de peso significativa no
intencional, definida como > 4,5 kg (10
Lb) o > 5% del peso habitual en 6-12
meses.
- Su importancia es que es indicador de
enfermedad sistémica subyacente, con
diferentes implicancias pronósticas. Sin
embargo, independiente de la causa,
siempre se asocia a > morbimortalidad.
2. EPIDEMIOLOGÍA:
- Es relativamente común (especialmente
en adulto mayor15-20%; sube a 50-
60% en institucionalizados.
- Se asocia a morbilidad aumentada,
incluso cuando se ajusta por
comorbilidades. Mayor riesgo de
infecciones, UPP, mala cicatrización de
heridas, mal performance status y peor
respuesta a terapias médicas.
- Tanto el bajo peso como la pérdida de
peso tienen implicancias clínicas, sobre
todo en grupos de mayor riesgo.
- ↑mortalidad en el ámbito
intrahospitalario y ambulatorio (25% al
año en globo) independiente de la
patología de base.
o Los pacientes con cáncer y baja de
peso tienen performance status
disminuido, menor respuesta a
quimioterapia y menor sobrevida.
o En pacientes con SIDA la baja de
peso involuntaria se asocia a
progresión (wasting síndrome).
3. FACTORES DE RIESGO:
- Adultos mayores, institucionalizados,
neoplasias…
4. FISIOPATOLOGIA Y REGULACIÓN DEL
APETITO:
 FISIOLOGÍA NORMAL:
El peso corporal está dado por una compleja
interacción entre ingesta calórica, absorción y
utilización, influenciando esta interacción
múltiples factores (edad, estado de salud,
medicamentos, etc).
Un individuo normal mantiene un set point de
peso corporal estable pese a la amplia variación
en la ingesta calórica diaria y nivel de actividad.
El peak de peso corporal en promedio ocurre a
los 60 años, con estudios longitudinales que
muestran disminución de 1 a 2 Kg por década
posterior al peak.
El apetito y metabolismo son regulados por: El
hipotálamo encierra los centros de la
saciedad y apetito. Neuropéptidos como la
CRH, alfa-MSH (estimulante de melanocitos)
inducen anorexia por estimulación central de la
saciedad. Los péptidos gastrointestinales
como la grelina, glucagón, somatostatina y
colecistokinina señalizan saciedad y
disminuyen por lo tanto la ingesta. La leptina
producida por el tejido adiposo juega un rol a
largo plazo en la mantención de la homeostasis
del peso mediante acción directa en el
hipotálamo que disminuye la ingesta y aumenta
el gasto energético. Una variedad de citokinas,
incluyendo TNF-alfa, IL-6, IL-1, IFN-gamma,
pueden inducir caquexia. Movilizan
preferentemente masa magra por sobre masa
grasa. Estas pueden estar aumentadas en
pacientes con cáncer, sepsis, procesos
inflamatorios crónicos, SIDA o ICC.
 FISIOPATOLOGÍA:
La baja de peso ocurre cuando el gasto
energético excede las calorías disponibles
para ser utilizadas. Cuando un paciente ha
perdido 5% del peso se considera significativo,
> 10% de su peso ya se asocia a desnutrición
calórico-proteica y alteraciones de la inmunidad
celular y humoral. > 20% se considera
desnutrición severa y se asocia a
malfuncionamiento orgánico.
MECANISMOS:
 INGESTA DISMINUIDA: Anorexia
(múltiples causas, FARMACOS MUY
IMPORTANTES), disgeusia, boca seca,
disfagia, náuseas, miedo al comer por
síntomas GI (RGE, enf péptica,
dispepsia/Tr digestivo funcional, angina
mesentérica, neoplasia GI, cólico biliar) o
por fenómenos aspirativos, dolor al
comer por patología dental; limitación
funcional o cognitiva y aislamiento
social/pobreza. Insuficiencia
suprarrenal.
 PÉRDIDA DE NUTRIENTES: Malabsorción
(ej: Enf celíaca, FQ, etc), Sd diarreicos
crónicos, Glucosuria.
 GASTO AUMENTADO: neoplasias (en
especial GI), enfermedades
inflamatoria-infecciosas sistémicas
(Sd. Nefrótico, LES, AR, TBC,
osteomielitis crónica etc),
endocrinopatías (Hipertiroidismo, DM
descompensada, insuficiencia
suprarrenal).
 MULTIFACTORIAL (por ↓ ingesta y
↑gasto): grandes insuficiencias crónicas
(ICC, IRC, hepática y respiratoria). Sin
embargo, de las anteriores, la mayoría
también comparte más de un
mecanismo.
5. ETIOLOGÍA: Series de pacientes
demuestran que, con estudios, en el 75%
de los pacientes es posible conocer la
causa de la baja de peso. En el 25% que
no se identifica causa, el pronóstico es
mucho mejor.
a) Orgánicas (55%):
- Neoplasias (20%): es la causa orgánica
más frecuente sobre todo a mayor edad.
En contexto de un paciente ya
diagnosticado o no. 50% de los pacientes
con cáncer (sobre todo los tumores
sólidos y específicamente de origen
gastrointestinal, luego pulmón)
presentan un síndrome de caquexia,
caracterizado por baja de peso, anorexia,
perdida de masa esquelética y tejido
adiposo. Caquexia es un estado
proinflamatorio (TNF alfa, IL-6) que
provoca pérdida de masa grasa pero
sobre todo magra, que no se explica sólo
por menos ingesta, también hay aumento
del gasto energético basal lo cual
constituye una gran diferencia con el
ayuno prolongado. Se asocian a menor
sobrevida.
Otros factores que podrían contribuir
son anorexia inducida por quimio y radio
terapia, nauseas y vómitos, por disfagia,
dolor, distensión abdominal, saciedad
precoz, malabasorción por infiltración
del tracto gastrointestinal o resección
intestinal.
- Patología Gastrointestinal (11-19%):
es el segundo grupo de patologías más
importante de las orgánicas. Disfagia,
síndromes ulcerosos, síndrome pilórico,
gastroparesias, malabsorción, diarrea
crónica, constipación, etc. En EII hay
malabsorción y disminución de apetito.
Casi nunca pasan desapercibidas.
- Endocrino (4-11%): Diabetes mellitus
mal controlada, hipertiroidismo, otras
más raras son la Insuficiencia
Suprarrenal y el feocromocitoma, éste
último por excesiva actividad
adrenérgica que aumenta el gasto basal.
o DM: Es la causa más frecuente de
baja de peso con apetito
aumentado y refleja un mal
control metabólico. El mecanismo
asociado es severa hiperglicemia
que conduce a glucosuria y
diuresis osmótica. Además puede
haber gastroparesia, diarrea y
malabsorción por neuropatía
 intestinal autonómica e anorexia y baja de peso por su efecto
insuficiencia renal. Existe además
un síndrome de caquexia
diabética neuropática que
asocia poliradiculopatía diabética
difusa, sobrepuesta con
neuropatía periférica severa.
o El hipertiroidismo produce
aumento del gasto energético y
malabsorción por aumento en la
motilidad intestinal; en un
estudio 61% de pacientes con enf.
Graves tuvieron baja de peso.
- Infecciones (2-5%): Infecciones
crónicas o subagudas como TBC,
infección por HIV, Endocarditis
bacteriana.
o VIH: es la que puede pasar más
desapercibida, por lo que su
estudio debe estar incluido en la
mayoría de los pacientes, incluso
si hay otra causa. Existen dos
tipos de baja de peso en pacientes
VIH. Baja rápida por infecciones y
baja lenta y gradual que refleja
enfermedad gastrointestinal con
diarrea y menos marcadas
reducciones de consumo de
energía. El “wasting syndrome”
(↓peso > 10% asociado a > 30 días
de diarrea, debilidad o fiebre)
corresponde al 15% de las
manifestaciones clínicas de etapa
SIDA y es multifactorial (por
aumento de TNF-alfa, CCK (no por
Leptina), malabsorción intestinal,
malnutrición, hipogonadismo (se
correlacionan los descensos de
testosterona y baja de peso),
infecciones crónicas y
probablemente un estado
hipermetabólico inducido por
VIH. En estos pacientes la baja de
peso se asocia a progresión y
muerte (factor independiente de
mortalidad, se asocia a < CD4).
- Fármacos: alcohol, nicotina,
estimulantes del SNC pueden causar
disminución del apetito y baja de peso.
Anfetaminas y cocaína pueden causar
adrenérgico sobre el centro de la
saciedad en el hipotálamo. Algunos IRSS.
- Cardiovasculares: las más frecuentes
son la insuficiencia cardíaca, que
produce baja de peso por anorexia (TNF,
congestión hepática) y por aumento del
gasto basal (catecolaminas), asociándose
a mayor mortalidad. Otra patología
vascular es la angina mesentérica.
- Respiratorias: EPOC en estados
avanzados por aumento del gasto basal.
- Renal: Insuficiencia renal terminal,
síndrome nefrótico.
- Reumatológicas: Por liberación de
mediadores inflamatorios o bien por
afección de órganos importantes
(esclerodermia y tubo digestivo por
ejemplo).
- Neurológicas: disfagias post AVE.
Parkinson produce dismotilidad
intestinal, disfunción defecatoria y ↑
gasto.
b) Psiquiátricas y sociales (20%):
- Demencia y depresión: son las
entidades encontradas con mayor
frecuencia. Un adulto mayor con
Alzheimer tiene el doble de probabilidad
de bajar de peso que un adulto mayor sin
demencia. La prevalencia de depresión
en adultos mayores puede ser hasta 35%.
Otros elementos psicosociales
importantes, sobre todo en adultos
mayores son la pobreza y el aislamiento
social.
c) Idiopáticas (25%)
6. ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO:
- La anamnesis:
o Definir si la baja de peso es
clínicamente significativa. Para
ello cuantificar la magnitud y el
tiempo de la baja de peso, la
historia de peso.
o Establecer si la baja de peso es:
voluntaria o involuntaria. En
general la voluntaria es la más
 evidente, lo principal es cuando se
asocia a trastornos de la
alimentación pero no es el foco de
atención en este resumen. La
principal evaluación será a
aquellos con baja de peso
involuntaria en quienes la
anamnesis debe orientarse a
definir si el apetito está
aumentado y disminuido.
Recordar que con apetito
aumentado está el
hipertiroidismo, enfermedades
malabsortivas, DM no controlada
y feocromocitoma. Todas las
demás en general dan apetito
disminuido.
o Luego debiera enfocarse en
síntomas que se asocian con las
causas más frecuentes de baja de
peso, como fiebre, dolor, disnea,
tos, palpitaciones y evidencias de
síntomas neurológicos. Buscar
alteraciones gastrointestinales
como disfagia, anorexia, náuseas,
cambio en hábito intestinal.
Historia de viajes, tabaquismo y
alcohol, medicamentos,
enfermedades previas o cirugías,
antecedentes familiares. Factores
de riesgo para VIH. Síntomas de
depresión, demencia, factores
sociales, etc.
o Ojo en los adultos mayores buscar
las 9 “D”: dentadura, disgeusia,
disfagia, diarrea, “disease”
(crónica), depresión, demencia,
disfunción, drogas.
- El examen físico: antropometría, peso,
tall a, IMC. Acuciosa pesquisa de
palidez, ictericia, cicatrices de cirugías y
estigmas de enfermedad sistémica. La
búsqueda de úlceras orales y
enfermedad dental no deben ser pasadas
por alto, como tampoco bocio,
adenopatías, y anomalías en el examen
cardiopulmonar y abdominal. El examen
neurológico debe incluir status mental y
ánimo.
- El laboratorio:
o En todos: hemograma con
recuento diferencial de leucocitos
y VHS/PCR, PBQ (glucosa, ELP,
función renal y hepática, calcio),
TSH, examen de orina, y
radiografía de tórax. En los
pacientes con riesgo de VIH debe
testearse. En todos los casos debe
actualizarse el screening de
cáncer recomendado según edad
y sexo, tales como mamografía,
colonoscopía o test de
hemorragias ocultas, PAP.
o Luego orientar según sospecha. Si
hay síntomas gastrointestinales,
estudio endoscópico alto y/o bajo,
e imágenes abdominales (TAC o
RM) tienen alto rendimiento en
estos pacientes.
En base a estudios retrospectivos, hay un
trabajo que elaboró un score para predecir
neoplasia maligna en una paciente con baja
de peso involuntaria. (Am J Med 2003), con
sensibilidad de 69%, especificidad de 93%:
incluye edad > 80 años, GB > 12.000, FA > 300,
LDH > 500 UI/L dan más riesgo y albúmina > 3,5
g/dL resta probabilidad.
7. TRATAMIENTO:
 General:
- Realizar evaluación nutricional y
planificar manejo nutricional.
- La suplementación nutricional tiene
poca efectividad, las terapias existentes
no aumentan la sobrevida. Buscar
déficits vitamínicos asociados.
- El objetivo de ingesta calórica para los
pacientes con baja de peso marcada
debiese ser en torno a 30-35
Kcal/Kg/día, con 20% de contenido
proteico. Para los adultos mayores con
desnutrición con enfermedades leves a
moderadas un objetivo de 40
 Kcal/Kg/día es apropiado. SIEMPRE
PREFERIR VÍA ORAL.
 De la patología de base y manejo
específico: sólo especificaré 2:
- En el caso de caquexia por cáncer u otros
enfermos terminales pudieran
considerarse estimulantes del apetito,
sólo como manejo paliativo para lograr ↑
peso, ya que no mejoran sobrevida ni
calidad de vida:
o Corticoides: mecanismo no bien
aclarado, antiinflamatorios, dan
euforia, estimulación de
hormonas orexigenas en
hipotálamo, RCT con diferentes
GC han mostrado eficacia en
apetito, dolor y funcionalidad (sin
aumento de peso y efecto a corto
plazo, ojo efectos adversos).
o Progestágenos: acetato de
megestrol. Metaanálisis
(Cochrane 2005) muestra
efectividad de megestrol,
aumento de apetito y de peso, no
clara la dosis ni mecanismo.
o Otros: cannabinoides y olvidar que igual hay que ofrecerles
antagonistas de serotonina
(ciprohepatadina) no han
demostrado eficacia. No hay
evidencia que avale el uso de
marihuana por el momento
(grade 2C). Ciproheptadina sólo
en síndrome carcinoide.
Mirtazapina aumenta apetito y
peso en estudios fase II, pero no
hay información de RCTs, aún no
se recomienda en este contexto.
o RESUMEN: Por sus efectos a corto
plazo y efectos adversos, preferir
dexametasona 4 mg/día si se
anticipa uso por días a semanas.
En casos más prolongados,
preferir megestrol (480-800
mg/día).
- El síndrome wasting asociado a VIH. Es
importante aumentar el aporte VO y dar
TARV (genera aumento de peso),
recordar que es definitorio de etapa
SIDA. El easting se asocia a
hipogonadismo, medir una testosterona
matinal en todos y si baja, suplementar,
se asocia a > masa muscular, IMC y
calidad de vida, pero otros trabajos sin
beneficio. No se recomiendan anabólicos
ni megestrol (por efectos adversos como
hepatotoxicidad y supresión adrenal
respectivamente). Según FDA podría
considerase uso de GH en pacientes con
cuadros severos que no responden a
ninguna terapia, debido a que estos
pacientes tienen resistencia periférica a
su acción; sin embargo es cara, se asocia
a efectos adversos en altas dosis (incluso
aumentaría replicación viral in-vitro) y
su efectividad es limitada.
 Si no se encuentra etiología: watchful
waiting con control clínico y de
laboratorio en 3-6 meses sería mejor que
estudio más extenso a ciegas, ya que se
ha visto que la gran mayoría no
desarrolla causa orgánica demostrable
(Estudio prospectivo de 101 pacientes
del European Journal of Internal
Medicine 19 (2008) 345–349). Pero no
tratamiento nutricional.
8. PRONÓSTICO:
- A los 6 meses si el diagnóstico es Cáncer:
55% mortalidad, el resto de los
diagnósticos sólo 5% mortalidad.
- Para finalizar hay que tener en cuenta
que entre un 10 y 25% de las series la
baja de peso no tienen causa identificable
y si bien, tienen menor sobrevida que
población general, son las de mejor
pronóstico.
9. CONCLUSIÓN: la baja de peso, ya sea de
forma voluntaria o involuntaria siempre
conlleva a un peor pronóstico general y
específico según la distinta patología que
se asocia a ella, por lo cual es importante
que el internista otorgue una evaluación
integral y se enfoque en un estudio
diagnóstico inicial para aclarar la
etiología de ésta, teniendo en cuenta que idiopáticas son las de pronóstico más
estudios muy específicos no mejoran el favorable.
pronóstico y las causas que quedan como
 Enfrentamiento al paciente con sindrome edematoso – CFS 2015
1. Definición:
Aumento de volumen palpable o
clínicamente evidente producido por
expansión del líquido intersticial (LIS).
Se llama anasarca al edema masivo
generalizado (facial, cavidades como
pleura, peritoneal y periférico). El
edema puede presentarse circunscrito o
tener distribución generalizada.
2. Importancia y epidemiología:
Es importante porque grandes
sindromes de la medicina interna se
presentan con este síntoma como
primera manifestación, incluyendo ICC,
DHC y enfermedades renales como
insuficiencia renal, síndrome nefrótico y
nefrítico. No podemos hablar de
epidemiología ya que la frecuencia de
presentación de edema va a depender
de la causa y grado de avance de la
enfermedad que la produce, pero es un
problema altamente frecuente tanto en
ambulatorio como en hospitalizados.
3. Fisiopatología:
Un tercio del agua corporal total (ACT)
está en líquido extracelular (LEC) y de
1. Aumento de la presión hidrostática
éste, 75% corresponde al líquido
intersticial (componente extravascular o
LIS) y el 25% restante al intravascular
(LIV).
El movimiento de líquido entre el LIV y
el LIS, está comandado por las fuerzas
de Frank-Starling, que corresponden a la
presiones hidrostáticas (Pht) del LIV y
del LIS y a las presiones oncóticas
(Ponc) del LIV y del LIS. En el LIV, la Pht
está dada por el volumen intravascular y
la Ponc por las proteínas plasmáticas,
fundamentalmente albúmina. En el LIS,
la Pht está dada por el volumen de
líquido acumulado y la Ponc por las
proteínas filtradas a este
compartimiento. Las presiones
hidrostáticas tienden a mover líquido
hacia afuera del compartimiento de
origen y las oncóticas a retener y/o a
atraer
líquido hacia el compartimiento de
origen, a nivel de la microcirculación. El
exceso de LIS no retornado al LIV a este
nivel, lo hace a través del drenaje
linfático. Por lo general estas fuerzas
están compensadas, existiendo un
estado de equilibrio entre estos 2
compartimientos. No obstante, si
alguna(s) de estas fuerzas se altera en
grado importante, habrá movimiento
neto de líquido de un compartimiento a
otro.
Los mecanismos fisiopatológicos
implicados llevan a una alteración en la
hemodinamia capilar que favorece el
paso del líquido del LIV al LIS:
capilar (debe existir por lo menos
diferencia de Pht de al menos 15 mmHg
para que produzca edema):
a. Retención renal de sodio y
agua: es primaria en casos de
enfermedad renal, incluyendo
síndrome nefrótico y nefrítico;
también por AINEs, corticoides,
tiazolidinedionas, insulina. Es
secundaria por activación de los
sistemas renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), simpático
vasoconstrictor renal y de la ADH
(antidiurético), como respuesta a
situaciones de reducción del
 volumen circulante efectivo (ej:
ICC, embarazo, edema
idiopático).
b. Insuficiencia u obstrucción
venosa: trombosis venosa,
estasia venosa, insuficiencia
venosa crónica (síndrome post-
flebítico). También en cirrosis
por obstrucción venosa portal.
c. Vasodilatación arteriolar:
medicamentos como hidralazina
y bloqueadores de canales de
calcio dihidropiridínicos.
2. Disminución de la presión oncótica
del LIS (hipoalbuminemia): por
disminución de la síntesis hepática
(enfermedad hepática o desnutrición) o
aumento de las pérdidas (síndrome
nefrótico, enfermedades malabsortivas,
enteropatía perdedora de proteínas).
3. Aumento de permeabilidad capilar:
daño capilar endotelial por trauma,
inflamación, sepsis, reacciones alérgicas,
angioedema, quemaduras, ascitis por
malignidad; que promueve
vasodilatación y aumento de la
permeabilidad.
4. Obstrucción al flujo linfático (↑
presión oncótica intersticial): Por
obstrucción mecánica al flujo a nivel
venoso o de los linfáticos,
condicionando éstasis pre-obstrucción
(linfedema). Por linfadenectomía,
hiperplasia de linfonodos maligna,
hipotiroidismo.
** Presión oncótica por sí sola no es
capaz de producir edema, esto es
fundamental para entender edema en
desnutrición o en síndrome nefrótico,
donde participan otros mecanismos.
Además, la ↓ presión oncótica del LIV
por sí sola no produce edema pulmonar.
4. Enfrentamiento diagnóstico y causas:
o CLÍNICA (anamnesis y examen físico):
- Temporalidad: el edema se percibe en
el examen físico cuando se han
acumulado en el LIS > 2-3 litros.
Interrogar sobre data de comienzo pero
más importante sobre predominio
durante el día (matinal vs vespertino).
- Blando vs duro y presencia de fóvea:
semiológicamente se distinguen edemas
duros (con engrosamiento del tejido
cutáneo y subcutáneo, sin fóvea, por
linfedema o mixedema) y blandos (con
fóvea). Fóvea = al presionar al examen
físico el hundimiento persiste por
algunos segundos o minutos.
- Localizado vs generalizado: principal
elemento para orientar el diagnóstico. Si
es generalizado evaluar si predomina en
EEII vs EESS y facial.
- Síntomas y signos orientados según
causa:
- Síntomas respiratorios, disnea de
esfuerzo, progresiva o de reposo,
ortopnea, DPN, reducción de la
capacidad funcional. Desarrollo de
ascitis. Síntomas urinarios como
hematuria, orinas espumosas,
disminución del débito urinario,
lipiduria (en búsqueda de causa renal).
Dolor abdominal y compromiso de
conciencia sugerentes de uremia.
Síntomas de hipotiroidismo. Síntomas
malabsortivos o antecedente baja
ingesta.
- Antecedentes quirúrgicos (ej:
linfadenectomía).
- Interrogar sobre fármacos y hábito OH.
- En mujeres en edad fértil preguntar FUR
(por edema pre-menstrual y embarazo-
preeclampsia).
- Al examen físico evaluar signos vitales
(PA por hipertensión en contexto de ICC
descompensada y síndrome nefrítico vs
DHC avanzado tienden a tener PA en
límite bajo). Congestión pulmonar e
ingurgitación yugular, choque de la
punta desplazado, R3-R4. Signos de
DHC, presencia de ascitis, yugulares
ingurgitadas.
o LABORATORIO Y EXÁMENES:
dependen de la sospecha clínica.
RESUMEN POR CAUSAS:

A) LOCALIZADO: en edemas localizados es
importante evaluar la localización y la
presencia de signos inflamatorios,
cordones venosos, etc.
 Faciales (periorbitarios):
síndrome de vena cava superior,
reacciones alérgicas como
angioedema.
 Del tronco: pared abdominal (no
confundir con ascitis), región
lumbar, genitales.
 Extremidades:
- Unilateral: TVP, síndrome
post-flebítico. Linfedema:
existe linfedema primario
pero lo más común es
secundario a
compresiones venosas
inguinales o pelvianas por
neoplasias, celulitis
recurrente, ETC,
infecciones, Qx, RDT,
quemaduras, linfadenitis
crónica. El edema será
circunscrito, regional y
retrógrado al nivel de la
obstrucción, originando
aumento de la Pht con
movimiento de líquido al
LIS. Dependiendo de la
magnitud del secuestro de
líquido en el LIS, puede
comprometer el retorno y
con ello el GC y el
circulante efectivo,
- Renal: Puede darse en situaciones de
activando el SRAA,
llevando a retención de
Na+ y H2O.
- Bilateral: ICC, síndrome
nefrótico.
B) GENERALIZADO: cuando es muy intenso
también compromete pleura
(hidrotórax) y peritoneo (ascitis).
- Cardíaco: en insuficiencia cardíaca (IC)
de cualquier origen.
Patogenia: La reducción del gasto
cardíaco (GC) y de la volemia efectiva,
estimula la activación del SRAA,
simpático vasoconstrictor y de la ADH,
promoviendo la retención de Na+ y H2O,
resultando en una expansión del LIV con
aumento de la Pht capilar. El edema se
produce en insuficiencia cardíaca de
cualquier origen, sin embargo, hay
algunas diferencias clínicas según causa:
 Insuficiencia cardíaca izquierda
(enfermedad coronaria,
hipertensiva, valvulopatía del
corazón izquierdo): común el
edema pulmonar y menos
periférico.
 Cor pulmonar (insuficiencia
derecha): edema prominente de
EEII, ocasionalmente ascitis, pero
sin congestión pulmonar.
 Miocardiopatías: compromiso
equivalente de corazón derecho e
izquierdo, por lo cual tiende a
haber edema periférico y
pulmonar simultáneo.
Clínica: Se distribuye con la gravedad:
paciente que deambula predominará en
EEII y regiones maleolares, si postrado,
en región lumbosacra. Tiende a
reducirse con el reposo nocturno. Suele
presentar congestión vascular
pulmonar, congestión hepática, edema
periférico y en casos avanzados,
derrame pleural, ascitis e hipotensión.
glomerulonefritis aguda (sindrome
nefrítico), síndrome nefrótico o
Insuficiencia Renal (ag o cr).
Patogenia: En síndrome nefrótico el
edema resulta de la hipoalbuminemia
con retención secundaria de Na+ y H2O
inducida por hipovolemia efectiva inicial
(underfilling); sin embargo, el
mecanismo principal es una retención
primaria de Na y agua por daño tubular
primario, lo que produce resistencia a
 péptidos natriuréticos y aumento de la
reabsorción de agua (overfilling). La IRA
(Ag o Cr), por caída de la VFG produce
retención de Na+ y H2O con
hipervolemia secundaria a la expansión
del LIV. En síndrome nefrítico hay
inflamación glomerular que produce
obstrucción vascular y vasoconstricción
intrarrenal, con disminución del flujo
plasmático renal y activación de SRAA.
Clinica: No se distribuye de acuerdo a la
gravedad (compromete precozmente la
cara, región periorbitaria) y no se
reduce durante el reposo nocturno.
Suele presentar signos de congestión
pulmonar en Rxs.
- Hepático: en pacientes con cirrosis.
Patogenia: es consecuencia de la
hipoalbuminemia por falla en la síntesis
hepática, sumada a la activación del
SRAA, simpático y de ADH, por la
hipovolemia efectiva resultante de la
vasodilatación arteriolar esplácnica
secundaria a HT portal.
** en casos de ascitis por trombosis de
vena porta el mecanismo es por
obstrucción venosa Clínica:
característicamente afecta piel de
hemicuerpo inferior y peritoneo
(ascitis).No se produce EPA a diferencia
de ICC y renal, porque obstrucción
sinusoidal lleva a selectivo aumento de
P cap bajo vena hepática, con flujo a
pulmón normal a reducido.
- Carencial o nutricional: Se da en
situaciones de déficits de proteínas, ya
sea por deficiente ingestión y/o
malabsorción, resultando en
hipoalbuminemia. Sin embargo, ésta
parece no ser la causa primaria del
edema sino una retención primaria de
sodio y agua a nivel renal mediado por
exceso de radicales libres. Además, la
ingesta basada principalmente en
carbohidratos aumenta la insulina, que
promueve más la reabsorción tubular de
sodio y agua. Empeora al realimentar.
- Fármacos:
 AINEs, corticoides,
tiazolidinedionas, insulina: por
aumento de reabsorción renal de
sodio. AINEs producen
vasoconstricción renal a nivel de
arteriola aferente y eso activa
SRAA. El edema insulínico es un
edema que coincide con la
instauración o intensificación del
tratamiento con insulina,
mediado por aumento de la
reabsorción renal de sodio
(insulina es antinatriurética),
aumento de la permeabilidad
capilar y acumulación hepática
de glicógeno.
 Antagonistas del calcio por
dilatación de esfínter precapilar.
No sirve el manejo con
diuréticos.
- Otros: mixedema en patología
autoinmune de tiroides, más frecuente
pretibial y periorbitario. Ocurre
acumulación de proteínas en intersticio
que no es compensado con un aumento
del retorno linfático, probablemente por
unión de las proteínas filtradas a los
mucopolisacáridos, impidiendo que
puedan ser removidas por la linfa.
Edema idiopático: poco frecuente. Mujer
en edad fértil, puede ser premenstrual y
después persistente. Teoría de
alteraciones hormonales que aumentan
la permeabilidad capilar. Edema
inducido por diuréticos: Por
disminución de IV se activa SRAA. Se
suspenden diuréticos y paciente no es
capaz de cortar activación hormonal,
por lo que se produce más edema.
Debería mejorar en 3 semanas.
5. Tratamiento:
1) ¿Urgencia? Descartar EPA ya que es la
única forma de edema que requiere
tratamiento urgente y tiene riesgo vital.
2) Identificar y revertir el trastorno de
base cuando sea posible.
- Mención especial al edema por
obstrucción del drenaje linfático o
insuficiencia venosa. Lo esencial es la
elevación de extremidades, el ejercicio
para favorecer el bombeo muscular y el
uso de medias compresivas.
Alternativamente, podrían usarse
compuestos flebotónicos. El linfedema
es difícil de tratar. En etapas precoces
podría ayudar el masaje mecánico y el
uso de prendas elasticadas compresivas.
Se pueden usar diuréticos, pero con
cautela, ya que no inducen más
depleción neta que la reducción del
posible exceso de volumen plasmático,
arriesgando una depleción del LIV
significativa, con potenciales
consecuencias hemodinámicas adversas.
3) Restringir la ingesta de Na+, en general
< 2 gr Na al día:
- 85 meq Na = 2 gramos de sodio = 5
gramos de sal
- 100 meq Na = 2,3 gramos de sodio = 6
gramos de sal
- Monitorización: NaU = refleja la ingesta
(+10 meq por pérdidas no urinarias).
4) Remover el exceso de líquido con
diuréticos.
Diuréticos de asa (furosemida) VO o
EV: actúan en rama ascendente gruesa y
túbulo contorneado distal, en el
transportador Na-K-2Cl  al bloquearlo
también se inhibe la reabsorción de Ca y
Mg. Efectos adversos: hipokalemia y
alcalosis metabólica, ototoxicidad (> 240
mg/hr), reacciones alérgicas, nefritis
intersticial. (Dosis oral es 40 mg vs 20
mg EV ya que se absorbe sólo el 50%).
Tiazidas (hidroclorotiazida,
indapamida, metolazona): actúan en
túbulo distal y conector en
cotransportador NaCl. Su acción es
limitada por reabsorción de solutos en
colector cortical. Efectos adversos:
alcalosis metabólica hipokalémica,
hiperuricemia, hiponatremia (por
balance de Na negativo),
hipomagnesemia, hipercalcemia.
Hipertrigliceridemia y resistencia a la
insulina.
Ahorradores de K: amiloride y
triamterene actúan en las células
principales del túbulo colector cortical
bloqueando canal de sodio epitelial
sensible a aldosterona (ENac), que
normalmente reabsorbe Na y elimina K
por equilibrio de cargas.
Espironolactona actúa como antagonista
de aldosterona. En general se da 1 vez
al día por su vida media. Efectos
adversos: hiperkalemia, alcalosis
metabólica AG N, nefrotoxicidad
potencial.
- Qué diurético, dosis y vía utilizar va a
depender de la situación clínica.
o En cirrosis se prefiere
inicialmente espironolactona
(por el rol fundamental de la
aldosterona en su patogenia y
por su baja unión a albúmina),
con adición posterior de
furosemida según respuesta y
evolución (relación 100:40). En
general si basalmente el paciente
tiene NaU < 10 meq/día no va a
responder a ESPN sola y se
debiera comenzar también con
furosemida. Ajustar terapia cada
3-5 días.
o Para otras causas de edema
generalizado, se prefieren
generalmente los diuréticos de
asa, como furosemida,
considerando dosis máximas más
altas en casos de edema de
origen renal. En síndrome
nefrótico el edema mejora al
controlar la proteinuria, pero en
el intertanto o de no lograrse, se
 prefieren diuréticos de asa y se
puede agregar tiazidas.
- En general en cualquiera se puede
remover el exceso de fluidos
rápidamente ya que no hay un real
“underfilling”, excepto en ascitis, por
riesgo de caída brusca de VCE y
desarrollo de SHR. En este caso el
objetivo es la pérdida de peso de 300-
500 g/día en casos de ascitis aislada y
de 800 a 1000 g/día cuando hay edema
periférico. En causas renales y cardíacas
el objetivo según opinión de expertos es
pérdida de 0,5-1 kg al día.
- Pacientes con edema generalizado
refractario (de cualquier causa) lo
primero es evaluar adherencia a dieta
hiposódica. Luego, podrían requerir
diuréticos de asa en altas dosis, en
combinación con otros diuréticos que
actúen en otros sitios del nefrón,
típicamente un diurético tiazídico
(metolazona es el más potente y es útil
en falla renal). Si no responde a
furosemida probablemente no lo hará a
otros diuréticos. Se puede agregar
diurético ahorrador de K pero más que
nada para prevenir hipokalemia que por
su potencia diurética. En casos de ICC o
IRC refractarios, el manejo es con
ultrafiltración o diálisis.
Teorías de resistencia a diuréticos:
malabsorción por edema de asas
intestinales (por ello en estos casos
preferir vía EV); la furosemida requiere
albúmina para mantenerse en el LIV, se
une a la albúmina filtrada al interior del
túbulo; asa de Henle desarrolla
resistencia al diurético (evidencia en
animales).
6. Conclusiones: el edema puede
producirse por múltiples causas, por lo
cual el pronóstico va a depender de la
patología de base. En muchas
situaciones refleja un grado de
progresión importante de la
enfermedad, por lo cual refleja mal
pronóstico.
PREGUNTAS Y ANEXOS
- ¿Uso de furosemida asociada a albúmina
en pacientes con síndrome nefrótico?
Podría ser efectiva en pacientes con
hipoalbuminemia, sin embargo no hay
evidencia de buena calidad al respecto.
En algunos trabajos el aumento de la
natriuresis inducido no es mayor que la
carga de sodio administrada con la
infusión de albúmina. En la práctica, en
casos de resistencia a diuréticos lo
mejor es aumentar la dosis de
furosemida y darla EV, aunque podría
considerarse el uso de albúmina sobre
todo si albúmina < 2 g/L (pero también
considerar los costos). Sin embargo, si
se aporta albúmina, se debe medir la
excreción urinaria luego y si no aumenta
la excreción de Na se debe discontinuar.
- BIC vs bolos de furosemida. En edema
refractario, la evidencia disponible (que
es limitada) muestra que tendrían
efectividad diurética similar. Si se usa
BIC se recomienda bolo inicial y luego
infusión, respuesta a bolo predice
respuesta a BIC. BIC tiene menos riesgo
de ototoxicidad que bolos.
- Dopamina: Vasodilatador renal con
efecto diurético. En ICC aumenta
diuresis y natriuresis y asociado a furo
no mejora más. En shock cardiogénico
pareciera que aumenta mortalidad.
- ¿Por qué las quemaduras producen
edema? Por aumento de permeabilidad
capilar y también por pérdida cutánea
de proteínas con disminución de presión
oncótica.
- Cuándo están contraindicados los
diuréticos: hiponatremia < 120 (esto
tradicionalmente se usa para DHC). Si
hipokalemia comenzar con diurético
ahorrador de K.
- Se puede dar furosemida sola en DHC?
- Cómo monitorizar adherencia a dieta
hiposódica en ascitis:
o NaU < 78 meq/día o Na/K en
orina de muestra aislada < 1. El
punto de corte en 78 refleja la
ingesta recomendada de 88 meq
de Na al día menos 10 meq por
perdidas no urinarias de Na.
o Si estoy dando diurético:
excreción urinaria de Na ≥ 78
meq/día o Na/K > 1 con pérdida
de peso refleja que el paciente es
sensible a su efecto. Mismos
resultados pero sin pérdida de
peso: el paciente es sensible a
diuréticos pero no está
adhiriendo a dieta hiposódica. Si
NaU < 78 meq/día o Na/U < 1, el
paciente es resistente a
diuréticos.
- ¿Por qué hay hipoalbuminemia en
síndrome nefrótico si el hígado es capaz
de sintetizar hasta 25 gr de albúmina al
día? Gran parte de la albúmina filtrada
es catabolizada en el TCP y porque la
síntesis de IL-1 en pacientes con
glomerulopatías inflamatorias
disminuye la formación de albúmina.
 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
I. DEFINICIÓN
Espectro de las complicaciones de la DM
comprende: descompensación diabética o crisis
hiperglicémica no CAD no SHH, hipoglicemia,
cetoacidosis diabética (CAD), síndrome
hiperglicémico hiperosmolar (SHH).
CAD: Síndrome caracterizado por
hiperglicemia, cetosis y acidosis metabólica,
derivado de una insuficiencia absoluta o relativa
de insulina, asociada a un desenfreno de la
actividad de las hormonas de contrarregulación
(glucagón, glucocorticoides y catecolaminas).
Conduce a un estado hipercatabólico y severo
desequilibrio hidroelectrolítico (Manual DM).
SHH: Síndrome resultante de déficit parcial de
insulina, caracterizado por hiperglicemia severa
que lleva a hiperosmolaridad plasmática,
deshidratación severa y compromiso de
conciencia, en ausencia o leve presencia de
cetosis y acidosis metabólica.
II. IMPORTANCIA
DM es patología muy frecuente y que ha ido en
aumento al igual que sus complicaciones. Estas
complicaciones son diagnosticadas y tratadas
por el médico internista, siendo fundamental el
manejo adecuado ya que de lo contrario pueden
llegar a ser incluso fatales.
III. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia en aumento.
Relación CAD:SHH  8:1 (42 : 5 x 100.000)
No hay datos en Chile.
CAD: 2/3 de las CAD son en DM1 (causa de
muerte más frecuente en niños y adolescentes
con DM1).
20-30% de los casos ocurren en DM2 bajo
condiciones de extremo stress y menos
frecuentemente como debut (ketosis-prone DM,
logran insulino independencia posterior) 
hombres <45 años, historia familiar de DM,
debut de enfermedad o con intercurrencia.
1-4 casos/1000 pctes diabéticos/año.
Más frecuente en gente joven (< 65 años) y más
en mujeres que hombres.
Incidencia se duplicó entre 1980 y 2005, pero
mortalidad ha disminuido mucho (2-4%). La
mortalidad está relacionada a la gravedad de la
patología desencadenante, y no por
complicaciones metabólicas.
CAD en embarazo  condiciona 30% pérdida
fetal, aumenta a 60% si la paciente ingresa en
coma.
SHH: menos frecuente que CAD 1/1000
diabéticos/ año, más frecuente en DM2, edad
media de presentación 60-70 años, mortalidad
10-20% de mortalidad en centros de mediana y
alta complejidad.
** En 1/3 de pacientes con SHH hay CAD
concomitante.
IV. FISIOPATOLOGÍA
CAD
1. El déficit absoluto de insulina favorece
LIPÓLISIS masiva (la insulina inhibe la lipasa
hormonosensible- LHS, al haber déficit de
insulina se reduce la inhibición sobre LHS y
aumenta la hidrólisis de TG  AGL + glicerol).
Se aportan en exceso AG (ácidos grasos) al
hígado glucagón (activa la síntesis de
carnitina y acyl carnitin transferasa que) facilita
la entrada de AGL a la mitocondria y su
transformación en Acetil CoA se transforma
en cetoácidos B-hidroxibutirato y
acetoacetato (relación 3.1).
- Acetyl CoA no puede ingresar en forma
eficiente al ciclo oxidativo por inhibición de
piruvato co-carboxilasa (enzima
insulinodependiente).
- Acetyl CoA no puede ingresar a la producción
de AG, por inhibición de la enzima clave Malonil
CoA carboxilasa.
El primero que se produce es el acetoacetato 
se reduce a β hidroxibutarato o se decarboxila a
acetona (constituyen fuente alternativa de
energía cuando la utilización de glucosa está
afectada) CETOACIDOSIS
Baja utilización periférica de cetoacidos 
hipercetonemia  excreción urinaria
cetonuria.
Se activan mecanismos de compensación ácido
base dsiminuye el bicarbonato, entran
protones al ic, salida de K y P (hiperkalemia +
hiperfosfemia), polipnea (eliminar CO2)  si se
superan los mecanismos de compensación 
ACIDOSIS METABÓLICA.
2. Activación de las hormonas de
contrarregulación (glucagón, catecolaminas,
cortisol, GH) que producen HIPERGLICEMIA por
3 mecanismos:
- Aumento de la glicógenolisis (catecolaminas)
- Disminución de la utilización de glucosa
periférica (disminuye la activación de GLUT4 y
de enzimas insulinodependientes:
glucoquinasa, glicogenosintetasa, hexoquinasa y
piruvato co-carboxilasa).
- Aumento de Neoglucogénesis (hepática y
renal, mediado por glucagón y corticoides):
aumento disponibilidad de sustratos por
disminución de síntesis proteica y proteólisis
(aa) y lipólisis con aumento de AGL en el hígado.
3. Déficit de insulina  LIPÓLISIS  AGL +
dismuye la síntesis y traslocación de LPL 
DISLIPIDEMIA y presencia de Quilomicrones
300-500 mg/dl en la fase aguda de CAD
(disminuye LPL disminución del catabolismo
de lipoproteínas ricas enTG)
4. Estado proinflamatorio: aumento de
citoquinas inflamatorias (TNF-alfa, IL1-6-8,
PAI1 y PCR). Hay alza de PCR y leucocitosis (en
general 15.000 con tendencia a desviación
izquierda).
5. Estado procoagulante (disminuye la
fibrinolisis y aumenta la trombogénesis).
SHH  No hay o hay mínima cetogénesis. Esto
se debe a dos razones:
1. Hay insulina biológicamente activa que
inhibe a LHS  por lo tanto no hay
lipólisis.
2. Hay menor producción de glucagón.
También hay aumento de hormonas de
contrarregulación con aumento de
gluconeogénesis, glicógenolisis y utilización
tisular de glucosa disminuida. Aumentan
sustratos neoglucogénicos desde grasa y
proteólisis.
Estos mecanismos llevan a hiperglicemia que
genera glucosuria con diuresis osmótica,
deshidratación y depleción de ELP, que con mal
acceso al agua lleva a hiperosmolaridad
plasmática (causante de compromiso de
conciencia).
También hay estado proinflamatorio y
procoagulante.
Hiperglicemia es mayor en SHH porque en CAD
hay más sintomatología, por lo que la consulta
es más precoz y además el SHH se produce en
edades más avanzadas donde por disminución
de la TFG no se puede excretar tanta glucosa.
Además hay más dificultades para acceso al
agua libre en población AM, por síntomas
clásicos PPP beben bebidas azucaradas 
desarrollan lentamente hiperglicemia severa y
profunda deshidratación.
V. CAUSAS / DESENCADENANTES
Múltiples:
- Infecciones (NAC, ITU, gastrointestinal,
sepsis): 40-50%
- Falta de adherencia a insulina (20-40%)
- Debut de la DM (13%-25%, CAD ocurre en 20-
30% de los casos de DM1, especialmente en
niños. SHH debut de DM 20% de los casos)
- Transgresión alimentaria
- Embarazo
- Cirugías o trauma
- Pancreatitis aguda
- Drogas que afectan el metabolismo de los
hidratos de carbono: corticoides, tiazidas, β-
bloqueadores, CCBs, fenitoína, litio, clozapina,
antipsicóticos atípicos, cocaína.
- Otras enfermedades mayores: IAM, TEP,
pancreatitis, AVE.
- Factores psiquiátricos (trastornos de
alimentación, $ insulina voluntaria), abuso de
drogas y OH
- Endocrinas: acromegalia, tirotoxicosis,
Cushing
- Desconocido (5%)
- Nutrición parenteral con altos aportes de
glucosa, ACV, Politraumatismo, quemaduras y
deshidrataciones intercurrentes (SHH).
VI. CLÍNICA
Anamnesis: antecedente de DM; suspensión de
insulina. Uso de drogas. Inicio de los síntomas,
buscar tríada (polidipsia, poliuria y polifagia),
síntomas de infección.
Síntomas Comunes a ambos, derivados de
hiperglicemia: baja de peso (> SHH por inicio
más larvado), polidipsia y poliuria.
CAD: instalación rápida (24-48 hrs) en DM1. En
DM2 hay un prodromo de varios días de
deterioro progresivo de la descompensación
metabólica. Hay CEG (astenia, fatigabilidad),
anorexia, cefalea, náuseas, mayor polidipsia y
poliuria. Náuseas, vómitos, distensión
abdominal, >50% dolor abdominal (por ileo
adinámico y gastroparesia secundario a
acidosis y alteraciones hidroelectrolíticas). En
casos más graves compromiso de conciencia
(50%). Es más frecuente en hombres menores
de 45 años , con sobrepeso, con fuerte historia
familiar de DM, debut de enfermedad o con
intercurrencia.
Al examen físico: deshidratación, hipotensión
ortostática, respiración acidótica (Kussmaul),
aliento cetósico (olor a manzana), dolor a la
palpación abdominal.
SHH: instalación lenta (días - semanas).
Polidipsia marcada, poliuria, CEG (astenia y
fatigabilidad) de aprox 1 semana, compromiso
de conciencia. Puede haber focalidad
neurológica, incluso convulsiones. Raro
síntomas gastrointestinales.
LABORATORIO
1. “Específico” de la crisis:
- Glicemia (10% de las CAD tienen glicemia
<250)
- Cetonemia: el beta hidroxibutarato (que es el
cuerpo cetónico predominante 75%) no se mide
con las técnicas de laboratorio más disponibles
(reactivos de nitroprusiato), lo que puede
subestimar (falsos negativos) la cetoacidosis.
Cuando comienza la terapia con insulina, el
βOH-butarato se convierte a acetoacetato, por lo
que si se monitoriza con cetonemia o cetonuria
puede ir aumentando.
F (+): captopril, aminopenicilinas y mesna,
interfieren con nitroprusiato. En ambos casos
(falsos - y +) se puede medir βOH-butarato o
usar AG.
- Sodio: en general hiponatremia hipertónica
(con Osm aumentada) al ingreso por pérdida de
sodio y agua por diuresis osmótica, y por otro
lado dilución del sodio por salida de agua del
LIC al LEC por hiperosmolaridad. Por lo tanto,
sodio normal o alto reflejan importante pérdida
de agua libre, debiendo utilizarse SF 0.45%.
(Correción (ADA): Sumar 1.6 mEq/L por cada
100 mg/dL de glicemia sobre 100; otros
sugieren que corrección debiera sumar 2.4
mEq)
- Potasio: El K+ corporal está bajo por las
pérdidas urinarias y digestivas (déficit 300-600
mEq), pero por redistribución tienen hiperK+.
Cuando llega tardíamente ya puede haber
hipoK+.
- GSV
- Calcular anion gap con sodio no corregido.
- Osmolaridad: Sodio no corregido x2 +
glicemia/18+ BUN/ 2.8
- Lactato
- Función renal: en ERC terminal puede haber
hiperglicemia más severa, pero menos síntomas
neurológicos, por incapacidad de tener diuresis
osmótica. Crea puede estar falsamente elevada
por interferencia del acetoacetato
- Calcio y fósforo (depleción total de fósforo por
pérdidas urinarias aumentadas dado
disminución de la reabsorción tubular de fosfato
por diuresis osmótica y por disminución de
ingesta, pero hay hiperfosfemia por shift al
extracelular causado por acidosis y déficit de
insulina, esto se desenmascara tras administrar
insulina.
- Estudio de lípidos: el exceso de AGL lleva a
producción de triacilglicerol, pudiendo tener
marcada hiperlipidemia y suero lipémico.
 Los valores esperados son:

Examen Valores en CAD Valores en SHH

Glicemia 250–750 mg/dl > 700 mg/dl
Na+ plasmático 130–140 mEq/L  130–150 mEq/L
CORREGIR!!!
K+ plasmático 2–6 mEq/L 3–5 mEq/L
HCO3- 4–15 mEq/L 15–24 mEq/L
pH 6,8–7,3 7,3–7,4
Anion Gap 16–30 12–20
BUN 20-40 40–80 mg/dl
Cetonemia en plasma 1: +++ (-)
8
Osmolaridad 280–330 mOsm/L > 340 mOsm/L
plasmática

Laboratorio para buscar descompensante:

hemograma (frecuente leucocitosis <15.000 por
demarginación, si hay >25.000 debe descartarse
cuadro infeccioso), estudio infeccioso (SO, UC,
HCT, Rx, tórax), PCR, lipasa (alta en CAD sin
pancreatitis), amilasa (alta en 80% sin patología
pancreática)  si hay dolor abdominal debe
descartarse; ECG, biomarcadores.

VII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CAD (ADA 2009):
1. Glicemia > 250 mg/dl
2. pH < 7.3
3. Bicarbonato <18 meq/L (arterial o venoso)
4. Cetonemia cualitativa (+)
5. Cetonuria (+)
6. AG >10
  IRC: acidosis metabólica sin
cetosis, creatinina elevada.
 Drogas: salicilatos (acidosis
metabólica sin cetosis,
Para SHH lo fundamental es la antecedente de consumo de
aspirina, mayor en niños),
hiperosmolaridad medida o calculada > intoxicación por metanol
320mOsm/kg (produce además dolor
Criterios diagnósticos SHH (ADA- IDF): abdominal y alteraciones
1. Glicemia > 600 visuales) etilenglicol (ambas dan
2. Osmolaridad >320mOsm/kg acidosis metabólica, leve cetosis,
3. Deshidratación profunda antecedente de ingesta).
4. pH > 7.3 5. Poliuria osmótica, polidipsia,
5. Bicarbonato > 18 hipercalcemia, diabetes insípida
6. Cetonuria negativa o levemente positiva 6. Rabdomiolisis: acidosis metabólica con
glicemia y cetonemia normal, CK,
7. Estatus mental en sopor o coma creatinina elevada, en contexto de
estatinas, trauma muscular grave.
7. Pancreatitis aguda

IX. TRATAMIENTO

VIII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Manejo general, Hospitalizar en unidad

monitorizada, asegurar VVP, búsqueda y manejo
1. Frente a hiperglicemia CAD vs SHH del descompensante.
2. Cetosis por ayuno (sin hiperglicemia),
glicemia normal o baja, antecedente de
baja ingesta. I. Aporte de fluidos/ Hidratación:
3. Cetosis OH  cetosis y acidosis
metabólica pero sin hiperglicemia,
antecedente de ingesta excesiva de OH,
hipoK+ e hipofosfatemia. Paso 1: grado de hipovolemia
4. Acidosis metabólica con AG ↑:
 Hipovolemia severa 1 L de SF 0.9%
 Acidosis láctica: glicemia normal en la 1º hora (o hasta que corrija
o levemente elevada, cetosis leve, hipovolemia severa). En SHH con
acidosis metabólica severa, shock persistente, volemizar con
lactato alto.
 coloides, poco recomendable el uso de
DVA.
 Hipovolemia leve: Cuando se alcanza la
corrección de la deshidratación severa
iniciar la infusión de solución salina
según sodio corregido (paso 2).
 En general 1000cc/hr en las primeras
2 horas.
 En SHH en pacientes AM o IRenal/ICC
monitorizar la Osmolaridad
plasmástica, fx renal y cardíaca, estado
de conciencia evitar sobrecarga
hídrica.
Paso 2: evaluar natremia corregida.
 Na+ normal o alto  SF 0.45% (250 –
500 cc/hr dependiendo del estado de
hidratación)
 Na+ bajo  SF 0.9% (250 – 500 cc/hr
dependiendo del estado de hidratación)
Paso 3: Estimar el déficit de agua:
 1L por c/100 mg/dl de glicemia >200
mg/dl. (Típicamente 6 en DKA, 9 en HHS
o 100-200 mL/Kg según DKA o HHS)
 Reponer 50% déficit en las primeras 12
hrs. Restante en 24 hrs. controlando la
diuresis.
Agua total perdida= (Peso real Kg x 0.6) x
(natremia corregida /(140-1))
Paso 4: lograda euglicemia
III. Reposición de K
 Una vez reducida la hiperglicemia, es
objetivo mantener una glicemia
moderadamente alta, para evitar el
edema cerebral por disminución de Osm
plasmática. Se debe agregar glucosa ev
para permitir mantener el aporte de
insulina sin disminuir glicemia.
 Con glicemias <200 (CAD) ó <300 (SHH)
suspender SF, cambiar a SG al 5% + 2 gr
NaCl c/500cc a 100 cc/hr para mantener
glicemias en CAD 150-200 mg/dl y en
SHH 250-300 mg/dl.
II. Insulinoterapia
 Insulina frena la cetogénesis,
neoglucogénesis y glicógenolisis y
produce efecto hipoglicemiante por
traslocación a membrana de GLUT-4
 Se recomienda por BIC (pudieran servir
análogos subcutáneos ultrarrápidos):
 0.14 U/Kg/hr o bolo de 0.1 U/Kg
+ BIC a 0.1 U/Kg/hr o sólo BIC a
0.1 U/Kg/hr
 el bolo ev inicial no ha
demostrado claro beneficio, sin
embargo, la ADA lo recomienda.
 Control glicemia horaria.
 Si glicemia no cae 10% en primera hora,
dar bolo ev de 0,14 U/Kg.
 Ajustar dosis para descenso controlado
entre 50 y 75 mg/dL/h. Se mantiene este
manejo hasta alcanzar los criterios de
euglicemia. (PROTOCOLO 1)
** La reducción paulatina de la glicemia
es importante para prevenir
complicaciones : fluctuaciones rápidas
en K y edema cerebral.
 En euglicemia (< 200 en CAD, < 300 en
SHH) reducir la infusión de insulina a
0,02 a 0,05 U/Kg/H. Mantenerla entre
150-200 (CAD) o 200 – 300 (SHH), hasta
cumplir criterios de resolución
(PROTOCOLO 2).
Una vez reducida la hiperglicemia, es
objetivo mantener una glicemia
moderadamente alta, para evitar el
edema cerebral por disminución de Osm
plasmática. Se debe agregar glucosa ev
para permitir mantener el aporte de
insulina sin disminuir glicemia.
 Déficit corporal total por kaliuresis
osmótica (3-5 mEq/Kg en CAD, 4-6
mEq/Kg en SHH), pero potasio en plasma
normal o alto por falta de shift al
intracelular (hipoinsulinemia y acidosis).
Con la insulinoterapia, la corrección de
acidosis y la expansión del VEC
disminuyen el K+. Para prevenir
hipokalemia se debe reponer antes que
baje del nivel normal alto.
 Kalemia > 5.2 mEq/L  No dar
potasio, control cada 2 hrs.
< 3,3 mEq/L  No dar
 insulina  carga de K 20-30 mEq/hr
hasta que potasio esté
> 3.3 V. Aporte de fósforo: Si es < 1.0 o aparecen
meq/L complicaciones, reemplazar KCL por fosfato de
potasio. Riesgos de hipofosfemia: disfunción
3.3 – 5.2 mEq/L  miocárdica, disfunción de musculatura
aportar un 2do suero al 0.45% + K 50-60 meq/L ventilatoria, anemia hemolítica, rabdomiolisis.
(4amp/1L)
Aporte de 20-30 mEq/L en fluidos (Vel máx 4.5
a 100- mmol/hr) 1 amp = 11 meq
150 ml/hr para mantener K 4-5 meq/L.
 Controlar Kalemia cada 2–3 hrs. y según
evolución VI. Tratamiento de comorbilidades:
 IMPORTANTE: búsqueda y tratamiento de infecciones, en caso
 No más de 40-50 de dolor abdominal, alza de enzimas
mEq/L (flebitis) pancreáticas imágenes (TAC de abdomen), en
 No más de 20 caso de SHH: suspender NPTC,
mEq/hora inmunosupresores al menos en forma
(arritmias) transitoria, ojo que ACV puede ser precipitante,
 No más de 200 manejar en conjunto con neurólogo.
mEq/día
 No olvidar la
hipoMg++, cuidado
al corregir la
acidosis. CRITERIOS DE RESOLUCIÓN:
CAD: glicemia < 200 + (2 de 3) pH > 7.3,
IV. Administración de HCO3 bicarbonato > 15, AG<12 (es el más tardío
porque requiere clearance de cetonas). Se
 Sólo si pH < 6,9. resuelve en <48 hrs.
 Con pH > 7, la insulina corrige la acidosis
y cetosis sin necesidad de bicarbonato y SHH: glicemia < 300, normalización de
no hay outcomes negativos. Además osmolaridad plasmática (<320) y recuperación
aporte de bicarbonato se asocia a efectos de conciencia.
adversos relevantes: hipokalemia
severa, edema cerebral, acidosis El tiempo de resolución es 48-72 horas, más
encefálica paradojal. prolongado que CAD.
 Aportarse 100 mEq de HCO3 en 400 cc de
agua destilada + 20 mEq de K (si K < 5.3)
a pasar en 2 horas (200ml/hr) TRANSICIÓN A ORAL:
 Soluciones disponibles: HCO3 2/3 molar
(0.66 meq/L)  150 ml o HCO3 8.4% • Al momento de cumplir criterios de
(1meq/ml)  100 ml resolución e iniciar la alimentación oral
 Se puede repetir cada 2 horas hasta se puede iniciar régimen basal prandial,
lograr pH >7, monitorizando K cada 2 traslape con BIC de insulina por 2 horas.
horas. (ojo hipokalemia, hipocalcemia). • Basarse en esquema de insulina habitual.
• En naive a insulina iniciar 0,5 – 0,6
U/Kg/día.
Estimación del Déficit = [(24 – HCO3- actual) x Kg • Podría estimarse a partir de los
x 0,4] / 5 requerimientos de insulina de la bomba
(cantidad de insulina en últimas 6 hrs
* Si no lo dividiéramos por 5, al administrar
por BIC x 4)
insulina se obtiene una alcalosis metabólica que
• Mantener un overlap con insulina EV
llevaría a una gran hipokalemia con riesgo de
(BIC) por al menos dos horas de puesta la
muerte.
insulina SC.
 • Esquemas con insulina NPH + IC vs
glargina (Lantus) + ultrarrápida: similar
en control de hiperglicemia, pero con
menos hipoglicemia en ésta última.
• Si el paciente no está en condiciones de
ingesta oral: iniciar SG 5% 500cc + IC en
el suero cada 6 horas, se estiman los
requerimientos de acuerdo a las dosis
utilizadas en las últimas 6 horas o se
estima 0.1-0.15U/Kg. En este caso se
suspende la BIC de insulina en forma
simultánea al inicio del SG5%. Se
agregan ELP según el laboratorio.
X. COMPLICACIONES
1. Hipoglicemia/hiperglicemia
2. HipoK+ (por bicarbonato, riesgo de
arritmias)
3. Acidosis Hiperclorémica: por excesivo
aporte de SF 0.9%, se manifiesta por
persistencia de acidosis metabólica en
disociación con los cetoácidos, cambiar
NaCl y KCl por acetato de sodio y fosfato
de K.
4. *EPA no cardiogénico (SDRA): niños y
AM, aparición en las primeras horas por
hidratación intensa.
5. *Edema cerebral (por bicarbonato,
hidratación rápida y reducción rápida de
glicemia)  reconocimiento y
tratamiento rápido con manitol.
Sospechar cuando hay cefalea, alteración
del alerta y edema de papila. Más
frecuente en niños (responsable del 70-
80% de las causas de muerte), raro en
adultos.
6. *CV: infrecuente, producto del ambiente
protrombótico de CAD: Trombosis
arterial (AVE, IAM, EE)
7. Acidosis láctica  por deshidratación,
shock, infecciones o hipoxia tisular.
Sospechar en acidosis refractaria a
tratamiento óptimo de CAD.
* Principales complicaciones en SHH
XI. PREVENCIÓN
Contacto precoz con su centro de salud,
enfatizar importancia de insulina y su necesidad
en enfermedades intercurrentes. Revisar
esquemas ambulatorios y metas metabólicas.
XII. PRONÓSTICO
CAD: letalidad < 5% (2-4%) , incluso <1% (pero
el pronóstico empeora en edades extremas o
cuando tienen coma o hipotensión). La
mortalidad se relaciona con la gravedad de la
patología desencadenante y no por
complicaciones metabólicas.
SHH: letalidad 5-20%
 Trastornos Acido - Base
1. Definición e Importancia
Son conjunto de trastornos que por distintos
mecanismo alteran la homeostasis ácido-base
del organismo, pudiendo ser de riesgo vital.
El pH se define como el logaritmo negativo de
la concentración de protones: a pH 7,4 la
concentración de protones es de 40 nEq/l. La
concentración de protones se mantiene en
equilibrio por múltiples buffers, entre ellos
proteínas, fosfato y hemoglobina, siendo el más
importante la relación con sistema CO2/HCO3-.
Existe 4 trastornos a-b primario reconocidos:
acidosis y alcalosis metabólica, y acidosis y
alcalosis respiratoria.
La homeostasis ácido-base es fundamental para
mantener las funciones fisiológicas, de ahí la
importancia de la interpretación y corrección
rápida de estos trastornos.
2. Epidemiología
La incidencia y prevalencia de estos trastornos
está en función de sus causas.
3. Fisiopatología
Regulación normal
El rango de pH arterial normal es de 7,38-7,42.
El pH compatible con la vida es de 6,8-7,8. El
pH intracelular es menor que el extracelular,
los ácidos son constantemente transportados al
exterior de la célula para su eliminación. Los
órganos que participan en la regulación son
pulmón (CO2) y riñón (HCO3).
La excreción debe ser igual a la producción de
ácidos, cuando hay sobrecarga de ácidos por
dieta, el pH urinario puede descender hasta 5,0;
y cuando hay sobrecarga de HCO3 puede
aumentar hasta 8,5.
Reg. celular: cuando se desarrolla alteración a-
b actúan primero los buffer intra y
extracelulares para controlar severidad, entre
estos la albúmina, hemoglobina y fosfato que
pueden recibir o liberar protones según pH.
Reg. pulmonar- Ac volátiles: se producen
20000mmol de CO2 al día, el rango normal es
de
38-42 mmHg. Hay una relación inversa entre
ventilación alveolar y pCO2. Los trastornos
respiratorios se producen principalmente por
alteraciones de la ventilación alveolar, no de la
producción de CO2. El CO2 se denomina ácido
volátil.
Acidos fijos: se forman por metabolismo
proteico, 1-2 mEq de protones/kg/día; la
mayoría de las dietas animales contienen
exceso de ácidos no
volátiles. La adición de ácidos al organismo
consume HCO3 que debe ser repuesto por el
riñón eliminado los protones. El riñon
mantiene una concentración de HCO3 entre 22-
28 mM/l.
Reg. renal:
-Proximal: reabsorción de todo el HCO3 filtrado
(aprox 4500 mEq/dia con VFG normal). El 80-
90% del HCO3 se absorbe en TCP: en el lumen
se intercambia Na por H+ (NHE3, estimulados
por angiotensina II y catecolaminas) que se
excretan al túbulo, ahí se unen al HCO3 filtrado
y luego se transforman en agua y CO2
(facilitado por anhidrasa carbónica luminal IV);
luego el CO2 difunde hacia la célula del TCP y
nuevamente se transforma en HCO3 + H+
(anhidrasa carbónica intracelular II), el HCO3
se transporta a la sangre acoplado con Na (NBC
-->3HCO3+1Na). Un 10-15% del HCO3 es
reabsorbido en asa ascendente gruesa de Henle
por mecanismo similar.
-Distal: <10% del HCO3 se reabsorbe en túbulo
colector cortical. En las células principales
ingresa Na a través del ENaC (aldosterona),
esto genera gradiente electronegativa en lumen
para salida de K a través de ROMK y de H+ a
través de H+-ATPasas luminales (estimuladas
por aldosterona) en células intercaladas alfa
adyacentes. El H+ luminal se une a HCO3 y se
convierten en CO2 y agua; el CO2 se reabsorbe
y se convierte nuevamente en HCO3 por ACII
intracelular, luego el HCO3 sale a la sangre por
intercambiador Cl-/HCO3-. En este punto el pH
urinario empieza a caer a niveles bajo 6,0.
Cuando hay un exceso de HCO3 extracelular se
elimina al túbulo por intercambiador Cl-/HCO3
luminal en células intercaladas b.
Regeneración de HCO3: Una vez reabsorbido
todo el HCO3 el riñón debe eliminar los ácidos
derivados del metabolismo, se eliminan en
forma de amonio NH4+ derivado de la síntesis
de amoniaco a partir de glutamina en TCP, y en
combinación con fosfato (acidez titulable).
En el túbulo colector medular se siguen
secretando protones mediante K/H+ATPasas
luminales (tb en estómago y colon). Estos H+ se
unen a buffers urinarios (amonio y fosfato), lo
que genera un bicarbonato nuevo por cada
protón eliminado.
La cantidad de HCO3 regenerado es
equivalente a la cantidad neta de ácido
eliminado, y depende directamente de la
cantidad de buffers urinarios.
*Amoniogénesis: es esencial en excreción
urinaria de ácidos. Es producido en TCP, se
absorbe en asa henle y se concentra en
intersticio medular, luego difunde a tubulo
colector medular. Aumenta con sobrecarga de
ácidos, acidosis respiratoria e hipokalemia.
Preserva K en estados de hipokalemia.
*La hiperkalemia limita la acidificación
urinaria: disminuye producción de amonio,
disminuye su absorción en asa de Henle y
altera función de H/K+ATPasas que deben
secretar K predominantemente.
Trastornos ácido-base
Si la producción de ácido supera a su
eliminación se habla de acidosis, y si su
eliminación es mayor que la producción se
habla de alcalosis. En general prima la
necesidad de eliminación de ácidos (dieta) pero
vegetarianos (dieta alcalina) pueden tener una
excreción neta de bases.
En una aproximación fisiológica, un cambio
primario en la concentración de CO2 va a
generar un cambio adaptativo en la
concentración de bicarbonato y viceversa.
4. Enfrentamiento general
a)Evaluación clínica:
*Nunca deben ser considerados trastorno
aislado, se debe buscar condición subyacente.
-Signos vitales: shock, sepsis, depleción VEC.
Estado neurológico: conciencia
Signos de infección
Estado pulmonar/ventilación: Disnea, por
hiperventilación secundaria a acidosis
metabólica; Kussmaul en acidosis severa;
Hipoventilación en respuesta a alcalosis
metabólica.
Sint gastrointestinales: vómitos y diarrea
-Descartar: embarazo, diabetes, insuficiencias
cardiaca, hepática, renal.
-Fármacos: laxantes, diuréticos, metformina,
topiramato
-Intoxicaciones: salicilatos, acetonas (CAD),
alteraciones visuales en intox x metanol.
b)Laboratorio: gases arteriales o venosos +
electrolitos, considerando que los venosos
tienen pH 0,05 unidades menor, pCO2 5-6
mmHg >, y bicarbonato también más alto.
pH<7,35  acidemia
pH>7,45  alcalemia
Recordar que no siempre está alterado el pH,
por compensación o procesos secundarios.
Luego de pH evaluar CO2 y HCO3 para
diagnosticar origen del trastorno. Bicarbonato
real: medido; Bic estándar: valor a pCO2 40
mmHg (solo evalúa componente metabólico).
Exceso Base: diferencia entre base buffer del
paciente y normal (ej: EB -10, le faltan 10
mmol/l de base para llegar a pH normal).
Calcular AG y delta/delta en acidosis
metabólica (más adelante).
Evaluar compensación: recordar que el CO2 y
HCO3 se mueven en el mismo sentido en la
compensación (ej: en acidosis respiratoria
aumenta el CO2 y HCO3 en comp).
La compensación respiratoria se completa en
horas (acidosis 12-24hr, alcalosis 24-36hr); la
compensación renal a trastornos respiratorios
persistentes demora 2 a 5 días:
-Acidosis metabólica: pH<7,38 HCO3 <22
CO2 esp = 1,5[HCO3]+8 ó [HCO3]+15
-Alcalosis metabólica: pH>7,42 HCO3 >26
CO2 esp = 0,7[HCO3-24]+40 ó 0,7[HCO3]+20
*En estos casos también se puede aproximar al
CO2 esperado mirando los 2 últimos dígitos del
pH (ej: con pH 7,24, esperaríamos un CO2
cercano a 24).
Los trastornos primarios respiratorios se
catalogan como crónicos dependiendo de la
compensación de HCO3:
-Acidosis respiratoria: pH<7,38 CO2>42
aguda = HCO3 sube 1 c/10 mmHg CO2 >40
crónica = HCO3 sube 4-5 c/10 CO2 >40
-Alcalosis respiratoria: pH>7,42 CO2<38
aguda = HCO3 baja 2 c/10 mmHg CO2 <40
crónica = HCO3 baja 4-5 c/10 CO2 <40
Recordar que la compensación sólo normaliza
el pH en la acidosis respiratoria crónica.
5. Trastornos ácido-base primarios
ACIDOSIS METABOLICA
Caída en HCO3 sérico, lleva a hiperventilación
para reducir pCO2. Hay desbalance entre
producción y eliminación de ácidos. Si la
producción es normal, hay un trastorno de la
reabsorción de HCO3 (falla renal), en la
producción de buffers urinarios (ATR) o
pérdidas extrarrenales excesivas de HCO3. La
producción de ácidos se puede aumentar por
fuentes exógenas (etilenglicol, metanol) o
endógenas (CAD, láctica).
*Anion GAP: análisis se basa en que la suma de
los aniones y cationes en plasma es igual. El AG
normal refleja aniones no medidos,
predominantemente albúmina.
AG = Na - [Cl + HCO3] , valor normal 10-12
mEq/l
Se debe corregir cuando hay hipoalbuminemia
(cada 1 gr/dl que baja el AG calculado sube 2,5
mmol/l) y disminuye en presencia de otros
cationes que generan hipercloremia
(paraproteínas IgG, Ca+, Li+, Mg+).
La acidosis con AG aumentado ocurre cuando el
HCO3 cae en presencia de sobreproducción de
ácido (CAD, láctica, intoxicaciones),
disminución de la excreción de ácidos (falla
renal), o lisis celular (rabdomiolisis masiva).
Limitaciones AG: no refleja hiperlactatemia
(S80%).
*Delta/delta: relación entre aumento de AG y
caída de HCO3. Si el aumento en el AG>delta
HCO3 significa que se está elevando HCO3 por
otra causa (alcalosis metabólica, compensación
de acidosis resp cr). Si el AG<delta HCO3
significa que hay acidosis hiperclorémica
adicional (otra causa) o alcalosis resp.
*GAP osmolal: Diferencia entre Osm medida y
Osm calculada. Sirve para sospechar presencia
de osmol externo en casos de intoxicación por
etanol, metanol, etilenglicol, isopropanol.
La acidosis con AG normal ocurre cuando hay
un aumento en Cl concomitante a caída de
HCO3 ara mantener electroneutralidad. Ocurre
en pérdidas GI y renales de HCO3 o por
infusión de NaCl en grandes cantidades.
*AG urinario = [Na+K]-Cl; sirve para estimar la
excreción urinaria de amonio. Usualmente es
negativo en acidosis con AG normal (diarrea,
ATR proximal), pero se hace positivo cuando
está deteriorada la excreción renal de amonio
(falla renal, ATR distal o hipoaldo).
Limitaciones: no sirve si UNa<20 mEq/l,
presencia de otros aniones además de Cl.
*GAP osmolal urinario: también refleja el
amonio urinario. Un GAP <40 mmol/l indica
menor excreción de amonio.
Resumen de causas de acidosis metabólica
AM con AG aumentado
Sobreproducción de ácidos
Cetoacidosis: diabetes, OH, ayuno
L-Láctica: hipóxica / no hipóxica
(metformina, DHC).
D-Láctica en síndrome de intestino corto.
Baja excreción de ácidos: falla renal avanzada
Lisis celular: rabdomiolisis masiva
Intoxicación metanol y etilenglicol
Intoxicación salicílica
AM con AG normal (hiperclorémicas)
Pérdida bicarbonato: GI o renal (ATR 2)
Disminución de excreción renal de ácidos:
Falla renal temprana
ATR tipo 1: anfotericina, Li, Sjögren.
ATR tipo 4: hipoaldosteronismo o pseudo.
Otras: reanimación con suero salino.
Falla renal avanzada. Cuando la VFG cae por
debajo de 30mL/min (pérdida de ± 80% de
masa renal), disminuye la excreción de fosfatos
y se agrega una acidosis con AG aumentado,
raramente mayor de 15-20 mmol/L. Si el valor
es >20 mEq/L se debe pensar en otra causa de
acidosis metabólica sobreagregada.
Intoxicación salicílica. La aspirina (acido
acetilsalicílico) es convertida rápidamente a
ácido salicílico. El rango terapéutico es 20-35
mg%, produciéndose intoxicación con niveles
de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos
ácido-básicos: alcalosis respiratoria debido a
estimulación directa del centro respiratorio y
acidosis metabólica debido a interferencia con
el metabolismo oxidativo, que conduce a la
acumulación de ácidos orgánicos como lactato
y cetoácidos.
Intoxicación por metanol y etilenglicol. El
metanol (alcohol de madera) y el etilenglicol
(anticongelantes), pueden producir severa
acidosis con AG aumentado, por la acumulación
de metabolitos tóxicos (Formaldehído, ácido
fórmico, lactato y cetoácidos para metanol.
Glicolato más lactato para el etilenglicol). Se
caracteriza por confusión, convulsiones y coma.
A nivel ocular hay diplopia y papilitis causada
por el formaldehído y el ácido fórmico. Además
hay náuseas, vómitos y dolor abdominal,
existiendo el riesgo de pancreatitis aguda
severa (especialmente por metanol).
ATR tipo 2. Alteración en la reabsorción
proximal de HCO3, que lleva a pérdida de HCO3
por la orina. El proceso se estabiliza una vez
que se alcanza el nuevo umbral renal para el
HCO3. Se observa en niños con sd de Fanconi,
pero puede ocurrir también en enfermedades
como mieloma, amiloidosis, síndrome
nefrótico, toxicidad por metales pesados,
toxicidad por tetraclinina, bencina, rechazo al
trasplante renal, cistinosis y enfermedad de
Wilson. El tratamiento es difícil, se necesitan
grandes cantidades de bicarbonato (el déficit
puede ser 20-30 mEq/kg/día). Los adultos son
asintomáticos y no requieren terapia.
ATR tipo 1. Incapacidad para disminuir el pH
bajo 5,5. Los defectos celulares que pueden
estar implicados son: falla de la bomba
H+ATPasa apical (la gran mayoría de los casos),
anormalidad en el intercambiador basolateral
CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbónica
citosólica, aumento de la permeabilidad de la
membrana apical o de las uniones
intercelulares con retrodifusión de los protones
secretados al lumen. Se sospecha en pacientes
con acidosis metabólica y pH urinario
inapropiadamente alto (sobre 5,5), incluso
luego de una carga ácida. Frecuentemente se
asocia a trastornos como estados
hiperglobulémicos, nefrocalcinosis, síndrome
de Sjögren, drogas o toxinas (tolueno,
anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en
terapia alcalina oral, en alrededor de 1mEq
base/kg/día.
ATR tipo 4 (hiperkalémica). La forma más
común encontrada en adultos; hay una
disfunción generalizada de túbulo colector que
incluyen una disminución de la reabsorción de
Na y excreción de K por las células principales,
con la consiguiente < secreción de H+ por las
células intercaladas. La hiperkalemia causa
además menor excreción de amonio,
aumentando la acidosis metabólica. Se debe a
un defecto en la producción o en la acción de la
aldosterona (hipoaldosteronismo
hiporreninémico). Aquéllas con resistencia a
aldosterona pueden incluir bloqueo de receptor
mineralocorticoideo, destrucción de las células
blanco (nefropatías túbulo-intersticiales),
interferencia con el canal de Na de la bomba
NaK basolateral, y aumento de la
permeabilidad al Cl-. Se asocia a: nefropatía
diabética, SIDA, nefropatías intersticiales,
nefritis lúpica, uropatía obstructiva, post-
transplante renal, uso de AINEs y de IECA, uso
de heparina (disminuye la producción de
aldosterona). No se debe restringir el aporte
salino de forma de lograr una buena llegada de
sodio al túbulo distal. Se puede usar
fludrocortisona.
ALCALOSIS METABOLICA
Para que exista alcalosis metabólica se
requieren 2 fenómenos: alteración en excreción
renal de HCO3 y ganancia de álcalis; en general
son hipoclorémicas. Las 2 principales causas
son pérdidas de jugos gástricos y diuréticos.
*Cl urinario: las dividimos en las alcalosis Cl-
sensibles y Cl-resistentes.
-Si UCl<25 mEq/l es Cl-sensible (pérdidas Cl
extrarrenales). Con la pérdida de HCl se
reabsorbe HCO3 en exceso; inicialmente es
filtrado y excretado por riñón junto con Na y K,
pero posteriormente se desarrolla depleción de
volumen extracelular por pérdidas en vómitos
y orina, con lo que hay disminución de VFG y de
filtración de HCO3, activación de aldosterona
con aumento de reabsorción proximal de Na +
HCO3 y mayor reabsorción de Na a distal con
secreción de H+ y ahorro de K+, con lo que se
perpetua la alcalosis.
Se trata con reposición de VEC con soluciones
que contengan Na, Cl y K.
Causas: vómitos, aspiración contenido gástrico,
adenoma velloso (todas con VEC disminuido).
-Si UCl >40 mEq/l es Cl-resistente, el trastorno
es causado por una inapropiada excreción renal
de Cl. Los diuréticos son excepción porque una
vez que pasa el efecto disminuye el UCl a
niveles <25.
Alcalosis Cl-resistente con VEC disminuido
(PA normal o baja): está inhibida la reabsorción
de Cl y Na, por lo que hay disminución de VEC
(con caída de VFG y menor filtración de HCO3);
se estimula la reabsorción proximal de HCO3
para mantener electroneutralidad y se estimula
SRAA que induce reabsorción distal de Na con
pérdidas de K.
Causas:
-Diuréticos: de asa y distales.
-Bartter: autosómico recesivo, bloquea Na-K-
2Cl en asa de Henle (furosemida), produce
hipercalciuria y poliuria.
-Gitelman: autosómico recesivo, bloquea Na-Cl
en TCD, son hipocalciuricos. En ambos hay
hipoMg.
-Alcalosis posthipercapnia
Alcalosis Cl-resistentes con VEC aumentado
(HTA): es por exceso de actividad
mineralocorticoidea. Hay un estimulo primario
para reabsorción de Na, lo que aumenta la
reabsorción de HCO3 proximal; en paralelo
aumenta la excreción de Cl como NH4Cl para
eliminar ácidos. Además hay aumento de
absorción distal de Na x ENaC con pérdidas de
K y H, por lo que se mantiene la regeneración
de HCO3 distal. Dado que el VEC es normal, el
HCO3 filtrado en exceso llega a distal y sigue
estimulando secreción de H+, además la
hipokalemia estimula la reabsorción proximal
de HCO3, perpetuando la alcalosis. El UK es >30
mEq/d.
Causas:
-Hiperaldosteronismo primario
-Pseudohiperaldo: corticoides exógenos,
Cushing, Sd Liddle.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Elevación primaria en pCO2, con elevación
variable de HCO3 en compensación.
Se produce por un deterior en ventilación
alveolar, las principales causas son:
enfermedad pulmonar (EPOC), enfermedades
neuromusculares o anomalías en control de
ventilación (SNC).
Manifestaciones clínicas de Hipercapnia:
confusión, ansiedad, psicosis, asterixis,
convulsiones, sopor y coma (narcosis CO2).
Puede haber cefalea y papiledema por HTIC.
También hay descarga catecolaminérgica con
agitación, diaforesis y aumento de GC.
*Diferencia alveolo-arterial O2: para
diferenciar causas pulmonares de
extrapulmonares.
G A-a O2 = PaO2 –[FiO2 (PB-Pvapor) –
(PaCO2/CR)]
Normal 5-10 mmHg jóvenes; 15-20 mmHg
mayores.
Causas:
Acidosis respiratoria aguda
-G A-a normal: depresión SNC (encefalitis,
trauma); drogas (narcóticos, BZD, barbitúricos)
-G A-a aumentado: exacerbaciones EPOC o
asma; distrés grave; VMI protectora.
Acidosis respiratoria crónica
-G A-a normal: enfermedades NM (G-B,
miastenia, ELA, distrofia muscular);
cifoescoliosis.
-G A-a aumentado: EPOC.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Disminución primaria de pCO2 con aumento de
pH y disminución variable de HCO3 secundario.
La causa principal es hiperventilación.
Manifestaciones clínicas Hipocapnia: mareos,
parestesias periorales y acrales, confusión,
asterixis, hipotensión, convulsiones, coma. La
mayoría se manifiesta con pCO2 <25 mmHg, y
se deben a disminución de FSC o reducción de
calcio libre.
Causas:
Alcalosis respiratoria aguda
-G A-a normal: dolor, ansiedad, fiebre, stroke,
meningitis, trauma, anemia severa, intoxicación
por salicilatos.
-G A-a aumentado: neumonia, EPA, TEP, sepsis.
Alcalosis respiratoria crónica
-G A-a normal: embarazo, hipertiroidismo, falla
hepática.
-G A-a aumentado: las anteriores con algún
evento pulmonar asociado (TEP, aspiración,
etc).

6. Resumen de manejo
Para realizar una adecuada aproximación se
debe hacer en forma secuencial:
1) Evaluación clínica
2) Determinar el trastorno primario y la
respuesta secundaria (compensación)
3) Evaluar componente metabólico (AG)
4) Evaluar posibles trastornos mixtos
(delta/delta)
5) Evaluar componente respiratorio (grad
A-a)
6) Identificar causas de base para tratar.

7. Pronóstico
Sujeto a pronóstico de enfermedad de bas

Anexos.

Reposición de bicarbonato
Hay 3 soluciones disponibles:
- NaHCO3 8,4%, ampollas 20 cc: aportan 1
mmol/ml de bicarbonato (1Molar=1mol/lt).
- Solución NaHCO3 1/6 Molar: aporta 166
mmol cada litro de solución.
- Solución NaHCO3 2/3 Molar: aporta 666
mmol cada litro de solución.
Cálculo de aporte de bicarbonato:
Bicarbonato a aportar= ACT (HCO3 obj-HCO3
real)
El HCO3 objetivo no debe ser 24 mmol/l, sino
un valor seguro entre 10-15 mmol/lt.
Supongamos que un paciente de 70 kg, hombre,
tiene una acidosis con HCO3 6 mmol/lt.
Nuestro objetivo será llevarlo a 12 mmol/lt;
ACT = 70 kg *0,6 = 42 lt;
HCO3 a aportar = 42 (12 – 6) = 252 mmol.
La cantidad de solución que debemos aportar
será:
- NaHCO3 8,4% = 1 mmol/ml = 252 ml.
- NaHCO3 1/6 M = 166 mmol/lt = 252/166 =
1,5 lt.
- NaHCO3 2/3 M = 666 mmol/lt = 252/666 =
378 ml.
Por lo tanto, la solución se debe escoger de
acuerdo al manejo de fluidos en nuestro
pacientes. Si el paciente tiene VEC disminuido y
necesitamos reponer bicarbonato, lo ideal es
hacerlo con la solución 1/6 M. Si el paciente
esta con sobrecarga de volumen, podemos
utilizar ampollas al 8,4%.
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. IMPORTANCIA Infección herida qx Post quirúrgica

La fiebres es unos de los motivos de consulta inmediata 3-5 días.
más frecuentes en medicina, FOD es una de las Tromboflebitis TVP – TEP (asociado
patología clásicas existiendo más de 200 causas a infarto pulmonar)
Asociado a Artritis por cristales
de diversa etiología, por lo cual parece adecuado
intervenciones , ITU ,
que el médico internista tenga una primera RSN, CVC , NAV, NAAS
aproximación y planteamiento de diagnósticos o NIH.
diferenciales variados. Drogas
FOD en paciente neutropénico: Pcte con
2 DEFINICIÓN neutrófilos <500, o que se espere que caiga a ese
En 1961, Petersdorf y Beenson definieron los nivel en 2 días, con 3 días de investigación y 2
criterios de esta enfermedad: días de incubación cultivos

- T° > 38.3°C en varias ocasiones. Son susceptibles a infecciones focales

- Fiebre de 3 semanas de evolución. bacterianas y fúngicas, además de infecciones
- Sin diagnóstico luego de 1 sem en hospital, por CVC y perianales. En cuanto a especificas
lo cual ha cambiado en nuestros tiempos son CMV, herpes, cándida y Aspergillus. Se
por 3 visitas ambulatorias o 3 días
sugiere inicio de atb de forma empírica
hospitalizado.
(disminuye mortalidad).
Además con la complejidad de los pacientes en
FOD en paciente VIH: Fiebre de >4 semanas
estos días, se ha sugerido subdividir las causas
ambulatoria o 3 hospitalizado, con 3 días de
de FOD en 4 grupos: investigación y 2 de incubación de cultivos.
Probablemente haya que hacer la salvedad
FDO Clásica entre aquellos con TARV que pueden tener un
comportamiento similar al FOD clásico a
FOD
Nosocomial
diferencias de quienes presenten bajos conteos
FOD de CD4 y cargas virales elevadas donde los
FOD
Neutropenia
agentes oportunistas son relevantes.
C/TARV
Infecciones No infecciones
FOD en VIH
TBC y MAC Linfoma
S/TARV
PCO Fármacos
3. EPIDEMIOLOGIA
FOD clásica.: Se basará la revisión Es variable la prevalencia según la serie usada,
sin embargo la importancia radica en una
FOD nosocomial: Fiebre en paciente disminución de los casos de malignidad y causa
hospitalizado que no se estaba incubando al infecciosa y un aumento de la patología sin
momento del ingreso y que toma entre 24 -72 h diagnóstico.
para manifestarse, con al menos 3 días de
estudios y 48 h de cultivos (-). En una serie Holandesa del 2007 (última de este
Infecciosas No infecciosas tamaño) se estima la prevalencia de 2,9% , de
las cuales:
 22% causas
inflamatorios
16% infecciosas
7% cáncer
4% otras
> 51 % sin
etiología.
4. FISIOPATOLOGIA
(como es difícil hablar de todas las
fisiopatologías, elegí hablar de un tema en
común como es la fiebre y termorregulación)
T° corporal normal es de 36.8 +/- 0.4°C, varía
según momento del día, edad, sexo, embarazo,
lugar donde se mide, con nadir a las 6am y zenit
16 a 18pm, siguiendo un ritmo circadiano,
controlado por centro termorregulador
hipotalámico, que se mantiene en equilibrio
frente a las variaciones ambientales, debiendo
modularse el SNA, vasodilatación y sudoración.
Los compuestos que producen fiebre son los
pirógenos endógenos (CK, Il1, Il6, TNFa),
exógenos (LPS gram (-), lipoteicoico y
peptidoglicano gram (+)).
En región anterior hipotálamo existen neuronas
(lámina terminal vascular orgánica), responden
a los pirógenos liberando metabolitos de AA,
principalmente PGE2 que eleva el set point.
4. ETIOLOGIA
La frecuencia relativa con la que las principales
categorías diagnósticas están representados en
la serie de clásicos FOD varía en función tanto de
la era en la que la serie fue publicada y su país
de origen. Desde mediados de la década de 1900,
la frecuencia con que las infecciones y los
tumores malignos se han identificado como
causas de la FOD clásica ha disminuido de
manera constante, mientras que la proporción
de causas variadas y condiciones no
diagnosticados ha aumentado. Sin embargo, en
los países en desarrollo, la frecuencia con que
las infecciones son diagnosticados ha cambiado
poco. En consecuencia, en estos países las
neoplasias malignas y trastornos del tejido
conectivo son comparativamente menos
importantes como causas de la FOD clásica que
en los países desarrollados.
INFECCIOSAS
Infección
TBC IIA EBSA Virales Osteomelitis
Hasta algunos años, eran la etiología más
frecuente, siendo desplazadas actualmente por
las inflamatorias en algunos grupos etáreos.
Varían según el área geográfica, pero las más
frecuentes serían TBC, fiebre tifoidea, abscesos,
malaria.
TBC: Sería la causa más frecuente con un 12 a
18%, habitualmente como forma
extrapulmonar (ganglios, huesos, piel, riñones,
GI), diseminación miliar (Pacientes
inmunocomprometidos y VIH) Pueden
presentarse además con baja de peso,
sudoración nocturna.
Las baciloscopías son (+) 25%,
Test Igras: No son de utilidad para diagnóstico
de TBC activa.
PPD + en no más del 50 % (anergia en
inmunosuprimidos)
Cultivos en sangre en medios rápidos (líquidos)
y PCR podría tener mayor utilidad.
Abscesos intraabdominales: 4 a 10% de las
causas infecciosas, asociado a nauseas, dolor
abdominal y vómitos. La fuente de la infección
en estos abscesos puede variar:
Abscesos hepáticos piógenos suelen seguir
enfermedad del tracto biliar o supuración
 abdominal como apendicitis
diverticulitis. Abscesos hepáticos amebianos
no se pueden distinguir por razones clínicas
de los abscesos piógenos; serología amebiana
es positivo en más de 95 por ciento de los
casos de enfermedad extraintestinal.
Siembra hematógena da la lugar a la mayoría
de los abscesos esplénicos; endocarditis es la
infección más común actualmente asociados.
Perirrenal o renales abscesos suelen surgir
de infecciones en el tracto urinario existente,
aunque los cultivos de orina pueden ser
negativos o sólo de forma intermitente
positiva. El uso del TAC ha permitido el
diagnóstico en forma precoz.
EBSA: 2 a 5%. Ha disminuido como causa de FOD
por la mejoría en la sospecha y las mejores
técnicas de laboratorio, sin embargo los
pacientes que se presentan con EBSA y FOD
habitualmente son aquellos que tendrán
cultivos (-) y que probablemente recibieron
terapia ATB previa, la población de mayor
riesgo son aquellos usuarios de drogas ev.
Recordar que la definición de cultivo (-) es hasta
21 días de incubación por los microrganismos
del grupo HACEK (Haemophylus,
Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella), bartonella, coxiella (fiebre Q),
legionella.
Si hay sospecha se debe realizar un
ecocardiograma TE ((+) en 90% de FOD por
EBSA) o TT (S: 60%, E: 100%), se prefiere el TE
en caso de: (en globo puede aportar un 4% extra
de dg)
- Mala ventana
- Válvula protésica o dispositivos como Mp o
DFI.
- Búsqueda de complicaciones.
- Algunos lo recomiendan en caso de S.
Aureus.
Virales: Una causa frecuente es la
mononucleosis por CMV y VEB que en 1/3 de
o pctes sanos puede tener fiebre por > 3 sem. Otra
causa importante es el VIH, que como
primoinfección puede causar fiebre aislada en el
65% de los casos.
Osteomielitis: Es una causa rara de FOD,
habitualmente por diseminación hematógena a
huesos largos y columna. Es habitualmente
monobacteriana por S. Aureus y Streptococo
grupo B. Los bacilos gran (-) vienen de focos GI
o urinarios. En pacientes diabéticos y con EAOC
es en los pies por gran (-) y anaerobios.
NEOPLASIAS
Causas en disminución , probablemente a los
estudios imagenológicos más precoces. Son el
10 a 20% de las causas de FOD.
Tu
Metas
LNH/Leucemia CCC HCC
Hepáticas
Ca Colon
Linfomas: Está presente en los más avanzados
y con histología agresiva, Son más frecuentes
los LNH (40%), Enf de Hodgkin (23%) y
leucemias 27%. Los síntomas B están
presentes en un número bajo de pacientes.
Ayudan en dg las adenopatías, esplenomegalia,
anemia, trombocitopenia y LDH elevada. Para
hacer el diagnóstico se recomienda el TAC y el
definitivo se hace con biopsia (médula o
adenopatía) + citometría de flujo.
Cáncer de células renales: El hipernefroma
causa fatiga y baja de peso y en el 10 a 20%
 fiebre intermitente. Puede haber hematuria Afecta pulmón, piel, ojos y linfonodos. No hay dg,
microscópica y aumento de transaminasas por solo la ECA puede aumentar en el 60%, Rx
metástasis hepática. alterada con adenopatías hiliares bilaterales e
infiltrado difuso. Dg definitivo con biopsia
Cáncer de colon: Causa emergente de FOD
Otras: LES 22%, AR 6%, Sjögren 5%, Wegener
tumoral en pacientes mayores (hasta el 12%).
5%, PAN 4%.
El síntoma más frecuente es el cambio de
hábito intestinal. MISCELANEAS
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Corresponde al 10 a 15% de las FOD:
enfermedades comunes con presentación
atípica y enfermedades raras.
AT
Hematomas: Pueden generar fiebre por la
> 50 a
respuesta inflamatoria que desencadena,
PR habitualmente con retroperitoneales,
Inflamatorias
intraabdominales e intracerebrales.
< 50 a Still, Les, AR Tiroiditis subaguda: Dolor en región tiroidea,
con fiebre, aumento de volumen, CEG y mialgias.
Precedido de virosis respiratoria, cuadro puede
demorar meses.
Ha ido desplazando a las infecciosas en los
TEP: Principalmente en ancianos con frecuencia
últimos años, 50% se debe a ETC,
de 5%, fiebre por infarto pulmonar o
28% vasculitis
sobreinfección.
22% a enf. Granulomatosas (sarcoidosis).
Drogas: Frecuente en pacientes mayores con
Artritis reumatoide juvenil: Da el 50% de las
polifarmacia, en pacientes jóvenes
causas de FOD por ETC y 30% de las
habitualmente asociado a AINES y antibióticos
inflamatorias. Habitualmente en mujeres
(antiH1 y H2, fenitoina, hidralazina, metildopa,
jóvenes. Clínica de artritis, faringitis, mialgias,
procainamida, antitiroideo). Generalmente de 2
adenopatías, esplenomegalia, pleuritis y
a 3 días posterior a suspensión. Rash y
pericarditis. La fiebre puede preceder a los
eosinofilia solo en 25% de los casos.
síntomas hasta por varios años, con crisis
Facticia: Principalmente en mujeres jóvenes y
semanales o anuales. Laboratorio con anemia,
funcionarios de la salud. Se caracteriza por
leucocitosis y alza de VHS, ferritina elevada.
fiebre sin taquicardia ni sudoración. Puede
Arteritis de cel. gigantes: 17% de las FOD en
haber bacteremias recurrentes polimicrobianas
ancianos. Clínica de cefalea, fiebre, claudicación
e infección de partes blandas.
mandibular, anormalidades visuales, PMR.
Hepatitis OH: Fiebre ictericia y hepatomegalia,
Laboratorio con anemia y VHS elevada. Biopsia
elevación leve de transaminasas (<500),
de art. Temporal muestra arteritis necrotizante
GOT/GPT 2:1
con células gigantes.
PMR: CEG, artralgia, rigidez, impotencia a nivel
5. CLINICA Y DIAGNOSTICO
de cintura escapular (“no se pueden peinar”),
Debe incluir anamnesis y examen físico
rápida respuesta a corticoides.
completo, además de laboratorio e imágenes.
Sarcoidosis: 15% de las causas inflamatorias, y
Como el diagnóstico es difícil, este se demora
más frecuente enfermedad granulomatosa.
entre 3 a 68 días según las distintas series
(hospitalizados). No hay literatura sobre la
utilidad de p. inflamatorios, RNM, cintigrama
óseo ni Ecocardiograma (solo este demostrado
en caso de EBSA).
Historia y examen físico: (da el dg en 55% causas,
10 pistas por historia y 3 por lab, 81% engañosas)
Debe ser completo, incluir información sobre:
OH, medicamentos, ocupación ,mascotas, viajes,
ant. familiares y ant. previos. Hay que siempre
objetivar las características de la fiebre y su
objetivación (curva febril, intensidad o
respuesta a antipiréticos no se correlacionan
con causas).
Ex. Físico, acucioso, completo y diario, ojalá por
un mismo examinador. Fijarse en boca, cervical
(adenopatías, tiroides), cardiopulmonar
(soplos), abdominal (masas o soplos), perianal,
EE (trombosis, artritis y flebitis).
Laboratorio:
Debe incluir:
- Hgma, VHS, PCR.
- P. bioquímico con LDH, pruebas hepáticas
(VHA, VHB y VHC si alteradas).
- Orina completa con UC.
- VIH, PPD (sobretodo en VIH).
- 3 set de HC previo a atb, ojalá de distintos
lugares.
- FR y ANA.
- VEB y CMV.
- TAC de abd y pelvis.
Rx de tórax:
De 76 pacientes, útil en 8% y falsos positivos
10%. Rara vez muestra alteraciones
parenquimatosas sin sintomatología, solo en
caso de nódulos. Se hace por bajo costo y amplia
disponibilidad
TAC Tórax:
Útil en 20% y falsos positivos en 17%. Útil en
nódulos (neoplasias, hongos, nocardia,
micobacterias. En caso de adenopatías
mediastínicas puede mostrar sitio de punciones.
TAC Abdomen:
Útil en 20% y falsos positivos en 28%. Casi ha
sustituido a la laparotomía exploradora en
búsqueda de abscesos y hematomas.
Adenopatías en enf granulomatosas y linfomas.
Se hace en casi todos los FOD, no es necesaria la
RNM.
PET/CT
Diagnostic performance of 18F-FDG PET/CT in
patients with fever of unknown origin: a meta-
analysis. Quince estudios con 595
pacientes con fiebre de origen desconocido fueron
incluidos en este meta-análisis. La sensibilidad
agrupada de F-FDG PET / TAC en la detección de
la causa de la FOD fue del 85% (95% intervalo de
confianza del 81 a 88%) en un análisis basado en
por paciente.
PET/CT demostró una alta sensibilidad para el
diagnóstico de pacientes con fiebre de origen
desconocido, principalmente con sospechas de
neoplasias, infeccione.
Estudio de MO
No está recomendado dado bajo rendimiento, sin
embargo hay un estudio de biopsia de MO en
inmunocompetentes que aportó al dg en 25%
(80% neoplasias hematológicas, principalmente
linfoma y 10% infecciones), aumentó el
rendimiento la presencia de trombocitopenia,
anemia, LDH elevada y esplenomegalia. El
cultivo tubo bajo rendimiento.
En suma existen varios, algoritmos para el
enfrentamiento del paciente con FOD, ninguno
sin embargo ha sido valorado, es por eso la
importancia y el valor clínico en el
enfrentamiento, sin embargo pese a lo anterior
parece ser TC de abdomen uno de los exámenes
con mejor rendimiento pues nos permite
descartar dos grupos grandes de causa de FOD,
neoplasias e Infecciones intraabdominales.

Pronóstico:

- 15 a 35% fallecerá de causa relacionada a

FOD, 51 a 90% recuperación espontánea y
30% fiebre persistente.
- Depende de:
o Condiciones basales del paciente.
o Enfermedad subyacente y extensión.
o Retraso en diagnóstico (importante en
abscesos, TBC, infecciones fúngicas),
- Las causas que quedan sin dg tienen
pronóstico más favorable.
6. PRONOSTICO
Es una enfermedad poco frecuente, pero
conlleva un desafío diagnóstico importante. La
mayoría de los casos dan cuenta de uno de los 3
grupos más frecuentes: Infecciones, neoplasias
o inflamatorias. La incidencia de las etiologías
varían según la edad de los pacientes y la
población estudiada según sus condiciones
basales.
Se deba realizar una historia y examen físico
acucioso para poder enfocar el estudio
diagnóstico, pero aun así hay un 30 a 50% de
causas que permanecen sin dg, pero tienen un
pronóstico benigno.
PREGUNTAS :
1. ¿Qué imagen solicitarías inicialmente?
Aunque las revisiones sugieren TC de
abdomen y pelvis probablemente
realizaría hasta TC TAP.
2. ¿Cuándo realizarías Eco Cardio? Que
cumpla algún criterio sugerente por
Duke modificado. Dependiendo de los
recursos probablemente TT si hay baja
sospecha.
3. ¿Cuándo Colonoscopia? Bacteremia por
S. bovis, absceso abdominal,
sintomatología sugerente ,baja de peso,
anemia M-H.
4. Sospecha de Still? ferritina > 3.000
5. AT: 20% sin VHS no mayor a 50,
hospitalizar de urgencia si amaurosis o
disminución de la agudeza visual.
 NEUTROPENIA FEBRIL
DEFINICIÓN
Neutropenia: RAN < 1,500/uL, Neutropenia
severa <500/uL y Neutropenia profunda
<100/uL. (se incluyen en el conteo los
Baciliformes, pero no formas más inmaduras).
Neutropenia Febril (NF): Consenso Chileno
(2005): RAN ≤ 500/uL [<500uL o <500/uL
dentro de 48 h, IDSA], + Fiebre 1 vez ≥38,5°C
[38,3° IDSA] ó 2 veces ≥38°C [38° IDSA]
espaciados por > 1h).
IMPORTANCIA
Aumento sostenido de pacientes oncológicos
aumento de pacientes en QMT y TMO  casos
de NF (profundas y prolongadas en TMO).
Importante sospecharlo dado presentación con
poca clínica, sin focalización; con riesgo de
infeciones graves oligosintomáticas y (ej. Fluoroquinolonas y CGP, Fluconazol y
rápidamente progresivas, con alta mortalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
RAN <1500 en 0.8% de población.
NF: 40% de los pacientes con cáncer durante 1er
ciclo QT (>80% en hematológicos, 10- 50% en
sólidos [IDSA 2011]). 20-30% foco
documentado (GI, pulmón, partes blandas) y
10-25% total pacientes presentan bacteremias,
en especial con RAN<100/uL.
FISIOPATOLOLOGÍA
QM: destrucción celular en especial células de
alto recambio. Mielotoxicidad y caída progresiva
de RAN es un FR para infección (duración,
profundidad neutropenia). Casi 100% tendrá
infección si RAN<100 x >3sem.
Tu Hematológicos más graves: QMT por
definición es Mielotóxica, además alteraciones
de fagocitos, déficit inmunitarios, hay más
mucositis y  RAN son más prolongadas.
PREDISPONENTES NF:
Alteraciones inmunitarias:
- Cuantitativo: ufc 3x en CVC que periférico (con
Barreras anatómicas: CVC, punciones,
Mucositis, obstrucción e irrupción de mucosas
por tumor, RT, etc.
-Neutropenia absoluta o funcional, más
prolongada en cánceres hematológicos que en
tumores sólidos.
-Inmunidad Humoral: linf B están alteradas en
LLC, LH y MM.
-Inmunidad celular: no solo Nt, los Linf se
afectan por Esteroides, QMT, inmunosupresión
de TMO, uso de biológicos.
-Del Tratamiento:
-QMT: Alt. función e integridad de mucosas,
células fagocíticas e inmunidad celular.
-ATB: Selección de patógenos por uso de ATB
Candida no albicans)
-Uso IBP o antiH1: paso de MO desde los
alimentos al intestino
Del medio ambiente:
-Comunidad: virus respiratorios por visitas,
Aspergillus por construcciones.
-Hospital: Personal es vectores gérmenes
resistentes (SARM, Enterobacterias,
Pseudomonas); Agua, Plantas.
MICROORGANISMOS / FOCOS
Origen infeccioso de la fiebre se documenta en
un 60% de los casos: Bacteremia en 30% aprox
y 20-30 foco clínico. (Estudio UC: foco
identificado 75%, 30% clínica + cultivo, 25%
cultivo, 20% clínica).
Si no se documenta el foco FOD (30-40%.)
puede ser por 2° a la neoplasia de base, drogas,
o infección no aislada, etc.
Focos importantes:
Bacteremia: Distinguir Sepsis x CVC:
Diferencial: CVC pitea >2h antes que periférico;
>100ufc en CVC), o cultivo de punta catéter
(>15UFC).
Gastrointestinal: Colitis, Diarrea, Tiflitis
(puede haber Bacteremia por Clostridium
septicum), Patología perianal.
Respiratorio: Sinusitis, IRA, Neumonía
(distintos agentes: Virus, Bacterias, Hongos)
Piel y partes blandas: infecciones cutáneas o
manifestación de infección sistémica (Cándida,
Pseudomona).
Urinario: Poco frecuente (3% aprox.).
Boca o faringe: Flegmón faríngeo,
periodontitis.
Microorganismos:
Bacterias: Relación CGP:BGN=1:1 (hay más CGP
dado profilaxis con quinolonas, más CVC, QMT
con más mucositis). (UC: BGN 50%, CGP 40%,
levaduras 8%). BGN tienen > mortalidad q’ CGP.
CGP: S. coag(-), SAMS, Enterococo, S. viridians,
neumococo, S. pyogenes, SAMR.
BGN: Enterobacterias (Ecoli, Klebsiella,
enterobacter) Pseudomona.
Hongos: en neutropenias prolongadas
(Candida, Aspergillus, Mucormicosis) es más
tardía (NF por 5-7 días con cobertura ATB
amplio espectro y persistencia de fiebre)
Virus: respiratorios, HSV, VZV; (CMV es raro).
CLÍNICA
Signos y síntomas inflamatorios están
atenuados.
Anamnesis: Tipo de neoplasia, día desde la
última QMT, qué QMT, Fiebre y n° dias, CEG,
Mucositis (odinofagia, xerostomía, ulceras
orales), cambios en la piel, síntomas
gastrointestinales-perianales, Respiratorios,
Urinarios, Síntomas neurológicos. Profilaxis
ATB, historia microbiológica previa y
resistencia AB.
Ex Físico: Completo, buscar dirigidamente: Enf
periodontal, mucositis, faringe y cuello, sitios
CVC, signología respiratoria, dolor abdominal,
perianal, piel, articular, examen neurológico.
LABORATORIO / IMÁGENES
IDSA: Hemograma, Fx renal, ELP y Pruebas
hepáticas (parámetros inflamatorios menos
validados); además de un estudio
microbiológico HC 2 (20mL x HC) o HC 1 + cada
lumen de CVC, + cultivos otros sitios si sospecha
clínica. Rx tórax solo si síntomas respiratorios.
Consenso: Igual que IDSA (HC 10-20mL) pero
orina + urocultivo y RxTx a todos, además de
otros cultivos dirigido a la sospecha de foco. Si
solicitar parámetros inflamatorios.
ALGORITMO EN COMPROMISO PULMONAR
Si infiltrados pulmonares, separar si
localizados (precoz, refractario > 72h, tardio >
7d) y difusos. Precoz: estudio no invasivo de
expectoración, si no se resuelve (en 72h) o
aparece nuevo infiltrado: caracterizar con TAC y
estudio con LBA/biopsia con sospecha de
múltiples patógenos (ej. TBC, atípicos, Hongos,
Virus, etc.), además solicitar Galactomanano en
suero. Infiltrados Tardio y Difuso siempre hacer
estudio invasivo.
El TAC “de entrada” ayuda a tener diagnóstico
de certeza más precoz pero no modifica
mayormente los outcomes.
TRATAMIENTO
Inicio AB precoz
1) Estratificar Riesgo: MASCC (JCO 2000)
elaborado para identificar bajo riesgo y posible
manejo ambulatorio en neoplasia sólida y
hematológica. Tiene un máximo de 26 puntos;
Tener≥ 21 puntos da bajo riesgo: no
hipotensión (PAS>90), no EPOC, Tu Sólido o
Hematológico sin IFI previa, no deshidratación,
posibilidad de manejo ambulatorio, <60años.
JCO 2006 lo valida en 383 pacientes de bajo
riesgo (MASCC21), sólo el 44% tto oral en
domicilio y el 5% del total se complicó (tenían
muy buen seguimiento, laboratorio c/48h,
Temp c/6h).
CISNE (JCO 2015) score para identificar
paciente de bajo riesgo para tto ambulatorio
pero solo en paciente con neoplasia sólida, cero
puntos es de bajo riesgo: ECOG<2, no EPOC, no
IC o CC, Mucositis <2, monocitos > 200, sin
hiperglicemia. Requiere una evaluación en
urgencia o exámenes para derivar a tto AB. Se
creó dado la diferente toxicidad QT de Ca
hematológicos por sobre las sólidad. (en este
estudio participó la UC)
Manejo ambulatorio en estables con red de
apoyo, la recomendación IDSA:
Amoxicilina/Clavulánico + Ciprofloxacino
IDSA Alto riesgo: RAN <100, neutropenia >7 d,
presencia mucositis, clínica abdominal o
respiratoria o neurológica, infección CVC,
séptico o compromiso renal o hepático.
Alto riesgo Hospitalizar: Medidas generales
Pieza individual, Lavado de manos estricto y uso
precauciones estándar, Todo cocido. Uso de
filtro HEPA solo si alto riesgo de aspergilosis:
TMO, Neutropenia>10d, mucositis extensa.
2) ATB Empíricos: Iniciar lo antes posible.
Monoterapia IDSA 2011 Cefepime, Tazonam,
Imipenem, Meropenem, (Consenso: Cefepime o
Ceftazidima).
Cochrane 2010: Cefepime mayor mortalidad,
tazonam y carbapenemicos igual mortalidad
pero carbapenemicos menos falla clínica pero
con más efectos adversos (diarrea x CD).
Doble cobertura (+aminoglicósidos) potenciar
sinergia contra BGN más virulentos. Cochrane
2013: monoterapia Blactamico menor
mortalidad, menos efectos adversos y menor
infección fúngica. Si presentaba mayor falla
clínica (necesidad de ajuste de esquema AB por
mala respuesta). Estudio UC 2004-2007, 22%
BGN eran BLEE, todos con antecedentes de
hospitalización reciente. (¿Iniciar con Amika y
bajarse con cultivos?)
IDSA sugiere: agregar Aminoglicosidos si
compromiso hemodinámico, Neumonía,
Bacteremia x BGN o sospecha de resistencia
bacteriana.
Agregar Vancomicina no de entrada, sin
cambios en mortalidad y más efectos adversos
(Cochrane 2005), IDSA sugiere agregar en
Inestabilidad hemodinámica o sepsis severa,
Neumonía, CGP aislado en espera de
suceptibilidad, sospecha infección CVC, piel o
partes blandas y si colonización conocida por:
SAMR, VRE, Neumococo R a peni. Uso en
mucositis severa, si quinolonas profilácticas y se
optó por ceftazidima como tto empírico inicial.
Si alergia a Penicilinas significativa (ej. Historia
de Shock anafiláctico), IDSA: “Ciprofloxacino +
Clindamicina” o “Aztreonam + Vancomicina”.
Siempre ajustar ATB según foco y cultivos.
3) Seguimiento: Evaluar fiebre, RAN y necesidad
de escalar tto.
IDSA: evaluar al 2-4 d, si febril pero estable
continuar monoterapia, no hay beneficio de
agregar vancomicina. Si inestable cambiar a
carbapenemico y agregar aminoglicosido y
vancomicina. (Evaluar inicio empirico
antifungico según riesgo).
Si febril 4-7d en paciente de alto riesgo ->
tratamiento antifungico “empirico” si inestable
o neutropenia será prolongada (>10d) o bien
uso de estrategia “pre-emptive” si estable
clínicamente con inicio de búsqueda de IFI. En
paciente de bajo riesgo observar.
Consenso: Si NF 4° d reprocesar, nuevos
cultivos y búsqueda de foco, agregar cobertura
CGP, si sigue NF >7° d, riesgo de IFI, búsqueda
de foco y tto empírico para IFI.
Tto empírico vs pre-emptive trial han visto que
tienen igual mortalidad global pero el grupo
pre-emptive tuvo mayor riesgo de IFI y
mortalidad relacionada con IFI (pero solo en
Neo hematológicos que no usaban profilaxis
antifungica). [IDSA]. Por tanto estrategia pre-
emptive es totalmente aceptable.
Tipos de tratamiento Antifúngico - IFI:
Profilaxis: En pacientes en riesgo, sin evidencia
de IFI. Opciones: fluconazol, voriconazol,
posaconazol (anti-Aspergilus).
Empírico: Antifúngicos para pacientes con
signos de infección (fiebre) pero sin evidencias
de presencia de hongos.
Precoz (Pre-emptive): En pacientes con signos
de infección y evidencias iniciales de infección
micótica (ej. GMN o BDG (+) o TAC sinusal o
Tórax con imágenes sugerentes fúngicas).
Específica (Proven IFI): tto en infección fúngica
probada.
FR UC para IFI: Neo Hematológico, LMA, Foco GI,
Días de neutropenia, Bacteremia por gram (+).
UC: 63% Aspergilosis, 17% Candidiasis y 9,8%
Mucormicosis.
En 5-7° día de NF iniciar tto empírico. Si no,
control activo de TAC y serología, e iniciar si
corresponde (Pre-emptive).
Tto antifungico: AnfoB liposomal,
caspofungina, voriconazol, según sospecha
clínica. (No se sabe cuál es mejor)
4) Duracion Tto: AB según germen o foco clínico
identificado al menos hasta recuperar la
neutropenia. NF Sin foco: AB hasta RAN>500, y
si foco clínico resuelto con tto recomendado
cumplido y estabilidad clínica, switch oral hasta
RAN>500

5) Prevención/Profilaxis:
AB: mortalidad (RR 0.52-0.6) y episodios de
NF Profilaxis con quinolonas: Levofloxacino
500mg/d. Iniciar junto con la QMT y continuar
hasta RAN > 500 o cambio AB por inicio NF.
IDSA: fluoroquinolonas en alto riesgo con
Neutropenia que se espera prolongada y
profunda (ej RAN <100/uL por >7 días). Hasta
2/3 oncólogos usan. No beneficio de profilaxis
CGP.
Antifungicos: usar en TMO, LA, SMD en QTx,
Neutropenias >7 d
Antivirales: En TMO y QT inducción LA solo si
serología HSV o VZV (+). Usar Aciclovir [IDSA]
CSF: Como profilaxis, Cochrane 2012 en Ca
mama  episodios NF sin claridad si afecta
mortalidad. Como tto junto a AB, Cochrane 2014
no hay diferencias en mortalidad global, pero si
 días de neutropenia y fiebre, días AB y estadía
hospitalaria. La recomendación IDSA 2011: uso
profiláctico si riesgo NF >20% y no
recomendado el uso terapéutico). Se agregan
muchas veces a protocolos de leucemias.

PRONÓSTICO
Mortalidad de 5% en globo, en tumores sólidos
(1% en casos de bajo riesgo), pero hasta 11% en
algunas neoplasias hematológicas. El pronóstico
empeora cuando se documenta bacteremia,
reportándose mortalidad de 18% cuando hay
BGN y 5% con Gram positivos. En relación a
Scores de estratificación de riesgo la mortalidad
reportada de un MASCC >21 es 3%, pero puede
ser hasta 36% si el score es <15.
 Generalidades infección por VIH
INTRODUCCIÓN: Descrito por primera vez en
1981. CDC en California Neumonía por PCP en
5 homosexuales sanos y Kaposi en 26 en Los
Ángeles y NY. 1983 se aísla el Virus de
Inmunodeficiencia humana , demostrándose
como agente causal del SIDA en 1984, y en
1985 creándose el ELISA para su diagnóstico.
IMPORTANCIA: Muy frecuente (pandemia
mundial y en ↑ en el mundo y CHILE). Problema
de salud pública con alto costo y
morbimortalidad. Sospecha por Internista.
Cambia el enfrentamiento de los pacientes.
Complicaciones importantes. Avances en
terapia.
EPIDEMIOLOGÍA: Es una pandemia global
- 2012: VIH sexta causa de muerte.: 36
millones personas viven con el virus; 70% ellas
en Africa Subsahariana Un poco más del 50%
son mujeres a nivel mundial.A nivel mundial,
durante la última década ha disminuido el
número de contagios y de muertes asociadas.
- C HILE: Desde 1984: 27.740 notificados (hasta
2011). Subdiagnosticado, Prevalencia estimada
0,2-0,3% (40.000-50.000 infectados). 83%
Hombres y 17% Mujeres (5:1). Grupo etáreo
predominante 20-49 años. Crecimiento anual
15%.
PATOGENIA:
VIROLOGÍA
El VIH es un retrovirus. Son virus de RNA de
doble cadena. Se conocen dos subtipos: el VIH-
1 y el VIH-2, siendo el primero el más común y
de distribución mundial, mientras que el
segundo es una variante menos virulenta, más
prevalente en África Occidental y Central. Son
infecciones zoonóticas siendo el Chimpancé el
reservorio del virus.
Tiene las proteínas estructurales p24 y p17
(gen gag) y en su superficie se encuentran las
glucoproteínas gp120 y gp41 ( gen env).
MEC DE TRANSMISIÓN: Vía sexual, sanguínea
y vertical. La vía de transmisión más
importante es la sexual. En Chile 2007-2011:
50%
Homosexuales, 40% Heterosexuales, 10% Bi,
1% Vertical..
Acoplamiento y fusión de mbs: La entrada del
virus en la célula se produce por la interacción
con distintas moléculas de la mb celular de las
células dendríticas. A partir de esta
localización, las partículas virales infectan a los
linfocitos CD4 mediante la interacción con dos
tipos de receptores: un receptor específico la
molécula de CD4 y dos correceptores (CCR5 y
CXCR4). Tras la interacción con CD4, la
proteína de superficie gp120 experimenta un
cambio conformacional que le permite la unión
a los correceptores virales CCR5 y/o CXCR4.
Este proceso es necesario para inducir la fusión
de la membrana viral con la membrana celular
y lleva a la internalización de la cápside viral.
Transcripcion Inversa: retrotranscripción del
genoma viral con transcriptasa reversa
transforma su RNA en DNA.
Integracion : el virus se incorpora al genoma a
través de la integrasa
Traduccion: posterior a integracion se replica.
Esto ocurre principal, pero no exclusivamente,
en Linfocitos y Macrófagos
Salida de virus .
Macrófagos reservorio del VIH y permiten su
diseminación a otros órganos.
Historia Natural:
Peak de CV inicial, coincide con liberación de
citoquinas que producen producen una
supresión temporal de CD4. Luego de la
seroconversión se monta respuesta inmune
que logra neutralizar los nuevos viriones y
regenerar las células inmunes logrando un
equilibrio con paciente asintomático (Etapa
A).Se rompe el equilibrio ↑ la CV y ↓ los CD4 y
se genera un estado de inmunodeficiencia de
tipo mixta (depleción de linfocitos T e
hipergamaglobulinemia que deprime la
respuesta a un nuevo antígeno de los linfocitos
B). Tb hay fenómenos de autoinmunidad por la
disfunción de los linfocitos B.
CLÍNICA:
Un espectro amplio: Infección primaria
(Retroviral agudo), Infección Asintomática,
Infección sintomática temprana e
Inmunodeficiencia avanzada. A modo general,
afecta prácticamente cualquier órgano.
Las manifestaciones se explican por 1 de los
siguientes mecanismos: Efecto directo del virus
(Sd. Retroviral Agudo, Nefrotoxicidad,
Demencia, Retinopatía, Depresión Medular,
etc.), inmunodeficiencia o autoinmunidad (Ej
NIL, PTI).
Las IO siguen siendo la presentación en 1/3 de
los casos.
INFECCIóN TEMPRANA: al período de seis
meses aproximadamente después de la
adquisición del VIH.
Infección asintomática: Se estima que 10 a 60
% de los casos
Sindrome Retroviral Agudo: similar a la
mononucleosis es la manifestación inicial de la
infección por el VIH en la mitad a 2/3 de las
personas. La clínica del SRA es inespecíficas. El
inicio de la enfermedad es entre 1 y 6 semanas
tras la exposición al virus, con un valor máximo
a las 3 semanas. Los síntomas más frecuentes:
fiebre, sudoración, malestar general, mialgias,
anorexia, náuseas, diarrea y faringitis no
exudativa. Tb puede presentar cefalea,
fotofobia y meningismo. Dos tercios de ellos
pueden tener exantema similar a la roséola o
urticariforme. Una minoría de enfermos
presenta síntomas neurológicos además de
meningitis linfocitaria, entre los que se
encuentran la encefalitis, neuropatía periférica,
polineuropatía ascendente (síndrome de
Guillain Barré).
Ex.físico: linfadenopatía cervical, occipital o
axilar, exantema, con menos frecuencia
hepatoesplenomegalia. En algunos casos
aparecen ulceraciones aftosas en la boca que
pueden afectar al esófago. Asimismo se ha
señalado la presencia de Candidiasis esofágica
durante la seroconversión. Por lo general los
síntomas se resuelven entre 10 a 15 días.
Laboratorio: linfopenia, VHS alta, alteración de
pruebas hepáticas (Transaminasas y FA) . LCR
inespecífico tipo meningitis aséptica.
INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIH, SIN SIDA:
se caracteriza por la estabilidad del nivel viral y
una disminución progresiva de células CD4. El
tiempo medio desde la adquisición del VIH a un
recuento de células CD4 <200 cél/ microlitro es
aprox de 8 a 10 años. La tasa de disminución de
CD4 se correlaciona con la carga viral. Otros
factores, tales como el subtipo VIH o la
susceptibilidad genética, también están
asociados con el ritmo de disminución de los
CD4.
• Infección asintomática : la mayoría de
los pacientes infectados por VIH son
asintomáticos. Sin embargo, muchos pacientes
presentan linfadenopatía generalizada
persistentes en el examen . Los ganglios
linfáticos en estos pacientes son generalmente
simétricos, móvil, indoloros, y se encuentra en
las cadenas occipital, axilares, submandibular y
cervical.
• Infección sintomática: ciertos síndromes
clínicos se observan con mayor frecuencia y
severidad en el contexto de la infección por
VIH, en particular en el recuento de células CD4
disminuye. Otro pueden ocurrir en los
recuentos de células CD4> 200 células /
microlitro Sintomas: candidiasis orofaríngea o
vulvovaginal y leucoplasia vellosa oral,
dermatitis seborreica. Foliculitis bacteriana,
particularmente debido a S. aureus. Además, las
manifestaciones del HSV, VVZ y VPH son a
menudo más grave, con recurrencias o
progresión más rápida.
Síntomas constitucionales inespecíficos, como
fiebre de bajo grado, fatiga y sudoración
nocturna.
INFECCIÓN POR VIH AVANZADA Y SIDA:
resultado de la infección crónica por el VIH y el
consiguiente agotamiento de las cél CD4. Se
define como un recuento CD4<200 células /
microlitro o la presencia de alguna condición
definitoria de SIDA independientemente del
recuento de células CD4.
Condiciones definitorias: son enfermedades
oportunistas, pero también ciertas
enfermedades malignas, así como condiciones
sin etiología clara que tienen relación con la
infección por VIH no controlada en sí, tales
como atrofia o encefalopatía.
Antes de la TAR las enfermedades asociadas
con el SIDA fueron la principal causa de
morbilidad y mortalidad asociada con la
infección por VIH.
En ausencia de la TARV, el tiempo medio para
una condición definitoria de SIDA una vez que
el recuento de células CD4 es inferior a 200 se
estima en 12 a 18 meses.
Condiciones definitorias de SIDA (Etapa C):
Infecciosas: Tuberculosis
Pulmonar/Extrapulmonar, Neumonía por
Pneumocystis Carinii, Criptococcosis
Extrapulmonar, Toxoplasmosis Cerebral,
Enfermedad por Micobacterias Atípicas,
Citomegalovirus (retinitis u otro órgano
excluyendo hígado, bazo y ganglios linfáticos),
Candidiasis Esofágica/ Traqueal/ Bronquial,
Neumonía Bacteriana recurrente, Bacteremia
recurrente por Salmonella spp
Criptosporidiosis o Isosporosis crónica > 1 mes
.Úlceras mucosas o cutáneas herpéticas
crónicas > 1 mes
No infecciosa: Encefalopatía VIH, LEMP,
Sarcoma de Kaposi, Linfoma No Hodgkin y/o
Linfoma cerebral, Cáncer de cuello uterino
(invasor), “Wasting” asociado al VIH (10% baja
peso + Diarrea crónica o fatiga crónica con
fiebre documentada de más de 30 días).
MANIFESTACIONES SEGÚN ÓRGANO
COMPROMETIDO:
Pulmonar: Neumonía, por cualquier agente
(bacteriano, viral, parásitos y fúngicas).
Indep de CD4 Neumococo: 6 veces más riesgo
de NAC Neumocócica y 100 veces más
bacteremia por Neumococo.
TBC se desarrolla en un amplio rango de CD4.
La neumonía por PCP (OI que definen el SIDA
más común), el 95% de los pacientes tienen
CD4 < 200/uL. MAC se ve con CD4<100/uL.
Causas no infecciosa: Neumonía Intersticial
Linfocítica, + frec en pediatría. La EPD tipo
NSIP es más frecuente en VIH vs población
general. En cuanto a neoplasias puede haber
Kaposi Pulmonar y cáncer pulmonar.
Gastrointestinal:
- Disfagia por Esofagitis (Candida, CMV, Herpes,
etc.).
- Dolor abdominal: Gastritis por CMV o Kaposi,
Colecistitis Acalculosa asociada a
Criptosporidium o CMV
- Diarrea aguda (Virus, Clostridium, etc.) y
Crónica (Parásitos, Virus, Micobacterias, etc.)
- Proctitis (Herpes, Chlamydia, Sífilis,
Gonococo).
Neurológico: Deterioro cognitivo (VIH, LEMP,
JC, VDRL, etc.), Focalidad o Convulsiones por
Lesiones focales cerebrales (Toxoplasma,
Linfoma, Criptococo, otros.), Meningismo
(Virus, Bacterias, Criptococo, Sífilis).
Neoplasias: 300x riesgo de Kaposi, que se
presenta como lesiones cutáneas, mucosas o
compromiso de órganos internos 113x de
Linfoma, tipos característicos: Linfoma SNC,
Primario de efusión, Burkitt.
Cardiaca: Derrame Pericárico, Miocarditis,
Endocarditis (infecciosa o marántica),
Miocardiopatía Dilatada, Hipertensión
Pulmonar, Tumores cardiacos. Puede haber
disnea, dolor torácico, ICC, etc. El Kaposi puede
comprometer el corazón.
Hematológico: Supresión MO, citopenias son
frecuentes, ya sea por supresión directa por
VIH, Oportunistas (MAC, TBC, CMV, etc.),
Neoplasias (Linfoma), Fármacos (AZT,
Ganciclovir, etc.), o Autoinmunidad (PTI). PTT
se ve en enfermedad avanzada. Hay más riesgo
de Tromboembolismo.
Nefrourológico: Nefropatía asociada a VIH
(HIVAN).Biopsia: GFSG Clinica: proteinuria en
rango nefrótico. Riñones tamaño normal. Está
descrita una rápida progresión a falla renal.
Otras glomerulonefritis: Depósito de IgA, tienen despredimiento de retina. Otras
Glomerulopatía por Virus C , etc. retinitis: Toxoplasma, Sífilis, Pneumocystis,
Prostatitis tiene más tendencia a abcesos; TBC. Hay Retinopatía del VIH, que se muestra
diversas etiologías: Bacterias, Virus, Hongos. como lesiones isquémicas focales.
Reumatológico: Artritis Gonocócica y/o DIAGNÓSTICO Y CATEGORIZACIÓN:
Reactiva también aparecen. Puede verse El método de elección es el ELISA: es altamente
Polimiositis subaguda de causa desconocida. sensible y específico detectando bajas
Piomiositis por S.aureus, Salmonella, cantidades de anticuerpos, pero podría tener
Microsporidia y Toxoplasmosis. AZT produce falsos positivos por lo que siempre requiere
miopatía con miaglias, debilidad y elevación confirmación. En Chile lo confirma el ISP 2da
CK. Vasculitis también pueden ser secundarias. muestra se analiza con WesternBlot y permite
Cutáneo: Infecciones virales (Herpes, VZV confirmar identidad del paciente. Los ELISA de
como Zoster o Diseminado, Papiloma, Molusco 4ta generación(detectan anticuerpos y
Contagioso), Bacterianas (S.aureus, Streptococo antígeno p24) pueden detectar anticuerpos
grupo A, Angiomatosis por Bartonella, Sífilis, incluso a las 2 semanas.
etc.), Hongos (Candida en mucosas, Si se sospecha sd retroviral agudo ELISA 4
Coccidiomicosis, Criptocococo, etc.), Parásitos generación + RNA viral para mejorar
(Escabiosis). Neoplasias: Sarcoma de Kaposi,. El sensibilidad
SK re relaciona con VH8 y, si bien afecta CDC recomendación actual es detección con
órganos internos, las lesiones cutáneas son más Elisa 4 generación y seguido por inmunoensayo
típicas e incluyen nódulos o placas en piernas, de confirmación de anticuerpo de
pies, mucosas, paladar duro, nariz, tronco y diferenciación VIH- 1 / VIH- 2. En caso de que
cuero cabelludo.. Linfomas cutáneos. resultado sea indeterminado –> RNA viral
Reacciones a drogas y Dermatitis Seborreica
(85% de los VIH). Xerosis (30%). Prueba Sensb indicaciones Días
Oral: Candidiasis oral en 80% de los casos; para
puede verse en forma clásica, como placas (+)
blanquecinas, o atrófica, como placas Elisa 99.3 a Ver screening 15-
eritematosas. Queilitis angular, también por 99.7% 20
Candida. Pruebas 99.3% Mismas que
Úlceras orales en 55% de los casos: Idiopáticas rápidas ELISA
o aftosas, relacionadas a virus (HSV, VZV y Western Prueba de 45-
CMV) o a fármacos. blot confirmación. 60
Leucoplaquia vellosa es producto de indicada en
reactivación del EBV, y se ve como una lesión pctes con al
blanquecina en el borde lateral de la lengua. menos una
Sarcoma de Kaposi oral: lesiones en mucosa de prueba por
paladar duro o gingiva. Linfoma (gingiva, inmunoensayo
amígdalas, paladar). +
Alta frecuencia de Gingivitis y Enfermedad PCR- ~100% Se indica sobre 10-
periodontal. RNA todo de forma 15
Ocular: Herpes Zoster Oftálmico, que puede viral basal y tras el
complicarse con uveítis, retinitis, etc.. Uveítis PCR- inicio de TARV
anterior puede ser infecciosa (HSV, VZV, DNA para evaluar la
Toxoplasma, etc.) o por fármacos (Rifabutina, proviral respuesta al
Cidofovir). tto. útiles en el
La Retinitis más frecuente es la por CMV, SRA y en
CD4<100/uL, se presenta con alteraciones infecciones en
visuales. FO:exudados blanquecinos con Neonatos
hemorragia circundante y edema (Pizza); 30%

Conteo CD4 A B C
≥500/mm3 A1 B1 C1
200-499 A2 B2 C2
/mm3
<200 /mm3 A3 B3 C3
Cuando se diagnostica infección por VIH se
requiere:
1.Determinar repercusiones de la enfermedad y
comorbilidad: Solicitar Hemograma, VHS,
Glicemia, Orina Completa, Pruebas Hepáticas,
Estudio de Lípidos, Función Renal, Albúmina,
Electrocardiograma.
2.Buscar coinfecciones: En todos los pacientes:
VDRL o RPR, HbsAg y, según disponibilidad,
AntiCore VHB; Serología VHC, IgG Toxoplasma
Gondii, Serología Enfermedad de Chagas, PPD,
PAP y Radiografía del Tórax.
3.Etapificar la infección: recuento de CD4 y
Carga Viral. La clasificación actual de la CDC
para adultos y adolescentes considera recuento
de CD4 (solicitarse siempre al diagnóstico) y
condiciones clínicas asociadas. Da lugar a 9
categorías. El paciente se clasifica según el peor
estadío que ha alcanzado (tabla).
SIDA de acuerdo a la CDC, se define por CD4
<200/uL (etapa 3) y/o una enfermedad
definitoria de SIDA (etapa C).
TRATAMIENTO
Objetivos de TARV:
• Mantener CV indetectable
• Restaurar y/o preservar la inmunidad
• ↓Morbilidad/Mortalidad relacionadas
con la inmunodeficiencia
• Mejorar calidad de vida
• Prevenir la transmisión del VIH.
Inicio TARV: GES 2013:
• Enfermedad Oportunista de etapa C,
independiente de CD4 con excepción de TBC
(sobretodo meníngea), y criptococosis, por
riesgo de Reconstitución inmune.
• Manifestaciones en etapa B
independiente del recuento.
• Asintomáticos con CD4 ≤350
• Asintomáticos con CD4 350-500,
indicación individualizada
• Independiente de CD4 en: por VHB y/o
VHC, embarazadas, Nefropatía VIH, Riesgo
cardiovascular elevado, Mayores de 50 años,
cáncer que requiera tratamiento
inmunosupresor, deterioro cognitivo
clínicamente significativo.
• Considerar TAR independiente de CD4
en pacientes con infección tuberculosa latente.
• Parejas serodiscordantes: iniciar TARC
con CD4 entre 350-550 para prevenir
transmisión.
Disminución de morbimortalidad cuando se
inicia <350, reducción de progresión a SIDA
cuando se inicia entre 350-500 beneficio
potencial en mortalidad
TARV: Habitualmente se inicia con esquemas
de 3 drogas que suprimen la replicación viral
en un 70% de los pacientes, pero esto no sirve
para erradicar los reservorios del virus, por lo
que no cura la infección. Es una terapia que
debe mantenerse de por vida y no se debe
interrumpir. Ha aumentado la expectativa de
vida, disminuye complicaciones infecciosas,
neoplasias y riesgo CV.
La elección de las drogas es de resorte del
subespecialista, es individualizada y está
basada en su perfil de efectos adversos,
coinfecciones, tratamientos anteriores,
comorbilidad, drogas concomitantes, etc.
Se inicia con 3 drogas habitualmente con 2
INTR con un INNTR o un IP o un INI:
Inhibidores de transcriptasa reversa de tipo
nucleosido y nucleótido (INTR): Zidovudina,
Abacavir, Tenofovir, Lamivudina, Emtricitabina
Inhibidores de transcriptasa reversa de tipo no
nucleósido (INNTR): Efavirenz, Etravirina
Inhibidores de Preoteasa (IP):
Lopinavir/ritonavir(resfuerzo)
Inhibidores de entrada
Inhibidores de CCr5: Maraviroc
Inhibidor de fusión: Enfuvirtide
Inhibidore de enzima integrasa (INI):
Raltegravir
HLA-B 5701 si se considera uso de Abacavir
(toxicidad 4% de la población chilea, aparece 9
días luego de exposición y se caracteriza por
fiebre, vómitos, mialgias, dolor abdominal que
evoluciona a shock)

Profilaxis:
CD4<200: Cotrimoxazol o Dapsona trisemanal
para PCP (mantener hasta recuento CD4>200
por 3 meses), si IgG toxo (+) Cotri diario.
CD4<50: Azitromicina semanal para MAC
(suspender con CD4>100 por 3 meses y CV
indetectable).
TBC : independiente de Cd4 .Si PPD >5mm,
IGRA (+), Radiografía de tórax con secuela de
TBC antigua no tratada: Isoniazida + Piridoxina
por 9 meses.La profilaxis reduce la TBc activa
en un 60%
SEGUIMIENTO: Por subespecialista.
Tener en cuenta coinfecciones/efectos
adversos de drogas.
Inmunizaciones: Influenza, Neumococo
(conjugada y 3 semanas dps pneumo23), VHB
en serología (-).Si la vacuna se coloca con CD4 <
200, se debe repetir cdo Cd >200.Si es menor
26 años Tb Vacuna HPV, nunca dar vacunas
virus vivos si Cd4 bajos.
Buscar otras ETS
PREVENCIÓN
• Educación, pareja única
• Uso de preservativos: disminuye riesgo
85%
• Prevención con uso de TARV pre y
postcoital: estudio con uso diaria de tenofovir/
emtricitabina en población de riesgo ( MSM,
drogas ev) dism infección
• Profilaxis post exposición no laboral : si
consulta en las 72 horas sgtes, ver sgeun caso. (
Abuso sexual riesgo 0.1%)
• Circunsion : reduce riesgo de
trasnmision desde mujer a hombre , no hay
estudios en MSM.
• Prevención transmisión vertical
SCREENING: (GES 2013)
Embarazadas, mujer en trabajo departo sin
conocimiento previo del estatus VIH, RN hijo de
madre VIH (+), pacientes con otra ETS, diálisis,
víctimas de violación sexual, donante de sangre
y órganos, personas infectadas con TBC,
personal de salud expuesta a accidentes corto
punzante, consulta espontánea.
PRONÓSTICO:
En los últimos años ha habido una importante
disminución sostenida de la mortalidad y la
progresión a SIDA secundario al uso de TARV.
Los que son tratados adecuadamente puede
esperar a tener una esperanza de vida igual a la
población en general.
El recuento de CD4 al inicio de TARV es el
factor individual más asociado a progresión y
muerte.
La mediana de supervivencia de los pctes con
infección avanzada por el VIH (recuento de
células CD4 < 50 células / microlitro) es de 12 a
18 meses en ausencia de terapia antirretroviral
Ha aumentado la mortalidad por otras causas
como las enfermedad cardiovascular: riesgo
por VIH, por factores tradicionales y por la
terapia. Énfasis en prevención y tratamiento de
esta.
CONCLUSIONES: La epidemia del VIH es cada
vez más frecuente en la práctica clínica, y es
nuestro deber sospecharla, y solicitar el
examen al paciente que es considerado de
riesgo, ya que su detección precoz favorece el
seguimiento e inicio de tratamiento de forma
oportuna evitando las complicaciones
infecciosas y neoplásicas mencionadas
mejorando la calidad de vida y sobrevida de los
pacientes.
ANEXO:
SRI: Hay una recuperación inmune
desordenada, con una respuesta inmune
desregulada a un antígeno. Inicio de síntomas
(empeoramiento de enfermedads infecciosas)
variable, más comun dentro de los 3 meses de
iniciado TARV. Factores de riesgo: Grado de
inmunosupresión: Más riesgo CD4<50.
Respuesta a TARV: Marcado aumento de CD4,
Marcada disminución de la CV: al menos un
log10copias/ml. Alta carga antigénica de la
IO. Más asociado a TBC, Cryptococo, PCP, CMV.
Para la mayoría de IO se recomienda iniciar
terapia dentro de 2 semanas para disminuir el
riesgo de progresión de SIDA y muerte. Para
TBC con CD4 < 50, terapia precoz (luego de 2
sem) disminuye progresión y mortalidad en
comparación con terapia tardía (2-8 sem).
(GES) pacientes con CD4<200 pueden iniciar
TARV luego de 8 semanas de tratamiento de
TBC. En pacientes con mayor inmunosupresión
se recomienda iniciar TARV más precozmente (redujo el riesgo casi 90%). Probablemente un
pero no antes de 2 semanas con estricto control accidente con un paciente que tiene CV
clínico para detectar SRI. En caso de TBC SNC o indetectable acarrea un riesgo aún menor.
pericardio el momento exacto de inicio de Se debe lavar con abundante agua.
TARV no está definido. Si se sabe que la fuente es VIH positivo se
Meningitis por Criptococo: COAT trial: TARV recomienda profilaxis iniciándola lo antes
precoz (48hrs) vs tardia (4-6sem). Se detuvo posible. La duración estimada es 4 meses en
precozmente, mayor mortalidad en grupo base a estudios animales. El CDC recomienda
precoz. Momento exacto no claro. profilaxis con 3 drogas para exposiciones
EFECTOS ADVERSOS TARV graves, y 2 drogas para las menos significativas.
INTR Últimamente se está considerando el uso de 3
Zidovudina (AZT): macrocitosis, anemia fármacos para todos, dado la administración
grave y neutropenia; cefalea (>50%), astenia cada vez más cómoda y segura, y la conocida
(> 50%) anorexia,náuseas, pirosis e inferioridad de usar 2 fármacos en vez de 3.
hiperpigmentación ungueal. b. No Ocupacional: Se recomienda 1 mes de
Lamivudina (3TC) es el que menos efectos Triterapia.
adversos origina: cefaleas, molestias digestivas, Si el accidente es de fuente/status VIH
insomnio, nerviosismo, neuropatía periférica, desconocido no se recomienda profilaxis
anemia, leucopenia y exantema cutáneo) farmacológica.
Abacavir : reacciones de hipersensibilidad
aumento de riesgo CV (dudoso)
Tenofovir: insomnio, Síntomas
gastrointestinales, Disfunción renal.
INNTR: Efavirenz: SNC (ej. Sueños vívidos),
Rash, Hepatotoxicidad. Teratogénico.
IP: Atazanavir: Hiperbilirrubinemia, Síntomas
GI, Aumento PR al ECG.
ritonavir origina efectos secundarios con
bastante frecuencia (20–50%) y entre los
efectos destacan: náuseas, vómitos, diarrea,
alteraciones del gusto, parestesias periorales y
aumento de triglicéridos y colesterol, CPK y
transaminasas.
Coinfección con VHB:
Emtricitabina/Tenofovir (Truvada), Entecavir
TRATAMIENTO POSTEXPOSICIÓN A VIH: La
exposición puede ser ocupacional (ej.
Trabajador del área de la salud) o no
ocupacional (ej. Sexual, Drogas EV).. En Chile
hay 0 casos reportados de transmisión del
virus en personal de salud.
Ocupacional: Riesgo de 0,3% con accidente
percutáneo y 0,09% por exposición mucosa.
0% si es exposición en piel indemne. Aumenta
con la gravedad de la exposición (ej. Punción
profunda, aguja gruesa, etc.) y carga viral del
paciente. Ese riesgo estimado es en base a
análisis retrospectivos antes de la época de la
TARV, osea con cargas virales altas. La
profilaxis con AZT la disminuyó a 0,03%
 INFECCIONES PULMONARES EN VIH

1. IMPORTANCIA significativamente peor, incluso una disminución

permanente de la función (controversial).
El VIH aumenta el riesgo de enfermedades
respiratorias infecciosas y no infecciosas. La
mayoría de las complicaciones se presentan en los
pacientes que no reciben TARV. Sin embargo una 4. FISIOPATOLOGÍA
TARV eficaz no reduce por completo el riesgo de
Se plantea la hipótesis de que los pacientes sin
desarrollar infecciones pulmonares como NAC o
tratamiento antirretrovírico previo tienen la
PCP es por eso la importancia para el internista en
replicación del VIH intrapulmonar incontrolada, lo
el manejo del tema.
que resulta en la activación celular no específica y
2. DEFINICIÓN de citoquinas aumentada y la expresión de
quimioquinas. Estos cambios promueven una
Corresponde a la afectación del parenquima
afluencia de células inflamatorias en los
pulmonar de forma aguda que puede ser de
alvéolos. Con institución de TARV, la carga viral
etiologia infecciosa variada , bacteriana, hongos,
intrapulmonar VIH y la activación celular se
virus parasitos. Es una de las causas más
reducen y la secreción de citocinas inespecífica
importantes de morbilidad y mortalidad en estos
resuelve, aunque persistente, un sistema de
pacientes, y la primera causa de ingreso
señalizaciones alterado.
hospitalario en la era TARV. El logro de un
diagnóstico etiológico de la infección pulmonar en 5. ETIOLOGIA
estos pacientes es importante debido a sus
La etiologia de los cuadros respiratorios en
consecuencias pronósticas.
pacientes con VIH es variada, sin embargo la
3. EPIDEMIOLOGÍA neumonía bacteriana es actualmente la causa más
frecuente de infecciones pulmonares en pacientes
El Pulmón es el organo más afectado durante el
infectados por VIH, seguidos por el PCP y la
desarrollo del VIH/SIDA.
tuberculosis, con diferentes incidencias según el
Previo a la era de TARV 100% de los pacientes
área geográfica. Es asi como en Africa la TBC y NAC
presentaban alguna complicacion infecciosa
corresponden a las causas mas frecentes y
pulmonar. Actualmente en la era de TARV 70% de
posteriormente PCP, hongos son solo frecuentes en
los pacientes las presentan.
areas endémicas del mundo .
ITRI son 25 veces más común en pacientes con VIH
que en la comunidad en general sin TARV y 10 con
Neumonia
terapia. Bacteriana
Causas más frecuentes de ingreso hospitalario en
PCP
las personas infectadas por VIH en todo el mundo.
Una incidencia de 20 a 25 episodios por cada 100 Infeccion Mycobacterium
ingresos hospitalarios por año Pulmonar TBC/no TBC

Se ha sugerido que Pneumocystis neumonía (PCP), Virus

tuberculosis (TBC) y la neumonía bacteriana (NAC)
se asocia con un curso de la enfermedad posterior, Hongos endemicos
Es importante tener presente ademas los  La Historia clínica
diagnosticos diferenciales de patologias no
infecciosas que son de mayor incidencia en la
- Estado de inmunosupresión: Recuento de CD4.
población con VIH.
La suceptibilidad y tipo de complicación pulmonar
es paralela a la depleción de linfocitos CD4. Sin
embargo, el recuento de linfocitos CD4 medido
durante la fase aguda de infecciones no debe
utilizarse para determinar la etapa de la
enfermedad del VIH, dado que estos pueden
descender en las infecciones agudas.

CD4 es> Neumonía bacteriana

500 células (especialmente S. pneumoniae ) y la
tuberculosis (aunque ambos son
mas frecuentes con CD4 mas bajos).
CD4 son PCP, otras infecciones fúngicas
<200 (criptococosis e infecciones
células fúngicas endémicas, por lo general
6. CLINICA diseminada), Mycobacterium no
TBC diseminadas, toxoplasmosis y
No hay consenso sobre un algoritmo diagnóstico de
las infecciones por CMV.
las infecciones pulmonares en pacientes con
VIH. Algunos autores sugieren iniciar terapia
empirica en base a la clínica y al contexto - Residencia, Trabajos y habitos.
epidemiologico, mietras que otros recalcan la Uso actual de la profilaxis de infecciones
importancia de la identificación del agente oportunistas
Historia de infecciones previas y la exposición a
etiologico con tecnicas no invasivas y
los antimicrobianos.
posteriormente invasivas. Esto basado en que La residencia o viajes en regiones prevalentes de
algunos estudios que han mostrado que el no tener tuberculosis u hongos endémicos.
un diagnóstico etiológico se asoció con mayor Exposición a la tuberculosis activa
mortalidad. Pulmonary infiltrates in HIV-infected Uso de drogas por vía intravenosa
patients in the highly active antiretroviral therapy Neutropenia (mayor riesgo de infección por
era in Spain, JOURNAL OF ACQUIRED IMMUNE Gram-negativos o Aspergillus )
Trabajos o hobbies: R. equi en criadores de
DEFICIENCY SYNDROMES, MAY 1 2001
caballos y Cryptococcus neoformans en los
espeleólogos y criadores de palomas.
 Nódulos Tuberculosis Nocardiosis
Hongos Hongos
Examen físico (criptococosis,
Inmunosupresión: Caquexia, micosis cavidad oral aspergilosis)
otras infecciones o manifestaciones de VIH/SIDA Bacterias
avanzada. Adenopatía Tuberculosis Micobacteriosis
Ademas del examen pulmonar que puede ser infecciones fúngicas
endémicas
inespecifico, buscar signos que sugieran
Infiltrado Tuberculosis, Micobacteriosis
enfermedad extrapulmonar o diseminada. cavitario Staphylococcus Nocardiosis
La piel puede mostrar manifestaciones de la aureus (uso de Hongos Rhodococcus
bacteriana pulmonar asociada, infecciones fúngicas drogas Ev), equi
o virales. El examen de fondo de ojo y el disco óptico Pseudomonas
puede sugerir la presencia de la infección viral aeruginosa.
(CMV), hongos o micobacterias.
El derrame Bacterias Hongos
pleural piógenas Nocardiosis
7. DIAGNOSTICO Hongos
Tuberculosis
Imagenologia Neumotórax Pneumocystis
La radiografía de tórax es un estudio de imagen jirovecii
inicial adecuado para un paciente infectado por el
VIH con infección pulmonar sospechado. Cualquier
nueva anormalidades, incluyendo infiltrados Tc Tórax: se han convertido en una parte
pulmonares, derrame pleural y / o adenopatía importante de la evaluación diagnóstica de los
intratorácica, deben buscarse dirigidamente como pacientes con VIH, ya que son más sensibles que las
orientación diagnostica. (Recortar que los patrones radiografías simples de tórax en la detección
radiograficos, no son especificos pero si son de temprana de la enfermedad pulmonar intersticial,
ayuda en una orientación inicial). linfadenopatía y nódulos.

Pruebas diagnósticas específicas

Rx de tórax ó Aguda o Crónica
Tc subaguda No Invasivas
Consolidación Cualquier Micobacteriosis
focal organismo, Nocardiosis Gram y cultivo de desgarro :
pero Hongos El rendimiento parece ser mayor al de la poblasión
especialmente (aspergilosis, en general llegado a superar el 50%
bacterias infecciones fúngicasEn el caso de la neumonía bacteriana, el
piógenas y endémicas, rendimiento del cultivo de esputo varía de 35% a
Legionelosis. criptococosis) 60%, siendo mayor en neumonias neumococicas.
Infiltrado Pneumocystis Micobacteriosis Baciloscopias y cultivo : Siempre debe realizarse
intersticial jirovecii neumonía porsobretodo si existe riesgo epidemiologico.
difuso bacterias: hongos, Esputo inducido no es superior a una buena
Haemophilus especialmente muestra expectorado para el diagnóstico de TBC
influenzae. criptocócica pulmonar, pero es util en pacientes que no
Virus: Toxoplasmosis espectoran, en diagnostico de PCP esputo inducido
Influenza, CMV es altamente sensible y especifico, para otras
CMV. infecciones pulmonares esta tecnica no esta
valorada.
Hemocultivos Biopsia pulmonar: Punción transtorácica guiada
El rendimiento es alto en las neumonías potr Tc tiene un alto rendimiento, nódulos
bacterianas (principalmente el neumococo y H. periféricos e infiltrados localizados; el rendimiento
influenzae neumonías) encontrandose positivo en
es mucho menor en los pacientes con enfermedad
más del 60% de las NAC por s. Pneumoniae.
Hemocultivos para H. capsulatum y micobacterias difusa. Toracotomía/VAT procedimiento con
pueden proporcionar un diagnóstico definitivo; la mayor sensibilidad.
frecuencia de resultados positivos está
inversamente relacionada con el recuento de CD4.
Antigenos urinarios:
Antígeno y anticuerpos son generalmente de poco Algoritmo de enfrentamiento propuesto por la
valor en el diagnóstico de infecciones agudas en European Respiratory Jouranal.
VIH.

Ag. Pneumococo en No hay estudios

orina específicos en VIH,
pero los resultados
obtenidos en la
población general
sugieren una probable
utilidad en este grupo.
Ag. Histoplasma 75% enfermedad
diseminda
Ag. criptococcus 90 % enfermedad
diseminada
8. PATOLOGIAS ESPECIFICAS
Invasivas
La neumonía bacteriana
Fibrobroncoscopia (FBC): Debido a su alto
rendimiento y baja tasa de complicaciones, Actualmente, es la infección más frecuente en los
procedimiento de elección para el diagnóstico. Esta pacientes infectados por el VIH, así como el
prueba alcanza el diagnóstico etiológico en el 56% diagnóstico de ingreso más común.
de los casos de infiltración pulmonares. Las La infección por VIH se asocia con > 6-10 veces
infecciones más comúnmente diagnosticados mayor incidencia de NAC en pacientes con TARV y
usando infecciones broncoscopia incluido causadas >25 sin TARV.
por P. Jirovecii, micobacterias, hongos y virus FR no dependiente del husped: Drogas
Punción transtorácica utilizando orientación intravenosas y el tabaquismo (> 2-5 vecesmayor
tomografía computarizada tiene un alto riesgo).
rendimiento en el diagnóstico de la causa de los FR Dependiente del huesped: Edad avanzada, la
nódulos periféricos e infiltrados localizados; el carga viral detectable, neumonía recurrente
rendimiento es mucho menor en los pacientes con anterior y recuento de CD4, 80% de los casos de
enfermedad difusa. neumonía bacteriana se produce con un recuento
de CD4 <400 células por mm 3 , y neumonía
recurrente con un recuento de CD4 <300 células Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
por mm 3 . pneumoniae parece ser relativamente poco
CDC ha añadido a la NAC bacteriana recurrente frecuente en los pacientes con infección por el VIH,
como una condicion definitoria de SIDA: aunque el papel de estos patógenos no se ha
estudiado sistemáticamente.
La TARV disminuye la incidencia de NAC en esta La presentación clínica de la neumonía bacteriana
poblasión a pesar de aun no repuntar recuentos de en pacientes VIH es generalmente similar a la de los
CD4, es decir un paciente con CD4 de 200 sin TARV pacientes no infectados con el VIH.
tiene mas riesgo de desarrollar NAC que un El tratamiento es similar al de los pacientes con el
paciente con TARV, el mayor impacto de esta mismo diagnóstico sin infección por VIH.
reducción de riesgo se producen en las NAAS.
PCP
Etiologia: La tasa de PCP a disminuido notoriamente
Streptococcus pneumoniae es la causa más común posterior a la era de TARV ademas gracias al
20% (40% de los casos de bacteremia), las NAC tratamiento ATB profilaxtico, sin embargo continua
bacteremias son mas frecuentes encontrandose siendo la infección definitoria de SIDA más
hasta en un 50% de los casos lo que explica el mejor frecuente.
rendimiento de los Hemocultivos en este grupo de Es causada por P. jirovecii , un microorganismo
pacientes. clasificado como un hongo pero que comparte
caracteristicas biológicas con los protozoos.
Haemophilus influenzae representa el 10-15% de Mecanismo de transmisión es incierto, cada vez hay
los casos de neumonía bacteriana con diagnóstico más datos que apoyan la posibilidad de transmisión
etiológico. Afecta principalmente a pacientes con por el aire de este microorganismo.
efermedad avanzada y su presentación es diferente Pneumocystis puede colonizar el tracto respiratorio
con respecto a la población general con infiltrados en ausencia de signos clínicos o síntomas de
insterticiales difusos bilaterales que pueden infección; aunque la importancia clínica de la
confundirse con PCP. colonización no se entiende bien, los pacientes que
están colonizados con Pneumocystis podrían servir
Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus como un reservorio de patógenos.
aureus son más frecuentes como patogenos de PCP se desarrolla principalmente en pacientes cuyo
cuadros graves adquiridos en la comunidad que en recuento de linfocitos CD4 es <200 células , 95% de
la población general. los casos.
Legionella infección es poco frecuente, pero Fisiopatología: El hongo es intracelular
algunos estudios sugieren que se produce hasta 40 comprometiendo a los neumocitos tipos uno, el
veces más frecuente en los pacientes con SIDA que macrofago alveolar inicia la cadena de activacion
en la población general inmune sin embargo el Linfocito T es el mas
Otras infecciones comunes relevante para montar la respues, es por eso la
incluyen Rhodococcus y Nocardia . Rhodococcus mayor frecuencia de infecciones con recuentos
equi puede causar una infección pulmonar en bajos.
pacientes con infección por el VIH, por lo general en
el contexto de inmunosupresión
avanzada.R. equi neumonía se caracteriza por un
curso indolente con fiebre, tos e infiltrados
cavitados, imitando la tuberculosis. Aunque
nocardiosis no es muy común en los pacientes
infectados por el VIH (0,2-2%), debido, al menos en
parte, a la profilaxis con TMP-SMX, la incidencia es
de aproximadamente> 140 veces en estos Cuadro clinico:
pacientes que en la población general. Curso larvaso subagudo, se presenta habitualmente
como tos no productiva y disnea durante semanas
de evolución, los hallazgos más frecuentes en el obtener un diagnóstico etiológico, utilizando
examen físico son fiebre, taquipnea y crepitantes a además los métodos de diagnóstico microbiológico
la inspiración, sin embargo el examen fisico puede tradicional.
presentar minima alteraciones hasta en un 50% de
los casos.
Laboratorio:
La Radigrafía de tórax: Se presenta normal entre un
10 – 20% de lo casos. En los casos leves se presenta
con infiltrados típicamente perihiliares sin El uso de la Reacción de Polimerasa en Cadena
embargo en los casos más avanzados los infiltrados (PCR) para la identificación de Pneumocystis
intersticiales bilaterales, simétricos que emanan de carinii ha mejorado la sensibilidad de estos
los hilios en forma de mariposa son métodos y podría obviar la necesidad de estudios
caracteristicos.Con menor frecuencia, la PCP puede invasivos en estos pacientes.
presentarse con opacidades unilaterales o
asimétricos. Quistes o neumatoceles de paredes
delgadas se observan en el 10-20% de los casos. El
neumotórax puede ocurrir, durante la evolución de
la enfermedad, de hecho, la sospecha de PCP debe
aumentar cuando se observa
neumotórax. Cavitaciones, adenopatía
intratorácica y derrame pleural son poco
comunes; su presencia podría indicar un
diagnóstico alternativo.
El Tc tórax: tiene una alta sensibilidad para PCP
(100%) y una especificidad del 89%, un Tc negativo PCR en gargara.
permitir la exclusión de PCP.
LDH: Elevada es el valor de laboratorio anormal
más común asociado con PCP, presente en el 90%
de los pacientes y con un significado pronóstico. Sin
embargo, un nivel elevado de LDH puede ocurrir
con otras enfermedades pulmonares,
especialmente infecciones por micobacterias y
hongos. Niveles elevados de β- D glucano han
demostrado una buena correlación con PCP
relacionada con VIH, aunque el papel preciso de
esta prueba queda por definir.
Diagnosico Microbiologico: El diagnóstico se
confirma por el hallazgo de quistes o trofozoítos
de Pneumocystis carinii en muestras respiratorias.
El rendimiento del examen microscópico de
expectoración, espontánea, por medio de GIEMSA, Tratamiento: de elección es trimetropin-
tinciones de plata o azul de toluidina, fluctúa entre sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis de 15 a 20
un 60 a 70%, siendo un poco mejor en mg/kg/día de TMP por vía ev en casos moderados
expectoración inducida. a graves, seguido por vía oral hasta completar 21
Expectoración > Expectoración inducida >LBA días. Posteriormente se debe continuar con TMP-
Utilizando anticuerpos monoclonales, por un SMX una tableta forte como profilaxis secundaria.
método de inmunoflourescencia, es posible En pacientes alérgicos se puede utilizar otros
aumentar la sensibilidad a un 90%. Sin embargo, en esquemas. El uso de profilaxis primaria
muchos enfermos es necesario efectuar una para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol ha
fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para permitido reducir la frecuencia de esta infección
pulmonar, así como también la incidencia de Dependen en gran medida del nivel de
toxoplasmosis y de infecciones bacterianas inmunosupresión. En las personas cuyo recuento
pulmonares, importante que la profilaxis con TMP- de células CD4 es> 350 a 400 células por mm 3 , la
SMX, disminuye el riesgo de PCP cas 100% sin presentación clínica es similar a la de las personas
embargo profilaxiscon agentes de segunda linea, sin infección por VIH. Típicamente, estas personas
dapsona o atovacuona no. tienen la enfermedad que se limita a los pulmones
y se presentan con una reactivación de la TBC con
patrón radiológico (infiltrados el lobulos
superiores c/sin cavitaciones). Las personas cuyo
recuento de células CD4 es <200 células por
mm 3menudo se presentan con un patrón primario
de la tuberculosis (infiltrados en la zona central o
einferior del pulmón, linfoadenopatiaso un patrón
miliar); cavitación es menos común, y la radiografía
de tórax puede ser normal. Los pacientes con
inmunosupresión avanzada con más frecuencia
tienen tuberculosis extra-pulmonar y diseminada.
Diagnostico:
El uso de glucocorticoides en pacientes con Pa Las pruebas diagnósticas más importantes para la
O2 inferior a 70 mmHg o con gradiente A-a de tuberculosis son muestras de expectoración para
O2 mayor a 35 mmHg, ha demostrado disminuir la BK y cultivos; tres muestras deben recogerse,
mortalidad y el riesgo de insuficiencia respiratoria. preferiblemente temprano en la mañana en días
diferentes.
PCP en VIH (-) vs VIH (+) En los pacientes con recuentos de CD4 bajos
Cuadro más severo y agudo, (especialmente <100 células por mm 3 ) la
admisión a UCI 15-30% vs 30 65% enfermedad diseminada es común y cultivos de
Conexión a VM 10% vs 45% sangre y orina pueden tener buen rendimiento.
Prevalencia de SDRA severo 10% vs 40% PCR M. tuberculosis ADN, es útil para la
Mortalidad general 15% vs 40 identificación rápida del microorganismo. La
Mortalidad en UCI 18% vs 68% sensibilidad de estas pruebas en comparación con
el cultivo es ~ 95% con especificidad semejante, sin
Tuberculosis y otras micobacteriosis embargo la sensibilidad es mucho menor si las BK
Al menos un tercio de las personas infectadas por el (-) o existe diseminacion extrapulmonar
VIH en el mundo están infectadas con Tratamiento:
Mycobacterium tuberculosis, y la infección por el Los principios del tratamiento de la tuberculosis en
VIH es, en términos globales, el mayor factor de las personas infectadas por el VIH son los mismos
riesgo para desarrollar la enfermedad. Además, la que los de las personas VIH-negativas. Sin
tuberculosis es la principal causa de muerte para embargo, el tratamiento de la tuberculosis puede
las personas que viven con el VIH en países de bajos ser complicado por las interacciones de fármacos y
y medianos ingresos toxicidades comunes cuando se administra
Personas infectadas por el VIH tienen un riesgo concomitantemente terapia para el VIH.
sustancialmente mayor de progresar de la infección En cuanto al momento óptimo para iniciar TARV en
tuberculosa latente con TBC activa en comparación estos pacientes, varios ensayos clínicos han
con las personas sin infección por el VIH. demostrado el beneficio clínico de iniciarla durante
El inicio de TARV estar asociado con una reducción el tratamiento de la tuberculosis, en lugar de a
notable en el riesgo de TBC, pero las tasas de intervalos de tiempo posteriores.
incidencia siendo más alta que en la población Inicio temprano de TRAV, 2 semanas en quienes
general, el riesgo de TBC sólo disminuye cuando el presentan recuento de CD4< 50 celulas, disminuyo
recuento de CD4 >500 celulas. mortalidady progresión de l aenfermedad. En los
Cuadro clínico: pacientes con CD4 > 50 células TARV puede
iniciarse en las 8 semanas después del inicio del establece con el hallazgo de Cryptococcus
tratamiento de la tuberculosis. neoformans en secreciones respiratorias o
TARVnunca debe retrasarse hasta después de la muestras de biopsia; la mayoría de los pacientes
finalización de la terapia de la tuberculosis, el
tienen antigenemia positiva para criptococo en
riesgo de síndrome de reconstitución inmune SRI
es mayor en quienes comienzan terapia temprano, suero. Es obligatorio siempre descartar la
pero no conlleva aumento de la mortalidad. presencia de meningitis por medio de punción
lumbar. El tratamiento de elección es con
Hongos anfotericina B, seguido por fluconazol, como
Además de Pneumocystis carinii, que se clasifica en terapia de mantención.
la actualidad como un hongo, son poco frecuentes
las infecciones fúngicas pulmonares en países sin Neumonías virales
endemia de histoplasmosis o coccidiodomicosis. Las neumonías por virus de la familia de los virus
Aspergillus. Produce el 1% a 4% de las neumonías herpes, en especial citomegalovirus (CMV), serían
en pacientes con infección por VIH. Se presenta en poco frecuentes en estos pacientes, a pesar de que
etapas avanzadas de la infección, cuando los este agente se aisla frecuentemente en muestras de
pacientes tienen recuentos de CD4 <50 cél/mL. Un lavado broncoalveolar. Estos pacientes tienen
50% de los pacientes tienen además otros factores habitualmente hemocultivos positivos para CMV y
de riesgo para aspergilosis, tales como neutropenia, en ellos es necesario descartar compromiso de
uso de corticoides, consumo de marihuana, otros órganos, tales como retina y tubo digestivo. El
enfermedad pulmonar estructural y exposición a tratamiento de inducción y mantención es con
antibióticos de amplio espectro. Existe una forma ganciclovir.
pulmonar invasiva y una forma traqueobronquial. Con respecto a la frecuencia de otros agentes, tales
El cuadro clínico de la forma invasiva consiste en la como los virus respiratorios (influenza,
presencia de fiebre, tos y disnea, con o sin parainfluenza, adenovirus o sincicial
hemoptisis. La radiografía de tórax habitualmente respiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
muestra lesiones excavadas con o sin derrame pneumoniae o Legionella pneumophila, no
pleural. Los pacientes que presentan la forma disponemos de datos certeros, lo que amerita
traqueobronquial habitualmente tienen además estudios más acabados que permitan estimar la real
obstrucción bronquial. El diagnóstico se establece incidencia de estos patógenos entre este tipo de
con la presencia de un cuadro clínico compatible, enfermos.
más el hallazgo de Aspergillus en cultivos de
secreciones respiratorias y/o biopsia de las
lesiones pulmonares. El pronóstico es malo, con 9. TRATAMIENTO
una letalidad cercana al 90%. El tratamiento de Manejo general y reanimación , hospitalización en
elección es anfotericina B. unidades de intermedio o UCI según compromiso
Criptococosis. Se presenta en pacientes con sistemico y grado de insuficiencia respiratoria.
enfermedad avanzada que tienen recuentos de CD4
habitualmente <100 cél/mL. El cuadro clínico más Cuidados intensivos
frecuente es de una meningitis, con o sin Insuficiencia respiratoria es la indicación más
compromiso pulmonar. La forma pulmonar aislada frecuente de ingreso a unidad de cuidados
es poco frecuente. Los pacientes pueden tener intensivos (UCI) en los pacientes con VIH tanto en
fiebre, tos y disnea y las manifestaciones la era pre TARV como actualmente. Neumonía
bacteriana y la PCP son las principales causas de
radiológicas son variadas . El diagnóstico se
insuficiencia respiratoria aguda, pero la proporción
de PCP ha disminuido.La supervivencia de los Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with
pacientes infectados por el VIH en estado crítico a HIV-infection (Review), 2009.
mejorado notablemente en la era de TRAV esto NAC no PCP
probablemente tambien relacionado con los
Es un tema controvertido RCT 2011
mejores cuidados criticos, en la actualidad podría
ser comparable a la supervivencia global de Dexamethasone and length of hospital stay in
pacientes no VIH. patients with community-acquired pneumonia: a
VM /VMNI randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Esto es un punto interesante en comparación con Lancet 2011: que enrolo a pacientes con NAC con
los pacientes sin VIH la morbilidad y mortalidad necesidad de hospitalización (NO UCI) a recibir
aumenta de forma importante, probablemente dexametasona o placebo. Este estudio mostró que
debido a la mayor incidencia de NAV entre otras
la rama de dexametasona tuvo menos días de
cosas..
La VMNI reduce la mortalidad en comparación con hospitalización pero mayor hiperglicemia
la terapia de oxígeno solo en pacientes comparado con la rama placebo, no hubo
inmunocomprometidos con insuficiencia diferencias en mortalidad o admisión a
respiratoria hipoxémica. Esto incluye a los UCICorticosteroid Therapy for Severe Community-
pacientes con neoplasias hematológicas, pacientes Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis. Respiratory
que han tenido un trasplante de órgano sólido, o care. 2013.Se incluyeron cuatro ensayos que
pacientes con VIH o. SIDA. Los efectos beneficiosos incluyeron 264 pacientes con NAC grave. El uso de
se atribuyen a la prevención de complicaciones corticosteroides reduce significativamente la
infecciosas relacionadas con la intubación. mortalidad hospitalaria en comparación con la
Noninvasive Ventilation in Immunosuppressed terapia convencional y placebo, sin embargo la
Patients with Pulmonary Infiltrates, Fever, and Acute calidad de la evidencia fue baja.Effect of
Respiratory Failure,N Engl J Med 2001. Corticosteroids on Treatment Failure Among
Hospitalized Patients With Severe Community-
Acquired Pneumonia and High Inflammatory
Corticoides y NAC ResponseA Randomized Clinical Tria JAMA. 2015
entre los pacientes con neumonía adquirida en la
PCP comunidad grave y alta respuesta inflamatoria
Se han Evaluado los efectos de los corticosteroides inicial, el uso agudo de metilprednisolona en
adyuvantes en la mortalidad general y la necesidad comparación con el placebo disminuyó el fracaso
de asistencia respiratoria mecánica en pacientes del tratamiento.
con infección por VIH y PCP hipoxemicos PaO2< 70 Inicio de TARV.
mmHg o gradiente Aa > 35 mmHg en el aire Iniciación de TARV precoz se asocia con el riesgo de
ambiental, observanose una una reducción SRI e interacciones farmacologicas, sin embargo su
significativa del riesgo relativo de muerte de 44% retrazo esta asociado a mayor mortalidad. Se
al mes y de 32% a los tres o cuatro meses. Con recomienda para la mayoría de los pacientes con
respecto a la necesidad de asistencia respiratoria infecciones oportunistas pulmonares iniciar TARV
mecánica, la reducción de los riesgos debido a los dentro de las 2 semanas después de iniciado el
corticosteroides adyuvantes fue mayor, pero el tratamiento infeccioso especifico. Solo en los
número de ensayos fue pequeño. pacientes con criptococosis pulmonar y meningitis,
Se recomienda Prednisona 40 mg c/12 x 5 – 40 mg puede ser considerado un retraso en su inicio.
x día y luego 20 mg por día por 11 para cumplir 21
días de tratamiento. Adjunctive corticosteroids for
Quienes ya se encontraban con TARV
<12 Estas pueden ocultar un SRI, 11. PREVENCION
semanas de sin embargo debe iniciartse
iniciado terapia especifica para la Vacunacion neumocócica
TARV infeccion sospechada y Los datos sobre la eficacia de la vacunación
mantenerse TARV. antineumocócica en pacientes VIH-positivos son
objeto de controversia, algunos estudios
> 12 Con supresión virologica
observacionales han demostrado que la vacunación
semanas de completa debe iniciarse
se asocia con un menor riesgo de bacteriemia
iniciado tratamiento especifico
neumocócica (23 valentes) mientras que la 13-
TARV mantener TRV y evaluar
conjugada se demostró que proteger a los adultos
necesidad de cambio si la
infectados por el VIH de la infección neumocócica
respuestas en CD4 ha sido
recurrente.
pobre.
Debe realizarse lo antes posible al momento del
Cuando la infección se produce
diagnostico cuando el recuento de CD4 > 200 o si no
en el contexto de fracaso
habian recibido vacunacion previa antes de 5 años.
virológico, la terapia de la
El beneficio en recuento de CD4 < 200 no es
infección debe iniciarse y el
conocido, pero podria ser util en el contexto de
régimen de TARV debe ser
inicio de TARV.
modificado
La duración del efecto protector de la vacunación
neumocócica primaria en pacientes infectados por
VIH es desconocida. Aunque no hay evidencia
10. PRONOSTICO
confirma beneficio clínico de la revacunación, se
Escasos estudios: Pacientes que requieren VM, puede considerar cada 5 años.
aumentan su mortaliadad al mismo tiempo en La vacunación anti-influenza anual para los adultos
quienes no se ha logrado identificar patogeno infectados por el VIH es recomendado por el CDC y
especifico. la IDSA, aunque esta recomendación no ha recibido
el apoyo universal. Dos revisiones sistemáticas
PCP llegaron a la conclusión de que la vacunación anti –
Mortalidad del 10-30%, poco cambio en los en los influenza podría ser útil en pacientes con VIH a
últimos 20 años. pesar de la respuesta inmune variable. Sin emargo
No Hipoxemicos <10% mortalidad se necesitan más estudios para aseverar que la
Hipoxemicos > 20% mortalidad vacunacion es segura, sobre todo en población mas
con recuento de CD4 bajos.
Otros factores son: la edad avanzada, la presencia
de comorbilidades, la desnutrición, el uso de drogas Profilaxis de PCP
inyectables, episodios previos de PCP, los niveles Iniciar con CD4<200: Cotrimoxazol o Dapsona
altos de LDH, bajo nivel de hemoglobina y el alto trisemanal (mantener hasta recuento CD4>200 por
nivel de bilirrubina en el ingreso, la presencia de 3 meses y CV indetectable).
citomegalovirus en el LBA y un recuento de CD4
<50 células por mm 3.

Neumonía bacteriana asociada al VIH

Mortalidad: 10% a 15%
Factores pronosticos: puntuación de Karnofsky de
≤50, neutropenia, un recuento de células CD4 <100
células por mm 3 , una presión parcial de oxígeno
<70 mmHg, la presencia de shock y la progresión
radiográfica de la enfermedad.
 Infecciones SNC en VIH
1. Definición:
Son infecciones oportunistas que afectan
distintas estructuras del SNC, cuyas
manifestaciones clínicas van a depender del
agente causal, del sitio comprometido,
tamaño y la localización. Gravedad variable
pudiendo comprometer la vida. En general
se asocian a estados avanzados de
inmunosupresión. El VIH es un virus
neurotrópico, pudiendo afectar SNC en
etapas precoces de la enfermedad
provocando alteraciones neurológicas.
2. Importancia: en la práctica clínica con
frecuencia vemos pacientes con VIH y el
compromiso neurológico es frecuente
ppalmente en los más IS, por lo que
tenemos que conocerlas, para realizar el
estudio y manejo adecuado considerando
que tienen alta morbimortalidad. Tb
debemos sospechar IS por VIH en pacientes
que debutan con lesiones sugerentes de
infecciones oportunistad en SNC por las
implicancias diagnósticas y terapéuticas.
3. Epidemiología: Desde su
descubrimiento en 1981 el VIH se ha
transformado en una pandemia con más de
35 millones de personas infectadas y más
de 35 millones de personas fallecidas por
su causa.
Infección por VIH en CHILE (Minsal 2013-
Informe nacional 1984-2012): mayor en
hombres, relación hombre: mujer 4,7:1. Las
tasas más altas de incidencia entre 20-49
años, representando 84% de todos los
casos notificados, con aumento de los
pacientes 15-19 años y de las mujeres en
etapa VIH en los últimos años. Al
diagnóstico 44% de los pacientes se
encuentran en etapa SIDA. Transmisión:
51% homosexuales, 39% heterosexuales,
vertical 0.6%, sanguínea 0.2%. ENS 2010:
0.21% nacional casos confirmados en ISP.
Prevalencia de compromiso neurológico en
VIH es variable 40-70%, en el 10% de los
pacientes puede ser la primera
manifestación de la enfermedad. Estudio
cohorte Euro SIDA (33 países de Europa,
Israel, Argentina) evaluó la incidencia de
compromiso SNC en VIH 1994-2002: 5.8%
de los pacientes de la cochorte tiene
compromiso SNC, habiendo un descenso en
la incidencia 5.9  0.5 por cada 100
personas año, posiblemente asociado al uso
de TARV y profilaxis.
Aunque las etiologías de compromiso SNC
son las mismas ha cambiado la incidencia y
el espectro de la enfermedad: uso de CTX
como profilaxis de PCP ha disminuido la
incidencia de Toxoplasmosis, con la
introducción de TARV ha disminuido
linfoma 1º SNC, LEMP y encefalopatía por
VIH.
4. Fisiopatología: múltiples agentes
infecciosos pueden comprometer el SNC en
VIH: Toxoplasma gondii, criptococo, sífilis,
virus JC, CMV, EBV (linfoma 1º SNC: 15% de
los linfomas en VIH, > fcte linfoma difusos
cél B), TBC, abscesos secundarios a
staphylococcus, streptococcus, salmonella,
aspergillus, nocardia.
Los pacientes con alta carga viral y bajos
recuentos de CD4 son los que tienen más
riesgo de presentar compromiso SNC. El
tipo de agente que afecte va a depender de
estado inmunitario del paciente y de la
exposición previa ya que la mayoría son
reactivaciones frente a disminución de la
imnunidad: toxoplasma, criptococo, JC,
CMV, EBV, TBC, sífilis. Tb pueden
manifestarse como primoinfecciones con
desarrollo de forma diseminada que
compromete SNC: TBC, CMV.
Definen etapa SIDA: toxoplasmosis
cerebral, TBC cerebral, meningitis por
criptococo, LEMP, CMV SNC, Linfoma 1º
SNC.
5. Clínica:
Historia clínica detallada: inicio de los
síntomas, curso, estado inmunológico
previo: uso de TARV, cambios por
resistencia, adherencia, último recuento de
CD4 y CV, infecciones oportunistas previas,
coinfecciones (toxo, sífilis).
Síntomas: Meningitis: cefalea, fiebre,
compromiso de conciencia // Encefalitis:
letargia, cambios en la personalidad,
alteración de memoria // Sd. Febril //
Focalidad neurológica (motor o pares
craneanos) + convulsiones //
Compromiso de conciencia: confusión,
letargia// Deterioro cognitivo //
Síntomas de HTEndocraneana: cefalea
disminuye al sentarse, vómitos explosivos,
compromiso de conciencia, edema de
papila y déficit pares craneanos VI,
alteraciones visuales (fotofobia, diplopia,
disminución agudeza visual).
Examen físico: debe ser completo, signos
vitales (HTDiastólica  signo de HTEC),
estado mental, lesiones cutáneas
(criptococo lesiones similares a molusco
contagioso). Examen neurológico completo.
Fondo de ojo: si sospecha HTE, síntomas
visuales y si sospecha o dg de compromiso
por CMV.
Laboratorio general: HMG + VHS, PCR, HC,
orina completa/ urocultivo, pruebas
hepáticas, función renal, GSV + lactato.
Laboratorio específico: recuento de CD4.
CD4 < 200: toxoplasma (<50-100),
criptococo (<50), CMV (<50), linfoma 1º
SNC (<50), LEMP (<50 da > riesgo). CD4
200-500: TBC, LEMP, Linfoma.
Imágenes: a todos entrega mucha
información porque orienta al Dg
diferencial y estudio, todos tienen que tener
imágenes previo a PL (IS, focalidad
neurológica, compromiso de conciencia,
HTE- papiledema, convulsión reciente).
Signos de HTE: borramiento de los surcos,
desviación de línea media, disminución
volumen ventricular, descenso de
amígdalas, (efecto de masa que produzca
un vector de fuerza hacia el troncoencéfalo
sería contraindicación a PL).
- TAC: examen de primera línea,
disponible, rápido, especialmente útil en
pacientes que requieren PL.
Si paciente no requiere PL y sospecho
lesión tipo masa pudiese privilegiar RNM
de entrada.
- RNM: imagen complementaria en caso de
duda diagnóstica, de elección para ver
lesiones que no se vieron en TAC o
caracterizar las lesiones.
PL: contraindicada en pacientes con signos
de HTE o que tienen lesiones con efecto de
masa especialmente de la fosa posterior por
riesgo de herniación transtentorial.
Estudio LCR: estudio dirigido según
sospecha, por eso es importante guardar 2
tubos. A todos: Citoquímico, recuento
celular y diferencial, gram y cultivo
corriente, látex bacteriano. LCR con
hallazgos inespecíficos: pleocitosis,
aumento de las proteínas, glucosa variable.
Enfrentamiento imagenológico: (para
hacer algoritmo en pizarra)
I. Masa focal: estudio complementario con
IgG Toxoplasma gondii.
 Masa focal con realce: toxoplasmosis,
linfoma 1º SNC, criptococosis,
micobacterias (TBC), abscesos.
1. Toxoplasma: cefalea, compromiso de
conciencia y déficit focal, convulsiones
(50%), <fcte fiebre (encefalitis o abscesos).
Imágenes: lesiones múltiples, pueden haber
lesiones únicas (25-45%), con refuerzo en
anillo (anillo presente 90%) con edema
circundante en la mayoría. Localización:
lóbulo frontal o parietal, ganglios basales y
tálamo. La imagen de elección es la RNM, es
más sensible en identificar lesiones y las
logra caracterizar mejor. Ninguna puede
dar un dg etiológico.
PCR T. Gondii en LCR: baja sensibilidad
50% y variable hasta 98% dependiendo de
los primers utilizados, alta especificidad 96-
100%. PCR (+) en LCR establece el dg, si (-)
no lo descarta.
2. Linfoma: pérdida de memoria, afasia,
hemiparesia, convulsiones (35-50%),
síntomas B: fiebre, baja de peso, sudoración
nocturna (en el 80%).
Imágenes: Lesiones únicas o múltiples (50-
50%), la mayoría con refuerzo irregular o
en parche, tb refuerzo en anillo simil a TE.
Compromete principalmente el cuerpo
calloso y áreas periventriculares-
periepindemales. Si < 4 cm > probable que
sea linfoma. En TAC lesión bien definida iso
o hiperdensa respecto a sustancia gris.
RNM: T1 iso o hipo, en T2 iso, hipo o hiper
intensa.
En PL: citológico (linfoma: no se sabe bien
su rendimiento, pero como el compromiso
meníngeo es bajo 25-35%, se estima que es
positiva en el 25% de los casos), citometría
de flujo para SLP.
PCR EBV en LCR: utilidad menos clara, su S
80-90% y E 100%, depende de dónde se
realice el estudio (lab de investigación o lab
clínico), tiene bajo VPP 30%. Útil en
pacientes seronegativos para Toxoplasma y
que no son candidatos a biopsia cerebral. Si
está (+) ayuda el dg pero no excluye otras
causas, la biopsia es fundamental.
 Masa focal sin realce: linfoma 1º SNC,
criptococosis.
II. Compromiso sustancia blanca:
 Difuso: encefalopatía VIH, infección
CMV.
1. CMV Meningoencefalitis: síntomas de
meningitis + cuadro progresivo de
alteración de estado de conciencia,
deterioro cognitivo rápidamente
progresivo, delirium o signos de daño
cerebral, fiebre; Ventriculoencefalitis:
cuadro agudo, compromiso de conciencia,
parálisis de pares craneanos, nistagmus.
Mielitis: debilidad progresiva de EEII
(CMV).
Imágenes: encefalitis: micronódulos difusos
o necrosis focal parénquima (sin realce y
sin efecto de masa). Ventriculoencefalitis:
aumento progresivo ventricular, refuerzo
periventricular en RNM. Mielitis: refuerzo
medular.
PL: pleocitosis mixta, glucorraquia normal
o baja, proteínas elevadas.
PCR CMV en LCR: herramienta importante
en el dg de encefalitis por CMV, alta S >
80% y E 90%.
2. Encefalopatía VIH: síntomas de
demencia subcortical (deterioro velocidad
memoria y psicomotor), síntomas
depresivos y trastornos del movimiento.
Imágenes: compromiso focal o difuso y
bilateral de la sustancia blanca, no realzan,
hiperintensas en T2.
 Focal: encefalopatía VIH, LEMP
LEMP: déficit neurológico subagudo con
alteración del estado mental, trastornos
motores (hemiparesia- monoparesia),
ataxia de los miembros y de la marcha,
alteraciones visuales (hemianopsia y
diplopia) puede estar en contexto de SRI
al inicio de TARV o en pcte severamente IS.
Imágenes: áreas multifocales de
desmielinización de la sustancia blanca
simétrico o asimétrico, no corresponde al
territorio de una arteria, sin efecto de masa,
no refuerza con contraste. Se localiza en
áreas periventriculares y sustancia blanca
subcortical: cuerpo calloso, bulbo, tractos
piramidales y cerebelo. <20% compromete
sustancia gris: tálamo y ganglios basales en
general en asociación a compromiso
sustancia blanca. Hipointenso en T1,
hiperintenso en T2 y atenúa en FLAIR.
PCR virus JC en LCR: sensibilidad ha
disminuido en la era post TARV S 58%, E
92-100% (TARV menor reproducción
virus JC y aumento clearance DNA viral del
LCR). Ayuda a confirmar la sospecha
diagnóstica, si negativa no descarta
sobretodo si el cuadro clínico es compatible
y se han descartado otras causas (ppal dg
diferencia: linfoma y encefalopatía HIV).
III. Meningitis: criptocococis, TBC,
neurosífilis, virales. Estudio
complementario: RPR o VDRL en sangre,
Rx tórax y BK expectoración.
1. Criptococo: cefalea severa en aumento
en semanas, fiebre frecuente, CEG, menos
frecuente confusión, letargia, cambios
conductuales, alteraciones visuales
(fotofobia, diplopia, disminución agudeza
visual, edema de papila, parálisis de PC),
náuseas y vómitos. Signos meníngeos: en
1/3 de los pctes con criptococosis.
Debilidad EEII + hiperreflexia en mielitis
CMV.
Imágenes: puede tener lesiones focales
afectando principalmente los pares
craneanos.
LCR: 30% casos LCR normal, proteínas
elevadas, glucorraquia baja o normal,
acelular o pleocitosis < 500 cél de
predominio linfocítico. Presión apertura
>20 cm H2O (> 25 en 60-80% de los
pacientes). HC + 55%, cultivo LCR + 95%.
Medición de presión (meningitis por
criptococo o HTE), tinta china (+ en 60-
80% de los casos), látex criptococo
(detección de Ag por aglutinación, alta S y
E, en pctes con meningitis 100% en LCR).
Látex criptococo en sangre es útil si no se
puede hacer PL (+ en 75% de los pacientes
con meningitis por criptococo).
2. Sífilis: asociado a meningitis puede tener
síntomas oculares y ojo rojo profundo:
uveítis, vitritis, retinitis, neuritis óptica,
compromiso de pares craneanos (óptico,
facial y auditivo), médula espinal con
meningomielitis o paquimeningtis
hiperplástica con radiculopatía. Imágenes:
realce meninges, LCR, pares craneanos y
raíces espinales, hidrocefalia, arteritis de
vasos de pequeño, mediano y gran tamaño
con isquemia o infartos cerebrales o de la
médula espinal. LCR: células aumentadas
200-400, proteínas 100-200. VDRL en LCR
(S baja 50%), PCR Treponema pallidum (S
40% E 100%) (en caso de sospecha, CDC
recomienda hacer PL a todos los pctes HIV
con RPR (+), otros con título > 1:32 porque
aumenta 6 veces el riesgo de compromiso
SNC).
3. Tuberculosis: meningitis, abscesos
(focalidad).
Imágenes: aracnoiditis basilar, edema
cerebal, infartos, hidrocefalo. Masas
sugerente de abscesos.
LCR: pleocitosis 100 – 500 cel/mm3,
predominio PMN y luego Mononuclear
(más frecuente). Glucosa baja (<45).
Proteínas altas 100-500 mg/dL. ADA (>
7U/L), BK (muy variable 10-90%), cultivo
de Koch (corriente y acelerado).
PCR TBC en LCR: tanto el cultivo como PCR
del LCR baja sensibilidad, 50% pero
aumenta en VIH a 80%.
Biopsia esterotáxica: gold estándar para
el dg de lesiones focales SNC en pacientes
VIH. Guiada por RNM, diagnóstica en 95%
de los casos con baja mortalidad 2-3%,
morbilidad mayor 0.5-9%, morbilidad
menor 2-4%. Las infecciones que con
mayor frecuencia se diagnostican con
biopsia estereotáxica son LEMP (25%),
Linfoma 1º SNC (30%, 65% si es falla a tto
toxo) y toxoplasmosis (15%). * SPECT- PET
CT: linfoma tiene mayor captación en
ambas imágenes a diferencia de toxoplasma
y otras infecciones. Ppalmente útil en
pacientes no candidatos a biopsia.
6. Diagnóstico: clínico + imágenes +
intentar demostrar el agente causal
Complicaciones:
- HTEndocraneana: Manejo de HTE si
corresponde. Criptococo si Presión
apertura > 25, algunas guías recomiendan
PL diaria (extraer 20-30 ml). Si reduce la
presión 50% o a rango normal < 20 cmH2O
suspender. Si difícil de controlar: drenajes
lumbares o derivaciones ventriculo
peritoneal. No se recomienda: manitol (no
sirve), esteroides (no sirve), acetazolamida
(riesgos).
- Sd Reconstitución Inmune (SRI):
depende del agente relacionado
(criptococo, TBC, JC, CMV) en general puede
haber fiebre, deterioro clínico. Prevención
retrasando TARV luego de inicio de terapia
específica de infección oportunista.
7. Tratamiento:
En pacientes con lesiones focales con
refuerzo, se inicia tratamiento para
toxoplasma y se evalúa la respuesta,
considerando que uno de sus principales dg
diferenciales es linfoma. Si IgG es positiva
apoya el diagnóstico, si es negativa no hay
una recomendación clara, algunos
recomiendan biopsia precoz, por el riesgo
de rápido deterioro clínico.
Toxoplasmosis: Primera línea:
Pirimetamina (P) 200 mg por 1 vez  75
mg/día vo + Sulfadiazina (S) 1-1,5 gr c/ 6
hrs vo + leucovorina (L: disminuye
toxicidad hematológica asociada a P). P
tiene alta penetrancia al SNC incluso en
abscesos. Mejoría clínica 85% casos al 7
día, mejoría imagenológica 95% a los 14
días. Segunda línea: P + Clindamicina (C) +
leucovorina  en pacientes que no toleran
S o no responden a 1º línea. Si no hay
acceso a P+S se puede usar Cotrimoxazol
(trimetoprim 10/ sulfametoxazol 50
mg/kg día) por 6 semanas y luego 1
comprimido CTX forte al día (1 RCT
pequeño y estudios observacionales, tiene
menor actividad in vitro, poca experiencia
en países desarrollados). En pctes críticos:
CTX ev o P oral + C ev.
Duración: al menos 6 semanas, según
evolución clínica y extensión. El 90% de los
pacientes responden a las 2 semanas. Del
punto de vista radiológico se busca
completa resolución de las lesiones y del
realce con contraste, pueden quedar
cicatrices. Luego profilaxis secundaria
con P+S+L o CTX forte dosis diaria hasta
CD4 > 200 al menos 6 meses.
Inicio TARV: no hay datos para sustentar
la recomendación, pero la mayoría lo inicia
2-3 sem luego del dg de ET.
Linfoma: no está definido el tto óptimo.
Requiere inicio de TARV, mejora la
sobrevida (especialmente si disminuye
significativamente CV y aumenta CD >50,
mejora la radiosensibilidad de los linfocitos
B, considerar que muchos de estos
pacientes son resistentes a algunas drogas
antirretrovirales). Se puede usar MTX (altas
dosis) + esteroides + TARV, otro esquema
es MTX + temozolomide + RTX (ventaja es
que puede ahorrarse la RT). RT cerebral
total, antes usada con esteroides, respuesta
<50% y sin cambios en sobrevida, los pctes
que mejor responden son los que tienen
buen performance status y pueden recibir
altas dosis de RT, pero no es la condición
general de estos pctes: bajos CD4, otras
coinfecciones.
Criptococosis: Inducción: Anfotericina B
deoxicolato (0.7 mg/kg día) + flucitosina
(100 mg/kg día cada 6 horas) por al menos
2 semanas. Combinación Anfotericina +
fluconazol (800 mg día) es más efectiva que
anfotericina B sola. Consolidación:
posterior a 2 semanas, con respuesta clínica
favorable y cultivo LCR (-) pasar a
fluconazol 400 mg día por 8 semanas. Anfo
B liposomal tiene menos toxicidad renal y
otros efectos adversos, igual efectividad
pero más cara. Profilaxis secundaria (o
terapia supresiva): fluconazol 200 mg /d
al menos completar 1 año con azoles, hasta
CD4 > 200 por 6 meses. Profilaxis
primaria: guías no la recomiendan.
Cochrane 2005 (5 estudios): fluconazol o
itraconazol CD4 <300, la mayoría <150 
disminuye las infecciones por criptococo,
sin efecto en mortalidad. Estudio 2013
evalúa costo efectividad de varias
estrategias: fue costoefectivo la estrategia
de buscar antigenemia de criptococo antes
del inicio de TARV y si (+) profilaxis con
Fluconazol, no muestra efectos en
mortalidad.
Inicio TARV: controversial, en pctes con
criptococosis severa (HTE) esperar 2
semanas (post fase de inducción) o hasta
10 semanas (post inducción +
consolidación). Si muy IS CD4 <50, requiere
inicio más precoz (pero no antes de 2
semanas).
CMV: Tterapia anti CMV: Ganciclovir 1º
línea. Algunos expertos recomiendan la
combinación ganciclovir + foscarnet
(limitado por toxicidad). No se sabe la
óptima duración de terapia. No se
recomienda profilaxis secundaria para
compromiso GI, respiratorio ni SNC.
Inicio TARV: en general no se difiere más
de 2 semanas luego de inicio de tto contra
CMV.
LEMP: iniciar TARV, puede prolongar la
sobrevida (aumenta de 10% a 50% al año).
Se han usado algunos medicamentos sin
certera evidencia: mirtazapina (evidencia
in vitro que JC infecta a través de
receptores 5HT2a, reporte de casos de
mejoría clínica 15 mg/día, pero esos pctes
tb usaron TARV), citarabina (no mejora
sobrevida, disminuye la replicación de virus
JC in vitro), cidofovir, topotecán,
mefloquina, IL-7, maraviroc (antag receptor
CCR5).
Encefalopatía HIV: TARV.
Neurosífilis: Penicilina G (18-24 mill día
ev, en dosis de 3-4 mill cada 4 hrs o 24 mill
día en infusión continua) por 10-14 días
(no hay estudios que evalúen su efectividad
en neurosífilis, pero se cree que es buena
por la alta penentrancia SNC). Alternativa
es ceftriaxona 2gr día ev.
Inicio TARV: no se debe retrasar o
suspender, es muy poco frecuente que
hagan SRI.
TBC: FASE DIARIA: 50 dosis de HRZE
(Isoniazida 300, Rifampicina 600,
Pirazinamida 1500, Etambutol 800), de
administración diaria por 2 meses. Tras 2
semanas de tratamiento la mayoría de los
pacientes ya no son contagiosos. FASE de
CONTINUACIÓN: 48 dosis de HR
(Isoniazida 600 y Rifampicina 600) 3 veces
por semana. Duración habitual 4 meses.
Para meningitis se prolonga 9-12 meses en
total.
Inicio TARV: en general 2 semanas
posterior al inicio de tratamiento si CD4 <
50, si es mayor iniciar a las 8-12 semanas.
Uso de TARV mejora la sobrevida.
- Corticoides: TE: si hay importante efecto
masa y edema cerebral, HTEC,
empeoramiento clínico en las primeras 48
horas del inicio del tratamiento
(Dexametasona 4 mg cada 6 horas). Debe
haber precaución en dg ET según la
respuesta al tratamiento, porque el linfoma
responde a esteroides clínicamente y las
imágenes (a los 7 días puede disminuir
significativamente y si se biopsia puede ser
negativa), al suspender esteroides hay que
monitorizar ese paciente. Deben
suspenderse lo más pronto posible y deben
monitorizarse por aparición de otras
infecciones (retinitis por CMV y TBC). En
meningitis por TBC el uso de dexametasona
mostró 30% reducción del RR de muerte,
sin afectar la discapacidad (1 estudio).
- Anticonvulsivantes: para los pacientes
con convulsiones, no en forma profiláctica,
al menos por el período agudo.
8. Pronóstico: el pronóstico depende del
estado inmunitario, de microorganismo
causal, de las lesiones producidas, de la
respuesta al tratamiento. Toxoplasmosis:
alta respuesta a tratamiento 90% a las 2
semanas, pero pueden quedar secuelas
permanentes dependiendo del tipo, número
y localización de las lesiones, otras
patologías como LEMP tiene curso
progresivo y fatal, con TARV sobrevida
50% al año (sin tto 10%) (Si alta carga de
copias de JC en LCR peor pronóstico, mejor
pronóstico los pctes que logran montar una
respuesta inflamatoria contra el virus (con
CD4 > 300).
Criptococosis: 15% se complica con
hidrocefalo comunicante con HTE.
Mortalidad 5-15%. Predictores de mal
pronóstico: compromiso de conciencia,
recuento LCR < 20 células, título de Ag
criptococo en LCR > 1: 1024.
Neurosífilis: normalización/ negativización
de RPR en sangre predice normalización de
recuento celular y VDRL en LCR en > 90%
de los pacientes.
Meningitis TBC: mortalidad 50%, el doble
que en pacientes no VIH, TARV no la
modifica.
ANEXOS: Toxicidad de fármacos:
P: rash, náuseas, supresión MO (anemia,
neutropenia y trombocitopenia),
recuperable con leucovorina.
S: rash, fiebre, leucopenia, hepatitis,
náuseas, vómitos, diarrea (Clostridium
difficile).
CTX: rash, fiebre, leucopenia,
trombocitopenia, hepatotoxicidad.
Flucitosina: chequear función renal y
ajustar.
Anfotericina B: hipertensión, diarrea,
anemia NN, fiebre, insuficiencia renal, ATR,
hipokalemia, hipomagnesemia,
nefrocalcinosis.
SRI: TE: muy raro (<5%) no hay
recomendaciones específicas de manejo.
Meningitis por criptococo: afecta al 30%
(10-40%) de los pacientes frente al inicio –
reinicio de TARV, mayor riesgo: naive a
TARV y altas concentraciones de RNA viral,
con escasa inflamación en LCR al dg. Alta
mortalidad hasta 65%. Difícil diferenciar de
falla a tratamiento: deterioro clínico a pesar
de evidencia microbiológica de tratamiento
antifúngico efectivo; falla a tto mantiene
cultivo (+). Manejo con TARV, tto
antifúngico para criptococo, curso breve de
esteroides sin evidencia.
 Enfermedades de Transmisión Sexual
1) DEFINICIÓN: grupo de enfermedades
causadas por diversos agentes infecciosos
que se adquieren por la actividad sexual.
Considerar que estas infecciones no tienen
como único mecanismo de transmisión la
via sexual, si no tb Otros como: Transfusión,
Trasplacentario, Accidental, etc
En esta presentación se hablará
específicamente de sífilis, gonorrea y
uretritis no gonocócica.
2) IMPORTANCIA: Problema de salud
pública, prevenibles, diagnosticables,
tratables. Muchas asintomáticas, sin
embargo pueden tener graves
consecuencias si no se tratan, tales como
enfermedad inflamatoria pélvica (lleva a
infertilidad), aumento de aborto
espontaneos y muerte perinatal, etc.
Considerar siempre que pueden ser un
signo de abuso sexual. Notificación
obligatoria (ENO) en sífilis y uretritis
gonocócica.
3) EPIDEMIOLOGÍA:
Según los datos de la OMS así como
recientes estimaciones, se calcula que el
25% de las mujeres entre 15-19 años a
nivel mundial están afectados por al menos
una de las siguientes enfermedades de
transmisión sexual: VPH, chlamydia,
thricomona, gonorrea, VHS2; por lo que, es
un problema médico y de salud pública de
gran magnitud
En globo el grupo más afectado son los
hombres de edad entre 20 a 29 años.
Se estiman que existen un poco mas de 300
millones de casos nuevos al años de ETS,
- CHILE:
Si bien el mejor diagnóstico y tratamiento
de ellas, han logrado en Chile reducir sus
tasas, especialmente en Sífilis y Gonorrea,
Datos 2010:
Sífilis tasa 20/100,000 mayor incidencia
25-29 años. Hombre> mujeres
Gonorrea: tb en disminución, tasa
7,5/100.000 habitantes
4) SINDROMES: se pueden manifestar a
través de diversos síndromes clínicos, a
destacar:
1) Úlcera genital:
- Se refiere a úlceras en pene o escroto en
hombres y en vagina o vulva en
mujeres, en general la causa más
frecuente con los virus herpes 1 y 2, la
sífilis y el chancroide (haemophilus
ducreyi), pero también puede ser por
VIH, linfogranuloma venéreo (Chlamidia
Trachomatis), granuloma inguinal.
- Otros (infrecuentes): Cáncer, E. Behcet,
psoriasis, TBC, lichen planus, otros.
2) Secreción uretral: En el hombre la
inflamación uretral que se caracteriza por
disuria, prurito uretral y secreción uretral
purulenta o serosa. Causas infecciosas y no
infecciosas. Infecciones asintomáticas son
frecuentes. En la mujer: CERVICITIS
Exudado cervical purulento o
mucopurulento, puede manifestarse por
leucorrea o ser hallazgo al examen.
Sangramiento endocervical fácil.
- Gonocócica(60% de los casos):
Neisseria gonorrhoeae. Mayoria de las
veces descarga purulenta (90%)
- No gonocócica (40% de los casos).
Descarga uretral variable, mayoría de
las veces mucoide. Los más frecuentes
en ese grupo son Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis y
Ureoplasma urealyticum. Otros agentes
 de uretritis no gonocócica:
Trichomonas, Herpes simplex,
Adenovirus, CMV, Candida, Gardnerella,
Escherichia Coli, Haemophilus,
Stretococcus Agalactiae, etc. En hasta un
30% de los casos de uretritis no se
encuentra etiología
5) SÍFILIS:
Microrganismo: Treponema pallidum, una
espiroqueta, mide 5-15 nm; tiene una
membrana trilaminar, en la que contiene
Peptidoglicano y LPS. Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad dependen en gran
parte de la respuesta inmune al patógeno;
en anatomía patológica se demuestran
granulomas y endarteritis obliterativa.
Transmisión: Sexual, contacto lesiones,
atraviesa mucosas rápidamente, canal de
parto. Incubación 2-6 semanas.
Clínicas: Alternan períodos de exacerbación
y remisión. Crónica. Posibilidad de contagio
hasta 4 años. Clinica según clasificación:
- Sífilis Precoz (1 mes - 1año):
o Primaria (Chancro): Lesión ulcerada
indolora, incubación 3-4 semanas.
Resuelve espontáneo 3-8 semanas.
D.Diferencial: Herpes, Chancroide
(H.Ducreyi), Cáncer, Granuloma
Venéreo (DonovanosisKlebsiella
Granul…), Behcet.
o 30% s. secundaria 70% LP
 Secundaria: Diseminación
hematógena. Se manifiesta
generalmente en primeros 6 meses
post infección, habitualmente 6-8
semanas desde el contagio. En un
30% de los casos coexiste con lesión
de sífilis primaria, más frecuente en
VIH. Los microorganismos afectan
múltiples tejidos: Humor acuoso,
LCR, SNC, etc. (2/3 de los pacientes
controlan la enfermedad en esta
etapa y no progresan a etapas más
tardías).
Al inicio hay síntomas generales (70%) tipo
estado gripal con Fiebre, Odinofagia,
Cefalea, Anorexia, Decaimiento,
acompañado de un Rash cutáneo (máculas,
pápulas, no pruriginosas distribuido
simétricamente en tronco y extremidades
con frecuente compromiso palmo-plantar)
(90%) y/o Linfoadenopatías generalizadas.
Es característico el aumento de volumen de
ganglios epitrocleares.
Puede comprometer mucosas en la forma
de lesiones en parche, úlceras aftosas, etc.
En áreas húmedas y calientes como región
perianal se dan los condilomas planos, muy
contagiosos. Todas estas lesiones son
indoloras a menos que se sobreinfecten.
Cefalea y meningismo (5-10%). 1-2%
Meningitis Aguda clínicamente evidente. En
el 40% de los casos se encuentra
treponema en LCR (ver más adelante)
Otras complicaciones menos frecuentes de
la sífilis secundaria son nefropatía con
proteinuria y/o síndrome nefrótico
(membranosa), lesiones digestivas
(gastritis hipertrófica, proctitis, úlceras,
etc.), artritis, hepatitis, uveítis, etc.
o Latente Precoz: Asintomática, <1
año de contagio. En la sífilis latente
hay serología positiva en ausencia
de manifestaciones clínicas de la
enfermedad y de compromiso LCR.
90% de los rebrotes clínicamente
evidentes de enfermedad ocurren en
esta etapa.
- Sífilis Tardía (>1año):
o Latente Tardía: Asintomática, >1 año
de contagio. Menos posibilidad de
rebrotes de la enfermedad.
o Terciaria (30%): Formas:
Cardiovascular, Neurológica,
Oftálmica, Auditiva y Gomatosa.
Etapa destructiva de la enfermedad,
se desarrolla muchos años después
de la infección primaria en pacientes
no tratados o tratados
inadecuadamente. Diagnóstico
basado en criterios clínicos,
epidemiológicos y de laboratorio
(serología y radiografía de huesos
largos para detectar gomas sifilíticos
óseos). En esta etapa la enfermedad
no es transmisible. Lesiones
destructivas granulomatosas: Gomas
en piel, hígado, huesos, y otros
órganos.
 Cardiovascular (10-40 años):
Endarteritis obliterante de
los vasa vasorum, aortitis,
aneurisma, insuf. Aórtica,
estenosis orificios coronarios.
 Neurosífilis (6.5%): En todas
las etapas. Precoces:
Meningitis sifilitica (Suele
comenzar antes del año de la
infección. Es una meningitis
leve con cefalea, náusea,
vómito, irritabilidad, paresia
de nervios craneanos (VII y
VIII los más frecuentes),
convulsiones, cambios en el
estado psíquico, con LCR que
puede ser anodino), y sífilis
Meningovascular
(manifestado como AVE de
ACM por vasculitis). Tardía:
Tabes dorsal ((25-30 años
post infección) lleva a una
alteración de la
propiocepción y disminución
de los reflejos tendinosos por
compromiso de las cordones
posteriores de la médula
espinal. Se manifiesta con
dolores agudos en
extremidades inferiores
(terebrantes) y marcha
tabética, atáxica, con
aumento de la base de
sustentación y pasos bruscos
y dismétricos. Puede verse
seguida de degeneración
trófica articular
(Articulaciones de Charcot) y
úlceras perforantes de los
pies) y Parálisis General
Progresiva (Se manifiesta
por cambios de Personalidad,
alteración del Afecto, de los
Reflejos, anormalidades
oculares como pupila de
Argyll-Robertson, que
conservan reflejo de
acomodación pero no
fotorreacción (Eye), Sensorio
(ilusiones, delirio, etc.),
Intelecto, y Habla (Speech).
Aparece 15-20 años post
exposición. Hay pérdida de
memoria, irritabilidad y falta
de concentración,
posteriormente delirios de
grandeza y síntomas
maníacos hasta llegar a la
demencia).
 Otros: Otosífilis, Ocular
(uveitis, neuroretinitis y
neuritis óptica), Gomas
sifilíticos: lesiones
granulomatosas que se
presentan en la piel, mucosas
y huesos. Comprometen la
boca, paladar, faringe y
tabique nasal. Pueden
ulcerarse quedando las
lesiones con aspecto de
sacabocado. Puede haber
destrucción de las
estructuras óseas
subyacentes. Gomas óseos:
lesiones difusas del periostio
que comprometen con mayor
frecuencia los huesos largos
(borde anterior de la tibia).
La radiología muestra
engrosamiento del periostio.
La cicatrización con
neoformación del hueso lleva
a la formación de callos óseos
irregulares y sensibles que en
ocasiones pueden palparse.
Las lesiones osteolíticas
pueden producir perforación
del paladar duro, tabique
nasal. Las lesiones del cráneo
se describen
 radiologicamente como
“comido por gusanos”.
- Congénita: Precoz, latente, tardía. 60%
asintomático al parto. Síntomas:
Hepatomegalia, rash, retinitis, adenopatías.
- Diagnóstico:
1ria: Microscopía de campo oscuro.
No treponémicos: VDRL, RPR (detectan IgM
e IgG contra un complejo antigénico de
Cardiolipina-Lecitina y Colesterol),
Detectan anticuerpos contra antígenos
lipídicos de T.pallidum. Requieren
confirmación. Útiles para seguimiento
(títulos). > sensib en etapas tempranas.
Fenómeno de “prozona”. Falsos (+): SAF,
enf. Autoinmunes, EBSA, TBC, VIH,
>80años, Mycoplasma
Treponémicos: FTA-ABS, MHA-TP. Test
Confirmatorios, no cuantitativos. No se
negativizan. > Sensib en etapa tardía.
Pueden reaccionar en Lyme u otras
infecciones por espiroquetas.
LCR: Pleocitosis, aumento proteínas, VDRL
o RPR (+) siempre enfermedad activa.
¿Cuándo PL? Síntomas SNC, Título >1:32,
Falla tratamiento, VIH CD4 <350.
- Manejo:
1) Notificación
2) Tratamiento
- Primaria, 2ria y latente precoz: PNC BZT
2,4 mill/semana por 2 dosis IM.
Alternativas: Ceftriaxona 1gr/día por 10
días o Doxiciclina 100mg cada 12hrs por 15
días
- Tardía o CV PNC BZT 2,4 mill/IM por 3
dosis
- Neuro o sífilis ocular: Peni cristalina 3-4
mill c/4 hrs EV por 14 días reacción
Jarish-Herxheimer. Alternativa:
Tetraciclina o doxiciclina por 30 días o
Ceftriaxona.
3) Seguimiento: control de VDRL a los
meses 1, 3, 6 y 12 post tratamiento. Se
define fracaso la mantención o aumento de
títulos en 6 meses (Minsal). Guias IDSA
sugieren controlar títulos a los 6 y 12
meses (c/3 meses si VIH+). Se define
fracaso el no descenso de títulos de al
menos 4 veces a los 6 meses
6) URETRITIS: Objetivar descarga
mucopurulenta Diag: Gram de secreción
uretral con >5 leucocitos por campo o orina
de primer chorro con >10 leucocitos por
campo.
1. Neisseria Gonorrea (50-60%), diplococos
gram (-) intracelulares, en grano de café.
Incubación: 2-5 días gonococo. Clínica:
Secreción uretral: Gonococo 91% purulenta
(mujeres 80% asintomáticas). Diagnóstico:
Gram: Polimorfonucleares abundantes con
cocáceas gram negativas (en diplo)
intracitoplasmáticas. Sens y Esp 95-100%
en uretra masculina, en endocervix Sens
baja a 40-60%.Gonococco: cultivo de
Thayer-Martin, PCR. Manejo (SIEMPRE
tratar pareja): Gonococo: Ceftriaxona 250
mg por 1 vez IM; Alternativas: Cefiximie
400mg por 1 vez o Levofloxacino 250mg vo
x 1 vez. NO usar Cipro por resistencia
(23%). En complicaciones: Ceftriaxona 7
días si artritis, 10-14 días si meningitis, 4
sem si EBSA. Complicaciones: Gonococco:
Hombres: Epididimitis, Prostatitis,
Vesiculitis, Estenosis uretral,
Tromboflebitis dorsal pene. Mujeres: Dolor
crónico, PIP, infertilidad. Ambos artritis. En
RN conjuntivitis y faringitis
2. No gonocócicas (40-50%): Chlamydia
Tracomatis (Ricketsia Intracelular),
Mycoplasma Genitalum y Hominis,
Ureaplasma Urealyticum (ambos sin pared
celular). Incubación: 1 sem-meses
chlamydia; 1-3 sem Ureaplasma,
Mycoplasma. Clínica: No Gonoc: 23%
purulenta. Diagnóstico: Gram
Polimorfonucleares sin bacterias visibles.
No Gonoc: cultivo para
mycplasma/ureaplasma en medios
 especiales (no se realiza de rutina) IFD
Chlamydia, PCR, NO cultivo. Manejo: No
Gonocócicas: Azitro 1 gr x 1 vez; Doxi
100mg cada 12hrs por 7 días. Alterantivas:
Levofloxacino 500mg al día x 7 d{ias,
Tetraciclina 500mg cada 6hrs por 7 días.
Complicaciones: No Gonocócicas:
ARTRITIS REACTIVA (síndrome de reiter).
Hombres: Orquiepididimitis, Prostatitis.
Mujeres: PIP, Infertilidad, Ectópico.
** se recomienda ante la sospecha de
uretritis gonocócica siempre tratar posible
asociación con Chlamydia si esta no se ha
podido descartar con seguridad: Ej:
levofloxacino + azitromicina o Ceftriaxona
+ -doxiciclina (tratar frente a primera
consulta, paciente puede no volver o
presentar complicaciones)
Seguimiento: Sólo clínico. En Uretritis
Gonocócica no se recomienda seguimiento
con exámenes pero sí clínicamente porque
la reinfección es alta (hasta 15% a 4
meses). Buscar VIH y VHB.
7) CONCLUSIONES: Son patologías
frecuentes ambulatorias, con incidencia en
aumento, deber del internista
diagnosticarlas, tratarlas, notificarlas y
buscar coinfecciones con otras ETS como
medida de salud pública.
Recordar:
- Estudio de otras ETS/Notificación
obligatoria/Estudio de contactos/Controlar
respuesta terapéutica/Riesgo de
transmisión perinata
- PREGUNTAS:
CUÁNDO PEDIR UN VDRL: Estudio
Demencia o cuadro de Ataxia, AVE en
paciente joven, Sd. Nefrótico. Rash en
estudio. Lesión sospechosa de Chancro que
puede localizarse extra genital. Otras ETS
(ej. VIH, Virus B).
CUÁNDO HACER PUNCIÓN LUMBAR EN
PACIENTES CON SIFILIS:
Recomendaciones adaptadas de guía CDC
2010 de ETS.
A cualquier paciente que tenga uno de los
siguientes:
- Signos o síntomas de compromiso SNC (ej.
Meningitis, hipoacusia, uveítis, ataxia, etc.).
- Sospecha de falla de tratamiento. (RPR (+)
luego de 12 m o títulos en aumento)
Además, en pacientes VIH:
- Sintomas neurologicos
- CD4 < o igual a 350/uL. Cuestionable. Ya no.
REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER: Al
inicio del tratamiento ATB puede
producirse un cuadro en general benigno
de fiebre, calofríos, mialgias, cefalea,
taquicardia, neutrofilia, y vasodilatación
con hipotensión leve; sería secundaria a la
liberación de lipoproteínas por la
destrucción de treponema. Aparece en 50%
de sífilis primaria, 90% secundaria y en
menor proporción en aquellos con cuadro
más tardío. Se reduce o termina en 12-24
horas. Se debe advertir a los pacientes
sobre su eventual aparición. Se trata en
forma sintomática.(AAS). No se usan
esteroides.
 Endocarditis Infecciosa
Importancia
Enfermedad frecuente, grave y con alto
impacto en morbi-mortalidad, pudiendo
desencadenar compromiso multiorgánico,
complicaciones infecciosas, embólicas,
secundarias a la destrucción valvular e
inmunológicas. Requiere de alta sospecha
diagnóstica y tratamiento precoz que es
responsabilidad principalmente del medico
internista.
Definición
Proceso inflamatorio-infeccioso que afecta
la superficie endocárdica, principalmente a
válvulas cardiacas.
La E.I se puede clasificar según la válvula
afectada (nativa o protésica), temporalidad
(aguda, subaguda), si está o no asociada a la
atención en salud y aquella que se presenta
en usuarios de drogas endovenosas.
Epidemiología
Presenta una incidencia de 3- 9 casos por
100.000 hbtes/año en USA y 2-3 casos por
100.000 hbtes/año en Chile.
Principalmente en pacientes de sexo
masculino y mayores de 60 años (relación
hombre:mujer de 2:1), con una mortalidad
global de 25-30% y 17% en Hospital Clínico
UC.
Factores de riesgo
Se reconocen ciertas condiciones que
aumentan el riesgo de desarrollar una E.I,
los cuales han cambiado en las últimas
décadas:
- Edad > 60 años: Mas del 50% de las EI en
EEUU y Europa ocurren sobre los 60 años.
Disminución en incidencia de valvulopatía
reumática (pacientes mas jóvenes),
aumento de expectativa de vida,
valvulopatía degenerativa y recambio
valvular.
- Sexo masculino.
- Uso de drogas ev: Puerta de entrada para
patógenos de piel, además de daño
endotelial por ciertas drogas.
- Infección dental, procedimientos con daño
en mucosa gingival.
- Comorbilidades: cardiopatía estructural
(50%), enfermedad valvular ( enfermedad
reumática (disminución del 40 al 6%) y
valvulopatías degenerativas), prótesis
valvulares, historia de EI previa
(recurrencia del 2.5 a 9%), dispositivo
intravascular, hemodiálisis crónica, VIH,
DM.
Fisiopatología
Endotelio normal es resistente a la
colonización bacteriana. En el modelo
clásico de EI en válvula nativa, se produce
colonización del endotelio valvular dañado
por bacterias circulantes con propiedades
de adherencia específicas. El daño
endotelial puede ser provocado por el
fenómeno de “jet lesions” debido a flujo
turbulento o por inyección repetida de
partículas solidas en el caso de uso de
drogas endovenosas. Acumulación de
plaquetas y fibrina, colonización bacteriana
con formación de vegetación la que
finalmente puede desencadenar
alteraciones locales y a distancia. Esto
puede estar favorecido por inflamación
crónica, mecanismo importante en
Enfermedad reumática y valvulopatía
degenerativa. Este modelo no explica de
forma completa infección de MO
intracelulares como Coxiella, Bartonella y T.
whippelii, en las cuales alteraciones en la
inmunidad del paciente parecen tener un
mayor rol.
Microbiología
Gran variedad de MO pueden causar EI,
siendo Staphylococcus spp (S. aureus mas
asociado a atención de salud),
Streptococcus spp (grupo viridans) y
Enterococcus spp los mas frecuentemente
aislados.
USA: serie de 2781 pacientes; S. Aureus
31%, S. Viridans 17%, Enterococo 11%,
SCGN 11%, Hongos 2%, HACEK 2%, HC (-)
8%.
Chile: Datos de pacientes con
Clínica
Se presenta generalmente en forma aguda
como un síndrome febril (80-90%),
calofríos (40%), disnea (40%) con
presencia de nuevo soplo cardiaco (85%) al
examen físico. Síntomas generales en 40-
75% como baja de peso, sudoración
nocturna y astenia. Importante preguntar
por factores de riesgo ya descritos.
Puede debutar con signos de insuficiencia
cardíaca (10-40%) o con síntomas por
embolia séptica:
a) Neurológicos (35%): ACV, hemorragia
cerebral, meningitis séptica o aséptica.
b) Esplenomegalia en 15-50% (más común
en E.I subaguda).
c) Insuficiencia renal secundaria a infarto
renal.
d) Infartos pulmonares en EI derecha,
generalmente 2ria a drogas ev.
e) Osteomielitis vertebral.
Petequias es la manifestación cutánea mas
frecuente (20-40%), principalmente en
extremidades y mucosas (paladar blando).
Hemorragias en astilla son poco especificas.
- Fenómenos inmunológicos: nódulos de
Osler (2-15% mas frecuente en EI
subaguda): lesiones nodulares violáceas,
dolorosas, en pulpejos de manos y pies,
manchas de Roth (2-15%) lesiones
exudativas, hemorrágicas en retina visibles
en fondo de ojo, GN por depósito de
complejos inmunes (hematuria en 25%).
- Fenómenos vasculares: lesiones de Janeway
(2-15%): lesiónes maculares eritematosas,
no dolorosas en palmas y plantas,
hemorragias conjuntivales, embolias
arteriales mayores.
Diagnóstico
Se basa en 3 pilares dados por hallazgos
clínicos, microbiológicos y
ecocardiográficos (Criterios de Duke
modificados con S 71-99% y E 99%).
resultado negativo permite
razonablemente descartar el diagnóstico.
Se debe solicitar ETT a todo paciente con
sospecha de E.I y al término del tratamiento
antibiótico para evaluar función cardiaca y
valvular. Solicitar ETE cuando hay ventanas
ecográficas limitadas en ETT, si este es (-)
pero con persistencia de alta sospecha
clínica E.I, en presencia de prótesis,
sospecha de complicaciones (rotura
valvular, abscesos), previo a cirugía y en

Hemocultivos: Se deben tomar 3 sets

de hemocultivos de 20 ml cada uno
previo al inicio de antibióticos, siendo
incubados por al menos 2 semanas. 1
set debe ser anaeróbico. En cerca del
85% de los casos se encuentran
hemocultivos positivos,
encontrándose principalmente
Staphylococcus spp (30-40%),
Streptococcus spp y Enterococcus spp
(menor frecuencia de St.viridans y
mayor frecuencia de S. aureus
respecto a décadas anteriores). bacteremia persistente por S. aureus.
Criterio mayor: Diagnostico diferencial de vegetaciones con
- 2/3 HC (+) para S. Viridans, S. Bovis, cultivo (-): endocarditis marantica (LES,
S.Aureus, Enterococo comunitario o grupo SAF), cáncer.
HACEK
- MO consistentes con EI en 2 HC separados
por al menos 12 horas, 3 HC (+) o la
mayoría de 4 o mas HC (separados al
menos 1 hora el 1ro del último)
- HC (+) para Coxiella burnetii o IgG para Q Laboratorio complementario:
fever >1:800 Hemograma (anemia, leucocitosis,
Se describe presencia de hemocultivos
trombocitopenia), VHS, PCR, Orina
negativos en cerca de un 35% a nivel
Completa (hematuria microscópica,
nacional, principalmente por uso de
cilindros de GR, piuria o proteinuria), Rx de
antibióticos previo y MO de difícil
Tórax, ECG (bloqueo de rama por
crecimiento o fastidiosos (grupo HACEK,
compromiso por contiguidad, isquemia),
Coxiella burnetti, Bartonella).
complemento y Factor reumatoídeo, TAC
Ecocardiograma: Eco transtorácico (ETT)
abdomen/cerebro, Fondo de ojo.
presenta una sensibilidad de 40-63% y Eco
Complicaciones E.I: Se pueden dividir en
transesofágico (ETE) de 90-100%, por lo
cardiacas y extracardiacas. La más
que cuando la sospecha es baja, un
frecuente y la que produce mayor
mortalidad sigue siendo la Insuficiencia qué momento realizarla, como se describe
cardiaca secundaria a rotura valvular. en la siguiente tabla:
- Cardiacas: Insuficiencia cardiaca
congestiva, anomalías de conducción por
presencia de abscesos, aneurismas
micóticos, dehiscencia de la prótesis,
perforación del tabique.
- Extracardiacas: Embolías sistémicas
(Ictus, infarto renal, esplénico o isquemia
de extremidades), aneurismas micóticos,
abscesos, debido a inmunocomplejos (ej:
GNF)
Tratamiento
La E.I debe ser manejada en forma medico-
quirúrgica.
Antibiótico: Debe ser bactericida, en altas
dosis, por tiempo prolongado y con efecto
sinérgico. El esquema habitual para agente
desconocido en espera de resultado de
hemocultivo es:

- EIVNativa: Penicilina Sodica 3 mill cada 4
hrs ev + Cloxacilina 3 gr cada 6 hrs ev +
Gentamicina 1mg/kg/8 hrs ev. (en caso de Profilaxis
S.Aureus 3 a 5 días, mayoría del resto 2
Existe poca evidencia que avale la efectividad de
semanas)
realizar profilaxis, sin embargo se recomienda si
HC(-): PNC o Ampicilina por 6 semanas +
coexisten condición predisponente y
Gentamicina por 2 semanas.
procedimiento de riesgo.
- EIVProtésica: Vancomicina 15 mg/kg/dia
cada 12 hrs ev + Gentamicina 1mg/kg/8 Condiciones cardiacas de alto riesgo:
hrs ev (por 2 semanas)+ Rifampicina 600 Endocarditis previa, Prótesis cardiacas,
mg al dia vo.
 Cardiopatías congénitas (cianóticas no
Duración de tratamiento 4 semanas en reparadas o con cirugía paliativa, reparadas
Válvula nativa, se puede extender a 6 con material protésico hasta 6 meses,
semanas en caso de S.Aureus, Válvula reparadas con defecto residual) y
protésica 6 semanas, ajuste según MO Transplante cardiaco con valvulopatía.
identificado. Procedimientos de riesgo:
En alergia severa objetivada a beta- - Dentales: Manipulación gingival, periapical
lactamicos la recomendación es iniciar o perforación de mucosas.
 No se
terapia con Vancomicina, dudosa cefazolina recomienda para procedimientos
+ gentamicina. respiratorios, de tracto genitourinario o de
piel.
Quirúrgico: Tiene como objetivo erradicar - Pulmonares: Solo en procedimientos que
la infección y corregir las complicaciones. involucren incisión o biopsia de la mucosa
Existen indicaciones claras de cirugía y en
 respiratoria, tonsilectomía, adenoidectomía
y FBC con biopsia.
El tratamiento estándar consiste en
Amoxicilina 2 gr v.o 30-60 min antes del
procedimiento. Si la vía oral está
contraindicada se recomienda Ceftriaxona
o Cefazolina 1 gr e.v en una dosis. En caso
de alergia a betalactámicos, clindamicina o
azitromicina
Pronóstico
La E.I sigue siendo en la actualidad una
enfermedad grave con alta
morbimortalidad. Se ha observado un
cambio en la epidemiología con presencia
de nuevos factores predisponentes y
cambio en la frecuencia de agentes causales
asociado a la atención en salud. El
diagnóstico se basa en criterios clínicos,
microbiológicos y ecocardiográficos, sin
embargo requiere de un alto índice de
sospecha dado que no siempre se presenta
de forma típica. Existen tratamientos
antibióticos estandarizados para cada
agente causal, pero se debe considerar en la
terapia empírica cubrir los agentes más
prevalentes (S. aureus y Streptococcus
spp). Recordar la importancia del
tratamiento quirúrgico oportuno y de
considerar la profilaxis antibiótica a
pacientes con factores de riesgo que serán
sometidos a procedimientos dentales
específicos, enfatizando que la profilaxis
más efectiva es mejorar la higiene oral en
pacientes con alteraciones cardiacas que
predispongan a E.I.

Infecciones asociadas a CVC

3. Fisiopatología
1. Definición e Importancia Los catéteres se clasifican en centrales o
Se distingues 2 entidades: infecciones asociadas a periféricos. Los centrales se clasifican según
líneas centrales (CLABSI) que es una bacteriemia tiempo de permanencia:
en un paciente que tiene un catéter reciente; e -Temporales, transitorios o de corta duración:
infecciones relacionadas a catéter (CRBSI) en las CVC, PICC, CAP, transitorio para HD.
que se sabe que el catéter es la causa de la -Permanente o larga duración: tunelizados para
bacteriemia. HD, con reservorio (QMT).

Es la 1ra causa de bacteriemia primaria y tiene alta La adherencia y colonización del catéter por los
morbimortalidad intrahospitalaria, a pesar de ser microorganimos, formando una matriz biológica
una enfermedad altamente prevenible. es el evento inicial que posteriormente llevará a la
septicemia.
2. Epidemiología Existen 3 vías de colonización del catéter:
La infección asociada a catéteres es la mayor -Intraluminal: por manipulación y administración
complicación de su uso, y la 1ra causa de de soluciones contaminadas. Aparecen >10 días.
bacteriemia nosocomial primaria. El 2009 la CDC Predomina en catéteres de larga duración.
reportó 23000 casos en las UCI de Estados Unidos, -Extraluminal: microorganismos de la piel. Se
con mortalidad de 12-25%. infecta al momento de la instalación o durante la
Se asocian a aumento de días y costos de 1ra
hospitalización.
Los patógenos más comunes son SCN. semana. Este mecanismo predomina en los
Los CVC transitorios instalados de urgencia tienen catéteres de corta duración.
mayor riesgo de infección, siendo el sitio femoral -Vía hematógena: de foco a distancia.
el que más se infecta y el subclavio el que menos
se infecta. 4. Factores de Riesgo/Agentes
Del huésped: NPTC, granulocitopenia, 7. Diagnóstico
quimioterapia, quemaduras, infecciones en otros Criterios dg de infección por catéter (CRBSI):
sitios, TMO. 1.-Presencia de bacteriemia o fungemia en
Del catéter: tamaño, número de lúmenes, paciente con un catéter central.
localización, tipo y función, duración, instalación 2.-Al menos 1 HC periférico positivo
de urgencia, habilidades del operador, falla en 3.-Ausencia de infección en otro sitio
técnica aséptica, razón enfermera/paciente. 4.-Al menos 1 de los siguientes:
a)Cultivo cuantitativo (>102 UFC) o
Agentes infecciosos semicuantitativo (>15 UFC) de punta catéter
-Gram Pos: SCN, Sau, Enterococo (neutropenia). positivo.
-Gram Neg: Ecoli, Klebsiella, Pseudomonas, b)HC cuantitativos positivos con razón >3:1
Enterobacter, Serratia, Acinetobacter. UFC/ml. En caso de que no se puede obtener un
-Hongos: Candida (neutropenia). HC periférico, se sugiere tomar de 2 lúmenes
distintos aplicando el mismo criterio, y si es
5. Clínica positivo sería una infección “posible” (IDSA 2009).
Fiebre es lo más frecuente y poco específico. Se c)Tiempo diferencial periferia – catéter al menos
presentan con calofríos, hipotensión, signos de de 2 hr.
hipoperfusión, etc. Signos de infección local son *El problema es que muchas veces no están los
raros. datos microbiológicos para cumplir con los
En pacientes en HD, es importante la aparición de cirterios.
fiebre, calofríos y compromiso hemodinámico
durante la diálisis, si bien pueden presentarse en Criterios dg de infecciones asociadas a catéter
cualquier momento. (CLABSI):
1.-Bacteriemia o fungemia: se requieren 2 HC
Existen otras entidades clínicas que debemos positivos para microorganismos comensales
diferenciar: cutáneos, y 1 HC para el resto.
-Colonización del catéter: cultivos de punta catéter 2.-Línea central presente en 48hr previas
positivos sin bacteriemia. 3.-Ausencia de infección en otro sitio
-Flebitis: iduración y eritema con aumento de calor *Se realiza por fines epidemiológicos pero sobre-
local alrededor de la inserción del catéter. estima las infecciones asociadas a catéter.
-Infección del sitio de inserción: signos
inflamatorios locales y exudado en un área de 2 cm Los criterios son los mismos para catéteres de HD.
alrededor del sitio de inserción del catéter. En
tunelizados está infectado el trayecto subcutáneo. 8. Tratamiento
-Infección del túnel: inflamación a >2cm del sitio Inicio de tratamiento antibiótico inmediatamente
de exteriorización del catéter. después de la toma de cultivos.

6. Estudio ELECCIÓN DE ATM

HEMOCULTIVOS
-Tomar HC cuantitativos como primera opción.
Tienen sensibilidad y especificidad de 100%
cuando el recuento está entre 3 y 5 veces > en
catéter que periferia.
-Tiempo diferencial >2 hr tiene sensibilidad 88%.
IMÁGENES
-Para descatar complicaciones, como
tromboflebitis (eco), infecciones metastásicas
pulmonares (rx, TAC), osteomielitis (cintigrama o
RM), etc.
-Vancomicina como 1ra opción, se debe
reemplazar por betalactamicos si se documenta
SAMS. Daptomicina empírica es una opción cuando
epidemiológicamnete se ha detectado aumento de
CIM (>2 ug/ml) para vancomicina en SAMR.
Linezolid no se recomienda de 1ra línea.
-Cobertura de BGN: pacientes muy graves,
neutropénicos o con antecedente de colonización
por BGN. Se pueden usar carbapenémicos, b-
lactámicos/inhibidor, cefalosporinas de 4ta,
aminoglicósidos.
*Respecto al ATB específico, se demostró en RS DURACIÓN
Cochrane 2010 para pacientes con neutropenia La mayoría se tratan 14 días: Candida, BGN, SCN
febril, que el uso de Cefepime se asociaba a > (aunque si se retira el catéter se puede tratar sólo
mortalidad con RR 1,39 (1,04-1,86) versus 7 días).
Pip/Tazo y carbapenémicos. Saureus: se trata 2 semanas si se dan las siguientes
En otra RS 2009 para pacientes con infecciones condiciones:
intrahospitalarias (incluyendo bacteriemia), el uso -No hay evidencia de endocarditis con ETE.
de Meropenem se asoció con > tasa de respuesta -No hay evidencia de tromboflebitis.
clínica y bacteriológica con menores efectos -Ausencia de IS, TRR, DM, SIDA, neutropenia.
adversos adversos graves. No hubo diferencia -No hay dispositivos protésicos IV.
entre otros b-lactámicos. -La bacteriemia y fiebre se resuelven en <72 hr de
*Respecto a la doble cobertura para BGN, hay RS inicio de ATB.
Cochrane 2013 que incluyó 71 estudios entre 1983 -No hay evidencia de infección metastásica con
y 2012, de pacientes oncológicos con neutropenia. estudio adecuado.
Concluyó que el tto ATB asociado resultaba en
mayor mortalidad global y relacionada a infección REMOCIÓN DE CATÉTER
que la monoterapia. Había más falla de tto con Se debe remover el catéter en todos los casos
monoterapia cuando se comparaba con el mismo posibles.
b-lactámico (amplio espectro) en doble cobertura, Se recomienda imperativamente en casos de
pero más falla de tto en grupo de doble cobertura infección por Saureus, Pseudomonas, hongos o
cuando era distinto b-lactámico (espectro micobacterias.
reducido sumado a AG). Los efectos adversos Si no es posible remover el catéter, se recomienda
fueron >> en el grupo de doble cobertura, el uso de antibiotic-lock therapy por 2 semanas
particularmente la falla renal. sumada al tratamiento sistémico.
-Considerar cobertura de hongos con
equinocandinas: NPTC, uso prolongado de ATB de 9. Prevención
amplio espectro, neo hematológica, TMO o sólido, -Adherencia a técnica aséptica para instalación y
catéter femoral. Se puede usar fluconazol si no se manipulación.
ha estado expuesto a azoles los últimos 3 meses y -Evitar acceso femoral.
la prevalencia de Candida krusei y glabrata es baja. -Uso de ultrasonido.
Para Candida parapsilosis (hasta 1/3 de CRBSI) se -Catéteres de urgencia sin clara técnica aséptica
recomienda no usar equinocandinas porque tienen deben ser removidos en 48 hr.
mayor CIM antifúngica. -No se recomienda remover los CVC o PICC sólo
-Antibiotic-lock therapy (ALT): para catéteres de por tiempo de instalación ni en cualquier caso de
larga duración. Está más estudiado en prevención, fiebre si la sospecha de relación con catéter es
pero hay RS del JASN 2014 en pacientes en HD por baja.
tunelizado con CRBSI, que incluye 28 estudios -Catéteres impregnados con ATB/antisépticos:
(ningún RCT, la mayoría cohortes) y que muestra se pueden utilizar cuando se planifica mantener
mayor proporción de curación de la infección CVC por >5 días. Los impregnados con ATB han
usando ALT versus tto sistémico solo (con alta mostrado beneficio en prevenir infecciones y
heterogeneidad). disminuir costos cuando duran >2semanas.
El objetivo de ALT es ayudar al control de la RS Cochrane 2013 (56 estudios, 11 tipos de
infección combatiendo el biofilm formado por los impregnación antibiótica): reduce las CRBSI con
microorganismos en el catéter, y salvar el catéter. RRA 2% y RR 0,61 (0,51-0,73) y NNTB 50. Además
Se deben usar dosis de ATB 10-1000 veces reduce colonización con NNTB 10, pero no
superiores a la CIM (vancomicina >1000 veces). impacta en las sepsis ni en mortalidad. En el
También seria beneficioso, sobretodo en análisis de subgrupos destaca que el beneficio es
infecciones por Saureus, el cambio de catéter por para pacientes en UCI pero no para hemato-
Seldinger. oncológicos, tampoco en el caso de CVC para
NPTC. No aumentan efectos adversos con
intervención.
-Antibiotic-lock: se ha demostrado que previenen
las bacteriemias asociadas a CVC en pacientes en
hemodiálisis crónica (catéteres tunelizados y
transitorios). Hay 8 RS al respecto (resumen
Epistemonikos – Jiménez, Madrid), en que han
utilizado soluciones de sellado con vancomicina,
gentamicina, minociclina, cefotaxima, cefazolina y
linezolid; asociados a heparina, tricitasol, citrato o
ácido etildiaminotetraacético (EDTA).

10. Pronóstico
Las infecciones relacionada a catéter condicionan
alta morbimortalidad, sobretodo intrahospitalaria.
Constituyen la 2da causa de muerte de pacientes
en HD crónica.
La infección por Pseudomonas, Candida y
Enterococo se asocia a mayor mortalidad.
 Meningitis y Encefalitis
I
. Definición
Trastornos Inflamatorios, generalmente
infecciosos, que afecta el SNC.
Presentación de infecciones del SNC depende
como llega el MO al SNC, virulencia, etiología y
el área del SNC comprometida.
Términos a tener en cuenta:
- Meningitis: un proceso inflamatorio que
afecta principalmente la aracnoides y el
LCR.
- Meningitis Aséptica: se usa para definir
meningitis, para la cual no se identifica
causa tras evaluación con tinciones y
cultivos de rutina en LCR, generalmente
con pleocitosis linfocitaria (pude ser
netrofílica) poco habitual para las
bacterianas, pueden ser infecciosas o no
infecciosas (gralmente virales:
enterovirus, VIH, CMV, VEB; parasitos:
toxoplasma; hongos: criptococo,
candida; bacteriana: TBC, sífilis,
mycoplasma; no bacteriana: leucemia,
LES, QMT).
- Encefalitis: Proceso inflamatorio del
parénquima cerebral asociado con
evidencias clínicas o de laboratorio de
disfunción neurológica: cognitiva,
cambios de comportamiento, déficit
focal o convulsiones.
 Sobreposición de manifestaciones
clínicas es frecuente: Meningitis
Aguda, Crónica y la Encefalitis se
superponen en clínica
II. Importancia
- Internista se verá expuesto a esta
patología, relativamente frecuente
- Importancia de la sospecha inicial,
presentación clínica desde cefalea hasta
coma, y puede generar secuelas y
muerte por lo cual es importante su
manejo oportuno a la brevedad.
1. Meningitis
Epidemiología:
MBA: incidencia en disminución (vacuna Hib y
pneumococo). Mayor en extremos de la vida RN
y >65a Chile: Serie Hospital Lucio Córdoba
(ingresados entre 1989-2003): Streptococcus
pneumoniae 42,5% y N. meningitidis 41,6%.
Otras etiologías aisladas fueron S. aureus (7%),
S. viridans (5%), L monocitogenes (2,3%), y
bacilos G(-) (1,6%).
Microbiología MBA: Depende de la edad. En
adultos Neumococo (50-60%) y Meningococo
(25-35%). En >AM:
neumo>meningo>Listeria>BGN.
MV: Incidencia no clara por subdiagnóstico.
Estacionalidad característica, > en Verano e
inicio del Otoño (Enterovirus y Arbovirus).
Enterovirus lo más frecuentemente
identificado (70-95%). Incluyen Coxsackies,
Echovirus, Poliovirus, Enterovirus 68 a 71.
Herpes simplex 0,5-3% de los casos (II>I)
Factores de Riesgo:
Colonización nasofarígnea (principal), Déficit
de Complemento, infecciones como: sinusitis,
otitis media, epiglotitis y neumonía (30%-
50%), diabetes mellitus, alcoholismo,
esplenectomía, trauma cráneo-encefálico con
pérdida de LCR e inmunodeficiencias (Uso
Corticoides, VIH)
Condiciones particulares:
-Neumococo puede coexistir en otras
infecciones (Neumonía, Otitis Media,
Mastoiditis, Sinusitis, Endocarditis). Más serias
en Esplenectomía, Mieloma,
Hipogamglobulinemia, OH, Desnutrición, DHC,
Cáncer, Diabetes, etc.
-Meningococo ocurre en brotes, > niños y
adultos jóvenes. Más riesgo: Asplenia, déficit de
complemento.
-Listeria (5-10%) aparece en mayores de 50
años, Transplantados, Embarazadas y en otros
Inmunosuprimidos. Otras condiciones: IRC,
Diabetes, DHC, uso Anti TNF, VIH. (buscarlo si
aparece en jóvenes)
-BGN (8%): Enf crónicas como DM, DHC, OH,
ITU a repetición, Trauma, Procedimientos
NeuroQx.
-SA y SACoag(-) (5%) procedimientos neuroQx
(hidrocefalia, reservorio QMT intratecal. TEC
complicado.
-Haemophilus (<5%) poco frecuente declinó
tras vacunación. En adultos debería hacer
sospechar infección ORL, NAC, Diabetes, OH,
Esplenectomía / Asplenia, Trauma,
Inmunodeficiencia.
-Viral: >Enterovirus, VIH, HSimplex (II>I),
Varicela, EBV, CMV, raro Adenovirus. Con
técnicas moleculares diagnóstico en 70%.
Cultivo positivo en 30-70%.

Fisiopatología:
La integridad de las membranas de la mucosa
es el determinante más significativo en la
susceptibilidad del huésped a la invasión
bacteriana. La mayoría de las bacterias que
causan meningitis colonizan la rinofárinx; son
transportadas intracelularmente por vacuolas
hacia el espacio intravascular. Llegan a plexos
coroideos. La penetración al LCR es a través
del epitelio del plexo coroideo de los
ventrículos laterales y endotelio de los
capilares encefálicos
En el LCR, las bacterias se multiplican
rápidamente debido a que la respuesta inmune
del huésped es ineficaz. La cantidad de
leucocitos, complemento e inmunoglobulinas
es insuficiente, lo que limita la opsonización
bacteriana. es la reacción inflamatoria
secundaria a la lisis bacteriana en el LCR, la que
libera endotoxinas, lipopolisacaridos y otros
componentes de la membrana bacteriana, así,
no es el patógeno por sí mismo el que genera el
daño encefálico, de hecho el daño
parenquimatoso continúa a pesar de la
esterilización del LCR. La producción de
citoquinas y quimoquinas (TNF, IL1) provoca
un aumento de la permeabilidad vascular de la
barrera hematoencefálica, produciendo edema
encefálico vasogénico y aumento de las
proteínas en el LCR. Se forma un exudado
purulento en el espacio subaracnoideo, el que
puede obstruir el flujo y la reabsorción del LCR,
produciendo hidrocefalia. Todo esto lleva a
aumento de la PIC.
Otras complicaciones son la vasculitis de las
arterias de la base del encéfalo y la trombosis
venosa encefálica. Estos fenómenos patológicos
producen la pérdida de la autorregulación del
flujo sanguíneo encefálico, provocan isquemia,
déficit neurológico focal, coma y eventualmente
la muerte
Clínica:
MBA:
- Anamnesis:
MBA tiene cuadro variable, desde fulminante
hasta evolución de varios días. Tiempo
promedio a consulta es 24
horas. El cuadro también depende del MO
responsable.
Tríada clásica es Fiebre, Cefalea, Rigidez de
Nuca. (S 45%) Al menos uno de los tres esta
presenten en la mayoría de los pacientes.
Fiebre (77%) (aunque puede tener
hipotermia), Cefalea (87%), rigidez de nuca
(30-70%), Alt Conciencia 69% confusión.
Nauseas y vómitos.
La ausencia de los signos clínicos clásicos no
excluye el diagnóstico de Meningitis. En adultos
mayores e inmunocomprometidos,
presentación atípica, ej: letargia sin mucha
fiebre.
- Examen Físico:
ABC, debe determinarse el estado de conciencia
y la repercusión hemodinámica del cuadro (rol
pronóstico).
Rigidez de nuca (S:70%), Kering- Brudzinski
menos S (S:30%). El aumento de la PIC produce
alteración de conciencia desde obnubilación
hasta coma.
Según agente:
Neumococo: AVE en 25% paciente con
infección por neumococo. Se puede presentar
con convulsiones o focalidad.
Listeria: mayor riesgo de Convulsiones y
focalidad. Romboencefalitis.
Meningo: Rash más frecuente pero no exclusivo
de Meningococo (Haemophilus, Streptococcus,
Listeria). Artritis en Meningococo.
Complicaciones: shock, insuficiencia
suprarrenal (síndrome Waterhouse), purpura
fulminante, CID, pericarditis
Meningitis Viral:
También da cefalea, fiebre, irritación meníngea;
malestar general, náuseas, dolor abdominal con
o sin diarrea. Cefalea frontal o retroorbitaria,
fotofobia, dolor ocular. Alteraciones del estado
mental son más comunes en Bacteriana.
Ex: Rigidez nuca menos intensa, signos clásicos
(K y Brudzinski) ausentes en general. FO:
papiledema
Piel Rash puede orientar a Enterovirus, VIH.
Exámenes:
1. Generales: HMG+VHS (GB >10.000 en
90%), lab general (repercusión en
sistemas), coagulación, glucosa, PCR,
Lactato. Hemocultivos x2 pre ATB
2. Específico:
PL: Si se debe postergar la PL se recomienda
tomar Hemocultivos e iniciar tratamiento ATB
empírico asociado o no a Dexametasona, según
el nivel de sospecha clínica. El riesgo de
herniación es mínimo pero el retraso de
tratamiento sí aumenta la mortalidad. No
existen contraindicaciones absolutas. Relativas:
sospecha aumento PIC, trmbocitopenia
<80.000, INR>1.4, absceso epidural.
Orientará etiología según recuento celular y
diferencial, nivel de proteínas y glucosa.
- Liquido normal: GB<5, proteínas <50,
Glucosa LCR/Serica >0,6, lactato < 3,5
- MBA: GB 1000-5000 predominio PMN,
Gluc LCR/Serica<0,4, Prot >45. Lactato
≥ 3,5 mmol/L tiene LR 21.
- MV: Leuco 50-500 cel/mm3, predominio
Mononucleares. Glucosa normal en
general, puede estar disminuída:
Echovirus, Herpes Simplex, VVZ. Prot
normal o levemente elevadas (<150
mg/dL).
Gram permite orientar terapia en 60-90% de
los casos (pre ATB), E >97%. La Orienta a
germen involucrado: Diplococos gram positivo
(Neumococo), Haemophilus (Cocobacilo Gram
(-)),Meningococo (Diplococo Gram (-) Listeria
(BGP). Gram Por definición es negativo en MV.
Cultivo S 80%, se negativiza con uso de ATB.
Látex: Test rápido buscando algunos antígenos.
Hasta 100% S, dependiendo del MO. Principal
utilidad en uso de ATB previo. No modificó la
administración de ATB en dos trabajos
recientes, por lo que no se recomienda de
rutina.
PCR: Amplifica DNA de gérmenes comunes
causantes de MBA. S >95%, E >96%,
teóricamente podría usarse para excluir MBA.
En el caso de MV es el método más importante
para su diagnóstico etiológico: Enterovirus,
CMV, EBV, VVZ, HSV 1 y 2. En caso de
Enterovirus S de 70%.
Otros: Ag urinario de neumococo, ADA, VIH,
VDRL según el caso, latex cripotoco, tinta china,
citología, etc.
Guardar 2 tubos para estudios posteriores si
cambia sospecha. Repetir PL si no respuesta en
48h o derivación (shunt) LCR

3. Imágenes: TAC pre PL si
inmunocomprometido, comp conciencia
, focalidad, convulsión reciente,
papiledema, historia de enf SNC. Más
cuestionable: >60ª
Tratamiento:
- Aislamiento gotitas hasta excluir
Meningococo o tto >24h
- Antibióticos:
Inicio ATB debe ser lo más cercano posible a la
sospecha de MB (<6hrs). Luego de PL o antes
en caso de que vaya a TAC.
Ceftriaxona o Cefotaxima en dosis meníngeas.
Reajustar según patógeno. Si >3% Neumococo
resistente a Penicilinas usar Vanco. En Chile no
(considerar en niños o con contacto con niños).
Agregar Ampicilina si hay riesgo de Listeria: 50
años, OH, Inmunocompromiso, embarazo.
Meningitis Intrahospitalaria o Post Neuro Qx
aparecen Estafilo y Bacilos gram negativos
como Pseudomonas. Se recomienda
Cefepime/Vancomicina o
Meropenem/Vancomicina.
Antibiótico definitivo y duración según agente
identificado. (VER al final)
-Corticoides: Resultados conflictivos.
Favorables sobre todo si Neumocócica. IDSA
2004 lo recomienda: Dexametasona 0,15
mg/kg c/6 hrs x 4 días, primera dosis 15-20
minutos antes o junto con ATB, en pacientes
con sospecha / diagnóstico de Neumocócica.
Recomiendan suspender si el agente no es
Neumococo. No darla si ya recibió ATB.
Menos secuelas (auditivas y neurológicas) y
tendencia a menos mortalidad; esta última
significativa en neumocócica.
Meningitis Viral: ATB aun haya la mínima duda.
Tto sintomático analgesia y antipiréticos (se
han intenado terapias con Ig, antivirales,
Pleconaril, sin evidencia para su uso). Controlar
ELP por SIADH. Aciclovir en meningitis por
HSV-1, HSV-2, VVZ. Aciclovir 10 mg/kg/día
cada 8hrs por 10-14 días
Pronóstico:
Meningitis bacteriana asociada con alta
mortalidad y riesgo de secuelas. Meningitis no
tratadas o tratadas tardíamente tienen altísima
mortalidad (hasta 100%)
Mortalidad 15-30% MBA,
Neumo>listeria>meningococo. Además factores
de mal pronóstico: hipotensión, convulsiones,
alteración de conciencia.
Las complicaciones suelen ocurrir precozmente
en la evolución de las MBA. Las más frecuentes
son la sordera sensorioneural y la disfunción
vestibular, que ocurren más frecuentemente
asociadas a S. pneumoniae, con frecuencias del
14 al 54%, muchas veces no documentadas
sino por audiometría. Otras complicaciones
más serias corresponden al edema cerebral con
hidrocefalia y complicaciones vasculares como
trombosis de senos venosos e infartos
cerebrales. Los déficit neurológicos resultantes,
principalmente motores, visuales y afasia, se
describen en rango del 20 al 50% en las
distintas series. Las secuelas a nivel
neurocognitivo (deterioro intelectual) pueden
ser más sutiles pero están descritas a largo
plazo, afectando una proporción importante de
pacientes (32%).
Profilaxis:
Contactos: Meningococo: contactos (contacto
directo con secreciones orofaringeas o
personas que compartieron ambientes en
forma prolongada >8hrs) con Rifampicina
600mg cada 12hrs por 2 días o Ciprofloxacino
500mg/día, Azitromicina 500mg/día o
Ceftriazona 250mg IM.
Haemophilus: contactos (comparten domicilio
o >4hrs por 5-7 dias) y q estará en contacto con
niño<4 años (no vacunado) o inmnosuprimido.
Rifampicina 20mg/kg x 4 días.
Vacunas:
- Vacuna contra meningococo combinada
(A,C,Y,W135) desde 2012 a niños 9m-5
años. Actualmente Nimenrix en PNI
desde 2014 a los 12 meses. Disminuye
incidencia.
- Haemophilus: desde 1996 está en el programa
de vacunación, esquema de 3 dosis con lo que
ha disminuido de manera significativa la
meningitis por Hib.
- Neumococo: disminuye riesgo de
infección invasora. Parte de PNI
(conjugada 10 serotipos) 2,4,6,12meses.
>65 años y enf crónica: polisacarida
Pneumo 23.
2. Encefalitis:
Cursa con alteración de la función cerebral
como alteración de conciencia, déficit focales,
alteraciones del habla, personalidad, etc. Eso la
diferencia clínicamente de la meningitis
aislada. Puede haber ambos cuadros
coexistiendo (meningoencefalitis).
Epidemiología:
Incidencia (USA) 7/100,000, se duplica en
extremos de la vida. Sin variación estacional ni
por sexo.
Microbiología
Microbiología: Herpes Simplex (sobretodo el
tipo I) es responsable del 90% en
inmunocompetentes, mayoría de las veces por
reactivación endógena. Virus Varicela en
segundo lugar, seguido de Enterovirus, EBV,
VIH. Raras: Parotiditis, Rubeola, E. Japones,
West Nile, etc.
No virales: Listeria monocytogenes, Rickettsia,
Bartonella, Mycoplasma, Toxoplasma gondii. En
32-75% de los casos no se llega a documentar
etiología. Causas inmunológicas: ADEM (puede
ocurrir post encefalitis herpética [reacción
cruzada con la mielina] y se confunde con
fracaso de terapia, RMN orienta porque se
afecta sustancia blanca, a diferencia de los virus
que afectan más la gris). Tb causa
paraneoplasica.
Clínica
El cuadro clínico más frecuente de Encefalitis
herpética es de inicio agudo en horas o
subagudo en días. Las manifestaciones clínicas
son: compromiso de conciencia (97%), fiebre
(90%), déficit neurológico focal como: afasia,
hemiparesia y hemianopsia, cefalea (81%),
alteración de la personalidad (71%),
convulsiones (67%) y disfunción autonómica.
Hasta en un 50% de los casos los pacientes
pueden presentar alucinaciones olfatorias o
gustativas transitorias, las que habitualmente
se presentan días antes que el resto de los
síntomas. Es muy infrecuente observar que
presente en forma simultánea un herpes labial.
Considerar Prevalencia local (Arbovirus en
hemisferio norte), Historia de viajes, Contacto
con insectos o animales (ej. Mosquitos para
West Nile, Murciélagos para Rabia),
Vacunación.
Estudio Laboratorio/Imágenes:
-Lab general: Inflamación
- Especifico:
1. PL: Citoquímico: Alteraciones similares a
meningitis viral, con pleocitosis linfocítica (cel
5-500 cel/mm3), Proteínas elevadas (pero
<150) y Glucosa normal. 20% Glóbulos rojos
normalmente ausente, aunque si están
elevados (>500/uL), generalmente Herpes
Simplex. PCR: Herpes Simplex mandatorio. S
98% y E 95-99%. (+) 98% semana 1 de
antiviral, 50% entre 7-14 días. Resultado
negativo no descarta. Si PCR es negativa y
cuadro sugerente, repetirla en 3-7 días.
También existe PCR para CMV, VVZ, EBV.
Cultivos virales: Menos rendimiento. No se
usan.
- Imágenes:
- TAC cerebro: es anormal en un 60% de los
casos, pero las alteraciones generalmente se
detectan después de días a semanas de
iniciados los síntomas. Se describen áreas
bilaterales hipodensas pero asimétricas en las
regiones orbitales de los lóbulos frontales y la
ínsula de los lóbulos temporales. No es
infrecuente encontrar áreas hiperdensas
dentro de las áreas hipodensas, lo que
corresponde a zonas de hemorragias. Su
presencia no necesariamente implica un mal
pronóstico vital ni funcional.
-RMN: anormal en un 90% de los casos, incluso
en estadios precoces de la enfermedad. La
ubicación de las lesiones es la misma descrita
para la TC de encéfalo. En la secuencia
ponderada T1 se observan hipointensas y en
T2 hiperintensas. En secuencias sin contraste
se pueden apreciar áreas de hemorragia focal.
-EEG: frecuentemente es anormal aunque
inespecífico. buscar status no convulsivo. S
84% y E 32%. Puede mostrar una lentitud focal
o generalizada o una actividad epileptiforme,
por ejemplo, un patrón periódico lateralizado
de descargas epileptiformes a Temporal
(PLEDS), descargas epileptiformes focales no
periódicas y crisis eléctricas focales
-Biopsia Cerebro: Diagnóstico definitivo. Para
casos con PCR negativa que se deterioran a
pesar de Aciclovir EV. Se toman cultivos, PCR y
examen de histopatología y ultraestructura.
Mortalidad procedimiento <0,4%. Principales
complicaciones: Sangrado, Edema,
Convulsiones, Dehiscencia de zona operada e
infección.
Tratamiento:
En espera del estudio etiológico iniciar
Aciclovir 10 mg/kg c/8 por 14-21 días (ajustar
por función renal)
Ante una mínima duda de MBA debe cubrirse
con ATB hasta excluirla.
Según agentes: Aciclovir para HSV y VVZ,
HAART para VIH, Foscarnet+ ganciclovir para
CMV, Oseltamivir para Influenza, Ribavirina
para Sarampión, Ganciclovir o Foscarnet para
Inmunosuprimidos con VH6.
Pronóstico:
Variable según etiología: 100% mortalidad en
rabi, 28 -70% en herpética.
Inicio precoz de tratamiento disminuye
mortalidad (8%) y secuelas.
Muchos quedan con secuelas neurológicas:
Epilepsia 2daria, Alteraciones
Neuropsiquiátricas.
Factores relacionados con pronóstico:
convulsiones precoces, retardo inicio tto.
Conclusión
La EVHS es una enfermedad catastrófica que
afecta al SNC, sin tratamiento, su mortalidad
excede el 70% y la mayoría de los
sobrevivientes quedan postrados. Desde hace
20 años se encuentra disponible un
tratamiento específico, el aciclovir intravenoso,
el cual ha cambiado radicalmente el pronóstico
de estos enfermos.
Anexo:
- TBC tuberculosa: cefalea prolongada,
vómitos , confusión, y alteración de los
nervios craneales . Pueden ocurrir
cambios en el estado mental , lo que
lleva al coma , convulsiones, y en
ocasiones hemiparesia . Los signos de
tuberculosis diseminada son de
importancia diagnóstica , pero a
menudo están ausentes .
El recuento normal de células en LCR es de
entre 100 y 500 células / microlitro,
predominio PMNMN. Proteínas elevadas y
las concentraciones de glucosa bajos con una
pleocitosis mononuclear. Proteína CSF varía
entre 100 y 500 mg / dL en la mayoría de los
pacientes. La glucosa CSF es menor que 45 mg /
dl en 80 % de los casos. ADA >7
- Criptococo: síntomas larvados, por lo
general durante un período de una a dos
semanas. Los tres síntomas más
comunes son fiebre , malestar general y
dolor de cabeza. Rigidez en el cuello,
fotofobia y vómitos son vistos en un
cuarto a un tercio de los pacientes. El
recuento de leucocitos CSF es
normalmente baja (< 50 / microlitros )
con predominio mononuclear y la
proteína y la glucosa son por lo general
sólo ligeramente abnormal. Tinta china
(+). Latex Criptococo.
- Si alergia a cefalosporina o vancomicina,
reemplazarla por moxifloxacino.
- Cefalosporina de 3ª G + vancomicina son
sinérgicas frente a S. pneumoniae,
aunque la CIM de la cepa, a la
cefalosporina, sea alta. La asociación es
necesaria pues en algunos casos los
niveles alcanzados por vancomicina en
el LCR no son adecuados.
- Alternativa de tto en Listeria q no puede
usar ampi  Cotri

- Meningitis cronicas: Inicio indolente de
síntomas compatibles con infección
crónica del SNC por al menos 4 semanas,
asociados a signos de inflamación
crónica en LCR. Debe distinguirse de
meningitis aséptica recurrente y de
secuelas persistentes de encefalitis.
- La presencia o ausencia de la función
normal del cerebro es la característica
distintiva importante entre la encefalitis
y meningitis. Los pacientes con
meningitis pueden estar letárgico, con
cefalea, pero su función cerebral sigue
siendo normal. En la encefalitis, sin
embargo, se espera que las
anormalidades en la función cerebral,
incluyendo alteración del estado mental,
déficits motores o sensoriales,
alteraciones del comportamiento y
cambios de personalidad y trastornos
del habla o del movimiento.
Las convulsiones y estados postictales se
pueden ver con meningitis por sí solos y no
deben interpretarse como una evidencia
definitiva de encefalitis. Otras manifestaciones
neurológicas de encefalitis pueden incluir
hemiparesia, parálisis flácida, y parestesias. Sin
embargo, la distinción entre las dos entidades
es a menudo dificil, ya que algunos pacientes
pueden tener tanto un proceso meníngea y del
parénquima con características clínicas de
ambos. El paciente suele estar etiquetado como
tener meningitis o encefalitis en base a las
funciones que predominan en la enfermedad
aunque meningoencefalitis es también un
término común que reconozca la
superposición.
- Ef adv Aciclovir: falla renal por
cristaluria. Neurotoxicidad.
- Terapia especifica:
Meningococo:ceftriaxona por 7 días.
Alternativa: meropenem, Moxifloxacino
Neumococo: Ceftriaxona (S si CIM <1 a CFX)
2gr cada 12hrs o Vancomicina+ceftriaxona (si
CIM >1), asociada o no a Rifampicina para
sinergia. Si R debe realizarse control de PL a las
24-36hrs para certificar esterilización.
Duracion 2 sem. Alternativa: meropenem,
Moxifloxacino. Resistencia cruzada Penicilina y
Ceftriaxona 25%
Listeria: Ampicilina 2gr cada 4hrs por 2-4 sem.
Si alergia a peni  Cotri.
Staphylo: Cloxa o cefazolina. Resistencia o
alergia  Vanco. Si no se ha esterilzado liquido
dps de 48 hrs vanco intratecal.
BGN: Ceftriaxona por 3 sem. Pseudomona con
Ceftazidima.
 Candidiasis Invasora
1. Definición:
La Candidiasis invasora se encuentra en el
espectro de las Infecciones/enfermedades
fúngicas invasoras (IFI/EFI) que son
infecciones oportunistas producidas por
hongos presentes en el medio ambiente y/o en
nuestra flora normal, que afectan
principalmente a inmunosuprimidos y
transplantados. Candidiasis invasora se define
como aquella IFI que se produce por Candida,
causando la infección de un sitio normalmente
estéril, cuando afecta >2 sitios/órganos se
denomina CI diseminada. La presencia de
candida en sangre se denomina candidemia.
Candida es un hongo unicelular, que se
reproduce por yemación y que crece con
pseudohifas.
2. Importancia:
Las infecciones por hongos afectan a un grupo
creciente y heterogéneo de pacientes por
aumento de la inmunosupresión,
manifestándose desde compromisos
superficiales y localizados hasta sepsis grave,
fungemia y MODS, asociándose a elevada
morbimortalidad. Candida es el principal hongo
patogénico en humanos causante de
enfermedad. Ha habido importantes avances
en el diagnóstico y tratamiento de pacientes
con infecciones fúngicas, las cuales deben ser
sospechadas y manejadas por el médico
internista al menos en forma inicial.
3. Epidemiología:
Hay más de 200 especies de Candida pero sólo
el 10% de ellas producen enfermedad. C.
albicans (+/- 50%), aumento de C. no albicans
(C. krusei [R Azoles], C. glabrata [R azoles dosis
dependiente], C. Parapsilosis [R
equinocandinas], C. lusitaniae [R AnfoB], C.
tropicalis, C. guillermondii, C. pseudotropicalis
y C. dubliniensis).
Candida es causa importante de
morbimortalidad en pacientes hospitalizados y
genera altos costos, prolonga estadías.
Corresponde a la 3º-4º causa de ITS (Infección
del torrente sanguíneo). Su incidencia ha ido
en aumento, afectando a 5-7/ 1000 ingresos a
UCI.
4. Factores de Riesgo:
1. Pacientes críticos en UCI (población en
mayor riesgo de candidemias) principalmente
con estadías prolongadas, APACHE alto,
catéteres intravasculares, NPTC, Falla renal
aguda /HD, uso de ATB de amplio espectro,
cirugía abdominal, uso de esteroides,
quemados.
2. Inmunosupresión: Trasplantados órgano
sólido (TOS: Hígado, páncreas, intestino),
neoplasias hematológicas en QMT (mucosistis),
TPH (transplante precursores
hematopoyéticos), (VIH: compromiso
mucocutáneo por alteración inmunidad celular
linfocitos T).
3. Edades extremas (neonatos y AM).
4. El principal factor predictivo de infección por
Candida es la presencia de colonización
(múltiples sitios no estériles).
5. Fisiopatología:
Candida es una levadura comensal habitual de
superficies mucocutáneas, del tracto GI,
respiratorio y genital femenino. Distintos
factores: neutropenia, uso de antibióticos,
quemaduras y prematuridad van a producir
cambios en la flora habitual, favoreciendo el
sobrecrecimiento de candida y colonizando
dichos tejidos. Procedimientos invasivos que
alteran la indemnidad de la piel y las barreras
mucosas como CVC, cirugías GI, mucositis
asociada a QT, así como estados de IS
principalmente neutropenia facilitan la
invasión local y el desarrollo de candidemia.
En pacientes neutropénicos, la principal puerta
de entrada es el tracto GI donde se encuentra
candida endógena. En pacientes críticos, se
agrega como puerta de entrada CVC
colonizados con flora del paciente, o por vía
exógena proveniente de las manos del personal
de salud.
Nt y macrófagos (inmunidad innata) reconocen
estructuras de la pared celular del hongo
(mananos) a través de TLR2-4, logrando su
fagocitosis y destrucción, son la primera
barrera de defensa. Nt y Mo producen
citoquinas inflamatorias IL-1 y TNF-alfa que
activan el complemento y estimulan a los
linfocitos B los que producen Ac anti-candida.
La respuesta inmune celular mediada por
linfocitos T es fundamental para defender al
huésped de infecciones mucocutáneas.
Una vez en el torrente sanguíneo se disemina
por vía hematógena hacia los distintos órganos
produciendo microabscesos formados por
candida y neutrófilos, incipientes levaduras,
hifas y pseudohifas. Se produce una respuesta
mixta neutrofílica y granulomatosa.
6. Presentaciones Clínicas:
1. Paciente Hemato- oncológico: 2
presentaciones:
- Temprana: luego de algunos días de fiebre y
neutropenia por QMT y mucositis 
Candidemia: Desde fiebre de bajo grado hasta
compromiso séptico con shock séptico
indistinguible de infección bacteriana o
compromiso visceral (aun con HC (-)). Como
resultado de la infección del torrente sanguíneo
pueden infectarse sitios viscerales,
generándose microabcesos múltiples,
afectando principalmente: ojos, hígado, riñón,
bazo y cerebro. Las claves para sospechar el
diagnóstico son las lesiones cutáneas y
oculares, menos frecunete abscesos
musculares. Las lesiones típicas de la piel son
pápulas o pústulas de base eritematosa, de
tamaño variable, pueden tener centro necrótico
no dolorosas ni pruriginosas; en pacientes con
neutropenia severa son máculas eritematosas.
Las lesiones oculares son indistinguibles de
exudados retinianos, si hay extensión al humor
vítreo la retina se ve oscura. Además buscar
signos de embolía séptica, dado que la
endocarditis por candida genera vegetaciones
de gran tamaño.
- Tardía: Candidiasis Hepatoesplénica o
Candidiasis Diseminada Crónica: Entidad
casi exclusiva de pacientes hematológicos (LLA,
linfoma, anemia aplástica), se produce
candidemia desde tracto GI produciendo
principalmente compromiso hepático. Aparece
fiebre persistente y alta, tras la recuperación
del recuento de neutrófilos, en sólo 1/3 de los
casos la candidemia estaba documentada
previamente; hay náuseas y vómitos, dolor
abdominal en HD, anorexia. En el laboratorio
hay elevación de Fosfatasas alcalinas. En
estudios de imagen pueden objetivarse
microabcesos a nivel de hígado, bazo y riñón.
2. Paciente no HO: pacientes en UCI
- Candidemia: El intervalo entre el ingreso a
UCI y la candidemia es aprox. 20 días.
- Peritonitis: se produce luego de cirugía
abdominal, tras perforación intestinal,
filtraciones anastomóticas o pancreatitis
necrotizante. Se encuentra en contexto de
infección intraabdominal polimicrobiana, con
frecuencia hay abscesos. Puede haber: abcesos
pancreáticos, colecistitis gangrenosa, y
obstrucción del conducto biliar común con una
“bola fúngica” candidiásica. También puede
ocurrir en los pacientes en peritoneodiálisis,
como una infección tardía luego de un episodio
de peritonitis bacteriana, se manifiesta similar
a ésta con fiebre, dolor abdominal y líquido
peritoneal turbio.
Infecciones invasivas focales:
1. ITU: La ITU por candida puede producirse
por dos mecanismos: 1. En el 80% de los casos
es producto de la diseminación hematógena en
pacientes con candidemia y pueden generarse
múltiples abscesos renales 2. Otros pacientes
pueden desarrollar cistitis o infección
ascendente con pielonefritis, manifestándose
con síntomas indistinguibles a los de PNA
bacteriana. Bola fúngica compuesta de hifas
puede desarrollarse a cualquier nivel del
sistema colector, causar obstrucción e
infección secundaria. Candiduria es frecuente
en pacientes hospitalizados, diabéticos, que han
usado antibióticos de amplio espectro, con
anormalidades del tracto GI y usuarios de CUP.
La mayoría de los pacientes con candiduria
tiene colonización de la vejiga y no ITU. Es
importante diferenciar contaminación de
colonización y de ITU. Para diferenciar de
contaminación, se requiere tomar una segunda
muestra, en caso de CUP luego del cambio de
éste. Oliguria, estranguria (micción lenta y
dolorosa debido a un espasmo de la uretra o la
vejiga), salida de material particulado y
neumaturia (expulsión de gas con el chorro
urinario)  sugieren la presencia de bola
fúngica. En UCI candiduria sintomática o no,
debería ser considerada como marcador
candidiasis invasora. Sugieren infección: Piuria,
proteinuria y hematuria en ausencia de
bacterias (sin CUP), crecimiento sólo de
levaduras en UC.
Pacientes sin CUP < 10.000 ufc/ml indica
infección. Pacientes con CUP < 20.000 sugiere
infección, 20.000-100.000 ? y > 100.000
implica contaminación. Ver al final manejo de
Candiduria.
2. Endocarditis: endocarditis por candida es
una complicación poco común pero fatal de la
candidemia. Ocurre con mayor frecuencia en
usuarios de drogas ev, pacientes con válvulas
protésicas y usuarios de CVC. Los HC son
persistentemente positivos y el
ecocardiograma muestra vegetaciones de gran
tamaño con alto riesgo de embolía séptica. El
compromiso pericárdio es raro, se ve como
complicación de cirugía de tórax, pero puede
ocurrir tras diseminación hematógena.
3. Endoftalmitis: la infección primaria se
produce por vía hematógena llegando a la
coroides y la retina, en hasta 28% de los
pacientes candidémicos, es una de las
complicaciones más severas de la candidemia.
Afecta la cámara anterior, pero la cámara
posterior también puede estar comprometida.
Pueden haber lesiones blancas en la retina y
con la progresión de la infección se produce
vitritis, con alto riesgo de pérdida ocular.
También se puede producir en forma
secundaria a trauma o cirugía oftálmica
(cataratas con o sin implante de lente
intraocular, el principal agente es C.
Parapsilosis). Disminuye agudeza visual, puede
haber dolor ocular. Hallazgos característicos en
el fondo de ojo: Lesiones retinales focales,
blanquecinas, infiltrativas (exudados
retinianos), puede haber “bolas de nieve” en el
humor vítreo.
4. SNC/ Meningitis: puede manifestarse como
meningitis aguda especialmente en RN bajo
peso al nacer. Los síntomas pueden ser los
mismos que una meningitis bacteriana, pero
son variables, pudiendo ser sólo fiebre en el
paciente neutropénico. Puede ser crónica, como
manifestación de una candidiasis diseminada, o
complicación de un drenaje ventricular, o bien
como una meningitis crónica aislada. La
meningitis crónica se parece a la tuberculosa o
por criptococo.
5. Osteoarticular: Puede afectar articulaciones
nativas o protésicas, también tras diseminación
hematógena o por inoculación exógena en
inyección intrarticular, trauma o cirugía. El
compromiso más frecuente en adultos es la
osteomielitis vertebral, dolor y fiebre puede
manifestarse varias semanas posterior a un
episodio de fungemia.
6. Neumonía: Extremadamente rara. Es una
entidad clínica pobremente definida, siendo
imposible distinguir entre infección verdadera
y contaminación o colonización de la vía aérea,
al encontrarse cultivos positivos. Se requiere
confirmación histopatológica de invasión del
tejido pulmonar para diagnosticarla.
7. Diagnóstico:
El diagnóstico es difícil, lasmanifestaciones
clínicas son inespecíficas, los métodos
convencionales para realizar el diagnóstico
microbiológico tienen baja sensibilidad. La
interpretación de resultados siempre debe
asociarse a la clínica del paciente. Difícil
diferenciar entre infección, colonización o
contaminación. La histopatología es clave para
demostrar invasión tisular y alcanzar un
diagnóstico de certeza de IFI. Debe tenerse una
alta sospecha en pacientes de riesgo, buscar
evidencia indirecta como estudio de imágenes y
en lo posible evidencias micológicas directas.
Laboratorio general: HMG+VHS, PCR,
pruebas hepáticas, función renal, GSV + lactato,
OC/ Urocultivo.
Laboratorio microbiológico:
1. Tinción (Gram, KOH, Calcoflúor): levadura
con tubo germinativo es altamente sugerente
de candida albicans (rápido, se demora 2-4
hrs).
2. Hemocultivos: un HC (+) NUNCA es
contaminación y es diagnóstico de candidemia.
Los HC son positivos sólo en el 50% de los
pacientes con candidemia. Resultado tardío, se
demora al menos 3 días en crecer.
3. Cultivos: de líquidos corporales tiene S 50%.
Cultivo positivo en líquidos o tejidos estériles
como LCR, líquido pleural significa infección
invasora probada. En lo posible realizar
sensibilidad antifúngica especialmente si
candida no albicans (la resistencia a azoles de
candida albicans en Chile es <1%).
En pacientes con candidemia o que hay
sospecha y aún no se ha documentado hay
realizar búsqueda dirigida de compromiso
visceral con ecocardiograma y fondo de ojo.
En relación a la vía respiratoria un cultivo
positivo puede apoyar el diagnóstico de
enfermedad probable, pero debe demostrarse
invasión de tejidos (histología) para que el
diagnóstico sea infección probada.
Métodos no basados en cultivos:
1. 1,3 – β D Glucano: Componente de la pared
celular de células fúngicas de distintos géneros,
se considera un “pandetector” de infecciones
por hongos (candida, aspergilus y P. jiroveci).
Se ha usado principalmente para detección de
candidiasis en pacientes críticos.
S: 69-97% (80% aprox) E: 87-100% (90%
aprox) LR (+) 8 y LR (-) 0.22.
Falsos positivos: hemodiálisis, pacientes
cirróticos, antibióticos (amoxi/clavulánico y
pip/tazo), Ig, Ab y contaminación de la muestra
por glucanos.
Falsos negativos: hiperbilirrubinemia,
hipertrigliceridemia o profilaxis antifúngica.
2. Medición de Mananos + Ac anti mananos:
- Test Antígeno Manana: detecta manana en
sangre que es un polisacárido componente de
pared de Candida spp. Manana tiene corta vida
media por lo que se recomienda medición
seriada 2 a 3 veces por semana S 60%.
- Se desarrollan Ac cuando manana desaparece
S 60%, alta prevalencia de Ac anti-manano en
población sana o colonizada. Se recomienda
combinar medición de ambos  aumenta la S
89% (en base a estudios retrospectivos
principalmente en pacientes
oncohematológicos). VPN 95% en pacientes
neutropénicos y se adelanta a las
manifestaciones clínicas.
*Las técnicas de biología molecular están en
desarrollo pero todavía no estandarizadas, no
hay un método estandarizado y comercial, por
lo que no se recomienda su uso rutinario, uso
en investigación.
Imágenes: van a depender del compromiso
que se sospeche.
- TAC abdomen: si sospecha PNA para evaluar
bola fúngica, compromiso local y evidencia de
obstrucción del tracto urinario, búsqueda de
abscesos abdominales, también en caso de
sospecha de candidiasis hepatoesplénica o que
haya diseminación hepática (si negativa y alta
sospecha RMN S95%).
- TAC de cerebro pevio a PL en sospecha de
meningitis o embolía séptica (por lesiones
focales y pctes IS).
- RNM de columna (osteomielitis vertebral).
- Rx de tórax/ TAC de tórax en caso de
neumonía.
*En algunos casos la histología nos va a dar el
diagnóstico de certeza.
Infección posible en pacientes con factores de
riesgo y que presenta a criterios clínicos
sugerentes de infección por este agente.
Infección probable: paciente con factores de
riesgo, criterio clínico y criterio micológico:
exámenes de laboratorio de la infección
(análisis microscópico o de cultivos) o
exámenes indirectos como detección de
antígenos (Beta-D-glucano- Ag-Ac manano).
Infección probada requiere la documentación
histopatológica de la infección o un resultado
positivo de cultivo de un sitio normalmente
estéril.
Estas definiciones se realizaron en el setting de
pacientes IS por patología o terapia hemato-
oncológica y no considera a pacientes con
factores de riesgo no tradicionales como
pacientes críticos (criterios de inclusión en
estudios clínicos). No cumplir criterios no
implica ausencia de enfermedad, sino mas bien
falta de evidencia que lo apoye, por lo que
frente a la sospecha se debe hacer una
búsqueda activa e iniciar tratamiento debido a
la alta mortalidad asociada y discutir con el
infectólogo.
En los pacientes en UCI con factores de riesgo
se han desarrollado scores que faciliten el
diagnóstico precoz y el inicio de antifúngicos
empíricos.
Cándida Score: Qx(1), NPTC(1), Colonización +
de 1 sitio(1), Sepsis severa(2), si >2.5ptos
S:84%, <2.5pts VPN 98%. Dado su alto VPN
puede tener un rol en no iniciar terapia
antifúngica empírica.
La búsqueda de colonización se realiza al
ingreso y luego en forma semanal, los
siguientes sitios o muestras: aspirado traqueal,
exudado oro-faríngeo, aspirado gástrico y
orina. Pueden considerarse además muestras
tales como deposiciones, exudados de heridas,
drenajes y algunos más evidentes como sangre
y líneas endovasculares.
8. Tratamiento:
General: Retiro de la fuente de la infección -
CVC en pacientes con candidemia por su
posible colonización, si no es posible su retiro
cultivo de CVC. En pacientes quirúrgicos
descartar complicación intraabdominal.
Precauciones estándares y medidas de asepsia
en personal de salud.
Tratamiento antifúngico: Inicio precoz de
tratamiento disminuye mortalidad.
1. Pacientes no neutropénicos tratamiento
empírico y de candidemia:
- Fluconazol: (fungicida) primera línea en
pacientes con enfermedad leve a moderada y
sin exposición previa a azoles (dosis de carga
800 mg, luego 400 mg al día ev).
- Equinocandinas: (fungiestático) primera línea
en pacientes con enfermedad grave, previa
exposición a azoles y sospecha de compromiso
del SNC o válvulas cardiacas.
Caspofungina 70 mg dosis de carga luego 50
mg al día. Anidulafungina 200 mg dosis de
carga luego 100 mg al día. Se recomienda
transición de equinocandina a fluconazol ante
aislamiento de especies probablemente
susceptibles en pacientes clínicamente
estables.
2. Tpacientes Neutropénicos *tratamiento
empírico y de candidemia:
- Equinocandina o anfotericina B para la
mayoría de los pacientes.
- Fluconazol o voriconazol en enfermedad
menos severa y sin antecedentes de exposición
reciente a azoles.
* Si sospecha de compromiso ocular
Anfotericina B (tiene mejor llegada al humor
vítreo) o Fluconazol.
*En pacientes neutropénicos febriles de alto
riesgo cuando la fiebre es persistente (en
general > 4-7 días) en quienes a pesar de una
reevaluación no se ha identificado la causa de la
fiebre. En este grupo de pacientes la principal
causa es candida, pero en pacientes que han
recibido profilaxis con fluconazol aspergillus
toma relevancia.
3. Tratamiento dirigido: según la
identificación de la especie de candida. En Chile
candida albicans aprox 50%, c. parapsilosis
20%, c. tropicalis 10%.
- C. albicans: la mayoría sensibles a azoles (R
Chile <1%)  fluconazol.
- C. parapsilosis: resistentes a equinocandinas
 fluconazol o anfotericina B. Forman biofilm.
- C. krusei: resistente a azoles 
equinocandina, voriconazol o anfotericina B.
- C. glabrata: resistente a azoles dosis
dependiente  equinocandina o anfotericina B.
Transición a azoles con confirmación de
susceptibilidad.
Duración tratamiento: 2 semanas luego de
documentar esterilización de HCT, sin
evidencia de complicaciones metastásicas y
resolución de síntomas (se pueden tomar
diariamente para determinar esterilización).
Tratamiento candidiasis hepatoesplénica:
- Fluconazol 400 mg al día en pacientes
estables
- Anfotericina B liposomal ( 3-5 mg/kg/día ) o
deoxicolato ( 0.5 a 0.7 mg/kg/día ) en pacientes
agudos o con enfermedad refractaria.
Se puede realizar inducción por 1-2 semanas
con anfotericina , anidulafungina o
caspofungina seguido de fluconazol oral 400
mg al día.
Profilaxis: administrar antifúngicos a
pacientes de riesgo, sin evidencia de IFI.
Profilaxis Primaria:
- Pacientes en UCI: no de rutina, se recomienda
en pacientes de muy alto riesgo (>5%
candidemia), incluye: CVC, NPTC, HD, trauma,
uso de antibióticos de amplio espectro y cirugía
reciente (abdominal). Se recomienda fluconazol
o equinocandinas dependiendo de el riesgo de
candida no albicans. Reduce la candidiasis
invasora, un metanálisis muestra que
disminuye la mortalidad. No todas las UCI lo
aplican por riesgo de aumento de resistencia a
fluconazol.
- Pacientes oncológicos: el uso de profilaxis en
pacientes con leucemia aguda y TPH ha
disminuido los episodios de candidiasis
invasora, también en transplante hepático,
intestino, páncreas (post op por 7-14 días.)
Primera línea fluconazol (oral, bien tolerado y
menos interacciones farmacológicas), también
puede ser: itraconazol, voriconazol,
posaconazol, caspofungina, anidulafungina,
micafungina. Hasta que se haya recuperado de
la neutropenia.
Secundaria: en pacientes hematológicos que
tuvieron un episodio de candidiasis invasora se
recomienda si se va a someter a un nuevo
episodio de neutropenia y la elección del
antifúngico depende de la cepa de candida y del
agente que fue capaz de controlar
adecuadamente la infección la sensibilidad
previa. Se recomienda hasta que se haya
recuperado de la neutropenia.
Tratamiento precoz o preemptive: es una
estrategia de tratamiento antifúngico precoz en
base al screening seriado de candidiasis, ej con
1,3 BDG, aún en estudios iniciales, no hay
recomendación de su uso por el momento.
9. Pronóstico:
IFI son patologías de alta mortalidad. Factores
de mal pronóstico: APACHE, dosis y antifúngico
inadecuado, mantener CVC, uso de terapia
inmunosupresora y esteroides, neutropenia
persistente y diseminación visceral.
Candidemia no tratada mortalidad 60%. Con
tratamiento la mortalidad disminuye a 30-40%.
El retraso en el inicio del tratamiento aumenta
la mortalidad. La mortalidad es mayor en
neonatos y AM.
Pacientes con candidemia y Shock séptico la
mortalidad es tan alta como 60-70%, con
manejo de la fuente de infección e inicio precoz
de antifúngicos (en las primeras 24 horas)
mortalidad 50% vs 80% en los pacientes con
retraso en este manejo.
ANEXOS:
En general los agentes causantes de las
micosis se clasifican en:
1. Levaduras: hongos unicelulares, redondos u
ovalados. Se reproducen por yemación. Las
especies de Candida crecen con pseudohifas.
Incluyen Candida spp. (patógeno más
frecuente), Cryptococcus spp., y Pneumocystis
jirovecii, entre otros.
2. Hongos filamentosos: hongos
pluricelulares, células alargadas que se
disponen linealmente y forman largos
filamentos llamadas hifas. Incluyen Aspergillus
spp., los agentes de la mucormicosis, y otros
(Rhizumucor, Penicillium). El patógeno más
frecuente en infecciones invasoras de este
grupo es Aspergillus fumigatus. Otras especies:
A.flavus, A.terreus, A.niger.
3. Hongos dimorfos: Crecen como levaduras a
temperatura corporal y como filtamentosos a
temperatura ambiente. Como ejemplos están
los agentes de las micosis endémicas:
Histoplasmosis, Blastomycosis,
Coccidiomycosis, Paracoccidioidomycosis, etc.
MECANISMO DE ACCIÓN ANTIFÚNGICOS:
Azoles: inhiben CYP450 (14 alfa lanosterol
demetilasa) de la síntesis de ergosterol para la
membrana celular del hongo.
Anfotericina B liposomal: se une al ergosterol
impidiendo formación de membrana celular.
Equinocandinas: inhibe síntesis de 1,3 de
glucano que es para la formación de la pared
celular.
MANEJO CANDIDURIA
 Aspergillosis Invasora
1. Importancia:
Infecciones por hongos afectan a un creciente y
heterogéneo grupo de pacientes,
manifestándose clínicamente desde
compromisos superficiales y localizados hasta
sepsis grave, fungemia y FMO, asociándose a
elevada morbimortalidad.
Durante los últimos años ha habido
importantes avances en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con infecciones
fúngicas, las cuales debe ser capaz de manejar
un internista al menos inicialmente.
2. Generalidades:
En general los agentes causantes de las
micosis se clasifican en:
a. Levaduras: hongos unicelulares,
Redondos u ovalados. Se reproducen
por yemación. Las especies de Candida
crecen con pseudohifas. Incluyen
Candida spp. (patógeno más frecuente),
Cryptococcus spp., y Pneumocystis
jirovecii, entre otros.
b. Hongos filamentosos: hongos pluricelulares,
células alargadas que se disponen linealmente
y forman largos filamentos llamadas hifas.
Incluyen Aspergillus spp., los agentes de la
mucormicosis, y otros (Rhizumucor,
Penicillium). El patógeno más frecuente en
infecciones invasoras de este grupo es
Aspergillus fumigatus. Otras especies: A.flavus,
A.terreus, A.niger.
c. Hongos dimorfos: Crecen como levaduras a
temperatura corporal, y como filtamentosos a
temperatura ambiente. Como ejemplos están
los agentes de las micosis endémicas:
Histoplasmosis, Blastomycosis, Sporotricosis,
Coccidiomycosis, Paracoccidioidomycosis, y
Chromoblastomycosis
Aspergilosis Invasora:
Aspergillus: hongo filamentoso, >300 especies,
sin embargo 90% infecciones por A. Fumigatus.
Otros relevantes: A. Flavus
(pseudolevaduriforme,
produce partologia ORL) y A. Terreus
(Resistente a Anfotericina).
1. Definición:
En cuanto a la definición de aspergilosis
invasiva define como una enfermedad fúngica
invasora producida por Aspergillus. El grado de
certeza de diagnostico se basa en consenso
internacional (2008), donde se elaboraron un
conjunto de definiciones orientadas a la
investigación para las micosis invasivas
(incluyendo la aspergilosis invasiva), según se
observó en pacientes inmunocomprometidos
con cáncer. Según esto, se definieron tres
niveles de certeza: comprobada, probable y
posible
La definición de aspergilosis probada
requiere la documentación histopatológica de
la infección o un resultado positivo de cultivo
de una muestra tomada de un sitio
normalmente estéril.
La definición de aspergilosis probable
requiere el cumplimiento de criterios dentro de
3 categorías: factores de riesgo de hospedero
(Ej Neutropenia <500 >10d, Corticoides>3sem,
Inmunosupresores últimos 30días, TMO),
criterio clínico (síntomas y signos, y signos
radiológicos, ej infección vías respiratorias
inferiores, SNC, rinosinusal) y criterio
micológico: exámenes de laboratorio de la
infección por hongo lo cual puede incluir
análisis microscópico o de cultivos (de sitio no
estéril, ej LBA, expectoración, aspirado senos
paranasales) pero también exámenes
indirectos como detección de antígenos
(Galactomano y Bdglucano).
Aspergilosis posible: factores de riesgo +
criterio clínico
2. Epidemiología:
Asociada a inmunocompromiso, 61% de los
pacientes tienen patología hematológica o
transplante de médula ósea de base.
Causa más importante de mortalidad por
neumonía infecciosa en pacientes sometidos a
transplante de cel hematopoyéticas (en este
grupo elevada mortalidad (hasta 80-90%)).y
una causa importante de infección diseminada
y respiratoria oportunista en otros pacientes
inmunosuprimidos.
Últimamente se ha reportado con más
frecuencia en pacientes con EPOC severo y en
pacientes críticos no neutropénicos: Falla renal
aguda / Diálisis, Falla Hepática / cirrosis,
Diabetes Mellitus.
La aspergilosis afecta principalmente pulmones
y senos paranasales.
Aspergillus fumigatus es el patógeno más
frecuente, seguido de A.flavus y A.terreus, este
último notable por tener resistencia a
Anfotericina B.
3. Factores de Riesgo:
Neutropenia profunda y/o prolongada,
transplante de órgano sólido (pulmón
sobretodo) o médula ósea, Enfermedad Injerto
contra huésped, uso de Corticoides sistémicos.
4. Fisiopatología
La inahalación de esporas de Aspergillus es
sumamente frecuente pero casi nunca produce
enfermedad. Las especies que habitualmente
producen la enfermedad son ubicuas en el
ambiente, crecen en hojas muertas, cereal de
graneros, montones de estiércol, heno y otros
vegetales en descomposición.
El desarrollo de una infección por Aspergillus
depende de la interacción de 3 factores:
virulencia del hongo, tipo y cantidad de la
exposición, y estado inmunológico del paciente.
El ser humano tiene una notable capacidad
para eliminar Aspergillus con la ayuda del
macrófago alveolar que tras reconocer
determinados antígenos fúngicos de la pared
celular, secretan mediadores inflamatorios que
favorecen el reclutamiento de neutrófilos y la
activación de la inmunidad celular,
determinantes en la eliminación de hifas y en la
constitución de la respuesta
Inmunológica. Así pues, los factores de riesgo
para la infección invasiva por Aspergillus
estarán asociados a la alteración funcional de
estos macrófagos y neutrófilos, lo que explica
que la infección afecte principalmente a
pacientes con neutropenia, con trasplante de
médula ósea y de órgano sólido o tras
tratamiento esteroideo.
Las puertas de entrada de Aspergillus en el ser
humano incluyen el tracto respiratorio (árbol
traqueobronquial y senos paranasales), piel
gravemente dañada por traumatismos o
heridas quirúrgicas (Ej CVC o heridas
quirúrgicas), la córnea o el oído, lo que
condiciona de forma importante el órgano
afectado . Por lo general, la infección se sitúa en
la puerta de entrada y puede quedar localizada
o diseminarse, bien por contigüidad, o bien por
invasión vascular produciendo una enfermedad
generalizada con afectación de más de un
órgano.
5. Clínica:
Las formas clínicas locales más frecuentes de
aspergilosis invasiva tienen lugar a nivel
pulmonar y en los senos paranasales, aunque
también pueden afectar otros sistemas como el
tracto gastrointestinal o a la piel, por
inoculación directa.
1. Pulmonar: compromiso más frecuente.
Rara vez se manifiesta antes de 10-12
días de neutropenia, aunque han
aumentado los casos reportados sin
neutropenia de base (ej. por uso de
corticoides en contexto de GVHD o en
pacientes críticos).
Los signos y síntomas son inespecíficos. La
clásica triada descrita en pacientes
neutropénicos asocia: fiebre, dolor pleurítico y
hemoptisis.
2. Traqueobronquitis constituye la forma
clínica más frecuente en pacientes con
trasplante de pulmón y, en menor
medida, en pacientes con SIDA.
Predomina el componente de disnea, tos
y expectoración mucosa.
3. Paranasal: A nivel de senos paranasales,
Aspergillus spp. puede presentarse de
forma similar a la mucormicosis. Las
formas localizadas, más indolentes y de
curso . subagudo se pueden ver en
 pacientes con grados de
inmunosupresión menor, sin embargo la
extensión rino-orbitaria suele ser
característica de pacientes con
neutropenias prolongadas y en ellos
predominan los fenómenos necróticos.
No obstante, fiebre, congestión nasal,
dolor facial y periorbitario suelen estar
presentes. Si se afecta la órbita pueden
asociarse síntomas oculares (visión
borrosa, proptosis, equimosis, parálisis
oculomotora o ceguera por trombosis de
la arteria central de la retina). La
infección puede extenderse al seno
cavernoso, produciendo trombosis del
mismo y extensión al SNC.
4. En algunos casos ocurre diseminación
hematógena hacia otros órganos, con
pésimo pronóstico. Puede afectar
sistema nervioso central (SNC), ojos,
hígado, riñones y otras estructuras.
5. El compromiso de SNC puede estar en el
contexto de enfermedad diseminada o
como extensión desde una aspergilosis
sinusal. La clínica neurológica puede
conllevar deterioro cognitivo, déficit
focal o crisis comiciales.
6. La endocarditis por Aspergillus spp es
menos frecuente que la producida por
Candida spp. y suele asentar sobre
válvulas protésicas. Habitualmente
ocurre como consecuencia de
contaminación en el acto quirúrgico de
la cirugía valvular. También pueden
observarse como complicación de
infecciones de catéteres endovasculares
o en pacientes adictos a drogas
intravenosas. De forma característica los
pacientes presentan fiebre y
embolismos sépticos.
7. La aspergilosis cutánea suele ser
primaria, tras inoculaciones locales,
traumatismos abiertos, catéteres
vasculares, quemaduras, vendajes
contaminados, etc.; y más rara vez se
produce en el contexto de infecciones
diseminadas. La angio-invasividad de
Aspergillus spp. hace que estas lesiones
sean frecuentemente necróticas
6. Diagnóstico: El diagnóstico es difícil, y
deben considerarse factores
predisponentes, evidencia indirecta,
como estudio de imágenes, y evidencias
micológicas de invasión (ej. biopsia o
bien cultivo desde sitio estéril).
A) Laboratorio:
LABORATORIO MICROBIOLÓGICO.
- Tinción de calcoflúor para evidenciar
hifas septadas y distinguir de los
agentes de la mucormicosis, pero no
de otras especies de hongos
filamentosos como fusarium,
scedosporium, etc.
- Hemocultivos en general son
negativos.
- Cultivo positivo de LCR, líquido
pleural u otros sitios estériles
significa infección invasora probada.
- En relación a la vía respiratoria un
cultivo positivo puede apoyar el
diagnóstico de enfermedad probable,
pero debe demostrarse invasión de
tejidos para que el diagnóstico sea
infección probada.
METODOS NO BASADOS EN CULTIVO
- Galactomanana: Polisacárido
liberado durante el crecimiento del
hongo. Sensibilidad y especificidad
variables en la literatura, más
documentado para uso en suero
pero puede usarse en LBA y otros
fluidos. Falsos positivos en neonatos,
en otras infecciones fúngicas, y en
pacientes recibiendo Tazonam y
otros antimicrobianos.
El punto de corte originalmente recomendado
fue 0,5 ng/mL, pero se ha usado 1,0 y 1,5, con
efecto predecible en su rendimiento como test
diagnóstico (disminuyendo S pero aumentando
E a medida que sube el punto de corte). Se
recomienda la determinación de al menos dos
GM para aumentar especificidad y VPP.
Antecede los hallazgos clínicos y radioloógicos,
por lo que podría tener implicancia en uso
temprano de terapia antifúngica.
- 1,3 – β D Glucano: Componente de
la pared celular de células fúngicas
de distintos géneros, se considera un
“pandetector” de infecciones por
hongos. Se ha usado principalmente
para detección de candidiasis en
pacientes críticos. Una RS incluyó 16
estudios reportando una
sensibilidad de 76% (IC 67-84%) y
una especificidad de 85% (IC 79-
89%) para infección probable o
probada; LR (+) de 5,2. El
rendimiento fue similar para
Candida y Aspergillus.
Falsos positivos: Inmunoglobulinas, Albumina,
HD, DHC.
Se requiere más investigación para definir su
rol en infección por hongos filamentosos.
- Las técnicas de biología molecular
están en desarrollo y todavía no
estandarizadas, uso investigacional.
B) Imágenes:
TAC pulmonar:
La aspergilosis pulmonar suele presentar uno o
múltiples nódulos, con o sin cavitación, con
consolidación segmentaria o infiltrado
peribronquial o derrame pleural. Al igual que
las manifestaciones clínicas, los hallazgos
radiológicos dependen de las características del
huésped. los hallazgos iniciales suelen incluir
nódulos con un contorno atenuado a su
alrededor (signo del halo), que refleja
hemorragia y edema circundante a la lesión.
Con el tratamiento y evolución favorable estos
nódulos aumentan, pueden necrosarse en su
parte central, lo cual hace disminuir su
densidad y favorecer el atrapamiento aéreo
(signo del creciente aéreo o media luna)
Ninguno de estos signos es patognomónico de
Aspergillus y pueden verse en otras infecciones
con angioinvasión, incluyendo otros hongos (ej.
mucor) e incluso bacterias (ej. Pseudomonas).
TAC cerebro: Apariencia similar a otros
abcesos cerebrales en la TC, con refuerzo en
anillo y edema perilesional. Diagnóstico
requiere biopsia si no se está en presencia de
enfermedad documentada.
lesiones en anillo compatibles con abscesos
cerebrales; infartos corticales o subcorticales
con o sin hematomas asociados; o
engrosamiento de mucosa sinusal con
engrosamiento dural por extensión
7. TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS
INVASIVA.
En la guía IDSA sobre tratamiento de
Aspergilosis invasiva se propone Voriconazol
como primera línea, y Anfotericina B
Liposomal como alternativa. Señalan como
terapias “de salvataje” a posaconazol,
itraconazol, caspofungina o micafungina,
reconociendo vacíos importantes en el
conocimiento al respecto. Esta recomendación
sería válida para aspergilosis pulmonar,
sinusal, traqueobronquial, del SNC, etc.
En cuanto a la duración de tratamiento, esta
debe individualizarse caso a caso según la
evolución clínica y radiológica, habitualmente
como mínimo 6 a 12 semanas.
(niveles de galactomanano no son utiles para
definir duración)
En algunas situaciones se debiera incorporar
tratamiento quirúrgico: Endocarditis,
osteomielitis, empiema, sinusitis, afectación de
SNC
En la medida de lo posible, se debe reducir el
factor de riesgo asociado. Asi por ej dismiuir
dosis de los agentes inmunosupresores,
especialmente corticoides.
8. Pronóstico:
La mortalidad de la aspergilosis invasora sin
tratamiento es prácticamente del 100%. Por
desgracia, y a pesar del tratamiento
antifúngico, hasta ahora las cifras de
mortalidad asociadas a la aspergilosis invasora
son muy elevadas (>50%), particularmente en
ciertas poblaciones (pacientes trasplantados o
con neoplasias hematológicas) o en ciertas
formas clínicas, como la aspergilosis cerebral,
en las que las posibilidades de curación del
paciente apenas superan el 10%.
OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD POR
ASPERGILLUS.
1. Forma Alérgica: No hay invasión sino que la
respuesta inmune exagerada genera las
manifestaciones. Dos formas: Sinusitis crónica,
y Aspergilosis Broncopulmonar alérgica. Esta
se presenta en 1-2% de los pacientes con Asma,
7% de los con Fibrosis Quística. Criterios
diagnósticos: Asma, bronquiectasias centrales
en la tomografía, reacción cutánea inmediata al
aspergillus, IgE elevada, Anticuerpo y/o
precipitinas positivas para A.fumigatus,
infiltrados móviles en radiografía, y eosinofilia.
Eventualmente puede llevar a fibrosis
pulmonar.
2. Forma Saprofítica: No implica estado de
inmunosupresión, sino predisposición
anatómica. La manifestación pulmonar es el
aspergiloma o bola fúngica: masa de hifas que
crecen en una cavitación preexistente.
Típicamente se ve en pacientes con patología
pulmonar crónica (ej. enfisema, sarcoidosis,
TBC, histoplasma, etc.). Muchas veces
asintomática, pero puede haber hemoptisis,
incluso fatal . En la radiografía se ve una
imagen apical sólida y redondeada dentro de
una cavidad esférica u ovoidea. Precipitinas
específicas de aspergillus positivas apoyan el
diagnóstico. Puede haber “bola fúngica”
también en senos paranasales, con
presentación similar a sinusitis crónica.
3. Aspergilosis pulmonar crónica: Entidad
diferente, afecta a pacientes con patología
pulmonar crónica o inmunocompromiso leve. 3
sindromes descritos: Aspergilosis cavitada
crónica, con múltiples cavidades, que pueden
contener aspergilomas, Aspergilosis crónica
fibrosante y Aspergilosis crónica necrotizante o
subaguda, en la cual ocurre invasión por parte
del hongo.
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA DESCOMPENSADA.
8. IMPORTANCIA
Patologia clásica y frecuente en la medicina,
siendo básico para todo internista la
aproximación y manejo de esta.
9. DEFINICION
El Síndrome de Insuficiencia Cardíaca Aguda se
puede definir como el inicio rápido o gradual
de los síntomas y signos de insuficiencia
cardíaca que resultan en hospitalizaciones o
visitas no planificadas al servicio de urgencia y
que requieren un tratamiento urgente.
70% corresponde a descompensación de IC
crónica, en estos, suele haber un factor
precipitante o desencadenante claro (p. ej., una
arritmia o interrupción del tratamiento
diurético en un paciente con IC-FER y
sobrecarga de volumen o hipertensión grave en
pacientes con IC-FEP). 25% IC Nueva y un 5%
corresponde a la fase terminal de IC.
Los pacientes pueden presentarse con un
espectro de trastornos que varían de edema
pulmonar con riesgo vital o shock cardiogénico
a una enfermedad caracterizada
predominantemente por empeoramiento del
edema periférico.
Edema pulmonar "Flash": es una forma de EPA
en que el incrementos agudos en la presión
diastólica ventricular izquierda, a menudo
asociados con la elevación crónica de la presión
de llene ventricular causa la acumulación de
líquido rápido en el intersticio pulmonar y
espacios alveolares. Los pacientes con
estenosis bilateral de la arteria renal tienen
mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar
"flash"; se le ha denominado el síndrome
Pickering y es una indicación de
revascularización de la arteria renal. Sin
embargo esta puede desarrollarse en otros
cuadros como insuficiencia mitral severa
aguda, crisis hipertensiva, la insuficiencia
aórtica aguda, y en el sd. Takotsubo ( puede
existir mayor frecuencia en mujeres pos-
menopáusicas; la mayoría de pacientes pueden
tener presentación clínica similar a síndrome
coronario agudo con elevación de
biomarcadores).
Se puede clasificar la IC Aguda, de varias
formas, permitiendo un acercamiento práctico.
Clasificación Hemodinamica.
Hipertensiva (PS>160): Función sistólica de
ventrículo izquierdo preservada.
Mortalidad intrahospitalaria: 2%, con tasas de
mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 – 90
días post – alta de 5 y 30% respectivamente.
Normotensivo: Estos pacientes tienden a tener
una fracción de eyección más baja con signos y
síntomas de congestión pulmonar.
mortalidad intrahospitalaria: 3%, con tasas de
mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 – 90
días post – alta de 7 y 30% respectivamente.
Hipotensivo (PS<90): En general tienen una
muy baja fracción de eyección y sobre el 90%
tienen historia de insuficiencia cardíaca. Es más
probable que reciban inótropos durante la
hospitalización.
Mortalidad intrahospitalaria: 7%, con tasas de
mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 – 90
días post – alta de 14 y 30% respectivamente.
Una segunda clasificación que podemos
emplear y que personalmente me gusta es en
base a la perfusión y a los signos de congestión,
pudiendo clasificar a los pacientes en 4 grupos,
esta clasificación es útil para plantear manejo.
- EPIDEMIOLOGIA
La información en terminos de
comportamiento epidemiologico proviene de
diferentes bases de datos siendo las más
relevantes ADHERE , OPTIMIZE-HF y EURO-HF
Survey.

En resumen : Mayores de 65 años, la mayoría
tiene diagnostico previo de IC, mas de la mitad
con FE preservada, más del 50% con
normotensión.
10. FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia es compleja, sin embargo dos
elementos me parecen interesantes:
Modelo neuro – hormanal parece ser el mas
aceptado. Todo inicia con la disminucion del
debito cardiaco probablemente por el stress
miocardico desencadenado por diversos
precipitantes, a modo de compensación se
activa en SNS, SRAA, endotelina y ADH,
producinendo vasocontricción periferica,
aumento de la precarga y post carga, que trae
como consecuencia mayor sobrecarga de
trabajo a nivel miocardico y mas consumo de
oxigeno, sin embargo tambien disminuye la
prefusión renal lo que induce retención de agua
y Na, perpetuando la cogestión.
Sindrome cardio Renal
El segundo elemento importante . asociacion de
IC y falla renal conlleva mayor mortalidad, y
esta claro que su genesis esta más allá de la
acción de los diureticos.
Se define como: trastornos del corazón y de los
riñones donde la disfunción aguda o crónica de
un órgano puede inducir disfunción aguda o
crónica del otro, puede clasificarse en 5 grupos.
Tipo 1 (Síndrome cardio-renal agudo):
Deterioro agudo de la función cardiaca que
lleva a disfunción renal 

Tipo 2 (Síndrome cardio-renal crónico):
Anormalidades crónicas de la función cardiaca
que lleva a disfunción renal 

Tipo 3 (Síndrome reno-cardiaco agudo):
Deterioro agudo de la función renal que lleva a
disfunción cardiaca 

Tipo 4 (Síndrome reno-cardiaco crónico):
Anormalidades crónicas de la función renal que
lleva a disfunción cardiaca 

Tipo 5 (Síndrome cardio-renal secundario):
Condiciones sistémicas que llevan a un
compromiso simultáneo del corazón y riñón.
11. ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Son multiples los factores precipitantes que
pueden desencadenar una ICA o descomensar
una efermedad prexistente.
Episodios que suelen resultar en deterioro
rápido
La arritmia rápida o bradicardia
grave/trastornos de la conducción
Síndrome coronario agudo
Complicación mecánica del síndrome
coronario agudo.
TEP
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Disección aórtica
Problemas quirúrgicos y perioperatorios
Miocardiopatía periparto
Episodios que suelen llevar a un deterioro
menos rápido
Infección
Exacerbación de EPOC/asma
Anemia
 Insuficiencia renal
Falta de adherencia a dieta/tratamiento
farmacológico
Causas iatrogénicas pej. Farmacos
interacciones.
Arritmias, bradicardia y trastornos de la
conducción que no resultan en un cambio
repentino y grande de la frecuencia cardiaca
Hipertensión no controlada
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Abuso de alcohol y estupefacientes
En el registro ICARO la principal causa de
descompensación fue la falta de adherencia a
dieta, medicamentos o a ambos (28%), seguida
de infecciones (22%) fundamentalmente
respiratorias (15%) y la Fibrilación Auricular
(17%). Un lugar menor ocuparon la crisis
hipertensiva (10%), los sindromes coronarios
agudos (9%), y otras causas (Otras arritmias y
Taquicardia Ventricular, 4% y 0,8%
respectivamente).
Es importante recordar tambien que a la hora
de evaluar a los pacientes con disnea y eventual
ICA, existen otras causas que pueden ser
confundentes.
TEP
NAC
Asma
Edema pulmonar agudo no cardiogenico
12. CLINICA
Los motivos de consulta más frecuentes en esta
población de pacientes son aquéllos síntomas
relacionados con la congestión y mucho menos
frecuentemente los derivados de la
hipoperfusión.
El registro ADHERE nos indica que los síntomas
y signos más frecuentes.
89% disnea
68% crepitaciones en el examen pulmonar
66% edema periférico.
Otros elementos que nos orienta hacia una
causa cardiaca de la disnea son el antecedente
de IC previa (LR 5,8), DPN (LR 2,6) y la
presencia de un tercer ruido en en el examen
cardiaco (LR 11).
Al mismo tiempo que intentamos verificar el
diagnostico de ICA, debemos intentar
identificar el factor precipitante, por lo que el
antecedente de cuadros infecciosos, fiebre tos,
molestias urinarias, la falta de adherencia a los
fármacos o la introducción de uno nuevo debe
ser dirigida.
13. DIAGNOSTICO
Electrocardiograma: Solo sólo un 13% (estudio
EFICA) resultan normales, nos puede orientar
sobre el factor precipitante, isquemia o
arritmias, pero tambien para establecer un
diagnostico crónico.
Rx de tórax: Examen primordial, un 75%
presenta elementos de congestión, sin embargo
es importante recalcar que hasta un 25% tiene
una Rx limpia, es más frecuentes en pacientes
con IC crónicas, quienes tienen un sistema
linfatico que rápidamente puede reabsorber el
exceso de liquido. Podemos evaluar también
cardiomegalia y el parénquima pulmonar
buscando otras causas de disnea.
Ecocardiografía: Es un examen de gran utilidad
en la evaluación de pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda. Entrega información sobre
cambios estructurales y funcionales, tales como
función sistólica global, trastornos
segmentarios de motilidad, función diastólica,
función y estructura valvular, patología
pericárdica, complicaciones mecánicas del
infarto agudo del miocardio. Además permite
una estimación no invasiva de las presiones de
llene ventricular izquierdo y derecho, volumen
sistólico y presión de arteria pulmonar.
Exámenes de Laboratorio
Hemograma, VHS, PCR : > del 50% tienen
anemia, además leucocitosis en conjunto con
aumento de reactantes de fase aguda puede
orientarnos sobre causas infecciosas de
descompensación.
Función renal + BUN: En muchos estudios el
nivel promedio de creatinina plasmática es
aproximadamente 1.7 mg/dl y alrededor de
20% de los pacientes tienen niveles superiores
a los 2 mg/dl. El deterioro de la función renal
tiene implicancias pronósticos adversas en la
evolución intrahospitalaria y post alta.
Electrolitos plasmáticos: 25-30% de los
pacientes tienen Na < 135 mEq/L (implicancias
en pronostico). Hipokalemia es observada en
un 3%, mientras que la hiperkalemia se
encuentra en alrededor de un 8%.
Gases en sangre arterial: PO2, trastornos ac –
base, sobre todo si se asocia a hipoxemia o
trastornos en la perfusión.
Estudio funcional hepático: 60%tienen
evidencia de alteración de pruebas hepáticas
desde solo transaminitis hasta patrón
colestasico.
Laboratorio especifico.
Péptidos natriuréticos tipo B: el péptido
natriurético cerebral, es liberado desde el
miocardio ventricular como respuesta al stress
de la pared, ya sea por sobrecargas de volumen
o de presión. Se pueden medir en sangre la
fracción activa o BNP y la porción inactiva o NT
– Pro BNP.
BNP < 100 pg/ml  VPN y > 400 pg/ml VPP.
NT- Pro BNP ( se ajusta por edad, pero en
términos generales menos de 500 pg/ml
tienen VPN.
Al margen de las implicancias diagnosticas, los
niveles de péptidos natriuréticos se han
evaluado como marcadores de pronóstico de
eventos tales como rehospitalización y muerte
y con tal objetivo se han estudiado los niveles
de péptidos al ingreso, la evolución
intrahospitalaria y el nivel de péptidos antes
del alta. A diferencia de lo que ocurre con los
niveles de BNP como test diagnóstico, no hay
valores de corte claramente establecidos para
su uso como marcadores pronósticos.
Troponinas el estudio Preserved – HF fue la
primera comunicación de un análisis
prospectivo de mediciones seriadas de
troponina en pacientes ingresados por
descompensación de insuficiencia cardíaca y
con historia de enfermedad coronaria, pero sin
sospecha de un evento coronario agudo. En
este estudio la mayoría de los pacientes tenían
niveles elevados de troponina al momento del
ingreso y algunos pacientes mostraban
aumento de sus niveles durante la
hospitalización. Estos datos demuestran que la
injuria miocárdica puede ocurrir en muchos
pacientes con enfermedad coronaria que son
hospitalizados por insuficiencia cardíaca y
refuerza el concepto que considera que en cada
evento agudo de descompensación se produce
un grado de injuria miocárdica que contribuye
en forma importante al deterioro progresivo de
la función miocárdica.
Marcadores pronósticos
Son varios los marcadores que se han
implicado con pronostico en términos a
mortalidad a corto (intra hospitalaria) a largo
plazo (60 – 90 días) y tasa de hospitalización.
Falla renal: los pacientes con deterioro agudo
de la función renal, pero que se recuperan al
compensar la insuficiencia cardíaca, tienen una
sobrevida equivalente a la de los pacientes que
no presentaron falla renal. Mientras que en los
pacientes que persisten con una disfunción
renal existe una clara diferencia de sobrevida,
es decir que los pacientes con síndrome cardio-
renal agudo que desarrollan una falla renal con
mejoría posterior, tienen mejor pronóstico que
los pacientes en quienes la falla renal persiste.
Hiponatremia < 135 es un factor independiente
como en el DHC.
Elevación de biomarcadores: BNP, NT pro-BNP,
Troponinas, no solo su valor inicial si no
también su comportamiento durante el manejo
de la patología.
Congestión y resolución, durante el tratamiento
y la
hipotensión.
De acuerdo con el análisis de la base de datos
ADHERE, se han establecido como los mejores
predictores de mortalidad: BUN superior a 43
mg/dl, PAS inferior a 115 mm Hg,
creatininemia superior a 2.75 mg/dl. La
presencia de estos tres predictores puede
elevar las cifras de mortalidad intrahospitalaria
a valores superiores a 20%.
14. TRATAMIENTO
Perfil
Diagnostico Precipitante
Perfusión/congestión
1. Siempre ABC, en las patologías de urgencia.
2. Hospitalización
Evidencia de insuficiencia severamente
descompensada: presencia de hipotensión,
deterioro de la función renal y compromiso de
conciencia.
Disnea en reposo: presencia de taquipnea en
reposo y/o saturación <90%. 

Arritmias con significación hemodinámica:
fibrilación auricular de reciente comienzo o

 episodios de taquicardia ventricular. 
 (SO2 < 90%), que se asocia con un aumento del
Síndrome coronario agudo. 
 riesgo de muerte a corto plazo. No se debe
Pero también debería considerarse la
hospitalización en caso de:
Aumento de peso >5 Kg sin congestión.
Signos y síntomas de congestión pulmonar sin
ganancia de peso, alteraciones electrolíticas
mayores, condiciones comórbidas asociadas:
neumonía, TEP, accidente vascular cerebral y
un punto importante es el inicio de Novo de
una ICA.
La decisión de que unidad hospitalizar
dependerá claramente del estado
hemodinámico y necesidades en términos de
monitorización invasiva.
3. Monitorización:
A) No invasiva: Se debe determinar
diariamente: peso, balances hídricos,
laboratorio que incluyen evaluación de
la función renal (BUN y crea) y
electrolitos plasmáticos. 
 via intravenosa para mejorar la
Invasiva: Se refiere principalmente a PVC, Línea
arterial y CAP.
Swan- Ganz: The Evaluation Study of
Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery
Catheterization Effectiveness: ESCAPE trial: No
hubo diferencias en el objetivo combinado de
mortalidad y rehospitalización a los 6m.
Aumentaron los efectos adversos prematuros.
Se debe considerar en pacientes refractarios al
tratamiento médico, con hipotensión constante,
no se conoce la presión de llenado de VI o van a
ser sometidos a cirugía cardiaca.
Presión arterial invasiva: Sólo debe
considerarse en pacientes con IC y PAS baja a
pesar de tratamiento.
3. Tratamiento farmacológico.
Aunque no están “basados en la evidencia “de
la misma forma que los tratamientos contra la
IC crónica, los fármacos clave son oxígeno,
diuréticos y vasodilatadores. Los opiáceos y los
inotrópicos se utilizan de manera más selectiva
y sólo en raras ocasiones se requiere soporte
circulatorio mecánico.
Oxígeno
Se puede dar oxígeno para tratar la hipoxemia
utilizar sistemáticamente oxígeno en pacientes
no hipoxémicos, ya que causa vasoconstricción
y reducción del rendimiento cardiaco.
Opiáceos
Los opiáceos como la morfina pueden ser útiles
en algunos pacientes con edema pulmonar
agudo, ya que reducen la ansiedad y alivian el
malestar que la disnea conlleva. También se
piensa que los opiáceos tendrían efecto
venodilatador y reducirían la precarga además
del estado de hiperadrenergia.
Diuréticos
A diferencia del manejo de la ins. cardiaca
crónica en falla aguda no se ha demotrado
beneficios en termino de mortalidad, solo en
alivio de los sintomas, pese a esto es la terapia
de primera elección recomendadas en todas la
ICA excepto en aquellas que cursen con bajo
debito (ICA con hipotensión o shock
cardiogenico), la administración debe ser por
biodisponibilidad. Los diureticos bloquean la
bomba Na –K-ATPasa y a través de esta
inhibición logran un incremento de la excreción
de sodio y un aumento concomitante de la
excreción de agua. Furosemida EV puede tener
tambien un efecto venodilatador temprano
incluso antes del efecto diuretico, al igual que la
morfina. Este efecto parece estar mediado por
un aumento de liberación de prostaglandinas.
Dosis y administración
La dosis debe ser al menos el equivalente a la
dosis oral usada previamente. Dos estudios
grandes con respecto a esto el primero
Continuous infusion versus bolus injection of
loop diuretics in congestive heart
failure,Cochrane Database Syst Rev. 2005.
Comparo dosis en bolo vs infusión continua, no
hubo diferencia en terminos de outcome
mortaliadad o estadia hospitalaria, sin
embargo en el grupo de infusión aumentó
ligeramente la producción de orina (en una
media de 271 ml / día) ademas de presentar
menos tinnitus y pérdida de audición. Es
importante recalcar sin embargo que en este
metanalisis los estudios fueron pequeños y
heterogéneos. La mejor evidencia proviene
Diuretic strategies in patients with acute
decompensated heart failure. N Engl J Med.
2011. En este nuevamente se evaluaron terapia
en infusión vs bolos ademas de dosis más altas
de diureticos (2,5 veces dosis basales) vs dosis
bajas. No hubo diferencias significativas en la
sintomatología o en función renal cuando la
terapia diurética se administró mediante bolo
en comparación con la infusión continua o a
una dosis alta en comparación con una dosis
baja. No obstante, en comparación con la
estrategia de dosis baja, la estrategia de dosis
alta se asoció con mejoras considerables en una
serie de resultados secundarios (incluida la
disnea), pero en detrimento de más
empeoramientos transitorios de la función
renal.
La resistencia al uso de diuréticos puede
resolverse con el uso de furosemida en infusión
continua o la combinación con otro tipo de
diuréticos (Metolazona, tizidas) AHA 2013.
Vasodilatadores
Esta recomendado especialmente en aquellos
pacientes que se encuentran cursando con EPA
o Hipertensión, en los demas se puede
considerar su asociación con diureticos.
Nitroglicerina: La nitroglicerina reduce la
presión de llenado del ventrículo izquierdo
principalmente a través de venodilatación. A
dosis más altas, la droga reduce de forma
variable la poscarga. La taquifilaxis a la
nitroglicerina puede desarrollarse dentro de 24
horas (más del 20% de pacientes con falla
cardíaca desarrollarán resistencia aún a
altas dosis) AHA 2013. Los efectos adversos
potenciales de nitroglicerina incluyen
hipotensión y dolor de cabeza.La
administración de nitratos está contraindicado
después del uso de inhibidores de la PDE-5
como el Sildenafil.
Una dosis inicial de 5 a 10 mcg/min
intravenosa de se recomienda con el aumento
de la dosis en incrementos de 5 a 10 mcg /
min cada tres a cinco minutos según sea
necesario y tolerado (intervalo de dosis de 10 a
200 mcg / min).
Nitroprusiato: Es un potente vasodilatador con
efectos venosos y arteriolar equilibrado
produciendo una rápida reducción de la
presión capilar pulmonar y aumento del gasto
cardíaco. Su indicación princiapal esta en
cuadros donde se necesite un rápido manejo de
la PA, ejemplos emergencia hipertensiva en
contexto de la insuficiencia aórtica aguda,
insuficiencia mitral aguda, o ruptura septal
ventricular aguda. La dosis generalmente se
titula para mantener una presión arterial
sistólica> 90 mmHg o presión arterial media>
65 mmHg. Las Dosis iniciales son de 5 a 10 mcg
/min ajustada cada 5 min. (Dosis: 5 a 400 mcg /
min). La principal limitación para su uso es la
acumulación de metabolitos, nitroprusiato
puede conducir al desarrollo de cianuro,
tiocianatos que puede ser fatal.
Nitrates for acute heart failure syndromes,
Cochrane Database Syst Rev. 2013. No existe
ninguna diferencia significativa entre el
tratamiento vasodilatador con nitrato
intravenoso en comparación con
intervenciones alternativas en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda, con respecto
al alivio de los síntomas, necesidad de
ventilación mecánica y las variables
hemodinámicas y la progresión de infarto de
miocardio, ste estudio pone de manifiesto que
en ICA existe poca evidencia para sustentar la
terapia clásica y claramente falta mayor
evaluación.
Nesiritide
BNP recombinante humano tiene efectos
vasodilatadores y diuréticos. El uso del
nesiritide reduce las presiones de aurícula
derecha, presión de arteria pulmonar, presión
de capilar pulmonar; reduce la resistencia
vascular sistémica y pulmonar; aumenta el
índice cardíaco; disminuye la presión arterial
sistémica; aumenta la excreción urinaria de
sodio y el volumen urinario. Disminuye el
porcentaje de pacientes que reciben diuréticos
de 90% a 50% comparado con placebo en un
periodo de 24 horas a una dosis de 0,03
mcg/kg/min
Desde el 2005 donde aparece un primer
warning sobre su uso por aumento de falla
renal, no hay claridad sobre su uso, El ensayo
aleatorio más grande en pacientes con IC
aguda, ASCENDER-HF, NEJM 2011, Nesiritide
no se asoció con un aumento o una disminución
en la tasa de muerte y rehospitalización y tenía
un pequeño efecto, no significativa en la disnea
cuando se utiliza en combinación con otras
terapias. No se asoció con un empeoramiento
de la función renal, pero se asoció con un
aumento en las tasas de hipotensión. Sobre la
base de estos resultados, la nesiritida no puede
recomendarse para uso rutinario en la amplia
población de pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda.
Inotropos
Para aliviar síntomas y mejorar la función de
órganos en pacientes con insuficiencia cardíaca
avanzada caracterizada por dilatación
ventricular izquierda y reducción de la fracción
de eyección sumada a la presencia de
hipoperfusión periférica y disfunción de
órganos (síndrome de bajo débito).
Particularmente si estos pacientes tiene
presión sistólica inferior a 90 mm Hg,
hipotensión sintomática a pesar de presiones
de llene adecuadas o son no respondedores o
intolerantes al uso de vasodilatadores. 
 vasodilatación balanceada arterial y
B) En pacientes con evidencia de
sobrecarga de líquidos si responden en
forma inadecuada a los diuréticos o
manifiestan un deterioro de la función
renal. 
 intracelular. Produce un aumento del
C) La administración de inotrópicos
requiere del monitoreo frecuente o
continuo de la presión arterial y el
monitoreo continuo del ritmo. Si los
pacientes desarrollan hipotensión
arterial sintomática o taquiarritmias
durante la administración de estos
agentes deben discontinuarse o
reducirse las dosis.
Los agentes inotrópicos disponibles son:
dobutamina, milrinona y levosimendan.
D) Dobutamina
E) Estimula los receptores β-1 y β-2
adrenérgicos, lo que conduce a una
regulación positiva de la adenilciclasa y
en último término a un incremento de
las concentraciones del calcio
intracelular. En el corazón exhibe en
forma predominante efectos inotrópicos
más que cronotrópicos. La dobutamina
en dosis bajas produce vasodilatación
arterial, lo que resulta en una reducción
de la postcarga y un aumento del
volumen de eyección. Los efectos
adversos incluyen un aumento o
disminución de la presión arterial,
taquicardia, aumento de la respuesta
ventricular en pacientes con fibrilación
auricular e incremento en el consumo
miocárdico de oxígeno, aumento del
número de extrasístoles ventriculares
aislados y en pares y de episodios de
taquicardia ventricular. Las dosis más
frecuentemente utilizadas en la práctica
clínica fluctúan entre los 2.5 – 10
mcg/kg/min. Importante tener presente
que si el paciente estaba usando
previamente BB este no parece ser el
fármaco indicado.
F)
Milrinona
G) es un inhibidor de la fosfodiesterasa que
aumenta la contractilidad y produce una
venosa a través del aumento de las
concentraciones de adenosina
monofosfato cíclico intracelular y en
forma consecuente los niveles de calcio
gasto cardíaco y una reducción en la
resistencia vascular sistémica y
pulmonar, sin aumentar el consumo
miocárdico de oxígeno.
H) Las dosis habituales de milrinona varían
entre los 0.35 – 0,7 mcg/kg/min durante
un periodo de 48-72 horas. Entendido
su mecanismo de acción, independiente
del receptor βadrenérgico, puede ser de
utilidad en pacientes que son
hospitalizados por insuficiencia
cardíaca, que presentan manifestaciones
de bajo gasto cardíaco y que se
encuentran en terapia de mantención
con medicación BB. Heart failure
etiology and response to milrinone in
decompensated heart failure: results
 from the OPTIME-CHF study. J Am Coll
Cardiol. 2003. La milrinona puede tener
un efecto bidireccional basado en la
etiología de la IC descompensada. La
milrinona puede ser perjudicial en la
insuficiencia cardiaca isquémica, pero
neutral para beneficioso en la
miocardiopatía no isquémica,
importante en este estudio de uso
milrinona en pacientes asociada a la
terapia estándar que no lo necesitaban.
Levosimendan.
I) Posee efectos inodilatadores, es decir,
inotrópicos y vasodilatadores. Tiene
como mecanismo de acción sensibilizar
al calcio las miofibrillas, por lo que no
aumenta las concentraciones de calcio
intracelular, efecto teóricamente
atractivo considerando que el aumento
de las concentraciones de calcio
intracelular ha sido asociado a la
producción de arritmias y a fenómenos
de apoptosis y necrosis de
miocardiocitos
J) De acuerdo con los resultados de los
estudios LIDO, RUSSLAN, CASINO,
REVIVE I y II, SURVIVE, podríamos
señalar que el levosimendan tiene un
efecto hemodinámico precoz mayor que
la dobutamina, muestra una tendencia
hacia un beneficio precoz sobre los
resultados de mortalidad, sin embargo,
este beneficio no es sostenido en el
tiempo, cuando se analizan los datos a
los 6 meses de seguimiento. A pesar del
efecto teórico beneficioso de no
aumento de la concentración de calcio
intracelular no se evidencia en los
diferentes estudios una incidencia
menor de arritmias, tal como lo
demuestra el estudio SURVIVE.
K) Otras consideraciones
farmacológicas.
L) IECA y ARA II
M) Enalapril Ev. está contraindicado en el
infarto de miocardio agudo y no se
recomienda en otros pacientes con ICA.
N) Para la mayoría de los pacientes con
disfunción sistólica que han sido
tratados con IECA o ARAII, la terapia
oral de mantenimiento puede
continuarse con precaución durante un
episodio de ICA en ausencia de
inestabilidad hemodinámica o
contraindicaciones. Estos medicamentos
deben disminuirse o suspenderse en: la
hipotensión, la insuficiencia renal aguda,
la hiperpotasemia.
O) Con respecto a la hipotensión, dos
puntos adicionales deben ser
considerados:
P) Algunos pacientes con IC crónica y
severa disfunción sistolica mantienes PA
relativamente bajas, estos pacientes a
menudo toleran IECA y ARAII de forma
crónica y podrian tolerar estos farmacos
en fase aguda tambien.
Q) Los pacientes con EPA pueden
inicialmente ser hipertensos debido a la
hiperadrenergia inicial. Con la terapia
aguda la presión arterial puede caer
rápidamente y los pacientes pueden
llegar a ser relativamente hipotensor,
sobre todo si se depletan agresivamente,
los fármacos de acción prolongada,
como los IECA y los ARAII, deben
administrarse con precaución en las
primeras horas de hospitalización, la
recomendación es iniciarlos antes del
alta pero no de forma precoz.
Beta Bloqueadores.
Dos de las preguntas más habituales que se nos
plantean frente a un paciente con insuficiencia
cardíaca son: cuando iniciar la terapia beta
bloqueante o que hacer con ella en el caso de
un episodio de descompensación.
En términos generales, la terapia
betabloqueante, cuando está indicada, debe
iniciarse en pacientes hospitalizados en dosis
bajas, cuando se reúnen las siguientes
condiciones: se ha logrado la estabilidad
hemodinámica, el paciente está fuera de
agentes inotrópicos y está controlada la
sobrecarga de volumen y ya no hay uso de
diuréticos endovenosos. Es necesario recordar
que los primeros días o semanas predomina el
efecto inotrópico negativo de los BB, por lo
tanto es frecuente que los pacientes refieran
mayor disnea, aumento de peso o edema de
extremidades y puede ser necesario un ajuste
adicional de las dosis de diuréticos.
La segunda pregunta es que hacer en pacientes
en terapia BB de mantención si ellos sufren un
episodio de descompensación. De acuerdo con
los datos provenientes del programa Optimize
se recomienda en términos generales continuar
con el tratamiento en la mayoría de los
pacientes que enfrentan un episodio de
descompensación. En algunos casos puede ser
necesaria en forma transitoria la reducción de
las dosis.
Durante un episodio de descompensación hay
mayor activación neuro – hormonal por lo que
la suspensión de los beta – bloqueantes
desprotege a los pacientes de sus efectos
beneficiosos de mediano y largo plazo (mejoría
de la fracción de eyección, efecto anti –
remodelamiento), incluidas sus propiedades
antiarrítmicas, por consiguiente los pacientes
pueden presentar arritmias ventriculares
graves. Los únicos beta bloqueadores que han
mostrado reducir la mortalidad en falla
cardíaca son: bisoprolol, carvedilol y
metoprolol succinato de liberación sostenida
AHA 2013.
Otras Terapias
VMNI
La elevación de la presión intratorácica, ya sea
con CPAP o VNI, re-expande los alvéolos
inundados y recluta aquellos colapsados, lo que
se traduce en un aumento de la capacidad
residual funcional, mejoría de la distensibilidad
del sistema respiratorio y reducción del
cortocircuito intrapulmonar. El efecto clínico es
un aumento de la PaO2 y reducción de la
disnea. La CPAP no sólo disminuye
sustancialmente el trabajo respiratorio y
mejora la oxigenación, sino que puede también
tener un efecto benéfico sobre la función
cardiovascular. Se ha demostrado que en
pacientes con función sistólica preservada, el
empleo de CPAP disminuye significativamente
el volumen de final de diástole del ventrículo
izquierdo, mientras que en aquellos con
disfunción sistólica, aumenta además la
fracción de eyección. Un efecto similar se ha
observado al emplear PS+PEEP.
2010 meta-análisis de 13 ensayos (1369
pacientes)
CPAP + atención estándar.
Mortalidad hospitalaria 10,3 vs 15,8% RR 0,64,
IC del 95%: 0,44 a 0,92) 9 ensayos aleatorios
(1091 pacientes)
BIPAP se asoció con una tendencia hacia la
disminución de la mortalidad que no alcanzó
significación estadística 9,6 vs11,9%, RR 0,82,
IC del 95%: 0,58 a 1,15)
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP
or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary
edema,2013 meta-análisis de 32 estudios (2916
pacientes)
CPAP y BIPAP
Disminución mortalidad hospitalaria en
pacientes con edema pulmonar cardiogénico (
RR 0,66, IC del 95%: 0,48 a 0,89), además de
disminución de intubación. Una limitación
importante de estos metaanálisis es que la
evidencia se deriva de numerosos ensayos
pequeños.
Ultrafiltración
Se considera una terapia razonable para
pacientes con congestión refractaria que no
responden a terapia médica, aunque existen
algunos estudios que avalan su uso como
terapia de primera línea, su rol es en ICA
refractaria o asociado a falla renal. La
ultrafiltración permite una rápida remoción de
volumen y Na+ sin repercusión renal como los
diuréticos. Un estudio aleatorizado mostró que
los pacientes que se ultrafiltraron bajaron más
de peso y tuvieron menos hospitalizaciones al
compararlo con la terapia diurética; es decir,
hay evidencia de que la ultrafiltración lenta
continua es beneficiosa.
Balón de contra pulsación aórtica
Está indicado en el tratamiento de los
pacientes con ICA y shock cardiogénico que No
responden de forma rápida a la depleción de
volumen, vasodilatación y soporte inotrópico.
Tienen una insuficiencia mitral aguda o una
rotura del septo interventricular como
complicación de un IAM.
Existe isquemia miocárdica grave.
El uso del BCPA debe restringirse a pacientes
cuya situación clínica pueda mejorarse
(mediante revascularización coronaria,
reemplazo valvular o trasplante cardíaco) o
recuperarse espontáneamente (miocarditis,
taquimiocardiopatía, aturdimiento en el
IAM o cirugía cardíaca).
El BCPA está contraindicado en: Disección
aórtica, Insuficiencia aórtica, vasculopatía
periférica grave.
15. PRONOSTICO
Depende en gran medida de la presentación.
Mortalidad intrahospitalaria en globo es cerca
del 3% pero puede ser 40-60% en casos de
Shock Cardiogénico. La menor mortalidad y
estadía hospitalaria la concentran los pacientes
con Falla Cardiaca Aguda Hipertensiva,
observándose una relación inversa entre
presión arterial y eventos adversos. Lo
contrario ocurre con la disfunción renal al
ingreso, que es directamente proporcional a
mortalidad y estadía hospitalaria. Otros:
Hiponatremia, niveles de Troponina, QRS
ancho, Arritmias, etc.
En el registro Chileno ICARO la mortalidad
intrahospitalaria fue de 4,5%.
La estadía hospitalaria en promedio fue 9 días
en el “Euroheart Survey II” y de 11 días en el
registro ICARO (Chile).
Casi la mitad de los pacientes son
rehospitalizados 12 meses tras el alta.
 Insuficiencia Cardiaca Aguda y Crónica descompensada.
DEFINICIÓN: La insuficiencia cardiaca es un
sindorme clínico originado por una anomalía
estructural o funcional sel corazón que genera
una inadecuada perfusin sistémica inadeada a
las demandas metabolicas o lo hace con altas
presiones de llenado ventricular.
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define
como la rápida aparición de signos y
síntomas de IC, o emperomiento de los
síntomas previo que requieren tratamiento
urgente. Puede aparecer como
descompensación de un ICC crónica o de novo.
IC constituye un de la principales causas de
hsopitalizacion en países desarrollados, La ICA
puede complicarse con un shock cardiogenico y
dar FMO.
EPIDEMIOLOGIA
23 millones de pctes de Insf cardiaca en el
mundo y su incidencia aumenta con la edad.
En europa la prevalencia es de 2-3% y aumt
dramáticamente sobre los 75 años.
En la mayoría de los países europeos se dedica
más
del 2% del prepuesto sanitario total a
enfermedades relacionadas con la IC y
alrededor del 70% de estos gastos se refieren a
hospitalizaciones.
La primera causa de ICA es la
descompensacionde un ICC previa
Chile: estudio ICARO 2004:IC : + frec en
hombres, etiología: 34% HTA. 32% IAM, 14%
valvular. La principal causa de
descompensación fue la falta adherencia a
terapia.
FISIOPATOLOGÍA La aparición de factor
precipitante en un corazón con cardiopatia
estructural o funcional: ya sea de tipo diastólica
o sistolica , pero en un 20% son de novo.
Los determinantes de GC son: Precarga
(longitud de la fibra miocárdica al final de la
diástole y volumen telediastolico)
Contractilidad ( catecolamina , calcio , etc) y la
postcarga ( Presion aortica y espesor de la
pared ventricular )
 un aumento de la poscarga: secundario a
hipertensión sistémica o pulmonar.
 Aumt precarga: sobrecarga hídrica en
pcte con ICC diastólica.
 Dism Contractilidad : IAM , miocarditis,
pericarditis alteran llene
 Elevado gasto cardiaco: como infección,
anemia o tirotoxicosis
EPA:
Hemodinamicamente se produce una elevación
de las presiones de llenado, aumt la presión
telediastolica aumt presión AD aumt
presión venosa pulmonar  luego en forma
retrograda la presión de capilar pulmonar, se
procude EAP , congestion pulmonar e
hipoxemia., el espacio alveolar e intesticial se
llena de liquido transudado La mb
alveolacapilar en forma primaria esta sana ,
pero puede generar algún grado de inflamcion
y secundariamente inflamarse .Este exceso de
liquido intenta se drenado por la red linfática
pulmonar pero cuando la presión capilar es
mayo a 18 mmhg se ve sobrepasado o tb
dependiendo de la velocidad de instauración.
Shock Cardiogenico: Ademas una dismincuion
de GCe hipoperfusion tisular que puede derivar
en hiperlactatemia y shock . Se activa
menacnismo compensatorio neurohumorales
que llevan a un aumento de la RVP y aumt
retención de NA y Agua.
El aumento de la presión de llenado se
transmite en forma retrograda al capilar
pulmonar generando EAP
ETIOLOGIAS
Factor precipitante:
Cardiaco
 Isquemicas: IAM , complicacion
mecánica de este.
 Valvulares
 Arritmias
 Miocarditis: periparto
Mala adherencia a terapia
 Abandono fco
  Alteracion dieta
 Sobrecarga hídrica
Extracardiacos:
 Hipertension arterial
 Aumt GC: embarazo, anemia,
tirotoxicosis, sepsis.
 Infecciones : neumonía 15% causas en
ICARO
 TEP/ Taponamiento cardiaco
 Diseccion aortica
 Toxicos: drogas , Oh, cocaína, qmt.
Casi siempre es más de una , hay una
interracion entre ellas. Múltiples
comorbilidades
cardiovasculares y no cardiovasculares pueden
precipitar la aparición de la ICA.
DIAGNÓSTICO:
Clinica : disnea de inicio brusco en pctes con
factores de riesgo conocidos. Con historia
previa ortopnea y DPN , palpitaciones ,etc.
Puede referir fatiiga , edema extremidades
infeirior, oliguria.
Clinicamente se presenta como:
 ICC hipertensiva:25% con emergencia
HTA, la función sistólica esta
relativamente conservada. Hay aut tono
simpatico: taquicardia y
vasoconstricción .
 EAP:3% Aumt trabajo respiratorio,
taquipneico, ortopnea, dism Sat O2.
 Shock Cardiogenico:1% hipoperfusion
secundria a bajo gasto cardiaco.
 SCA
 ICC derecha
Clinicamente se puede identificar cuatro perfil
hemodinamicos ( clasificación de forrester
modificada)
Perfil A : bien perfundido , sin congestion
Perfil B : bien perfundido , pero congestivo
Perfil C: Mal perfundido , sin congestion
Perfil C : mal perfundido congestivo.
En la evalucion incial debemos ver: estado de
conciencia, perfusión ,temperatura piel, presión
arteriasl, congestion venosa.
Preguntar por descompensante : dolor torácico,
abandono a terapia, palpitaciones, fiebre ,
sangrados, focs nuevos ,etc. Historia IC previa
LR 12
Ex físico: conciencia, perfusión , congestion ,
cardiaco: choque punta desplazado , tercer
ruido ( LR 11) , arritmia, soplos. Ver patrón
respiratorio descartar necesidad de intubación
orotraqueal.
LABORATORIO: Generales: celldyn / PCR:
descartar anemia y infección como
decompensante .Parametros de perfusión :
lactato, GSA : insf respieratoria y estado
acidobase por hipoperfusion , fx renal , ELP.
Enzimas cardiacas: las troponinas usalamente
están elevadas por inflamación , apoptosis e
isquemia subendocardia, hacer curva para
certificar.
Pro BNP: el péptido natriuretico y su porción
terminal se liberan en el corazón insuficiente .
Util pq tiene alato VPN , y tiene valor
pronostico: es un factor independiente de
mortalidad
Aumentan con la edad, más elevado en mujeres
y con deterioro de fx renal.
Estrategias teraperuticas guiadas por
monitorización de ProBNP demuestran menos
mortalidad.
ECG: descartar SCA, arritmias, ver si tiene onda
Q ,alteración previas como HVI etc. En la etapa
aguda el ECG puede mostrar alteraciones como
: forma y tamaña onda T , alargamiento QT.
Imágenes:
Rx torax : según estabilidad clínica , buscar
cardimegalia, signos de congestion pulmonar
LR 11: líneas B kerly , redistrubucion vascular,
cogestion hllos en mariposa.
Ecocardiograma: Util desde el punto de vsita
diagnostico y terapéutico. Caracterizar si es
diatolica o sistólica , ver FE
Diagnostico diferencial
EAP no cardiogenico: SD cardipulmonar
hantavirus, mal de latura, EAP por reexpansion.
TEP
Asma bronquial
TRATAMIENTO
1. Definir lugar hospitalziacion :
intermedio o UPC, siempre en unidad
monitorizado
2. Necesidad de terapia de urgencia :
cardioversión fco o eléctrica, asistencia
ventilatoria , etc.
Los objetivos de la terapia deben ir enfocados
en mejorar los síntomas y el estado
hemodinamico del pcte , reconociendo cual es
el perfil que predomina (A-D) . La mayoría de la
terapia mejorar el perfil hemodinamico pero no
han demostrado que mejoren morbilidad.
Oxigeno : mantener Sat >90% , menos se
asocia a aumnt de mortalidad. Recordar que
tiene efectos vasoconstritor por lo tanto no
usar de rutina.
VMNI: el uso de PEEP ( basta que sea CPAP, es
deci a un nivel de presión por lo que sirve el el
PEEP) mejora el trabajo ventricular izquierdo .
Efectos ventilarios: recluta alveolos colapsado y
mejora cortocircuito y la oxigenación.
Efecto HD:
VD: aumt postcarga VD pq el aumt de la p.
intratoracica eleva la resistencia vascular
pulmonar
El aumenta de la presión intratoracica Dism el
retorno venoso y disminuye asi el volumen
telediastolico y las presiones de llene
ventricular derecho
Dism postacarga pq dism la presión
transmural al amt p. intratoracica., tb facilita
llene del VI. Por lo tanto facilita el llene y dism
la precarga.
Evidencia: RS cocharne 2013: Flavio
:aplicación precoz de la VNI en pacientes con
edema pulmonar cardiogénico agudo reduce
tanto la necesidad de intubación RR 0.52 como
la mortalidad a corto plazo RR 0.66
DEPLETIVOS:
 Diureticos: en pctes con perfil húmedo
se indica uso de diuréticos de asa,
rápido alvio sintomático tanto por su
efecto venodilatador como por la
depleción de volumen. La dosis y la ruta
de admisnitracion optima esta en
discusión
BIC VS bolo: RS Critical Care 2014: no hay
diferencia en cambios Crea ni alivio
sintomático
Tb se pueden asociar diuréticos tiazidicos cdo
hay mucho edema perifercio o resistencia a
diuréticos como HCT o metalozona.
 Opiodes: dism ansiedad y tiene efecto
venodilatador dism la precarga, además
dism descarga simpatica.
 Vaptanes: los antagonistas de los
receptores de vasopresina han
demostrado ser utiles. EVEREST:
tolvaptan : dims de peso y alivio
sintomático , sin efecto en mortalidad.
Guia AHA 2013:cuando hay
hiponatremia < 130 asociada a
hipervolemia con mala respuesta a
diuréticos.
 Vasodilatadores: hemodinamicamente
tiene muchos beneficios: dism precarga
por efecto venodilatador, dism
postcarga , mejora VS, pero no aporta
alivio sintomático ni outcome
clínicamente relevante.
Deben ser usados en pctes bien perfundido con
PAS > 110 mmhg. Se deben usar con precaucion
ya que una hipotensión excesiva aunm
mortalidad, tb precaucion en estenosis Ao y
mitral.
Tipos vasodilatadores:
Nitroglicerina: venodilatador y vasodilatador
arterial , dosis desde 20 mcg – 200 mcg/ hora ,
Es común el desarrollo de cefalea y la
taquifilaxis . ( 3 gama / hora = 10 cc/ hora) Mec
acción : aumt GMPc y NO
Nitropusiato: dosis 0.3 gama/kg/min hasta 5
gama /kg /min . Intoxicacion cianato: acidosis
mtb , confusión , convulsiones, hiperrreflaxia. (
Aumt GMPc)
Neseritide: no se usa por deterioro de función
renal y aumt mortalidad.
 INOTROPOS: indicados cdo hay GC
severamente disminuido. En
hipotensión y shock cardiogenico.
Recordar que por su efectp inotropo
aumentan consumo de oxigeno
miocárdico, taquicardia , puede emporar
isquemia y provocar arritmias. Siempre
se deben asociar a vasocontrictores por
la vasodilatación que causan.
Milrinona: dosis 0.3-0,75 gm/kg/min, es
inhibidor d ela fosfodiesterasa II( aumt AMPc)
es inotropo + y vasodilatador periférico. En
enfermedad coronario estudio de aumento de
mortalidad a corto plazo. Es el de elección
porque es menos proarritmico.
Dobutamina: 2-20 ug/kg/min: estimula
receptores B1, es inotropos y cronotropo +. Los
usuarios de BB pueden requerir más alta dosis.
Levosivendam : sensibilizador de calcio , es
inotropo y vasodilatador.
Dopamina: tb es inotropo, efectos según dosis.
Su efecto a baja dosis en receptores dopa solo
aumt la diuresis sin mejoría fx renal.
 Vasopresores: no son de primera línea
, solo en shock cardiogenico,
combinados con inotropos.
Soporte circulatorio asistido
 Balon contrapulsacion aortica es una
medida de salvataje que se usa como
terapia puente a cirugía o en espera de
recuperación de una implantación de
un device se asistencia venticular. En
diástole con vavula AO cerrada el balón
se infla aumentado la presión aortiica y
por lo tanto mejora la perfusión
coronaia y el sístole de desinfla
generando un efecto similar vacio
generando presión negativa y reduce la
resistencia vascular o postcarga
 Asistencia ventricular tb se considerar
terapia puente: hasta definir pronostico,
hasta recuperación , hasta transplante o
cirugía. El objetivo d el asistencia
ventricular es dejar el miocardio en un
estado de reposo hasta que ceda la
injuria y la respuesta neurohumoral
secundaria.
RS 2009 Cheng EHJ comparo Balon
contrapulsacion vs asistencia devices en shock
cardiogenico:los devices dan mejor soporte
hemodinamicos pero sin cambios en sobrevida.
Ultrafiltracion : la ultrafiltración venovenosa
puede ser necesaria para remver exceso de
liquido en refractarios a diurético o anuricos.
RS 2014:Kwong International Journal of
cardiology: ultrafiltración vs diurteicos:
ultrafiltacion mayor perdida de peso y liquido
removido , pero sin diferencia en mortalidad ni
valor Crea.
Instaurar terapia ambulatoria
1. Uso IECA/ ARA2: en pctes con falla
sistólica deben iniciarse IECA. Reduce
mortalidad, hospitalización , IAM.
Bloqueo dual : On target : aumt AKI.
2. Betabloqueadores: su uso dims
mortalidad. Si el pcte usan previamente
BB y la descompnesacion es modera sin
hipotensión se puede continuar dando .
Si no usaba iniciar previo al alta cuando
este estable. Eficacia probada:
Carvedilol/ metoprolol/Bisprolol.
3.
COMPLICACIONES:
Descompensacion patología crónica.
Sd cardiorenal :
Insuficiencia Respiratoria Aguda
PRONÓSTICO : Mortalidad intrahospitalaria
global 3%
ICARO mortalidad intrahospitalaria 4.5%.
La mortalidad intrahospitalaria es
particularmente elevada en pacientes con
evidencia de shock cardiogénico (del 40 al
60%). Por el contrario, los pacientes con IC
hipertensiva tienen una mortalidad
intrahospitalaria baja. Mortalidad 35% a 6
meses. 50% vuelve a hospitalizarse en
próximos 12 meses.
Factores mal pronostico: Pro BNP alta ,
hiponatremia
 INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DESCOMPENSADA
1. IMPORTANCIA
Patología frecuente en medicina interna,
altamente prevalente, con manejo clínico
establecido y con evidencia nueva y creciente en
términos de terapia.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Fisiopatológica: Incapacidad del corazón de
bombear la sangre necesaria para suplir la
demanda de los tejidos, o cuando, para lograrlo,
lo hace a expensas de un aumento de sus
presiones intracavitarias.
Definición guía e ESC.“Síndrome consistente en
síntomas de ICC, típicamente disnea y/o fatiga,
signos de retención de líquido como congestión
pulmonar o edema de extremidades, y evidencia
objetiva de una anormalidad en la estructura o
función del corazón, en reposo”. La misma guía
enfatiza que la falla cardiaca no es un
diagnóstico final e involucra siempre buscar una
etiología.
Son múltiples las clasificaciones en la literatura
en función de fisiopatología y clínica, me parece
que las más importante son:
En reconocimiento a la naturaleza progresiva de
la disfunción ventricular, la falla cardíaca fue
dividida en 4 etapas (ACC-AHA):
Etapa A: Factores de riesgo para ICC, pero sin
alteraciones detectables.
Etapa B: Anomalía estructural cardíaca,
asintomática.
Etapa C: Disfunción ventricular con síntomas
congestivos o de bajo débito.
Etapa D: Enfermedad estructural avanzada con
síntomas marcados en reposo a pesar de terapia
médica máxima.
Esta clasificación si bien puede ser
conceptualmente interesante sirve poco para el
manejo, que depende de otros clasificaciones:
-IC derecha e izquierda: Los síntomas
predominantes de congestión pulmonar se
asumen como IC izquierda y la acumulación de
fluidos , hepatomegalia, edema y ascitis son
característicos de la IC derecha.
-IC aguda y crónica: Los síntomas de la IC
dependen de la rapidez con la que se instauren
los mecanismos de defensa.
-IC de bajo o alto debito: La falla cardiaca de
bajo debito se presenta principalmente por
enfermedades cardiovasculares (enfermedad
valvular, HTA, cardiomiopatía y
coronariopatía). Clínicamente se caracteriza por
vasoconstricción sistémica, reducción en GC y
estrechez de la presión de pulso. La falla
cardiaca de alto debito se da en contexto de
tirotoxicosis, anemia severa, fistulas
arteriovenosas, etc, y se manifiesta con
extremidades tibias y presión de pulso amplia.
-IC sistólica vs diastólica (FE conservada vs
disminuida): Como su nombre lo indica la IC
sistólica se caracteriza por bajo GC y la IC
diastólica se caracteriza por una anormalidad en
la relajación o defecto en el llenado ventricular.
La principal manifestación de la IC sistólica es la
retención de H2O y Na y la de la IC diastólica es
consecuencia de la elevación de la presión de
llenado ventricular, manifestad como edema
pulmonar o congestión sistémica. Al analizar
una serie de pacientes con FR para IC se
encontró que el 50% de los pacientes con IC
clínica tendrían FE conservada, esta diferencia
no altera el pronóstico. (NEJM 2006 355).
Particularmente me parece que esta es la
clasificación más útil pues nos permite plantear
de forma fisiopatológica las causas y el manejo.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Datos varían por definición poco uniforme.
Prevalencia de la IC aumenta con la edad, siendo
rara en menores de 50 años. 1-2% de la
población en países desarrollados la tiene, con
prevalencia de 10% o más en mayores de 70
años. Se dice que su incidencia “no ha declinado”
en los últimos años, y que su prevalencia está
aumentando.
4. FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia cardiaca es un estado
caracterizado por la incapacidad del corazón
para bombear la sangre necesaria para
abastecer el metabolismo de los tejidos. Cuando
existe una alteración primaria de la
contractilidad miocárdica (IAM), ó una
sobrecarga hemodinámica del ventrículo
(presión o volumen) o ambas, sobrevienen
mecanismos adaptativos.
1) La ley de Frank Starling, el corazón posee
una capacidad intrínseca de adaptarse a
volúmenes crecientes de flujo sanguíneo, es
decir, cuanto más se llena de sangre un
ventrículo durante la diástole, mayor será el
volumen de sangre expulsado durante la
subsecuente contracción sistólica, hasta un
punto limite claro. Esto significa que la fuerza de
contracción aumentará a medida que el corazón
es llenado con mayor volumen de sangre y ello
es consecuencia directa del efecto que tiene el
incremento de carga sobre la fibra muscular.
2) Activación de ejes neurohormonales.
➢ Incremento en la actividad Simpática: En
pacientes con IC hay un aumento en los niveles
basales de noradrenalina así como de
adrenalina. Así mismo en los pacientes con IC se
generan mayores niveles de catecolaminas que
en los individuos sanos, reflejando la mayor
activación del sistema simpático. Se ha
documentado ampliamente que se dan dos
fenómenos relacionados: aumento en la
liberación de NE y disminución en la recaptura
postsináptica. El Ventrículos obtenidos de
pacientes con IC muestran una reducción en la
densidad de receptores beta. Esta regulación en
baja es debida a niveles incrementados de
noradrenalina en la vecindad del receptores, se
cree que esta regulación en baja del receptor se
da como respuesta de defensa ante la actividad
simpática persistente de los pacientes con IC. Lo
que podría explicar en parte el beneficio de la
terapia con BB relacionada con los siguientes
efectos:
1) efecto cronotrópico negativo, que disminuye
la demanda miocárdica de oxígeno;
2) reducción de la lesión miocárdica inducida
por las catecolaminas;
3) mejoría de la relajación diastólica;
4) inhibición de la vasoconstricción mediada
por el sistema nervioso simpático;
5) aumento de la densidad de receptores
betaadrenérgicos miocárdicos, y
6) mejor manejo miocárdico del calcio a
frecuencias cardíacas bajas.
➢ Sistema Renina Angiotensina: En estados
de bajo debito, el eje renina angiotensina se
activa, en conjunto con el sistema simpático, con
fin de mantener la presión y retener Na y H2O.
El estímulo del receptor beta 1 en el aparato
yuxtaglomerular es le principal mecanismo de
liberación de renina. La angiotensina es un
potente vasoconstrictor periférico y la
aldosterona es un potente retenedor de sodio,
conrtribuyendo al edema. Además el efecto de la
angiotensina va mas allá del efecto presor, pues
se ha demostrado que juega un papel
fundamental en el remodelamiento cardiaco,
generando hipertrofia, apoptosis y recambio
génico.
➢ Sistema Vasopresina Arginina: Este
sistema de hormonas hipofisarias juega un
papel fundamental en la regulación del H2O
libre y la osmolaridad plasmática. Niveles
elevados de ADH se han documentado
ampliamente en pacientes con IC. Esto puede
contribuir a la dificultad para excreción de H2O
a pesar de la hipoosmolaridad existente. En los
diferentes tejidos se han documentado dos tipos
de receptores de ADH: V1 y V2. V1 incrementa el
GC; en contraste la inhibición de V2 incrementa
la retención de Na.
➢ Péptidos Natriuréticos: Se han descrito
tres diferentes péptidos: Atrial natriuretic
peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP)
y C-natriuretic peptide (CNP). El ANP se
almacena en la aurícula y responde a
incrementos en la presión de distensión
auricular. AL liberarse causa vasodilatación y
natriuresis. El BNP es almacenado
principalmente en el ventrículos y es reactivo a
los cambios en las cámaras ventriculares (stress
de pared) y también causa natriuresis y
vasodilatación. El CNP se encuentra en
vasculatura y su rol aun no es muy claro. Niveles
elevados de ANP y BP se han documentado en
pacientes con IC.
3) El remodelamiento miocárdico.
La hipertrofia ventricular es uno de los primeros
mecanismos adaptativos ante el aumento de la
carga. El engrosamiento de la pared del
ventrículo izquierdo es un determinante
esencial del rendimiento ventricular en
pacientes con hipertrofia debida a sobrecarga
de presión, como sucede en la estenosis Ao o en
la HTA. Se cree que la alteración funcional se
debe a que la hipertrofia inadecuada conduce al
aumento de la poscarga llevando a un
acortamiento muscular inadecuado.
5. FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
En países desarrollados, el más importante es la
Cardiopatía Coronaria, que causa 2/3 de las ICC.
Otros factores de riesgo con impacto parecido al
compararlos entre ellos son Tabaquismo,
Hipertensión Arterial, Obesidad, Diabetes,
valvulopatías y las arritmias.
Chile: (registro ICARO)
35% Hipertensiva (1/3)
31% Isquémica (1/3)
14% Valvular
7% Idiopática
4,3% HTA+Isquemia
2,2% Alcohólica
1,4% Hipertrófica
2,8% “Otra”.
(Rev Med Chile 2004; 132:655-662)
Por otro lado, son factores de riesgo para ICC
con FE normal la edad avanzada, el género
femenino, la HTA, DM, Obesidad, FA, SAHOS y
Falla Renal.
Enfermedades más raras asociadas a ICC con FE
conservada son la Miocardiopatía Hipertrófica,
Cardiopatía infiltrativa, Enfermedad Valvular,
Miocardiopatía post RT, etc.
6. CLINICA
Disnea: Esta es una manifestación cardinal de la
falla ventricular izquierda y se puede manifestar
como disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, disnea
de reposo o EPA.
Disnea de esfuerzo: la principal diferencia entre
la disnea normal de un individuo al realizar
ejercicios y un paciente con IC es el grado de
esfuerzo necesario para inducirla de esta forma
podemos clasificarla, según la AHA:
Clase I: Normal. Sin limitaciones
Clase II: Fatiga con actividades de la vida diaria.
En reposo asintomáticos.
Clase III: Marcada limitación a las actividades
físicas mínimas
Clase IV: Fatiga incluso en reposo.
Ortopnea: Este síntoma puede ser definido
como la dificultad respiratoria dada al estar en
decúbito y que se alivia al elevar la cabeza con
almohadas. En la posición decúbito hay una
reducción del fluido en extremidades inferiores
y se desplaza la sangre al compartimiento
torácico. El ventrículo izquierdo en falla no
tolera y se sobrecarga el ventrículo derecho,
elevando la presión capilar pulmonar y
causando edema intersticial pulmonar. Esto se
manifiesta con resistencia de la vía aérea y
disnea.
Tos: Esto puede ser ocasionado por la misma
congestión pulmonar y se podría interpretar
como un equiválete de ortopnea.
DPN: Los ataques de DPN ocurren generalmente
en la noche; el paciente despierta con una
intensa sensación de disnea, ansiedad y
sofocación. En contraste con la ortopnea que
cede rápidamente al bipedestarse, la DPN puede
durar hasta 30 minutos. La razón por la que
estos episodios son de predominio nocturno no
son claros; al parecer es la combinación de la
reabsorción del edema intersticial, resultando
en expansión del volumen sanguíneo torácico,
reducción de soporte adrenérgico durante el
sueño y depresión del centro respiratorio.
El mecanismo de la disnea se asocia a
hipertensión de capilar pulmonar ocasionado
por elevación de las presiones de llenado
auricular o ventricular. Los pacientes con IC
izquierda se caracterizan por patrones
ventilatorios restrictivos por disminución de la
CV como consecuencia del aumento del líquido
intersticial. El VC disminuye y aumenta la F
respiratoria de forma compensatoria. Otro
mecanismo es la disminución del calibre de las
vías aéreas por la congestión vascular
característica. Una descripción clásica es que en
la DPN hay edema intersticial y que en el EPA
hay edema alveolar. El incremento en el Drive
ventilatorio como consecuencia de la activación
de los receptores de presión en los vasos
pulmonares e intersticio, la hipoxemia y la
acidosis metabólica, incrementan el trabajo
respiratorio que combinado con un bajo GC,
hipoperfusión muscular respiratoria, causan
fatiga y disnea.
La intolerancia al ejercicio se da en el contexto
del flujo sanguíneo insuficiente a los músculos.
Este mecanismo se ve complementado a la
pobre respuesta vascular periférica al estrés,
anormalidades del metabolismo muscular y
descondicionamiento motor.
Síntomas Urinarios.
Nicturia:
Este síntoma puede aparecer en fases precoces
de la enfermedad. La redistribución del flujo
lejos del riñón durante el día, se corrige durante
el reposo. La vasoconstricción renal cede y se
incrementa la formación de orina.
Examen Físico:
La apariencia física depende del momento del
diagnóstico. Si la enfermedad es de reciente
inicio los pacientes se observan bien nutridos.
sin la IC es crónica los pacientes se tornan
caquécticos.
Incremento en actividad adrenérgica:
Esto es responsable de signos físicos tales como
vasoconstricción periférica, palidez, frialdad y
cianosis.
Crepitos: La mayoría de estos crepitos son
debidos al trasudado de fluido dentro del
alveolo.
Hipertensión Venosa: El límite normal de la
pulsación venosa yugular es 4cm sobre el ángulo
esternal.
Reflujo Hepatoyugular: Es la elevación de la
presión venosa yugular cuando se presiona el
abdomen en la zona donde se proyecta el
hígado, por un tiempo que varía desde 30
segundos a 1 minuto y se manifiesta por la
ingurgitación de los vasos venosos, traduce un
aumento del retorno venoso derecho.
Edema: Si bien es un signo característico de la
IC, no guarda correlación con el grado de
disminución eyectiva.
Derrame pleural
Ascitis
Galope: se define como sonido protodiastólico
S3.
Recordar S3: Es causado por llenado brusco del
ventrículo, debido a una velocidad de flujo
aumentada, un volumen de sangre aumentado,
tiene alto VPP para IC. S4: Es mucho menos
frecuente y suele tener un significado patológico.
Es un ruido presistólico que se escucha antes que
el primero normal y se debe a la vibración
producida por la contracción auricular contra un
ventrículo poco distensible. Es de frecuencia muy
baja y se escucha mejor en el ápex.
7. DIAGNOSTICO
Recordar que el diagnostico es clínico, pero
puede ser apoyado en ciertos elementos de
laboratorio.
Radiografía de tórax: Puede mostrar
congestión pulmonar (Líneas de Kerley, Edema
Intersticial, Alveolar, Derrame pleural, etc.),
Cardiomegalia, Factor descompensante (ej.
Neumonía), etc.
Electrocardiograma: Indispensable. La
mayoría de los pacientes con disfunción
sistólica tienen alteraciones del ECG. Puede
mostrar arritmias o defectos de la conducción
(ej. QRS ancho, que se asocia a asincronía
ventricular), IAM previo, isquemia aguda, bajo
voltaje o alternancia del eje (derrame
pericárdico), reacción auricular, hipertrofia, etc.
Exámenes generales: Alteraciones son
inespecíficas. Hiponatremia es común (hasta
20% en ambulatorio) y se asocia a mal
pronóstico, Hipokalemia / Alcalosis metabólica
pueden ser consecuencia de diuréticos, al igual
que la Falla Renal, que complica el manejo.
Una RS reportó que 37% de los pacientes tienen
anemia, lo cual puede deberse a mecanismo de
enfermedades crónicas, pero debe estudiarse
pues puede ser causa de deterioro de CF; en esa
RS se asoció a más riesgo de mortalidad en el
seguimiento.
Otros exámenes: Pruebas hepáticas se alteran si
hay congestión retrógrada, perfil lipídico para
control de FR. Entre otras.
Laboratorio Especifico:
Péptidos Natriuréticos: Los niveles de BNP
(Péptido Natriurético tipo “Cerebral”), y del
fragmento N-Terminal-ProBNP, aumentan con
la sobrecarga de volumen o presión del
ventrículo. Los niveles de BNP pueden elevarse
además en mujeres, edad avanzada, IRC, obesos,
en TEP e IAM, por lo cual no deben interpretarse
en forma aislada. Más validados en disnea
aguda, trabajos de mala calidad metodológica
(BNP, “Breathing Not Properly” y PRIDE,
“PRobnp Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department”).
Aún así guías recientes (AHFSA, NICE, etc.)
recomiendan su uso, en conjunto o previo al
Ecocardiograma, para casos de duda
diagnóstica. Valores de corte: BNP <100 pg/mL
/ NT-proBNP < 400 pg/ml harían ICC poco
probable; BNP > 400 pg/mL / NT-proBNP >
2000 pg/mL sugieren ICC. Valores intermedios
no dan certeza diagnóstica.
Puediese tener rol en estratificación de
pronóstico y de ajuste de terapia.
Ecocardiograma: Debe realizarse en todos los
pacientes, muy importante para el manejo.
Orienta a etiología (valvular, coronaria,
infiltrativa, etc.), objetiva estructura cardiaca,
en términos de nivel de hipertrofia y/o
dilatación, grosor de paredes, válvulas, etc.;
puede evaluar función diastólica, presión de
arteria pulmonar, y, clave para el manejo,
objetiva la Fracción de eyección.
Resonancia cardiaca: Uso en general por
subespecialista. Evalúa bien morfología y
función cardiaca. Puede caracterizar el tejido
miocárdico, estimar viabilidad, y así ayudar en
diagnóstico de algunas patologías específicas
(ej. Miocarditis, Enfermedad Infiltrativa). Muy
útil en caso de ventanas acústicas limitadas para
la Eco. Una limitación es que la gran mayoría de
los marcapasos y defibriladores usados
actualmente no pueden exponerse a la RM.
Existe riesgo de Fibrosis Sistémica nefrogénica
en insuficiencia renal.
TAC Cardiaco: Rol principal en búsqueda de
enfermedad coronaria (angiografía por CT),
sirve para excluirla. No es funcional, y puede
mostrar enfermedad coronaria sin que haya
isquemia.
Medicina Nuclear: PET y SPECT investigan
función miocárdica, viabilidad y función
miocárdica.
Biopsia Endomiocárdica: Recomendada en
pacientes con ICC rápidamente progresiva a
pesar de la terapia apropiada. Además en casos
en que se sospeche una patología específica (ej.
Sarcoidosis, Amiloidosis, Miocarditis de Células
Gigantes).
8. TRATAMIENTO IC. ESTABLE
1. Busqueda etiológica
Cardiopatía coronaria: Es la principal causa en
países occidentales. Habitualmente el
diagnóstico lo sugiere la historia, ECG y
Ecocardiograma. En casos de duda puede
requerirse evaluar en forma dirigida la
circulación coronaria con un test no invasivo
(Test Esfuerzo, Ecocardiograma + Dobutamina,
MIBI, etc.). La coronariografía no se recomienda
de rutina, sino en casos de alta sospecha en
donde puede haber una intervención dentro del
procedimiento (ej. Angina, Isquemia en test no
invasivos, etc.).
Valvulopatías: Pueden requerir manejo
quirúrgico, si bien se sabe que la presencia de
ICC aumenta las complicaciones y mortalidad
perioperatorias. La falla cardiaca puede ser
incluso reversible al corregirse estenosis mitral
o aórtica. Se pesquisan con el ecocardiograma.
Otros: Multiples otras causas, Cabe destacar, en
casos de no detectarse etiología en la primera
evaluación, la necesidad de descartar
Enfermedad de Chagas en zonas endémicas
(Chile), VIH, exposición a Cardiotóxicos (OH,
Quimioterapia, Radioterapia, etc.), patología
Inflamatoria (ej. Sarcoidosis, Lupus, etc.),
Endocrina (Hiper/Hipotiroidismo), Familiar
(Miocardiopatía Dilatada o Hipertrófica
Hereditaria) y, en pacientes con Miocardiopatía
inexplicada, sobretodo en presencia de anemia
ferropriva, Enfermedad celíaca (serología
positiva en hasta 5% de los pacientes con
miocardiopatía dilatada).
2. Tratamiento no farmacológico inicial
Estas recomendaciones están dadas para todos
los pacientes con IC, independiente etiología o
fracción de eyección.
Educación:
Adherencia al tratamiento: Un 20 -60%
adhiere a su terapia prescrita, siendo la mala
adherencia a la terapia una de las principales
causas de descompensación..
Monitorizar síntomas y peso. Aumento brusco
de peso (1-2 kgrs/día) puede preceder a una
descompensación; baja excesiva de peso puede
deberse a depleción excesiva o bien a “caquexia
cardiaca”.
Alimentación: Restricción de Sodio en todos
los pacientes sintomáticos. Restricción de agua
sólo en pacientes con síntomas severos
especialmente si hay Hiponatremia.
Limitar ingesta de OH (10-20 g/día) o
suspenderlo por completo si se sospecha como
causa de ICC.
Bajar de peso es recomendable para pacientes
obesos.
Suspender tabaquismo como una forma de
prevención CV.
Actividad Física / Ejercicio: Se asocia a mejor
calidad de vida y capacidad funcional. La
rehabilitación basada en ejercicio podría
además reducir las hospitalizaciones por ICC,
con efecto neutro en mortalidad.
Inmunizaciones: Anual contra influenza y
vacunación antineumocócica deben
considerarse en todos los pacientes
sintomáticos. (estudio reciente NEJM mostro que
la vacunacion con conjugada 13 valente en > 65
años disminuyo en un 45% las tasas de NAC no
bacteremicas y un 75% la enfermedad
neumococica invasiva).
3. Tratamiento farmacologico
especifico.
Objetivo es lograr alivio sintomatico, reducir
hospitalizaciones y mortalidad.
Es importante hacer la salvedad en este punto
en dividir a los pacientes con ICFEC (fracción de
eyección conservada) e ICFER ( Fracción de
eyección reducida) esto pues la mayor parte de
la evidencia que apunta hacia beneficio clínico
en terminos de mortalidad esta dada para la
ultima antes citada.
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FE REDUCIDA
(ICFER).
Diuréticos
Alivian disnea y retención de líquido. Debiera
usarse la menor dosis para mantener el “peso
seco”. Lo más usado son diuréticos de asa
(Furosemida), que pueden combinarse con
tazadas para potenciar su efecto (ej.
Hidroclorotiazida, Metolazona).
En términos generales diuréticos mejoran solo
sintomatología y hospitalizaciones. Sin embargo
Los datos disponibles de varios ensayos
pequeños controlados muestran que en
pacientes con ICC, diuréticos convencionales
parecen reducir el riesgo de muerte y el
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en
comparación con placebo. Unas 80 muertes
pueden ser evitadas por cada 1.000 personas
tratadas. Los diuréticos también aumentan
capacidad de ejercicio, en alrededor de 28% a
33% más que con otros fármacos. Estas
conclusiones se basaron en 14 ensayos
controlados (n:525), la mayoría de los ensayos
tenían números pequeños y corta duración (4 y
24 semanas), poco tiempo para una enfermedad
crónica. La edad de los participantes fue de 59
años, que es relativamente joven, y el uso de
medicamento diurético no se estandarizó entre
los estudios.
Se necesita más investigación para confirmar
aún más los beneficios a largo plazo del
tratamiento con diuréticos para pacientes con
ICC.
Conclusión: Reducen síntomas y
hospitalizaciones parecieran disminuir
mortalidad y progresión (evidencia baja).
IECA
Son el tratamiento de primera línea para los
pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica; la
terapia se debe iniciar con prontitud después
del diagnóstico idependiente de la CF y
continuar indefinidamente.
IECAs en terminos fisiopatológicos: reducen el
tamaño ventricular, aumentar la fracción de
eyección modestamente, y reducir los síntomas.
Dos grandes ensayos mostraron que cuando los
pacientes con CF II, III, IV fueron tratados con
enalapril, en comparación con el placebo,
además de diuréticos y digoxina, las tasas de
ingreso al hospital se redujo, y hubo una
reducción relativa del riesgo de muerte de 16 a
40%. En un ensayo controlado con placebo, el
tratamiento con enalapril reduce el riesgo de
desarrollo de sintomatologia en ICC CFI con FER
y fue superior a la combinación de hidralazina y
dinitrato de isosorbida en mortalidad (18%
frente a 25% de mortalidad a los 2 años). IECA
también reducir el riesgo de infarto al
miocardio.
Conclusión: Mejora sintomatología,
disminuye mortalidad, progresión, riesgo de
IAM.
ARAII
La eficacia de los ARA II es similar a la de los
IECA, como lo demuestran los resultados de un
único ensayo grande en el que se utilizó
candesartán y un análisis de subgrupos de un
estudio de la terapia con valsartán. Dado que los
ARA II son generalmente más caros que los
IECA, se utilizan como una alternativa
principalmente en pacientes que desarrollan tos
y angioedema.
ARA II también se utilizan como terapia
adicional en los pacientes que tienen síntomas
que persisten (es decir, los pacientes que
permanecen en la clase NYHA II, III o IV) a pesar
de recibir una dosis óptima de IECA y un beta
bloqueadores. En dos ensayos aleatorios
controlados con placebo (una en la que se utilizó
valsartán y otro en el que se utilizó
candesartán), la adición de un ARA II redujo la
tasa de hospitalización por insuficiencia
cardiaca en un 17 a 22%; candesartán también
redujo la mortalidad cardiovascular en un 16%.
Beta Bloqueadores
Junto con los IECA, beta bloqueadores son el
tratamiento de primera línea esencial en
pacientes con insuficiencia cardiaca y FER,
independientemente de la causa de la afección.
El tratamiento con beta bloqueadores mejora la
función sistólica, lo que resulta en un aumento
de la fracción de eyección del 5 al 10%, y reduce
los síntomas. En tres ensayos controlados con
placebo, el tratamiento con beta bloqueadores
(bisoprolol, carvedilol o metoprolol CR / XL,
liberación prolongada) redujo la tasa de
ingresos hospitalarios y de la mortalidad en un
34%, cuando se añade a un IECA, diuréticos y
digoxina en pacientes con NYHA clase II, III o IV.
Entre los pacientes hospitalizados por
descompensación aguda que no estén tomando
ya un betabloqueador la terapia debe diferirse
hasta que la condición del paciente mejore, pero
debe iniciarse antes del alta. El tratamiento con
beta bloqueadores a largo plazo no debe ser
detenido durante los episodios de
descompensación a menos que el paciente tenga
hipoperfusión sistémica grave, si no es asi
aumenta mortalidad, debe reducirse la dosis en
lo posible.
Otras consideraciones con controversia:
No existe diferencia clínica entre carvedilol,
metoprolol y bisoprolol (Hot topic 2014)
Atenolol es posible que disminuya mortalidad
comparado con placebo (Hot topic 2014).
Nevibolol demostro beneficio en terminos de
mortalidad pero outecome compuestos (estudio
SENIOR), sin embargo en la guia de la AHA 2013,
no es uno de los BB recomendados.
Conclusión: Beta bloqueadores, mejoran
síntomas, disminuyen mortalidad y
disminuyen hospitalizaciones.
Antagonistas de Aldosterona
En un gran ensayo aleatorizado y controlado
con placebo en el que los pacientes recibieron
espironolactona además de un diurético,
digoxina, y un IECA, se observo una reducción de
los síntomas y de los ingresos hospitalarios, y
una reducción del 30% en la mortalidad, en los
pacientes con ICC severa (clase NYHA III o IV).
Por lo tanto, la adición de un antagonista de
aldosterona se debe considerar para cualquier
paciente que permanece en NYHA clase III o IV y
FE < 40% a pesar del tratamiento con un
diurético, un inhibidor de ACE (o ARB), y un
beta-bloqueador.
Eplerenona: un estudio reciente (“EMPHASIS-
HF”) mostró reducción de muerte CV y
hospitalizaciones por ICC (outcome primario) y
además de mortalidad (outcome secundario) en
pacientes con CF II a pesar de terapia estándar.
El estudio también se detuvo prematuramente.
A raíz de sus resultados algunas guías
recomiendan el uso de este fármaco en
pacientes con CF II.
Controversias: En pacientes con IC cualquier
capacidad funcional, los antagonistas de
aldosterona disminuyen la mortalidad y el
número de hospitalizaciones (HOT Topic 2014).
Eplerenona vs Espironolactona, un análisis de
subgrupo y por lo tanto tiene limitaciones, mostro
que la Eplerenona pareciera ser menos efectiva y
es más costosa. No es planteable usarla hasta que
estudios de comparación directa demuestren su
superioridad.
Actualmente la guía de la AHA 2013,
recomienda su uso en; IC CF NYHA II Y
hospitalización por descompensación
cardiovascular previa ó BNP elevado, IC CF
NYHA II-IV Y FE<35% y luego de IAM Y: FE<40%
ó que hayan desarrollado síntomas de falla
cardíaca ó con historia de DM2.
La hidralazina y dinitrato de isosorbida
Análisis retrospectivos de subgrupos de dos
ensayos de hidralazina y dinitrato de isosor(uno
de un ensayo controlado con placebo y el otro
una comparación de hidralazina-isosorbida con
enalapril) y de los Estudios de la disfunción
ventricular izquierda (en el que se comparó con
enalapril placebo) sugerido que los pacientes
negros no tenían tan buena respuesta a un IECA
como lo hizo los pacientes blancos, pero tenía
una mejor respuesta a la hidralazina-isosorbida
que los pacientes blancos. En una posterior
estudio, controlados con placebo ensayo que
incluyó pacientes afro- americanos con CF III o
IV el tratamiento con hidralazina-isosorbida,
cuando se añade a un IECA, un betabloqueante,
y, en algunos casos, un antagonista de la
aldosterona, mostraron mejoría reducción en
hospitalizaciones, mejoría en calidad de vida y
supervivencia.
Para afro-americanos que persisten
sintomáticos, luego de inicio de beta
bloqueadores/IECAS ó ARAII, y tengan clase
funcional (NYHA) III-IV, está indicado el uso
de hidralazina/nitratos AHA 2013.
Digoxina
En el único ensayo grande realizado en
pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica
que estaban en ritmo sinusal, digoxina, cuando
se añade a un diurético y un inhibidor de la ECA,
no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad, pero
redujo el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardiaca en un 28%.
Amiodarona
Una RS (15 estudios), con 8522 pacientes,
mostró que disminuye en forma significativa, al
comparar con placebo/control, la incidencia de
Muerte Súbita (7,1 vs 9,7%) y la muerte
cardiovascular (14% vs 16%), sin efecto en
mortalidad general. Hubo mayor toxicidad
pulmonar (OR 2,9) y tiroidea (OR 5,6). Su uso
puede plantearse en pacientes sin acceso a
desfibrilador implantable.
TACO
No recomendado a menos que exista otra
indicación para su uso (ej. FA, trombo
intracavitario, etc.); en insuficiencia cardiaca
una RS Cochrane, en base a pocos estudios,
concluyó que los datos recolectados no apoyan
su uso si existe ritmo sinusal.
Nuevos farmacos
Inhibidores de neprilisina
La neprisilina es una endopeptidasa neutral que
degrada péptidos vasoactivos como las
bradiquininas y péptidos natriuréticos. Cuando
se inhibe la neprisilina se produce un aumento
de los niveles de las sustancias mencionadas
produciendo mayor vasodilatación,
disminución de la retención de sodio y del
remodelado ventricular.
El estudio PARADIGMA-HF, recientemente
publicado en el NEJM: “Angiotensin–Neprilysin
Inhibition versus Enalapril in Heart Failure”,
concluye que el LCZ696 es un gran avance en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). El
compuesto LCZ696 es una asociación de dos
medicamentos: valsartán (un bloqueante del
receptor de la angiotensina) y sacubutil (un
inhibidor de la neprilisina). En un ensayo clínico
a gran escala, después de un seguimiento de 27
meses, el nuevo fármaco mostró superioridad con
respecto al enalapril( tratamiento estándar
actual), tanto en el objetivo primario (muertes
por causas cardiovasculares y hospitalización por
IC) como en la mortalidad por cualquier causa.
Según estos resultados, se necesitarán tratar
(NNT) a 35 personas para evitar una muerte, con
una reducción del riesgo de morir por causas
cardiovasculares y/o disminuir las
hospitalizaciones por empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca de un 20 por ciento.
Importantes resultados en una patología tan
común como la Insuficiencia Cardíaca.
IC. CON FRACCION DE EYECCION
CONSERVADA.
Busca aliviar síntomas y aminorar los factores
que desencadenan la ICC. Es empírica, tiene una
base primariamente fisiopatológica y extrapola
estrategias del manejo de la ICC con FE
dreducida, asumiendo una activación
neurohumoral similar.
Se busca controlar frecuencia cardiaca para
aumentar tiempo de diástole, controlar presión
arterial, evitar isquemia miocárdica, y mantener
ritmo sinusal y euvolemia.
Se sugiere manejo de comorbilidad, como HTA,
Diabetes, SAHOS y C.Coronaria.
Puede usarse terapia con diuréticos, beta
bloqueo, iECA, ARA2, Nitratos,etc.
Sobre agentes específicos, ninguno ha
probado consistentemente ser efectivo,
probablemente bajo la premisa
fisiopatologica podria ser util en BB y los
IECAS.
Otras terapias especificas.
Desfibrilador implantable
Aproximadamente la mitad de las muertes que
se producen en los pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica se atribuyen a las arritmias
ventriculares; la proporción es mayor entre los
pacientes con síntomas leves, mientras que los
pacientes con insuficiencia cardíaca grave
tienen más probabilidades de morir a causa de
fallo de la bomba. Un desfibrilador cardioversor
implantable reduce el riesgo de muerte súbita
en pacientes con disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo, sin ningún efecto adverso
en la calidad de vida, aunque el beneficio no es
evidente hasta un año o más después de la
implantación del dispositivo.
Un desfibrilador cardioversor implantable está
indicado para la prevención secundaria, en el
caso de cualquier paciente que sobrevive a un
episodio no provocado de la fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular sostenida y
para la prevención primaria, en el caso de los
pacientes en clase funcional NYHA II o III que
tienen una fracción de eyección que es
persistentemente el 35% o menos a pesar de la
terapia médica óptima y que se espera que
sobrevivan durante al menos 1 año con una
calidad de vida razonable y el estado funcional.
El uso de desfibrilador implantable, está
indicado en pacientes pos-IAM con FE<30%
(disminución de mortalidad, estudio MADIT-
II) AHA 2013.
Resincronizador
Retrasos en la conducción intraventricular,
identificados por un intervalo QRS >120 en un
electrocardiograma de 12 derivaciones, ocurren
hasta en un tercio de los pacientes con
insuficiencia cardiaca sistólica severa y se
asocian con una contracción asincrónica del son precedidas de un evento isquémico. La
ventrículo izquierdo, lo que lleva a la alteración muerte súbita, posiblemente por fibrilación
de vaciado y , en algunos pacientes, la ventricular, es responsable de hasta 50% de las
insuficiencia mitral. La terapia de muertes. Las mujeres tienen 15-20% menos
resincronización cardiaca con fibrilación riesgo de mortalidad total y cardiovascular al
sincronizada biventricular, mejora el compararlas con los hombres, tras ajustar por
rendimiento cardíaco de inmediato, mediante el otros factores. El pronóstico, como ya se dijo, es
aumento del volumen sistólico y la reducción de similar independiente de la fracción de
la regurgitación mitral. eyección, respecto a morbilidad y mortalidad.
Ensayos aleatorios en pacientes con
insuficiencia cardíaca severa mostraron que la
terapia de resincronización cardiaca resultó en
una reducción de los síntomas, mejorá la
capacidad funcional, reduce el número de
hospitalizaciones por empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca, y aumenta la
supervivencia.
Recomendación: Pacientes con síntomas
graves (NYHA clase III o IV), una fracción de
eyección que es persistentemente < 35%, el
ritmo sinusal, y una duración QRS de >120
mseg.

Cirugía
Aunque la revascularización coronaria se
realiza con frecuencia, su papel, sobre todo en
pacientes que no tienen angina o isquemia
miocárdica reversible, es incierto.
Otros procedimientos, como la reparación de la
válvula mitral, se utiliza empíricamente en
pacientes seleccionados. Un estudio reciente
mostró que la reconstrucción quirúrgica
ventricular no proporcionaron ningún beneficio
con respecto a los síntomas o las tasas de muerte
u hospitalización por causas cardíacas.
El trasplante cardíaco es el último recurso para
los pacientes con insuficiencia cardiaca
refractaria.

9. PRONOSTICO
En general es pobre y sobreestimado por
médicos, pacientes y familiares. La mortalidad a
5 años va de 26-75% (50%). 1/3 de las muertes
 Sindrome Coronario Agudo
1. Definición e Importancia
Conjunto de manifestaciones clínicas
atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio. Es una forma de presentación de la
cardiopatía coronaria. Se clasifican en 3 tipos
según los hallazgos electrocardiográficos y
biomarcadores: IAM con EST (IAM transmural),
IAM sin EST (no Q) y angina inestable; que se
deben considerar como un espectro continuo
de enfermedades. En términos operacionales,
los SCA sEST se agrupan para iniciar protocolos
de tratamiento comunes, y el diagnóstico final
se hace en retrospectiva; en cambio el IAM
cEST tiene un tratamiento distinto.
Es la primera causa de muerte en Chile y la
segunda en el mundo. Tiene factores de riesgo
conocidos, prevalentes y prevenibles o
modificables con tratamiento. Su pronóstico
está determinado en gran parte por su
reconocimiento precoz y manejo apropiado.
2. Epidemiología
En el mundo, se estima que 3M de personas
tienen un IAM cEST y >4M un IAM sEST al año.
1/3 de los SCA hospitalizados son cEST y 2/3
sEST.
90% de los IAM son atribuibles a FR
modificables como tabaquismo, dislipidemia,
hipertensión, obesidad abdominal y
diabetes.
El IAM causa la muerte del 8% de la población
chilena, hasta un 30% muere antes de llegar al
hospital, principalmente por fibrilación
ventricular, de ahí la importancia de la
sospecha y diagnóstico precoz, instruyendo a
población.
En las últimas décadas ha disminuido la
mortalidad intrahospitalaria por IAM, que
actualmente no supera el 10% (cEST 5-6%),
principalmente por desarrollo de unidades
coronarias especializadas, terapia de
reperfusión y bbloqueo.
3. Fisiopatología
La isquemia miocárdica se genera por
desbalance entre aporte y consumo de oxígeno.
Puede haber aumento de demanda en
presencia de una lesión crítica fija, o por caída
del aporte secundario a rotura de placa
inestable.
En el 70% de los casos la causa es enfermedad
aterosclerótica: hay oclusión parcial o total de
una arteria epicárdica coronaria por trombosis
secundaria a rotura de placa vulnerable. Esto
reduce el flujo coronario, disminuyendo
perfusión de la microcirculación y favoreciendo
microembolización distal por trombosis.
*Placas vulnerables: tienen evidencia de
inflamación, con infiltración de monocitos,
macrófagos y linfocitos T, con una capa fibrosa
delgada y un gran centro lipídico.
El depósito de LDL oxidado en las placas genera
reacción inflamatoria que recluta células
inflamatorias que secretan citoquinas y
proteasas (elastasas y colagenasas) lo que hace
la placa susceptible a erosión. Al erosionarse, se
exponen proteinas subendoteliales que activan
las plaquetas circulantes que liberan TXA,
serotonina, ADP, vW, fibrinógeno;
promoviendo la formación de fibrina y la
vasoconstricción local, y mayor agregación
plaquetaria.
Otras causas como espasmo coronario, embolia
o disección, dan cuenta del 5-10% de los IAM
cEST y el 10-15% de los IAM sEST. En un 10%
de casos de IAM sEST se encuentran coronarias
normales en angio.
La isquemia miocárdica tiene los siguientes
efectos:
-Metabólicos: aumento del contenido de
lactato; disminución del pH, del ATP y
aparición de angina.
-Mecánicos: disminución de la contractilidad y
de la distensibilidad en la zona isquémica
(compromiso de la función sistólica y
diastólica, respectivamente). Si el área
isquémica es extensa (o existe una zona
necrótica previa), aumenta la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo, la que se
transmite hacia el capilar pulmonar, y puede
generarse edema pulmonar agudo. En
ocasiones, el área isquémica no es muy extensa,
pero puede afectar el territorio ventricular de
donde emergen los músculos papilares, lo que
se traduce en insuficiencia mitral aguda, que
con frecuencia se asocia a disnea intensa, por
edema pulmonar.
-Eléctricos: se producen cambios en los
potenciales de reposo y de acción, lo que se
traduce en inestabilidad eléctrica y arritmias.
La isquemia suele tener traducción
electrocardiográfica:
•Ondas T negativas.
•Descenso de ST (isquemia
subendocárdica).
•Elevación de ST (isquemia trasmural).
En el IAM cEST la necrosis se inicia en
endocardio y progresa hacia epicardio; en
ausencia de revascularización o circulación
colateral, toda el área perfundida por el vaso
comprometido se necrosa en 6-12 hr.
El SCA sEST puede deberse a progresión de la
enfermedad aterosclerótica, la cual puede
terminar ocluyendo un vaso, y desencadenar el
cuadro clínico; en estos casos suele existir una
red de colaterales que impide una necrosis más
extensa por lo que no aparece SDST en el
electrocardiograma (ECG).
4. Factores de riesgo
Los factores de riesgo más importantes son:
•Tabaquismo.
•Hipercolesterolemia.
•Antecedente personal de CC.
•Hipertensión arterial.
•Diabetes y ERC.
•Antecedentes Familiares de Cardiopatía
Coronaria.
El sedentarismo y la obesidad son también FR,
aunque de menor importancia, normalmente
están asociados con algunos de los
mencionados más arriba.
Para los distintos tipos de SCA existen perfiles
de pacientes con distintos FR:
-IAM cEST: fumadores, cardiópatas coronarios
previos c/s revascularización.
-SCA sEST: mujeres, ancianos, hipertensión,
dislipidemia e insuficiencia cardiaca.
FR atípicos: drogas (cocaína), ergotamínicos,
enf. inflamatorias crónicas (Ej: LES, AR), enf.
endocrinológicas (acromegalia, Cushing).
5. Presentación clínica
Anamnesis: El IAM cEST característicamente
se presenta como un dolor de aparición súbita
retroesternal opresivo persistente con o sin
irradiación a brazos y mandíbula. Se puede
asociar a síntomas neurovegetativos, disnea o
síncope. Hasta 25% de los casos con dolor
atípico o sin dolor. Se puede presentar como
malestar torácico, dolor epigástrico, fatiga o
disnea sin dolor. Estos cuadro se presentan en
mujeres, edades extremas <40 y >75,
diabéticos, nefrópatas, demenciados.
Importante indagar por drogas en pacientes sin
FR típicos <40 años.
Los SCA sEST pueden presentarse como una
angina inestable:
-de reposo, inicio en horas o días previos
-cualquier angina iniciada hace <1 mes
-angina crónica que cambia carácter (>
duración, no cede con reposo o TNT, aparece
con menor esfuerzo).
-angina postIAM (>24 hr y <2 sem)
ExFco: lo + frecuente es normal.
Signos de hiperadrenergia, taquicardia,
sudoración.
Signos de insuficiencia cardiaca aguda: R3,
crepitaciones, yugulares (Killip2-3).
Signos de shock cardiogénico: hipotensión,
hipoperfusión periférica (Killip4).
Grado Características Mortalidad
Killip Sin Insuficiencia 5%
I Cardíaca (I.C.)
Killip I.C. moderada: 10 %
II congestión pulmonar
basal; disnea; oliguria;
galope.
Killip I.C. grave: Edema 40 %
III pulmonar agudo.
Killip I.C. y shock 90 %
IV cardiogénico.
*Importante para excluir diferenciales: revisar
pulsos, PA, frotes pericárdicos, anemia, signos
de tirotoxicosis, examen pulmonar.
ECG: 5% puede ser normal. El estándar es 12
derivaciones, pero recordar derivadas derechas
(V4R-V3R) y posteriores (V7-V9), sobretodo si
sospechamos compromiso de ACx o ACD. Si es
normal se debe repetir en caso de dolor o a las
6-12-24 hr mientras se mantiene en
observación.
-IAM cEST: en las primeras horas se eleva el
ST, luego aparece onda Q, luego disminuye ST y
se invierte onda T. La elevación de ST debe ser
>0,1 mV (1mm) en todas las derivaciones
menos V2-V3 donde debe ser >0,2 (2mm) en
hombres >40 años, >0,25 (2,5 mm)en hombres
<40 años y >0,15 (15 mm) en mujeres.
*Es posible localizar arteria involucrada con
ECG:
Si hay elevación en DIII>DII y depresión en aVL
y DI: S90% y VPP 94% para compromiso de CD.
Si se suma EST en V1 o V4R es CD proximal con
IAM derecho con especificidad de 100%.
Si DIII< o = DII y hay EST en DI, aVL, V5, V6; o
depresión en V1-V3: S83%, E96%, VPP 91%
para ACx.
*En casos de BCRI preexistente se puede usar
criterios de Sgarbossa: EST concordante con
QRS >1mm (5 ptos), depresión ST >1mm de V1
a V3 (3 ptos), EST discordante >5mm (2 ptos);
con 3 puntos tiene VPP 88% y especificidad
90%.
*IAM pared posterior: se sospecha con R
elevadas de V1 a V3 asociadas a infraST. Se
deben pedir derivadas posteriores.
-SCA sEST: lo más específico es depresión ST
0,5 mm al menos e inversión de onda T en
episodios de dolor que luego normaliza. Se
pueden encontrar secuelas como ondas Q o
infra ST persistentes, o inversión fija de onda T
que es menos específica.
*Wellens: T invertidas simétricas y profundas
en V2-V3 y ocasionalmente en resto de
precordiales o T bifásicas en V2-V3, y sin
alteración significativa del ST. Revela
enfermedad significativa de la DA proximal y
puede progresar a infarto anterior extenso, por
lo que en general van a ir a estudio precoz y
revascularización.
Biomarcadores:
-Troponina US: se hace (+) a las 2 hr de inicio
de síntomas. Tiene VPN al ingreso con 1
muestra >95%. Si se incluye 2da muestra a las
3-6 hr la Sensibilidad es 100% (el cambio debe
ser >20% para conservar especificidad).
-Troponinas T e I: se hacen (+) entre 3-4 hr de
inicio de síntomas, peak 12 hr, duran 10-14
días. *Ojo con falsos positivos.
La presencia de troponinas (+) en un SCA,
además de contribuir al dg del cuadro,
representa un FR importante para peores
desenlaces en comparación a tropo (-). La
presencia de 2 determinaciones negativas entre
3-6 hr descarta daño miocárdico.
-CK-CKMB: se elevan desde 4 hr, CK llega a
peak a las 12-24hr, CKMB 10-18 hr. Marcan
cuadro reciente.
Según el ECG y biomarcadores (+) se clasifican
en 3 categorías que determinan el manejo
posterior:
6. Diagnóstico y estratificación de riesgo
Lo primero es establecer la probabilidad de que
el cuadro sea un SCA sumando los FR, criterios
clínicos, ECG y biomarcadores. Esto se aplica a
los SCA sEST, habiendo descartado la eEST en
ECG.
 TABLA 1: Probabilidad de que un dolor
torácico sea secundario a isquemia
miocárdica
Alta probabilidad
Enfermedad coronaria conocida
(especialmente si ha tenido intervenciones
coronarias, cirugía o angioplastía)
Angina típica, especialmente si es más de 1
episodio
Cambios transitorios en el ECG durante el
dolor (T negativa simétrica, o infradesnivel
del ST)
Alteraciones hemodinámicas durante el
cuadro (hipotensión, soplo de insuficiencia
mitral)
Enzimas cardíacas elevadas (troponinas, o
CK-MB)
Probabilidad Intermedia
Primer episodio de angina típica
Angina atípica en paciente hombre > 70 años
Enfermedad vascular periférica
Baja probabilidad
El dolor torácico es sugerente de una
patología no coronaria
1 factor de riesgo, con la excepción de
Diabetes Mellitus
ECG normal o con alteraciones inespecíficas
Los pacientes de baja probabilidad pueden ser
observados en unidades de dolor torácico por
al menos 8 hr. El resto se hospitaliza en unidad
monitorizada.
Posteriormente se debe realizar la
estratificación de riesgo para SCA sEST
mediante TIMI (muerte, re-infarto o isquemia
recurrente que requiera revascularización en
14 días) o GRACE (muerte 30 d y 1 año, IAM).
Los pacientes de alto riesgo (TIMI>3) deben ser
hospitalizados en UCO y sometidos a estudio
precoz invasivo o no invasivo. Los de bajo
riesgo pueden estudiarse con test de esfuerzo
en forma ambulatoria.
7. Tratamiento
El objetivo en el IAM cEST es abrir la arteria
involucrada y disminuir el área de isquemia; en
el SCA sEST es evitar que los pacientes
progresen a IAM (10-20% del total).
a)General:
-Hospitalización en pacientes de riesgo
moderado-alto
-Monitorización y reposo absoluto
-Oxígeno en caso necesario
-Analgesia con opioides
-Anti-isquémicos: disminuyen consumo de O2.
NTG en todos los pacientes a excepción de
hipotensos o sospecha IAM derecho. En RS
Cochrane 2009 se observó reducción de
mortalidad (NNT 4-8/1000) con nitratos
administrados en las primeras 24 hr.
Bbloqueo en todos antes de 24 hr, siempre
oral salvo que haya HTA descontrolada,
taquicardia marcada o angina persistente. No
se prefiere uno sobre otro, aunque los de vida
media más corta serían más fáciles de manejar
(propanolol 10-20 mg cada 6hr). En caso de
contraindicación (asma) se pueden usar
diltiazem o verapamilo si no hay disfunción
ventricular, también en caso de angina
refractaria.
-Antiagregación: ASA (inhibe agregación
mediada por TXA) reduce riesgo de muerte e
IAM en SCA en un 50%; dosis de carga de 500
mg tiene efecto en 60 min, luego seguir con 100
mg.
Clopidogrel (inhibe agregación x ADP): en SCA
sEST reduce en 20% RR de muerte CV, IAM no
fatal y stroke; y en IAM cEST reduce mortalidad
intrahospitalaria en 8%, usado en adición a
ASA. Si se sospecha que le paciente será
candidato a cirugía de revascularización podría
evitarse, si no se suspende y se debe esperar 5
días previo a cirugía. En pacientes en que se
realiza PTCA, clopidogrel disminuye
mortalidad+IAM no fatal+AVE. La dosis de
carga es 300 mg en SCA sEST y en IAM cEST
cuando se realizará trombolisis y 600 mg en
caso de angioplastía primaria.
Inhibidores IIb/IIIa: tirofiban, eptifibatide y
abciximab. Estarían indicados en pacientes de
alto riesgo (angina refractaria, DM, alteraciones
isquémicas marcadas en ECG y elevación de
tropo) que van a ir a coronariografía, pero en la
práctica se usan en pacientes en los que se
identifica alta carga trombótica en estudio
invasivo y no se realizará cirugía.
-Anticoagulación: heparinas en todos los
pacientes, ambos tipos han demostrado
disminución de eventos isquémicos en SCA. Las
HBPM tendrían efecto beneficioso en pacientes
de mayor riesgo. En IAM cEST han demostrado
reducir mortalidad e IAM no fatal a 30 días en
comparación con HNF; en SCA sEST este efecto
es del 9% en global, y aumenta hasta 20% en
pacientes sometidos a estrategia conservadora
o en los cuales se retrasa la coronario-PTCA. En
ambos casos aumenta el riesgo de hemorragia
mayor.
Dosis HNF: 60 U/kg en bolo, luego 12U/kg/hr
-Estatinas: en relación a su uso precoz en
pacientes con IAM, no se ha demostrado que
disminuyan mortalidad/IAM/stroke a mediano
plazo (RS JAMA 2006), pero podría haber
beneficio en el resultado angiográfico en
pacientes revascularizados (RS Clinical
Cardiology 2013).
b)Reperfusión
SCA sEST: se acepta que pacientes de alto
riesgo debieran ir a estrategia invasiva, con
estudio coronario precoz y revascularización.
La estrategia invasiva ha demostrado menor
tasa de muerte e IAM no fatal a los 5 años de
seguimiento en meta-análisis reciente, siendo
la diferencia más acentuada en pacientes de
alto riesgo.
La otra opción es hacer test no invasivo de
provocación de isquemia, tras lo cual se
decidirá si el paciente se debe realizar
revascularización y estudio coronario. El test
específico (convencional, eco stress-
dobutamina, Resonancia Nuclear Magnética
con adenosina, MIBI-dipiridamol) dependerá
del ECG basal del paciente (si tiene BCRI el test
de esfuerzo tiene poco rendimiento), de la
posibilidad de realizar ejercicio físico y de la
experticia del medio local.
IAM cEST
-Fibrinolisis: estreptokinasa y urokinasa (no
fibrino-específicos), tPA (alteplase), TNK-tPA
(tenecteplase). Los agentes fibrino-específicos
tienen menor mortalidad que los no
específicos, mejor resultado vascular y menos
hemorragias, además de una administración
más fácil.
Existen contrindicaciones absolutas y relativas
para trombolisar a un paciente.
-Angioplastía:
La angioplastía sería más efectiva en restaurar
el flujo vascular que la trombolisis. Se han
descrito fallas de hasta 40% con fibrinolisis
versus 25% con angioplastía.
-Fibrinolisis versus angioplastía
Cuando están las 2 estrategias disponibles, hay
meta-análisis que muestra desenlaces
favorables para angio: menor muerte precoz,
re-infarto no fatal y stroke.
La superioridad de la angioplastía se pierde con
una demora de entre 60-114 min.
*GES: primeras 2 hr cualquiera de las 2, se
prefiere PTCA si hay tiempo puerta-balón <90
min.
Se debe realizar trombolisis o PTCA hasta 12 hr
de inicio de síntomas.
-Cirugía: indicada en pacientes con enfermedad
de 3 vasos, algunos con enfermedad de tronco,
disfunción ventricular, y otros (resorte de
especialista).
Signos de reperfusión:
-Disminución o abolición del dolor
-Peak enzimático precoz (antes de 12 hr)
-ECG: disminución de >70% del ST en
derivadas con > elevación; inversión precoz de
ondas T (después de las 4 hr es evolución
normal del IAM).
-Arritmias de reperfusión: ritmo
idioventricular acelerado (entre 60-120 lpm,
iniciado por despolarización ventricular
prematura)

c)Prevención secundaria
-Arritmias: DAI a todos los con arritmias
ventriculares con estudio electrofisiológico, y
como prev. primaria si FE<35% (evaluada 1
mes postIAM).
-Manejo post alta:
 Suspender tabaco
 Reposo x 2 semanas, ejercicio
controlado (5 METS) por 1 mes, luego
aumento progresivo, ejercicio normal
después de 3 meses.
 Dieta y baja de peso
 ASA x vida
 Clopidogrel hasta 1 año en pacientes con
alto riesgo de trombosis de stent
(medicados) y al menos 3 meses si hubo
PTCA.
 Bbloqueo siempre
 IECA/ARA2 siempre, mejor en grupos
con disfunción ventricular.
 Estatinas siempre, para LDL <100 e
idealmente <70. Según ATP-IV
independiente del LDL estos pacientes
deberían usar estatinas de alta potencia
(ATV 40, Rosu 10).

8. Complicaciones
-Arritmias
-Insuficiencia cardiaca/Shock cardiogénico
-Isquemia residual
-Daños estructurales
-Pericarditis

9. Pronóstico
Las principales causas de muerte en
hospitalizados son shock cardiogénico
(mortalidad 50% a pesar de todo el tto se
soporte actual) y complicaciones mecánicas del
IAM.
La mortalidad al año del IAM cEST es 12,4% y
de la angina crónica estable es 1%. Los SCA
sEST tienen cifras intermedias.
El principal determinante de la mortalidad a
largo plazo es la función ventricular residual.
 PERICARDITIS Y DERRAME PERICARDICO
Definición:
La enfermedad pericardica se puede presentar
como pericarditis aguda , derrame pericardico ,
pericarditis constrictiva o taponamineto
cardiaco.
Pericarditis aguda: Inflamacion aguda del
pericardio , que puede ocurrir en forma aislada
o en relación a una enfermedad sistémica. Puede
estar o no asociado a derrame.
Derrame pericardico: acumalacion anormal o
colección de liquido pericardico , puede ser
parte de la evolución de la PA.
Importancia Es un dg diferencia de dolor
torácico , por su parte el derrame pericardico
puede ser la manifestcacion incial de una
enfermedad sistémica , y se puede complicar en
forma aguda y fatal con taponamiento cardiaco
que el internista debe reconocer a tiempo
Epidemiologia
La pericarditis aguda es la patología pericardica
mas frecuente. Representa el 0.1-0,2% de las
hospitalización al año.
La prevalencia e incidencia es difícil de saber ,
por estudio de autopsia se estima de alrededor
de un 1%
Son responsables del 5% de los dolores
torácicos no coronarios.
Incidencia Italia 27 por 100.000 año.
El 85% de las pericarditis aguda son virales o
idiopaticas
FISIOPATOLOGIA
El pericardio normal es una saco fibroso
avascular con un mb visceral y otra parietal,.
Liquido pericardico normal es un transudado
15-35 ml que se acumula en los surcos AV y
interventriculares.
Funciones: anclaje del corazón en el tórax,
protección de infeccione, evita la dilatación
súbita del corazón y que es una capa
inextensible.
La presión normal del espacio pericardico es de
-6 mmhg en inspiración hasta -3 mmhg en
espiración, Es decir con la inspiración baja de la
presión pericardica y la torácica , esta caída se
transmita a las cavidades derechas , y por lo
tanto se facilita el llenado de VD y por
interdependencia ventricular, se desplaza el
septum a VI cae el VS del VI : aumenta la presión
trasnmural de la aorta ( postcarga) y por
desplazamiento del tabique desde Cavidades
derechas a izq dism el VS.
El pericardio puede resultar inflamados por
distintos tipos de injurias: infecciosas, fcos,
enfermedad sistémicas, neoplasia, radiación etc.
El derrame pericardico el aumento gradual del
liqudo pericadico puede llegar a taponamiento
La presión pericardicas se elevan a tal punto que
impiden el llene diastólico de ambos
ventrículos,colapsan las cavidades, el aumento
de la presión pericardica hace que aumente la
presión venosa central y esto disminuye el
gradiente de presión con la venosa periférica y
dism retorno venoso. Hay aumento de las
presiones de llenado , dism del GC y aumnt
presión venosa. Como el VD es un sistema de
baja presión es el que mas precoz se afecta por
el taponamiento
Presion de llene ventricular: se relaciona con
presión transmural = P. cavitaria- p.
intrapercardica.
Shock obstructivo:
PVC alta RVP Alta GC bajo
.Se acentúan lo fenómenos de interdependencia
ventricular.
ETIOLOGIAS
Pericarditis aguda
Causa infecciso: 2/3
Infecciosa: viral 30-50%( Coxackie, influenza
VIH) , bactariana ( raro solo 5% de los casos ) ,
micobactarerias 4-5% (países en vías de
desarrollo e inmunocomprometidos) , hongo
Causa no Infecciosa: 1/3
Idiopatica
Metabolicas: Uremica, post diálisis , gota ,
hipotiroidismo
Post IAM :precoz: raro en era de trombolisis ,
solo 5-10% de los casos. Sd Dressler: PA tardia
post IAM 5-10% , ocurre 1 semana post IAM.
Neoplasica: generalmente secundaria , se
manifiesta como un hemopericardio,
Post injuria :trauma o cirugía: 20% de las bypass
desarrolla derrame pericardico. Iatrogenia CVC
Autoinmune: LES, AR, Sd reither
Radiacion
Drogas: hidralazina, isoniazida, fenitoina
Derrame pericardico: puede ser un exudado ,
un transudado , hemopericardio, contenido
purulento.
Las causa son iguales a las de pericarditis, la
principal es viral e idiopática.
Historia Clinica:
Pericarditis aguda:
Dolor retroesternal agudo, irradiado a la izq ,
que aumenta en decúbito y mejora en posición
mahometana. Se puede irradiar al trapecio y la
región escapular. ( inervación frénica)
Puede haber CEG , fiebre ,decaiminento en
etiología infecciosa. Prodromo flu like, sintomas
GI.
Derrame pericardico : la presencia de
síntomas va a depender de la velocidad de
instalación del derrame y de la cuantia, da
clínica cuando se manifiesta como
taponamiento cardiaco, disnea, ortopnea. Los de
más rápida instalación son los traumaticos o
postqx.
Clinica : disnea.
Ex físico
Roce pericardico; PATOGNOMÓNICO , se
puede ver en el 85% de los pctes , es un ruido
rasposo y áspero , que se escucha mejor en la
espiración y con el pcte sentado., puede ser
inconstate. Es especifico de pericarditis.
Tiene tres componentes : sístole auricular,
sístole ventricular y llene ventricular rápido.
Estas fase se deben a cuando hay mas cambios
de volumen cardiacos. Generalmente es
monofásico o bifásico , no sigue el patrón
respiratorio, no se modifica con respiración.
Derrame pericárdico : el examen físico puede
ser normal , o pueden verse signos de
taponamiento cardiaco:
En el DP el roce pericardico se escucha más
apagado , o esta ausente. Se ausculta ruidos
cardiacos apagados,
Pulso paradojal : es la exacerbación del
fenómeno fisiológico : con la inspiración cae la
PS , cuando la caída es mas de 10 mmhg, pq los
ventrículos están más vacia y sometidos a alta
presiones . Esto tb se puede ver en pericarditis
constrictiva, shock hipovolemico , TEP,
miocardiopatia restrictiva .
Yugulares ingurgitadas: aumento presión
venosa
La ingurgitación yugular presencia onda X y
ausencia onda Y del pulso venoso.
El signo de kussmual es raro en taponamiento
Signos clínico de bajo gasto o hipoperfusion. Es
decir puede debutar como un Shock.
Signos Ewart: zona de submatidez debajdo de la
escapula , se ausculta con egofonía,
LABORATORIO
ECG
En la pericarditis aguda se han descrito 4
fases:
I fase: elevación ST de tipo cóncavo difuso o en
silla de montar , expecto en aVR y V1. Puede
haber depresión del PR.
II fase: ocurre días después el segmento ST
vuelve a la linea de base y ocurre aplanamiento
de la onda T
III Fase: inversión de onda T en la mayoría de
las derivación , pero no ha Q ni amputación de
onda R
IV Fase: se revierte la onda T a su patrón normal
, puede tardar semanas a meses.
Solo en el 50% de los casos son identificables
las IV fases . La fase I se encuentra en el 80% de
los pctes.
Relación de altura de elevación segmento ST con
la forma de la T en el ápex > 0.25 sugiere
pericarditis ¿?.
Derrame pericadico: disminución del voltaje
(definido como suma de las ondas R + S en D1 +
D2 + D3 < 15 mm) y aplanamiento difuso onda
T. Tb s puede ver bloqueo de rama.
Alternancia Eléctrica: variación latido a latido
en forma , amplitud de los complejos , es mas
visible en región precordial.
Enzimas Cardiacas: pueden elevarse en
presencia de miopericaditis, La elevación de las
troponinas no se asocia a mal pronostico ,
normalmente se normalizan en 1-2 semanas.
Etiologia: hemograma / VHS/ PCR: usualmente
elevados en PA., pero no necesariamente orienta
a etiología infecciosa/ Crea/BUN, / marcadores
inmunológicos: no en todos, solo si hay sospecha
clínica , porque es una causa rara de PA.
Los marcadores virales no han demostrado ser
utiles
Estudio Liquido pericardico: la
pericardiocentesis es más bien un método
terapéutico que diagnóstico, el rendimiento
diagnóstico es de solo 5% , pero mejora hasta un
30% en pctes con taponamiento cardiaco.
Si se puede utilizar ADA y Tb PCR
micobacterium que ha demostrado buena senb
y especificidad. Ademas ADA alto es predictor
de evolución a pericarditis constrictiva,
Tb se utiliza Prot total y LDH para ver si exudado
, peor no es tan útil , la tinción gran es muy
especifica pero poco sensible.
En relación a la celularidad ( GB ): bajo recuento
es sugerente de mixedema , predomino
mononuclear es de neoplasia o hipotiroidismo ,
predomonio PNM: bacteriano o 2 ° AR.
Biopsia pericardica: situación similar, bajo
rendimeinto , mejora en caso de taponamiento.
Esta indicada en taponamiento cardiaco severo
que no mejora con pericardiocentesis o
recidivante.
Se puede a hacer a ciega o guida por
pericardiocopia.
IMAGENES
Rx torax en la PA no hay alteración , en el DP
hay aumento de la silueta Cardiaca,
cardiomegalia global: “ forma de botella de
agua”, que se agranda cdo hay 250 ml de liquido
pericardico , Sirve tb para ver si hay lesiones de
TBC, si hay derrame pleural que habla de
serositis.
La Rx torax normal no excluye DP.
Ecocardiograma: en el caso de PA sólo se
debería pedir si hay signos clínico de
compromiso hemodinamico. En las
recomendación de AHA 2003 recomienda a
haecrlo a todos.
Es la técnica de elección para el diagnostico de
DP. Se observa separación de ambas hojas que
se mantiene durante todo el ciclo cardiaco.
Incialmente aparece en la parte posterior del
corazón , en el VI. Se mide en diástole : leve <10
mm de espesor, moderado 10-20 mm de
espesor y severo >20 mm de espesor, y si es
mayor 20 mm con signos de compresión es un
DP muy severo con signos de taponamiento.
ES muy útil ´para reconocer signos de
taponamiento cardiaco: El signo
ecocardiográfico más característico del
taponamiento son los colapsos de las cavidades
cardíacas, que en el caso de VD se ve como un
movimiento de inversión de la pared libre
durante el diástole.El colapso de la AD tiene
mayor sensibilidad pero menor especificidad.
Otro signos : variaciones recíprocas del
diámetro de ambos ventrículos en relación con
el ciclo respiratorio, en inspiración aumenta la
cavidad derecha y dism la cavidad del VI. Este es
uno de los signos mas específicos de
taponamiento y habla de la interdependcia
ventricular que se hace critica en esta
circunstancia. Otros: dilatación de la vena cava
inferior sin cambios con la respiración.
TAC Y RNM: utiles para detectar D y
engrosamiento pericardico. El método mas
sensible es la RNM con gadolineo para ver
inflamación pericardica. Sirve para diagnostico
de Pericarditis constrictiva
Diagnostico Diferencial :
IAM
Embolia pulmonar
PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
La historia natural de la PA es usualmente
benigna y sin complicaciones ,
En el caso de DP 2° a neoplasia están asociados
a un 75% de mortalidad.
Taponamiento cardiaco :, es una complicacion
letal ,puede ocurrir en un 10-15% de la
pericarditis idiopáticas.
Se reconoce clínicamente por la triada de Beck:
hipotensión , ruidos cardiacos disminuido y
distención de las yugulares.
Las causas mas frecuentes son las neoplaiscas,
idiopática y urémica
Mortalidad intrahospitalaria es de 10%
PERICARDITIS RECURRENTE: 25% de la
pericarditis aguda tiene recurrencia.
Intermintente: Intervalo libre de sintomas
Incesante: recaida inmediata al suspender
AINES
PERICARDITIS CONSTRICTIVA: es cuando el
pericardio cicatrizado y calcificado altera el
llene ventricular pero no durante toda la
diástole como lo hace el taponamiento , la fase
de llene diastólico inicial se realiza hasta cierto
limi donde el pericardio se vuelve inextensibl , la
función sistólica esta conservada. Se debe hacer
el DD con miocardiopatia restrictiva por medio
de cateterismo pulmonar.
La MR: tiene choque de la punta vivo , eco :
paredes engrosadas,
Clinicamente da síntomas de ICC derecha y dism
GC: disnea , fatiga .
Generalmente es secundaria a radiación o TBC
Ex fisco: yugulares ingurgitadas aumt PVC con
descenco rápido onda Y ( signo raíz cuadrada),
hepatomegalia, edema periférico, signos de
kussmaul: aumt de la p. venosa central durante
la inspiración, ya que el aumt de volumen que
produce se transmite en forma retrograda.
Knock pericardico: ruido diastólico que
corresponde al cese brusco del llene ventricular
por el pericardio no distensible.
TTo : es la pericardiotomia.
TRATAMIENTO:
Pericarditis aguda no complicada: el tto debe
enfocarse en la causa especifica , en las de
etiología viral o idiopáticas el tto es sintomatico
Factores de riesgo para hospitalizar: fiebre
T>38°, leucocitosis, derrame pericadrico >20
mm por eco, taponamiento cardiaco ,
antecedentes de trauma , inmunosupresión ,
TACO , falla a AINES , elevación troponinas,
recurrencia
Los pctes que no tiene estos predictos de mal
pronostico , solo un 13% require
hospitalización
Medidas gnrales: si no tiene factores de riesgo
se puede manejar ambulatorio, reposo en cama
. Puede retomar la actividad física una vez que
ceda el dolor torácico
AINES: objetivo aliviar el dolor y la inflamación
AAS:altas dosis: 800 mg cada 6-8 horas por 7-10
dias, dims gradual hasta completar 21
dias,excelente respuesta en etiología viral e
idiopatia a la semana debe haber mejoría
sintomática.
Ibuprofeno, ketorolaco e indometacina tb han
demostrado ser eficaces. SE prefeire AAS si es un
pcte con PA post IAM.
Colchicina: alivia dolor y previene la
recurrencia ( estudio observacionales)
Estudio COPE ECR ( N 120) de uso colchicina en
PA, dism síntomas y recurrencia a 18 meses en
forma significativa. 8% de suspensión por
efectos adversos.
Estaria indicado en pctes que no responden a
AINES depues de 1 semana de tto , se les agrega
colchicina.
Corticoides: se asocia a aumento de recurrencia
OR 4.3 de recurrencia es estudio COPE. Solo
indicados en pctes refractarios a AINES Y
colchicina, o si es 2° a enfermedad autoinmunes,
o urémica,
En el caso de recurrencia de pericarditis guda
viral hay algunas publicación que sugeren el uso
de Inmunoglobulinas.
DERRAME PERICADICO: si no hay compromiso
hemodinamico se debe tratar la causa , agregar
AINES, seguimiento clínico continua y con eco
cada 2-3 dias l para detectar signos de
taponamiento.
TTo causa de base: uremia , hipotirodismo o
LES, etc
Frente a taponamiento cardiaco , debe
manejarse en unidad monitorizado.
Esta contraindicado uso diuréticosy
vasodilatadores, si hay hipovolemia se puede
expandir volumen , tb inotropos.
Pericadiocentesis: se puede hacer de urgencia
Bedside , por operador entrenado , via
subxifoidea en angulo de 45° en dirección a
hombro izquierdo , tb se puede hacer guiado por
eco insertando catéteres intrapericardicos. O tb
bajo control radiográfico o hemodinamico que
nos muestra cual es el lugar donde hay mas
liquido ,y es el método más seguro. En presencia
de taponamiento cardiaco 2° a rotura cardiaco o
dieseccion Ao el abordaje debe ser qx y
pericardiocentesis que provocara mayor
inestabilidad HMD. La instalación de catéter
dism riesgo de recurrencia Riesgo : perforación
VD , laceración coronaria , neumotórax.
Indicacion pericardiocentesis : Clase I
Taponamiento cardíaco moderado o severo
Sospecha de pericarditis purulenta.
En la indicación lo que manda es la clínica , es
decir aunque hayan signos al eco de
tamponamiento , sino hay pulso paradojal o
shock , no es necesaria a pericardiocentesis.
Cirugia: se indica realizar ventana pericardica ,
si hay DP recurrente o esta loculado , esta
ventana drena hacia el espacio pleural
previendo la recurrencia.
Tb se puede hacer una ventana pericardica
percutánea con balón.
La inyección de agentes esclerosante puede ser
útil en patología neoplasica.
CONCLUSIONES : patología frecuente , puede
comprometer la vida
NOTAS
Pulso venoso: la onda "a", ocurre justo antes
del sístole, y se debe a la contracción de la
aurícula derecha. El colapso de la vena después
de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la
relajación de la aurícula. La onda "v" se debe al
llene pasivo de la aurícula derecha debido al
retorno venoso normal, mientras la válvula
tricúspide permanece cerrada durante el sístole.
l colapso que se observa después de la onda "v",
se denomina el descenso "y", que corresponde
al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo
durante el diástole, después que se abre la
válvula tricúspide.
A: Normal B taponamineto , perdida onda Y por
dism llene Ventricular

Pericarditis TBC: en un 35% evoluciona a

Pericarditis constrictva ., sin tto es mortal en el
85% de los casos.
Pericaditis en ERC: puede ser por uremia o 2° a
diálisis.
Pericardtis por TU : 40 veces + frec llos 2° q los
1°. Ca : pulmon , mama , melanoma , linfoma.
 Hemoptisis
La sangre que atraviesa el pulmón proviene de
1. Definición e importancia 2 fuentes:
-arterias pulmonares: sistema de baja presión
Es la expectoración de sangre proveniente del
pero con flujo equivalente al gasto cardiaco;
parénquima pulmonar o de la vía aérea, varía
desde esputo teñido con sangre hasta -arterias bronquiales: sistema de alta presión,
hemoptisis masiva. que representa un pequeño % del gasto
cardiaco. El 90% de las hemoptisis se origina
Se define hemoptisis masiva como >500 ml en
de esta fuente. Habitualmente 1 o 2 arterias
24 hr o más de 100 ml/hr; en otras partes >600
bronquiales proveniente de aorta o de
ml en 16 hr. La hemoptisis masiva tiene riesgo
intercostales/vertebrales irrigan cada pulmón,
vital, por lo que siempre su manejo será
supliendo la vía aérea y todas las lesiones que
hospitalizado, a diferencia de hemoptisis leve
ahí
que se puede estudiar ambulatoria.

se desarrollan. Por ej, con las bronquiectasias

*Diferenciar pseudohemoptisis: proveniente
de tracto aerodigestivo superior, hematemesis
asirada a vía aérea, colonización por Serratia
marcescens en orofaringe.
2. Epidemiología
se observa hipertrofia de la vasculatura, con
arterias tortuosas que pueden ser causa de
hemoptisis masiva.
La causa de la hemoptisis puede estar a nivel
bronquial, parenquimatosa pulmonar o en
defectos de la circulación propiamente tal.

Es una manifestación infrecuente de patologías

prevalentes. Sus causas más comunes en países
4. Causas
desarrollados son: bronquitis (1/3), cáncer
pulmonar (20%), TBC (7%), neumonía (3%) y  Bronquial:
bronquiectasias (1%). En países en desarrollo o -bronquitis aguda o crónica
endémicos la TBC es una causa importante, u
-bronquiectasias: FQ, inmunodeficiencias,
otras infecciones (paragonimiasis en Asia del
ABPA, TBC, sarcoidosis, secuelas de neumonías
este).
necrontizantes (adenovirus, sarampión).
La hemoptisis masiva representa el 3-10% de
-cáncer broncogénico: escamoso, células
los casos y sus causas más comunes (hasta
pequeñas, carcinoide (hemoptisis recurrente) y
antes de los ’90) son TBC, bronquiectasias y
Kaposi en VIH.
cáncer, pero no existen series actuales que las
evalúen. -cáncer metastásico endobronquial: melanoma,
mama, colon, renal.

-cuerpo extraño
3. Fisiopatología
-trauma de vía aérea: penetrante o contuso.
-fístulas: se generan por inflamación crónica
arterial o el uso de dispositivos
endobronquiales (stents). Ej: aneurisma aorta
torácica y árbol bronquial izquierdo
(hemoptisis masiva, mortal); traquea y arteria
innominada (complicación de TQT en 0,2%).
-Delafoy
 Parenquimatosa
-infecciones: TBC, neumonía, micetomas,
abscesos, paragonimiasis y ascaris (asia),
coccidioidiomicosis e histoplasmosis (EEUU),
esquistosomiasis (sudamérica). Aspergiloma se
complica con hemoptisis en 50-85% de los
casos. Dengue hemorrágico presenta
hemoptisis en 1/4 de los casos.
*TBC: usualmente hay hemoptisis cunado hay
cavernas, causa el 5% de las muertes por TBC.
Puede ser de circulación bronquial o pulmonar.
Una causa de hemoptisis masiva son
aneurismas de Rasmussen, que se generan en
lesiones cavitadas y se extiende a través de
adventicia y media de arterial bronquiales, con
riesgo de rotura a cavitación.
-reumatológicas: síndromes riñón-pulmon
(Goodpasture, PAM), Wegener, Behcet,
neumonitis lúpica.
-hemosiderosis pulmonar idiopática
-enfermedades del colágeno: Ehler-Danlos tipo
vascular.
-coagulopatías
-transplante de MO alogénico: ocurre
hemorragia alveolar difusa en hasta 20% de los
casos.
-iatrogénicas: complica 5-10% de biopsias
percutáneas (descrita hemoptisis masiva y
muerte), 3% de biopsias transbronquiales.
 Vascular
-tromboembolismo pulmonar
-MAV pulmonar, puede estar en contexto de
Rendu-Osler-Weber.
-estenosis mitral (u otras causa de elevación
severa de PCP).
-síndrome Hugh-Stovin: variante de Behcet, se
caracteriza por múltiples aneurismas.
-iatrogénicas: perforación arteria pulmonar por
Swan-Ganz (0,2% de procedimientos).
 Miscelánea
-cocaína: 6% de fumadores de crack, hacen
hemorragia alveolar difusa
-endometriosis intratorácica: hemoptisis
catamenial
-Bevacizumab
 Criptogénica: hasta un 30% en algunas
series. Con el seguimiento puede encontrarse
cáncer pulmonar o Delafoy.
5. Enfrentamiento diagnóstico
Historia:
-cuantía de la hemoptisis
-características: mezclada con esputo, sangre
fresca, etc.
-frecuencia
-recurrencia o nuevo síntoma
-presencia de disnea
-infección: fiebre, calofríos, sudoración, etc.
-enfermedad sistémica: fiebre, rash, hematuria,
falla renal, poliartralgias, etc.
ExFísico:
-evaluación del esputo
-presencia de distrés: taquipnea, taquicardia,
uso de musculatura accesoria, cianosis, fatiga,
diaforesis, agitación.
-auscultación pulmonar: crepitaciones difusas
(hemorragia alveolar) o sibilancias focalizadas.
-auscultación cardiaca: soplo mitral
-piel: signos de coagulopatía, enf colágeno, enf
reumatológicas, vasculitis, etc.
Laboratorio:
-GSA, hemograma, coagulación, PCR y VHS.
-función renal y ex orina
-VIH
-lab específico: serología LES, vasculitis.
Baciloscopías, cultivos.
Imágenes:
-RxTórax: revela el sitio de sangrado en el 56%
y la causa en 35% de los casos (ej: cáncer,
aspergiloma, TBC, edema pulmonar,
hemorragia alveolar). En un 30% de los casos
es normal.
-TAC de alta resolución: alcanza cortes de 1mm
con alta resolución espacial. Los TAC modernos
pueden hacer cortes más finos (hasta 0,25 mm)
y son para evaluar lesiones focales. El HRCT es
para evaluar enfermedad pulmonar difusa,
entre otras.
-Fibrobroncoscopía: localiza el sitio de
sangrado en el 93% de los casos (el rígido sólo
en 86%). El mejor rendimiento se obtiene
cuando se hace a <24 hr del sangrado y cae un
50% después de 48 hr. Si no se encuentra
sangrado activo, el LBA sirve en casos de
hemorragia alveolar difusa; se examina el
aspecto del lavado y la presencia de macrófagos
con hemosiderina (>20% del total para dg).
No es necesario en casos de bronquitis aguda, o
cuando hay causas cardiovasculares obvias
corregibles.
-PET-CT: para evaluar cáncer pulmonar
6. Evaluación inicial
-Determinar severidad: identificar hemoptisis
masiva.
-Evaluar compromiso respiratorio: en casos
de hipoxemia severa o hemoptisis masiva
activa se debe proceder a intubación con
secuencia rápida. Idealmente con TOT >8 para
posterior FBB.
Estos pacientes ingresan a UPC para asegurar
función respiratoria y cardiovascular.
-Localizar origen de sangrado: asegurar que
el sangrado proviene de la vía aérea y luego
identificar de qué lado. El lado se puede
determinar con historia + examen pulmonar
(estertores, signos de obstrucción bronquial
compensatorios). El paciente se debe
posicionar sobre el lado que está sangrando
para proteger el intercambio en el pulmón
sano.
-Controlar la hemorragia en casos de
hemoptisis masiva:
a) Corrección de coagulopatía, transfusiones de
plasma (o concentrado protrombínico) y/o
plaquetas
b) Broncoscopía de urgencia: procedimiento dg
y terapéutico.
c) Arteriografía y embolización: en casos de
hemorragia persistente a pesar de corrección
de coagulopatía y FBB. Sólo debe ser realizada
por operador experimentado, por la relación de
las arterias bronquiales con vertebrales (la
embolización puede resultar en paraplejia).
d) Cirugía: para pacientes con sangrado
unilateral incontrolable. En series se ha
reportado mortalidad de la cirugía de 20%.
disminución significativa del tiempo de
sangrado con alta heterogeneidad, sin afectar la
remisión de la hemoptisis a 7 días y sin
evaluación de mortalidad.
-Tratamiento definitivo depende de la
causa.

8. Pronóstico

En general
depende de la
-Manejo médico causa.
en casos no
La letalidad
severos: de
Reposo absoluto hemorragias
masivas en
Decúbito lateral centros
hacia el lado
afectado

Oxigeno

Régimen cero

Antitusivos:
codeína,
especializados es de un 10%, mientras que en
opiáceos.
pacientes tratados fuera de este ambiente
Antifibrinolíticos: discutible. Hay RS Cochrane puede subir al 50%.
2012 que sólo incluye 2 RCT; se encontró una
 DERRAME PLEURAL – CFS 2015
1. Importancia
Patología clásica en medicina interna, en la que
un enfrentamiento diagnóstico sistemático es
crucial para dilucidar la naturaleza de éste. Son
muchas las enfermedades que pueden
acompañarse de derrame pleural, pero pocas las
causantes de la mayor parte de éstos. Los DP
pueden ser el reflejo de una lesión propiamente
pleural o bien de un trastorno pulmonar o
sistémico, que por ejemplo, puede terminar en
un exitoso tratamiento en la mayoría de los
derrames de origen infeccioso o permitir
planificar un tratamiento integral en el contexto
de un derrame maligno.
2. Definición:
Se denomina DP a la acumulación patológica de
líquido en el espacio pleural  todo acúmulo de
cantidades clínicamente detectables se
considera anormal.
3. Epidemiología
La incidencia anual de derrame pleural en USA
es de más de un millón de casos. La causa más
frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva,
y entre los exudados el derrame pleural
paraneumónico, el neoplásico o el secundario a
tromboembolia pulmonar.
4. Etiopatogenia
La pleura está formada por dos membranas, la
visceral recubriendo el pulmón y la parietal que
recubre diafragma, mediastino y pared torácica.
Entre ambas queda un espacio virtual
denominado espacio pleural que contiene 5 a 15
ml de líquido pleural, indetectable clínica o
radiológicamente. El líquido pleural es un
ultrafiltrado del plasma, con células y proteínas,
que resulta de un equilibrio entre su formación
y reabsorción por los vasos linfáticos de la
pleura parietal. Los principales mecanismos
responsables (a veces más de uno) de la
acumulación de líquido en el espacio pleural son
6:
1.  de las presiones hidrostáticas. Ocurre como
caso más característico en la insuficiencia
cardiaca.
2.  de la presión oncótica en la microcircu-
lación. Ej hipoalbuminemia.
3.  de la presión en el espacio pleural. Ocurre
característicamente en la atelectasia pulmonar
masiva.
4. de la permeabilidad en la microcirculación
de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica.
Esta es la principal productora de exudados.
5. Deterioro del drenaje linfático.
6. Llegada del líquido desde el espacio
peritoneal en la ascitis.
Existen numerosas enfermedades que se
pueden asociar DP.
*en TEP puede haber transudado en 25% por IC
derecha o exudados tipo MN o PMN por infarto
pulmonar.
5. Aproximación Diagnóstica:
utilizaremos clínica (anamnesis +
examen físico + imágenes y
toracocentesis con análisis del líquido
para ello)
Cuando nos encontramos ante un derrame, nos
debemos plantear tres cosas:
1) Saber si el derrame es un transudado o
un exudado.
2) En el caso de los exudados, cuál es la
enfermedad que lo ha producido.
PARA ESTOS 2 PUNTOS HAY QUE AJUSTAR LA
SOLICITUD DE EXÁMENES A LAS
INTERROGANTES ESPECÍFICAS QUE PLANTEA
EL PACIENTE.
3) Decidir si la punción se dirigirá sólo a
obtener una muestra o si se pretende
evacuar todo el líquido. (Generalmente
está indicado el drenaje por la necesidad
de aliviar la disnea o la sospecha o
 evidencia de que se trata de un derrame seno costofrénico posterior,
paraneumónico). anterior y lateral, rodeando el
pulmón como una capa. Si existen
dudas sobre la existencia de un
Historia / Manifestaciones clínicas: derrame, es útil la radiografía en
decúbito homolateral al derrame
 Historia clínica detallada poniendo
(aumenta la S). Cuando el espesor
especial énfasis en la búsqueda
del derrame en esta proyección es
etiológica, ocupación laboral (impor-
mayor de 1 cm, se considera que
tante el contacto con el asbesto),
hay entre 200 a 500 ml de líquido
exposición al tabaco, fármacos y
acumulado, lo que permite
enfermedades previas (cardiopatías,
intentar una toracocentesis
hepatopatías, nefropatías, neoplasias y
diagnóstica con escasos riesgos.
enfermedades del colágeno). Tiempo de
o Por otro lado la placa también
evolución de síntomas, fiebre, síntomas
aporta datos de interés
respiratorios que orienten a infeccioso.
diagnóstico. El DP bilateral junto
De la sintomatología del derrame mismo
con cardiomegalia y signos de
lo más frecuentes es la disnea, el dolor
edema intersticial o alveolar es
torácico de características pleuríticas y la
característico de la IC. El
tos (irritativa, traduce irritación pleural).
descubrimiento de una masa
Hay que tener en cuenta, que un alto
pulmonar o de un infiltrado
porcentaje de los pacientes pueden ser
parenquimatoso alerta sobre la
asintomáticos, especialmente los de
posibilidad de un cáncer o una
escasa cuantía (50% de los derrames son
neumonía, respectivamente.
asintomáticos pesquisados como
o Finalmente, el tamaño del DP
hallazgo radiológico). También la
acota el espectro etiológico. La
magnitud de los síntomas depende de
causa más frecuente de DP grande
velocidad de instalación y reserva
o masivo (más de dos tercios del
funcional. Cuando la disnea sea
hemitórax) es la neoplasia (55%).
desproporcionada a la cuantía del DP
Por el contrario, algunas
habrá que pensar en un TEP.
entidades como la embolia
 En cuanto al examen físico destaca en la
pulmonar quedan prácticamente
semiología, datos de la auscultación
excluidas ante un DP masivo.
como la disminución del murmullo y la
matidez en la percusión. Egofonía. En
casos de DP cuantioso se puede observar  Ecografía torácica
una disminución de la movilidad del o Es útil ante las dudas diagnósticas
hemitórax comprometido. en los derrames atípicos, así como
para hacer de guía en la
toracocentesis.
Exámenes complementarios:
IMÁGENES:
 TAC
 Radiografía de tórax o Debe ser realizada con contraste.
o Aumento de densidad Mayor sensibilidad que Rx. El
homogéneo, inferior y periférico, drenaje previo, podría ser útil en
con aspecto cóncavo y base en la caso de sospecha de neoplasia de
pleura. Hasta 75 mL de líquido se pulmón, permitiendo distinguir
puede acumular sin ser percibida, masa pulmonar de atelectasia.
de esta manera. Con más de 75 mL o Sus principales utilidades son:
el líquido se derrama hacia el
  Diferenciación de etiología
benigna y maligna.
 En los DP
paraneumónicos/empiem
as permite diferenciar
entre absceso y empiema
ver la presencia de
loculaciones pleurales.
 AngioTAC En caso de TEP
permite su diagnóstico.
Toracocentesis:
La herramienta más útil que nos ayudará a la
orientación diagnóstica y terapéutica. El análisis
del LP mediante toracocentesis permite
establecer una causa definitiva o presuntiva del
DP en el 70–80% de los casos. Sobre el borde
superior de la costilla, más hacia lateral. Si voy a
sacar > 1 Lt, medir presión negativa por riesgo
de edema exvacuo.
- ¿Cuándo omitir?
1) Que el paciente tenga una insuficiencia
cardíaca manifiesta. Salvo que:
a. el DP no es bilateral o de tamaño
comparable en ambos lados
b. el DP es grande y la disnea que
provoca hace recomendable una
toracocentesis terapéutica
c. el paciente tiene dolor pleurítico o
fiebre
d. el DP no se resuelve después de
varios días de diuréticos.
2) Que exista una escasa cantidad de LP.
Intentar una toracocentesis en tales
circunstancias aumentaría el riesgo de
neumotórax iatrogénico.
- ¿Cuándo está contraindicada? Infección
del sitio de punción. Sobre coagulopatía:
en realidad INR < 3 y PLT > 25.000 sería
seguro según estudio JAMA 2011, pero
en realidad esto se reserva para
operador entrenado bajo eco, en el resto
individualizar.
- ¿Cuándo realizar RX de control luego de
una toracocentesis? si en la punción sale
aire, tos, dolor pleural, disnea. Múltiples
punciones. Paciente en VMNI.
Análisis del líquido:
Características macroscópicas del líquido
pleural
 Lo más común son citrinos, serosos o
serohemáticos por punción traumática.
Importante por su grado de ugencia, es si
el aspecto es purulento y de mal olor
(diagnóstico inmediato de empiema) o
francamente hemático  descartar
hemotórax con un pleurocrito < 50%.
 Aproximadamente la mitad de los LP
francamente hemáticos se deben a
neoplasias. Sin embargo, el DP maligno
es de aspecto seroso en el 50%.
 Un LP de aspecto lechoso es
característico del quilotórax (aunque la
mitad de ellos no presentan esta
apariencia) y del seudoquilotórax. Las
causas más frecuentes de quilotórax son
la cirugía, los traumatismos y el linfoma.
Diferenciar de aspecto purulento con
centrifugación, si persiste turbio es
quilotórax.
Análisis bioquímico del líquido:
 Diferenciación de los DP entre
transudados (por mecanismos externos,
con integridad pleural) y exudados (por
afectación pleural), habitualmente
realizado por los criterios definidos por
Light, que relacionan los valores de
proteínas y LDH en el LP con sus valores
en suero, de manera que hablamos de
exudado cuando cumple uno de los tres:
1. Relación proteínas en LP/suero
superior a 0,5.
2. Relación LDH en LP/suero
superior a 0,6.
3. LDH en LP superior a dos tercios
del límite superior de la
normalidad en suero.
 Estos criterios tienen una sensibilidad
diagnóstica cercana al 100% y una
especificidad menor (20% trasudados
considerados como exudados). El mejor
LR para exudado lo tiene prot LP/ prot
sangre > 0,7.
 Se pueden alterar en caso de circuns-
tancias que alteren el normal manejo de
líquidos corporales, así podemos tener
falsos positivos (pseudoexudado)
cuando el paciente recibe diuréticos (por
concentración de las proteínas) y menos
frecuentemente falsos negativos
(pseudotransudados) en caso de
sobrecarga hídrica.
 En estos casos, otras determinaciones
pueden ayudar al diagnóstico, como las
determinaciones de colesterol (exudado
en caso de colesterol pleural ≥ 60 mg/dl
o de colesterol LP/suero > 0,3) o el gra-
diente de albúmina (si la diferencia entre
la albúmina en sangre y en LP es superior
a 1,2 g/dl), gradiente proteínas sérico-
pleural > 3,1 g/dL, aumentando la
especificidad, aunque estos siguen
clasificando 10% de transudados como
exudados. También se puede medir
proBNP en sangre.
 Sobre LDH: No solo es útil para
discriminar exudados de trasudados sino
que, al reflejar el grado de inflamación
pleural, tiene especial interés en los DP
asociados a neumonías (muy elevada
predice mala evolución clínica con
desarrollo de adherencias pleurales).
 Recuento leucocitario: no importa el
número absoluto pero sí el recuento
diferencial de leucocitos tiene gran
interés en todos los exudados.
- Predominio PMN  En los procesos
inflamatorios agudos que afectan a la
pleura predominan los neutrófilos
(>50%). La neumonía es, con diferencia,
la causa más frecuente de DP predominio
PMN, si bien este tipo de derrames se
pueden asociar también con embolismo
pulmonar, patología abdominal
(pancreatitis, absceso subfrénico),
infecciones víricas o tuberculosas en fase
aguda, neoplasias o exposición al
asbesto.
- Predominio linfocitario  En los
trasudados, un recuento de linfocitos
superior al 50% no tiene ningún
significado diagnóstico. Sin embargo, la
linfocitosis tiene gran importancia en el
diagnóstico diferencial de un exudado ya
que indica su naturaleza crónica. Frente
a un exudado de predominio linfocitario
los dos principales diagnósticos a
considerar son el cáncer y la
tuberculosis. Causas menos frecuentes
de exudados con predominio de
linfocitos son el DP poscirugía cardiaca
en su fase tardía, la embolia pulmonar, el
quilotórax, la pleuritis reumatoide
(crónica), la sarcoidosis.
 ADA ¿es el DP tuberculoso?
- ADA es una enzima producida por
linfocitos T activados y macrófagos. Es
muy inespecífica pero < 20 descarta TBC
y cifras sobre 80 U/dL sólo se ven en TBC,
empiema, enfermedad reumatoídea y
linfoma. Valores intermedios dependen
de la epidemioogía local. Por ejemplo en
Europa o en pacientes de bajo riesgo de
cáncer > 40 sugiere TBC.
- Cuando las concentraciones de ADA son
extremadamente elevadas (>250U/l) se
sospechará empiema (diagnóstico fácil
por la apariencia purulenta del LP) o
linfoma.
 Glucosa: poco valor diagnóstico; en
forma indirecta tiene un valor pronóstico
(similar a pH bajo). Ocurre por consumo
anaeróbico de células y bacterias, salvo
en AR en que es por un bloqueo selectivo
del transporte de glucosa al espacio
pleural.
 pH bajo:
1) DP paraneumónicos complicados y
empiemas que, con diferencia constituyen la
causa más frecuente de “acidosis pleural”
(60%): un DP paraneumónico de aspecto no
purulento que tenga un pH<7,20 muy
probablemente no se resolverá si no colocamos
un tubo. No obstante, el pH carece, de forma
individual, de la suficiente sensibilidad (60%)
para identificar DP paraneumónicos
complicados.
2) DP malignos: típicamente cuando la
enfermedad está muy avanzada y se asocia con
una sobrevida pobre.
3) DP tuberculosos
4) DP secundarios a enf del colageno tipo AR o
LES
5) rotura esofágica (empiema anaerobio).
*Lactato > 5 mmol/L tiene S y E comparable a
pH pero se puede medir en muestra corriente. El
único problema es que no está disponible en
todos los centros.
 Gram y cultivo: positivo en 25% de los
complicadados no purulentos y 70% de
empiemas. BK y cultivo de Koch (BK
tiene S muy baja 10-20% pero su
especificidad es absoluta). PCR para
Mycobacterium tuberculosis:
sensibilidad media es del 60% y la
especificidad > 95%. Por ello, estas
pruebas sirven más para confirmar que
para excluir el diagnóstico de pleuritis
tuberculosa. Dado que este
procedimiento es más caro y reemplazándose la fibrina inicial
técnicamente más difícil que la ADA o el
interferon-γ, no se recomienda su uso
rutinario.
 Citología: buen rendimiento en
adenocarcinoma metastásico (70%),
menor en mesotelioma, carcinoma de
células escamosas o linfoma. Pedir
citometría de flujo si sospecha de
linfoma.
 Biopsia pleural con aguja fina vs
toracoscopía: la biopsia es menos
sensible que la citología, porque el
compromiso tumoral es la pleura es
irregular. Por ello si la sospecha es
neoplasia y la citología negativa, uno
debiera ir a toracoscopía.
Derrame pleural no diagnóstico.
En un 25% de los casos no tendremos causa del
derrame después de la toracocentesis. En
general se trata de exudados.
La decisión de “perseguir” un derrame con
exámenes más invasivos o simplemente
observar al paciente depende del juicio clínico.
En general 2/3 sanan espontáneamente, 1/3 se
hace evidente una neoplasia (mesotelioma o
linfoma). Útil medir LDH seriada.
6. Tratamiento y pronóstico: muy variable
dependiendo de la etiología. Mencionar
especialmente sobre derrame pleural
paraneumónico y empiema por su importancia
tanto por frecuencia como por urgencia de
manejo.
- DP simple: exudado es estéril y se
debe al aumento de la
permeabilidad capilar en la
pleura por efecto del foco
inflamatorio intrapulmonar.
- DP complicado: por invasión de la
pleura por gérmenes propagados
desde el foco pulmonar. El riesgo
es que si la infección persiste, se
produce una progresión hacia la
organización, con una prolifera-
ción de los fibroblastos,
por una capa sólida de fibrosis
pleural. Se produce el empiema,
que se define por la presencia de
pus en el LP. En 6 hrs el derrame
libre puede locularse. Esto tiene
implicancias terapéuticas
adicionales, ya que por sí mismos
el DP complicado y el empiema
indican la colocación de un tubo
de drenaje pleural, que podría
estar indicado igualmente en caso
de no cumplir dichos criterios
cuando se trata de DP loculado o
cuantioso (> 40%). Una vez
colocado el tubo de drenaje puede
estar indicada la fibrinólisis
intrapleural (con estreptoquinasa
o uroquinasa, 1-3 dosis diarias).
En caso de fracaso de lo anterior
estaría indicado el abordaje
quirúrgico mediante toracoscopia
(videotoracoscopia asistida, VATS
en inglés) o finalmente
toracotomía abierta (de-
corticación).
 - En ambos cobertura antibiótica
empírica y ajustar según cultivos.
Sobre el derrame neoplásico: se define como
DP maligno aquel en el que se demuestran cé-
lulas neoplásicas en el líquido pleural o se
observan células tumorales en las biopsias
pleurales. La mayoría son metástasis de un
tumor primario extrapleural, y menos de un 2%
se originan en la pleura (mesotelioma). El Ca
pulmonar es la causa más común
(aproximadamente un tercio de los casos), el de
mama le sigue en frecuencia. Los linfomas (tanto
Hodgkin como no) también son una causa
frecuente de DP maligno. Los derrames masivos
suelen ser neoplásicos. Si bien la tendencia a
reproducirse rápidamente es muy sugerente de
esta etiología, ella no siempre está presente.
Tratamiento por oncología; cuando la
reproducción del derrame ocasiona disnea, se
recurre al sellamiento de la cavidad pleural
(pleurodesis con talco) como medida paliativa.
Mal pronóstico, sobrevida de derrames
metastásicos de 2-11 meses. En neoplasia: LDH
elevada, pH bajo y caída de la glucosa son de mal
pronóstico.
Un pH en el líquido pleural bajo (< 7,20) o una
concentración de glucosa < 60 mg/dl con mucha
frecuencia reflejan una amplia extensión
tumoral en la superficie pleural, asociándose
con un menor éxito de la pleurodesis y una
menor supervivencia. Sin embargo, cuando se
valora individualmente a cada paciente, no hay
ningún parámetro clínico o bioquímico que
pueda predecir el resultado de la pleurodesis o
la no indicación de esta técnica. En la práctica,
cualquier paciente con un buen estado general y
que mejora sintomáticamente con las
toracocentesis previas puede ser candidato a la
realización de pleurodesis.
PREGUNTAS
- Cómo diferenciar derrame de atelectasia en
velamiento de hemitórax. Desplazamiento
mediastínico.
- Preguntas sobre tto del paraneumónico y del
TBC. El tratamiento antiTB del es el mismo
que el de la TBC pulmonar. Los corticoides
no modifican substancialmente la evolución
y secuelas, pero pueden ayudar en casos
muy sintomáticos y prolongados.
- De los derrames paraneumónicos
complicados: mayoría son por gérmenes
aerobios, 15% son por anaerobio como
gérmen único. Frecuente: mixtos. Si es
complicado igual hay que cubrir anaerobios,
incluso drenado, al parecer sin muy buena
evidencia.
- Cuándo hacer ecografía para puncionar el
derrame. Debiera hacerse siempre, es lo
ideal.
- Valores normales de un líquido pleural
normal: pH > 7,5 (existe > [ ] de bicarbonato
en la pleura que en la sangre). Proteínas
aprox. 1,5 gr/dL.
- Derrame eosinofílico? Se consideran
aquéllos que contienen más de un 10% de
eosinófilos en el LP. 2/3 son por sangre o
aire en la cavidad pleural (ej antecedente de
toracocentesis previa). Causas raras: drogas,
asbestosis, Churg-Strauss.
- Medición de amilasa en líquido: en
pancreatitis aguda y perforación esofágica
(en esto último se asocia a pH < 7,0).
También alza de amilasa en neoplasias
(adenoCa bronquiales).
- Por qué la BK en LP tiene tan baja
sensibilidad? se debe a que la tuberculosis
pleural es básicamente una reacción de
hipersensibilidad retardada a la liberación
de antígenos micobacterianos hacia el
espacio pleural desde un foco caseoso
subpleural.
- Sobre marcadores reumatológicos, se miden
en sangre, no en LP. Lo único útil en LP sería
detectar células de lupus.
- Cuándo derivar? Cuando haya que hacer
biopsia o toracoscopía, hemotórax o
quilotórax.
 ASMA BRONQUIAL
1. Definición:
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la
vía aérea en que por una hiperreactividad se
genera broncoconstricción, tapones de mucus y
exceso de inflamación, generando obstrucción y
limitación del flujo aéreo en respuesta a
distintos factores de riesgo. Así genera
episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos, especialmente en la
noche y en la madrugada.
* La principal característica clínica es la
presencia de episodios recurrentes de disnea,
tos y sibilancias. La principal característica
fisiológica es la obstrucción del flujo espiratorio.
La principal característica patológica es la
inflamación de la vía aérea, a veces asociado a
cambios estructurales de la vía aérea. *
2. Importancia:
El asma es una de las enfermedades crónicas
más comunes. Su principal importancia radica
en que puede ser efectivamente tratada y la
gran mayoría de los pacientes puede alcanzar un
buen control de su enfermedad. Si bien el
tratamiento del asma es caro, los costos
económicos de no tratarla son mucho más. En
Chile, entre el 1-3% de las consultas en los
Servicios de Urgencia del grupo de 15 a 44 años
la constituyen las crisis bronquiales
obstructivas. Además, esta patología es la
principal causa individual de ausentismo
laboral y escolar de sujetos jóvenes, con un
impacto familiar económico importante. Se ha
demostrado que el tratamiento precoz del asma
bronquial mejora la calidad de vida, con un
impacto económico social, reducción de los
recursos sanitarios, menor presión asistencial
sobre los consultorios de atención primaria,
Servicios de Urgencia y centros especializados
(Kalsstrom TJ. Evidence-based asthma
management. Resp Care 2004:49; 783-792). En
Chile su diagnóstico y tratamiento son parte del
programa GES.
3. Epidemiología:
Como no existe una definición universal de asma
ni tampoco un gold-estándar para
diagnosticarla, no es fácil comparar entre países,
pero se sabe que la prevalencia global es de
entre un 1 y un 8% de la población (GINA 2013)
y va en ↑. Afecta a aproximadamente 300
millones de personas en el mundo y explica
alrededor de 15 millones de DALYs o AVADs
(años de vida ajustados por la discapacidad) al
año. 4210 muertes anuales en USA, tasa de 8,8
consultas en urgencia por cada 100.000
habitantes de los cuales 10% terminan en
hospitalización. En Chile, no hay datos claros
sobre la prevalencia. La encuesta ISAAC ha
determinado la prevalencia de asma bronquial
en niños del 10% (13-14 años),
documentándose una posible tendencia
creciente de la enfermedad.
DALYs: años potenciales de vida perdidos + años
vividos con discapacidad. QALYs (quality-
adjusted life years): refleja los números de años
vividos con la calidad de vida experimentada
durante esos años (luego de una intervención
sanitaria).
4. Grupos de riesgo:
Genéticos (antecedentes familiares), obesidad,
sexo y ambientales. En niños es más frecuente
en hombres, en la edad media se equiparan
ambos sexos y en adultos es mayor en mujeres.
5. Fisiopatología:
- INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LA VÍA
AÉREA:
Pese a que el espectro clínico del asma es
variable, lo que es consistente en todos los
pacientes asmáticos es la presencia de
inflamación de la vía aérea. La inflamación es
persistente pese a que los síntomas sean
episódicos. Se inflama toda la vía aérea aunque
es más marcado en los bronquios medios. El
patrón de inflamación es similar independiente
del tipo de asma.
Participan > 100 mediadores inflamatorios
(quemoquinas, leucotrienos, citoquinas,
histamina, NO, prostaglandina D2).
De las células que participan:
- Mastocitos: liberan histamina y se
asocian a la hperreactividad
bronquial.
- Eosinófilos: liberan proteínas básicas
que dañan células epiteliales de la vía
aérea.
- Linfocitos T: liberan citoquinas que
regulan la inflamación eosinofílica y
la producción de IgE por linfocitos B.
- Células dendríticas: capta los
alérgenos de la vía aérea y viaja a los
linfonodos donde estimula
producción de Th2.
- Macrófagos: libera mediadores
inflamatorios que amplifican la
respuesta inflamatoria, mediante
recepctores IgE de baja afinidad.
- Neutrófilos: su rol no está claro.
¿Aumentan en relación a la terapia
esteroidal?
- CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LA
VÍA AÉREA:
- *Fibrosis subepitelial*: hay
depósito de colágeno bajo la
membrana basal. Ocurre en todos los
asmáticos incluso antes de que
comiencen los síntomas, pero puede
influenciarse por el tratamiento.
- Fibrosis en otras capas de la pared de
a vía aérea.
- Mecanismo de fibrosis: hipertrofia e
hiperplasia de las células musculares
lisas, proliferación de vasos
sanguíneos, hipersecreción de
mucus.
- ESTRECHAMIENTO DE LA VÍA
AÉREA: La hiperreactividad de la
vía aérea, la anormalidad funcional
característica del asma, genera un
estrechamiento de la vía aérea en
respuesta a un estímulo que en una
persona normal sería inocuo. El
estrechamiento es el evento final
común en todos los asmáticos,
explica los síntomas, genera
limitación variable del flujo y
síntomas intermitentes. Es
parcialmente reversible con la
terapia. Es mediado por contracción
muscular lisa (reversible con
broncodilatadores), como también
edema de VA (importante en las
exacerbaciones agudas),
engrosamiento VA o
“remodelamiento” (importante en
enfermedad más severa, o
completamente reversible,
hipersecreción mucosa (produce
oclusión luminal).
6. Diagnóstico: síntomas respiratorios
(sugeridos por la clínica) + demostración
de obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial.
CLÍNICA:
- 75% de los asmáticos tienen el
diagnóstico antes de los 7 años.
Puede haber una remisión en la
pubertad para luego volver años
después.
- Historia de disnea paroxística,
sibilancias, tos y pecho apretado
episódica y recurrente. La tos
predomina en la noche.
- Los síntomas ocurren o empeoran en
la noche (no está clara la razón,
¿ritmo circadiano de hormonas?,
¿aumento del tono colinérgico?), en
un patrón estacional.
- Historia personal de eccema o atopía,
o historia familiar de asma o atopía.
Se sabe que se asocian pero no está
clara la asociación entre ambas.
 o 70% de los asmáticos tienen
atopía, 30% de los pacientes
con rinitis persistente
desarrollan asma. La atopía es
la producción de anticuerpos
IgE ante alérgenos específicos.
o Los alérgenos alimentarios es
muy raro que den asma.
- Los síntomas ocurren o empeoran en
presencia de: animales con piel,
aerosoles, cambios de temperatura,
polvo doméstico, drogas (aspirina,
beta-bloqueadores), ejercicio,
pólenes, infecciones respiratorias
virales, cigarro, emociones fuertes.
o Existe poca asociación con la
polución ambiental.
o El cigarro aumenta la
severidad y reduce la
probabilidad de buen control
del asma. Predominan los
neutrófilos en la inflamación
de la vía aérea por lo cual
responden menos a reversibilidad al momento del
corticoides.
o Irritantes inespecíficos:
humo de tabaco, productos de
combustión intradomiciliaria,
contaminación atmosférica,
aire frío y ejercicio, irritantes
ambientales, infecciones
respiratorias.
o Agentes específicos (alergia
tipo I o atopía): pólenes,
dermatofagoides, caspas de
animales, hongos, tartrazina,
AINEs, RGE.
o Aún se investiga la hipótesis
de la higiene (más exposición
a infecciones en la infancia
reduce el riesgo de asma y
alergias).
o Lactancia materna protege del
asma en la infancia temprana.
- Síntomas responden a la terapia anti-
asmática.
- El resfrío “se le va al pecho” o se
demora más de 10 días en resolverse.
- Examen físico en general normal o
sibilancias a la auscultación. Otros
signos en general se ven sólo durante
las crisis: cianosis, taquipnea, uso de
musculatura accesoria, dificultad
para hablar, etc.
EXÁMENES:
1) Medir la función pulmonar: permiten
estimar la severidad de la limitación del
flujo aéreo, su reversibilidad y su
variabilidad, además de confirmar el
diagnóstico de asma.
a. ESPIROMETRÍA: método de
elección para medir la limitación
del flujo aéreo y su reversibilidad.
VEF1/CVF < 70%. Un aumento ≥
12% y ≥200 ml del VEF1 después
de broncodilatación indica una
limitación reversible del flujo
aéreo consistente con el
diagnóstico de asma. Sin
embargo, la mayoría de los
asmáticos no mostrarán
test. Se puede hacer prueba
esteroidal (0,5 mg/kg día de
prednisona + broncodilatadores
por 1 semana)  no estipulado en
GINA.
b. PEF (peak expiratory flow) o
Flujometría (flujómetro de
Wright): importante para el
diagnóstico y el monitoreo.
Idealmente comparar con el
mejor registro que tenga el
paciente. Una mejoría de 60 L-min
(o ≥20% del PED pre-
broncodilatador) o una variación
diurna de más del 20% (o 10% si
se mide 2 veces al día)  sugiere
diagnóstico de asma.
Lo mejor es comparar los PEF de la mañana pre-
broncodilatador durante 1 semana. Alternativa:
medir durante 1-2 semanas el PEF de la mañana
pre-BD (usualmente es el peor) con el último
antes de irse a dormir (usualmente el mejor).
** OJO: valores esperados de VEF1, CVF y PEF
varían según edad, sexo y altura. No hay buena
correlación entre estas mediciones y los
síntomas.
2) Test adicionales:
- Si clínica sugerente de asma y función
pulmonar normal, la constatación
de hiperreactividad bronquial es lo
que confirma el diagnóstico. Medir
reactividad bronquial con test de
metacolina (PC 20 < 8 mg/ml) e
histamina o un test indirecto con
manitol inhalado o prueba de
ejercicio. Son test sensibles pero poco
específicos. Pacientes que no tienen
asma también pueden tener
hiperreactividad bronquial, ej. Rinitis
alérgica, fibrosis quística, EPOC y
bronquiectasias. El resultado se
expresa como la concentración del
agente que produce una caída ≥ 20%
en el VEF1.
- Marcadores indirectos de
inflamación bronquial: no
validadados. Medición de NO o CO
exhalado.
- Test cutáneo de alérgenos
inhalados o medición de IgE
específicas en sangre: la presencia
de alergia apoya el diagnóstico de
asma y permiten identificar los
factores de riesgo que causan
síntomas asmáticos en el paciente
individual. El test cutáneo es barato,
simple y sensible. Para interpretar
estos test hay que asociar con la
clínica, porque su positividad no
necesariamente significa que al
paciente le de asma. Medir IgE total
no sirve de nada.
- Rcto de eosinófilos: Eosinófilos en
sangre > 500/mm3 y eosinófilos en
expectoración > 20%. Considerar
enfermedades parasitarias,
reacciones a drogas y sd de
hipereosinofilia con compromiso
pulmonar.
- RxTx: N en el período intercrítico o
hiperinsuflación pulmonar en crisis
obstructivas. Importante si se
piensan dg diferenciales. Además en
pctes q tienen un asma de difícil
manejo la Rx Tx sirva para detectar
condiciones asociadas (ABPA,
neumonía eosinofílica o atelectasia).
- GSA: En crisis obstructivas severas
con VEF1 o PEF < 40% VT.
- En adultos mayores o asma
ocupacional pueden requerirse test
diagnósticos adicionales.
7. Diagnóstico diferencial:
3) Obstrucción de la vía aérea alta y cuerpo
extraño
4) Disfunción de cuerdas vocales
5) EPOC: implica una respuesta de las vías
aéreas anormal antes estímulos nocivos
que no es completamente reversible y
usualmente progresiva. El principal
problema es diferenciar a los asmáticos
que han desarrollado un
remodelamiento con limitación fija del
flujo aéreo.
a. A favor de asma: comienzo en la
infancia o adolescencia, historia
de atopía, en laboratorio
reversibilidad post-BD, HRB,
eosinofilia y aumento de la IgE.
b. A favor de EPOC: comienzo > 45
años, sin atopía, TBQ frecuente.
Obstrucción bronquial
irreversible, DLCO disminuida (en
asma es normal).
6) Enfermedades pulmonares no
obstructivas, ej: EPD
7) ABPA
8) Síntomas respiratorios de origen extra-
pulmonar (ej. Insuficiencia cardíaca
izquierda).
8. Clasificación:
A) CONTROL CLÍNICO: en la clínica, no sirve
distinguir entre asma alérgica y no
alérgica. Tampoco sirve de mucho
distinguir el fenotipo inflamatorio.
Previamente se clasificaba el asma según
severidad, pero la severidad puede
cambiar en el tiempo y no sólo depende
de la severidad de la enfermedad sino
también de su respuesta al tratamiento.
 Además que clasificaba la severidad nocturnos o despertar debido al asma /
previo a recibir tratamiento con necesidad de terapia de rescate /
glucocorticoides, lo cual no siempre Función pulmonar normal o casi normal
hacían los clínicos. Por eso ahora es / No exacerbaciones
mejor hablar del “nivel de control” A. Control clínico. Evaluar en un período
clínico, definido por: Síntomas diurnos / de 4 semanas:
limitación de las actividades / síntomas
Características Controlada Parcialmente No controlada
controlada
Síntomas diurnos < 2 v/s > 2 v/s
Síntomas nocturnos No Cualquiera
Necesidad de fármacos < 2 v/s > 2 v/s ≥ 3 características de asma
aliviadores parcialmente controlada o 1
exacerbación en cualquier
semana
Limitación de actividades No Cualquiera

VEF1 o PEF (fx.pulmonar) Normal (>80%) < 80% del predicho o

(sin broncodilatador) del mejor del paciente

*esta tabla se basa en opinión de expertos y no
está validada. Usar en conjunto con
cuestionarios que evalúan el control del asma,
de los cuales existen muchísimos.
B. Evaluar el riesgo futuro de
exacerbaciones, inestabilidad,
rápido deterioro de la función
pulmonar y efectos adversos.
Factores que aumentan el riesgo de
eventos adversos: pobre control
clínico, exacerbaciones frecuentes en
el último año, cualquier
hospitalización en UCI por asma,
exposición al humo del tabaco, uso de
altas dosis de medicamentos.
Ya que la clasificación de antes según severidad
no predecía la respuesta a tratamiento, ahora se
clasifica según consenso de expertos:
- Asma leve: bien controlada con
tratamiento de baja intensidad
(corticoides inhalados de baja dosis,
modificadores de leucotrienos o
cromones).
- Asma severa: requiere tratamiento de
alta intensidad (step 4 GINA) o no
logra ser controlada pese al máximo
tratamiento.
9. Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es que el paciente
pueda prevenir la mayoría de los ataques, evite
los síntomas diurnos y nocturnos y se mantenga
físicamente activo. Variabilidad PEF < 20%.
Se basa en 4 componentes:
1) Relación médico-paciente:
fundamental para que el paciente
aprenda a evitar F.R, tomar los
medicamentos correctamente,
distinguir entre la terapia de
mantención y de rescate, usar el PEF,
reconocer signos de exacerbación y
buscar ayuda médica cuando sea
necesario.
2) Identificar y reducir la exposición a
factores de riesgo. Pero NO evitar el
ejercicio sino que premedicarse con
β2-agonista de corta acción. Vacuna
influenza anual si asma moderada-
severa (pero no se ha demostrado
que disminuya las exacerbaciones o
mejore el control). Limpiar sábanas y
 ropa de cama semanalmente. Cerrar NO curan el asma. Si se suspenden
ventanas de la casa en época de recaen en semanas a meses. Preferir
primavera. medicamentos inhalados ya que
3) Evaluar, tratar y monitorizar el asma. administran el fármaco directo a la
Control cada 3 meses. Después de vía aérea, menos efectos adversos
exacerbación, controlar en las sistémicos. Hay disponibles:
siguientes 2-4 semanas. inhaladores presurizados de dosis
4) Manejar las exacerbaciones. métrica (pMDIs), breath-actuated
Hacer seguimiento en 1 mes. Para considerar metered-dosis inhalers (MDIs),
step-down, verificar buen control durante 3 inhaladores de polvo seco (DPIs) y
meses. Siempre chequear adherencia a terapia y nebulizadores. Siempre usar
aerocámara. Efectos adversos locales
técnica inhalatoria antes de step-up.
de ICS: candidiasis orofaríngea,
NIVEL DE TERAPIA disfonía y tos. Enjuagar la boca luego
CONTROL de aplicar. Efectos sistémicos a largo
Controlada Mantener plazo: fracturas óseas, supresión
y adrenal, cataratas y glaucoma. Se
encontrar pueden usar en pacientes TBC.
la menor - Β2 agonistas de acción larga:
dosis mejoran los síntomas, el control del
Parcialmen Considera asma y la función pulmonar,
te r step-up disminuyendo todo tipo de
controlada exacerbaciones, pero hay algunas
Descontrol Step-up alertas de seguridad. Hay un RCT
ada hasta 2006 (estudio SMART) de salmeterol
controlar vs placebo que lo asocia a mayor
Exacerbaci Manejar mortalidad y exacerbaciones severas
ón como en afro-americanos. Metaanálisis
exacerbac Annals 2008. LABA + corticoides vs
ión corticoides. La combinación
disminuye las exacerbaciones
Terapia farmacológica: severas, sin cambio en mortalidad.
Existen medicamentos controladores (se Metaanálisis Cochrane 2009.
toman diariamente para mantener el asma Salmeterol + corticoides vs
controlada gracias a sus efectos anti- salmeterol. No hubo diferencias en
mortalidad pero el n de eventos fue
inflamatorios) y medicamentos aliviadores
pequeño. Pareciera que los ICS
(se usan según necesidad para revertir la disminuyen o previenen el riesgo
broncoconstricción y producir alivio potencial de LABA. Usar SÓLO
sintomático). asociado a ICS!!! Efectos advesos:
o Los mejores medicamentos temblor, palpitaciones, hipokalemia.
controladores son los ICS; también - Tiotropio: en un estudio del NEJM
están los corticoides sistémicos, 2010 que evaluaba pacientes no
modificadores de leucotrienos, β2 de controlados con ICS, compararon
acción larga + ICS, teofiina de liberación doble-dosis de ICS vs agregar
prolongada, cromones (no disponibles) y tiotropio vs agregar salmeterol:
anti IgE. otucome era cambios en el PEF. El
- Los corticoides (ICS) disminuyen las resultado global es a favor del
exacerbaciones y la mortalidad, pero
 tiotropio. Efectos adversos: boca seca
y amarga.
- Modificadores de leucotrienos:
Antagonistas del receptor
(montelukast, pranlukast o liberación prolongada
zafirlukast) o inhibidores de la 5-
lipoxigenasa (zileuton). Tienen un
efecto broncodilatador pequeño y
variable, reducen las exacerbaciones
y los síntomas y mejoran la función
pulmonar. Sirven en pacientes con
asma leve o en asma inducida por
aspirina. Sirven para ahorrar dosis de
ICS, pero menos efectivos que la
combinación con β2 de acción larga.
Pocos efectos adversos.
- Teofilina: broncodilatador con
propiedades anti/inflamatorias
modestas. Dosis > 10 mg/kg/día
generan náuseas, vómitos, síntomas
gastrointestinales, arritmias,
convulsiones, incluso muerte.
- Anti IgE (omalizumab): sólo en
asma alérgica severa con niveles
elevados de IgE que no logra
controlarse con ICS. Pocos efectos
adversos.
o Los mejores medicamentos aliviadores
son los β2 agonistas inhalados de acción
corta, también son de elección para el
asma inducida por ejercicio; otras
alternativas: anticolinérgicos inhalados,
teofilina de corta acción y β2 orales de
acción corta. La necesidad de aumentar
su uso implica mal control del asma.
o Siempre usar β-AGONISTAS de corta
acción según necesidad. Agregar terapia
de mantención según etapa:
o STEP 1: No requiere terapia de
control.
o STEP 2: Elegir 1:
- ICS de baja dosis
- Modificador de
leucotrieno.
o STEP 3: Elegir 1:
- ICS de baja dosis + β2-
agonista de larga acción
- ICS de dosis media o alta
- ICS de baja dosis +
modificador de leucotrieno
- ICS de baja dosis + teofilina de
o STEP 4: Agregar al step 3, 1 o
más:
- ICS de dosis media o alta +
β2-agonista de larga
acción
- Modificador de
leucotrieno
o STEP 5: agregar al step 4,
cualquier de los 2:
- Corticoide oral (la menor
dosis posible)
- Tratamiento anti-IgE.
-
 ICS: glucocorticoides inhalatorios.
 En paciente vírgenes a tratamiento
comenzar en step 2 (o step 3 si muy
sintomático).
 Alternativas a terapia de rescate:
anticolinérgicos inhalatorios, β2
agonistas de corta acción orales, algunos
β2 agonistas de larga acción y teofilina de
corta acción.
 No se recomienda usar dosis de
mantención de β2 agonistas de corta o
larga acción a menos que se acompañe de
ICS.
 Una vez alcanzado el control, siempre
intentar usar la mínima dosis posible
para disminuir efectos adversos.
10. Exacerbaciones:
Son episodios de aumento progresivo de la
disnea, tos, sibilancias y/u opresión torácica.
Medir severidad según: disnea, si logra hablar
en frases, alerta, FR, FC, PA, uso de musculatura
accesoria, sibilancias, PEF luego de
broncodilatar, paO2 y/o paCO2, SaO2. Los
ataques leves (caída del PEF < 20%, aumento en
la frecuencia de uso de β2 agonistas de acción
corta o despertar nocturno) pueden ser
manejados en la casa. Los ataques moderados en
general requieren hospitalización, los severos sí
o sí.
o Ataques severos: FR > 30, no logra
hablar en frases, no tiene
sibilancias, FC > 120, PEF < 60%
incluso después del
tratamiento, paciente exhausto,
paCO2 > 45 mmHg (sugiere falla
respiratoria). No mantiene
respuesta a broncodilatador por >
3 hrs. No mejora después de 2-6
hrs desde que se administró un
glucocorticoide oral. Deterioro
progresivo.
o Factores asociados a mayor
riesgo de muerte: intubación o
admisión a UCI previa 2 o más
hospitalizaciones por asma en el
último año, bajo NSE, muchas
comorbilidades.
TRATAMIENTO:
- O2 para saturación ≥ 95%
- Β2 agonista de acción corta en la dosis
correcta, se requieren más dosis que
para el uso crónico (comenzar con 2-4
puff (hasta 4-8) cada 20 minutos por la
primera hora; luego 2-4 puff cada 3-4 hrs
si exacerbación leve o 6-10 puff cada 1-2
hrs si exacerbación moderada).
o Inhalador vs nebulización son
igual de efectivos en RCT pero
muchas veces es difícil lograr una
buena técnica inhalatoria en
pacientes en crisis.
o No se recomiendan los orales o
parenterales porque aumentan
los efectos adversos sin ser más
efectivos.
o No se han estudiado los β2 de
acción larga en exacerbaciones. El
formoterol tiene el mismo inicio
de acción que el salbutamol pero
aún no se recomienda por
estudios insuficientes.
- Agentes anticolinérgicos: se demoran
en actuar por lo que el bromuro de
ipratropio no se recomienda como
monoterapia pero se puede adicionar a
un β2 agonista de acción corta para
asegurar un efecto broncodilatador más
duradero. *En exacerbación severa, la
combinación disminuye en 25% la tasa
de hospitalización por sobre el
salbutamol solo, y produce mayor
mejoría de PEF y VEF1; pero su uso una
vez que el paciente se hospitaliza no se
justifica. Usar 8 puff c/ 20 min hasta por
3 hrs.
- Corticoide oral (0,5-1 mg/kg/día de
prednisolona o equivalente): en todos,
salvo en el paciente que responde
rápidamente a la terapia inicial con β-
agonista. Producen mejoría más rápida
de la función pulmonar, menos
hospitalizaciones y menos recaídas
después del alta. Sin diferencias entre
oral y endovenoso por lo cual preferir
V.O de ser posible. No hay beneficios de
dosis > 100 mg de prednisona o
equivalente al día. Usar 40-80 mg en 1 o
2 dosis. Mantener por 3-10 días.
o ICS: no hay evidencia que los
avale como alternativa a los
corticoides sistémicos. Pero
deben continuarse o iniciarse
previo al alta en todo paciente, ya
que se asocian a 48% de
reducción en las recaídas a los 21
días y mejoran calidad de vida.
- Metilxantinas no se recomiendan. Usar
teofilina sólo si β2 agonistas no
disponibles. Si el paciente usa dosis
diaria de teofilina, medir los niveles en
sangre previo a usarlo.
- Si exacerbación severa que no responde
a broncodilatadores y glucocorticoides
sistémicos: usar 2 gramos de sulfato de
magnesio IV en 20 min  tiene efecto
broncodilatador ya que reduce la
entrada de calcio a la célula muscular lisa
y reduce la necesidad de hospitalización.
o En exacerbaciones que se
mantienen severas (PEF < 40%
del basal) pese a 1 hora de terapia
convencional. Evidencia en base a
2 R.S (Intravenous magnesium
sulfate treatment for acute
asthma in the emergency
 department: a systematic review
of the literature. Rowe BH,
Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW,
Camargo. Ann Emerg Med.
2000;36(3):181.) Intravenous
magnesium as an adjuvant in
acute bronchospasm: a meta-
analysis. Alter HJ, Koepsell TD,
Hilty WM. Ann Emerg Med.
2000;36(3):191.
o Seguro. Contraindicado en
insuficiencia renal e durante) y se resuelve solo en 30-45
hipermagnesemia  genera
debilidad muscular.
- Si alteración del estado mental,
hipercapnia o paciente exhausto 
intubación. VMNI podría ser una
alternativa en pacientes que cooperen y
quieren evitar la intubación, pero se
requiere más información para poder
recomendarlo.
- NO USAR: sedantes, mucolíticos
(empeoran la tos), terapia física,
hidratación con altos volúmenes de
fluidos, antibióticos (salvo infección
bacteriana), epinefrina.
- No hay información suficiente para
recomendar el uso de Heliox (mezcla de
helio 79% y oxígeno 21%). Podría
disminuir el trabajo respiratorio y
mejorar la entrega de aerosoles.
- Montelukast: mejora significativamente
el VEF1 a los 60 minutos pero no
disminuye la tasa de hospitalización. No
usar salvo que la exacerbación haya sido
gatillada por aspirina o AINEs.
- Reevaluar a los 60-90 minutos de
iniciada la terapia, incluyendo GSA si la
exacerbación es severa. 60-70% estará
en condiciones de alta. La evaluación a
la hora de terapia es mejor predictora
de necesidad de hospitalización y de
UCI que la evaluación inicial.
- ***Dentro de las primeras 4 hrs de
ingreso al S.U se debe decidir si se va a
hospitalizar.
ANEXOS
Variantes de asma:
- Asma variante-tos: es el síntoma único o
principal. Ocurre principalmente en
niños. Diferenciar de efecto adverso a
iECA, RGE, descarga posterior, sinusitis
crónica y disfunción de cuerdas vocales.
Diferencia de la bronquitis eosinofílica.
- Broncoconstricción inducida por el
ejercicio: en la mayoría de los asmáticos
el ejercicio es un gatillante, pero en
algunos es el único. Ocurre 5-10 minutos
después de completado el ejercicio (raro
minutos. En cualquier clima pero
principalmente al respirar aire frío y
seco. Confirmar con test de 8-minute
running.
- Asma en el adulto mayor: distinguir de
EPOC puede ser más complejo, para el
diagnóstico puede ser relevante un curso
de tratamiento. Además el manejo es más
complejo ya que los A.M tienen menor
percepción de los síntomas y aceptan la
disnea como algo normal para su edad,
con menos expectativas de actividad.
- Asma ocupacional: constituye 1/10 de los
asmas del adulto. El asma es la
enfermedad respiratoria ocupacional
más común en países industrializados,
principalmente en agricultores. Está
mediado inmunológicamente, hay una
latencia de meses a años después de la
exposición. El diagnóstico requiere
ausencia de síntomas previo al empleo y
que se documente la asociación entre los
síntomas y el lugar de trabajo (los
síntomas mejoran al alejarse del trabajo
y vuelven al reintegrarse). Se puede
medir el PEF 4 veces al día durante 2
semanas de trabajo, y luego hacer lo
mismo durante 2 semanas fuera del
trabajo.
Consideraciones especiales:
- Embarazo: 1/3 empeora, 1/3 mejora y
1/3 se mantiene igual. No hay ninguna
terapia que se haya probado
teratogénica, lo importante es mantener
la enfermedad bien controlada para
evitar la hipoxia fetal.
 - Obesidad: no hay evidencia de que el Droga BAJA MEDIAN ALTA
tratamiento deba ser distinto, pero se DOSI A DOSIS DOSIS
sabe que responden menos a ICS (patrón S (µg) (µg) (µg)
diferente de inflamación, menos Beclometasona 200- >500- >1000
eosinofílico). Bajar de peso mejora el –CFC 500 1000 -2000
control y la función pulmonar. Beclometasona 100- >250-500 >500-
- Peri-quirúrgico: si ha requerido -HFA 250 1000
corticoides sistémicos en los últimos 6 Budesonida 200- >400-800 >800-
meses o pre-quirúrgico tiene < 80% de 400 1600
su mejor VEF1, dar un curso corto de Cliclesonida 80- >160-320 >320-
corticoides, hidrocortisona 100 mg c/ 160 1280
hrs y reducirlo rápidamente 24 hrs Flunisolida 500- >1000- >2000
después de la cirugía. 1000 2000
- RGE: la prevalencia de RGE es mayor en Fluticasona 100- >250-500 >500-
los pacientes asmáticos que en la 250 1000
población general, pero el tratamiento Mometasona 200 >400 >800
del RGE no ha demostrado aún mejorar Acetonido 4000- >1000- >2000
el control del asma. Está demostrado el triamcinolona 1000 2000
daño directo y reflejo del RGE sobre la vía  CFC: propulsor de clorofluorocarbono 
aérea, produciendo inflamación y se sacaron del mercado por el acuerdo de
broncoconstricción. El reflujo no ácido es Montreal por su efecto en la capa de
el más potencialmente dañino, por lo Ozono.
mismo, los estudios no han demostrado
 HFA (hidrofluoroalcano): propulsor sin
resultados alentadores de IBP. En
clorofluorocarbono. Vinieron a
fibrosis pulmonar sí hay un estudio
reemplazar a los CFC.
retrospectivo que mostró aumento de
 Aprobado para dosis única al día:
sobrevida en pacientes con IBP.
budesonida, cliclesonida, mometasona.
- Asma inducida por aspirina o AINEs. Su
 La mayoría logra control con 400 ug de
terapia sigue siendo ICS, pero aquí
budesonida o equivalente, dosis a la cual
pueden tener más rol los modificadores
los efectos sistémicos son mínimos.
de leucotrienos.
Fumadores requieren más dosis. Pese a
diferencias en bioequivalencia y potencia
entre fármacos, no se ha logrado
demostrar superioridad de uno sobre
otro.
ANEXO FÁRMACOS:
- Salbutamol = Albuterol
- Levalbuterol: enantiómero del albuterol
o salbutamol. Tiene misma eficacia.
- Salbutamol puff: 100 ug/dosis. Usar 1-2
dosis.
- Salbutamol NBZ: 0,5 cc  2,5 mg. Diluir
0,5 cc al 0,5% en SF 0,9% para llevarlo a
3 cc.
- Berodual puff:
- Berodual NBZ: 0,5 mg de fenoterol + 0,25
mg bromuro de ipatropio.
EQUIVALENCIA DE CORTICOIDES - Bromuro de ipatropio puff: 0,05 mg
fenoterol + 0,021 mg de bromuro de
 ipatropio. Usar 1-2 puff, máximo 8 puff al
día.
- Bromuro de ipratropio (Atrovent) NBZ:
0,25 mg en 20 gotas o en 1 ml. Usar 0,4-2
ml 3-4 veces al día.
- Bromuro de ipratropio (Atrovent) puff: 21
ug. 2-4 inhalaciones 3-4 veces al día.
Hasta 6-8 inhalaciones 3 veces al día.
- Fluticasona: Flixotide (50,125 o 250 ug)
- Fluticasona + Salmeterol: Brexotide,
fluxamol y seretide.
- Beclometasona solo o asociado a
salbutamol
- Budesonida: budenofalk, neumocort
- Budesonida + formoterol: Symbicort
Turbuhaler(80/4,5, 160/4,5, 320/9) o
Vannair (80/4,5 o 160/4,5)
- Tiotropio (Spiriva 18 ug): 1 cápsula 1 vez
al día.
- Formoterol sólo viene asociado con
budesonida o con mometasona.
Formoterol tiene un inicio de acción más
rápido que el salmeterol.
- Montelukast (Singulair): 10 mg 1 vez al
día.

BIBLIOGRAFÍA:
- GINA REPORT 2013 + GINA POCKET
GUIDE 2013
- GUÍA MINSAL GES ASMA 2013
- Lazarus S. Emergency Treatment of
Asthma. N ENGL J MED 363;8. August
2010.
- Internal Medicine Boards 2013.
 EPOC
Es una patología en aumento, debido a la mayor
IMPORTANCIA tasa de tabaquismo en mujeres) y al comienzo
más temprano de este habito, en general
Es una patología frecuente, causa mayor de
morbimortalidad crónica a nivel mundial. OMS
subdiagnóstico porque la enfermedad es
(2002) la señaló como 4ta causa de muerte en el
asintomática en etapa temprana.
mundo, tras C.Coronaria, Enf. Cerebrovascular e
Infecciones tracto respiratorio inferior; Se
Una revisión consideró 37 estudios que
estima que el 2020 subirá al segundo lugar. El
utilizaron distintos métodos de pesquisa y
internista debe reconocerla y participar en la
reportó prevalencia global de 7,6%.- 10%.
etapa diagnostica pero a la vez en el manejo de
Se sabe que su prevalencia aumenta con la edad,
exacerbaciones.
es mayor en sexo masculino, en fumadores, en
Patología GES.
zonas urbanas, y, geográficamente, en Asia.
En Santiago de Chile (PLATINO, Lancet
DEFINICIÓN
2005;366:1875-81), usando la relación
“GOLD” (2015): Enfermedad prevenible y
VEF1/CVF < 0,7, se reportó una prevalencia
tratable, caracterizada por limitación
cruda de 16,9%/9%( es la prevalencia real), en
persistente del flujo aéreo, usualmente
1173 adultos > 40 años, 1/3 nunca fumadores.
progresiva, asociada a respuesta inflamatoria
Esta investigación se ha aplicado a población de
crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones
40 o más años en 5 grandes ciudades
a gases o partículas nocivas. El concepto de
latinoamericanas con idénticos criterios,
irreversibilidad es retirado de la definición, por
métodos e instrumental. Se encontró que un
dos razones, una limitaba el manejo y la segunda
16,9% de estos sujetos presentaba una relación
y más importante, existen fenotipos mixtos que
VEF1/CVF bajo 0,7 en la espirometría post
comparten características con el asma y que por
broncodilatador. Una evaluación clínica y la
lo tanto pueden presentar cierto grado de
repetición de espirometría de estos individuos,
irreversibilidad en la espirometria, post
realizadas en nuestro Departamento, comprobó
broncodilatación.
que el 60% de ellos eran efectivamente casos de
Se asocian a la EPOC, pero su presencia no
EPOC, siendo el resto espirometrías defectuosas,
implica diagnóstico:
asmas, secuelas de Tbc, etc. Aplicado este
Enfisema pulmonar: Destrucción de paredes
porcentaje a la población estudiada, da una
alveolares, diagnostico anatómico y que muchas
prevalencia de 9% que, proyectada al país,
veces no se condice con un grado de alteración
significaría que en Chile.sobre 400.000 personas
funcional. Característicamente centrolobulillar
mayores de 40 años son portadoras de algún
en EPOC tabáquico y panacinar en el déficit de
grado de EPOC.
alfa 1 antitripsina.
Bronquitis Crónica: 3 meses de tos productiva
FISIOPATOLOGÍA
por 2 años consecutivos (dg. clínico), no
Existe un componente ambiental y una
necesariamente progresara a EPOC.
predisposición genética que explica en gran
parte porque no todos los pacientes fumadores
EPIDEMIOLOGÍA
desarrollan la enfermedad.
La noxa ambiental, humo del tabaco o
combustión orgánica (biomasa) produce:
La inflamación de la vía aérea pequeña (< 2mm)
en la EPOC está amplificada crónificada,
predominando la acción de macrófagos,
neutrófilos y linfocitos T CD8 y con ausencia de
eosinofilos y LTCD4 lo que explica un poco la
diferencias patológicas con el asma y también la
respuesta ante la terapia como los corticoides
inhalatorios.
El estrés oxidativo y el desbalance entre
proteasas y antiproteasas aumentan el daño
estructural. Hay liberación de mediadores
proinflamatorios que tienen efecto
principalmente en :
En la vía aérea pequeña (bronquiolitis
obstructiva); posteriormente engrosamiento
muscular lo que favorece la obstrucción
espiratoria.
Destrucción del parénquima (las paredes
alveolares) aumentando el espacio aéreo y
favoreciendo el atrapamiento.
A nivel arteriolar produciendo engrosamiento
de la intima, muscular con proliferación de
fibroblastos y posterior HTP
Al margen de la acción local este proceso
inflamatorio exagerado tiene implicancias
sistémicas produciendo los síntomas
relacionados con la desnutrición y la caquexia y
el mayor riesgo cardiovascular implicado en a
EPOC.
En relación a la mecánica pulmonar:
En la EPOC al igual que otras patologías
obstructivas se produce un desbalance en los
volúmenes pulmonares , en sujetos normales la
CPT es 50% inspiratoria y 50% CRF sin
embargo el VR en la EPOC se ve aumentado por
el atrapamiento aéreo lo que lleva a una
capacidad inspiratorio disminuida y por lo tanto
una CV disminuida lo que permite hacer el
diagnostico con la espirometria.
Hay aumento de la resistencia de las vías aéreas
pequeñas, secundaria a inflamación de la
mucosa y fibrosis peribronquiolar, y
disminución de la tracción que normalmente
ejerce el tejido elástico pulmonar sobre las
paredes de los bronquiolos, posibilitando su
colapso espiratorio precoz.
La limitación del flujo espiratorio conduce al
atrapamiento aéreo o hiperinflación pulmonar
dinámica (HPD) (se correlaciona mejor que el
VEF1 con la disnea) cuando el tiempo
espiratorio se acorta, como ocurre al aumentar
la frecuencia respiratoria en el ejercicio.
Se genera una carga umbral que debe vencerse
para iniciar la inspiración (autoPEEP), además
de la mala posición de la musculatura
inspiratoria hace que aumente el trabajo
respiratorio.
La magnitud de la alteración del VEF1 no se
relaciona con la disnea ni con la disminución de
CF, como tampoco con el alivio sintomático tras
el tratamiento.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tabaco:
El principal, por lejos. Influye edad de comienzo,
total de paquetes/año y estado de fumador
activo, entre otros. Tradicionalmente se señala
que un 15-20% de los fumadores van a
desarrollar EPOC clínicamente significativo y la
gran mayoría de los fumadores, si fuman y viven
lo suficiente, van a desarrollar obstrucción
bronquial.
De suspenderse la exposición al tabaco, se
puede disminuir la progresión del deterioro y
esto se describe en el ECLIPSE trial, gran estudio
observacional, que demostro que el VEF1
disminuye progresivamente a razón de 30 ml
año en sujetos sanos este descenso es cercano a
90 – 120 ml/año en fumadores. La suspensión
del tabaco frena este deterioro, por lo que se
considera tan importante el cese del tabaco
independiente del grado de la enfermedad.
En este estudio se observa también que las
exacerbaciones contribuyen al descenso del
VEF1 sin embargo en un rango mucho menor.
Exposiciones Ocupacionales
Tanto polvos orgánicos como inorgánicos
pueden acelerar la disminución del VEF1,
causando EPOC. Una cifra de la ATS estima que
éstas determinan un 10-20% de los síntomas o
de las alteraciones funcionales compatibles con
la EPOC. El efecto es aditivo con el tabaco.
Otros factores
Factores Genéticos: Si bien los factores
genéticos están claramente involucrados, la
deficiencia de alfa 1 antitripsina, un inhibidor de
proteasas (elastasa de los neutrófilos), es el
único defecto monogenético bien documentado
(1-3% de pacientes).
El DAAT puede sospecharse ante diversos
cuadros clínicos. Algunos presentan la forma
clásica de un adulto joven, fumador o no, con
disnea progresiva y enfisema evolucionado;
otros se diagnostican en edades más avanzadas
tras años de clínica de la EPOC con enfisema, y
otros están asintomáticos y se diagnostican en
los estudios familiares o en screening
epidemiológicos o por la presencia de alteración
hepática en la infancia.
La importancia del diagnóstico precoz de esta
alteración genética se basa en que permite de
forma más precoz hacer un esfuerzo especial en
la deshabituación tabáquica, que es
determinante en el pronóstico de la
enfermedad, tratar los síntomas del enfisema y
las agudizaciones, realizar estudios familares
para diagnosticar otros casos de forma precoz y
dar consejo genético. También se puede iniciar
un tratamiento sustitutivo en los casos en que
esté indicado.
Los enfermos adultos suelen presentarse con los
síntomas habituales de la EPOC pero de inicio
más precoz: tos, expectoración, disnea y
agudizaciones frecuentes, aunque el síntoma
capital es la disnea progresiva. Un 60% de los ZZ
(hocigostos) no fumadores inician los primeros
síntomas a los 40 años y un 90% a los 50,
aunque los fumadores inician antes la clínica.
Por tanto, en muchos casos se hace difícil
diferenciarlos de otras causas de EPOC si no se
piensa en solicitar la determinación de AAT.
La radiografía y la TC de tórax muestran un
enfisema panlobular difuso de predominio en
bases. No son habituales las grandes bullas. Una
cuarta parte de los casos tiene bronquiectasias
asociadas, porcentaje similar al de las series de
EPOC. La función respiratoria puede variar, pero
la mayoría tiene un patrón obstructivo con
descenso del VEF1 y del cociente VEF1/CVF a
unos valores más pronunciados de los
esperados por el grado de tabaquismo. También
se observa un incremento del volumen residual,
hiperinflación y descenso de la difusión. Algunos
enfermos tienen una prueba broncodilatadora
positiva que a veces se asocia con clínica de
asma. La hiperreactividad bronquial asociada al
fenotipo ZZ ensombrece el pronóstico de estos
enfermos.
Durante las agudizaciones se han observado
cifras más elevadas de los marcadores
inflamatorios IL-8 y del leucotrieno B4 que en
las exacerbaciones de la EPOC sin DAAT, lo que
podría explicar que las agudizaciones sean
frecuentes y pueden ser más graves y
prolongadas.
Las personas no fumadoras ni asmáticas, que
presentan disnea y alteración de las pruebas de
función respiratoria y los fumadores con
alteración de la función pulmonar antes de los
40 años serían los principales candidatos a
DAAT. Sin embargo, con estos únicos criterios
no se diagnosticarían muchos otros enfermos
con una presentación más atípica. Por este
motivo, en un consenso patrocinado por la OMS
en 1997, se recomendó que a todos los pacientes
con la EPOC se les realizara, por lo menos una
vez en la vida, una determinación de las
concentraciones de AAT, lo que también se
incluye en las recomendaciones de la ATS y el
Ers. Por tanto, siempre estaría indicada la
determinación una vez en la vida de las
concentraciones séricas de AAT a diversos
grupos de personas que presenten, además de la
EPOC. En Chile la guía GES de EPOC 2013,
recomienda solicitar estudio en la EPOC precoz,
tabaquismo escaso o historia familiar de Déficit
de Alfa 1 Antitripsina .
El diagnóstico de laboratorio de déficit se realiza
en suero mediante la determinación
cuantitativa de AAT y la identificación del
fenotipo de AAT. El análisis molecular del gen de
la AAT o genotipo es el método de referencia
para la identificación de las variantes alélicas
poco frecuentes. La determinación sérica de la
AAT constituye la base del diagnóstico del
déficit congénito. Valores por debajo del 35% de
la normalidad indican posibilidad de estado
homocigoto ZZ.
Para la interpretación del resultado de una
determinación cualitativa aislada, hay que tener
en cuenta que al ser la AAT un reactante de fase
aguda, los procesos infecciosos o inflamatorios
pueden alterar la determinación, de manera que
se pueden detectar valores normales o altos en
pacientes con déficit moderado.El tratamiento
sustitutivo solamente está indicado en el caso
del enfisema pulmonar por DAAT. No tiene
ningún efecto sobre la hepatopatía asociada al
DAAT. No está documentada su posible eficacia
frente a otras manifestaciones poco frecuentes
del DAAT como la paniculitis.
Contaminación intradomiciliaria: Evidencia
como causal de EPOC se está acumulando,
sobretodo en países en desarrollo.
Infecciones: La función pulmonar puede
alterarse a causa de infecciones en la niñez. En
pacientes con la EPOC establecido se sabe que
las exacerbaciones aceleran la declinación de la
función pulmonar.
CLINICA
Considerar en cualquier paciente que consulte
por disnea, tos o expectoración crónica, y /o
exposición a factores de riesgo.
La bronquitis crónica puede o no estar presente.
La disnea es en general el síntoma que motiva la
consulta; progresiva y persistente. Otros
síntomas: Fatiga, exacerbaciones recurrentes.
En enfermedad avanzada: Baja de peso,
anorexia.
Examen físico puede ser normal en un
comienzo. Aparecen disminución del murmullo
pulmonar, tórax en tonel, retracción
inspiratoria de las costillas inferiores (signo de
Hoover), espiración prolongada, uso de
musculatura accesoria. Otros: Cianosis central,
Taquipnea,
Datos de una RS, de Rational Clínica Test de Caminata 6 minutos: Si bien no se usa
Examination, publicados por ACP 2011: para diagnóstico, puede usarse para pronóstico,
Historia de más de 40 paq/año de tabaquismo: monitorización de respuesta a terapia,
LR (+) 12 para obstrucción bronquial. seguimiento, pesquisar de saturación con
Combinación de >55 paq/año + Sibilancias + ejercicio, evaluación preoperatoria, etc.
Reporte por parte del paciente de sibilancias Predice mortalidad elevada con valores
audibles tiene LR de 156. Sin ninguno de esos 3, disminuidos de caminata del teórico.
LR 0,02.
Test complementarios:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ecocardiograma para objetivar función
Asma: el diagnóstico diferencial es ventricular.
principalmente clínico pudiendo coexistir Hematocrito para pesquisar policitemia
Sugieren Asma: inicio precoz, síntomas (>55%).
oscilantes, síntomas nocturnos, alergia o rinitis Tomografía Computada para Screening de
alérgica, historia familiar de asma, limitación Cáncer Pulmonar, previo a terapia quirúrgica o
ventilatoria mayoritariamente reversible. en caso de sospecha Enfermedad Pulmonar
Otros: Bronquiectasias, Bronquiolitis, Difusa.
Enfermedades Pulmonares Difusas, Nivel de alfa 1 antitripsina.
Insuficiencia Cardiaca. Todas éstas tienen una
amplia gama de etiologías. Destacable: Secuela Tres enfoques clínicos son los actualmente
TBC. aceptados para clasificar la EPOC y guiar la
terapia.
DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y
ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD Índice Pronóstico: BODE. De “Body mass index,
Obstruction (VEF1), Dyspnea, Exercise
Espirometría / Clasificación: (caminata)”. Asociado a más hospitalizaciones y
El punto de corte espirométrico para definir peor pronóstico a largo plazo. También puede
obstrucción bronquial (VEF1/CVF < 0,7) se ha usarse para evaluar pacientes previo trasplante
criticado porque la normalidad varía con la pulmonar. Fue validado en una cohorte de 625
edad. (Hasta 50% de >80 años asintomáticos pacientes, con VEF1 entre 39-47%. Por cada
cumplen el criterio espirométrico, punto de aumento había un HR de 2,34 para
sobrediagnóstico). muerte por cualquier causa, y 1,62 para muerte
La severidad de la enfermedad, clásicamente se de causa respiratoria.
a clasificado según VEF1, aunque, como lo Alternativamente, si no disponemos de la DR6M
analizamos anteriormente esto no se relaciona y en las fases iniciales de la enfermedad, se
muy estrechamente con los síntomas, por lo que puede utilizarse el índice BODEx (sustituyendo
actualmente se prefiere un enfoque mas bien el test de marcha por las exacerbaciones graves
multifactorial. en el año previo).
Leve: VEF1> 80%.
Moderado VEF 1 entre 50 a 79%.
Severo VEF 1 entre 30 y 49%.
Muy severo VEF 1 < 30%.
En un segundo lugar la nueva clasificación de la
EPOC introducida el 2013 GOLD, basada en tres
criterios, grado de obstrucción VEF1,
Exacerbaciones y grado de disnea según escala
mMRC o CAT.
Y en un tercer lugar los fenotipos de la EPOC
descritos en la guía de la SEPAR del 2012, y
reactualizados el 2014. Diversos estudios
recientes apoyan la identificación de los 4
fenotipos propuestos en la guía
GesEPOC:
Fenotipo no agudizador.
Fenotipo mixto EPOC-asma, syndrome (ACOS)
Fenotipo agudizado con enfisema.
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
El fenotipo mixto se pone de manifiesto como
una realidad clínica en un estudio realizado en
atención primaria, donde se analizaba la
dificultad para realizar el diagnóstico
diferencial entre EPOC y asma bronquial, y en el
cual un 11% de los pacientes no podía ser
clasificado por sus médicos por compartir
características de ambas enfermedades.
Otro estudio que apoya la caracterización de
este fenotipo identificaron un grupo de
pacientes con la EPOC, al quedefinen como
fenotipo alérgico, que se caracteriza por tener
una sensibilización a neumoalérgenos positiva y
síntomas alérgicos de la vía
respiratoria superior, y que demuestran que son
más sintomáticos y tienen un mayor riesgo de
presentar agudizaciones.
Por otra parte la importancia de identeficar los
fenotipos radica en un tratamiento
personalizado, por ejemplos los agudizadores
con bronquitis crónicas se caracteriza por ser
más secretores y con mayor tendencia a las
exacerbaciones e infecciones respiratorias, este
grupo podría verse beneficiado del uso de
inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Los objetivos de el tratamiento de la EPOC
estable incluyen el alivio sintomático, la mejora
del estado de salud y la tolerancia al ejercicio,
prevención de la progresión de la enfermedad y
las exacerbaciones, y
por lo tanto la mortalidad.
NO FARMACOLOGICO
Suspensión de Tabaquismo:
Dejar de fumar es considerada la más
importante intervención para todos los
pacientes con la EPOC, independientemente del
nivel de gravedad de la enfermedad. Dejar de
fumar es un parte esencial del tratamiento, ya
puede reducir la tasa de disminución de la
función pulmonar. Las intervenciones que
ayudan a dejar de fumar incluyen, consejería
clínica, de hecho se sabe que una intervención
de 3 min. en la consulta podría resultar en un
cese del tabaco entre un 5- 10%. Terapia de
reemplazo de nicotina, terapia, bupropion,
vareniclina y la nortriptilina.
La vareniclina es un agonista parcial del
receptor nicotínico de AcH, que logra aliviar
síntomas de deprivación de nicotina. Principales
efectos adversos son nauseas, insomnio y
cefalea. Dosis es de 0.5 mg/d por 3 días luego 0.5
mg c/12 por 4 días, luego 1 mg c/12 has,
mantención por 12 semanas. Suspender hábito
tabáquico luego de 1-2 semanas de uso.
Efectividad es de mantención de suspensión a
52 semanas de un 23%, y a 12 semanas de un
43%, casi el doble mejor que bupropion, y
cuatro veces más que placebo.
Las mejores tasas de abandono pueden ser
alcanzada cuando la consejería se combina con
la terapia de medicamentos en comparación con
cada estrategia por separado.
Inmunización
Se recomienda vacuna de influenza anual, ya
que disminuye enfermedad severa y muerte en
50%. Vacunación antineumococo polisacarida
(23 valente) y actualmente 13 valente
conjugada esta recomendado a todos los
pacientes con la EPOC y fumadores. Sin embargo
la guía GOLD 2015 la incluye solo, EPOC ≥ 65
años y en pacientes <65 años con FEV1<40%, en
dicho grupo se sabe que disminuye la incidencia
de NAC.
Rehabilitación Pulmonar
La rehabilitación pulmonar ha demostrado
disminuir la disnea, las consultas, aumentar la
capacidad del ejercicio y mejorar la calidad de
vida en las personas con la EPOC. También
puede disminuir los ingresos hospitalarios e
incluso la mortalidad (específicamente
rehabilitación precoz antes de 3 semanas post
exacerbaciones).
Sus objetivo son revertir la disfunción muscular
y cardiovascular que acompaña la EPOC. Una RS
concluyó que la rehabilitación mejora la
capacidad de ejercicio, tanto sintomáticamente
como en test objetivos (caminata) y la calidad de
vida. El beneficio, sin embargo desaparece al
año si no se continua.
GOLD 2015, recomienda rehabilitación desde
etapa II (VEF1<80%).
Cirugía del EPOC
Cirugía de reducción de volúmenes pulmonares
es una opción. Un RCT sobre este
procedimiento, que implica resección de tejido
enfisematoso ubicado en lóbulos superiores,
mostró que no redujo mortalidad, pero mejoró
función pulmonar, capacidad de ejercicio y
calidad de vida. En el subgrupo con enfisema de
predominio en lóbulos superiores y mala
Capacidad Funcional se redujo mortalidad.
Trasplante pulmonar: La media de
supervivencia (5 años) sigue estando muy por
debajo de los resultados con otros órganos
sólidos. No se conoce su efecto real en
comparación con la terapia médica óptima.
GOLD recomienda considerar el tratamiento
quirúrgico en la etapa IV.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los broncodilatadores
Los broncodilatadores son el pilar fundamental
del manejo de la EPOC, se caracterizan por
disminuir la obstrucción del flujo aéreo. Pueden
utilizarse por vía sistémica o inhalada, se
prefiere esta última debido a los menores
efectos adversos.
SABA
B2 agonistas LABA
Ultra LABA
Bronco
dilatadores SAMA
Anticolinergic
os
LAMA
Xantinas
Broncodilatadores de acción corta
Los beta 2 agonistas de acción corta (SABA) son
los más ampliamente utilizados, salbutamol y
fenoterol. Son igual de eficaces al ser utilizado
en forma de rescate o continuo y dado que no
tienen repercusiones en la evolución de la
enfermedad no se recomienda su utilización por
horario en ausencia de síntomas.
Los Anticolinérgicos de acción corta (SAMA),
bromuro de ipatropio, principal representante
reduce la disnea, aumenta la tolerancia al
ejercicio y mejorar el intercambio gaseoso en los
pacientes con lo EPOC, son igual de efectivos que
los SABA sin embargo tienen un mayor retardo
en el inicio de la acción.
La combinación de ambos SAMA + SABA,
(Berodual®) se prefiere a menudo pues puede
lograr una respuesta broncodilatadora más
potente que por separado.
Broncodilatadores de acción prolongada.
Los beta2 agonistas de acción prolongada
(LABA) salmeterol y formoterol proporcionan
efecto de 12 horas.
Los Ultra LABA, recientemente introducidos,
presentan efecto más prolongado de 24 horas,
incluye indacaterol, olodaterol,vilanterol y
carmoterol.
Salmeterol reduce de la hiperinflación
pulmonar, la disnea, aumenta la capacidad de
ejercicio y mejora la calidad de vida.
TORCH trial el ensayo más grande con uso de
salmeterol (compara 4 grupos de pacientes,
salmeterol, salmeterol mas corticoides,
corticoides solos y placebo), mostro que
salmeterol disminuye significativamente las
tasas de exacerbación, mejora la función
pulmonar y la calidad de vida en comparación
de placebo.
El formoterol tiene un efecto de acción más
rápido comparable a un SABA además de su
efecto prolongado, a pesar de lo anterior es
inferior con respecto a salmeterol en mejorar
calidad de vida y exacerbaciones. Recordar sin
embargo que la mayoría de los estudios en la
EPOC son contra placebo y existen pocos
estudios que comparen dos terapia.
Indaacaterol
Indacaterol es el primer ultra LABA aprobado
para el tratamiento de la EPOC.
Tiene un rápido inicio de acción y efecto
prolongado, con un inicio de acción en cinco
minutos y un efecto broncodilatador que dura
24 horas.
En ensayos clínicos en pacientes con la EPOC
moderada a grave, indacaterol 150 o 300 mcg
mejoró la función pulmonar significativamente
más que el placebo, y mas que salmeterol y
formoterol 2 veces al día e incluso más que
tiotropio una vez al día. Indacaterol mejora la
disnea, al disminuir la hiperinsuflación
pulmonar, mejora la calidad de vida y reduce el
uso de medicamentos de rescate y
exacerbaciones de forma significativamente
más que el placebo, salmeterol o tiotropio.
Anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)
Incluyen tiotropio, aclidinio y glicopirronio.
Bromuro de tiotropio
Es el primeros de los LAMA introducidos para el
uso en la EPOC con efecto prolongado 24h. El
UPLIF trial demostró una mejoría en la función
pulmonar y la calidad de vida, con una
disminución concomitante de el riesgo de
exacerbaciones. Sin embargo, no disminuyó la
tasa de declinación de la función pulmonar. Un
metaanálisis reciente Tiotropio HandiHaler
Improves the Survival of Patients with COPD: A
Systematic Review and Meta-Analysis. J Aerosol
Med, Pulm Drug Deliv 2014; ha mostrado que
tiotropio en dispositivos HandiHaler podría
prolongar la la supervivencia, sin embargo estos
resultados son cuestionables.
Bromuro de Aclidinio
El bromuro de aclidinio es un LAMA
recientemente desarrollado, administrada dos
veces al día. Disminuye los síntomas matinales
al utilizarlo durante la noche y disminuye la
disnea y el uso de la medicación de rescate en la
EPOC moderado a grave.
Bromuro de Glicopirronio
Es un LAMA de uso diario a mostrado una
mejora significativa en la disnea a las 26
semanas en comparación con placebo,
acompañado por una significativa mejoría en la
calidad de vida y reducción de medicación de
rescate.
LABA vs LAMA
POET-EPOC trial, compara directamente los
efectos de tiotropio con los de salmeterol en el
riesgo de exacerbaciones moderadas y grave. B
de tiotropio aumentó el tiempo hasta la primera
exacerbación severa, redujo el riesgo de
desarrollar una exacerbación en un 17% y
redujo el número anual de exacerbaciones
graves en comparación con salmeterol, es
importante destacar sin embargo que este
estudio no era una comparación directa entre
LABA y LAMA puesto que más del 50% de los
pacientes se les permitió el uso de Corticoides
inhalados que tiene un efecto en reducir las
exacerbaciones.
Otro estudio comparó indacaterol en
comparación con tiotropio en pacientes con la
EPOC moderado a severo con resultado
similares entre ambos respecto a función
pulmonar, disnea y calidad de vida.
Hasta hace poco, se prefería el uso de LAMA vs
LABA dado su posología una vez al día y que los
estudios tendían a beneficiar a tiotropio sobre
Salmeterol y formoterol, sin embargo, después
del desarrollo de los ultra LABA la elección debe
ser individualizada por paciente, ya que no
existe una evidencia de beneficio de uno sobre
el otro.
Tratamiento Dual LABA + LAMA
La combinación de ambos fármacos es más
efectiva en pacientes con la EPOC moderado a
severo que no responden a monoterapia, la
combinación mejora los resultados en términos
de disnea, exacerbaciones y calidad de vida, y se
asocia a menos efectos adversos.
Un nuevo broncodilatador "dual" Ultibro®
Breezhaler® (indacaterol 85 mcg / corticoides inhalado un aumento en el riesgo de
glicopirronio 43 mcg) ha demostrado tener un
rápido
inicio de acción y un efecto broncodilatador
potente en la EPOC moderada y severa. Esta
combinación en un solo inhalador puede ofrecer
varias ventajas
sobre la terapia de combinación de dos
medicamentos por separados; entregar una
relación fija en cada región del pulmón, reducir
la complejidad de los inhaladores de
combinación, un solo perfil farmacocinética, una
relación uniforme de las actividades en el nivel
celular y un desarrollo clínico simplificado.
Las xantinas
Un meta-análisis de 20 ensayos controlados
aleatorios
demostrado que la teofilina tiene un efecto
modesto sobre VEF1 y la capacidad vital forzada
(FVC) y mejora ligeramente la oxigenación en la
EPOC grave, sin embargo con un perfil de
seguridad reducido, actualmente no
recomendado en las guías.
Los corticosteroides inhalados
La beclometasona, budesonida y fluticasona son
la corticosteroides inhalados disponibles
comercialmente (ICS) para tratamiento de la
EPOC.
No se recomienda su uso como monoterapia. Sin
embargo el tratamiento con ICS mejora los
síntomas, la función pulmonar y la calidad de
vida y disminuye la tasa de exacerbaciones en
pacientes con la EPOC con un FEV1 <60%. Por lo
tanto, los ICS se recomiendan en combinación
con LABA o LAMA en exacerbaciones
recurrentes (≥ 2 exacerbaciones o ≥ 1
exacerbación con hospitalización) a pesar de un
buen control. Además, en este grupo de
pacientes, una terapia triple (ICS + LABA +
LAMA) puede ser usado como una alternativa.
Recordar que se ha asociado al uso de los
NAC y al suspenderlo aumento de
exacerbaciones es por eso que su rol es
especifico en el grupo de pacientes antes
descritos y probablemente también en aquellos
con fenotipo mixto con asma.
Los corticosteroides sistémicos
Tratamiento con glucocorticoides sistémicos a
largo plazo no estan recomendados, incluso
para en la EPOC grave, debido a los efectos
secundarios significativos (más frecuentes son
la osteoporosis y
diabetes) y la evidencia de aumento de la
morbilidad y la mortalidad.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa
4 oral, mejora significativamente VEF1 pre-
broncodilatador y reduce la tasa de
exacerbaciones moderadas a graves 17% en 52
semanas en aquellos pacientes con la EPOC
grave con exacerbaciones recurrentes y
fenotipo bronquitis crónica.
Agentes Mucoliticos.
La secreción espesa puede ser un problema
importante en pacientes con la EPOC, pero hay
poca evidencia de que fluidificar las secreciones
produzca alguna mejoría clínica. La revisión
Cochrane reciente ha demostrado que el
tratamiento con un mucolítico puede producir
una pequeña reducción en las exacerbaciones,
pero con poco o ningún efecto sobre la disnea y
la calidad de vida.

Oxigenoterapia continua
Dos estudios. Uno usó 15 hrs/día en
comparación con terapia sin O2 suplementario,
el otro comparó 18 vs 12 hrs/día de
oxigenoterapia continua. Se vio reducción
absoluta de mortalidad de 20% en ambos
ensayos.
GOLD recomienda al menos 15 hrs/día, para
pacientes con paO2 < 55 mmHg, saturación de
O2 <88% o bien con paO2 55-60 mmHg más
policitemia (Hcto>55), hipertensión pulmonar o
falla cardiaca.
ATB uso crónico.
La terapia con antibióticos crónica no está
indicada por las guías clínicas GOLD ó SEPAR
para los pacientes con EPOC estable. No
Obstante, ciertos antibióticos, macrólidos en
particular, la azitromicina pueden tener
actividad anti inflamatoria y efecto
inmunomodulador además de su efecto
antibiótico. Un estudio que comparo placebo
con uso de azitromicina en dosis bajas en
pacientes con la EPOC severo con VEF1 < 40%
mostro reducción en las exacerbaciones en
hasta un 20%, sin embargo esto es controversial
por varias razones , uno por la resistencia
bacteriana y dos por el warnning de la FDA con
respecto al mayor riesgo cardiovascular de la
azitromicina, por el momento podría ser una
alternativa en los pacientes con la EPOC
Severa con terapia optima y aumento en
exacerbaciones.
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Importante impacto en calidad de vida, costos y
función pulmonar.
Mortalidad 10% en globo, 25% si ingresan a UCI.
Mortalidad 40% al año si necesitan apoyo
ventilatorio.
Definición(GOLD): Evento en el curso natural de
la enfermedad caracterizado por un cambio en
la disnea basal, tos y/o expectoración; supera la
variabilidad normal del día a día, es agudo y
puede determinar un cambio en la terapia de un
paciente con EPOC.
Causas:
Infección respiratoria (50-70%). Patógenos: S.
neumonía, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, VIRUS.
Contaminación ambiental (10%).
Hasta 30% no se identifica etiología, Prevalence
of pulmonary embolism in acute exacerbations of
COPD: a systematic review and metaanalysis.
Chest. 2009;135, TEP se describe como causa de
exacerbacion del 24,7% de los pacientos con
EPOC descompensado que necesitan
hospitalización y un 3,3% de aquellos con
manejo en servicio de urgencia, el gran
problema es que no existe un score validado ni
Genebra ni Wells, dimero D, tampoco es util en
este grupo de paciente por el proceso
inflamatorio inerente a la patologia crónica.
Los resultados de este estudio deben ser
tomados con cautela, son relevantes e
importantes sin embargo se tratan de estudios
heterogenios.
Diagnóstico diferencial:
Neumonía.
ICC.
Neumotórax
Derrame pleural
Estimación Gravedad y Estudio Diagnóstico:
Signos de gravedad: Uso musculatura accesoria,
Movimientos paradojales pared torácica,
cianosis central, edema periférico de reciente
aparición, inestabilidad HDN, compromiso de
conciencia.
Hospitalización:
Síntomas intensos, disnea de reposo.
EPOC severo basal
No responde a terapia inicial.
Comorbilidades significativas descompensadas
Exacerbaciones frecuentes o que han requerido
UCI.
Paciente añoso
De Guías GOLD, indicaciones de UCI:
Disnea muy severa que no responde a manejo
inicial
Compromiso de conciencia.
Hipoxemia o hipercarbia persistente o en
aumento.
Necesidad de VM, necesidad de DVA.
MANEJO
Medidas generales: Hidratación, nutrición,
profilaxis tromboembolismo. Pesquisar y tratar
Reflujo Gastroesofágico, asociado a
exacerbaciones repetidas.
Oxigenoterapia controlada: Mejorar hipoxemia
para una saturación 88-90% por riesgo de
provocar o exacerbar hipercapnia (por aumento
trastorno V/Q, efecto Haldane y disminución de
estímulo hipoxémico). Controlar con GSA a 60
min desde su inicio para asegurar oxigenación
adecuada y ausencia de retención o acidosis.
Broncodilatadores: Recomendados de acción
corta, b2 agonista. Si no hay buena respuesta la
combinación con anticolinérgico puede otorgar
más broncodilatación pero no ha mostrado
mejorar outcomes clínicos.
Antibióticos: Una RS Cochrane, considerando 11
estudios, con 917 pacientes en total, encontró
que independiente del ATB usado, se redujo
mortalidad (RR 0,23, NNT 8) y falla de
tratamiento (RR 0,47 NNT 3), con un aumento
en el riesgo de diarrea (RR 2,86).
Indicación GOLD: a. Si hay aumento disnea +
aumento en volumen + aumento en purulencia
de expectoración o exacerbación grave que
requiere apoyo ventilatorio.
Corticoides sistémicos: Uso parenteral u oral. Se
logró reducción de falla de tratamiento en 50%
y Estadía hospitalaria (-1,22 días). Aumentaron
hiperglicemia (OR 4,95). Sin efecto en
mortalidad, 40 mg de prednisona al dia o su
equivalente por 5 días igual de efectivo que 7-
10 o 14 días, recomendación GOLD 2015.
Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI): Su uso
puede disminuir falla de tratamiento,
intubaciones, días de hospitalización y de UCI, y
mejorar supervivencia, en pacientes
seleccionados. La indicación es en pacientes
acidóticos, controlar gases luego de 1 hr
implementada.
Ventilación Mecánica Invasiva: En general
pronóstico determinado por comorbilidades y
falla de órganos no respiratorios: la
exacerbación en sí tiene buen pronóstico. La
mortalidad oscila, actualmente, entre 11 y 33%.
Desconexión de la VM no es tan difícil como se
pensaba antes, mediana estadía 2 días en 2
estudios recientes.
Criterios GOLD: Falla VNI, Falla respiratoria
severa, Hipoxemia o acidosis graves, PCR,
compromiso de conciencia, hipotensión o shock.
CONCLUSIONES
Debido a que la epidemia del tabaquismo es
cada vez más frecuente, vamos a vernos
enfrentado cada vez más a pacientes con EPOC
por lo tanto es necesario saber sospechar sus
síntomas iniciales para diagnosticarla e iniciar
tratamiento, además de saber evaluar sus
exacerbaciones para iniciar un tratamiento
oportuno e individualizado.

Kinesioterapia:
No recomendada por las guías en exacerbación,
evidencia en general insuficiente.
Si recomIndada como rehabilitación tras
exacerbación, con caminata, fortalecimiento
muscular y educación. Redujo reingreso a
hospital (NNT 4), mejoró capacidad de ejercicio,
calidad de vida y mortalidad.
 NAC y sus complicaciones
IMPORTANCIA
Patología Clásica de manejo de de la Medicina
interna y muy frecuente. A pesar de lo cual sigue
siendo un reto debido a un espectro mayor de
patógenos, el cambio de los patrones de
resistencia a los antibióticos, la introducción
continua de agentes antimicrobianos nuevos, y
cada vez más énfasis en la rentabilidal del
tratamiento ambulatorio.
Ademas corresponde a una patologia GES.
1) DEFINICIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
es una enfermedad respiratoria aguda, de
origen infeccioso, que compromete el
parénquima pulmonar, ocasionada por la
invasión de microorganismos patógenos (virus,
bacterias, hongos y parásitos) que fueron
adquiridos fuera del ambiente hospitalario
2) EPIDEMIOLOGÍA
7ma causa de muerte a nivel mundial.
1era Causa de muerte por patología Infecciosa.
En chile: 3era causa de muerte
(cardiovasculares y Neoplasias), 1era causa de
muerte por patologia infecciosa y en el adulto
mayorde 80 años.
De manejo predominantemente ambulatorio
20% 80 % Amb.
hosp.
Mortalidad Gravedad
1% Ambulatorio
13,7% Hospitalización
36,5% UPC
La epidemiología de la NAC está cambiando.
- Aumento de la poblasión mayor de 65 años.
- Un número creciente de pacientes en
tratamiento inmunosupresor lo que resulta
en más casos de neumonía de otras
etiologias.
- La resistencia a antibióticos es más común
entre Streptococcus pneumoniae y otos
patógenos.
Además, existe la amenaza de infecciones
respiratorias causadas por el terrorismo
biológico
o patógenos recientemente reconocidos que
tienen el potencial de propagarse rápidamente a
través de los viajes internacionales.
3) FISIOPATOLOGÍA
Aunque el tracto respiratorio inferior se ha
considerado tradicionalmente estéril, se ha
observado que en individuos sanos hay una
microbiota similar en el tracto respiratorio
superior e inferior, aunque con menor
concentración de microorganismos.
Los agentes infecciosos entran en el tracto
respiratorio inferior a través de:
- Aspiración de la vía aérea superior,
microbiota residente.
- La inhalación del material en forma de
aerosol.
- La siembra metastásica del pulmón por
vía hematogena (menos frecuente).
Existen mecanismos de defensa del árbol
respiratorio contra las bacterias que lo invaden
tanto en las vias de conducción como en la zona
de intercambio.
Las vías de conducción:
Reflejo de la tos y el esturnudo, la actividad ciliar
y su sistema de transporte, la compretencia
microbiana con la flora residente y la presencia
de Inmunoglobulina A secretora (IgA) como la
principal inmunoglobulina producida en las vías
respiratorias superiores y representa el 10% de
la proteína total de las secreciones
nasales. Posee actividad antibacteriana y
antiviral a pesar de ser relativamente pobre
opsonina. Sin embargo bajo niveles de IgA no
estan asociadas con un aumento de la infección
bacteriana.
Importante tambien es la anatomia de la via
aerea con su particular sistema de divisiones y
subdivisiones ademas del flujo de saliva.
En la nasofaringe el epitelio forma una barrera
mucociliar de defensa, que es frecuentemente
invadido por maniobras terapeuticas como por
ejemple la instalasión de sondas naso enterales.
En la superficie de intercambio gaseoso:
Existen cuatro mecanismos de limpieza
bacterianas.
- Liquido de la superficie alveolar,
primariamente compuesto de
surfactante, que posee varios
componente que facilitan la fagositocis y 4) ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN
la muerte celular inducia por El reto en la neumonía es la identificación del
macrofagos. agente causal. El tratamiento empírico debe ser
Ademas este LA tiene actividad antibacteriana elegido con actividad contra el espectro de
no especifica a travez de lisozimas y proteinas patógenos probables basados en el cuadro
unidas a fierro y acidos grasos libres. clínico general.
- Inmunoglobulinas IgG, IgG1 e IgG2
predominantemente a través de S. pneumoniae es un coco grampositivo que
transudación de la sangre. Sus papeles en es la causa más común de la NAC en los adultos
la opsonización de bacterias y la
que requieren hospitalización. Se coloniza la
activación del complemento es
importante. nasofaringe en el 40% de los adultos
- Macrofago alveolar (principal sanos. Aunque este organismo puede causar
mecanismo de defensa) Actua en la neumonía en personas sanas, pacientes con
primera linea de defensa como celula antecedentes de diabetes, las enfermedades
fagocitica, que puede ser suficiente para cardiovasculares, el alcoholismo, la enfermedad
eliminar carga bacterianas bajas de de células falciformes, la esplenectomía, y
germenes o con virulencia menor, si no
malignidad u otra enfermedad
es asi el macrofago actua como
reclutador del cuarto mecanismo de inmunosupresora están en mayor riesgo.
defensa, conformados por los PMN, este
reclutamiento se realiza mediante un H. influenzae, el segundo microorganismo más
complejo proceso de señalización frecuentemente aislado en la NAC en adultos, es
intercelular, en el cual interviene un bacilo gram-negativo pleomórfico. Es un
componentes del complemento (C5),
patógeno común en adultos con enfermedad
citoquinas quemoquinas, leucotrienos y
tambien sustancias elaboradas por las pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el
bacterias invasoras. alcoholismo, la desnutrición, cáncer, o diabetes.

S. aureus puede estar emergiendo como una de

las causas más comunes de la NAC y se ha
encontrado con más frecuencia
que H. influenzae en algunas series
recientes. Cepas relacionadas con la comunidad
SAMR son poco frecuentes en la NAC, pero son
más propensos a causar una enfermedad
grave. Esto es a menudo asociada con la
influenza. Neumonías estafilocócicas son a
menudo necrotizante, con cavitación y
formación neumatocele. Los consumidores de
drogas intravenosas pueden desarrollar
diseminación hematógena de S. aureus que
involucra a ambos pulmones con múltiples
infiltrados pequeños o abscesos (por ejemplo,
endocarditis tricúspide que resulta en la
embolia pulmonar séptica).
Klebsiella pneumoniae es un bacilo gram-
negativo que rara vez causa enfermedad en un
huésped normal y representa un pequeño
porcentaje de los casos de NAC. Puede causar
neumonía grave en pacientes debilitados con
alcoholismo, diabetes u otra enfermedad
crónica. Hay una alta incidencia de resistencia a
los antibióticos debido a que el organismo está a
menudo adquirida en el hospital.
Mycoplasma pneumoniae es una de las causas
más comunes de la NAC en pacientes
previamente sanos menores de 40 años de edad.
C. pneumoniae, un microorganismo
intracelular que se transmite entre humanos
por las secreciones respiratorias o
aerosoles. Los estudios de seroprevalencia
indican que prácticamente todo el mundo está
infectada con C. pneumoniae en algún momento
y que la reinfección es común, especialmente en
adultos mayores. Representa un 8% de los casos
de NAC aunque esto esta subestimdo debido a la
dificultad en su identificación.
Legionella es un organismo intracelular que
vive en ambientes acuáticos. No hay
transmisión de persona a persona. A pesar de
que está implicado en brotes puntuales
relacionadas con las torres de refrigeración y
fuentes acuáticas similares, el organismo
también vive en el agua del grifo y está
infradiagnosticada como causa de la NAC.
Infecciones respiratorias bajas causadas por
microorganismos anaerobios en general son el
resultado de la aspiración de contenido
orofaríngeo con grandes cantidades de
bacterias. Estas infecciones son típicamente
polimicrobianas, incluyendoPeptostreptococcus,
Bacteroides,Fusobacterium, y Prevotella.
La presentación es a menudo subaguda o
crónica y puede ser difícil de distinguir
clínicamente de otras causas de neumonía. Los
factores clínicos que sugieren una infección
anaeróbica incluyen factores de riesgo de
aspiración, como la depresión del sistema
nervioso central o trastorno de la deglusión, la
enfermedad periodontal severa, esputo fétido, y
la presencia de un absceso pulmonar o
empiema.
Las neumonías virales son comunes en los bebés
y niños pequeños y son reconocidos como una
causa importante de neumonía en los
adultos. Virus parainfluenza y virus respiratorio
sincitial son las causas más comunes de
neumonía en los lactantes y los niños pequeños,
que se producen principalmente durante el
otoño y el invierno. Los virus de influenza son la
causa más común de neumonía viral en los
adultos. Los brotes de gripe de invierno, por lo
general de la influenza tipo A, pueden provocar
40.000 muertes al año en Estados Unidos. Más
del 90% se producen en personas de 65 años o
más. Metapneumovirus es un paramixovirus
que parece ser una causa importante de
neumonía viral en niños y adultos.
Los pacientes con inmunosupresión como
resultado de malignidad hematológica, los
pacientes que reciben quimioterapia para
tumores malignos, y los receptores de
trasplante son propensos a infecciones
pulmonares con una amplia variedad de
organismos. Además de los patógenos
habituales, estos pacientes pueden desarrollar
neumonía secundaria a los virus como el
citomegalovirus (CMV), la varicela, o virus del
herpes simple. También son más propensos a
desarrollar la neumonía causada por bacilos
aerobios gramnegativos, Aspergillus y
P. jiroveci .
5) CLINICA
Historia Clínica
La historia debe tratar de definir:
Síntomas compatibles con el diagnóstico de
neumonía.
Ningún hallazgo clínico aislado es altamente
confiable para establecer o excluir un
diagnóstico de neumonía. Sin embargo los
hallazgos respiratorios predominantes son tos,
producción de esputo, disnea, dolor torácico y
fiebre. Los síntomas no respiratorios están
comúnmente presentes, incluyendo la fatiga,
sudoración, dolor de cabeza, náuseas, mialgia,
dolor abdominal y diarrea. Pacientes ancianos o
inmunocomprometidos a menudo tienen
molestias inespecíficas, como confusión
deterioro del estado basal, sin síntomas clásicos.
El contexto clínico en el que la neumonía se
lleva a cabo.
Agentes etiológicos específicos de neumonía se
han asociado con ciertas enfermedades
subyacentes y poblaciones de pacientes.
Neumonía por M. pneumoniae es más frecuente
en las personas más jóvenes, pero puede ser una
causa de neumonía en los pacientes de mayor
edad lo suficientemente graves como para
requerir hospitalización.
Neumonía Gram-negativos tiende a ocurrir en
los adultos mayores, especialmente aquellos
con multiples comorbilidades.
La tuberculosis se debe sospechar en las
personas sin hogar, las personas infectadas con
el VIH, los que vienen de países en desarrollo
donde la tuberculosis es prevalente, y los que
han estado expuestos a otras personas con TBC.
Neumonía estafilocócica clásicamente se ha
observado durante las epidemias de gripe. En
los últimos 20 años, SAMR ha crecido en
importancia como causa de la neumonía
asociada a la ventilación mecánica
(NAV). Además, desde finales de 1990, las cepas
de SAMR adquirido en la comunidad han
surgido como causas poco frecuentes pero
importantes de NAC.
Defectos en la defensa del huésped que
pueden predisponer al desarrollo de
neumonía.
Entre los factores predisponentes dependientes
del individuo, el hábito tabáquico constituye un
factor de riesgo independiente de NAC y se cree
que su alta prevalencia en países como el
nuestro explica en parte la situación de la
mortalidad por NAC. Examinando el riesgo
individual, se ha comunicado hasta 1,8 veces
más riesgo de neumonía en fumadores
habituales comparados con la población no
fumadora. La cesación del hábito tabáquico
reduciría el riesgo de neumonía hasta en un
50% después de 5 años. Otros factores de riesgo
dependientes del individuo son:
 Consumo alcohol
 Alteraciones del nivel de conciencia
 Malnutrición
 Uremia
 Fármacos: Antipsicóticos, Anti H2, IBP,
 Edad avanzada
En relación a los fármacos vale la pena
ahondar en la controversia suscitada por
múltiples estudios que sugieren que los
antiacidos (Bloqueadores H2 y IBP)
aumentarían el riesgo de neumonía, sin
embargo los datos son inconsistentes. Existen al
menos 2 metaanalisis respecto al tema, el
primero del año 2010 (Meta-analysis: proton
pump inhibitor use and the risk of community-
acquired pneumonia. Aliment Pharmacol Ther.
2010) con 6 estudios caso control y mucha
heterogeneidad entre ellos, encuentra mayor
riesgo de NAC asociado al uso de IBP. Un ultimo
metanálisis del año 2011(Use of acid-
suppressive drugs and risk of pneumonia: a
systematic review and meta-analysis. CMAJ.
2011) que incluyo estudios observacionales
(NAC) y RCTs (Neumonía intrahospitalaria), que
concluyo: en estudios observacionales tanto
AntiH2 como IBP se asocian a mayor riesgo. En
los RCTs solo antiH2 se asocio a mayor riesgo.
Comorbilidades
La neumonía se ha observado que se produzca
con mayor frecuencia en pacientes con una
variedad de trastornos subyacentes tales como
la insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes,
alcoholismo, y la EPOC. En una serie de 292
pacientes con neumonía, sólo el 18% se
encontró que no tienen la enfermedad
subyacente.
La fibrosis quística se asocia comúnmente
con Pseudomonas y las infecciones pulmonares
por estafilococos, Proteinosis alveolar
pulmonar puede estar asociada con infecciones
por Nocardia.
Los pacientes infectados con el VIH tienen un
alto riesgo para el desarrollo de infecciones
pulmonares. A pesar de que la incidencia de la
neumonía ha disminuido notablemente en el
mundo desarrollado, con el advenimiento de
TARV.
Factores de riesgo principales para la neumonía
en esta población incluyen recuento bajo de
CD4, inyección de drogas endovenosas, el
tabaquismo, la edad, y la falta de la terapia
antirretroviral y la falta de profilaxis
anti- Pneumocystis.
Al considerar la etiología de las infecciones
pulmonares en los pacientes con VIH el grado de
inmunosupresión deben tenerse en cuenta. La
neumonía bacteriana era una complicación
significativa para las personas infectadas por el
VIH y en la era pre-TARV con una incidencia de
5 a 10 veces la observada en la población
general; y la incidencia de la enfermedad
neumocócica invasiva es más de 50 veces mayor
en los pacientes infectados por el VIH que en los
controles no infectados por el VIH.
La incidencia de estas infecciones ha
disminuido notablemente ahora, aunque sigue
existiendo un alto riesgo. La incidencia de
neumonía por P. aeruginosa y S. aureus también
ha sido notablemente mayor en los pacientes
infectados por el VIH. Mycobacterium
tuberculosis se considera actualmente como el
patógeno pulmonar mas importante en los
pacientes con SIDA. En la población
severamente inmunosuprimidos, las infecciones
por hongos pueden jugar un papel importante,
criptococosis, histoplasmosis, blastomicosis,
coccidioidomicosis, deben ser considerados.
En los pacientes infectados con el VIH, la
relación entre el grado de supresión inmune y la
etiología específica de la neumonía merece
énfasis.
La neumonía bacteriana y la tuberculosis
pulmonar ocurren generalmente cuando los
CD4 + < 400 / ml, con un mayor riesgo cuando la
cuenta cae por debajo de200 células / mL.
Pneumocystis y la tuberculosis diseminada se
asocian con CD4 + < 200 / ml, y micobacterias no
tuberculosas diseminada y las infecciones
fúngicas se producen con CD4 + < 50 a 100 / ml .
Posible exposición a patógenos específicos.
Desarrollar neumonía en pacientes
hospitalizados con frecuencia implica
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, y S. aureus, o
rganismos que no son habituales en la adquirida
en la comunidad. La neumonía en los adultos
mayores, especialmente aquellos que están
postrados en cama o que tienen enfermedades
crónicas, se había creído que ser más a menudo
asociado con bacilos gram-negativo que es la
neumonía en las poblaciones más jóvenes, pero
esta asociación sigue siendo no clara.
Examen físico
Evaluación de la función respiratoria con Alteración del estado
oximetría de pulso es importante en la mental
evaluación de los pacientes con neumonía Pulso > 125
debido a la evaluación clínica de la oxigenación FR > 30
PAS < 90 mmHg
puede ser inexacta. La oximetría de pulso se
Tº< 35º o > 40ºC
debe realizar en todo paciente con sospecha de
Solicitar: Hemograma completo, función renal,
neumonía y neumonía debe ser considerado en
ELP, Perfil Bioquímico, Saturación de O2.
pacientes con una baja saturación de oxígeno.
(Neumonía aguda adquirida en la comunidad en
Los signos inespecíficos al examen físico son:
adultos: Actualización de los lineamientos para el
Taquicardia, fiebre (80%), taquipnea (45-70%),
tratamiento antimicrobiano inicial basado en la
hipotensión si existe compromiso séptico. El
evidencia local del Grupo de Trabajo de
examen pulmonar: Crepitaciones, disminución
Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infect 2010.
del murmullo pulmonar, broncofonia, egofonia,
Radiología
derrame pleural. Considerar que pacientes
La presencia de una consolidación es
inmunosuprimidos o adultos mayores se
considerada el gold-estandar para el
pueden presentar con síntomas más atípicos
diagnostico cuando hay clínica y microbiología
(alteración del estado de conciencia). La clínica
que la apoyen. De acuerdo con el consenso de la
carece de la sensibilidad y especificidad para
IDSA/ATS del 2007 la demostración de un
establecer el diagnostico de NAC es por eso que
infiltrado por Rx o cualquier otra imagen es
se recomienda complementar con radiografía de
REQUERIDA para el dg de NAC. La radiografía
tórax.Por lo tanto, el diagnóstico clínico de NAC
puede mostrar consolidación lobar, infiltrados
se sustenta en la presencia de dos o más
intersticiales y/o cavitación. Antes se pensaba
síntomas, la constatación de infiltrados de
que una consolidación se debía a bacterias
aparición reciente en una radiografía de tórax, y
“típicas” y los infiltrados por “atípicos” o virus.
la presencia de hallazgos semiológicos
Sin embargo, los radiólogos no pueden
compatibles en el examen físico pulmonar, en
diferenciar con confianza estas dos entidades
ausencia del antecedente de hospitalización
basados en la Rx. Además hay mucha
durante al menos dos semanas previas al
variabilidad interobservador.
diagnóstico.(Does this patient have community
Si la Rx es compatible pero la
acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by
evaluaciónclínica no, otras causas deber ser
history and physical exam. JAMA, 1997;278:1440-
pensadas como malignidad, hemorragia, EPA,
1445)
TEP u otro tipo de inflamación. Si, por otro lado,
la clínica es compatible pero la rx no, hay q
6) DIAGNOSTICO
pensar q ésta puede ser un F(-). En algunos
Laboratorio
casos esto puede ser clarificado con un TAC o se
El estudio de laboratorio rutinario de los
puede repetir la rx en 24-48 horas. Hay reportes
pacientes con NAC tratados de forma
de caso y estudios en animales que apoyan la
ambulatoria NO esta recomendado. Se
hipótesis que la depleción de volumen puede
recomienda solicitar en pacientes que tengan
producir una Rx inicialmente negativa, la cual
una comorbilidad que lo amerite o quienes
“florece” una vez hidratado el paciente.
tengan signos de gravedad al examen físico.
 Con respecto al seguimiento, en general
no es necesario controlar a todos los pacientes
con Rx una vez resuelto el cuadro clínico. Sin
embargo, muchas autoridades sugieren control
7 a 12 semanas posterior al tratamiento en
pacientes > 40a o fumadores con la idea de
descartar malignidad.
TAC: Podría ser utilizado en pacientes con alta
sospecha pero con Rx (-), principalmente
recomendada en inmunocomprometidos. El
TAC no es recomendado para su uso rutinario
debido a que los datos para su uso en NAC son
limitados, los costos son altos y no hay evidencia
que mejore outcome.
Exámenes microbiológicos
Permiten identificar el agente causal de la
neumonía y su patrón de sensibilidad a los
antibióticos. El tratamiento antimicrobiano
dirigido contra un patógeno conocido permite
reducir el espectro de acción de los fármacos, los
costos, el riesgo de reacciones adversas y de la
resistencia antibiótica. Sin embargo, no es
necesario realizar estudios microbiológicos
extensos a todos los pacientes con neumonía
comunitaria. Los estudios deben estar guiados
por la gravedad de la neumonía, los factores de
riesgo epidemiológico y la respuesta al
tratamiento empírico.
Las limitaciones de sensibilidad y especificidad
de los exámenes microbiológicos tradicionales
(gram y cultivo de expectoración, hemocultivos
y cultivo de líquido pleural, serología de
microorganismos atípicos e Legionella pneumophila en todos los pacientes
inmunofluorescencia directa de virus
respiratorios) han determinado la búsqueda e
implementación de técnicas de biología
molecular (ej: reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real) de muestras
respiratorias que han mejorado el rendimiento
diagnóstico en los pacientes con infección del
tracto respiratorio inferior.
No se recomienda realizar estudio
microbiológico rutinario a los pacientes de bajo
riesgo de complicaciones manejados en el
ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán
favorablemente con el tratamiento
antimicrobiano empírico. En pacientes con tos
persistente y compromiso de su estado general,
infiltrados pulmonares en los lóbulos
superiores y/o factores de riesgo
epidemiológico (ej: inmigrantes de áreas
endémicas, pobreza, hacinamiento, reclusión,
alcoholismo, droga- dicción, desnutrición,
inmunodeficiencia), se recomienda obtener
muestras de expectoración para baciloscopías y
cultivo de Koch.
El riesgo de complicaciones y muerte de los
enfermos hospitalizados por neumonía
comunitaria justifica la realización de exámenes
microbiológicos básicos (tinción gram y cultivo
de expectoración, hemocultivos, cultivo de
líquido pleural) que intentarán precisar el
agente causal de la infección pulmonar y
orientar el tratamiento antimicrobiano
específico
El rendimiento de los exámenes microbiológicos
básicos y su utilidad clínica en pacientes
hospitalizados con neumonía comunitaria ha
sido motivo de controversia. A pesar de las
limitaciones de sensibilidad y especificidad de
los exámenes serológicos, se recomienda
obtener muestras de suero pareadas para la
pesquisa de patógenos atípicos (M. pneumoniae,
C. pneumoniae) y una muestra de orina para la
detección de Streptococcus pneumoniae y
con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos
que no responden a agentes β-lactámicos y en
pa- cientes seleccionados con riesgo
epidemiológico específico. La detección de
antígenos de virus respiratorios mediante
técnicas de inmunofluorescencia directa o
biología molecular se recomienda en los
períodos epidémicos de otoño-invierno y en los
pacientes con riesgo elevado que serán
manejados en el hospital.
 7) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones del tracto respiratorio superior,
Gripe o influenza
Bronquitis aguda
Bronquiolitis
Asma o EPOC exacerbados
Tuberculosis
Cáncer pulmonar primario o metastásico,
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar
8) TRATAMIENTO
Predictores de gravedad
El tratamiento inicial de la NAC depende de la
gravedad, comorbilidades, factores de riesgo,
como el tabaquismo; y la capacidad de
adherencia a tratamiento.
La necesidad de hospitalización es la primera
decisión que hay que hacer después del
diagnostico. La Sociedad Americana de Tórax
(ATS) estima que aproximadamente el 20% de
las NAC son graves, por lo que requerirán
hospitalización.
La gravedad de la NAC es sobreestimada por los
médicos. Esto se traduce en que
aproximadamente el 30% de las NAC que se
hospitalizan corresponden a NAC de bajo riesgo
que podrían haber tenido manejo ambulatorio.
Es por esto que se hace necesario contar con
índices de gravedad que ayuden al médico a
tener una valoración más real de la gravedad de
la NAC, decidir lugar de manejo y frecuencia de
los controles de pacientes que se decidan
manejar ambulatoriamente
Hospitalización vs manejo ambulatorio.
El costo directo estimado de una sola
hospitalización NAC oscila entre $ 3.000 a $
13.000, pacientes ingresados en el hospital
están en riesgo de complicaciones
intrahospitalarias, como TEP, sobreinfecciones,
diarrea por Clostridium difficile y ITU asociadas
a intrumentalización.
Existen dos score validados y un intento
nacional para definir manejo.
 El índice de severidad de la Neumonía (PSI),
propuesto por la ATS.
 El índice propuesto por la Sociedad Británica
de Tórax (BTS): CURB-65 y CRB-65
 A nivel nacional existe el índice
pronóstico (PI) para la evaluación de la
gravedad de la NAC, propuesto por Saldías et
als.
PSI (ATS)
Este score fue derivado a partir de datos
extraídos de una cohorte de 14.199 adultos
hospitalizados por NAC; posteriormente fue
validado en un segundo grupo de 2287
pacientes manejados ambulatoriamente y en
adultos institucionalizados. El objetivo fue
identificar pacientes con NAC de bajo riesgo,
susceptibles de manejo ambulatorio.
Esta regla considera la edad, presencia de
ciertas comorbilidades y elementos clínicos de
gravedad y estratifica a los pacientes en 5
grupos de riesgo con porcentajes crecientes de
mortalidad según el puntaje obtenido
Lamentablemente, este score, incorpora 19
variables a medir, y dentro de estas, 6
corresponden a parámetros de laboratorio, se
hace casi impracticable en APS; su uso estaría
más reservado para pacientes evaluados en
servicio de urgencias.

CURB-65 y CRB-65
La British Thorax Society desarrolló un modelo
predictivo basado en parámetros clínicos y de
laboratorio, simple, que permite identificar
aquellos casos más graves de NAC. Clasifica a los
pacientes en 3 niveles de gravedad,
recomendando manejo ambulatorio, control
estrecho u hospitalización abreviada y manejo
en hospital. Este score es el que recomienda
utilizar la Guia GES para NAC en mayores de 65
años.
CURB-65 incorpora examen de laboratorio, lo
que lo hace impracticable en APS.
CRB-65 simplifica su uso en APS al no
incorporar parámetro de laboratorio; además es
una regla muy fácil de recordar y aplicar.
Prospective comparison of three validated
prediction rules for prognosis in community-
acquired pneumonia, Am J Med. 2005
Severity Index tiene una mayor potencia
disciminatory para la mortalidad a corto plazo,
define una mayor proporción de pacientes de bajo
riesgo, y es un poco más preciso en la
identificación de pacientes con riesgo bajo que
cualquiera puntaje CURB.
Indice Pronóstico
En Chile, en el 2004 Saldías y cols. describieron
una herramienta de decisión derivada de una
cohorte de 455 pacientes adultos
inmunocompetentes hospitalizados por NAC en
el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad
Católica de Chile. Propusieron que esta fuera
utilizada en el medio ambulatorio para evaluar
la gravedad de la NAC y decidir su lugar de
manejo.
Con los datos obtenidos se elaboró un índice
pronóstico complejo derivado del análisis
multivariado de las variables clínico
radiográficas asociadas a la mortalidad en
pacientes hospitalizados por NAC.

NAC grave.
El paciente con neumonía comunitaria grave es
aquel que necesita vigilancia y monitorización
de una Unidad de Cuidados Intensivos, donde si
es necesario puede recibir apoyo especializado
con conexión a un ventilador mecánico y/o
soporte hemodinámico. Los pacientes que
requieren tratamiento en la UCI representan
Corresponde al primer intento de derivación de
entre el 10 y el 30% de los pacientes
una regla de predicción de gravedad de NAC a
hospitalizados por neumonía.
nivel nacional, lo que le otorga el mayor mérito.
En esta categoría, el riesgo de complicaciones,
Las variables implicadas son de fácil obtención,
fracaso de tratamiento, conexión a ventilador
por lo que sería aplicable en el medio
mecánico, uso de recursos sanitarios, estadía en
ambulatorio.
el hospital y mortalidad son elevados. La
Las variables incluidas son similares a las
definición de neumonía comunitaria grave de la
medidas por los scores de la ATS y BTS,
Sociedad Americana de Tórax considera:

presentando comportamientos similares. Aún
Criterios mayores
está pendiente validar esta herramienta en el
Necesidad de ventilación mecánica.
medio ambulatorio. Presencia de shock séptico.
Criterios menores
SMART-COP Presión sistólica menor de 90 mmHg
(presión arterial sistólica, la radiografía de tórax Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30
multilobar, el nivel de albúmina, la frecuencia resp/min
respiratoria, taquicardia, confusión, nivel de Hipotermia (Temp < 36 °C)
oxígeno, pH arterial) fue creado para predecir Confusión mental
qué pacientes requerirán cuidados en UPC.Una PaO2/FiO2 ≤ 250
puntuación SMART-COP de 3 o más puntos Compromiso radiográfico multilobar
identifica 92 % de los pacientes que necesitaran Nitrógeno ureico sérico mayor de 20
cuidados criticos. mg/dL
Leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3)
 Trombocitopenia (recuento de plaquetas La comorbilidad (EPOC, diabetes,
menor de 100.000/ml). insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca
congestiva, o malignidad)
La presencia de un criterio mayor o tres Sin un tratamiento Un macrólido oral + β-
criterios menores permiten establecer el ATB previo lactámicos o una
fluoroquinolona
diagnóstico de NAC grave.
respiratoria
El panel ConsenSur II recomienda el uso de CRB- Recientes Una fluoroquinolona
65 como score + Saturación de oxigeno para tratamiento ATB respiratoria solo o un
evaluar la gravedad del paciente. macrólido avanzado
más un β-lactámicos
Sospecha de La amoxicilina-
aspiración. clavulánico o
clindamicina (600 mg
cada 8 horas IV o 300
mg cada 6 horas VO)
Influenza con Vancomicina,
sobreinfección linezolid, u otra
bacteriana cobertura para SAMR,
incluyendo SAMR
adquirida en la
comunidad.
Pacientes
Hospitalizados
Tratamiento ATB
Sala de cuidados
El régimen antimicrobiano empírico Básicos
seleccionado para tratar la neumonía aguda
depende de la situación clínica. Varias Sin un tratamiento Una fluoroquinolona
sociedades profesionales, incluyendo la IDSA, la ATB previo respiratoria sola o un
ATS y BTS proponen esquemas diferentes en macrólido avanzado
base a epidemiologia local. más un β-lactámicos
intravenosa
Recomendaciones de la IDSA/ATS son las
Recientes Un macrólido
siguentes en terminos de terapia ATB empirica. tratamiento ATB avanzada más una β-
Características de Opciones de lactama intravenosa, o
los pacientes tratamiento una fluoroquinolona
preferida respiratoria solo
Ambulatorios (régimen
Anteriormente seleccionados
Saludable dependerá de la
Sin un tratamiento Macrólidos o naturaleza de la
ATB previo doxiciclina (100 mg 2 terapia antibiótica
veces / día) reciente)
Recientes Una fluoroquinolona Unidad de Cuidados
tratamiento ATB respiratoria sola o un Intensivos (UCI)
macrólido más β- Pseudomonas no es A β-lactama más un
lactámicos oral una preocupación macrólido avanzada o
una fluoroquinolona
respiratoria
 Pseudomonas infecci Una fluoroquinolona susceptible a las penicilinas que a macrólidos o
ón no es una respiratoria, con o sin doxiciclina.
preocupación, pero clindamicina En Chile sucede algo similar, con los nuevos
el paciente tiene una puntos de corte de susceptibilidad a penicilina
alergia a los β-
de S. pneumoniae, prácticamente no existe
lactámicos
Pseudomonas es una 1) una β-lactama resistencia ni susceptibilidad disminuida a
preocupación(fibros antipseudomónica m penicilina en la población adulta chilena;
is quística, las ás ciprofloxacino (400 mientras que la resistencia a macrólidos fluctúa
defensas del mg cada 8 h IV o 750 entre 15-20% y a cefalosporinas de tercera
huésped mg PO cada 12 horas), generación entre 2-10%.
deteriorados) o El 10-20% de las cepas de Haemophilus
2) un agente
influenzae aisladas en la población adulta tienen
antipseudomónica
más un beta- lactamasa, lo cual le confiere resistencia a
aminoglucósido adem amoxicilina y ampicilina y 20-30% son
ás de una resistentes a macrólidos. La producción de beta-
fluoroquinolona lactamasa es el mecanismo más importante de
respiratoria o un resistencia a las aminopenicilinas, siendo
macrólido
variable en las diferentes áreas geográficas.
Pseudomonas es una El aztreonam (2 g cada
preocupación, pero 8 h IV) más Son escasos los estudios clínicos controlados y
el paciente tiene una aminoglucósido más aleatorizados que han comparado la eficacia
alergia a los β- una fluoroquinolona clínica de distintos esquemas antibióticos en el
lactámicos respiratoria tratamiento de pacientes ambulatorios u
NAAS Cualquiera de (1) un hospitalizados con neumonía adquirida en la
β-lactámicos comunidad. Por lo tanto, las recomendaciones
antipseudomónica
del tratamiento antibiótico empírico están
más ciprofloxacino o
levofloxacino o (2) un basadas en evidencia clínica de calidad
agente moderada.
antipseudomónica En la elección del esquema antimicrobiano, se
más un recomienda clasificar a los pacientes con
aminoglucósido más neumonía comunitaria en cuatro categorías de
una fluoroquinolona riesgo:
respiratoria o un
Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin
macrólido más
comorbilidad o factores de riesgo de
vancomicina o
manejo ambulatorio.
linezolid (para la
cobertura MRSA) Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8
horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas o
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-
Por el contrario, las recomendaciones 10 días. Alternativa: Azitromicina 500 mg/día
procedentes del Reino Unido y Suecia favorecen durante 5 días.
el uso de un beta-lactámicos como tratamiento Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o
empírico para la NAC en pacientes con comorbilidad sin factores de riesgo de
ambulatorios. Esto dado que la resistencia manejo ambulatorio.
neumocócica en sus comunidades es menor que 
 Tratamiento: Amoxicilina-Ácido
clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó
lo registrado en USA y S. pneumoniae es más
 875/125 mg cada 12 horas, Cefuroxima 500
mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día
vía oral durante 7-10 días.
Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo
etario con criterios de gravedad moderada
hospitalizados en sala de cuidados
generales.
 acción
Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g/día o
Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV por 10-14
días asociado a macrólidos o Pseudomonas aeruginosa debiera ajustarse el
fluoroquinolonas en caso de sospecha de
infección por microorganismos atípicos o
fracaso de tratamiento con agentes β-
lactámicos.
Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo
etario con criterios de neumonía
comunitaria grave manejados en la UCI.
Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o
Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a
Eritromicina 500 mg cada 6 horas,
Levofloxacina 750-1.000 mg/día o
Moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14
días. Se recomienda prolongar la duración del
tratamiento antibiótico en la infección
pulmonar por P. aeruginosa, Legionella spp y
en el absceso pulmonar.
En presencia de alergia o fracaso de tratamiento
con agentes β-lactámicos y/o serología positiva
para Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella
spp. se recomienda agregar: Eritromicina 500
mg cada 6 h EV o VO o Claritromicina 500 mg
cada 12 h VO durante 10-14 días, o Azitromicina
500 mg/día VO durante cinco días.
La recomendación de las guías clínicas de
tratamiento combinado (β-lactámico asociado a
un macrólido) o monoterapia con una
fluoroquinolona se ha basado en estudios
clínicos retrospectivos que demuestran una
reducción significativa de la mortalidad y riesgo
de complica ciones comparado con los pacientes
tratados con una cefalosporina de tercera
generación. Sin embargo, los estudios clínicos
controlados han demostrado eficacia clínica
similar y altas tasas de curación con los
diferentes esquemas de tratamiento.
En los casos de sospecha de infección por
Pseudomonas spp (colonización, daño
pulmonar estructural, fibrosis quística o
bronquiectasias), el esquema antibiótico inicial
debiera ser Cefepime o carbapenémicos con
antipseudomónica (imipenem o
meropenem) asociados a una quinolona
respiratoria. De confirmarse la infección por
esquema antibiótico a Ceftazidima o
Carbapenémicos con acción antipseudomónica
(imipenem o meropenem) asociado a
Ciprofloxacina o aminoglicósidos considerando
la susceptibilidad in vitro de la cepa.
Controversias
Inicio de terapia ATB y duración.
El beneficio de inicio precoz de ATB ha sido
evaluado, con hallazgos más recientes que
cuestionan si esto es un factor de riesgo
independiente de outcome. De hechos
organismos que tienen que ver con la calidad en
USA cambiaron su recomendación habitual de
iniciar tto ATB de 4 a 6 horas debido al sobreuso
de ATB en pacientes que finalmente no
presentaban patología infecciosa. La IDSA/ATS
recomienda el inicir ATB precoz apenas el
cuadro clínico sugiera una NAC.
Duración del tratamiento.
Ha habido pocos estudios que abordan la
duración adecuada del tratamiento, pero la
duración clásica de 10 a 14 días de la atención es
apoyada por evidencia. Los datos recientes
indican ahora que la estabilidad clínica (definida
como la normalización de los parámetros
fisiológicos previamente anormales, incluyendo
la frecuencia cardíaca , frecuencia respiratoria,
oxigenación, la presión arterial, el estado mental
y capacidad para cuidar de uno mismo) se
produce con relativa rapidez a los pacientes
hospitalizados con NAC. La mayoría de las
anormalidades fisiológicas corregirán en 2 a 3
días, y la normalización de todas las
anormalidades fisiológicas generalmente
ocurre en 5 a 7 días. Los pacientes con
enfermedad más severa generalmente tardan
más tiempo en estabilizarse. La adición de
monitoreo para una reducción de al menos el
50% de la proteína C-reactiva se ha sugerido
como una medida adicional para definir la
estabilidad clínica, pero parecía beneficioso sólo
para los pacientes con enfermedad grave, y el
costo efectividad de este enfoque no ha sido
evaluada. En general, una vez que se alcanza la
estabilidad, las recaídas clínicas lo
suficientemente graves como para requerir
atención UCI se producen menos del 1% de las
veces.
Evidencia de estabilidad clínica
Temperatura ≤37.8 ° C (100 ° F)
Pulso ≤100 latidos / min
La frecuencia respiratoria ≤24
respiraciones / min
La presión arterial sistólica ≥90 mm Hg
La saturación arterial de oxígeno ≥90% o
P o 2 ≥60 mm Hg en el aire ambiente
Capacidad de mantener la ingesta oral
Estado mental normal
Tratamiento antibiótico oral es seguro después
de que se ha alcanzado la estabilidad clínica
incluso en pacientes con NAC grave. No hay
utilidad clara de la observación de un paciente
en el hospital después de un cambio a un
tratamiento oral. Sin embargo, es importante
reconocer que el alta precoz, antes de la
estabilidad puede conducir a un aumento de
rehospitalización y la muerte. Usando las
mismas definiciones de estabilidad clínica, se ha
demostrado que cuanto mayor es el número de
factores restantes anormal en el alta, mayor es
la probabilidad de readmisión o la muerte.
Hay pocos estudios sobre la duración del
tratamiento para la neumonía que son
prospectivo y bien controlado, utilizan el mismo
esquema antibiótico y dosificación, y sólo varían
la duración de la terapia. Sin embargo, estos
pocos estudios han encontrado que un período
de menos de 7 días y tan corto como 3 días de
azitromicina es tan eficaz para NAC leves. Con la
edad, la presencia de comorbilidades
subyacentes incluyendo compromiso
inmunológico , y los patógenos más virulentos,
estabilidad clínica pueden retrasarse; Por lo
tanto, la duración de la terapia con antibióticos
puede alargarse.
Actualmente, los pacientes adultos con NAC las
guias de la IDSA / ATS recomiendan un mínimo
de al menos 5 días de tratamiento con
antibióticos. Del mismo modo, la BTS
recomiendan 7 días de tratamiento antibiótico
adecuado para los pacientes con NAC de bajo o
moderado severidad tratados ya sea como
pacientes hospitalizados o ambulatorios. La
terapia más larga se debe considerar para los
pacientes que tienen enfermedad de alta
gravedad, bacteriémica, ifecciones por
S. aureus o enfermedad cavitaria.
Doble cobertura para Pneumococo:
Sobre la existencia de un beneficio para las
combinaciones de antibióticos en esta
configuración sigue siendo una cuestión en
curso. Hasta la fecha la evidencia soporta la
doble cobertura solo para neumonías
pneumococicas severas bacteriemicas. La
terapia de combinación con los antibióticos β-
lactámicos y macrólidos, especialmente la
azitromicina, había sido asociada en algunos
estudios con disminución de la mortalidad y
disminución de la duración de la estancia
hospitalaria. Además, el potencial ligero
beneficio de la terapia de combinación con
azitromicina es contrarrestado por un pequeño
aumento del riesgo de muerte súbita por
eventos cardiovasculares en los individuos con
factores de riesgo cardiovascular preexistente.
La IDSA/ATS recomienda para la mayoría de los
individuos un β-lactámicos (ceftriaxona o
cefotaxima) más azitromicina, excepto en
pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular donde una fluoroquinolona
respiratoria parece preferible.
Oseltamivir y Neumonias por Influenza.
Estudios controlados aleatorios realizados
principalmente entre personas con enfermedad
leve en ambientes ambulatorios han
demostrado que el zanamivir o el oseltamivir
pueden reducir la duración de la enfermedad
por influenza A y B en caso de que no haya
complicaciones en aproximadamente 1 día
cuando se administran 48 horas después de la
aparición de la enfermedad en comparación con
el placebo.
La diseminación del virus se redujo entre los
que siguieron el tratamiento, pero los estudios
que lo demuestran no son coherentes y las
relaciones temporales y causales entre los
cambios en la diseminación del virus de la
influenza y los resultados clínicos no se han
establecido correctamente.
Estudios observacionales han determinado que
el oseltamivir reduce los resultados clínicos
graves en pacientes con influenza
hospitalizados. Un ampio estudio de
observación prospectiva analizó los resultados
clínicos entre 327 adultos hospitalizados con
influenza confirmada en laboratorio cuyos
proveedores de servicios de salud decidieron
usar un tratamiento con oseltamivir en
comparación con pacientes con influenza que no
fueron tratados. En el análisis multivariado, el
tratamiento con oseltamivir estaba asociado con
un descenso significativo del riesgo de muerte a
los 15 días de la hospitalización. Incluso
aquellos que empezaban el tratamiento más de
48 horas después de la aparición de los síntomas
experimentaron beneficios. No obstante, el
tratamiento con oseltamivir no redujo
significativamente la duración de las
hospitalizaciones ni la mortalidad 30 días
después de la hospitalización.
Indicaciones del tratamiento
El juicio clínico basado en enfermedades
subyacentes, gravedad de la enfermedad y
tiempo desde que empezaron los síntomas
también son factores importantes para las
decisiones sobre el tratamiento. Se recomienda
el tratamiento antiviral cuanto antes para todas
las personas con un caso posible o confirmado
de influenza que requieran hospitalización o
que tengan una enfermedad progresiva, grave o
con complicaciones independientemente de la
salud previa o del estado de vacunación.
En distintos estudios de observación realizados
entre pacientes con enfermedad grave, tanto el
comienzo temprano del tratamiento antiviral
(menos de 2 días a partir de la aparición de la
enfermedad) como el tratamiento de hasta
menos de 5 días después de la aparición de la
enfermedad se han asociado con una tasa
inferior de morbilidad y mortalidad y con un
beneficio mayor asociado con el comienzo
temprano del tratamiento .
Quimioprofilaxis después de la exposición
En ensayos aleatorios de administración
controlada de placebo, tanto el oseltamivir
como el zanamivir resultaron eficaces en la
prevención de la influenza entre personas que
reciben quimioprofilaxis después de que un
miembro de la familia u otra persona cercana
tuviera influenza confirmada por laboratorio.
Corticoides y NAC
Es un tema controvertido RCT 2011
Dexamethasone and length of hospital stay in
patients with community-acquired pneumonia: a
randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2011: que enrolo a pacientes con
NAC con necesidad de hospitalización (NO UCI)
a recibir dexametasona o placebo. Este estudio
mostró que la rama de dexametasona tuvo
menos días de hospitalización pero mayor
hiperglicemia comparado con la rama placebo,
no hubo diferencias en mortalidad o admisión a
UCI.
Corticosteroid Therapy for Severe
Community-Acquired Pneumonia: A Meta-
Analysis. Respiratory care. 2013.Se incluyeron
cuatro ensayos que incluyeron 264 pacientes
con NAC grave. El uso de corticosteroides
reduce significativamente la mortalidad
hospitalaria en comparación con la terapia
convencional y placebo, sin embargo la calidad
de la evidencia fue baja.Effect of Corticosteroids
on Treatment Failure Among Hospitalized
Patients With Severe Community-Acquired
Pneumonia and High Inflammatory ResponseA
Randomized Clinical Tria JAMA. 2015 entre los
pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad grave y alta respuesta inflamatoria
inicial, el uso agudo de metilprednisolona en
comparación con el placebo disminuyó el
fracaso del tratamiento.
Kinesioterapia Respiratoria y NAC
Los pacientes adultos hospitalizados por
neumonía adquirida en la comunidad no
complicada deberían permanecer fuera de la
cama por lo menos 20 min durante las primeras
24 h y aumentar progresivamente la movilidad
en los días siguientes a su hospitalización
(recomendación moderada sustentada en
evidencia de buena calidad).
En los pacientes hospitalizados por neumonía
comunitaria no complicada no se recomienda el
empleo de las técnicas de fisioterapia
respiratoria tradicionales de forma rutinaria
excepto en pacientes con hipersecreción
bronquial y dificultad para expectorar o en el
caso de una enfermedad pulmonar preexistente
(recomendación moderada sustentada en
evidencia de buena calidad).
En los pacientes adultos hospitalizados con
neumonía comunitaria no complicada, el uso
regular de las técnicas de respiración con
presión espiratoria positiva deberían ser
consideradas (recomendación moderada
sustentada en evidencia de regular calidad).
En resumen, es recomendable realizar nuevos
ensayos clínicos controlados para poder precisar
el papel de la fisioterapia respiratoria en
pacientes adultos con neumonía adquirida en la
comunidad manejados en el ámbito ambulatorio
y hospitalario.
9) COMPLICACIONES
Infecciosas
Empiema: Es una complicación rara (0,7 a
1,3%). Los pacientes tienden a ser más jóvenes
y usar drogas ilícitas. El patógeno cultivado más
común en un estudio fue el Streptococo milleri,
sugiriendo aspiración.
Abscesos Pulmonares: factores predisponentes
que deben hacer sospechar absceso incluyen
OH, convulsiones, mala higiene oral y aspiración
previa. La mayoría anda bien con manejo
conservador y ATB prolongados. Hay factores
de mal pronostico que sugieren ser más
agresivos: viejos, cavidades grandes, duración
prolongada de síntomas previo a tratamiento,
lóbulo inferior, neoplasia y que sean múltiples
No Infecciosas
Neumonía por Influenza y neumonía bacteriana
están cada vez fuertemente asociados con
eventos cardíacos agudos. En un hospital de
veteranos, infarto de miocardio y nuevas
arritmias, más comúnmente, la fibrilación
auricular se presentaron en un 7 a 10% de los
pacientes que fueron ingresados por NAC, el
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
ocurrió en casi un 20%, y uno o más de estos
complicaciones ocurrieron en el 25% de los
pacientes.
10) PRONOSTICO
La tasa de 30 días de muerte en pacientes que
están hospitalizados por NAC es de
aproximadamente 10 a 12%.
Después de salir del hospital, alrededor del 18%
de los pacientes son readmitidos dentro 30 días.
Muchos pacientes, especialmente los ancianos,
pueden tardar varios meses en volver a su
estado previo de salud, y algunos nunca lo
hacen. En los que sobreviven durante 30 días, la
mortalidad se incrementa sustancialmente en 1
año y, en el caso de la neumonía neumocócica,
permanece elevada durante 3 a 5 años, lo que
sugiere que el desarrollo de NAC sirve como un
marcador para las condiciones subyacentes que
limitan la vida útil.
11)PREVENCIÓN
Con el propósito de prevenir y reducir la carga
de morbilidad asociada a las infecciones
respiratorias del adulto se recomienda
implementar las siguientes medidas:
 morbimortalidad asociada a la epidemia de
Identificación y aislamiento del caso índice en el
hogar (precaución de vía aérea o gotitas y
lavado de manos), reduciendo el riesgo de
contagio intrafamiliar (virus, Mycoplasma spp,
Chlamydophila spp y M. tuberculosis).
Evaluación del riesgo de broncoaspiración en el
paciente senescente o con daño neurológico
(rehabilitación fonoaudiológica).
Evaluación y manejo de las adicciones
(tabaquismo, alcoholismo y drogadicción).
Manejo óptimo de las enfermedades crónicas.
 nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática,
Vigilancia epidemiológica de los virus
respiratorios y brotes epidémicos.
Programa de inmunización en la población de
riesgo (vacuna antiinfluenza
antineumocócica)La vacuna antineumocócica
polivalente incluye 23 cepas de Streptococcus
pneumoniae y la vacuna antineumocócica
conjugada polisacárida 13-valente disponible
desde 2012, cubren entre el 80 y 90% de las
cepas que ocasionan enfermedad neumocócica
invasora en niños y adultos inmunocompetente.
La vacuna conjugada confiere protección contra
la enfermedad neumocócica invasora y la
portación nasofaríngea de los serotipos
cubiertos.
Se recomienda vacunar a los adultos sanos
mayores de 65 años, portadores de
enfermedades crónicas (cardiopatías, EPOC,
nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática,
pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o
anatómica, alcoholismo),
inmunocomprometidos, incluyendo infección
por VIH, quimioterapia y neoplasias
hematológicas. La vacuna antiinfluenza, incluye
habitualmente dos cepas de virus Influenza A y
una de Influenza B, seleccionadas de acuerdo al
perfil epidemiológico del año respectivo. Debido
al cambio antigénico que se produce cada año,
es necesario modificar la composición de la
vacuna. Los estudios de costoefectividad han
confirmado la eficacia de la vacuna en reducir la
influenza y los gastos de salud involucrados en
el manejo de los enfermos. Además, los estudios
clínicos han confirmado que la vacunación
reduce el riesgo de neumonía, hospitalización y
muerte en la población senescente durante la
epidemia de influenza, cuando la cepa de la
vacuna es similar a la presente en la comunidad
Se recomienda vacunar anualmente a los
adultos sanos mayores de 65 años, portadores
de enfermedades crónicas (cardio- patías, EPOC,
pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o
anatómica, alcoholismo), embarazadas con más
de tres meses de gestación,
y inmunocomprometidos, pacientes
institucionalizados (centros geriátricos, casas
de reposo), trabajadores de la salud y viajeros a
áreas geográficas de epidemia.
 Cancer pulmonar
1. Definición e Importancia
Neoplasia originada por proliferación
descontrolada de células del epitelio pulmonar.
Se divide en 2 grandes grupos: Células pequeñas
(SCLC) 15% y No células pequeñas (NSCLC)
85%.
Es la primera causa de muerte por cáncer en el
mundo. Tiene FR conocidos, es importante
hacer screening para lograr diagnóstico precoz
en fase curable.
2. Epidemiología
El cáncer pulmonar es la primera causa de
muerte por cáncer en el mundo (20%). El 58%
ocurren en países menos desarrollados. El 7%
de hombres y mujeres serán diagnosticados con
cáncer pulmonar en su vida.
La mayoría (58%) se diagnostica en etapas
localmente avanzada o como enfermedad
metastásica. La sobrevida global a 5 años es de
17%. En metastásicos 2% a 5 años.
Mediana de muerte 72 años.
El 85% del total corresponde a CP No Células
Pequeñas.
En Chile es el 3er cáncer más común en hombres
y el 2do en mortalidad. En mujeres es el 4to en
mortalidad. En ambos grupos es la 2da causa de
muerte por cáncer (después de gástrico).
Incidencia 2007 variable según región: Antofa
40(H)-19(M)/100.000 (arsénico), De los Ríos
11(H)-6(M)/100.000, Bio-Bio: 9(H)-
5(M)/100.000.
Actualmente es más frecuente en personas que
fueron fumadoras que en fumadores actuales.
Los tipos que más se asocian a tabaco son el de
células pequeñas y el escamoso, siendo el
adenoca el más frecuente en no fumadores.
3. Fisiopatología
En pacientes con mutaciones genéticas comunes
en línea germinal, se producen cambios
genéticos y/o epigenéticos inducidos por
carcinógenos ambientales o elementos
inflamatorios, lo que
lleva a desregulación de las vias de apoptosis y
control del ciclo celular resultando en
proliferación clonal. Posteriormente hay
invasion local y a linfonodos, angiogénesis
mediado por factores de crecimiento y
diseminación hematógena.
Se han encontrado mutaciones que explican
carcinogénesis (oncogenes), que tendrían rol
predominante en no fumadores:
-EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor 1):
más frecuente en no fumadores, se activa en
forma constitutiva el receptor. Puede ser
bloqueada su función con ITK Erlotinib y
Gefitinib.
-KRAS: más en fumadores activos.
-HER2 (Human Epidermal Grow Factor
Receptor 2): más en adenoCa y escamosos, da
mal pronóstico.
Como ej, EGFR se homodimeriza en presencia
del ligando para activar sus dominios TK y
desencadenar transcripción de proteínas que
regulan proliferación y control ciclo celular. Con
EGFR mutado se produce una activación
independiente del ligando de EGFR.
4. Factores de Riesgo/Etiologías
- Tabaco (90% de los CP; 95% de células
pequeñas): principal FR para cáncer pulmonar,
aumenta 10-30 veces riesgo. Magnitud de riesgo
depende de carga tabáquica, que aumenta
drásticamente sobre 20 paq.año; dejar de fumar
baja riesgo a los 5 años, y ↓80-90% después de
los 15 años de abstinencia. No hay diferencias
entre las distintas formas de consumo de tabaco
inhalado. Fumador pasivo: puede explicar el
1,6% de los casos; un meta-análisis estableció
un OR entre 1,14 y 5,2 para desarrollo de ca
pulmonar en gente que convive con un fumador.
Se ha reportado un OR de 3,6 en niños expuestos
a humo de tabaco, para desarrollo de cáncer
pulmonar en la adultez. *Las mujeres jóvenes
con exposición temprana a tabaco son el grupo
de mayor riegso para células pequeñas.
- Polución (1-2% de los CP): en Europa se ha
estimado en un 11% el número de CP atribuibles
a la contaminación ambiental; principalmente
por HC aromáticos policíclicos: inducen estrés
oxidativo, inflamación, estados procoagulantes,
disfunción autonómica.
- Exposición laboral (9-15% de los CP): sílice y
el asbesto, conocidos carcinógenos en el ser
humano.
-Arsénico: se ha encontrado asociación con
cáncer pulmonar, de piel y vejiga. Influye en
altas tasas de CP en región de Antofagasta.
-Radioterapia previa: 2do cáncer se desarrolla
en plazo de 10 años, riesgo aumentado hasta 30
años después de RT, es dosis dependiente (>30
Gy vs 5 Gy en RT de LH).
- Alimentación y vitaminas (rol discutible):
carotenoides como factor protector, vitamina C
y E. Cecinas, frituras podrían aumentar riesgo?
- OH: en análisis de 7 estudios prospectivos
(400K pacientes) se observó un aumento de
riesgo pa CP en personas que consumían
>30gr/d de OH vs cero.
- Ejercicio: podría reducir el riesgo de
desarrollar CP y el riesgo de muerte por CP en
pacientes que lo padecen.
- Genéticos: Hay una predisposición genética
para desarrollar cáncer pulmonar en pacientes
que tienen enzimas con mayor capacidad para
metabolizar procarcinógenos derivados del
humo de tabaco (genotipos sensibles a la
mutación). Parientes de 1er grado RR 1,8.
Se han determinado varias mutaciones
relacionadas con un aumento de la mitogénesis,
angiogénesis, resistencia a la apoptosis,
alteración de la regulación del ciclo celular,
aumento de la proliferación: mutación TP53;
variación T790M de EGFR predispone a NSCLC;
marcador en cromosoma 15 asociado a CP (3
genes que codifican para el receptor nicotínico
de Ach).
5. Screening
-Radiografía de Tórax con o sin Citología de
Esputo: no modifica sobrevida. En curso estudio
PLCO (n 150.000) con resultados esperados
para 2015. Por ahora NO está recomendado
realizar screening con Rx de tórax ni con
citología de esputo.
-TAC de Tórax: Varios estudios con TAC seriados
de baja dosis de radiación, National Lung
Screening Trial (NEJM 2011), en pacientes de
alto riesgo (55 a 74 años con 30 paq/año que
hayan suspendido hace <15 años) ↓mortalidad
por cancer pulmonar en 20% y mortalidad
general en 6,7% (seguimiento 6.5 años).
NNScreening 320 para prevenir 1 muerte por
cáncer. Por ahora no está recomendado, hay
estudios en curso. Es costoso, poco disponible
ese protocolo.
6. Clínica (anamnesis y ex físico)
En el 10% de los casos se encuentra como
hallazgo. Se estima que cuando es detectable en
rx ya han transcurrido 2/3 de su vida.
Derivados del primario: tos (50-75%),
hemoptisis (6-10%), disnea, neumonía
postobstructiva por invasión de la vía áerea;
dolor torácico sordo 45%; compromiso pleural
con derrame, dolor pleurítico; compromiso
mediastínico: ronquera (laríngeo recurrente),
parálisis frénica, disfagia, invasión pericárdica.
Tumor de Pancoast (compromiso del plexo
braquial); Claude-Bernard-Horner (ganglio
simpático cervical: ptosis, enoftalmos, miosis,
anhidrosis, ojo rojo sup.). Síndrome de vena
cava superior en células pequeñas (es la causa +
fcte).
Derivados de metástasis: 30% de los casos:
dolor óseo, síntomas neurológicos centrales,
compresión medular, hipercalcemia.
Los sitios más frecuentes de mtt son huesos,
hígado, linfonodos, SNC, suprarrenales, pleura.
Sd paraneoplásicos: 10% de los casos (más
frecuentes en cél pequeñas). *Los sd
paraneoplásicos no tienen que ver con la
extensión de la enfermedad.
-Endocrinos: hipercalcemia (x PTHrp, 50% en
escamoso), SIADH en 10% células pequeñas;
Cushing ectópico (ACTH) tb en células pequeñas
o neuroendocrinos pulmonares;
-Hematológicos: anemia 40%, leucocitosis 15%
(GSF), trombocitosis, eosinofilia,
hipercoagulabilidad y Sd Trousseau;
-Neurológico: Lambert-Eaton Myastenic
Syndrome (LEMS), ataxia cerebelar (Ab cel de
Purkinje), neuropatía sensorial, encefalitis
limbica, encefalomielitis (Ab anti-Hu),
neuropatía autonómica, etc;
-Dermatomiositis/polimiositis;
-Acropaquia y Osteoartropatía hipertrófica.
7. Estudio
LABORATORIO
GSA si hay hipoxemia, metabólicos para
descartar complicaciones y paraneoplásicos:
Electrolitos, Calcio, Albúmina, Exámenes de
Lisis tumoral (SLT en células pequeñas en
respuesta a QT).
IMAGENES
*Objetivos del estudio: Caracterizar primario,
Etapificar, identificar sitio para Bp, planificar
QMT y RT.
-Rx Tx: insuficiente. Mal rendimiento, tampoco
utilidad como screening, útil para comparar
nódulos en radiografías previas.
-TAC tórax con contraste: desde base del cuello
hasta las glándulas suprarrenales. Caracterizar
mejor lesión sospechosa y definir neoplasia v/s
dg alternativo, permite planificar vía de estudio
histológico (Broncoscopía v/s punción bajo TAC
v/s Qx abierta), buena evaluación del TNM,
siendo suficiente para el T, pero insuficiente
para N (S de 55% y E de 81%).
-PET/CT: F2 deoxi D glucosa, permite
diferenciar captación de glucosa en cél
neoplásicas vs normales, depende de la tasa
metabólica y velocidad de crecimiento del
tumor. Uso posterior a TAC, logra detectar
lesiones tumorales nodales en linfonodos de
tamaño normal, PET (solo, sin CT) N con S de
89% y E de 92%, en cambio el TAC tenia S 65%
y E 80%. PET-CT tiene buen VPN pero VPP
insuficiente, hay Falsos (+), por lo que debe
haber confirmación histológica siempre.
EL PET-CT Permite la etapificación completa, no
se ven bien SR ni cerebro (para lo q se prefiere
RM). Es el examen de elección actual. Tiene rol
en identificación de linfonodos mediastínicos
con S81,3% y E79,4% (estimada en RS Cochrane
2014, con alta heterogeneidad entre estudios).
-CT cerebro: rol en etapificación si no hay
síntomas.
-RNM: es útil para cerebro, glándulas adrenales,
invasión mediastínica, invasión de pared
torácica o de médula espinal.
-Cintigrama Óseo: si clínica sospechosa de
ocupación ósea (osteoblásticas). Ha sido
desplazado por el PET/CT, sin embargo
tendrían aun utilidad porque: se realiza más
rápido y de menor costo.
HISTOLOGIA
-Citología: esputo bajo rendimiento. Líquido
pleural importante en etapificación (Pleura
visceral T2, pleura parietal T3 y citología (+) L.
pleural es M1a). El líquido pleural es un exudado
mononuclear ADA bajo/intermedio, puede ser
hemático, LDH elevada, pH bajo, glucosa N.
Block celular (S sube con cantidad de líquido
recolectado).
-Fibrobroncoscopía: diagnóstico. Biopsia,
cepillado, LBA, citología, bp transbronquial.
-La punción bajo TAC tiene en general el mejor
rendimiento para lesiones primarias.
-EBUS + EUS: punción con aguja fina guiada por
US endobronquial y endoscópico, la
combinación de ambos procedimientos para
etapificación de linfonodos mediastínicos tiene
S86% y E100%, LR(+)51,8 y LR(-) 0,15 (RS
Zhang 2013). Cuando está disponible, sería
técnica de elección en etapificación de
mediastino por rendimiento y ser poco invasiva.
-Mediastinoscopía: objetivar compromiso
linfático y obtener muestras para etapificar. La
etapificación invasiva de mediastino es
preferible sobre imágenes, cuando no hay gran
compromiso de mediastino que puede ser + o no
en PET (prob intermedia). Cuando hay sospecha
de compromiso N2-N3 con mediastino
radiológicamente normal, se sugiere EBUS +EUS
como primera línea antes que qx. Si la sospecha
clínica sigue siendo alta y test negativos, se debe
hacer etapificación qx (Recomendaciones ACCP,
Chest 2013).
-VATS/toracotomía: Para tomar muestra en
caso de lesión no accesible por métodos menos
invasivos. En compromiso pleural si no hay
citología se puede ir a VATS visión macroscópica
de mtt y biopsia (GS para compromiso pleural).
Además la toracoscopía puede ser utilizada para
evaluar la extensión directa del tumor en
estructuras adyacentes mediante la
visualización.
8. Diagnóstico
Clínico-patológico + Etapificación.
La clasificación histopatológica tiene rol
pronóstico y además sirve para orientar el
tratamiento estándar y terapias según target.
Actualmente se usa clasificación WHO 2004, que
reconoce 8 grupos histológicos:
-Escamoso: variantes papilar, células claras,
células pequeñas y basaloide.
-Células Pequeñas
-Adenocarcinoma: subtipos mixto, papilar,
acinar, bronqioloalveolar, y sólido productor de
mucina.
-Células grandes
-Adenoescamoso
-Sarcomatoide
-Carcinoide
-Glándulas salivales.
En los tipos No Células Pequeñas, la
etapificación se realiza con sistema TNM.
Importante consignar compromiso pleural y
estado de linfonodos mediastínicos (identificar
etapa N2: linfonodos mediastinicos ipsilaterales
y subcarinales; y descartar enfermedad nodal
bulky: >2 estaciones, >3cm).
*Los exámenes para etapificar mediastino son:
PET-CT y luego EBUS+EUS o mediastinoscopía.
TAC tiene muy baja sensibilidad (ver + arriba).
Según la etapificación se define si es
potencialmente resecable y se planifica
tratamiento.
En Células Pequeñas, se usa el sistema de
etapificación VALCSG (grupo de estudio de
cáncer pulmonar de la administración de
veteranos) que lo divide en 2 grupos: Limitado,
sólo el 30% de los casos al dg (tumor y
linfonodos confinados a hemitórax ipsilateral
incluyendo regiones supraclaviculares, que
puede ser incluido en 1 campo de RT);
Extendido (cualquier otro compromiso).
9. Tratamiento
No Células Pequeñas
-Dg precoz (etapa I, busca curación): cirugía sin
adyuvancia. Lobectomía es tratamiento qx de
elección, no está claro si la segmentectomia o
resección en cuña puede tratar adecuadamente
tumores pequeños periféricos
bronquioloalveolares u otros de bajo grado.
Mortalidad perioperatoria de 1,3%. Para
seleccionar a los pacientes se deben evaluar
criterios de resecabilidad y de operabilidad.
-Localizado (IB?-II-IIIA, potencial curación):
estándar de tratamiento en etapas II y IIIA es
cirugía y QT adyuvante basada en Cisplatino.
Esquemas probados: Cisplatino con
Vinorrelbina, Gemcitabina, Docetaxel y
Pemetrexed. Carboplatino/Paclitaxel es una
opción en adultos mayores por menor toxicidad.
-Localmente avanzado (IIIA irresecables-IIIB,
retrasar progresión): QT-RT concurrente.
Cisplatino-etopósido cíclico o paclitaxel-
carboplatino semanal más 60Gy de RT es el
tratamiento estándar. Está pendiente un
randomizado fase II de Crizotinib o Erlotinib en
pacientes con ALK o EGFR mutados sumados a
QTRT. Futuro: inmunoterapia.
-Metastásico (prolongar SV con mejor calidad de
vida): QT con/sin TKI. El tratamiento del CP
avanzado debe estar basado en histología y
presencia de mutaciones específicas.
*La presencia de mutaciones en los dominios TK
del EGFR (deleción exón 19 y L858R), identifica
pacientes con adenocarcinoma sensible a
inhibidores de TK como Erlotinib o Gefitinib, y
se encuentran en 40-60% de todos los adenoca.
También se ha identificado la translocación ALK,
se forma oncogén que lleva a expresión
constitutiva de TK, sensible a Crizotinib. Otras
mutaciones aún no cuentan con terapia dirigida:
Ret, Ros (responderían a crizotinib ROS-1) y B-
raf. La mutación más frecuente y la primera
encontrada en el cáncer pulmonar es K-ras, pero
aún no cuenta con terapia dirigida.
Se ha estudiado Bevacizumab (anti-VEGF) con
efectos adversos importantes en pacientes con
carcinoma escamoso (hemoptisis masiva).
Puede sumarse a tto de adenoca en pacientes
con EGFRwt.
Estándar de tratamiento 1era línea: QT
combinada basada en Cisplatino, Bevacizumab y
Pemetrexed sólo en No escamosos; Erlotinib en
subgrupo con mutación EGFR; Crizotinib en
subgrupo con translocación ALK. Estándar de
tratamiento 2da línea: Docetaxel / Pemetrexed
– TKI.
Células Pequeñas
Enfermedad limitada
Siempre es una enfermedad sistémica, con gran
tendencia a diseminación hematógena precoz.
El tratamiento estándar es QT+RT.
Los agentes de QT probados alcanzan una tasa
de respuesta individual de un 30%. La eficacia
de regímenes de 2 a 5 drogas es similar. La QT
de elección es Cisplatino + Etopósido (mayor
eficacia de cisplatino y mejor perfil de
seguridad).
La qmt de mantención no mejora la SV y no hay
razones para prolongarla más allá de 4 a 6 ciclos.
Actualmente, si el régimen de QT es EP, se
recomienda la RT concurrente, que alcanzaría
tasas de respuesta mayores de la subsecuente o
alternada, sin aumentar la toxicidad pulmonar.
Enfermedad extendida
De elección QT con EP: alcanza tasas de
respuesta de 60 a 80%, entre 4 a 6 ciclos, con
una SV de 8 a 10 meses. La prolongación de la
QT no mejora la SV.
Una alternativa es carboplatino + etopósido, que
tendría un perfil de toxicidad favorable, con
igual tasa de respuesta. Otra alternativa es
irinotecan + etopósido con tasas de respuesta y
SV similares (menor mielosupresión pero más
diarrea).
*Irradiación Cranial Profiláctica (PCI):
recomendada para pacientes con ED o EL que
alcanzan una respuesta completa a QT con
cicatrices de radiación o una masa tumoral
<10% de la previa a QT.
 extensión de la enfermedad. LDH elevada tb se
10. Pronóstico asocia a mal pronóstico
Factores pronósticos No Células pequeñas:
-Grado de diferenciación: RR1,4 (muerte)
moderadamente diferenciados y RR1,7 mal
diferenciados.
-Cese de consumo de tabaco: abstinencia
disminuye en 15% el riesgo de morir en 10 años.
-Mutación de EGFR: determina respuesta a tío
biológico en portadores. Sobrevida mediana
actual con QMT es de 10 a 12 meses, con
terapias biológicas es aproximadamente 30
meses.
-Farmacogenómica: mayor capacidad de
metabolizar quimioterápicos, o factores
genéticos que aumentan la capacidad de
reparación del DNA en las células cancerosas
hacen a los pacientes resistentes a la qmt.

Células pequeñas: el 70 y 90% de los casos

responde favorablemente a tto inicial, pero con
alta tasa de recaída y muerte a los 2 años de
seguimiento. FR más importantes: baja de peso
(>5% en 6 meses previos), estatus funcional,
 Enfermedad renal aguda
1. Definición e Importancia
Alteración brusca de función renal con pérdida
consecuente de homeostasis del medio interno,
que se manifiesta con elevación de parámetros
nitrogenados y oliguria en 50-70% de los casos.
Actualmente se prefiere usar el término Injuria
Renal Aguda, resaltando la importancia del dg
precoz y la reversibilidad. AKI se define como
aumento de creatinina en 0,3 mg/dl o de 50%
del basal, o diuresis <0,5 ml/kg/hr por más de 6
hr.
Se clasifica funcionalmente en IRA prerrenal,
renal o intrínseca y postrrenal, según su origen
fisiopatológico, cerca de 70% en UCI y y 45% en
unidades básicas.
2. Epidemiología
Más frecuente en ambiente intrahospitalario,
incidencia de 5-7% entre hospitalizados y 15-
40% en UCI. En pacientes ambulatorios la
incidencia no sobrepasa el 1%.
La IRA prerrenal es la más común, corresponde
al 70% de las ambulatorias y 35-40% de las
intrahospitalarias; seguida en frecuencia x las
renales (11% EH y 55-60% IH) y postrrenales
(17% EH y 2-5% IH).
La mortalidad de los pacientes es alta, 40% en
algunas series, hasta 70% en pacientes de UCI.
Sin embargo, los pacientes que sobreviven
tienen buen pronóstico funcional. Las cifras de
mortalidad se han mantenido porque
actualmente los pacientes son más añosos, con
comorbilidades y en condición más grave.
3. Fisiopatología
La IRA prerrenal se origina por una disminución
de la perfusión renal por varios mecanismos:
- disminución del volumen circulante efectivo
- pérdidas renales y extrarrenales (hemorragia,
vómitos, diarrea)
- redistribución (nefrótico, DHC, desnutrición)
- disminución del GC (falla cardiaca)
- vasodilatación periférica (sepsis, anafilaxia)
- vasoconstricción renal (AINES, a-adrenérgicos,
hepatorrenal, hipercalcemia) por alteración de
feedback túbulo-glomerular.
- vasodilataión arteriola eferente (IECA, ARA2)
La disfunción prerrenal se puede dividir
funcionalmente en respondedora a volumen
(hipovolemia real) o no respondedora (x ej ICC
en que hay disminución de VCE con aumento de
VEC).
Inicialmente hay indemnidad de la estructura y
función renal, con conservación de la VFG por
los mecanismos de autorregulación renal.
Cuando los factores que producen
hipoperfusión se perpetúan en el tiempo, se
genera isquemia en el epitelio tubular (NTA),
con disfunción renal y disminución de VFG,
determinada por la magnitud y duración de la
injuria. La NTA también puede ser secundaria a
tóxicos.
Fases de la NTA:
1.Iniciación: transición desde IRA prerrenal.
Hay depleción marcada de ATP x hipoxia,
generando daño tubular, endotelial y en cél de
musculo liso vascular. La porción S3 del TCP que
se ubica en la médula es la más susceptible a la
injuria. Las células del TCP hipóxicas forman
vesículas en la membrana apical con pérdida del
borde en cepillo, posteriormente pierden la
polaridad celular y las uniones estrechas
intercelulares.
2.Extensión: congestión microvascular con
hipoxia e inflamación, que predomina en unión
corticomedular. Las células tubulares necróticas
se acumulan en el lumen generando obstrucción
que altera la filtración glomerular; además la
pérdida de la barrera tubular genera reflujo del
filtrado hacia el intersticio, con mayor deterioro
de la VFG. La reperfusión está limitada por las
alteraciones de la microcirculación, disfunción
endotelial y presencia de leucocitos.
3.Mantención: la VFG se estabiliza y las células
entran en reparación, migración y proliferación
para restaurar la integridad tubular.
4.Recuperación: la VFG mejora, las células
tubulares se diferencian y recuperan
funcionalidad. En esta fase hay poliuria.
La disfunción renal dura habitualmente entre 7-
21 días, pero la recuperación completa puede
tardar meses (hasta 3 meses).
Las causas de IRA intrínseca pueden
comprometer vasos, glomérulo
(glomerulonefritis), túbulos (NTA) o intersticio
(NTI).
La IRA postrenal se produce por obstrucción
mecánica extrínseca o intraluminal, o funcional
(vejiga neurogénica) de la vía urinaria,
generando aumento de presión intraluminal y
transmisión retrógrada de esta presión al
glomérulo, deteriorando la filtración.
Inicialmente se compensa con dilatación de AA,
pero tras 12-24 hr de obstrucción disminuye la
perfusión renal.
Fisiopatología NTA
4. Factores de Riesgo/Etiologías
F. RIESGO: hospitalizados, ancianos, diabéticos,
usuarios de diuréticos, pacientes con
hipotensión o con alguna condición que genera
disminución de VCE y activación de mecanismos
de compensación (ICC, DHC, hipoalbuminemia).
ETIOLOGIAS
-Prerrenal: disminución de VCE (sepsis, falla
cardiaca o falla hepática); bloqueo eje RAA**
(IECA, ARA2); vasoconstricción renal con
inhibidores COX-1 y 2* (AINES, COXib),
ciclosporina, tacrolimus, contraste,
hipercalcemia.
*Los AINES generan IRA en pacientes con
condiciones de riesgo pre-existentes como
hipovolemia, ERC y >60 años con aterosclerosis,
no en pacientes sanos.
**La inhibición RAA genera IRA en pacientes
que están compensando hipoperfusión renal
mediante activación del eje: EAR, ICC, DHC,
nefroesclerosis, etc.
-Renal:
Vascular: vasculitis, PTT/SHU, HELLP,
disección, trombosis, embolia, infartos.
Glomerular: glomerulonefritis aguda.
Tubular: NTA de distinto origen (la 1ra causa de
AKI en hospitalizados): isquémica; tóxica por
contraste, aminoglicósidos, cisplatino,
mioglobina (rabdomiolisis: hasta 10% casos de
IRA en USA); NTA por ocupación y obstrucción
tubular: cristalización intratubular de ac úrico,
oxalato calcio, aciclovir, sulfonamida,
metotrexato, mioglobina, cadenas livianas en
mieloma.
*Causas de NTA en hospitalizados: 1)Sepsis y
shock séptico, 2)postQx (inicio como prerrenal),
3)contraste.
Intersticio: Nefritits intersticial x fármacos
(penicilinas, otros ATB, diuréticos, AINES, IBPs);
infecciones bacterianas o virales; enfermedades
autoinmunes (LES, Sjögren, crioglobulinemia,
CBP).
-Postrenal: mecánica (extra o intraluminal) o
funcional:
Extraluminal: HPB, ca próstata, ca CU, tu
retroperitoneales, ca colon, linfomas, fibrosis
retroperitoneal (IgG4).
Intraluminal: urolitiasis bilateral, necrosis
papilar aguda, ca vesical, coágulos (trauma).
Funcional: vejiga neurogénica.
5. Clínica
Habitualmente se pesquisa por alteración de
exámenes.
Síntomas dependen de la etapa en que se
diagnostique. Pueden referir síntomas
inespecíficos como anorexia, fatiga, náuseas,
vómitos, prurito, principalmente x uremia.
Síntomas y signos de sobrecarga de volumen;
alteraciones en la orina: oliguria, hematuria.
Síntomas relacionados con etiología: diarrea,
otras pérdidas, infecciones, reumatológicos,
fiebre, etc.
En la anamnesis remota, identificar factores de
riesgo para IRA, patología neoplásica, patología
prostática, litiasis, trastornos metabólicos
previos, fármacos, exámenes con contraste
El examen físico en AKI está destinado a
identificar posibles causas y urgencias dialíticas.
Fundamental conocer el estado del VEC (SV,
yugulares), signos de encefalopatía, derrame
pericárdico, congestión pulmonar, edemas.
Laboratorio: el objetivo es confirmar dg de IRA
y descartar urgencias dialíticas. Exs: creatinina,
BUN, ELP, Ca, P, GSV, Hemograma (fórmula
diferencial para desviación izquierda o
eosinofilia), orina completa (leucocitos,
hematuria glomerular/no glomerular, cilindros,
etc).
6. Diagnóstico
El enfoque diagnóstico debe estar centrado en
identificar la categoría de la IRA, descartar
primero causas prerrenales y postrenales, y
finalmente estudiar causas renales.
a)Si la causa prerrenal es evidente se debe
corregir inmediatamente, por ej: hipovolemia,
deshidratación, hipotensión, etc.
Posteriormente, diferenciamos IRA prerrenal y
renal (NTA) con FENa, FeNU y relación
BUN/crea:
FENa [(UNa*Scr/SNa*Ucr)*100]: si es <1% es
prerrenal y >2% renal (puede ser <1% en
glomerulonefritis y causas vasculares). No se
puede usar si el paciente estaba con diuréticos
porque aumentan excreción de Na, también
considerar hiperglicemia, bicarbonaturia,
manitol (todas aumentan natriuresis); en ese
caso usamos FeNU y el corte es 35%.
BUN/crea >20 sugiere causa prerrenal.
Además en prerrenal el Na urinario aislado es
<20 mEq/l versus >30 mEq/l en NTA; y la
osmolaridad urinaria es >400 mOsm/kg versus
<350 mOsm/kg.
Un examen de orina alterado sugiere causa
renal, x ej: cilindros, hematuria glomerular,
leucocitos (eosinófilos), proteinuria. La IRA
prerrenal habitualmente tiene orina normal.
b)Descartar causas postrenales con instalación
de foley e imágenes: eco renal o PieloTAC. La Eco
además permite ver anatomía renal para
descartar elementos de cronicidad.
c)Estudio específico de causas renales y
postrenales: virus, perfil inmune, APE,
microangiopatías, glomerulopatías primarias,
etc. Aquí se incluye la biopsia renal.
Desde el 2004 la ADQI crea criterios RIFLE,
posteriormente AKIN modifica criterios y
finalmente son integrados por KDIGO. Consiste
en 3 categorías de severidad y 2 de desenlaces
renales. Se define AKI como aumento absoluto
de crea en 0,3 mg/dl en 48 hr o 50% sobre el
basal (hasta 7 días previos), o disminución de
diuresis <0,5 ml/kg por 6 hr. Esto después de
haber optimizado VEC y haber descartado
obstrucción.
Se han estudiado otros marcadores en AKI,
buscando un diagnóstico más precoz, como
KIM-1 o NGAL, pero sin aplicación clínica aún.
8. Tratamiento
a)Corrección de causas reversibles.
Prerrenal: Volemizar idealmente con
cristaloides balanceados, evitar sobrecarga de
NaCl por acidosis hiperclorémica y potencial
deterioro de función renal. Coloides no
indicados a excepción de albúmina en casos
especiales.
*DVA: para restaurar PA. Dopamina: aumenta el
flujo plasmático renal, la VFG y la natriuresis en
voluntarios sanos, pero no se ha demostrado
beneficio en pacientes con IRA en meta-análisis;
actualmente no se recomienda. NA ha
demostrado mejorar VFG en pacientes con
shock séptico.
Postrenal: corregir obstrucción. Recordar que
pacientes evolucionan con acidosis tubular
hiperkalémica y poliuria postobstructiva (<1
semana en general), por lo que requieren
monitorización y reposición de volumen para
evitar hipovolemia.
b)Corregir alteraciones hidro-electrolíticas y
ácido-base: tratamiento médico estándar o TRR
en casos refractarios.
c)Evaluación x nefrólogo: se ha demostrado >
mortalidad en UCI cuando la evaluación se
retrasa >48 hr.
d)Diuréticos: para convertir IRA oligúrica en no-
oligúrica. No mejora pronóstico ni necesidad de
TRR, e incluso hay estudios que sugieren que los
pacientes tratados con diuréticos tendrían
mayor riesgo de morir y no recuperar función
renal.
e)TRR: se inicia frente a hiperkalemia
refractaria, acidosis refractaria, hipervolemia o
complicaciones de uremia. Puede se
intermitente o continua, no se ha demostrado
superioridad de alguna.
f)Ajuste de medicamentos: todos se deben
ajustar para un ClCr <10 ml/min para evitar
sobredosis, y según niveles plasmáticos en casos
disponibles. Todas las fórmulas están diseñadas
para estimar VFG en enfermedad estable, no
IRA.
g)Tratamiento de causa*.
PREVENCIÓN
-considerar grupos de riesgo mencionados.
-evitar hipovolemia
-evitar fármacos nefrotóxicos
-evitar diuréticos
-evitar uso de contraste / profilaxis con SS
0,45% 1 ml/kg/hr 6-12 hr antes y después del
contraste. Se puede agregar n-acetilcisteina
1200 mg cada 12 hr antes y después, aunque con
síntesis de evidencia no se ha logrado demostrar
beneficio claro en prevención de nefropatía por
contraste.
-ajuste de dosis de ATB, medir niveles
plasmáticos.
9. Pronóstico
IRA prerrenal tiene mejor pronóstico, con
recuperación completa de función renal en la
mayoría de los casos y mortalidad <10%.
IRA renal es incierta, mortalidad varía de 30-
80% dependiendo de la severidad de la injuria,
siendo mayor en las UCI. NTA puede recuperar
completamente a diferencia de otras causas de
injuria renal como glomerulonefritis, vasculares
o NTI.
La IRA es irreversible en el 5% de los pacientes,
pero llega a 16% en adultos mayores.
Factores de mal pronóstico: UCI, APACHE II
elevado, necesidad de TRR, condición basal del
paciente, nefropatía pre-existente.
Anexos.
RABDOMIOLISIS
Lisis de músculo esquelético con liberación de
contenido intramuscular: electrolitos,
mioglobina y otras proteínas sarcoplásmicas
como CK, aldolasa, LDH, GOT y GPT.
Cuando hay necrosis muscular masiva se
manifiesta como debilidad muscular, mialgias,
edema, orina oscura por pigmenturia e
insuficiencia renal aguda.
Epidemiología
Incidencia de IRA en randomiolisis es de 13 a
50%.
La mortalidad vería dependiendo de la causa, en
hsopitalizados es alrededor de 3%, en pacientes
de UCI con falla renal hasta 59% y sin falla renal
22%.
La mayoría de los pacientes con falla renal
recupera función normal.
Causas
1-Trauma: síndrome de aplastamiento
2-Ejercicio: extenuante, convulsiones,
deprivación OH
3-Hipoxia: compresión inconsciente de una
extremidad, oclusión arterial.
4-Infecciones: virales (Influenza A y B,
Coxsackie, EBV, VIH) y bacterianas (Legionella,
Strepto pyogenes, Stafilo aureus y Clostridium
per).
5-Cambios de temperatura: golpe de calor,
hipertermia maligna, hipotermia, síndrome
neuroléptico maligno.
6-Alteraciones electrolíticas y metabólicas:
hipokalemia, hipofosfemia, hipocalcemia, CAD,
condiciones hiperosmolares no CAD.
7-Drogas: estatinas, OH, cocaína, heroína,
propofol.
8-Genéticos / Idiopáticos.
Fisiopatología
Injuria directa con depleción de ATP al miocito
y aumento de la concentración de calcio
intracelular, llevando a una contracción
permanente y depleción energética y la
activación de proteasas y fosfolipasas calcio-
dependientes, llevando finalmente a Es la 3ra causa de IRA en hospitalizados. Se
desintegración del miocito. En el trauma
además hay isquemia-reperfusión e 25% del basal posterior a la exposición a medios
inflamación, con infiltración de neutrófilos.
La IRA asociada se debe a 3 mecanismos:
vasoconstricción intrarrenal, toxicidad tubular
directa e isquémica y obstrucción tubular.
La depleción de VEC (3er espacio) genera
hipovolemia efectiva, lo que sumado a la
liberación de mediadores que generan
vasoconstricción como ET-1, TXA2, TNFa, etc.,
disminuiría perfusión renal. Además habría
depleción de NO en riñón por efecto directo de
mioglobina, sobrepasando compensación
normal y
La mioglobina filtrada en el glomérulo
precipitada en el túbulo al entrar en contacto
con proteína Tam-Horsfall, favorecido por la
depleción de VEC asociada. La mioglobina
promueve formación de especies reactivas de
oxígeno y radicales libres que generan toxicidad
celular, además la mioglobina tinen actividad
peroxidasa en sí misma.
Diagnóstico
OC: hematuria sin eritrocitos (S80%)
FeNa <1% en la mayoría de los casos, reflejando
predominio de vasoconstricción renal y
obstrucción. Cuando FeNa >2% ya hay toxicidad
tubular por mioglobina.
Hiperkalemia, hiperfosfemia, hiperuricemia,
acidosis metabólica con AG elevado,
hipermagnesemia cuando hay falla renal.
Hipocalcemia como complicación.
Tratamiento
Repleción vigorosa de VEC (10 Lt dia).
La alcalinización de orina tendría beneficio
teórico, no demostrado en la mayoría de
estudios, aunque hay 1 RCT grande que sugiere
que sería beneficioso en pacientes con CK
>30000. Disminuye la acidosis hiperclorémica
precipitada por el salino puro, pero puede
aumentar hipocalcemia.
NEFROPATIA POR CONTRASTE
define como aumento de creatinina 0,5 mg/dl o
de contraste.
La incidencia es baja en pacientes con función los valores de creatinina por otro mecanismo,
renal normal, <8% tienen leve alteración de sin mejorar función renal.
creatinina post coronariografía (<1,5 mg/dl) y
sólo 0,8% requirieron TRR en otro estudio. En
pacientes con ERC, se he reportado incidencia
hasta 15% postcoronariografía.
El estado de función renal previo es el mayor
determinante de la nefropatía por contraste y en
general, se acepta que deben sumarse otras
condiciones para que haya una IRA:
hipovolemia, cirugías, enf. ateroembólica, otros
nefrotóxicos. También depende de la dosis de
contraste y hay mayor riesgo con
administración intraarterial.
La nefropatía se desarrolla a partir del 3er día y
regresa antes del día 10. El aumento de crea <0,5
mg/dl en 24 hr es un factor de buen pronóstico.

Prevención
Solución salina al 0,45 o 0,9% 1 ml/kg por 24 hr
previo a administración de contraste. Un
estudio comparó estos 2 fluidos encontrando
superioridad para el salino 0,9%. El bicarbonato
de sodio no es mejor que salino, pero utilizando
bicarbonato + salino para reducir la proporción
de ambos se podrían evitar otras
complicaciones derivadas del exceso de Cl
(acidosis y disminuicón de VFG por feedback
TG).
N-acetilcisteína no ha demostrado efecto en
prevenir outcomes relevantes como incidencia
de IRA y TRR. Se especula de NAC disminuiria
 Enfermedad renal cronica
1. Definición e Importancia
Enfermedad renal crónica: alteración de la
función o estructura renal, sostenida por >3
meses y con implicancias en la salud de las
personas (KDIGO 2012).
Es resultado de múltiples enfermedades que
producen daño renal o de enfermedades
renales propiamente tales.
Insuficiencia renal crónica: es la ERC
clínicamente significativa, con VFG <60
ml/min/1.73 m2 (predictor independiente de
eventos adversos como enfermedades
cardiovasculares y muerte).
Es una enfermedad prevalente, con gran
morbimortalidad asociada, sus complicaciones
son causa frecuente de ingresos hospitalarios y
son manejadas por el internista.
2. Epidemiología
Muy común, afecta al 10% de la población
anciana. En ENS 2003 el 15% de los >65 años
tenían IRC. Mucho menor en niños, <100
casos/Millón.
Es un problema de salud, es de alto costo, se
asocia a otras enfermedades crónicas como DM
e HTA, genera alta mortalidad por ERCT y
aumento del riesgo cardiovascular en factor de
10.
La diálisis ocupa el 22% del presupuesto del
GES en Chile (incorporada el 2005). Cerca de
800 personas/Millón requieren diálisis (datos
año 2008 Chile).
Un 34% de la ERC en Chile es por nefropatía
diabética y un 26,7% de los pacientes no tiene
diagnóstico etiológico.
3. Fisiopatología
Según hipótesis de Brenner (1982), cualquier
pérdida crítica de masa renal genera
hiperfiltración en los nefrones remanentes,
aumentando la VFG/nefrón y estos cambios
hemodinámicos serían responsables del
deterioro progresivo de la función renal.
Los nefrones remanentes pierden la capacidad
de autorregular y hay una transmisión directa
de
presión arterial sistémica al glomérulo
generando hipertrofia glomerular y tubular.
Adicionalmente, injurias inflamatorias o
vasculotóxicas propias de la enfermedad de
base producen daño endotelial y podocitario
(ej: diabetes), con inflamación local y fibrosis
que contribuye a la progresión del daño
glomerular.
Por la hiperfiltración glomerular más el daño
podocitario se produce proteinuria,
considerada el link fisiopatológico entre el
daño glomerular, tubular e intersticial, ya que
la reabsorción de las proteínas filtradas
produce injuria directa en células
túbuloepiteliales mediante estrés oxidativo,
activación de lisosomas intracelulares,
aumento de la expresión local de factores de
crecimiento y citoquinas con reclutamiento de
macrófagos y activación de vías inflamatorias y
fibróticas.
La Angiotensina II está involucrada en la
mayoría de las vías descritas. Es el efector
primario del SRAA, se produce a nivel sistémico
y en el riñón en una cantidad 1000x, se secreta
como hormona autocrina y paracrina por
células tubulares, yuxtaglomerulares y
glomerulares. Tiene efectos hemodinámicos:
hipertensión sistémica, vasoconstricción,
retención de sodio, hipertensión
intraglomerular, constricción AE,
hiperactivación simpática (aferencias
neuronales); y efectos no hemodinámicos:
cambios en citoesqueleto de podocitos
(proteinuria), infiltración de macrófagos e
inflamación, acumulación de MEC intersticial,
aumenta TGF-b (proliferación células
musculares lisas), PAI-1, Aldosterona.
Cuando ocurre la insuficiencia renal, las
manifestaciones clínicas se explican por 4
mecanismos:
-Alteraciones en VEC
-Alteraciones en regulación de iones
inorgánicos
-Alteración de la función de síntesis (EPO, vitD)
-Uremia: acumulación de productos orgánicos
de desecho que normalmente serían filtrados.
4. Factores de Riesgo/Etiologías
Causas:
-Diabetes (glomeruloesclerosis)
-Hipertensión (nefroesclerosis)
-Enfermedades glomerulares:
glomerulonefritis, amiloidosis, cadenas
livianas, LES, Wegener.
-Enfermedades tubulointersticiales: nefropatía
del reflujo, pielonefritis crónica, analgésicos,
causas obstructivas, riñón de mieloma.
-Enfermedades vasculares: esclerodermia,
vasculitis, enfermedad renovascular,
ateroembolia renal.
-Congénitas y otras: riñón poliquístico
(autosómico dominante y enfermedad renal
quística medular), Alport, Fabry.
Existen diversos factores de progresión
secundarios descritos para ERC:
No modificables: etiología, función renal inicial,
edad, sexo, raza, peso al nacer, genéticos.
Modificables: proteinuria, PA, activación eje
RAA, glicemia en DM, tabaquismo, obesidad,
dislipidemia, anemia, metabolismo Ca/P,
hiperuricemia, nefrotóxicos, déficit de vitamina
D, episodios de insuficiencia renal aguda
(deshidratación, obstrucción de vía urinaria,
etc.).
El control de estos factores disminuiría la
declinación de la VFG, pero sólo existe
evidencia (RS) en algunos casos.
*RS 2011 Annals of Int Med (Upadhyay): 3 RCT
control estricto 125/75 vs estándar 140/90,
sólo los pacientes con >300 mg de proteinuria
se beneficiarían de control estricto. En los otros
casos no hay diferencias en muerte, cambio en
función renal, falla renal o patologías CV.
*Otro meta-análisis del 2013 CMAJ, muestra
beneficio de control estricto en pacientes con
proteinuria basal, pero no incluye pacientes
diabéticos. En este último grupo, no se ha
logrado demostrar que el control estricto sea
mejor, por lo que no está recomendado
actualmente. Una RS Cochrane 2013 evaluó
targets de PA en diabéticos y el control estricto
sólo disminuyó incidencia de ACV, sin
evaluación de desenlaces renales.
Para el control de la proteinuria existen varias
estrategias: control de PA, inhibición RAA, dieta
hipoproteica, baja de peso, etc.
*En RCTs se ha demostrado que uso de IECA o
ARAII disminuye progresión de ERC, con efecto
independiente de PA, mayor si hay proteinuria
>1 gr en pacientes sin y con DM (REIN-ramipril,
RENAAL-losartán). El uso de ARAII en
diabéticos y no diabéticos con HTA y ERC ha
demostrado disminución de progresión (RRR
15 a 37%), de eventos CV y de muerte (Lewis
2001-ibesartán, RENAAL).
*El uso combinado de inhibidores del eje logra
mayor efecto antiproteinúrico, pero con
mayores efectos adversos (ONTARGET, grupo
combinado tuvo mayor incidencia de
insuficiencia renal e hiperkalemia) por lo que
no se utiliza.
*RS Cochrane 2014 sobre estatinas no muestra
beneficio en progresión de ERC, sólo
disminución de la proteinuria en 500 mg aprox.
*Alopurinol y EPO no han demostrado mejorar
desenlaces en pacientes con ERC. Vitamina D en
estudio, sólo ha demostrado leve efecto de
proteinuria.
5. Manifestaciones clínicas
La declinación de VFG no produce síntomas o
signos específicos. Inicialmente hay
alteraciones sólo detectables en laboratorio,
hasta llegar al síndrome urémico que es la
manifestación de ERC terminal.
¿En quiénes sospechar ERC? Pacientes con
infecciones urinarias recurrentes, hematuria
recurrente, anormalidades de la orina,
aparición de HTA o edemas. Además en
pacientes con HTA, DM, albuminuria o
antecedentes familiares de ERC.
Manifestaciones de ERC más avanzada:
- Síntomas generales: decaimiento, fatiga,
anorexia, intolerancia al ejercicio.
- Hemato: Anemia (70% etapa 5), hemorragias
mucocutáneas por disfunción plaquetaria.
- Piel: rash, prurito, escarcha urémica, tofos,
calcificaciones metastásicas.
- Enfermedades cardiovasculares (aumento 10
veces RCV), HTA secundaria.
- Edemas, derrame pericárdico, derrame
pleural, ascitis, anasarca (muy avanzada).
- GI: náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia
digestiva.
- Inmune: infecciones por alteración de la
inmunidad celular.
- Endocrinos: hiperprolactinemia, amenorrea,
disfunción sexual, menorragia.
- Neurológicos: excitabilidad neuromuscular,
neuropatía periférica (piernas inquietas),
convulsiones, deterioro cognitivo, encefalopatía
urémica.
- Electrolitos: con VFG<30 ml/min falla
capacidad de dilución y concentración máxima
de orina, aparecen trastornos del Na
(hiponatremia con ERC avanzada).
Hiperkalemia con VFG<15ml/min, o en etapa 3
en diabéticos o enf tubulointersticiales.
Acidosis metabólica con AG normal en etapa 3
por aletración de amoniogénesis renal y con AG
aumentado en ERC terminal por disminución
de acidez titulable (fosfato).
- Metabólicos: hipocalcemia e hiperfosfemia
(etapa 4 20%) con hiperparatiroidismo
secundario (>50% etapa 3), déficit de vitamina
D (disminución de 25-hidroxilación y FGF-23,
hormona fosfatúrica producida por osteocitos),
acidosis metabólica. Calcifilaxis.
- Óseas: osteodistrofia renal, que incluye
amplio espectro de anormalidades, algunas
reflejan alto recambio óseo (y otras bajo
recambio y se diferencian por nivel de PTH:
con PTH ↑: osteítis fibrosa quística
con PTH ↓: enfermedad ósea adinámica y
osteomalacia (alteración en la mineralización)
También puede haber osteodistrofia mixta que
incluye HPP y mineralización defectuosa.
6. Estudio
Anamnesis y Ex físico buscando antecedentes,
historia familiar, síntomas y signos de
enfermedad de base o urémicos.
LABORATORIO
-Sangre: Creatinina, BUN, electrolitos, Ca/P,
gases venosos, hemograma, VHS. Serologías
virales para TRR.
-Orina completa (sedimento), proteinuria de 24
hr o índice albuminuria/creatininuria o
proteinuria/creatininuria en muestra aislada.
IPC tiene buena correlación con proteinuria 24
hr, define proteinuria como IPC >200 mg/gr;
24 hr >300 mg; microalbuminuria >30 mg, RAC
>30 mg/gr; albuminuria >300 mg/gr. A pesar
de que no hay evidencia importante que
relacione la albuminuria con progresión de ERC
(en reemplazo de la proteinuria), que asume
que la albuminuria es más sensible y específica
para cambios en permeabilidad glomerular que
la proteinuria.
Se utiliza la creatinina para calcular VFG,
recordar que sólo tiene valor en fase estable
(no en IRA).
Estimación de VFG:
-MDRD: incluye crea, sexo, edad, raza. Es la más
usada en USA. Pierde precisión con VFG>60
ml/min. Subestima VFG en ancianos pero
menos que Cockroft.
-CKD-EPI: incluye las mismas variables, estima
VFG >60 ml/min y en adultos mayores.
-Cockroft-Gault: sobreestima VFG en 10 a 40%
del total y puede subestimar la VFG en adultos
mayores.
-Clearance de creatinina: habitualmente excede
la verdadera VFG en un 10-20% x la secreción
tubular de crea. Tiene el problema de la
recolección de orina (si es inadecuada
subestima) y la secreción de crea que está
aumentada en algunos pacientes con ERC, lo
que sobreestima la VFG.
Los niveles normales de función renal varían de
acuerdo a la edad, sexo y superficie corporal.
En un adulto joven normal la filtración
glomerular es aproximadamente 120 a 130
ml/min/1.73 m2 y declina 1 ml/min/1.73 m2
por año después de la tercera década.
IMÁGENES
Ecografía: de elección para evaluar cronicidad.
Ver tamaño renal y de corteza, diferenciación
corticomedular. La ecogenicidad no permite
afirmar cronicidad, pero la combinación de
hiperecogenicidad y tamaño <10 cm tiene alta
especificidad para irreversibilidad.
*Etiologías tamaño N: MM, VIH, amiloidosis, PQ,
DM, GNRP.
Además la eco descarta causa postrrenal.
EcoDoppler: estenosis, trombosis e infarto.
Difícil de interpretar, requiere gran
experiencia. TAC y RM son más sensibles.
BIOPSIA: sin signos de cronicidad, etiología
desconocida. Complicaciones: Hematuria
macro 3,5%, transfusión 0,9%, angiografía
0,6%, nefrectomía 0,01%, muerte 0,02%.
7. Diagnóstico y clasificación
El diagnóstico de insuficiencia renal se
establece con VFG <60 ml/min/1.73 m2. La
definición es independiente de la edad porque
está bajo la tasa de declinación de VFG
esperable y se ha establecido en estudios de
cohorte que los adultos mayores de 65 y 80
años tienen aumento del riesgo de eventos
adversos con VFG <60.
Actualmente la ERC se clasifica según etiología,
VFG y albuminuria que le otorga valor
pronóstico (KDIGO 2012):
Etapas de ERC según Clasificación por
VFG microalbuminuria
1 90 o +
2 60-89 A1 <30 mg/gr
3a 45-59 A2 30-300
mg/gr
3b 30-44 A3 >300 mg/gr
4 15-29
5 <15
8. Tratamiento
a)Tratamiento de enfermedad de base
b)Factores de progresión
-HTA: en todos los pacientes su control retrasa
la progresión. La 1era línea de tto es con
IECA/ARA2. Meta en pacientes sin albuminuria
PA <140/90, con albuminuria PA <130/80
mmHg. Además está la restricción de la ingesta
de sal a 2 gr al día. Antihipertensivos de 2da
línea son diuréticos de asa, antagonistas de
calcio y betabloqueadores. Sólo se deberían
usar dihidropiridinas con inhibición
concomitante del eje (por efecto en
proteinuria).
-Proteinuria: su control reduce la progresión de
ERC en diabéticos y no diabéticos. Objetivo es
reducir a menos de 300-500 mg en 24 hr. El
tratamiento es con IECA o ARA2, no se
combinan por efectos adversos.
Espironolactona tendría un efecto aditivo en
disminuir proteinuria en diabéticos, con >
riesgo de hiperkalemia. La ingesta proteica pre-
diálisis debiera ser 0,8-1 gr/kg/día.
-Glicemia: se recomienda una HbA1c <7%
basado en estudio UKPDS (mostró RRR 67% de
duplicación de creatinina a 9 años en grupo de
control estricto). Esta recomendación es
discutible, en 3 RCT (ACCORD, ADVANCE,
VADT) el control estricto disminuyó la
microalbuminuria sin modificar VFG o crea.
-Acidosis: bicarbonato oral para mantener 22-
24 mmol/lt. En meta-análisis del 2012 AJN se
encontró mejoría de Clcr y menor llegada a
diálisis con bicarbonato (2 RCT). Previamente
en RS Cochrane 2007 no se habían encontrado
beneficios, pero las RS incluyen distintos
estudios.
c)Condiciones asociadas:
-Metabolismo Ca/P: el hiperparatiroidismo está
asociado con mortalidad y enfermedad
cardiovascular. Se trata con dieta baja en P,
quelantes orales de P y análogos de vitamina D
activada (calcitriol) + suplementación con
colecalciferol o ergocalciferol.
Quelantes P: distintos tipos, con calcio
(carbonato y acetato Ca) y sin calcio (sevelamer
con y sin Cl). También existen el hidróxido y
carbonato de Mg que se puede usar por corto
tiempo ante hiperfosfemia severa. Las ventajas
de los quelantes sin Ca es que no aumentan
calcemia (que promueve calcificación vascular
y aumenta riesgo cv), pero son de alto costo. No
han demostrado mejor perfil cv que otros
quelantes.
*Cinacalcet (calcimimético, activa el CaR en Desde etapa 4 (VFG<30) los pacientes deben
paratiroides inhibiendo liberación de PTH). ser controlados por nefrólogo/internista
-Anemia: mantener aporte de fierro para lograr
ferritina >100 ng/dl y saturación TF >20%.
Tratamiento con EPO para umbral de Hb 9-12
g/dl, mantener Hb sobre eso ha demostrado
mejorar índices de CV, sin mejoría en SV.
El tratamiento con EPO se ha asociado a >
riesgo de stroke, >HTA y trombosis del acceso
vascular (RS 2014, Suetonia et al, Annals).
-Uricemia: tto con alopurinol no ha demostrado
retardar la progresión (RS 2014, Bosue et al,
Nep Dial Tra).

d)Prevención cardiovascular
-Control de los factores de progresión
mencionados.
-Dislipidemia: se recomienda tratamiento con
estatinas para todos los pacientes con ERC que
no estén en diálisis. En RS Cochrane 2014 (ERC
etapa >3 pero no en HD) demostraron
disminución de eventos cv mayores, mortalidad
general y cv, con evidencia de alta calidad.
Respecto a la progresión, disminuyen
proteinuria (promedio 470 mg/24hr) pero no
declinación de VFG.
Estos pacientes son considerados de máximo
riesgo CV (>20% 10 a); la meta es LDL <100
mg/dl (no hay demostración de esto en
literatura).
-Aspirina: en pacientes con etapa 3 en adelante
(excluyendo los que están en HD) disminuye la
incidencia de IAM pero no mortalidad CV ni
global, y aumenta las hemorragias mayores y
menores (RS Cochrane 2013). Además reduce
la trombosis del acceso en pacientes en HD.
(garantizado en GES).
3 alternativas: transplante, hemodiálisis,
peritoneodiálisis.
Todos deben ser evaluados para Tx renal. Se
excluirán pacientes con >75 años, mala
adherencia a tto y drogadicción/alcoholismo.
Contraindicaciones Tx: cáncer activo,
infecciones o enfermedades inmunológicas
activas, esperanza de vida < 2 años.
TRR: hay hemodiálisis y peritoneodiálisis, no
hay diferencias en mortalidad entre ambas. No
pueden ser evaluados para PD los pacientes
con EII, absceso abdominal o isquemia
mesentérica.

e)Reemplazo renal
Contraindicaciones diálisis: cáncer activo Clasificación ERC
(relativa); enfermedad crónica con esperanza
de vida <2 años.
El acceso vascular se debe hacer 6 meses antes
de HD (ideal), planificar en etapa 4.
Ingresan a diálisis pacientes diabéticos con
VFG<15 y no diabéticos con VFG<10 ml/min.

9. Pronóstico
Alta morbilidad y mortalidad dada por
patología cardiovascular principalmente.
La sobrevida a 5 años de pacientes en diálisis
es alrededor de 35%.

Anexos.
 HEMATURIA
DEFINICIÓN
Presencia anormal de hematíes en la orina.
Microhematuria: Presencia de 3 o más GR x campo de inmersión de
alta potencia (400x) en ausencia de causa benigna obvia [AUA 2012].
Macrohematuria orina visiblemente con tinte hemático.( > 100
hematies por campo)
Uretrorragia : salida de sangre por la uretra indendiente de la micción
IMPORTANCIA
Alta frecuencia setting ambulatorio, con causas potencialmente
graves, desde enfermedades renales a neoplasias. El internista debe
estar atento a su pesquisa, diagnóstico diferencial y conocer el
estudio costoefectivo.
EPIDEMIOLOGÍA
Se describe prevalencia varia 2 – 30 % dependiendo de la edad,
genero y FR. Lo +f. son causas benignas pero hasta 5%
microhematurias y un 30-40% macrohematurias son malignas. Sin
datos chilenos
60% no se logra identificar la causa. <1,5% causas graves.
FISIOPATOLOGÍA
Bastan 1.5 mL sangre para teñir 1 litro de orina.
Glomerular.La hemturia puede ser producida por disrrupcion de la
barrera glomeurlar ya sea por procesos inflamatorio ( GMN) o
inmonulogicos o químicos que provican para de GR circulación
sistémica hacia el flujo tubular a través de la barrera de filtración
glomerular y cambios osmóticos por su paso a lo largo del nefrón. Se
presentan como GR distinta forma y contenido de Hb, con presencia
de divertículos.
No glomerular: disrrupcion toxica , inflamatorio o mecánica de los
tubulos renales o de la via urinaria que pueden causar alteración de
la mucosa y hematuria.
ETIOLOGÍAS
Nefrológicas:
Glomerulares
 Comunes::
Enf. Berger: deposito mesangia IgA , hematuria episodic
post IRA, es la glomerulopatai + común a nivel mundial . +
común hombre entre 2-3 decada.Similar purpura SH, No
tiene historia familiar, diagn por biopsia
Enf MB delgada (hereditaria, adelgazamiento difuso MB,
causa frecuente de hematuria familiar benigna, curso
benigno rara evolución a falla renal),pueden tener
mutaciones similares a alport. Con historia fml +
Sd Alport (GN ligada cr X, mutación Col IV, además alt
visuales y auditivas, mal pronóstico hombres).
 Menos comunes: Gn post infecciosa, NL, vasculitis ANCA,
AntiMB, Crioglobulinemia, etc. Riñon poliquistico, sd fabry
Enf Tubulointersticial: hematuria no dismórfica, NTI, NTA, infecciones
crónicas, enf AI: LES, SS, Sarcoidosis.
Metabólicas: hipercalciuria e Hiperuricosuria sin litiasis.
Urológicas:
Infección Urinaria: Cistitis, PNA, Prostatitis, Uretritis.
Urolitiasis
Hiperplasia Prostática Benigna: neovasculatura con fragilidad capilar
que generaría hematuria, sin embargo debiera ser un diagnóstico de
exclusión.
Neoplasias: Vejiga, Próstata, Renal, Epitelio transición. Ca urotelio: +
frecuente en hombre , aumt 10% riesgo en > de 60 año.
Menos frecuente: Quiste renales, Cistitis post RT, Cistitis hemorrágica
por CFF, Infarto renal, Endometriosis, Trauma, TBC renal,
Esquistosomiasis, MAV.
Misceláneas: Hematuria post Ejercicio extremo (por trauma durante
ejercicio, rabdomiolisis secundaria, isquemia renal x
redistribución de flujo o aumento permeabilidad glomerular [acidosis
láctica?] con hematuria dismórfica), Cuadros virales febriles
(Glomerulitis?), menstruación, post procedimientos urológicos.
Idiopáticas o sin causa: hasta el 40-70% no se encuentra causa a una
hematuria microscópica asintomática.
Drogas: doxurrubicina, rifampicina , cloroquina
FR
Orientan a causas malignas:
Edad > 35 años, sexo masculino, TBQ activo o previo, exposición a
químicos o colorantes (benzenos o amina aromáticas), exposición a
alkilantes (Ciclofosfamida, ifosfamida, etc.), ITU a repetición, síntomas
irritativos miccionales, RT pelviana
Diagnostico diferencial
Hay que diferenciar la presencia de condiciones con tinte hemático
sin ser hematuria:
Pigmentos: hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinas (Porfiria)
Fármacos: Vit B12, rifampicina, sulfas, fenoftaleina.
Alimentos: Betarraga y otros colores: coluria.
CLÍNICA
Anamnesis: Caracteristica hematuria: hematuria macroscópica con
coágulos orienta a origen urológico. La presencia de hematuria
persistente con periodos de exacerbación orienta a origen glomerular
vs hematuria con periodos intercrisis sin hematuria puede ser causa
urológica. Prueba de 3 los vasos puede orientar: hematuria inicio
micción orienta patología uretral anterior (uretritis, estenosis, etc.),
durante toda la micción: orienta a vías urinarias en general o
nefrológicas, y final de micción a patología del trígono vesical o uretra
posterior. Coexistencia con orinas espumosas
Indagar edad >40 años : + riesgo neo urotelio, sexo, , historia dolor
lumbar o suprapúbico, cuadros febriles, odnofagia Inf Resp alta,
historia de tabaquismo, drogas de riesgo, antecedentes de urolitiasis.
Síntomas sistémicos que orienten a enf: CEG, artralgias, lesiones
cutáneas, rinosinusales, hemoptisis, etc, que orienten a GN. Exámen
tomado en relación a la menstruación, con clínica de ITU o post
ejercicio o procedimiento urológico el último tiempo.
Uso fcos:TACO no justifica la hematuria y siempre debe estudiarse. (
25% de ellos tiene otra causa , 10% es neo), rifampicina ,
doxurrubicina.
Ex físico: presencia de HTA ( edad precoz <40 años orienta origen
renal), fiebre, lesiones mucocutáneas, artritis, puño percusión, masas
abdominales, edema, signos congestivos. Examen pelviano a mujeres
(uretra, atrofia urogenital, TV, evaluar útero y anexos, presencia de
masas, etc) y TR en hombres para evaluar próstata (nodularidad,
tamaño).
LABORATORIO / IMÁGENES
Orina:
 Analisis microscópico: Gold standard Hematuria debe ser
confirmada con sedimento de orina: análisis del precipitado
post centrifugación y que revele > o = 3 GR x campo.
Disminuye la sensibilidad con el tiempo de procesamiento
de la muestra por lisis de GR. C. Además se debe buscar la
 presencia de proteinuria (IPC o 24h), ver si GR dismórficos y
cilindros hemáticos que son patognmonicos de glomerular.,
pero su sensibilidad es baja porque son frágiles y difícil de
identificar. GR dismórficos ( origen renal ): Acantocitos >5%
( origen glomerular) es 98% específico, 84%S para origen
glomerular . Hematíes dismórficos >20% es 60% específico.
Si leucocituria y bacterias se debe pedir Urocultivo.
 Dipstick tiene S>90% pero con FP hasta 35%. Detecta : GR ,
Hb libre , Mioglobina (Falso positivos: Hb, mioglobina,
Generales: HMG VHS búsqueda de anemia si hematuria macroscópica
prolongada, Crea BUN evaluar fx renal y eventualmente
complicaciones asociadas: GSV, ELP, Ca/P, etc.
Específicos: si sospecha origen glomerular y en presencia de Sd
Nefrítico se debe buscar esas etiologías: ANCA, ANA, C’, AntiMB,
Crioglobulinas, serologías virales, etc.
Imágenes:
UroTAC: primera opción, 3 fases: s/contraste, contraste ev y fase
excreción. S 96% y E 99% con LR (-) 0,1 (Eur J Rad 2010]. Se describe
que con estudio negativo incluyendo UroTAC normal el riesgo de
malignidad a 14 años es < 1% [AUA 2012].
Ecografía Renal: S 50% E 96% en litiasis y Tu renales chicos. De
elección si causa nefrológica para estudio de parénquima.
PieloTAC: útil si sospecha de urolitiasis, en caso de contraindicación
de estudo contrastado o gadolineo se puede usar conjunto a
pielografia retrograda [AUA 2012].
Uretero Pielografia retrógrada (UPR): menos sensible, alternativa en
caso de UroTAC contraindicado. En combinación con PieloTAC o
Ecografia renal puede llegar a tener S 97% y E 90%.
UroRNM con gadolineo, S>80% E 98% VPP 96%, es menos sensible
que UroTAC pero con alto VPP [J Urol 2010]. Es una alternativa en
pacientes con contraindicación UroTAC pero tiene el problema del
gadolineo tb. RNM sin gadolineo puede usarse en asociación con
pielografía.
semen, orina muy alcalina o muy concentrada,
contaminantes como peroxidasas) y FN en caso de consumo
VitaminaC , Captopril, proteinuria >5 gr. En resumen es igual
se sensible que en sd. Orina , pero con falsos positivos.
 Sd orina: la hematuria que en el sedimento post
centrifugación , la mioglobina y hemoglobina quedan en
sobrenadante
Estudio invasivo:
Cistoscopia: permite visualización directa de uretra y vejiga, con S 87%
para Ca vejiga, está indicado en todo paciente >35 años y en quienes
presenten FR Ca vejiga independiente de la edad. Es parte del estudio
básico en conjunto con la imagen seleccionada. Requiere Urocultivo
(-), si bacteriuria asintomática tratar. El uso de cistoscopia con luz
fluorescente no está indicado dentro del estudio inicial [AUA 2012].
Anatomía patológica
Citología: no está recomendada como parte de la evaluación inicial.
Puede recomendarse solo en casos de hematuria persistente en
pacientes con estudio estándar negativo y presencia de FR para Ca
vejiga [AUA 2012].
Si sospecha causa renal: Bx Renal
Pronostico
Nefropatia Ig A la progresión a ERC ocurre en el 50% de los pctes a un
seguimiento a 20-25 años.FR: proteinuria >1 gr dia por más de 6 mses
, HTA , declinación TFG,
Mb Basal delgada muy buen pronostico, rara progresión a ERC como
GFSG
Estudio (-)El riesgo malignidad con estudio estandar (-) es <1% en 14
años de seguimiento [AUA 2012] si estudio (-): repetir SO anual x 2
años-> Si (-) alta, si (+) repetir estudio anatómico entre 3 -5 años del
previo o antes según clínica.
Entre 40-70% no se encuentra causa de hematuria [Am Fam Physician
2013]
TRATAMIENTO
Depende de la causa
Microhematurias no requieren manejo urológico específico
Macrohematurias hay que evaluar la presencia de coagulos y
retención urinaria. Requieren evaluación urológica, permeabilizar vía
urinaria y evaluar riesgo obstrucción ( presencia de coágulos, masas
en el trígono). Tienen indicación de lavado vesical e instalación de CUP
tres lúmenes e irrigación vesical continua para prevenir obstrucción.
En caso de uso antiagregantes plaquetarios se deben suspender y
TACO tb.
PRONÓSTICO
Screening:
U.S. Preventive Services Task Force no hay suficiente evidencia para
recomendar el screening de hematuria como screening en Ca vejiga
[Ann Int Med 2010]
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL
I.DEFINICIÓN:
Hemorragia proveniente de la ruptura de várices del sistema
venoso portal, principalmente localizadas en esófago,
estómago y recto, pero en teoría puede comprometer
cualquier localización del tubo digestivo. Este resumen estará
dirigido al estudio y manejo de várices esofágicas / gástricas
secundarias a hipertensión portal secundaria a Cirrosis
hepática.
II. EPIDEMIOLOGÍA:
VE presentes al diagnóstico de DHC en el 60% de los pacientes,
esto motiva realizar EDA al diagnóstico (90% a 10 años).
Causa mayor de morbimortalidad en pacientes con cirrosis,
consecuencia directa de hipertensión portal, presentándose
en un 25- 40% de los pacientes cirróticos.
Cada episodio de HDA variceal se asocia a un 30% de
mortalidad.
HDA variceal corresponde a 1/3 de la mortalidad en pacientes
con cirrosis.
Además los sobrevivientes tienen un 70% de riesgo de
presentar un nuevo episodio dentro de 1 año del evento inicial.
III. IMPORTANCIA:Rol del internista centrado en prevención,
estudio y manejo de daño hepático crónico, para prevenir su
aparición o evitar sus complicaciones.
IV. FISIOPATOLOGÍA:
La presión portal es la resultante del producto del flujo portal
x resistencia al flujo. En pacientes con cirrosis, existe un
aumento del flujo portal dado por la vasodilatación esplácnica
asociado a un estado hiperdinámico (disminuye el tono
arteriolas mesentéricas), secundario a:
1. Traslocación bacteriana intestinal, con la liberación
de endotoxinas y citoquinas vasodilatadoras
2. Producción de óxido nítrico (NO) endotelial por shear
stress secundario a HT portal
Por lo tanto, se produce vasodilatación esplácnica y aumento
del flujo portal.
Por otro lado, existe un aumento de resistencia al flujo portal:
1. Presinusoidal (trombosis portal, fibrosis portal,
infiltración)
2. Sinusoidal (cirrosis)
3. Post sinusoidal (enfermedad venooclusiva, Budd
Chiari).
La HT portal se manifiesta con una presión hidrostática
portal > 5 mmHg, en tanto, las várices esofágicas se
producen cuando el gradiente de presión venosahepática
(GPVH) > 10 mmHg. Las VE sangran cuando el GPVH
supera los 12 mmHg. Este gradiente de presión puede
resultar útil en monitorización del tratamiento, pero no
predice el tamaño variceal.
Factores predictores de sangrado variceal:
1. Localización:Várices localizadas en esófago distal
tienen mayor riesgo de sangrado por disminución del
grosor de pared mucosa comparado con esófago
medio. Por otro lado, las várices del fondo gástrico,
aisladas, también tienen mayor probabilidad de
sangrar comparadas con las localizadas en curvaturas
mayor y menor.
2. Tamaño variceal:Relacionado con la Ley de Laplace (a
mayor diámetro, mayor tensión de pared y por ende
mayor riesgo de sangrado). Así, las VE se clasifican en
pequeñas, mediano tamaño (< 1/3 lumen esofágico) y
grandes ( > 1/3 lumen).
3. Apariencia várices: Aquellas várices que a la vista
endoscópica resultan tortuosas y con puntos rojos
(menor grosor de la pared), tienen mayor
probabilidad de sangrado.
4. Presión variceal: En pacientes con cirrosis y VE
grandes, aquellos con P° variceal < 13 mmHg tendrían
casi nula probabilidad de sangrado, versus 72%
probabilidad en aquellos con Presión variceal > 16
mmHg.
5. Clínica concomitante:
a. Score Child, mayor puntaje, probabilidad de
sangrado.
b. Historia de HDA variceal previa (70%
recurrencia tras primer episodio, mayor
riesgo primeras 48-72 hrs, definiéndose
resangrado precoz cuando se presenta < 6
sem desde caso índice ( 1/3 casos ) y tardío >
6 sem ( 2/ 3 casos ).
c. Comorbilidades:
i. Asociadas a resangrado precoz:
Edad > 60 años, severidad sangrado
inicial, sangrado activo en EDA,
falla renal.
ii. Asociadas a resangrado tardío: OH
activo
La ruptura variceal se produce cuando la tensión sobrepasa
el límite elástico de la pared. Esta tensión depende de la
presión (P= Flujo x Resistencia), radio de la várice y grosor de
la pared.
T= presión transmural x radio/ grosor de la pared
Dado esto los mayores determinantes del sangrado son:
1. Severidad de la hipertensión portal y grado de falla
hepática (determinan la presión).
2. Diámetro de las várices (radio).
3. Signos rojos (denotan menor grosor de la pared).
4.
V. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO:
ANAMNESIS dirigida en paciente con HDA:
Clínica de HDA: melena, hematemesis, hematoquezia, sd
anémico.
Paciente sin DHC conocido: preguntar factores de riesgo de
DHC: consumo de OH, obesidad, DM,, conductas de riesgo de
ETS, antecedente de hepatitis, patologías AI conocidas
personales o familiares, búsqueda de otras complicaciones de
DHC (ascitis: aumento perímetro abdominal, edema periférico,
dolor abdominal; EH: compromiso cuali y cuantitativo de
conciencia, presencia de deposiciones; PBE: dolor abdominal y
fiebre; SHR: diuresis).
Paciente con DHC conocido:sangrado variceal previo,
consumo activo OH,adherencia a tratamiento,
hospitalizaciones previas, factores desencadenantes
(incluyendo PBE) y forma de inicio de la descompensación
del DHC, ya que si es súbita se debe descartar trombosis portal
y evaluación de hepatocarcinoma).
EXAMEN FÍSICO dirigido a evaluar gravedad: Evaluación de
signos vitales, macro y microhemodinamia( ignos de
deshidratación, llene capilar), nivel de conciencia y grado de
encefalopatía hepática, estado mucosas (palidez).
En paciente sin DHC conocido: Buscar dirigidamente estigmas
de DHC.
A todos: Examen segmentario completo: búsqueda de ascitis,
dolor abdominal a la palpación, derrame pleural, edema
periférico y tacto rectal.
VI. TRATAMIENTO:
Como concepto general es necesario recalcar que sólo un 50%
HDA variceal se detiene espontáneamente, versus 90% HDA
por otras causas. A su vez el riesgo de resangrado en quienes
sobreviven > 6 semanas es igual a quienes no han sangrado.
Pilares del manejo:
1.Reanimación: Restauración intravascular, manejo
coagulopatía, incluyendo Tx plaquetas en quienes tengan
sangrado activo con recuento plaquetas < 50.000. Evitar
sobretransfusión GR, asociada a mayor riesgo de resangrado y
mortalidad, por aumento HT portal (HB objetivo = 9 mg/dL
).Gatillo transfusional con Hb 7%.
**Estudio NEJM 2013 estrategias transfusionales en HDA:
estrategia restrictiva en pacientes con cirrosis y Child A y B
tienen mayor probabilidad de sobreviday no aumenta GPVH;
en todos los pacientes (incluyendo sangrado por UP) menos
resangrado, mayor sobrevidad a 6 semanas y menos efectos
adversos  todos con valor p significativos (aumenta
significativamente en pacientes con estrategia liberal).
En quienes tienen VEC aumentado y no se puede usar PFC, se
ha sugerido utilizar Factor VII a recombinante, pero no tiene
evidencia que lo avale.
2.Terapia Farmacológica:
2.1 Vasoactivos: Como grupo general, mejoran hemostasia (RR
1,2), disminuyen la mortalidad a 7 días (RR 0.74), disminuyen
los requerimientos transfusionales y días de hospitalización.
TERLIPRESINA:análogo sintético de vasopresina (no disponible
en USA). Único vasoactivo demostrado en disminuir
mortalidad global (RR 0.66), también disminuye el resangrado.
Se utiliza en dosis de 2 mg c/4hrs hasta controlar el sangrado,
luego 1 -2mg c/4-6hrs por 3-5 días en total.
VASOPRESINA: Produce 60-80% hemostasia inicial, pero tiene
efecto marginales en prevenir resangrado precoz y no mejora
sobrevida. Una vez iniciado sangrado variceal, tiene menor
efecto en disminución de presión portal. Alto número de
complicaciones (isquemia miocárdica, intestinal, aumento
PA).Se evita por sus efectos sistémicos (0.4U bolo, BIC 0.4 -
1U/min)
SOMATOSTATINA: Disminuye la liberación de
glucagón(vasodilatador), por lo tanto produce
vasoconstricción esplácnica y disminución del Q portal. Dosis:
Bolo 250 ucg, luego 250 ucg/hr. En la práctica se utiliza su
análogo, OCTEOTRIDE, de mayor duración, bolo inicial 50 ucg,
luego 50 ucg/hr, pero con rápida desensibilización, con
resultados inciertos en manejo de HT portal. Sin beneficios en
mortalidad.
OCTEÓTRIDE: análogo sintético de somatostatina(25-100 ug
bolo ev  en general se usa 50 ug bolo + 25-50 ug/hr por 2-5
días).
2.2 IBP: Omeprazol utilizado en pacientes con HDA previo a
terapia endoscópica porque no sabemos la etiología del
sangrado recordando que la primera causa es Enfermedad y
Úlcera péptica: en pacientes con cirrosis aumenta como causa
la hemorragia varicela hasta 40-50%. Se utiliza doble dosis
endovenosa dado que no es mejor que dosis altas(80 mg bolo,
luego 40 mg c/ 6 hrs hasta control endoscópico). En el su grupo
de pacientes con cirrosis y hemorragia variceal los IBP NO ha
demostrado reducción de mortalidad, sí de resangrado al
estimular la estabilización del coágulo plaquetario.
2.3. Balón de Sengstaken – Blackmore: Logra hemostasia a
corto plazo, logrando estabilización temporal del paciente
mientras se instauran otras medidas. Complicación principal:
perforación y úlcera esofágica. Alto riesgo de resangrado una
vez desinflado.
* Hay que tener la precaución de ir desinflándolo por períodos
de tiempo para evita complicaciones.
3. Terapia endoscópica:Debiera realizarse dentro de las
primeras 12 horas del sangrado inicial.
3.1.Ligadura vs Escleroterapia: Ligadura superior en
resangrado, muerte y formación de estenosis post
procedimiento. Similar a escleroterapia en cesación de
sangrado ( aprox 90%). Ambas pueden empeorar HT portal
gástrica.
3.2. Cianoacrylato: Utilizado en manejo de várices gástricas.
¿Qué hacer cuando recurre el resangrado dentro de las
primeras 48 hrs?
1. Realizar una nueva EDA. Si falla instalar balón en espera de
procedimiento definitivo.
2. TIPS: logra control del sangrado en 90%. Contraindicaciones:
sepsis, HTP (hipertensión pulmonar), Insuficiencia tricuspídea,
ICC, Child C y coagulopatía.
3. Cirugía de derivación portosistémica: idealmente en
pacientes estable, con pocas comorbilidad, debido a su alta
mortalidad (50%).
V. MANEJO DE COMPLICACIONES:
1.Intubación endotraqueal:Indicada en HDA variceal masiva
para protección via aérea. Además, facilita procedimiento
endoscópico, pero tiene evidencia controversial en prevención
de neumonía aspirativa.
2.Antibióticos profilácticos: Infecciones bacterianas
presentes en un 20% pacientes con cirrosis que cursan con
HDA, asociado a mayor mortalidad: ITU (12-29%), PBE ( 7-
23%), Respiratorio (6-10%). El uso de ATB profilácticos en HDA
variceal o no variceal, en pacientes con DHC se basa en un
metaanálisis de 12 estudios, donde se demostró: disminución
de mortalidad global ( RR 0.7), disminución de infecciones
bacterianas ( RR 0.35), disminución de mortalidad por
infecciones ( RR 0.43), disminución resangrado ( RR 0.53) y
disminución días hospitalización ( -1.9 dias promedio). En
cuanto a qué ATB usar, múltiples esquemas, ninguno validado
como único (Quinolonas, cefalosporinas 3ra,
amoxi/clavulanico, Carbapenémicos), duración promedio de 7
días. Utilizar según realidad de resistencia microbiológica local
(por ej, mayor % resistencia en pacientes que utilizan como
profilaxis primaria de PBE norfloxacino).
3.Prevención y manejo de encefalopatía hepática: HDA,
asociada a aumento absorción de productos nitrogenados,
factor descompensante de encefalopatía. Desde el ingreso
asegurar frecuencia de deposiciones.
4. Evaluaciónde función renal: Mayor probabilidad de AKI
prerrenal.
5.Otros: Tiamina para pacientes OH, manejo Sd abstinencia,
manejo nutricional.
VI. PREVENCIÓN: Profilaxis
Tipos de profilaxis:
1. Pre primaria: Evitar desarrollo de VE en pacientes con DHC.
B-bloqueo NO sirve.
2. Primaria: Indicada en pacientes:
i. VE pequeñas con puntos rojos
ii. Child B o C
iii. Várices medianas , grandes
Tipo de terapia
2.1. B.bloqueo no selectivo: Producen vasoconstricción
arteriolar esplácnica por aumento tono alfa, además
disminuyen el gasto cardíaco ( en dosis altas) dismunuyendo
Presión portal.
Titular por FC (55-60 lpm) o por gradiente presión venosa
hepática (útil cuando logra disminución 20% presión o < 12
mmHg).
- PROPANOLOL (dosis inicial 20 mg c/12hrs ) o NADOLOL (
dosis inicial 40 mg /dia, se ocupa en USA por facilidad en
administración, no disponible en Chile).
Evidencia: Disminuyen tasas de sangrado, disminuyen muertes
por sangrado y tendencia a disminución de mortalidad global.
NNT = 11.
- CARVEDILOL: Se agrega a B-bloqueo no selectivo bloqueo
alfa1, lo que disminuye el tono vascular intrahepático y con ello
HT portal. Produce mayor disminución de gradiente presión
venosa hepático comparado con propanolol, sería similar a
ligadura endoscópica. Aún NO recomendado de rutina.
Controversias: B-bloqueo no selectivo aumentaría mortalidad
en pacientes con DHC Child C, por disminución del gasto
cardíaco en pacientes severamente dilatados. Aún no
confirmado, estudios no randomizados.
- Nitratos: NO tienen utilidad como profilaxis, sin evidencia que
los avale.
- B-bloqueo + nitratos: SIN evidencia.
2.2. Endoscopía: Alternativa a B-bloqueo, uso en VE medianas
a grandes en pacientes con contraindicación a B Bloqueo.
- Ligadura várices: Sin diferencias con B-bloqueo. Disminuyen
riesgo de sangrado, mortalidad por todas las causas y
mortalidad relacionada a hemorragia.
- Terapia combinada ( ligadura + b bloqueo) no es más efectiva
que ligadura por sí sola.
- Cianoacrylato como profilaxis primaria várices gástricas sin
evidencia. No recomendado.
NO utilizar como profilaxis primaria:
1. Escleroterapia
2. Cx descompresión portal
3. TIPS
3. Secundaria:
- La ligadura comparada con escleroterapia reduce el RR de
resangrado en 37% y RA en 13% (NNT 8).
- Los beta bloqueadores reducente el RR de resangrado 33%
con NNT 4.7.
- La terapia combinada es mejor que ambas solas, reduciendo
el riesgo de resangrado de 50-26%, sugiriéndose su inicio al 6to
día post sangrado, luego de suspensión de vasoactivos
(terlipresina).
PRONÓSTICO: la mortalidad por VE ha disminuido de 55% a 20-
30% gracias a la terapia endoscópica. La mortalidad es mayor
en aquellos pacientes en que siguen sangrando 70-80%. Como
ya se mencionó el riesgo de resangrado es 60-70%, por lo tanto
es un importante predictor de un nuevo sangrado variceal.
65% de la mortalidad se debe a descompensación de
comorbilidades de base.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA – CFS 2015
1. Definición: corresponde a una pérdida de sangre
originada en el tubo digestiva bajo el ángulo de
Treitz (conexión entre el duodeno y el yeyuno).
Sin embargo, muchos hacen la distinción entre
sangrado medio y sangrado bajo proveniente del
colon.
2. Importancia y epidemiología: Cuadro clínico
frecuente en la práctica del internista tanto en su
forma aguda como crónica, siendo fundamental
conocer las alternativas de su manejo, estudio y
tratamiento. Además, en el último tiempo se ha
descrito que la epidemiología de los sangrados GI
ha cambiado, en USA las hospitalizaciones por
HDB son similares a las de HDA, principalmente
por disminución de los eventos de HDA (Trends for
incidence of hospitalization and death due to GI
complications in the United States from 2001 to 2009.nAm J
Gastroenterol. 2012;107(8):1190).
3. Fisiopatología y causas:
A) Anatómicas (diverticulosis y patología
anorrectal). En adultos mayores la principal
causa de HDB es la enfermedad diverticular
(15-55%) y en < 50 años el sangrado
hemorroidal.
B) Vascular (angiodisplasia, isquemia, actínica,
malformaciones). En adultos mayores la
angiodisplasia es la principal causa de HDB
recurrente es angiodisplasia, sobre todo en
pacientes con IRC o vasculópatas.
C) Inflamatoria (EII, infecciosa como asociada
a ATB o fiebre tifoídea)
D) Neoplasia
- En globo, las frecuencias son: diverticulosis – 5
to 42 percent, Ischemia – 6 to 18 percent,
Anorectal (hemorrhoids, anal fissures, rectal
ulcers) – 6 to 16 percent, Neoplasia (polyps and
cancers) – 3 to 11 percent, Angiodysplasia – 0 to
3 percent. (Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis.
Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):643.)
- En niños y adolescentes la principal causa es
divertículo de Meckel (mucosa gástrica
ectópica)
- Alrededor de un 10% de las HD que se pensaban
eran bajas resultaron ser de origen alto
- Sin causa clara: 6-23%
4. Clínica (anamnesis y examen físico):
1) Formas de presentación: anemia por sangrado
oculto o sangrado evidente (masivo o no).
o Evidente: en general se manifiesta como
hematoquezia (salida de sangre fresca o
coágulos por el recto); en general la sangre
del colon izquierdo es roja-fresca mientas
que la del colon derecho es más oscura y
mezclada con deposiciones. Muy
infrecuentemente, el sangrado de colon
derecho se va a presentar como melena. Ojo
que HDA masivas (> 1000 cc) pueden dar
hematoquezia, también por tránsito
acelerado (< 3 hrs), por lo tanto en
anamnesis descartar sangrado alto.
- DIVERTICULOSIS: sangrado arterial, violento,
indoloro, cesa espontáneamente en 80% de los
casos y tiene baja recurrencia. AINEs aumentan
riesgo de sangrado. En general sangran los
divertículos no inflamados del colon derecho.
- ANGIODISPLASIA: sangrado venoso, menor
compromiso hemodinámico, autolimitado pero
tiende a recurrir.
o Oculto: corresponde al hallazgo de anemia
ferropénica sin sangrado evidente y/o test
de sangre oculta en deposiciones (+).
2) En sangrados evidentes evaluar severidad,
hemodinamia: taquicardia, hipotensión
ortostática (Baja 20 la PS o 10 la PD),
compromiso de conciencia, angina, hipotensión
(sangrado > 30%).
3) Evaluar comorbilidades, uso de fármacos,
historia sugerente de neoplasia (CEG, baja de
 peso, cambios del hábito intestinal), elementos
que puedan dar orientación etiológica.
Disentería, pujo y tenesmo sugiere infecciosa o
CU. Inspección anal y tacto rectal para constatar
sangrado y evaluar patología anorrectal.
5. Exámenes:
A) GENERAL:
- Grupo y Rh
- Hemograma: hematocrito inicial no refleja el
nivel de anemia pero permite tener un basal.
- Pruebas de coagulación.
- Función renal, función hepatica, ELP.
- ECG
B) ESPECÍFICO:
o En hemorragias evidentes:
- Considerar EDA según antecedentes del paciente
y sospecha.
- Colonoscopía: Diagnóstica y terapéutica
independiente del flujo de sangrado. Requiere
preparación y sedación. En el 45-90% de los
casos se encuentra etiología. Sin diferencia en
tasas de resengrado, necesidad de transfusions y
días de hospitalización entre colonoscopía
urgente y diferida, en pacientes con
hematoquezia y signos de compromiso
hemodinámico (Randomized trial of urgent vs. elective
colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J
Gastroenterol. 2010;105(12):2636) . estudios que la comparen con Enteroclisis por
- Si no se identifica sangrado en colonoscopía y
persisten sangrando, dependiendo de la
experiencia local: angiografía mesentérica
precedida o no de cintigrama con GR marcados
(Tc99) o angioTAC.
o Cintigrama con GR marcados (Tc99):
Necesita 0.1 a 0.5 ml/min de sangrado
activo. +/- 40% de los casos resulta
positivo y en el 10% falla en la
localización anatómica. Tiene poca
utilidad.
o AngioTAC: Necesita 0.3 a 0.5 ml/min de
sangrado activo. Más rápido, disponible
y con mejor localización anatómica que
cintigrama.
o Angiografía: Necesita 1 a 1.5 ml/min de
sangrado activo. Puede ser terapéutica
al usar embolización. Rendimiento
variable (25-70%) según experiencia
local y tiempo de sangrado.
o En hemorragia digestiva oculta: hacer EDA y
colonoscopía. De ser negativas, repetir EDA por
otro operador y realizar estudio de intestino
delgado  HD oscura: cuando no se encuentre
etiología de sangrado luego de EDA +
colonoscopía + estudio de intestino delgado
normales, lo llamamos HD oscura (5% de las HD),
pudiendo ser oculta o evidente. En 75% de los
casos la etiología es intestino delgado. En < 40
años lo más común es EII y divertículo de Meckel;
en adultos mayores las angiodisplasias y
erosiones por AINEs. Respecto al estudio de ID:
- Cápsula endoscópica: Mejor rendimiento que
enteroscopía doble balón (50 vs 24%
respectivamente para encontrar causa del
sangrado) (Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line
exploration of obscure gastrointestinal bleeding?
Gastroenterology. 2007;132(3):855 / A meta-analysis of the yield of
capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in
patients with obscure gastrointestinal bleeding. The American
journal of gastroenterology. 2005;100(11):2407-18). La
cápsula tiene alto rendimiento sobre todo si Hb
< 10.
- Enteroclisis por TAC: Rendimiento menor al 20%
(CT enteroclysis: technique and clinical applications. Eur Radiol.
2006;16(3):648). Enteroclisis por RM: Con menor
rendimiento que la cápsula endoscópica. Sin
TAC en búsqueda de HD obscura (Comparison of
magnetic resonance enteroclysis and capsule endoscopy with
balloon-assisted enteroscopy in patients with obscure
gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2012 Jul;44(7):668-73. doi:
10.1055/s-0032-1309386. Epub 2012 Apr 23).
6. Tratamiento:
A) GENERAL:
- Evaluar severidad, hemodinamia, definir
necesidad de hospitalización y unidad.
- ABC + volemización.
- Transfusiones
-
B) ESPECÍFICO:
- MANEJO ENDOSCÓPICO: Colonoscopía: Se
puede hacer inyectoterapia (Diverticulosis),
 argón-plasma (angiodisplasia),
electrocoagulación, endoclips.
- Hormonoterapia: Se ha propuesto en
angiodisplasia, sin buenos resultados. No se
recomienda.
- Talidomida: Se puede ocupar en sangrado
refractario a otros tratamientos, sobre todo en
MAV (Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal
bleeding from vascular malformation. Gastroenterology.
2011;141(5):1629).
- Cirugía: Sólo en HD persistente. En diferido en
ciertas etiologías, ej: neoplasias.
- Colitis isquémica: reposo intestinal +/- ATB.

7. Pronóstico: HDB: 2-4% de mortalidad

(autolimitada en el 80% de los casos). De los
pacientes con HD oculta y oscura, en
seguimiento a 1 año plazo (estudio UC), 85% de
los pacientes en que no se pesquisó causa en
estudio inicial permanecían asintomático.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA – CFS 2015
1. Definición: corresponde a una pérdida de sangre
originada en el tubo digestiva bajo el ángulo de
Treitz (conexión entre el duodeno y el yeyuno).
Sin embargo, muchos hacen la distinción entre
sangrado medio y sangrado bajo proveniente del
colon.
2. Importancia y epidemiología: Cuadro clínico
frecuente en la práctica del internista tanto en su
forma aguda como crónica, siendo fundamental
conocer las alternativas de su manejo, estudio y
tratamiento. Además, en el último tiempo se ha
descrito que la epidemiología de los sangrados GI
ha cambiado, en USA las hospitalizaciones por
HDB son similares a las de HDA, principalmente
por disminución de los eventos de HDA (Trends for
incidence of hospitalization and death due to GI
complications in the United States from 2001 to 2009.nAm J
Gastroenterol. 2012;107(8):1190).
3. Fisiopatología y causas:
E) Anatómicas (diverticulosis y patología
anorrectal). En adultos mayores la principal
causa de HDB es la enfermedad diverticular
(15-55%) y en < 50 años el sangrado
hemorroidal.
F) Vascular (angiodisplasia, isquemia, actínica,
malformaciones). En adultos mayores la
angiodisplasia es la principal causa de HDB
recurrente es angiodisplasia, sobre todo en
pacientes con IRC o vasculópatas.
G) Inflamatoria (EII, infecciosa como asociada
a ATB o fiebre tifoídea)
H) Neoplasia
- En globo, las frecuencias son: diverticulosis – 5
to 42 percent, Ischemia – 6 to 18 percent,
Anorectal (hemorrhoids, anal fissures, rectal
ulcers) – 6 to 16 percent, Neoplasia (polyps and
cancers) – 3 to 11 percent, Angiodysplasia – 0 to
3 percent. (Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis.
Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):643.)
- En niños y adolescentes la principal causa es
divertículo de Meckel (mucosa gástrica
ectópica)
- Alrededor de un 10% de las HD que se pensaban
eran bajas resultaron ser de origen alto
- Sin causa clara: 6-23%
4. Clínica (anamnesis y examen físico):
4) Formas de presentación: anemia por sangrado
oculto o sangrado evidente (masivo o no).
o Evidente: en general se manifiesta como
hematoquezia (salida de sangre fresca o
coágulos por el recto); en general la sangre
del colon izquierdo es roja-fresca mientas
que la del colon derecho es más oscura y
mezclada con deposiciones. Muy
infrecuentemente, el sangrado de colon
derecho se va a presentar como melena. Ojo
que HDA masivas (> 1000 cc) pueden dar
hematoquezia, también por tránsito
acelerado (< 3 hrs), por lo tanto en
anamnesis descartar sangrado alto.
- DIVERTICULOSIS: sangrado arterial, violento,
indoloro, cesa espontáneamente en 80% de los
casos y tiene baja recurrencia. AINEs aumentan
riesgo de sangrado. En general sangran los
divertículos no inflamados del colon derecho.
- ANGIODISPLASIA: sangrado venoso, menor
compromiso hemodinámico, autolimitado pero
tiende a recurrir.
o Oculto: corresponde al hallazgo de anemia
ferropénica sin sangrado evidente y/o test
de sangre oculta en deposiciones (+).
5) En sangrados evidentes evaluar severidad,
hemodinamia: taquicardia, hipotensión
ortostática (Baja 20 la PS o 10 la PD),
compromiso de conciencia, angina, hipotensión
(sangrado > 30%).
6) Evaluar comorbilidades, uso de fármacos,
historia sugerente de neoplasia (CEG, baja de
peso, cambios del hábito intestinal), elementos
 que puedan dar orientación etiológica.
Disentería, pujo y tenesmo sugiere infecciosa o
CU. Inspección anal y tacto rectal para constatar
sangrado y evaluar patología anorrectal.
5. Exámenes:
C) GENERAL:
- Grupo y Rh
- Hemograma: hematocrito inicial no refleja el
nivel de anemia pero permite tener un basal.
- Pruebas de coagulación.
- Función renal, función hepatica, ELP.
- ECG
D) ESPECÍFICO:
o En hemorragias evidentes:
- Considerar EDA según antecedentes del paciente
y sospecha.
- Colonoscopía: Diagnóstica y terapéutica
independiente del flujo de sangrado. Requiere
preparación y sedación. En el 45-90% de los
casos se encuentra etiología. Sin diferencia en
tasas de resengrado, necesidad de transfusions y
días de hospitalización entre colonoscopía
urgente y diferida, en pacientes con
hematoquezia y signos de compromiso
hemodinámico (Randomized trial of urgent vs. elective
colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J
Gastroenterol. 2010;105(12):2636) . < 10.
- Si no se identifica sangrado en colonoscopía y
persisten sangrando, dependiendo de la
experiencia local: angiografía mesentérica
precedida o no de cintigrama con GR marcados
(Tc99) o angioTAC.
o Cintigrama con GR marcados (Tc99):
Necesita 0.1 a 0.5 ml/min de sangrado
activo. +/- 40% de los casos resulta
positivo y en el 10% falla en la
localización anatómica. Tiene poca
utilidad.
o AngioTAC: Necesita 0.3 a 0.5 ml/min de
sangrado activo. Más rápido, disponible
y con mejor localización anatómica que
cintigrama.
o Angiografía: Necesita 1 a 1.5 ml/min de
sangrado activo. Puede ser terapéutica
al usar embolización. Rendimiento
variable (25-70%) según experiencia
local y tiempo de sangrado.
o En hemorragia digestiva oculta: hacer EDA y
colonoscopía. De ser negativas, repetir EDA por
otro operador y realizar estudio de intestino
delgado  HD oscura: cuando no se encuentre
etiología de sangrado luego de EDA +
colonoscopía + estudio de intestino delgado
normales, lo llamamos HD oscura (5% de las HD),
pudiendo ser oculta o evidente. En 75% de los
casos la etiología es intestino delgado. En < 40
años lo más común es EII y divertículo de Meckel;
en adultos mayores las angiodisplasias y
erosiones por AINEs. Respecto al estudio de ID:
- Cápsula endoscópica: Mejor rendimiento que
enteroscopía doble balón (50 vs 24%
respectivamente para encontrar causa del
sangrado) (Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line
exploration of obscure gastrointestinal bleeding?
Gastroenterology. 2007;132(3):855 / A meta-analysis of the yield of
capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in
patients with obscure gastrointestinal bleeding. The American
journal of gastroenterology. 2005;100(11):2407-18). La
cápsula tiene alto rendimiento sobre todo si Hb
- Enteroclisis por TAC: Rendimiento menor al 20%
(CT enteroclysis: technique and clinical applications. Eur Radiol.
2006;16(3):648). Enteroclisis por RM: Con menor
rendimiento que la cápsula endoscópica. Sin
estudios que la comparen con Enteroclisis por
TAC en búsqueda de HD obscura (Comparison of
magnetic resonance enteroclysis and capsule endoscopy with
balloon-assisted enteroscopy in patients with obscure
gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2012 Jul;44(7):668-73. doi:
10.1055/s-0032-1309386. Epub 2012 Apr 23).
6. Tratamiento:
C) GENERAL:
- Evaluar severidad, hemodinamia, definir
necesidad de hospitalización y unidad.
- ABC + volemización.
- Transfusiones
-
D) ESPECÍFICO:
- MANEJO ENDOSCÓPICO: Colonoscopía: Se
puede hacer inyectoterapia (Diverticulosis),
argón-plasma (angiodisplasia),
electrocoagulación, endoclips.
- Hormonoterapia: Se ha propuesto en
angiodisplasia, sin buenos resultados. No se
recomienda.
- Talidomida: Se puede ocupar en sangrado
refractario a otros tratamientos, sobre todo en
MAV (Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal
bleeding from vascular malformation. Gastroenterology.
2011;141(5):1629).
- Cirugía: Sólo en HD persistente. En diferido en
ciertas etiologías, ej: neoplasias.
- Colitis isquémica: reposo intestinal +/- ATB.

7. Pronóstico: HDB: 2-4% de mortalidad

(autolimitada en el 80% de los casos). De los
pacientes con HD oculta y oscura, en
seguimiento a 1 año plazo (estudio UC), 85% de
los pacientes en que no se pesquisó causa en
estudio inicial permanecían asintomático.
 ANEMIA FERROPENICA
Definición: correponde a un tipo de anemia
hiporegenerativa , microcitica causa por balance
negativo de fierro
Importancia es la principal causa de anemia en el mundo
, su estudio debe ser enfocado en la búsqueda de la
patología de base.
Epidemiologia
25% de la población mundial tiene anemia y en 50% de
los casos es por defict de fierro.
IDA afecta al 20% de la población mundial
La anemia por defict de fierro es la causa más común de
anemia a nivel mundial .
En EEUU se estima que en mujer en edad fértil el defict
de fierro llega añ 9% de la población,
Mujer: 25-47% tiene déficit de fierro.
La deficiencia de fierro es el problema carencial mas
frecuente en el mundo
OMS : 10% de las mujeres 19-59 años tiene IDA y el 4%
de los hombre.
FISIOPATOLOGIA:
METABOLISMO DEL FIERRO : el fierro corporal total
correspode a 4 gr , de ellos 2,5 gr están en los GR , y las
reservas son alrededor de 1 gr. En su forma libre es
altamente toxico genera radicales libres , por lo tanto
siempre circula unido a proteínas.El equilibrio corporal
del fierro se estable por la absorción de la dieta y el fierro
reciclado de la Hb que son 25 mg/dia de fierro y solo 1-
2 mg provienen de la dieta.
enterocitos en mb basal, en los macrófagos y
hepatocitos) y en el plasma circulan unido a la
transferrina en su estado ferrico( el estado ferroso +2 es
sólo intracelular). En el plasma finalmente reacciona con
los receptores de tranferina que están en la MO, higado
y ahí entre el fierro para la síntesis de Hb y si excede la
cantidad se almacena como ferritina en MO .
La hepcidina es otra proteína hepática que regula la
expresión de ferroportina , para evitar el exceso de
absorción o aumt según sea necesario. El aumento de
hepcidina disminuye la ferroportina , es decir la
absorción de fierro intestinal se bloquea .
Cuando esta estimulada la eritropoyesis esta inhibida la
hepcidina.
El reclicaje de fierro se produce en los macrófagos que
fagocitan los GR senecentes y por sus fagosomas liberean
el grupo HEM, y expresa el fierro en la superficie donde
nueveamente se une a transferrina.
Por ultimo el fierro se almacena como depósitos de
ferritina en MO o como hemosiderina en hígado
Las perdidas de hierro son casi minima , solo por el sudor,
descamación piel e intestino , en la mujer la mentruacion
genera un perdida de 1-2mg por dia.
Esto permite generar unA reserva a nivel hepático y en la
MO y macrófagos.

La dieta normal contiene 10-20 mg fierro dia : inorgánico

o ferrico Fe+3 (legumbres y cerales) organico ferroso+2
grupo Hem (carnes rojas , pescado), es segundo se
absorbe más ( primerp 10% , segundo un 30%). La
absorción duodenal es 1-2 mg dia . Se absorbe en forma
ferroso, se debe tranformar, para ello requiere de acidez
gástrica y una proteína reductora que esta en a mb de
los enterocitos.
Absorcion : requiere un ph gástrico acido , luego en la
mucosa duodenal están los transportadores DMT1 y se
almacenan en la células como ferritina , luego se liberan
al plasma por la ferroportina ( proteína que esta

Metabolismo Hb: HB = una proteina cuaternaria cada
globina se dobla sobre si misma y se une a 1 grupo HEM
( que es un atomo de fierro unido a un anillo de
protoporfirina y cada uno de estos se une a una molecula
de O2 )
Funciones del fierro: transporte de oxigeno, participa en
sistemas enzimáticos mitocondriales, constitye la
miogliobina.
FISIOPATOLOGIA FERROPENIA
1.Balance negativo de fierro: se va agotamiento de los
depósitos: ferritina baja , TIBC alta , bajo deposito fierro
mo.
2. Eritropoyesis ineficaz: cae la sat de la trasnferrina
<15%
3. Anemia
ETIOLOGIA
1.Perdidas de sangre:
 Flebotomias
 Gastrointestinal: HDA oculta : solo ferropenia
pero sin sangrado , o solo test sangre oculta.
 Menstrual: flujo normal da un perdida de 1 mg
de fierro al dia. Se estima que la perdida puede ir
de 4-100 mg por periodo,
Notas : menorragia : aumt flujo mestrual ,
metrorragia flujo no menstrual, hipermenorrea
aumt flijo mestrual.
 Pulmonar: hemoptisis, vasculitis
 Donacion de sangre repetidas
 Anemia Hemolitica intravasculares : aumet
hematopoyesis , aumt requerimeinto de fierro 6-
8 veces. Las hemolisis intravasculares causas
hemoglobinuria y hemosiderenuria.
 Hemoglobinuria paroxística nocturna
2.Secuestro: Hemotorax, hemorragia retroperitoneal,
Los sangrodos intracraneanos , articular u ocular no son
de suficiente cuantìa como para generar déficit de fierro
3.Aumentos requerimientos
 Embarazo y lactancia: en el embarazo las
demandas de fiero suben a 6 mg de fierro dia.
Se pierden en total 500 mg de fierro todo el
embarazo.
 Adolescencia
 TTo EPO
4.Inadecuado Aporte
 Malabsorcion : EC ( hasta un 5% de las IDA son
por EC), gastrtis atrófica, aclorihidia ,
enfermedades duodenales. Colonizacion por HP.
 Mutaciòn del gen de la tranferrina
 Dieta : es muy infrecuente que las alteraciones
en la dieta lleguen a producir ferropenia, un
adulto normal solo requiere absorber 1 mg di
fiero al dia, mujeres en edad fértil 1.4 mg,
Fortificaciòn harina Chile : desde el año 1999 se fortifica
la harina en chile. norma 30 mg de fierro / kg de harina ,
pero se registra un cumplimiento del 40%.
 -Veganos.: el fierro de las verduras solo se
absorbe un vigesima parte.
 -Consumo de alimentos que pp HEM: fitatos ,
tanatos, carbonatos, etc.
FACTORES DE RIESGO
Mujer: embarazo
Deportistas: tiene nivel altos de hepcidina , y hemolisis
intravascular., Pueden tener déficit de fierro , pero en
forma muy rara anemia.
Obesos: aumento hepcidina , cirugía bariatricas 50% de
ellos quedan con déficit de fierro.
DIAGNOSTICO:
Historia Clinica: síndrome anemia, pica: ingestión de
alimentos no comestibles : pagofagia : hielo, infecciones
frecuentes en ferropenia severas , síntomas de perdida
sangre GI o detallada historia menstrual , síntomas
malabsortivos. Tambien puede haber síntomas
neurológicos como síndrome de piernas inquetas. Fatiga
: no solo es parte del sd. Anémico sino que es un síntoma
propio del defict de fierro.
Antecedentes; Consumo de AINES , TACO.
Ex físico : Palidez, lengua depapilada , queilosis, glositis , TEMPORALIDAD:
alteraciones ungeales: coiloniquia: forma cuchara , 1° Disminye ferritina
síndrome de plummer-vinson ( disfagia) ( epitelios con 2°Hematopoyesis ineficaz: aumento transferrina y dism
alto recambio y alta necesidad de fierro), escleras azules. saturación
La pica se resuelve a las 2 semanas de suplementacion 3. Anemia
con fierro.

LABORATORIO ESTUDIO ETIOLOGICO:

Hemograma: La microcitosis VCM<80 fl/ml: ( VCM
menor 70 es altamente sugerente, LR 13) y aumt RDW
(anisocitosis) son marcadores precoces. Es común la
trombocitosis
Frotis : microcitocis , hipocromía ( palidez central del GR)
. En el frotis el tamaño normal de GR es como el núcleo
del linfocito. IR : bajo
Otras causas microcitosis: alteraciòn síntesis de globinas,
dism síntesis grupo HEM
Perfil de fierro:
FERRITINA: Ferritina< 15 ng/ml, en inflamación niveles <
70 ng/ml son diagnosticos. La ferritina normal hace muy
improbable el diagnostico de ferropenia. Otras
situaciones que generan ferritina baja : defict Vit C e
hipotiroidismo.
La ferritina <15 tiene un LR 55 para anemia ferropriva
Puede aumentar en: enfermedad agudas, Ca ,
enfermedad hepatica
TIBC: alto > 450, es una forma indirecta de medir la
transferrina, es la capacidad de fijación del fierro. (
normal 300-360 ug/100 ml)
Sat trasnferrina <15-20% , lo normal es de 25-50%
Transferrina : aumentada en respuesta a la
hematopoyesis ineficaz., y como esta aumenta en
cantidad pero con ferremia baja , disminuye su
saturación.
FERREMIA: fierro circulante unido a tranferrina ,
variación circadiana
Protoporfina eritrocitaria : aumentada > 100 mg / 100ml
, tb aumenta en intoxicación por plomo
BMO: ausencia de depósitos de fierro en mielograma ,
ahora la ferritina estima mejor los depósitos que las
tinciones en aspirado MO.
Según grupos de riesgo
Mujer edad fértil: Evaluaciòn ginecología, suele ser causa
benigna , se podria hacer prueba terapéutica
Pctes mayores 50 años o sint alarma: buscar neo oculto :
EDA y colonosocpia siempre
Grupos especiales:
- Enfer autoinmunes: buscar EC
- Cirugias previas
Buscar HP en refractarios
Diagnostico Diferencial :
Hemoglobinoptias: Talasemia: suelen tener sobrecarga
de fierro.
Anemia de enfermedades Crónicas: ferropenia funcional.
Anemia sideroblasticas
Otra anemia microciticas: intoxicación por plomo:
anemia regenerativa, punteado basofilo, sideroblastosis
,etc.
Deficiencia Vit C
TRATAMIENTO: los pilares del tto debe ser enfocado en
resolver la enfermedad de base y la suplementacion con
fierro.
1.Suplementacion : no hay evidencia de que un
preparación sea mejor que otra. Se da 100-200 mg dia de
fierro elemental.
S. ferroso: comp 325 mg : 65 mg de fierro elemental.
G. ferroso: comp 320 mg / 32 mg fierro elemental.
Fumarato ferroso: cada comprimido tiene 106 mg fe
elemetal.
Liberación prolongada: no son recomendable, muy baja
absorción.
Estudio muestran que incluso con dosis de 15-20 mg dia
de fierro elemental sería suficiente.
ECR 90 pctes que reciben 30-50-150 mg di fierro
elemental dia , no hay diferencia ni en tiempo ni en
ascenso de Hb.
Se absorben mejor en ayuna y con acido ascórbico, el
calcio y la fibra disminuyen su absorción. Los fitatos como
el Té puede disminuir hasta un 90% su absorción.
Usar al menos 2 horas alejados de antiácidos.
El gluconato ferroso es mejor tolerado.Tb hay
preparación en soluciones: fisiofer : 15 ml son 40 mg de
fierro elemental .
Dosis diaria oral :25 mg dia sobre esa se saturan lo
enterocitos y no se absorbe, se estima que la máxima
absorción diaria seria 25 mg de fierro elemtal.
Efectos adversos fierro: El 25% de los pctes no tolera el
fierro oral . Dolor abdominal , constipación , sabor
metalico , cambios de color deposiciones.
Duracion: 3 meses después normalización Hb-, en
general el fierro oral demora 6 semana en mejorar la
anemia y unos 4-6 meses en reponer los depósitos de
fierro.
Control :
1 semana: aumenta rcto reticulocitos
2 semana: empieza a aument Hb, se normaliza 4-
6semanas.
Lo ultimo que corrige es la ferritina.
REFRACTARIEDAD FIERRO:
1. Error diagnostico
2. Malabsorcion
3. Maladherencia
4. IRIDIA: anemia por defict de fierro , refractaria al
fierro : desordenes genéticos el el metabolismo
del fierro
5. Continua con perdidas
6. Fcos liberación sostenida, uso antiácidos.
Fierro Parenteral
Calculo déficit= cada 1 gr Hb = 3.3 mg fierro
FORMULA : (PESO*23)* (15- Hb pcte) + 500
500: para reponer depósitos.
Tipos fierro Ev
1. Fierro dextrano : muchas alergias severas incluso
muerte, ya no se usa. 50 mg fierro elemental por
ml.
2. Fierro sucrosa: Venofer: 20 mg de fierro
elemental /por ml. La dosis máxima al dia no
puede ser mayor a 300 mg en bolo , y máximo
500 mg al dia( en varias horas), se diluye en SF o
Sglucosado y se pasa en 90 min
3. Fierro gluconato
4. Fierro carboximaltosa: se pueden dar 1000 mg
de fierro al dia , en bolo de solo 15 minutos.
5. Demostro eficacia en tto anemia asociada a qmt
sin uso concominante de EPO. Efectos adverso :
hipofosfemia.
Indicaciones
- Mala tolerancia fierro oral
- Bypass gástrico
- Enfermedad inflamtaoria intestinal.
- Malabsoricion.
Reaccion adversas: anafilaxis raro con los nuevos
preparados , artralgias , fiebre
Pruebas terapéuticas y premedicacion : se sugiere
realizar prueba terapéutica con 25 mg de fierro
elemental , que es un 1 ml de venofer previo a su uso
,aunque esto esta mas validado para fierro dextrano y no
sería necesario en venofer.
2. Transfusiones: si hay hemorragia activa , con
inestabilidad hemodinámica no hay duda d de acuerdo a
la evidencia es mejor la estrategia restrictiva de
transfusión , aunque fuera del escenario del pcte critico
esta evidencia es débil, En general Tx si Hb menor 7 y
coronario Hb < 8-9 mg/dl
1 unidad GR : 200 mg de fierro
Signos de sobrecarga de fierro : sobre 10-20 unidades.
RS Cocharne 2012: Fierro parenteral vs oral en ERC : el
parenteral esta asociado a disminución de dosis de EPO
necesaria ,falta evidencia.
Notas : otros usos Sd pierna inquetas poco evidencia,
fatiga crónica sin déficit de fierro.
PRONOSTICO: la anemia por déficit de hierro tiene muy
buen pronostico , es fácil de tratar y responden muy bien
En algunos casos puede generar complicaciones de
enfermedad CV y ´pulmonar preexistentes por hipoxia.
CONCLUSIONES: es prevalente , siempre estudia la causa
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
DEFINICION: un proceso inflamatorio del tracto GI
multifactorial secundario a una respuesta inmunitaria
inapropiada, en un huésped genéticamente susceptible.
Incluye dos entidades la CU y EC.
CU: patología de curso crónica, limitada al colon, que afecta la
mucosa, de patrón continuo y homogeno .Cursa con periodos
de inactividad y recaidas .Tipicamente compromete el recto.
EC: compromiso transmural , puede afectar desde la boca
hasta el ano, siendo el ileon el area mas comúnmente afectada.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA: respuesta inmune alterada en pcte
genéticamente predispuesto, de origen multifactorial que lleva
a un desregulación del sistema inmune intestinal, repuesta
inflamatoria tipo TH1( celular citotoxica ) , comandada por
citoquinas como TNF . los factores ambientales tb juegan un
rol .
Genetica: familiares en primer grado afectado entre 13-18%(
20-30 veces + riesgo), en cromosoma 16 ligado a EC, que
codifica la proteína NOD2 ( esta proteína mutada activa al
factor nuclear Kappa en respuesta a infecciones , cdo esta
murado no lo hace ) ,solo un 30% de los pctes con EC tiene este
alelo( asociado a riegso de cirugía) . Actualmente se han
identificado mas de 70 genes distintos ligados a EC y solo unos
pocos de CU. Estos genes participan en la respuesta inmune
adaptativa y en la homeostasis de la microbiota. Factores
ambientales: exposición a bacterias. Dieta occidental, lactancia
materna insuficiente y AINES podrían aumentar el riesgo/
Tabaco 2 veces + rigso EC, uso ACO , apendicectomia.
SINTOMAS:
Generales: Diarrea prolongada, Diarrea sanguinolenta, Dolor
abdominal (cólico, Tenesmo, urgencia rectal, Rectorragia,
fiebre , baja de peso. En el caso de la CU si la enfermedad es
limitada al recto predominan los síntomas bajos: urgencia y
tenesmo, y es más típico la diarrea con sangre.EC tiene un
curso más heterogéneo , según su localización distintos
síntomas : ileitis puede simular apendicitis , síntomas
perianales, limitada al colon , yeyunoiletis que es la menso
común y suele ser estenosasnte y dar enteropatía perdedora
de proteínas.
 Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
LOCALIZACION: Mucosa, Recto (95%) Clasif. LOCALIZACION : Ints delgado (80%)
Montreal Extens. Estable
Proctitis 1/3 Puede afectar cualquier segmento :
Colitis izq 40-50% I. delgado( ileon y v. ileocecal
Pancolitis 25% 5% boca y GD
Backwash ileitis Perianal 1/3 propio EC / respeta el recto
CLINICA CLINICA Variable/ heterog/inespe
Diarrea con sangre Dolor abdominal
Pujo y tenesmo Diarrea con o sin sangre /Masa palpable
Baja de peso Enfermedad perianal (espc EC)
Fiebre Fistulas /Obt Intestinal
CEG Claf Montreal
Fenotipo Inflamatorio 70%
Fenotipo Fistulizante 17%
Fenotipo Fibroestenotica 13%
Extraintestinales 31% Similar a CU
Articulaciones: artropatía axial (asociada a EsA), ARTRITIS
Ojo: escleritis, uveitis
Piel: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Hígado: colangitis esclerosante primaria.
COLONOSCOPIA COLONOSCOPIA
continio que se extienden hacia proximal continuo/ alteracron focales y mucosa normal , ulceras aftoides y
mucosa granular longitudinales, sedopolipos/ patrón en empedrado, respeta el
recto

HISTOLOGIA HISTOLOGIA
Comprmiso de mucosa y submucosa ( DD con Transmural , criptitis y abcesos . Formacion granulomas 30%,
infeccio) Atrofia de las criptas metaplasia intestinal con células de paneth
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
Digetivas: hemorragia / crisis/ megalon toxico Digestivas : fistulas, abcesos , obstruccion intestinal y
Cirugia perforacion, malabsorcion / megacolon
Extradisgetivas Extradigesti: TEP/ osteoporosis / anemia
Ca Colon: 8-10 años Ca intes delgado : precoz
Exacerbaciones: CDAI Exacerbaciones: CDAI/
Leve Leve
Moderada Moderada
Severa Severa
Fulminante Fulminante

Manifestaciones extra intestinales ( 30%:: epiescleritis,

escleritis, uveítis, artropatía periférica de grandes y pequeñas
articulaciones, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Otras
MEI no tienen relación con el curso de la enfermedad, EJ:
artropatía axial, sacroileitis, espondilitis anquilosante y
colangitis esclerosante primaria, TVP, compromiso pulmonar
(alt difusión, bronquiectasias, neumonitis intersticial) y anemia
hemolitica.
ESTUDIO Generales: Hemograma /VHS/ PCR/ leucocitos
fecales ahora reemplazados por calprotectina, descartar PCR
CD/ PSD, descartar TBC , otras enfer granulomatosas , CMV ,
Herper, etc.
Descartar causas de colitis infeccisos : yersinia, shigella ,
salmonella.Tuberculosis. En compromiso perianal descartar
dd con ETS
CALPROTECTINA: elisa , proteína citosolica liberada por los
neutrfilos en respuesta a la inflamación , se mide en
deposiciones ; marcador de inflamación intestinal, puede
predecir curso de la enfermedad , sus títulos se relacionan muy
bien con el grado de curación de la mucosa, ha reemplazodo a
leucocitos fecales. Util tanto para el diagnostico como para ver
el grado de actividad. Y pronostico .
Metanalisis BMJ 2010: evaluo la utilidad de la CF como método
diagnostico inicial en pctes con historia sugerente : se
determino la sensibilidad y espeicidad para a ve el grado de
inflamación en la mucosa comparándola con hallazgos
endoscópicos: adulto S 92% y E 93%, es útil como diagnostcico
no invasivo. LR (+) 20 LR (-) 0.05
Tiene un VPN de 87% , además sus nivel bajos predicen
remisión, permite diferencia patología inflamatoria de
funcional.
Serologia: no tiene relación con la actividad ni la extensión ni
pronostico . ASCA : anticuerpos antisacaromice EC S de 55% y
E de 93% ///ANCA CU: ANCA p 60-70( 40 % ec) 10% ec/// Anti
Omp C
Invasivos e imagenes
1.Colonoscopia: score de mayo describe grado de severidad
en la afectación de la mucosa EC: alteracrion focales y mucosa
normal , ulceras aftoides y longitudinales, sedopolipos
//CU:patrón continuo circunferencial del recto a proximal.
Mucosa friable edematosa ,de aspecto granular , eritematosa,
macroulceras. Pseudopolipos.
2. Enteroclisis / capsula/ RNM: para ver intestino delgado, la
capsula es superior a la enteroclisis por TAC, RNM de pelvis va
a ser importante en enfermedad perianal. TAC abdmen: ver
complicaciones: Obstruccion intestinal o megacolon.
4. Test genéticos : no recomendado.
HISTOLOGIA: Siempre de zona sana , comprometida e ILEON
CU: alteración de la estrucura de la mucosa , atrofia de las
criptas , inflamación lamina propia. Si hay abcesos crípticos
descatar etiología infecciosa.
EC : transmural , de laboca al ano: ulceras aftoideas: lineales ,
serpenginosas, y abcesos crípticos.Formacion granulomas
30%, metaplasia intestinal con células de paneth
Diagnostico Diferencial:
Iliocoliis- diarrea cronico: intolerancia lactosa, EC. colitis
infecciosa, por fármacos, isquemia, Colitis microscópica/ enf
diverticular
Masa palpable: Ca colon
Enfer perianal : TBC/ ETS
CLASIFICACION MONTREAL: EC : edad/ Localizacion / patrón
evolutivo: inflam , estenosante/ fistil
CU:Extension / gravedad
SEGÚN CUADRO CLINICO SE PUEDEN CLASIFICAR
CU : Leve: sin signos toxicidad menos de 4 deposiciones dia.
Moderada : >4 dep dia , minimos signos toxi. Severa : fiebre ,
taquicardico , anemia , aumt VSH , > 6 deposi dia .
Fulminante : > 10 deposicion dia snagrado continuo, toxicac,
TXS , dilatcion colonica.
EC Indice de actividad: se mide por la localización , extensión ,
manifestcaion extradisgestivas. No esta establecido un gold
estándar de índice de actv. Pero uno de ellos es el CDAI o mayo
score, un puntaje menor a 150 es que son respondedore,.
Tambien se puede medir como corticorespondedores o
corticorefractarios
Actividad :
a. leve CDAI 150-220 : manejo ambulatoria , capaz de
tolerar oral , hidratados.
b. Moderado-severa:: fiebre , dolor abdominal, obs
intestinal , perdida peso significativa
c. Severo fulminante CDIA >450:sintomáticos pese a biológico y
corticoies, fiebre, obst intestinal , abceso, caquexia.
NOTA: EC fistulizante: el riesgo de desarrollar un fistula en EC
va de 20-40%, riegso que aument 50% a los 20 años.Puede
ser externas o internas, la mayorías son externas de tipo
enterocutanea, si son complejas son más difíciles de curan ,
las perianalas suelen recurrir.
COMPLICACIONES
NEOPLASIA: mucosa sana minimiza riegso de neoplasia, la
curación mucosa EC no tiene relación directa con la clínica(
MAYO score : curación de mucosa)
Ca colon  CU : Screning después de 8-10 años e CU(
pancolitis vs colitis izquierda) :, riesgo 0.5-1% al año , debe
realizarse colonoscopia con biopsia de al menos 30 muestras ,
cada 1 o 2 años,( COLITIS DE CROHN similar a CU)
Carcinoma Intestino delgado  EC, ca intetsino delgado
, puede ocurrir temprano en la evolución de EC,en las
localizadas en ileon
Digestivas no neoplasica: Megacolon toxico: 10% cu 2 % EC ,
perforación , abcesos , hemorragia
MEGACOLON TOXICO: dilatación total o segmentaria del
colon , es un cuadro toxico, potencialemnente letal. Se
caracteriza por la dilatación no obstructiva de más de 6 cms
de colon + signos sistémico de toxicidad, que afecta hasta en
un 10% CU y en un 2.3% EC.
SISTEMICAS: OSTEOPOROSIS: 50% tiene , ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA, anemia ,sd malabsorcion.
TRATAMIENTO: objetivo general curación de la mucosa,
prevenir complicaciones La remisión clínica no se correlaciona
bien con el grado de curación de la mucosa
1. Medidas generales vacunación, todos abandonar
tabaco.No usar AINES Nutricion
 2. MANEJO CRISIS: categorizar riesgo DAI o Trulove
hospitalizar+ hidratar
Buscar descompensante:descartar sobreinfeción CD ( más
frecuente y mas graves)y CMV, imágenes descrtar : abceso y
obst intestinal y eventual colonosocpia con colonoscopia
pediatricos
inicia corticoiedes EV( metilprednisolona 20 mg cada 8 horas)
equivalente a 40-60 mg de prednisona + ATB ev ( Siempre en
EC , a veces en CU según severidad ) , si a los 3- 5 dias no hay
respuesta agregar Infliximab , o ciclosporina , un 20-40% falla
a corticoides y requiere cirugía.
Indice HO : probabilidad de respuesta a los corticoides :
albumina / deposición/ dilatación de colon.
CIRUGIA: para tratar las complicaciones: enfermedad
estenosante con obstruccion , fistulas complicadas , o en caso
de refractariedad a terapia medica ,se indica después de 7-10
dias de terapia medica sin respuesta. Pueden recurrir post
cirugía,
3. TTO CRONICO
COLITIS ULCEROSA
5 ASA: son salicilatos: inhibe las PGS y la liberación de acido
arquidonico,, los leucotrirenso , la quimiotaxis de macrófagos.
Existe varias presentación , se debe elegir según la localización
y extensión de la enfermedad . Efectos adversos : alérgicos
sulfas, nauseas, cefalea, oligoespermia. Dos tipos: mesalazina
y sulfasalazina, la primera tiene menos efectos adversos pero
no mejora síntomas articulares las sulfa si lo hace.
Enfermedad distal / proctitis leve a moderada : 5 ASA :
sulfasalazia 4-6 gr dia , mesalamina tópica, si se combina oral
+ tópico es más efectivo ( ECR 1997). Si es refractario se puede
intentar con enemas de 5 ASA , corticoides oral o biológicos
Los atb : se sabe que dism la concentración de ATB en el
lumen , pero no hay evidencia de que sean utiles, dism
translocacion, se ha probado cipro/ metro / rifaximina y todas
han sido ineficaces. PROBIOTICO: Sin evidencia suficiente
Si Colitis extensa : 5 ASA oral si es próximal ( 50% mejora con
sulfazalazina oral a las 4 semanas), en refractarios: corticoies
oral + mercaptopurina (Dsminuye riesgo de neoplasia colonica
HR 0.58 ( Estudio de cohorte prospectivo francés
gastroenterology 2009 , 136), tb se puede agregar infliximab
en corticodependiente, refractarios o intolerantes por efectos
adversos . Nicotina : sin mayor beneficio.
ENFERMEDAD DE CROHN: en EC no ha un relación tan estricta
entre la remisión de los síntomas y la curación de la mucosa
 5ASA MINIMAMNETE EFECTIVO EN EC, dosis alta >4
gramos podria tener algo de eficacia.
ECR: los 5 ASA son menos efectivos que lo cortiocides
en la remisión de EC
 Corticoides: tópico u orales : ( Budesonide) : solo para
crisis Prednisona 40-60 mg dia : por 1-4 semanas , hasta
que recupera síntomas y su peso. El 50-70% logra
remisión con corticoides. El 30%se vuelven
corticodependiente o corticoresistente= no se puede
dism de 15 mg dia porque hay recativacion ( sobre todo
fumadores con enfermedad colonica, jóvenes ). Se
benefician de agregar azatioprina, pero no es útil agregas
5 ASA
BUDESONIDE disminuye las recaidas( Esteroide de alta
potencia )solo un 10% pasa circulación sistémica , tiene primer
paso hepático alto, el hígado metaboliza entre un 80.90% ,
evitando efectos sistémicos. ileitis o colon derecho NNT9 /
AZT: dism riesgo neoplasia/metrotexato/ Biologicos infliximab.
 INDICACION DE BIOLOGICOS: Falla terapia corticoidal
, efectos adversos severos de corticoides ( en EEII es mas
frecuente necrosis avascular) , enfermedad fistulizante
perianal.
Bioligicos: infliximab ( anti TNF): se indican en
corticodependientes 5 mg /kg semana 0. 2 y 6 semana. En
general bien tolerado , puede haber reacción alérgicas. Tb es
útil adalimumab . No se deben usar en fenotipo obstructivo.
Natalizumab La mantención de la terapia después de la cirugía
aun es controversial , NO seria útil budesonide. Azatioprina es
algo mas efectiva.
FORMA FISTULIZANTE : se debe tratar en forma medica y
quirúrgica, se utilizan tto ATB en altas dosis como cipro o
metronidazol . Incluso biologicos
PRONOSTICO: CU: Sobrevida similar a población general, cursa
con actividad y remisión , con el tiempo tienden a disminuir la
actividad. A los 10 años en 24% de los pctes con CU han sido
sometidos s colectomia, tiende a evolucionar a pancolitis
EC: cirugía en 70% de los casos y con disminución de la
expectativa de vida con respecto a la población general. EC
índices de mal pronostico son :edad joven al debut( menor a a
, 40 año) , enfermedad perianal, ileocolica) Un 15 % tiene
enfermedad continua , los otros cursan con remisión y
activadad. Si esta inactiva por 1 año , 80% de probabilidades de
seguir inactiva. Lo localización tiende a se estable en el tiempo.
Despues de 10 años el 55-60% esta en remisión
Durante la evolución un 5-10% de las CU evolcionan a EC.
 ICTERICIA CON ÉNFASIS EN ENFOQUE DIAGNÓSTICO
(CFS 2015, adaptado de Payo 2014)
1. DEFINICIÓN: corresponde a la coloración
amarilla de piel, mucosas y fluidos corporales,
producto al aumento de la bilirrubinemia. La
bilirrubina normal es < 1 mg/dL y < 5% es
conjugada. Se requieren niveles > 2-2,5 mg/dL
para ser detectable clínicamente.
2. IMPORTANCIA: La ictericia es un problema
común en medicina interna y la cual puede ser
causada por una variedad de desórdenes,
desde alteraciones inocuas (Gilbert) hasta
significar una emergencia médica en algunas
- Producción: La bilirrubina se produce por el
metabolismo del grupo heme. El 80% de la
producción diaria de bilirrubina (250 a 400 mg/día)
deriva de la hemoglobina (degradación en RES). 20%
viene de eritropoyesis ineficaz en MO y degradación
de grupo HEM de otras proteínas.
Enzima Heme Oxigenasa Biliverdina
Biliverdina Reductasa  biliv IX-alfa (= bili no
conjugada).
- Conjugación: La bilirrubina IX-alfa es poco soluble en
agua a pH fisiológico, no puede eliminarse y se asocia
con los efectos tóxicos de la bilirrubina. La
conversión a una forma soluble mediante la
disrupción de sus puentes de hidrógeno y conjugarlo
con ácido glucurónico es esencial para su eliminación
por la bilis (bilirrubina di-glucuronico). 80% se
conjuga con ac. Glucurónico, 10% con sulfato y 10%
con otras sustancias.
(conjugación es uno de los pasos más importantes
situaciones como hemólisis masiva, colangitis,
falla hepática fulminante e hiperbilirrubinemia
indirecta en el período neonatal.
3. EPIDEMIOLOGÍA: Patología fcte en la práctica
clínica, en especial por la alta prevalencia de
colelitiaisis en la población (15-40%, 50% en
mujeres jóvenes).
4. FISIOPATOLOGÍA: METABOLISMO NORMAL
DE LA BILIRRUBINA:
como mecanismo de detoxificación de sustancias)
- Disposición de la bilirrubina:
o Unión a albúmina: sólo una pequeña
fracción se mantiene en estado libre.
Esto previene su depósito en tejidos
extrahepáticos y minimiza su filtración
glomerular. Finalmente lo transporta a la
superficie sinusoidal del hepatocito
logrando disociarse y entrar. Esta unión
es generalmente reversible pero se
puede hacer irreversible en la presencia
de hiperbili conjugada persistente
(delta-bilirrubina). La hiperbili se demora
en recuperar incluso posterior a
desobstruir la vía biliar.
- Excreción: En el sinusoide hepático, el complejo
albumina-bili se disocia. La bili conjugada y otras
sustancias destinadas a su eliminación son
secretadas a través del canalículo biliar del
hepatocito por transporte activo. El transportador
 cMOAT parece ser el más importante.
- Circulación enterohepática: en la bilirrubina el 98%
del pigmento es conjugado, por lo tanto no se logra
absorber en las membranas lipídicas del intestino. En
cambio, el 2% no conjugado si es parcialmente
absorbida estableciendo la circulación
enterohepática. En el colon la bilis es reducida por
enzimas bacterianas a una serie de moléculas
llamadas urobilinogenos. Estos a su vez son
parcialmente absorbidos, reciclados, y ser detectable clínicamente (inicialmente notoria en
eventualmente eliminados en la orina.
**ENTONCES HIPERBILIRRUBINEMIA SE PUEDE VER POR
ALTERACIÓN A DISTINTOS NIVELES.
5. ETIOLOGÍA:
Múltiples causas que mencionaré más adelante,
poniendo especial énfasis a las causas que son más
bien de manejo médico que quirúrgico. La frecuencia
de las diferentes causas de ictericia varía con la edad
y la población estudiada. A veces 2 o más factores
pueden contribuir a la ictericia.
6. ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO: cuidadosa
historia y examen físico detallado.
- Antecedentes: medicamentos, drogas o hierbas
medicinales. Historia de hemólisis o enfermedad
hepática, hipertiroidismo, cirugías abdominales
(vesícula), Hábitos: OH, drogas ilícitas, factores de
riesgo hepatitis o VIH, Transfusiones, Viajes.
- Anamnesis: tiempo de evolución, asintomático o
síntomas asociados: Fiebre, calofríos, dolor
hipocondrio derecho  colangitis aguda. CEG,
anorexia, mialgias  hepatitis viral. Síntomas
asociados a colestasia: Fatiga (68%), Ictericia,
Prurito, Xantelasma/xantomas, Malestar abdominal,
Esteatorrea y diarrea, Malabsorción (vitaminas
ADEK), Osteopatía/osteoporosis.
- Examen físico: Se requieren niveles > 2mg/dL para
escleras (por su alto contenido de elastina) y mucosa
sublingual). Es más difícil de examinar si se hace bajo
una luz fluorescente. Signo de Courvosier (distensión
indolora de la VB), Estigmas de DHC.
- Dg diferencial de ictericia: carotenoderma (tinción de
la piel por hipercaroteronemia, no hay compromiso
de escleras) y quinacrina (antimalárico). Para mejorar
la sensibilidad siempre preguntar por coluria
(eliminación renal de la bili conjugada).
- Laboratorio: Bilirrubina total y directa  determinar
si es hiperbili directa o indirecta (>30% es directa) +
resto de las pruebas hepáticas.
- Según clínica y esta evaluación inicial, según si
directa o indirecta uno puede enfocar el estudio
etiológico más dirigido según sospecha.
- Rol de las imágenes en casos de colestasia, en
general siempre comenzando por una ecografía
abdominal.
 (+) HEMOLISIS

LDH, Reticulocitos, Haptoglobina,

PREDOM. INDIRECTO
Coombs

(-) Sd. Gilbert, Criger Najjar

ICTERICIA (CLÍNICA Y EX.FÍSICO)

Viral: VHA, VHB, VHC, VIH, CMV, EBV;

Daño Hepatocelular (GOT,GPT) Drogas (PCT); Autoinmune: ANA,
ASMA, LKM.
Extrahepático: ERCP, ColangioRM
PREDOM. DIRECTO
(Cálculo, Tumor, Parásito)

Colestasia (FA,GGT) Imagen (Eco)

Intrahepático: AMA, Viral, Drogas,

Biopsia? (Viral, Autoinmune, Drogas,
DubinJ, Rotor)

ENFOQUE DIAGNÓSTICO SEGÚN CAUSAS: iii. haptoglobina; este complejo es internalizado

Hemolisis, Eritropoyesis
Aumento producción
inefectiva

ICC, Shunts
Falla en la captación
INDIRECTA Portosistémicos, Drogas
hepática
(Rifampicina, Probenecid)

Sd Gilbert, Crigler-Najjar,
Falla en la conjugación
Hipertiroidismo, DHC

Coledocolitiasis, Tumores, CEP,

Colestasis Extrahepática
Colangiopatía por VIH, Parásitos.

Hepatitis Viral, OH, NASH, CBP,

DIRECTA
Colestasis Intrahepática Drogas, Sepsis, Enf Infiltrativas,
NPTC, THO, Embarazo.

Daño hepatocelular

y degradado por hepatocitos.

1. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA:
a. SOBREPRODUCCIÓN:
i. Hemólisis EV: Las células del SRE del bazo,
hígado y MO son responsables por el aumento
de la destrucción extravascular de eritrocitos
que ocurre en la mayoría de los desordenes
hemolíticos.
ii. Hemólisis IV: La bilirrubina aquí se forma en el
hígado y riñones. La Hb liberada a la
circulación se une a
iv. Extravasación (hematoma): Cuando la sangre
se extravasa, los eritrocitos son fagocitados
por macrofagos, los cuales degradan el grupo
heme a biliverdina y luego bilirrubina (de ahí
los colores distintos en los hematomas).
v. Hiperbili de shunt o eritropoyesis ineficaz: la
incorporación de la hemoglobina a los
eritrocitos es defectuosa lo que lleva a la
degradación de una gran proporción del heme
no incorporado.

Sobre anemia hemolítica:

Haptoglobina es proteína transportadora de Hb
libre.
Aumento LDH + disminución haptoglobina: 90% E de
anemia hemolítica.
LDH normal + haptoglobina > 25 es 92% S para
descartar hemólisis.
Lo menos sensible son los reticulocitos, en una serie
20-37% no tenían reticulocitos.
Coombs directo detecta Ac que ya se han fijado a la
superficie de los GR y es 97-99% sensible. Si fuese
negativo y alta sospecha, existen tests super
coombs.
b. ALTERACIÓN EN LA CAPTACIÓN DE BILI:
i. Shunt portosistémico: en DHC hay ↓del flujo
sinusoidal hepático por shunts porto
sistémicos y además se genera una
capilarización de sinusoides (estos pierden sus
fenestraciones) lo que dificulta la captación
de bilirrubina. En ICC puede haber ↓ de flujo
sanguíneo a hepatocitos que genera efecto
similar al del DHC.
ii. Drogas: Rifampicina, Probenecid y medio de
contraste colangiográfico alteran la captación
de bilirrubina. Este defecto generalmente se
resuelve a las 48 horas de eliminar el fármaco.
iii. Sd. Gilbert: no es el mecanismo principal que
genera esta enfermedad, pero algunos tienen
además disminución de la captación de
bilirrubina en la superficie sinusoidal.
c. DEFECTO DE LA CONJUGACIÓN:
i. Congénito (Gilbert y Crigler Najjar I-II):
Sindrome de Gilbert es la alteración de la
conjugación más frecuente y la principal causa de
hiperbilirrubinemia < 6 mg/dL en población general.
 Principal causa de hiperbilirrubinemia (<6mg/dl)
en población general (10% población blanca).
estudio chileno según datos ENS 2009-2010 =
2,6%.
 No se asocia a patología hepática (biopsia
normal)
 Agregación familiar aunque existen casos
esporádicos. Mutación homocigota del gen
promotor de UGT1A1, que disminuye su síntesis
y por lo tanto la glucuronización en 30-50%
respecto de lo normal.
 Generalmente adultos jóvenes (post-puberales),
es más frecuente en hombres. La única
manifestación puede ser ictericia asintomática
gatillada por stress, enfermedades
intercurrentes, ayuno, acido nicotínico,
medicamentos, etc.
 El diagnóstico se hace por presencia de
hiperbilirrubinemia indirecta leve (<3mg/dL) y
fluctuante, sin otras alteraciones de P hepáticas,
y descartando hemólisis. Biopsia hepática
innecesaria (histología normal).
 El outcome es similar a la población general.
Crigler Najjar es enfermedad genética rara por
mutación del gen de UGTA1. Un espectro más severo
de manifestación del Sd Gilbert, por menor actividad
aún de la proteína codificada por UGT1A1. Mientras
Sd Gilbert da hiperbili fluctuante, el CN tipo II genera
hiperbilirrubinemia permanene, el tipo I es letal.
ii. Adquirido (ej neonatal, enf Wilson,
hipertiroidismo, etinilestradiol, DHC
avanzado, gentamicina en dosis
supraterapéuticas  modulan la actividad de
UGT.
2. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA ASOCIADA O
NO A ALTERACIÓN DE PRUEBAS HEPÁTICAS:
Lo más frecuente es por colestasia. La Colestasia es
el impedimento parcial o total para la llegada de bilis
al duodeno. Los síntomas y signos derivan de
acumulación de sustancias en el hígado, la sangre y
otros tejidos, y de la mala absorción de grasas y
vitaminas liposolubles.
a. COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA/OBSTRUCCIÓN
BILIAR: se acumular ambos tipos de bilirrubina;
el dg. Diferencial va a depender de la edad.
Puede ser por causas benignas o malignas.
Presentación aguda o progresiva, transitoria o
persistente, incompleta o completa con
ictericia.
i. Metabólico: Colelitiasis (Sd de Mirizzi 
colelitiasis y la impactación de un lito en en el
conducto cístico, dando origen a una colestasis por
compresión extrínseca de la vía biliar principal),
Coledocolitiasis, Pancreatitis (aguda o crónica).
ii. Neoplasia: Compresión intrínseca vs extrínseca.
iii. Autoinmunidad: Colangitis esclerosante
primaria.
iv. Infecciosa: Viral  Colangiopatía por VIH
(pacientes VIH también por CMV o
criptosporidium). Parásitos Ascaris
Lumbricoides (extrahepática), Fasciola hepática
(intrahepatica).
v. Estenosis post procedimiento.
vi. Disfunción esfínter de Oddi.

b. COLESTASIA INTRAHEPÁTICA: Varios
desordenes intrahepáticos pueden presentarse
como un sindrome colestásico con ictericia y
elevación de FA >> transaminasas. Puede ser
obstructiva o no obstructiva. En las no
obstructivas, si bien simulan una obstrucción
biliar, los ductos se encuentran permeables.
i. Metabólico: NASH
ii. Infeccioso: Sepsis, Bacteriano, Micobacteria,
Viral  Hepatitis viral
iii. Drogas/Medicamentos: Alcohol, Drogas
“naturales”, anabólicos, amoxi-clavulánico,
carbamazepina, fenitoína, etc.
iv. Autoinmune: Cirrosis biliar primaria, CEP,
Hepatitis autoinmune.
v. Algunas enfermedades hereditarias: Dubin-
Johnson (ictericia leve e hiperbili conjugada
crónica, resto de pruebas hepáticas sin
alteraciones), Rotor.
vi. NPTC: se requiere al menos 2-3 sem de terapia.
vii. Post-Transplante: hígado y MO: Multifactorial,
considerar GVHD, enfermedad veno-oclusiva y
rechazo
viii. Embarazo: Colestasia intrahepatica del embarazo
(2-3° T, intenso prurito y luego ictericia). Dg:
prurito + hiperbili y/o alteración de
aminotransferasas en ausencia de otra causa.
Buen pronóstico para la madre pero se asocia a
mortalidad in-utero y parto prematuro. Hígado
graso agudo y HELLP. Se trata con ácido UrsoD.
CREO QUE YA NO EXISTE COMO DIAGNÓSTICO,
REVISAR!
ix. Neoplásico: Linfoma, Hepatocarcinoma,
Metástasis, Paraneoplásico (Sd
Staufferppalmente ca renal pero tb descrito en
tu ginecologicos, ca próstata, linfoma).
x. Infiltrativa: Sarcoidosis, Amiloidosis. En general
las enfermedades infiltrativas y neoplasias hay
mayor elevación de FA y GGT que bili (patron
infiltrativo).
CBP:
 Inflamación y destrucción de los conductos
biliares intrahepáticos, pudiendo evolucionar a
cirrosis hepática
 Manifestaciones clínicas cardinales: prurito,
ictericia y la presencia de xantomas y
xantelasmas.
 Mujeres entre los 40 y 60 años (relación M:H
9:1)
 Frecuente asociación con enfermedades
autoinmunes y presencia de autoanticuerpos
(anti-mitocondriales).
CEP:
 Inflamación y fibrosis del árbol biliar, obstrucción
intra o extrahepático, pudiendo desarrollarse
cirrosis biliar.
 Causa desconocida, injuria probable origen
inmunológico.
 Asociación con enfermedad inflamatoria
intestinal, postulándose daño del árbol biliar
obedece a la existencia de antígenos comunes en
el intestino y la vía biliar.
 Seguimiento regular por posibilidad de
desarrollar colangiocarcinomas.
Sindrome Dubin-Johnson:
 Hiperbilirrubinemia (3-6 mg/dl) no hemolítica,
predominantemente conjugada, crónica
 Alteración en excreción biliar de aniones
orgánicos
 Mutación en gen de transportador canalicular
MRP2
 Poco frecuente, se produce por igual entre
hombres y mujeres, y es más frecuente en Judios
Sefardíes.
 Resto de pruebas hepáticas normales, sin riesgo
de fibrosis o cirrosis
 Síntomas inespecíficos como debilidad y
malestar hemiabdomen superior, sin prurito
 Aumentan hiperbilirrubinemia: ACO,
enfermedades intercurrentes y embarazo.
 Histología hepática muestra la presencia de
pigmento lisosomal melanina-like (hígado
negro).
Sindrome de Rotor:
 Presentación similar a DJS , herencia también es
autosómica recesiva.
 No presenta mutación en gen de transportador
canalicular MRP2 (sin asociación a gen).
 Alteración en almacenamiento hepático de la
Bilirrubina conjugada.
 No se requiere biopsia hepática: normal y no
muestra depósitos anormales de pigmento.

c. DAñO HEPATOCELULAR: Muchas son las causas
que la producen. Estas condiciones no pueden
ser separadas claramente de los sd colestásicos
debido a la variabilidad de su presentación.
SOBRE LAS IMÁGENES PARA EVALUACIÓN DE
COLESTASIA:
- Eco abdominal: Su sensibilidad va del 55 al 91%,
que ↑ a > bilirrubina y > duración de la ictericia.
Tiene problemas para visualizar cálculos en el
conducto común por la presencia de gas en el
duodeno. Es no invasivo, portátil y barata. Por
supuesto, siempre operador dependiente.
- Endosonografía endoscópica: permite visualizar el
conducto común sin q el gas nos moleste. Tiene
una certeza similar al ERCP para litiasis en el
conducto común con beneficio de no tener riesgo
de pancreatitis. También puede detectar tumores
pancreáticos especialmente si miden < 3 cms (que
son difíciles de visualizar en el CT). La principal
desventaja es su naturaleza semi-invasiva y la
imposibilidad de remover el cálculo encontrado.
- TAC: TAC y ECO son igual de efectivas en reconocer
la obstrucción e identificar su nivel. TAC tiene
menor S para reconocer colelitiasis que ECO, ya q
solo ve cálculos calcificados y es más caro: pero
TAC tiene mucho mejor visualización del hígado,
abdomen extra-hepático y pelvis por lo q en
algunos lugares es el examen de elección .
- ERCP: Permite visualización directa del árbol biliar
y ductos pancreáticos. Es claramente superior a la
ECO y el CT para la detección de obstrucción
extrahepática y es el procedimiento de elección en
el caso de coledocolitiasis y colangitis. Otra ventaja
es q permite una intervención terapéutica, como
extracción del cálculo o papilotomía. Es más cara y
más invasiva, asociándose a mortalidad (0,2%) y
complicaciones como sangrado, colangitis y
pancreatitis (3%).
- ColangioRNM (sin contraste): Es una alternativa a
la anterior. Rendimiento dg para vía biliar dilatada
de 90 a 100% de los pacientes, nivel de
obstrucción en el 80-100%, coledocolitiasis y
estenosis biliar S y E de 90-100%. Cálculos > 4mm
son fácilmente visualizados como un defecto de
señal dentro de un fondo brillante pero no puede
diferenciar este defecto de coágulos, tumor, barro
o parásitos. Aunque es cara puede eventualmente
reemplazar al ERCP. Sin embargo es difícil que
reemplace a la ecografía como el examen inicial y
el ERCP es el de elección en pacientes con
colangitis.
- Colangiografía percutánea transhepática:
Requiere que pase una aguja a través de la piel al
parénquima hepático y se avance a la vía biliar
periférica. Inyección de medio de contraste provee
S y E cercano al 100% para el diagnóstico de
obstrucción biliar. Puede ser particularmente útil
cuando el nivel de obstrucción es proximal al ducto
común o no se puede realizar ERCP por razones
anatómicas. Sin embargo puede verse limitada
técnicamente si no hay dilatación biliar.
7. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: depende de
la etiología.
PREGUNTAS
1) Medición Bilirrubina en Laboratorio:
Espectofotometría: la medición de la bili directa
sobreestima levemente al bili conjugada real debido
a que una fracción de la bili no conjugada (10-15%)
también hace una reacción de van der Bergh directa
(y por lo tanto, más rápida por reacción con los
agentes diazo. Igual que la bili conjugada).
2) ¿Por qué el corte de 30% de hiperbili se considera
directa? ¿Por qué no aumenta a mayor porcentaje la
bili directa? Debido a que la bilirrubina es tan
eficientemente eliminada, la proporción de bili
directa normal (5%) NO aumenta hasta que la
capacidad de excreción canalicular es sobrepasada
 limitante de la eliminación de bilirrubina. Por lo
tanto la acumulación de bilirrubina en pacientes q
tengan sobrecarga de bilirrubina y enfermedad
hepática SIEMPRE será una mezcla de bili conjugada
como no conjugada.
3) Causas de hiperbili asociada a alteración de otras
pruebas hepáticas que sea predominio indirecto?
Hipertiroidismo… mecanismo?
4) Por qué la NPTC produce colestasia? TPN promotes
bacterial overgrowth in the small intestine, which in
turn favors conditions well known to induce
cholestasis such as translocation of intestinal
endotoxins into the portal system, bacterial sepsis,
and the formation of secondary bile acids (eg,
lithocholic acid).
Diferencia entre patron colestásico e infiltrativo: mayor
elevación de FA y GGT que bili.
 HEPATITIS Y FALLA HEPÁTICA FULMINANTE
HEPATITIS
DEFINICIÓN
Término clínico-patológico que se refiere a destrucción
hepatocelular, con correlato bioquímico y AP de necro-
inflamación. Múltiples noxas. Enfoque en virus, OH, drogas
IMPORTANCIA
Potencialmente fatal, importante sospecharlo y realizar un
estudio acabado. Observación estricta de complicaciones (FHF).
EPIDEMIOLOGÍA
OH: hasta 80% hombres y 45% mujeres tiene un consumo
perjudicial de OH, de ellos un 10-20% hará Hepatitis OH.
VHA: incidencia ↓ con los años: 14 x 100.000 > en el norte.
VHB > asintomáticos, 1/3 con síntomas e ictericia, 5% portación
crónica -> 0.15% endemia según ENS 2009-2010.
VHC endemia 0,01% según ENS. Emergentes
VHE, alta f. hepatitis en Europa y Asia.
FISIOPATOLOGÍA
Noxa a nivel de hepatocitos con destrucción celular, liberación
de TA y sustancias de excresión biliar, inflamación, hasta
distintos grados de Insuf. Hepática (“masa crítica”).
OH: el etanol -> acetaldehído -> acetato, proceso que consume
NAD+. El consumo crónico genera inducción CYP como vía
alternativa a la OH deshidrogenasa, proceso que involucra
generación de ROS. Ante ingesta aguda, se sobrepasa el
sistema, se generan ROS, se depleta de NAD+ y otros
antioxidantes y se genera peroxidación de lípidos, inflamación
(TNF-a) y el exceso de acetaldehído forma aductos proteicos,
con daño directo hepatocito. (tb rol LPS y traslocación
bacterias)
VHA: RNAvirus, muy resistente al ambiente, transmisión fecal
oral. Se replica en hepatocitos y enterocitos. Viremia no causa
lisis celular por sí solo, la destrucción hepática es por inmunidad
celular. Incubación 30 días, peak de infectividad, con alta
viremia y carga en heces, 2 sem antes de la ictericia o ↑ PH.
VHB: DNAvirus, envoltura externa con el antígeno de superficie
(HbsAg), una nucleocápside interna (core) que encapsula el
ADN, y posee un antígeno nuclear (HbcAg) y un antígeno
soluble (HbeAg). Persiste hasta 7 días en el ambiente y es
estable en superficies inertes hasta por 1 mes. Incubación 2-3
m (rango 6 semanas-6 meses). Portadores son el reservorio que
perpetúa la infección (único reservorio el hombre). Transmisión
sexual, percutánea, ocupacional, perinatal. Un sistema inmune
óptimo puede lograr clearance viral destruyendo las células
infectadas, lo cual se traduce en una gran injuria hepática, pero
evita el estado de portador crónico. En RN, con inmunidad
inmadura, 90% se cronifica vs sólo 5% lo hace en adultos.
VHC: RNAvirus, problema salud mundial 3% pob. OMS. VHD: su
historia natural depende de la evolución del VHB (usa su
nucleocapside para replicarse). VHE: RNAvirus, transmisión oro-
fecal. Importante en embarazo (trasmisión 3erT). Tiene
reservorio en los cerdos. Incubación de 1 mes aprox.
DROGAS: generalmente idiosincrática, daño directo. Excepción
es PCT que es dosis dependiente (desde >7.5-10g, usualmente
>12g/d), múltiples vías de metabolización, una de ellas
dependiente de CYP con formación de tóxicos (NAPQI) que se
conjuga con glutatión para su eliminación. El exceso de PCT
sobresatura y depleta el glutatión, acumulándose las toxinas,
formando aductos proteicos con daño directo hepatocelular.
ETIOLOGÍAS
Infecciones: Virus hepatotropos (A, B,”C”, D, E, CMV, EBV, VZV,
HSV, Parvovirus), Bacterias (Leptospira, sífilis) Parasitos
(Fasciola, Toxocara)
Drogas: (LiverTox.com) PCT, AB: amoxi-clav, cotrimoxazol,
AINEs, Fenitoina, Carbamazepina, Metildopa, PTU, anti-TBC
[Pirazinamida, Isoniacida, Rifampicina], Antifúngicos [Azoles,
Voriconazol], TARV [Zidovudina-Lamivudina];
Toxinas: OH, Alimentos (Amanita phalloides)
Debut hepatopatías crónicas: HAI y Enf. Wilson, NASH
Vascular: Hepatitis isquémica, Sd Budd Chiari, IC derecha, Sepsis
Embarazo: HELLP, Hígado graso agudo del Emb.
Otros: Enf venoclusiva hepática, metástasis de Neoplasia,
compromiso x enf hematológica (Linfoma, Sd Hemofagocítico)
CLÍNICA
Anamnesis: en común: Ictericia, Fatigabilidad, Anorexia, fiebre
ocasional, Dolor en Hipocondrio Derecho, Náuseas, Vómitos,
Cefalea. Menos frecuente: Mialgias, Artralgias.
Particularmente: OH puede presentar encefalopatía, ascitis
hasta SHR, sangrado VE, hipoglicemia. VHA: pueden tener
diarrea o constipación, VHB: síntomas se asocian a respuesta
inmune y clearence del virus. VHE = VHA
Indagar historia de fármacos, alimentos (hongos, hierbas,
productos naturales), viajes a zonas endémicas, riesgo ETS.
Hasta 50% veces no se identifica el desencadenante.
Examen Físico: Hepatomegalia sensible en especial en OH,
Esplenomegalia (x virus y x OH si HTP), Ictericia variable ~ 1 mes
VHA, hasta 3 meses VHB. Pueden tener Encefalopatía en OH,
pero en el resto es signo ominoso de FHF: Buscar dirigidamente.
LABORATORIO
General: Pruebas hepáticas muestran patrón hepatítico, con
elevación de transaminasas (>7x). Las TA más altas se observan
en Hepatitis isquémica, x toxinas/drogas, virales A y E > B y C,
HAI y finalmente OH, NASH. Relación GOT/GPT >2 orienta a OH.
Sin mayor elevación de FA, tp GGT salvo OH pero si con
Hiperbilirrubinemia de predominio directo en rango variable
(Bili >15-17 riesgo de FHF). Pruebas de síntesis: prolongación de
TP es mal pronóstico y debe hacer sospechar evolución de FHF.
HMG: Anemia leve N-N o macrocitocis x OH, leucopenia o
leucocitosis en contexto de inflamación (leucocitosis + en OH),
trombopenia (si DHC previo). Se debe controlar resto medio
interno: fx renal, ELP, glicemia, P-, LDH puede elevarse.
Específico: VHA IgM Virus A (+) se eleva 5-10 días desde iniciada
la infección, VHB: Para hepatitis aguda se pide HbsAg y IgM Anti
Hbc (AntiCore). Este último tb puede detectarse en
exacerbaciones de una hepatitis B crónica. VHC: Rara vez
sintomático, Anticuerpos totales virus C. VHD: IgM (pedir solo si
HepB aguda grave) no hay casos descritos en Chile. VHE: Si otros
virus negativos, con IgM e IgG para Hepatitis E.
Tb serología EBV, CMV, VZV. Si sospecha HAI: ANA, ASMA, LKM-
1 y Cuantificación Ig (Score de HAI). Aparte niveles de
Paracetamol e interpretarlos según Nomograma Rumack
Matthews (niveles/tiempo post ingesta y riesgo de FHF).
ALGORITMO ESTUDIO
Paciente con alt. hepatítica Anamnesis y examen físico 
descartar DHC previo, consumo de OH, drogas, paracetamol,
FR CV o de embolía (FA, ICC), historia de neoplasia.
 Si por historia no orienta Solicitar laboratorio para
Hepatitis Virales (IgM VHA, HbsAg y Anticore Total VHB,
Anticuerpos VHC, IgM VHE). Además Solicitar además
laboratorio general (plaquetas, albúmina, TP, glicemia) e
imagen hepática (ecografía)
 Si consumo de alcohol  Hepatitis OH; Si consumo de
fármacos Suspender fármaco. Niveles de Paracetamol
 Si mujer, joven, patología autoinmune  ANA, ASMA,
Anti-LKM1  Hepatitis autoinmune
 Si obesidad, diabetes, sd metabólico Hígado graso en
ecografía Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
 Si causa no aclarada  Biopsia hepática
TRATAMIENTO
Depende de la causa, en general incluye reposo por la fatiga,
dieta balanceada, evitar hepatotóxicos, precaución de contagio
(VHA y VHE, manejo deposiciones). En VHA y VHB: soporte,
salvo FHF donde se usan antivirales en VHB. Indicar Vacunación
VHA y VHB a contactos, uso Ig VHA en embarazadas y niños, en
adulto y >12 años basta la vacuna ante contactos (0 y 6 m).
OH: suspensión OH, importante nutrición enteral (existe
hipercatabolismo y el trofismo intestinal disminuye la
traslocación bacteriana), aporte vitaminas (complejo B y K).
Observar complicaciones: Encefalopatía, Hemorragia variceal,
Ascitis-PBE, SHR, Hipoglicemias, Sepsis asociadas. Si Madrey
>32 y sin contraindicación (HDA, sepsis, DM descompensada)
uso corticoides PDN 40 mg/d con control al 7° día con Score Lille
(ve evolución de la bilis) para ver respuesta a terapia y definir
suspensión o continuar. Esta comparado Corticoides con
Pentoxifilina siendo superior corticoides en mortalidad, sin
embargo Pentoxifilina podría disminuir el riesgo de SHR.
Drogas: Suspensión de la droga, si Paracetamol aporte de N-
Acetil Cisteina con buena respuesta, si otras drogas reciente
evidencia podría indicar utilidad de suplementar NAC en etapas
precoces de compromiso con mejora en sobrevida en no THO y
post THO. HAI: corticoides + Azatioprina
PRONÓSTICO
VHA: 1/1000 (0,1%) casos hacen FHF,
VHB: 0.5-1% infección aguda hacen FHF,
OH: mortalidad global 15%, 30-40% al mes casos severos,
Drogas: PCT mejor pronostico que no PCT.
FALLA HEPÁTICA FULMINANTE
DEFINICIÓN
Síndrome Clínico por insuficiencia hepática aguda:
encefalopatía, alteración de coagulación (INR>1,5 o TP < 40%).
en hígado sano o con daño pero previamente estable
Ominoso si no se diagnostica a tiempo
Se clasifica según el tiempo entre el inicio de ictericia y la
aparición de encefalopatía: Hiperaguda: <1 semana: Sobrevida
cercana al 40% sin THO, causas PCT y virus. Aguda: 1-4 semanas:
sobrevida 10%, causa VHB y Subaguda: 4 y 12 semanas:
sobrevida cercano al 15%, causa: drogas idiosincráticas.
IMPORTANCIA
Alta sospecha diagnóstica en casos de Hepatitis agudas,
complicación más grave con alta mortalidad. Derivación a
Centro de THO y manejo en UPC para observación y tto.
EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuente: 1-8 /millón, Incidencia (USA): 2000/año.
Chile 10% de los THO. Entre un 15-50% sin etiología.
Serie UC: 50% idiopático, 15% HAI, 10% drogas, 7% VHA
FISIOPATOLOGÍA
Noxa Hepática destrucción hepatocelular hasta
comprometer cierto %  “Masa Crítica”:
Alt función síntesis: Proteínas  hipoalbuminemia  Ascitis,
Coagulación  Hemorragia.
Alt Metabólica: Hipoglicemia, HipoNa, Alc Metabólica, HipoK.
Alt Función Excretora: Hiperbilirrubinemia  Ictericia,
Alt. Función detoxificadora: Endotoxinas: Amonio 
Encefalopatía y edema cerebral.
SIRS asociado: ↑citoq: IL-1, IL-6, TNFa. Simil a shock séptico,
↑NO: ↑circulación esplácnica  redistribucion de flujo, shunt
intrapulmonar (Sd Hepato-pulmonar) y vasodilatación sistémica
(Estado Hiperdinámico), ↑Endotelinas: ↑HTPulm y Alt
glomerulo. Además inmunoparesis, déficit cortisol adrenal,
hipercatabolismo.
Edema Cerebral: origen mixto: Citotóxico por amonio agudo y
capacidad osmótica de Glutamina y tb hay componente
vasogénico: toxinas y citokinas por SIRS.
ETIOLOGÍA
Virus (12%): Hepatitis A: tasa de IHA <1% pero dado alta
incidencia es la 1° causa. Se presenta generalmente como
hiperaguda. Sobrevida de 70%. FR: primoinfección >40 años,
área endémica o DHC de base. Hepatitis B: tasa de IHA 0.5-1%,
-f. dado menos casos de hepatitis aguda. Tiene peor pronóstico
y se presenta como Aguda. FR: inmunosuprimido, coinfección
VIH y VHD, y DHC previo. Hepatitis C: anecdótico, reporte de
casos. Virus D: asociación con virus B. Virus E: áreas Asia, tipo
hiperagudo evolución similar a VHA y mayor mortalidad en
embarazadas. Otros virus: HSV 1-2, CMV, VEB, VIH, PV B19.
Drogas (80%): Paracetamol: primera causa en países
desarrollados. Mortalidad baja (<10%) por antídoto. Otros:
Anticonvulsivantes (Feni-Valproico), Antibióticos (Nitrofuran,
Amoxiclav, Ketoconazol), Isoniazida, PTU, AINEs, Estatinas.
Toxinas: Amanita phalloides: “Amatoxinas” absorbidas vía
enteral bloquean la tranducción de mRNA y síntesis proteica del
hepatocito, induciendo apoptosis.
Vasculares: Budd-Chiari, Trombosis portal, IC der, Isquemia.
Embarazo: Hígado graso agudo del embarazo: Imágenes y
aumento de Pruebas hepáticas. HELLP.
Otras: Metabólicas: Enf de Wilson: con AHAI, Bili muy altas, con
FA no muy elevadas. Autoinmune: Hepatitis Autoinmune,
Metástasis: muy mal pronóstico, Linfoma, Leucemia
Idiopáticas: >20%
CLÍNICA
Agudo, caracterizado por: Ictericia, Encefalopatía, Alteración
coagulación, Síntomas inespecíficos (Astenia, anorexia,
nauseas, vómitos). Los signos clínicos de HTic son tardíos:
bradicardia, HTA sistólica, compromiso conciencia fluctuante,
tono muscular aumentado, alt reflejo pupilar hasta anisocoria.
Importancia anamnesis de fármacos (hasta 3-6 meses),
alimentos, viajes y antecedentes de enfermedades previas y
familiares.
Ex Físico. Hipotensión con vasodilatación periférica, Hematoma,
petequias, ictericia, ascitis, perdida matidez hepática (necrosis),
encafalopatía (asterixis), papiledema.
LABORATORIO/IMÁGENES
General: PH (alt depende de la causa), F(x) Renal, HMG
(plaquetopenia), P Coag (TEG), GSA (alcalosis metabólica), ELP
(Na y K), PBQ (LDH alta, P- bajo), glicemia baja, láctico y amonio
elevados. Nivel de amonio es pronóstico a desarrollo: EH e HTic
Específico Estudio: serologías virales, niveles de paracetamol
entre >4 h y < 8h donde hay mejor correlación con
normograma, serología autoinmune.
Imágenes/Otros: doppler supra e intrahep y portal, EEG
Biopsia: ante duda dg, en especial de HAI o virus herpes. Bx
transyugular por coagulopatia.
TRATAMIENTO/COMPLICACIONES
Objetivos: Terapia específica, Soporte y Manejo
complicaciones, eventual terapia reemplazo hepático y THO.
Tto Específico: Suspender hepatotóxicos y cualquier droga
relacionada con etiología. Administrar N-acetilcisteina ev a
todos ante sospecha de FHF x drogas (uso precoz EH I y II con
beneficio, libre de THO) [Gastroent 2009]
-ParacetamolN-acetilcisteina: Oral: 140 mg/kg dosis y luego
70 mg/kg dosis c/4h x 17 dosis, EV 150 mg/kg bolo y luego 12.5
mg/kg/h x4h y luego 6.25 mg/kg/h x 16 h. (90% responden)
-Virus uso antivirales solo en VHB, Si HSV uso aciclovir
-AmanitasppSilibinina o Silimarina o Peni G ev altas dosis:
↓captación de toxinas por hepatocito (RS estudios
observacionales muestran utilidad)
-Autoinmune: corticoides, Budd chiari TIPS o trombolisis-TACO
Soporte: Observación estricta en UCI, monitorización y control
de exámenes para detección de complicaciones, procurar
Euglicemia (120-160), Normotermia, perfusión (tendencia
hipotensión, uso DVA) y oxigenación, normocapnia, evitar alt H-
E y A-B, manejo convulsiones. Manejo de vía aérea según SIRS-
SDRA y compromiso de conciencia Encefalopatia 3 y 4, VM
protectiva uso de sedoanalgesia, preferir propofol y fentanyl.
Procurar apoyo nutricional normoproteico.
Complicaciones:
Encefalopatia - Edema Cerebral - Hipertensión Intra Craneana:
El edema cerebral se correlaciona con grado de encefalopatía,
captor de PIC en todos con EH III o IV o que sea rápidamente
progresiva. Se recomienda epidural que pese a ser menos
exactos tienen menor morbilidad y mortalidad (coagulopatía).
Monitorizar: para PIC <20 y PPC > 60.
Estrategia no invasiva: Doppler transcraneal ve cambios curva
de flujo cerebral, no avalado por estudios; Medición vaina
nervio óptico, buena evidencia pero para TEC y hemorragia, no
evaluado en FHF.
Manejo: Uso de Lactulosa en etapa precoz de EH 1 y 2 (menos
evidencia que en DHC, AASLD 2011 la recomienda), Cabeza
neutra a 30° línea media, sedoanalgesia adecuada y bien
adaptada a VM. Si HTic  manitol y Na hipertónico (para Na
145-155), manitol sigue siendo la recomendación de 1° línea
ante alzas bruscas, sin embargo preferir Na dado menor efecto
rebote y poliuria-deshidratación secundaria. El uso de
hipertónico para niveles Na 145-155 ha demostrado prevenir
HTic pero sin efecto mortalidad, usar profilácticamente en
población de riesgo (Amonio elevado, EH avanzada, falla renal).
Terapias de rescate incluyen hipotermia y coma barbitúrico en
espera de THO, pero aumentan riesgo complicaciones como
infecciones y coagulopatia (hipotermia). Si convulsiones se
debe manejar con Fenitoina o BZD solo como tto, no
profiláctica.
Sepsis: 2° causa de muertes, 80% se complican por esto. Tomar
HC seriados y CVC, 70% CG(+) [>SA], luego BGN [>Ecoli], según
días tb Hongos [Cándida], 30% hace PBE. Uso AB precoz
empírico, duda si profilácticos, algunos centros han mostrado >
tasa de enfermos aptos a llegar a THO con uso profiláctico
[AASLD 2011 no recomienda AB profilaxis, pero baja evidencia]
Metabólica y medio interno: Hipoglicemia: 40%, por depleción
de las reservas de glicógeno y Alt neogluconeogesis, debe
corregirse y aportar tiamina. ELP-GSA: HipoK (↑amoniogenesis
renal-enteral), HipoNa (↑ edema cerebral), HipoP (en especial
en etapa de regeneración hepática), Alcalosis Respiratoria
inicial mixta, central y por deshidratación, y luego acidosis en
contexto de lactato y complicaciones y +f. en intoxicación por
PCT.
Coagulopatía: Caen todos los factores menos el f.VIII, si está
normal o alto ayuda a diferenciar CID de falta de síntesis. Se
debe tratar en contexto de hemorragia o si procedimientos
invasivos NO profiláctico (PFC). f.rVIIa ha sido usado en especial
en instalación captor PIC (sin evidencia que avale). Profilaxis de
ulceras por stress dado el > riesgo de sangrado GI.
Falla renal: 50% la desarrolla, +f. en PCT y hongos, confiere peor
pronóstico. BUN es poco confiable, preferir Crea y Diuresis
horaria. Evitar nefrotóxicos (en caso de TRR la HFAV continua
está asociada a mayor estabilidad en parámetros cerebrales).
Nutrición: 1 gr/kg Proteínas. >30 Cal /kg, tiamina y vitaminas.
Terapias de Soporte Hepático: Existen Artificiales y
Bioartificiales. Las más conocidas MARS: incluye detoxificación
mediante unión de toxinas a albumina con un circuito de
albumina 20% y diálisis convencional. Y el PROMETHEUS:
consiste en separar el plasma, pasarlo por columnas de
intercambio, dializarlo y volverlo a la circulación. Ambos
métodos han sido evaluados en RCT pero en contexto de IHA
Aguda sobre crónica, sin beneficios en mortalidad (si ayudaría
en encefalopatía y SHR I). El bioartificial incluye columnas con
membranas con hepatocitos porcinos que metabolizan toxinas.
THO
Única terapia que ha cambiado el pronóstico de FHF, existen
criterios para definir que pacientes no sobrevivirán si no se THO
Criterios “King College Hospital”: Mayor: INR>6.5; Menores:
Edad<10,>40, Etiologias no benignas, FHF Aguda o Subaguda,
INR>3.5, Bili>17. [1 > o 3 <] Y criterios en caso de PCT: Acidosis
pH<7.3, INR>6.5, falla renal con EH. El MELD no útil en FHF.
Contraindicaciones: FOM, infección no controlada, Daño
cerebral irreversible, enf cardiovascular grave, Neoplasia
extrahepática, Enf psiquiátrica no controlada o falta red social.
PRONÓSTICO
Mortalidad sin trasplante 80% y baja a 30% con trasplante.
Depende de la etiología. Pronóstico dado por grado de
Encefalopatía (~edema cerebral, causa de muerte importante),
y Etiología (Mal Pronóstico: Virales no A no B, Autoinmune,
Wilson y drogas No Paracetamol) y edades extremas.
Causas de muerte:
1°FOM, 2° Infección, 3° HIC, 4° Sangrados.
BONUS TRACK VIRUS
VHB
Hepatitis Crónica: Asintomática o síntomas inespecíficos como
cansancio o anorexia. Ocasionalmente exacerbaciones que
aumentan síntomas. 3 formas clínicas: HbeAg (+), HbeAg (-) y
Portador inactivo.
Manifestaciones extrahepáticas: 10-20%: PAN, GN
Membranosa, GN Membranoproliferativa, Poliartritis,
Compromiso cutáneo y neurológico. Originado por depósito de
complejos inmune.
Los portadores inactivos tienen HbsAg (+), transaminasas
normales, HbeAg (-), anti HbeAg (+) y DNA VHB en suero no
detectable o en concentraciones bajas. Ocurre cuando el
paciente logra producir Anti HbeAg. Biopsia no muestra
inflamación crónica. No hay síntomas. Tienen riesgo de HCC.
Hasta 20% convierte nuevamente a HbeAg (+), hasta 30% hace
hepatitis crónica y sólo 0,5% resuelve espontáneamente con
desaparición de HbsAg y aparición de Anti HbsAg.
Significado de las serologías:
HbsAg: Marcador de infección por virus B.
Anti-Hbc o AntiCore: Marcador de infección aguda (IgM),
crónica (IgG) o exposición remota (IgG)
HbeAg: Marcador de replicación viral.
Anti HbsAg: Marcador inmunidad contra VHB.
Si Anti Hbc en (+) en forma aislada puede ser: Hepatitis crónica,
con niveles de HbsAg indetectables pero DNA VHB (+),
Marcador de inmunidad tras infección previa con VHB, Falso
positivo o, durante la fase aguda, periodo de ventana durante
fase aguda.
Para pacientes con infección crónica por VHB el control debiera
ser con pruebas hepáticas, marcador de replicación del virus
(HbeAg, DNA VHB), búsqueda de coinfecciones (VHD, VHC, VIH),
Screening para HCC. Todo paciente seronegativo para VHA debe
vacunarse.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:En hepatitis B se deben seleccionar
aquellos con alto riesgo de enfermedad progresiva, que se
benefician de tratamiento. El principal objetivo es suprimir la
replicación viral. Se busca normalizar transaminasas, lograr DNA
VHB indetectable, eliminar HbeAg con o sin Anti HbeAg, y
mejorar histología hepática.
Opciones de tratamiento:La elección de la terapia es
individualizada. Están disponibles:1. Interferón, 2. Lamivudina,
3. Adefovir, 4. Entecavir, 5. Tenofovir.
En Chile se usan más los antivirales orales que los interferones.
En la Guía GES aparecen como de primera línea el
peginterferón, entecavir y tenofovir.En pacientes con DHC los
IRT Nucleósidos son de elección, interferones pueden
descompensar cirrosis y en cirróticos los efectos adversos son
más frecuentes y graves.
Duración del tratamiento: Depende del agente usado. Para
interferones 6-12 meses, antivirales orales depende de estado
HbeAg y de DNA VHB; cuando se logran los objetivos del
tratamiento se pueden mantener terapia de consolidación por
6-12 meses para maximizar respuesta.
PRONÓSTICO
Hepatocarcinoma 2% anual en pacientes cirróticos pero puede
producirse, con una tasa inferior, en pacientes sin cirrosis.
PREVENCION:
Evitar conductas sexuales de riesgo. Vacunación universal a los
niños (desde 2005 en Chile), a los 2,4 y 6 meses de edad, como
parte del PAI.
Existe Inmunoglobulina para hepatitis B, previene infección.
Puede producir reacciones anafilácticas, mialgias, rash,
artralgias. Indicada en expuestos a HbsAg (+) no vacunados y en
aquéllos no respondedores (AntiHbsAg (-) tras vacunación).
VHC
Transmisión parenteral (Drogas EV, Transfusión
hemoderivados, Hemodiálisis, Exposición laboral), Sexual y
Perinatal (5%) son menos importantes. Incubación promedio 6
semanas.
Asintomático en 80% de los casos. Síntomas inespecíficos,
duran 2-12 semanas: mareos, náuseas, vómitos. Ictericia en
<25% de los sintomáticos. Raro FHF, se ve en coinfección con
VHB mayoritariamente. 50-85% evolucionan a cronicidad, la
mayoría asintomáticos, pero 20% evolucionan a Cirrosis en
período de 15-30 años. Tras la cirrosis hasta 20% HCC a 5 años,
1-4% anual.
No se puede predecir con exactitud quiénes desarrollarán
infección crónica ni complicaciones. La magnitud de la fibrosis
en la biopsia se correlaciona directamente con cirrosis en corto
plazo. Otros factores asociados a peor pronóstico: Mayor edad,
Sexo masculino, Estado inmunológico, Carga y genotipo viral,
NASH, Obesidad, OH.
Se muestra curso de la infección aguda por VHC. En los casos de
cronicidad (la mayoría), el RNA del VHC sigue detectable a pesar
de la seroconversión, y las pruebas hepáticas en lugar de
normalizarse permanecen levemente alteradas (pudiendo ser
normales) en forma crónica.
El VHC también puede tener manifestaciones extrahepáticas:
Artralgias, Artritis, Sicca, Queratoconjuntivitis,
Crioglobulinemia, Porfiria Cutánea Tarda, Liquen plano,
Vasculitis, Glomerulonefritis; Linfoma en una proporción
menor.
El RIBA es un test cualitativo que sirve para confirmar serología;
se acompaña de PCR positiva en aquéllos con infección activa
(aguda o crónica) y de PCR negativa en aquellos con infección
recuperada.
El test confirmatorio es PCR de virus C, cuantitativo, tiene alta S
y especificidad >98%. Detecta el RNA circulante por reacción de
polimerasa en cadena. Como se dijo, es positivo en infección
crónica. También conocido como “Carga Viral”.
PCR puede solicitarse si serología es positiva, si se está
considerando tratamiento y si hay serología negativa pero el
paciente es inmunosuprimido y tiene hepatopatía.
La persistencia de PCR (+) por 6 meses hace la diferenciación
entre aguda y crónica.
Test adicional: Genotipo, importante al planificar terapia.
Biopsia: Recomendada para evaluar etapa de cirrosis,
planificando tratamiento o evaluando respuesta a éste.
También son complementarios test no invasivos para evaluar
fibrosis hepática (ej. Elastografía).
SCREENING: En pacientes con factores de riesgo, sobretodo
usuarios de drogas EV y receptores de transfusión sanguínea o
trasplante de órgano antes de 1992. También en elevación
inexplicada de transaminasas, hijos de madres infectadas,
accidentes laborales con exposición de mucosas, pacientes en
espera de HD y en infectados por VIH. En individuos con
exposición sexual a VHC el riesgo de transmisión es bajo pero
igual se recomienda tomar serología.
TRATAMIENTO:
El tratamiento específico más recomendado para Hepatitis C
crónica es el Peginterferón en asociación con Ribavirina; esto se
basa en RCTs. Nuevos fármacos en aprobación (ej. Inhibidores
de proteasa), no disponibles en Chile.
Efectos adversos: Flulike, Supresión medular, Síntomas
psiquiátricos (depresión, irritabilidad) causan discontinuación
de tratamiento en 10-14%. Se controlan parámetros
hematológicos y estado psíquico.
En la guía GES aparece como esquema recomendado:
peginterferón alfa 2b o 2a asociado a ribavirina.

PREVENCION:No hay vacuna, ni profilaxis post exposición.

Cumplir precauciones universales para prevenir contagio
laboral.

PREGUNTAS:
Contagio de VHB y C por accidente cortopunzante: VHB 30%,
VHC 3%,
Fases de VHB Crónica:
En casos de persistencia de la infección (cronicidad) hay varias
etapas:
1. Tolerancia inmune: Se inicia con la incubación. Existe
replicación viral sin alza de transaminasas, es asintomático. Sin
anticuerpos detectables. Están presentes HbsAg, HbeAg y DNA
VHB.
2. Clearance Viral: Lisis celular por respuesta inmune, alza de
transaminasas. Persiste HbeAg pero decae DNA VHB. Periodo
sintomático. En los pacientes que van a la cronicidad dura
alrededor de 10 años, llevando a la cirrosis.
3. No replicativa: Termina replicación viral, desaparece HbeAg,
dando paso a los anticuerpos anti HbeAg. DNA no detectable
prácticamente. Transaminasas vuelven a lo normal.
4. Fase inmune: Desaparecen HbsAg y DNA en forma definitiva.
Se detectan Anti HbsAg. Improbable una reinfección o
reactivación de la enfermedad.
En niños puede ocurrir la llamada inmunotolerancia.
Screening VHB:
SCREENING: Según guías MINSAL (2009): RN de madres con
HbeAg (+), Contacto familiar o cercano de portador, Personas
“promiscuas” (Homosexuales o Heterosexuales), Trabajadoras
sexuales, Personal de salud o relacionado, Drogadictos EV,
Politransfundidos, Hemodiálisis crónica, Tatuajes o piercing,
Poblaciones cautivas (cárceles, hogares), Viajeros a zonas de
alta endemia, en especial si estadía >6 meses. Guías Hepatology
2009: Screening en alta e intermedia endemia, transaminasas
elevadas en embarazadas, pacientes con inmunosupresores,
infectados por VIH o VHC, personas con contacto sexual por
VHB. Test de screening o de estudio inicial es HbsAg y Anti
HbsAg. Si son seronegativos se recomienda vacunar.
SEGUIMIENTO VHB:
Pacientes sin indicación de tratamiento se controlan con
Pruebas Hepáticas cada 3 meses y luego de un año cada 6-12
meses. Si hay elevación de ALT monitorizar más
frecuentemente y tomar CV.

Pacientes en tratamiento: Seronegativización de HbeAg mejora

el pronóstico, igual que CV indetectable y mejoría en fibrosis de
la biopsia. Si hay respuesta en los 3 parámetros se habla de
respuesta completa. Se monitoriza con Pruebas Hepáticas,
HbeAg y/o carga viral cada 3 meses al inicio y cada 6 meses en
ya respondedores.
Cirrosis hepática y complicaciones I (Historia natural DHC, estudio
etiológico, manejo paciente estable, profilaxis PBE y Hemorragia variceal)
Nicole Lustig
1. DEFINICIÓN
La cirrosis se define histológicamente como el desarrollo de
nódulos de regeneración rodeados por bandas fibrosas, en
respuesta a la injuria hepática crónica que puede ser por
múltiples causas. Si el daño hepático persiste en el tiempo, se
desarrolla hipertensión portal y enfermedad hepática
terminal. (En etapas iniciales existe cierto grado de
reversibilidad, pero en etapas avanzadas se considera
irreversible).
Se asocia a una serie de complicaciones, acortando en forma
significativa la expectativa de vida. Las complicaciones son
producto de la destrucción hepatocelular, hipertensión portal
y de los shunts portosistémicos.
2. IMPORTANCIA PARA EL INTERNISTA
La importancia radica en que es una patología frecuente,
potencialmente prevenible si uno controla sus factores de
riesgo, en especial el consumo OH en Chile y sd metabólico; y
que su diagnóstico y manejo integral permite prevenir
complicaciones y muerte; y permite su derivación precoz para
transplante hepático con mejoría de sobrevida.
3. EPIDEMIOLOGÍA
12a causa de muerte en USA, con una tasa de 9.1/100,000
anual. CHILE: Es la 3° causa de muerte en CHILE, después de
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Mortalidad
por cirrosis en CHILE 20 por 100.000 (2004) en lento
descenso.
La primera causa es el OH, en USA VHC. Afecta principalmente
a hombres entre 45 y 65 a. Dentro de Chile la mortalidad es
mayor en las regiones productoras de vino como la V y la VIII
y en estratos socioeconómicos bajos.
4. FISIOPATOLOGÍA
El hígado tiene doble circulación: la sistémica que aporta el
20% de la sangre y la portal que aporta el 80%.
Está constituido por hepatocitos y células de Kuppfer (del
sistema reticuloendotelial), células estrelladas
(almacenadoras de grasa) y células endoteliales. Se organiza
en lóbulos que tienen una vena central y áreas porta en la
periferia. (Funcionalmente se distribuye en acinos con 3
zonas: la zona 1 desde donde llega la sangre de los espacios
porta y de la circulación hasta el espacio 3 donde se drena por
el sistema venoso hepático, estando en la mitad el espacio 2
con el hepatocito donde la sangre fluye por el sinusoide)
El hepatocito tiene 2 polos: el basolateral que da al espacio
de Disse donde obtiene nutrientes y el apical donde secreta
sus productos a la bilis.
Si existe una noxa  produce necrosis hepatocelular  se
activa la síntesis de colágeno como reparación, con distorsión
de la estructura vascular y formación de nódulos. La célula
fundamental para que se produzcan estos cambios es la célula
estrellada que se comporta como un miofibroblasto y que es
activada por los hepatocitos dañados y las células de Kuppfer
que secretan citoquinas (TNF B y otras).
Continuo entre: esteatohepatitis  hepatitis crónica 
daño hepático  cirrosis  cirrosis descompensada
(complicaciones)
5. ETIOLOGÍA
La búsqueda de etiología con historia, serología e histología
llega a la causa de cirrosis en un 85-90%  10-15%
Criptogénico. Cada vez menos criptogénicos, actualmente se
piensa que muchos de ellos serían NASH.
Determinar la causa de la cirrosis es fundamental y tiene
implicancias en:
 Posibilidad de terapia: corticoides en hepatitis autoinmune,
sangrías en hemocromatosis, terapia antiviral en VHB y C.
 Medidas profilácticas para evitar infección recurrente post-
transplante.
 Consejería familiar en casos de enfermedad de Wilson o
Hemocromatosis.
 Riesgo de HCC que es mayor en hemocromatosis y las
hepatitis virales que en NASH o hepatitis autoinmune.
Estudio etiológico: historia y serología
Enfermedad Laboratorio y hallazgos
Alcohol Historia consumo OH >60g/d hombres y 30g/d
mujeres. AST/ALT >2 (AST/ALT >3 S 95%) con
ambas bajo 300 IU/mL si hay hepatitis
alcohólica presente. Biopsia destaca la
presencia de cuerpos de Mallory e
inflamación perivenular (ambos si existe
algún grado de hepatitis) y a medida que
progresa el daño (porque se continua con
la ingesta) se presenta la fibrosis
Hepatitis crónica Ac Anti-HCV (ensayo de 2° generación) + PCR
virus C HCV RNA. La biopsia sirve para evaluar la
severidad de la enfermedad.
CBP Ac Antimitocondriales (AMA) como hallazgo
aislado. (S95% y E 98%). 95% ↑IgM
 CEP CPRE para el dg. 70-90% se asocia a EII (más
frecuente CU). ANA, ASMA y ANCA,↑IgM no
son Dg.
HAI Hipergammaglobulinemia. ANA y ASMA en
tipo 1; anti-LKM-1 en tipo 2
Hepatitis crónica HBsAg (+ mas de 6 meses cronicidad) y HBeAg
virus B (para ver replicación) + HBV DNA by
hybridization or bDNA assay si es necesario (Ac
anti core IgM (-) e IgG (+) ayuda a definir
crónico). La biopsia sirve para evaluar la
severidad de la enfermedad.
Hemocromatosis Historia familiar de cirrosis. Por anamnesis
hereditaria pueden tener falla de otros órganos /
glándulas por depósito: artropatía, diabetes,
hipogonadismo, arritmias. Sat Transferrina >
45% (mejor sensibilidad) y ferritina > 300 (H)
y > 200 (M) (OJO pueden estar ↑ por
hapatopatía per se). Dg por Biopsia hepática y
cálculo por índice Fe hepático (>1.9) o test
genetico (C282Y, H63D)
Wilson's disease Historia familiar o personal de cirrosis a edad
temprana. Ceruloplasmina plasmática ↓ en
95%. Biopsia hepática con aumento contenido
cobre (también se ve enfermedades
colestásicas)
Def -1- Historia familiar o personal de cirrosis a edad
temprana. Alfa-1 Antitripsina sérica como
antitrypsin
screening. Tb se asocia a EPOC.
NASH Historia de DM o Sd metabólico. Sospecha por
P.hepáticas anormales e imágenes con hígado
graso. Biopsia confirma: carece de historia
de consumo significativo de alcohol (<20
gr de etanol/semana) pero tiene hallazgos
en la biopsia hepática indistinguibles de
la esteatohepatitis alcohólica.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, presentándose
con una alteración de las pruebas hepáticas en exámenes de
rutina (estas pueden ser normales). Frecuentemente se
encuentra hepatomegalia.
Existen varios métodos radiológicos para detectar grasa en el
hígado, pero ninguno distingue en forma confiable entre
infiltración grasa benigna y NASH más agresivo. La estructura
hiperecogénica en la ECO no es confiable como diagnóstico de
infiltración grasa. El TAC y la RM son capaces de identificar
infiltración grasa pero no logran evaluar grado de inflamación
ni fibrosis. La biopsia es el único método que permite
confirmar o excluir el NASH.
No hay una terapia que sea eficaz en NASH, aunque se
recomienda una modificación de los factores de riesgo. TTO
farmacológico ha mostrado modestos efectos. Sólo
trazolinedionas tienen estudios randomizados favorables en
reducir inflamación y fibrosis
(Tb se ha estudiado metformina, pentoxifilina, vitamina E con
resultados variables).
Cirrosis biliar primaria (CBP): se sospecha por historia de fatiga,
prurito e hiperpigmentación cutánea no ictérica. En el
laboratorio, inicialmente sólo FA y GGT están elevados (+↑
colesterol), bili se eleva con enfermedad avanzada. Los AMA
tienen una S 95% y E 98% por lo que la biopsia es más bien
confirmatoria. Si persiste la bilirrubina elevada por más de 3 a 6
meses es de mal pronóstico.
Colangitis esclerosante primaria (CEP): Es una enfermedad
colestásica habitualmente progresiva. Se producen estenosis
de las vías biliares principales con colédocolitiasis y colangitis.
Se asocia a colangiocarcinoma. También se asocia a colitis
ulcerosa en 90% cuando se busca con biopsia rectal y en menor
medida a E. Crohn y como éstos a cáncer de colon. El
diagnostico es por CPRE, dando un aspecto característico de vía
biliar en “rosario” con dilataciones y estenosis secuenciales.
Puede haber marcadores de autoinmunidad positivos (ANA,
ASMA y ANCAp) y en un 50% hay ↑IgM no dgca.

Esteatohepatitis no alcohólica (NASH): NASH es el término

usado para describir una entidad clínica distintiva, en la cual el
paciente carece de historia de consumo significativo de alcohol
(<20 gr de etanol/semana) pero tiene hallazgos en la biopsia
hepática indistinguibles de la esteatohepatitis alcohólica. La
prevalencia es aún incompletamete entendida dada la limitada
sensibilidad de los métodos diagnósticos no invasivos. Se asocia
frecuentemente a obesidad, DM2, dislipidemia y síndrome
metabólico. Otras condiciones asociadas son: nutrición
parenteral, cirugía bariátrica y fármacos.
Hepatitis Autoinmune: Es fundamental diagnosticarla porque
incluso en casos avanzados con descompensaciones graves
hay respuesta a tto. TTO con corticoides con o sin azatioprina
la sobrevida a 10 años es del 90%. La mayoría tiene
hipergamaglobulinemia. Tipo I con ASMA, ANA, Antiactina, y
ANCA (+) y el Tipo II con antiLKM1, anticitosol hepático. Puede
haber AMA (+). La biopsia es característica pero no especifica
con un infiltrado mononuclear que sobrepasa la placa limitante
de la triada portal. Se han desarrollado scores para el dg.
**International Autoinmune Hepatitis Group (JHepatol 1999)
validó score (figura) para estandarizar el dg de poblaciones de
estudio y ensayos clínicos, pero tiene poca validez en el
individuo aislado y es complejo. Un sistema más simple usando
criterios simples se basa en: títulos de anticuerpos, niveles IgG,
histología hepática y exclusión de hepatitis viral (VHB y VHC).
Hemocromatosis: sospecha con historia familiar de cirrosis,
hiperpigmentación cutánea, diabetes, cardiomiopatía o
pseudogota. El corte de saturación de transferrina >60% en
hombres y >50% en mujeres tiene S 90%. Para ↑ la S baja el
corte Sat transferrina >45% en ambos sexos. Se apoya con
ferritina >300 en hombres y >200 en mujeres, < sensible que la
saturación de transferrina. Con DHC se pueden ver ambos tests
aumentados y se debe confirmar  biopsia en que se
determina el índice de fierro hepático que debe ser >1,9 y test
genéticos buscando homocigocidad para la mutación C282Y.
Existen técnicas para calcular este índice de fierro hepático por
RM y TAC con rendimiento adecuado pero poco difundido en la
práctica clínica habitual.
Enfermedad de Wilson: NO buscar como 1° línea. Sospechar
en pacientes con antecedentes familiares o edad muy precoz
de diagnóstico. En el 95% ↓ceruloplasmina y se ve contenido
de cobre aumentado en la biopsia hepática, pero que también
puede producirse en enfermedades colestásicas.
Cirrosis cardiaca: se sospecha en un escenario clínico
apropiado con falla cardíaca derecha y descartando otras
causas de daño hepático.
6. DIAGNOSTICO: MANIFESTACIONES CLÍNICAS y
CONFIRMACIÓN DG CIRROSIS
La cirrosis habitualmente es indolente, asintomática y no
sospechada hasta que se presentan sus complicaciones.
El diagnóstico en pacientes asintomáticos es realizado
generalmente como hallazgo en exámenes de screening como
transaminasas alteradas o ECO/TAC abdominal alterado.
Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran:
- Arañas vasculares: Mas frecuente en tronco, cara y brazos
aparentemente sería por alteración en el metabolismo
hormonal con aumento relación estrógenos/testosterona.
Correlación entre la presencia de >20 arañas vasculares y/o
>15 mm de diámetro con > riesgo de presencia de varices
esofágicas y de HDA. (American J Gastro. 1988).
- Eritema palmar: mayor intensidad en eminencia tenar e
hipotenar, respetando el centro. También por alteración de
hormonas sexuales. Se puede ver también en embarazo, AR,
hipertiroidismo y neoplasias hematológicas.
- Uñas: Las uñas de Muehrcke son uñas con bandas
horizontales blancas separadas por color normal y las uñas de
Terry tienen los 2/3 proximales blancos y tercio distal rojo. se
asocian ambos a hipoalbuminemia
- Acropaquia: cuando el ángulo entre la uña y el pliegue
ungueal es >180 grados. Es más común en la CBP. Se cree que
por hipoxemia debido a shunt de derecha a izquierda en
hipertensión portopulmonar.
- Osteoartropatía hipertrófica: periostitis proliferativa
crónica de los huesos largos que puede causar considerable
dolor. Es mucho más frecuente en el cáncer pulmonar.
- Contractura de Dupuytren: Engrosamiento y acortamiento
de la fascia palmar, la cual causa deformación en flexión de
los dedos. Presente en 2/3 de los pacientes con cirrosis
alcohólica. Se asocia a la generación de radicales libres.
- Ginecomastia: Hasta 2/3 de los pacientes con cirrosis. Es
causada posiblemente por el exceso de producción de
androstenediona por parte de las adrenales, aumento de la
aromatización de androstenediona a estrona y
transformación de esta en estradiol. Otros signos de
feminización son el cambio en distribución del vello, pérdida
de vello axilar y torácico.
- Atrofia testicular: el hipogonadismo se manifiesta por
impotencia, disminución de la libido sexual e infertilidad. Muy
frecuente en hemocromatosis pero también en otras causas.
- Hepatomegalia: el hígado cirrótico puede ser de tamaño
grande, normal o pequeño. Cuando es palpable es firme y de
consistencia nodular.
- Esplenomegalia: es común especialmente en pacientes con
cirrosis NO-alcohólica. Se cree que es causada por congestión
de la pulpa roja como resultado de la hipertensión portal, sin
embargo el tamaño esplénico NO se correlaciona bien con la
presión portal, por lo que debe haber otros factores
involucrados. Puede haber hiperesplenismo con tamaño del
bazo normal.
- Ascitis: en un estudio la ausencia de matidez en el flanco fue
el predictor más exacto de ausencia de ascitis (LR (-) 0,2). La
presencia de matidez en flanco sin embargo requiere cerca de
1500 cc para producirse.
- Caput medusae: por la HTP se permeabiliza la vena umbilical
y de ahí puede llegar a las venas de la pared abdominal.
- Soplo de Cruveilhier- Baumgarten: es un zumbido venoso
producto de la conexión entre el sistema portal y el
remanente de la vena umbilical. Se escucha mejor en el
epigastrio. Aumenta con valsalva.
- Fetor hepáticus: producto del aumento de dimetilsulfide.
Refleja un shunt portosistémico importante.
- Ictericia. Clínicamente distinguible desde niveles de 2 a 3
mg/dl. Puede asociarse a coluria. Traduce compromiso de la
función excretora hepática.
- Asterixis: Movimientos asincrónicos bilaterales en manos
abiertas y en dorsiflexiòn en encefalopatía hepática.
Desinhibición de la neurona motora.
- Parotidomegalia: Más de consumo de OH que de DHC,
producto de infiltración grasa y fibrosis de las parótidas.
- Otras manifestaciones: anorexia, baja de peso y
características sugiriendo malnutrición.
La diabetes mellitus se presenta en el 15 a 30% de los
cirróticos (mayor en VHC y hemocromatosis). Se cree que es
2° a resistencia y secreción inadecuada de insulina.
LABORATORIO:
- SGOT y SGPT: usualmente moderadamente alteradas.
Valores normales NO excluyen el dg de cirrosis. La mayoría de
las hepatitis crónicas tienen una relación SGOT/SGPT < 1
(relación >2 es altamente sugerente de cirrosis por OH). Sin
embargo, cuando aparece cirrosis la razón puede revertirse.
La relativamente baja elevación de GPT en la cirrosis
alcohólica se ha atribuido a la deficiencia de un cofactor para
la enzima SGPT.
- FA Y GGT: Habitualmente levemente alteradas. Grandes
elevaciones en contexto de cirrosis orientan a CBP o CE. La
GGT también se eleva en la ingesta de OH al inducir
producción de GGT microsomal hepática o filtración de GGT
desde los hepatocitos.
- Bilirrubina: es normal en cirrosis bien compensada.
Aumenta a medida que el daño hepático avanza. En CBP, su
aumento es factor de mal pronóstico.
- Albúmina y TP: son pruebas de síntesis hepática. Empeoran
según severidad.
- Globulinas: ↑ en pacientes con cirrosis. Se cree que es por
la traslocación bacteriana que estimula al sistema inmune.
Niveles muy elevados de IgG orientan a HAI. Niveles ↑ IgM se
encuentran en 95% de los pacientes con CBP.
- Hiponatremia: frecuente en pacientes con ascitis y cirrosis,
reflejando la incapacidad de excretar agua libre producto del
exceso de ADH. Mal pronóstico.
-Trombocitopenia: es la manifestación hematológica más
común y precoz. Principalmente 2° a secuestro esplénico,
aunque también contribuyen niveles ↓trombopoyetina.
Raramente <50.000/ul y en general no constituye un
problema clínico a menos que se complique con coagulopatía.
Leucopenia y neutropenia: por hiperesplenismo
- Anemia: Es multifactorial: esplenomegalia, déficit de folatos,
toxicidad por alcohol, supresión de la MO, enfermedades
crónicas, sangrado digestivo agudo y crónico, hemólisis.
- Coagulopatía: si bien predomina el déficit de factores de
coagulación también existe disfibrinogenemia,
trombocitopenia, déficit de vitamina K y alteraciones en la
fibrinolisis.
Marcadores de fibrosis: están en pleno desarrollo
marcadores séricos de fibrosis. Aun sin aplicación clínica.
IMÁGENES:
Aunque los hallazgos en las imágenes pueden ocasionalmente
sugerir la presencia cirrosis, no son ni sensibles ni específicos
para ser usados como modalidad diagnóstica primaria. Su
mayor utilidad está en la posibilidad de encontrar
complicaciones como ascitis, hepatocarcinoma, trombosis
portal o de venas hepáticas. En raras ocasiones las imágenes
sugieren una etiología como la hipertrofia del lóbulo caudado
que sugiere un Budd-Chiari o la ↓ intensidad de señal en RM
que indica sobrecarga de hierro.
-ECO: TODO CIRRÓTICO AL DIAGNÓSTICO. En cirrosis se
observará un hígado nodular con ecogenicidad ↑ con bordes
irregulares (también observado en la esteatosis).
Clásicamente hipertrofia del lóbulo caudado (LC) e izquierdo
y atrofia del derecho (LD). Se ha desarrollado un índice LC/LD
para el diagnóstico de cirrosis pero su S es muy baja.
Debe formar parte de la evaluación de todo cirrótico para ver
ascitis, esplenomegalia, trombosis vena porta. Sirve como
screening de HTP y de hepatocarcinoma.
***En los últimos años se ha desarrollado otra técnica
ecográfica que es el FibroScan que mide la rigidez hepática y
se correlaciona con el grado de fibrosis. Estudios iniciales han
mostrado una gran exactitud en diferenciar cirrosis de estados
de fibrosis más leves. Requiere mayor validación y está
limitado por obesidad, ascitis y espacios intercostales
pequeños.
- TAC: NO recomendado en evaluación de cirrosis. Da
información similar a ECO pero >exposición a radiación y
medio de contraste.
- RM ABDOMEN: es más S y hay trabajos en que se usó para
determinar la severidad del DHC con una S 93% y E 83% para
diferenciar Child A de B-C. También es mejor para ver HCC y
trombosis de la porta. Su uso está limitado por costo.
CONFIRMACION DE CIRROSIS: Gold standard  examen
histológico completo obtenido en la autopsia o después del
transplante. La Biopsia hepática tiene buena correlacion con
S 80 a 100% según el tamaño y número de muestras, pero no
está exenta de complicaciones: hasta 60%, dolor e
hipotensión lo más frecuente, la mayoría dentro de las
primeras 24 horas Complicaciones graves 1% (sangrado,
peritonitis biliar, bacteremia transitoria, perforación,
enfisema subcutáneo, etc. Mortalidad 0.2% (hasta 1 en
10.000), que aumenta si se biopsia lesión neoplásica, cirrosis,
VIH, hemofilia, diátesis hemorrágica.
En general cuando el cuadro clínico es categórico no es
necesario plantear la biopsia. Es útil en etiologías
indeterminadas o poco claras (hemocromatosis o NASH,
confirmación HAI/CBP).
7. HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
La historia natural de la cirrosis depende de la causa y
posibilidad de tto de la causa subyacente. La tasa anual de
descompensación varia según etiología: 4% VHC, 10%
VHB y aún mayor en cirrosis por OH; pero una vez que
ocurre la descompensación, la mortalidad sin transplante
llega a 85% a los 5 años, independiente de la etiología.
(PREVENCION!)
Sistemas de clasificación y pronóstico:
CHILD-PUGH: sencillo y buen valor predictivo. Utiliza EH,
Ascitis, TP, Bili, Albumina, asignándoles puntaje según nivel de
alteración y clasifica a los pacientes en 3 grupos:
Child A: 5-6 puntos, menor compromiso, tasa de sobrevida a
1 año 100%
Child B: 7-9 puntos, tasa de sobrevida a 1 año 80%.
Child C: >9 puntos, mayor compromiso, tala de sobrevida a 1
año 45%
El Child predice la mortalidad, predice el desarrollo de
complicaciones (Ej: HDA VE) y la respuesta, comportamiento
a intervenciones quirúrgicas.
MELD (Model for End Liver Disease): desarrollado el 2003.
Se compone de una fórmula que incluye creatinina, Bili, TP.
MELD predice mejor la mortalidad a 3 meses que el Child,
independiente de la causa, por lo que lo reemplazó para la
asignación de órganos.
MELD-Na: Mejor predictor de mortalidad en MELD bajos.
8. MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Las consecuencias mayores de la cirrosis son: la hipertensión
portal, el deterioro de la función hepatocelular, y el
desarrollo de hepatocarcinoma.
La hipertensión portal es la más frecuente manifestación
clínica de la cirrosis (80% de los pacientes la presentan) y está
involucrada en muchas de las complicaciones de la cirrosis.
Las complicaciones más características de la cirrosis son:
1) Várices esófago gástricas y sangrado variceal
2) Ascitis, Ascitis refractaria
3) Peritonitis Bacteriana espontánea.
4) Sindrome Hepato-Renal
5) hiponatremia dilucional
6) Encefalopatía Hepática
7) Hepatocarcinoma
8) Sindrome Hepato-pulmonar e Hipertensión
Porto-pulmonar
9) Otros: Desnutrición, osteoporosis,
hipogonadismo y disfunción sexual, riesgo
quirúrgico.
Medidas generales:
-Suspender consumo de OH, derivación a programas de
rehabilitación
-Manejo de Síndrome metabólico con dieta y ejercicio
-Dieta normoproteica, hiposódica (1,5-2g/d 60-90 mEq Na)
-Consejería familiar en Hemocromatosis y Wilson
Tratamiento patología de base:
- Antivirales en VHB-VHC por especialista: GES
- NASH: Baja de peso, régimen, tiazolidinedionas?
-HAI 
corticoides +
azatioprina
evita progresión a cirrosis terminal y necesidad de Tx en 90%
(respondedores).
- Acido ursodeoxicolico en CBP: retarda la progresión de la
enfermedad, necesidad de Tx y mejora sintomatología (prurito).
Colchicina mejora p hepáticas pero no evolución. **En CEP, las
Guias AASLD del 2010 recomiendan NO dar UDCA en CEP: no ha
probado disminución en sobrevida ni necesidad de tx, tampoco
Y sintomatología en RS, solo mejoría en p hepáticas y hay riesgo
con uso en altas dosis ( mayor mortalidad, necesidad de Tx y
desarrollo VE.
- Sangrías en hemocromatosis
-Manejo de ascitis: Diuréticos espironolactona de primera
línea con o sin furosemida (relación 10:4). Trabajo del Journal
of hepatology 2003 (100 pctes) demostró que la
espironolactona sola puede ser igual de efectiva que la
combinación espiro-furo, subiéndola escalonadamente y con
menores efectos adversos. Evitar uso de AINES, disminuye
efecto y descompensa cirrosis.
*Frente a falta de respuesta lo 1° que hay que sospechar es
no adherencia  Na urinario en 24 horas y si su excreción es
> 78 meq/día (78 meq corresponde a la ingesta recomendada
de 88 meq menos 10 meq eliminado por vía no renal) la
persona debiese estar bajando de peso o de lo contrario está
ingiriendo mucho sodio. Debo complementar con creatinina
urinaria para ver que esté bien recolectado (>15mg/Kg. en
hombre y >10mg/kg en mujer). También serviría la relación
Na / K en orina >1.
Se deben descartar complicaciones: trombosis de vena porta,
suprahepática, desarrollo de un HCC y consumo de AINEs. Un
10% de los cirróticos tiene resistencia real a tratamiento
considerándose con ascitis refractaria. Existen 2 tipos: ascitis
resistente a diuréticos que se define como la falla para perder
>1,5 kg/semana, a pesar de la dosis máxima de diuréticos o
ascitis intratable con diuréticos se define como la falla para
lograr el objetivo debido a la incapacidad de alcanzar dosis
efectivas de diuréticos por efectos adversos.
Alternativas de manejo de la ascitis refractaria: paracentesis
evacuadora seriada (cada 2 sem), TIPS y transplante
hepático.
-Manejo de Encefalopatía hepática: Evitar desencadenante:
OH, Fámacos como BDZ, hipokalemia, transgresión
alimentaria, ausencia de deposiciones, hemorragias.
Lactulosa para 2-3 deposiciones pastosas al día. Aunque no
hay grande evidencia en favor de su uso, (RS de la Cochrane
mostró que mejora EH con RR 0.62, sin beneficio en la
mortalidad, mostró que los ATB serían más efectivos), la
experiencia clínica, bajos costos y pocos efectos adversos han
masificado su uso y es actualmente el fármaco de 1° línea
dado que resuelve el 70 a 80% de los casos. Se han descrito
múltiples mecanismos de acción: ↓ absorción amoniaco: al
ser degradada por la flora colónica, libera ácidos grasos de
cadena corta libres que acidifican el pH del colon/pH < 5.0),
favoreciendo la ecuación NH3 (amoniaco) + H+  NH4+
(amonio) no absorbible. ↓ producción amoniaco: ↓n° de
bacterias productoras de amonio y reemplazarlas por
Lactobacillus. (cambio de flora),↑ la incorporación de amonio
por bacterias para sintetizar compuestos nitrogenados, ↑
eliminación de amonio por ser una sustancia hiperosmolar,
determinando ↑de la excreción de productos nitrogenados
(hasta 4 veces) con el transito aumentado, Además, ↓ la
formación de acidos grasos de cadena corta potencialmente
toxicos (ej: propionate, butirate, valerato). ATB: 2° línea.
Efectos en ↓la carga bacteriana intestinal y ↓producción de
amonio. Neomicina 500 mg a 1 g cada 12 h por 7d, RAM
diarrea, malabsorción, ototoxicidad y nefrotoxicidad que
impiden su uso a largo plazo. Rifaximina (ATB no absorbible)
200 a 400 mg c/ 8 horas por 7 dias, luego dosis mantención
200 mg c/ 12 - 8 horas ha demostrado eficacia similar a
lactulosa con menos efectos adversos. RAM: edema
periferico(15%), mareo(13%), fatiga (12%), Ascites (11%),
Nausea (14%). Los probióticos sin mayor utilidad, acarbosa
disminuye la síntesis de amonio, no se usa. El uso de aa
ramificados vo no ha demostrado ser útil (RS de la Cochrane).
Memantina: antagonista de NMDA, con cierta evidencia
positiva inicial. ↓glutamina en LCR determinando mejoría
clínica.
-Manejo Várices esofágicas: Todos los pacientes deben ser
sometidos a screening de várices esofágicas al dgco. Si várices
(-) control cada 2 años o en caso de descompensación, si
várices de bajo riesgo control anual.
Profilaxis primaria:
- varices pequeñas pero DHC avanzado o signos
rojos: Beta bloqueo.
- Várices grandes: beta bloqueo o ligadura.
Erradicación de várices
Ligadura: ↓del sangrado de 23%  14% y sobrevida similar
comparado con betabloqueo (NNT 11).
Bbloqueo: no selectivos (propanolol): producen
vasocontricción mesentérica y disminución del flujo portal.
↓riesgo de sangrado de 25%  15% (RRR 40%; NNT 10)
Aun sin suficiente evidencia para nitratos ni sus
combinaciones
Profilaxis secundaria: Ligadura más beta bloqueo.
La ligadura ↓ resangrado en 37% (RR) (NNT 8) comparada con
la escleroterapia (Ann Int Med 1995).
Los betabloqueadores ↓resangrado en 33% (RR) con NNT de
4,7 (Semin Liver Dis 1999)
Terapia combinada es mejor que ambas solas para ↓
resangrado: de 50%  26%. Hepatology 2000.
**TIPS es una alternativa para quienes sangran a pesar de
ligadura y BB  Si recurre con TIPS, considerar el transplante
hepático.
BBloqueo no cardioselectivo: propanolol, carvedilol, nadolol
para FC 55-60 lpm
-Profilaxis PBE:
Profilaxis ATB para prevención de PBE.
Prevención secundaria SIEMPRE: 1 o más episodios de PBE.
Prevención primaria:
Proteínas <1 g/dl L.A. o proteínas < 1.5 gr/dL + elemento falla
hepática avanzada*: crea > 1.2, BUN > 25, Na < 130, Child > 9
(Child C) o Bili > 3*
Hemorragia Digestiva: metaanálisis Hepatology 1999
muestra ↓mortalidad con uso de ATB profilácticos en
episodios de HDA y sería mejor la ceftriaxona que el
norfloxacino en profilaxis 1° PBE en HDA (Gastroenterology
2006).
Metaanálisis de 13 RCT: con estas 3 indicaciones (PBE,
HDA o proteínas <1)↓mortalidad con RR 0.7 y la infección
con RR 0.4.
*Trabajo Gastroenterology 2007 (N 35 = 35) plantea ↑ umbral
a proteínas 1,5gr/dL y algún elemento de falla hepática
avanzada, ya que al recibir profilaxis primaria con
Norfloxacino 400 mg/dia v.o v/s placebo, el norfloxacino ↓ el
riesgo de PBE de 61 7%, síndrome hepatorrenal de 41 
28%, y aumento sobrevida 48  60% a 1 año.
Se ha estudiado Ciprofloxacino 750 mg/semana,
norfloxaciono 400 mg/día, o Cotrimoxazol forte 1 comp 5
días a la semana. Todos serían efectivos pero no existe
comparación entre ellos. En general se prefieren las terapias
diarias para evitar la aparición de cepas resistentes.
-Prevención de SHR: Lo que cuenta con evidencia satisfactoria
en prevención de SHR es:
- Profilaxis primaria de PBE en casos indicados
- Albúmina en PBE.
- Pentoxifilina en Hepatitis OH Maddrey >32.
- Manejo de Hiponatremia:
Restricción de agua en aproximadamente 1 – 1.5 litros al día;
aunque esta medida rara vez resulta eficaz y lo que se logra es
detener la hiponatremia.
Antagonistas de los receptores V2 (Vaptanes) ↑excreción de
agua libre mejorando la concentración de Na  efecto se
presenta en los 1° 4 a 5 días logrando la normalización de Na
en un 30 – 55% de los pacientes. Conivaptan fue aprobado en
los EEUU como tto a corto plazo (4-5 dias) por via IV en dosis de
20 mg/dia, mientras que Tolvaptan fue aprobado FDA en
HipoNa <125 en cirróticos, comprimidos (dosis inicial de 15
mg/dia incrementando la dosis hasta dosis total de 60 mg/d),
ojo tiene hepatotoxicidad no uso más de 30 dias. Un
inconveniente con estos fármacos es su elevado costo (200-400
dólares) mas sus efectos adversos principalmente la sed que
ocurre hasta en un 30% de los pacientes. Existen estudios que
avalan su uso con buen resultado a corto plazo sin embargo
faltan estudios a largo plazo para valorar su seguridad y eficacia.
Trasplante hepático: resolución definitiva de HipoNa.
-Screening HCC:
La Ecografía y alfa fetoproteína (límite superior 20 ng/ml) son
los métodos más usados de screening. S>60% y E>90%. La AFP
sola tiene una S 25 a 65% por lo que no se recomienda su uso
en forma aislada.
Se recomienda en pacientes de alto riesgo (tabla). En un RCT
en China con 19000 pacientes infectados con VHB, la
vigilancia con ecografía y AFP ↓la mortalidada asociada a
HCC en un 37%. Otros estudio similar reportó que no había
beneficio sin acceso a terapias curativas.
Guías actuales recomiendan una frecuencia de screening cada
6 meses (basado en la velocidad de crecimiento del tumor),
aunque 1 año podría ser aceptable; con ultrasonografía con o
sin alfa fetoproteína. Existen otros marcadores séricos
actualmente en estudio.
Para diagnóstico: RNM con gadolineo: hipervascularizada,
hiperintensa en T2, invasión venosa.
-Otras complicaciones:
- Riesgo quirúrgico: Mortalidad post operatoria en cirroticos
depende de su estadio: Child A 10%, Child B 30% y Child C 80%.
Por lo que Child A pueden acceder a cirugia electiva, Child C alto
riesgo cirugía electiva y se aconseja no realizarla. Child B se
puede optimizar EH, coagulopatia y status y puede ir a cirugía.
- Osteoporosis: 11-52% pacientes en espera Tx hepático (que
aumenta después con uso de corticoides e inhibidores de la
calcineurina como el tacrolimus y la ciclosporina), múltiples
factores de riesgo en cirróticos: hipogonadismo,
25OHhidroxilacion vit D, hipoingesta y desnutrición.
- Desnutricion, subestimada por aumento del peso en retención
hidrosalina.
9. TRASPLANTE HEPÁTICO (CONSENSO CHILENO
REV MEDICA DE CHILE 2008)
Sobrevida era pre-trasplante: al presentar complicaciones por
cirrosis, mortalidad de 85% a 5 años.
Sobrevida era post-Trasplante: sobrevida 90% al año y 85% a 5
años.
Mortalidad perioperatoria por Tx: 5-10%
Indicaciones: DHCr con cirrosis, Falla hepática aguda, tumores
hepáticos.
Considerar para Tx: todo cirrótico con expectativa de
sobrevida a 1-2 años es <50%, especialmente antes de
presentar complicación mustisistémica que determine una alta
morbimortalidad post-trasplante  DHCr Child B o C (Child A
con HCC o HD variceal recidivante) o MELD > 15 puntos como
criterio de enlistamiento.
Contraindicaciones absolutas:
1. Enfermedad extrahepática (cardiaca o pulmonar)
grave o invalidante no reversible con THO
2. Cáncer extrahepático (Ex hemangioendotelioma y
MTT tu neuroendocrinos, colangiocarcinoma
caso especiales)
3. Enfermedad neurológica grave
4. HTPulmonar grave (PAP media > 45 - 50 mmHg)
5. Infección activa grave extrahepática - sepsis
6. Enfermedad por VIH activa no controlada
7. Edema cerebral incontrolable o FOM en FHF
8. Adiccion activa a drogas o alcohol
9. Ausencia de apoyo familiar y social
10. Incapacidad para comprender y seguir el tto.
Conclusión:
La Cirrosis en una enfermedad frecuente en nuestra población,
en especial por el consumo de OH y VHC; y nuestro rol como
internistas es sospecharla en pacientes con factores de riesgo,
medidas de prevención, estudio de etiología, manejo de
complicaciones y derivación precoz al subespecialista para
trasplante hepático.
 Cirrosis hepática, complicaciones II: Ascitis, PBE, SHR, Encefalopatía
hepática.
Nicole Lustig (Basado en Payo, Nilo, Vitte)
1. DEFINICIÓN
La cirrosis se define histológicamente como el desarrollo de
nódulos de regeneración rodeados por bandas fibrosas, en
respuesta a la injuria hepática crónica que puede ser por
múltiples causas. Si el daño hepático persiste en el tiempo, se
desarrolla hipertensión portal y enfermedad hepática
terminal. (En etapas iniciales existe cierto grado de
reversibilidad, pero en etapas avanzadas se considera
irreversible).
Se asocia a una serie de complicaciones, acortando en forma
significativa la expectativa de vida. Las complicaciones son
producto de la destrucción hepatocelular, hipertensión portal
y de los shunts portosistémicos.
2. IMPORTANCIA PARA EL INTERNISTA
La importancia radica en que es una patología frecuente,
potencialmente prevenible si uno controla sus factores de
riesgo, en especial el consumo OH en Chile y sd metabólico; y
que su diagnóstico y manejo integral permite prevenir
complicaciones y muerte; y permite su derivación precoz para
transplante hepático con mejoría de sobrevida.
3. EPIDEMIOLOGÍA
12a causa de muerte en USA, con una tasa de 9.1/100,000
anual. CHILE: Es la 3° causa de muerte en CHILE, después de
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Mortalidad
por cirrosis en CHILE 20 por 100.000 (2004) en lento
descenso.
La primera causa es el OH, en USA VHC. Afecta principalmente
a hombres entre 45 y 65 a. Dentro de Chile la mortalidad es
mayor en las regiones productoras de vino como la V y la VIII
y en estratos socioeconómicos bajos.
4. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS Y MANEJO
Las consecuencias mayores de la cirrosis son la hipertensión
portal, el deterioro de la función hepatocelular, y el desarrollo
de hepatocarcinoma.
La hipertensión portal se define por un ↑ patológico ( > 5
mmHg) en la gradiente de presión entre la vena porta y la
VCI. Se mide a través de la gradiente de presión venosa
hepática (GPVH), calculada por cateterismo.
La HTportal se produce por ↑ de la resistencia al flujo
(presinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal) y/o por aumento
del flujo portal. La resistencia al flujo se produce por un
componente mecánico (alteración fibrótica de la arquitectura
hepática) y dinámico (debido a contracción de células
musculares lisas y células estrelladas activadas); que sumado
a disfunción endotelial hepática (con menor actividad de la
NOS y menor producción de NO), se produce vasocontricción.
El flujo está aumentado por la vasodilatación mesentérica por
aumento de oxido nítrico, VEGF y TNF alfa por la traslocación
bacteriana.
La hipertensión portal es la más frecuente manifestación
clínica de la cirrosis (80% de los pacientes la presentan) y está
involucrada en muchas de las complicaciones de la cirrosis.
Las complicaciones más características de la cirrosis son:
10) Várices esófago gástricas y sangrado variceal
11) Ascitis, Ascitis refractaria
12) Peritonitis Bacteriana espontánea.
13) Sindrome Hepato-Renal e hiponatremia
dilucional
14) Encefalopatía Hepática
15) Hepatocarcinoma
16) Sindrome Hepato-pulmonar e Hipertensión
Porto-pulmonar
17) Otros: Desnutrición, osteoporosis,
hipogonadismo y disfunción sexual, riesgo
quirúrgico.
1. ASCITIS
Definición: Se define como la acumulación patológica de
líquido en la cavidad peritoneal.
Epidemiología: Es la complicación más frecuente de la cirrosis
y la cirrosis es la causa más frecuente de ascitis (85% de los
casos). A los 10 años de dg de cirrosis, el 60% van a tener
ascitis.
La sobrevida de los pacientes con cirrosis y ascitis es de 50%
a 2 años (30% a 5 años si ascitis refractaria).
Fisiopatología: 3 procesos fisiopatológicos interrelacionados
contribuyen al desarrollo de ascitis: hipertensión portal
sinusoidal, vasodilatación arteriolar esplácnica y activación de
la retención de sodio y agua.
HTPortal  mediadores vasodilatadores a nivel esplácnico 
vasodilatación arterial esplácnica: lo que es sensado como
hipovolemia efectiva  ↓PAM  en un principio se
compensa con ↑FC y DC (estado hiperdinámico) lo que
posteriormente no es suficiente y se activan mecanismos
compensatorios: simpático, SRAA vasoconstricción a nivel
sistémico y retención de sodio y agua. La secreción de ADH
incrementa más tardíamente, produciendo hiponatremia
(marcador de enfermedad avanzada).
Se produce ↑de la presión hidrostática sinusoidal y cuando se
sobrepasa compensación de drenaje linfatico, comienza a
drenarse dentro del espacio peritoneal y se produce la ascitis.
El cierre del fenestrado normal del epitelio sinusoidal lleva a
una disminución de la permeabilidad lo que produce un
líquido bajo en proteínas.
Todo esto se ha ordenado en 3 teorías que distintos grupos
han defendido en el tiempo:
-“underfilling” que sería producto de la ↓VCE dada por el flujo
hepático frenado y la vasodilataciòn esplácnica
-“overflow” donde el factor determinante sería la retención
de Na y agua.
- vasodilatación arteriolar. Esta última incorpora un poco a las
dos previas y une además el estado hiperdinámico resultante.
Diagnóstico: clínica y examen físico en general poco sensible
y específico, por lo que ante la duda confirmar con ECO.
Siempre debe hacerse una paracentesis diagnostica cuando
aparece ascitis, estando o no hospitalizado y especialmente
en aquellos con signos de infección, dolor abdominal,
encefalopatía o hemorragia GI. No se recomienda infundir PFC
ni PLQ, independiente del INR.
Se debe solicitar recuento celular con diferencial, proteínas,
albúmina, gram y cultivo para confirmar que es dependiente
de HTportal y descartar PBE. Otros exámenes si se sospecha
otra etiología de la ascitis (ADA, citológico, etc.). Se calcula el
gradiente de albúmina sérica menos ascitis y si es > o = 1.1 la
ascitis es dependiente de hipertensión portal con un 97% de
seguridad.
Tratamiento: El objetivo del manejo de la ascitis es proveer
alivio sintomático, crear un balance de Na (-) y prevenir las
complicaciones de la ascitis.
-Dieta hiposódica: 1,5 a 2 gr Na /dia (60 a 90 meq). Si hay
hiponatremia además restringir la ingesta de agua libre.
-Diuréticos: rol fundamental de la aldosterona y la baja unión
de espironolactona a albúmina espironolactona es el
diurético de 1° línea. Se inicia en 100 mg/día y se va
aumentando de 100 en 100. Dosis máxima 400 mg. Objetivo
es ↓ el peso 500 gr/día en pacientes sin edema periférico y 1
kg por día con edema periférico, para evitar la depleción de
volumen y la falla renal prerrenal. Además se puede evaluar
Na urinario que debe aumentar. Si no logro mi objetivo me
puedo apoyar con furosemida, aumentando la dosis de 40 en
40 mg hasta un máximo de 160 mg. Los ajustes deben ser
cada 3 a 5 días, manteniendo la relación 100:40. Monitorizar
BUN/crea/ELP (K).
Hoy en día una alternativa es ir escalando con la espirolactona
y luego agregar furosemida al llegar a dosis máxima de la
primera. El caso ideal para espironolactona sola es el cirrótico
con hipokalemia.
-Estudios con antagonista de la ADH que actúan sobre el
receptor V2 (vaptanes) a pesar que han demostrado ↓ la
ascitis y corregir la hiponatremia, podrían aumentar la
mortalidad.
**Ascitis refractaria: con la dieta y los diuréticos un 90% de
los pacientes logra eliminar la ascitis y un 10% no.
-Frente a falta de respuesta lo 1° que hay que sospechar es no
adherencia  Na urinario en 24 horas y si su excreción es >
78 meq/día (78 meq corresponde a la ingesta recomendada
de 88 meq menos 10 meq eliminado por vía no renal) la
persona debiese estar bajando de peso o de lo contrario está
ingiriendo mucho sodio. Debo complementar con creatinina
urinaria para ver que esté bien recolectado (>15mg/Kg. en
hombre y >10mg/kg en mujer). También serviría la relación
Na / K en orina >1. Descartar complicaciones: trombosis de
vena porta, suprahepática, desarrollo de un HCC y consumo
de AINEs
--Un 10% de los cirróticos tiene resistencia real a tratamiento
considerándose con ascitis refractaria. Existen 2 tipos: ascitis
resistente a diuréticos que se define como la falla para perder
>1,5 kg/semana, a pesar de la dosis máxima de diuréticos.
Ascitis intratable con diuréticos se define como la falla para
lograr el objetivo debido a la incapacidad de alcanzar dosis
efectivas de diuréticos por efectos adversos.
Hay 3 alternativas para el manejo de la ascitis refractaria:
paracentesis evacuadora seriada, TIPS y transplante
hepático.
-Paracentesis evacuadora: RCT se ha demostrado su
seguridad. Además del alivio de disnea y de la saciedad
precoz. Si un paciente come 2g de sodio al día y no excreta
nada en la orina, debiera acumular aproximadamente 8
litros en 2 semanas. Por eso es que se deberían citar cada 2
semanas.
En general bajo 5L es seguro no reponer albumina. En base a
estudio Gastroenterology 2004, se recomienda reponer 6 a 8
gr de albúmina por cada litro extraído (sobre 5 litros) lo que
ha demostrado ↓ las alteraciones del VCE y la incidencia de
falla renal, pero no la mortalidad.
-TIPS: TIPS tiene <reacumulación de ascitis queparacentesis
evacuadoras sin diferencias en mortalidad. El problema es la
mayor frecuencia de EH, aumento precarga brusco y
oclusión 20 a 50%.
Por ahora se recomienda solo en aquellos que no se pueden
manejar con paracentesis evacuadoras CHILD o MELD muy
alto no serían candidatos por su alta posibilidad de EH.
2. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Definición: peritonitis sin que exista una fuente intrabdominal
evidente que la origine. En 30 a 40% evoluciona con
hepatorrenal.
Fisiopatologia: ascitis con bajo contenido proteínas y bajo
poder de opsonización. Hay translocación de bacterias del
tracto intestinal a linfonodos mesentéricos. Desde las
estructuras linfáticas puede haber salida a la cavidad
peritoneal o bien ingresar a la circulación sistémica y desde
ésta a la ascitis preexistente.
Generalmente monobacterianas, el microorganismo más
frecuente es E coli, 2° Klebsiella. Tb descrito por enterococos,
estreptococos y estafilococos. OJO: colonizado por
microorganismos resistentes como BLEE. En contexto de
profilaxis con quinolonas, se ha aumento de gram (+).
Diagnóstico: poca clínica: fiebre, dolor abdominal difuso,
↑ascitis o encefalopatía. Un 13% es asintomático. A veces
sólo leucocitosis, acidosis o deterioro de la función renal.
Dgco en fase avanzada tiene sobrevida muy baja sospecha
precoz.
El diagnóstico se hace por paracentesis  la muestra debe
enviarse en frasco de hemocultivo (volumen 20 ml /minimo
10 ml), lo cual ↑cultivos (+)de 50  80 – 90%.
-Se confirma PBE cuando hay recuento de PMN > 250 celulas
/mm3 y cultivo L.A. (+)
Hay 3 variantes de PBE que son también “espontáneas”:
ascitis neutrocítica con cultivo negativo (PMN > 250, cultivo
(-) SIN tto ATB previo) tiene síntomas, signos y mortalidad
similares a PBE por lo que deben ser tratados. Bacteriacitis no
neutrocítica monomicrobiana (PMN < 250 con cultivo (+)) 
pronostico variable, la mayoría no evoluciona a PBE. Solo tto
sintomáticos. Si asintomático y repetir Paracentesis en 48
horas: si PMN > 250, tratar. Bacteriascitis polimicrobiana 
por punción accidental del intestino, no requiere tto.
*Sospecha PBS: bacterias visualizadas al gram, cultivo
polimicrobiano, glucosa baja, LDH (mayor al plasma),
proteínas altas. Amilasa alta LA. orienta perforación. Score de
PBS perforada exige 2 de 3 con S 100% y E 45%: Glucosa <50,
proteínas >1gr/dl y LDH > valor sérico normal.
Manejo: ante la sospecha de peritonitis secundaria hay que
realizar imágenes (TAC) si OK normales puedo dar
cobertura de secundaria (agregar antianaeróbicos) y
repuncionar a las 48 horas.
TTO: 1° elección cefalosporina de 3° generación 
cefotaximo en dosis 2g c/8h iv el mas estudiado. Hay trabajos
con terapia oral  ofloxacino y ciprofloxacino con buena
respuesta.
Se debe mantener por 5 días mínimo si hay buena evolución
clínica se puede $ tto. Si la evolución no es categóricamente
mejor se debe repuncionar L.A. y prolongar el tratamiento al
menos por 48 horas más.
Pronostico: La PBE en un 30 a 40% evoluciona con un
hepatorrenal  Este riesgo se ↓con albúmina: 1.5g/Kg el
1°dia y 1g/Kg el día 3, que se basa en 1 trabajo NEJM 1999
↓falla renal de 33 a 11% y ↓mortalidad de 40 a 20% a 3
meses. Estudio del Gut 2007 mostró que este beneficio se
presenta en los pacientes con creatinina > 1mg/dl, BUN >30
y BiliT > 4 mg/dl. En el resto no tendría beneficio. Mortalidad
intrahospitalaria de 20 a 40% y mortalidad al año de 70%
Seguimiento: No se debe repetir la paracentesis si el líquido
es clásico de PBE y buena respuesta clínica.
Indicaciones establecidas para Profilaxis ATB para prevención
de PBE.
-1 o más episodios de PBE. (prevención 2°)
-Proteínas <1 g/dl L.A. o proteínas < 1.5 gr/dL + elemento falla
hepática avanzada*: crea > 1.2, BUN > 25, Na < 130, Child > 9
(Child C) o Bili > 3*
-Hemorragia Digestiva: ↓mortalidad con uso de ATB
profilácticos en episodios de HDA y sería mejor la ceftriaxona
que el norfloxacino en profilaxis 1° PBE en HDA
(Gastroenterology 2006).
Se ha estudiado Ciprofloxacino 750 mg/semana,
norfloxaciono 400 mg/día, o Cotrimoxazol forte 1 comp 5
días a la semana. Todos serían efectivos pero no existe
comparación entre ellos. En general se prefieren las terapias
diarias para evitar la aparición de cepas resistentes.
3. SINDROME HEPATORRENAL
Definición: falla renal en contexto de un paciente con DHCr
(18% a 1 año y 39% a 5 años respectivamente) o de una falla
hepática fulminante, producto del trastorno de perfusión
renal por las alteraciones hemodinámicas inducidas por la
falla hepática. Es raro en DHCr por CBP.
IMP: SHR corresponde solo al 15-20% de las fallas renales
agudas en cirróticos. Pensar DD.
Patogénesis: La vasodilatación esplácnica determina una
↓RVS y una ↓PAM que determina la activación de sistema
autónomo simpático y del SRAA con vasoconstricción renal
2°. Esto es compensado a nivel intrarrenal con la secreción
local de NO y de Prostaciclina, que intentan mantener una
perfusión adecuada. Al progresar el DHC, estos mecanismos
se sobrepasan con caída de la FG y de la natriuresis. Al
administrar terlipresina u ornipresina (análogos de ADH con
importante acción constrictora esplácnica) se produce una
↓activación del eje simpático, SRAA y un ↑PAM, de la VFG y
de la FENa.
Factores de riesgo SHR: la mayor activación del SRAA y la
hiponatremia.
Factores desencadenantes: lo más habitual son procesos
infecciosos (PBE lo más frecuente) y hemorragia digestiva.
Diagnóstico SHR: Los criterios diagnósticos de SHR fueron
actualizados el 2007 y son:
1. Cirrosis con ascitis.
2. Creatinina sérica >1.5 mg/dl.*
3. Ausencia de mejoría de la creatinina después de 48 horas
de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con
albúmina (1g por kg al día, máximo de 100 gr/día)
4. Ausencia de shock, tto reciente o actual con drogas
nefrotóxicas y de Enf. parenquimatosa renal (hematuria
<50 GR y proteinuria <500 mg/dia.) y/o alteraciones en la
ECO renal.
Se describen 2 tipos de SHR:
-SHR tipo 1  ↓ rápida y progresiva de la función renal. Se
define como: ↑doble de crea inicial a >2,5 mg/dl o una
↓50% del clearence de creatinina inicial a <20 ml/min en <2
semanas.
--SHR tipo 2  no tiene este curso rápidamente progresivo,
se manifiesta por ascitis refractaria a diuréticos.
* Ojo: la creatinina y el nitrógeno ureico tienden a
subestimar la falla renal.
** Con estos criterios, se subentiende que aparece una
↓debito urinario, ↑creatinina como marcador de deterioro
de Fx renal, con estudio un sedimento/ECO anodino, con una
excreción Na muy baja (FENA <1%) y sin otra causa evidente
que la explique 
DG DE DESCARTE (SOLO 15-20% IRA en cirroticos es por SHR).
Dg diferencial: Prerrenalidad por diuréticos u otra causa, NTA
(predomina es la historia y la exposición a tóxicos o isquemia),
Glomerulonefritis (ej: Nefropatia por IgA o GNMP por misma
causa de DHCr  VHC.
TTO SHR: Lejos la mejor posibilidad de regresión del SHR está bacterias colónicas. Por falla hepática el amonio ↑en la
dada por la reversibilidad de la falla hepática severa ya sea circulación en un 90%, pasa la BHE, produce disfunción de los
con tto específico (Lamivudina, corticoides) o bien mediante astrocitos e interfiere con la actividad eléctrica neuronal.
el transplante. El resto de los tratamientos planteados tienen -El edema cerebral es en parte producto de la captación de
un rol como puente para llegar en mejores condiciones amonio por las neuronas y astrocitos para su transformación
fisiológicas a un eventual transplante. en glutamina que ↑osmolaridad intracelular y retención de
1)Vasoconstrictores: midodrina y octreotido La combinación agua y activación de los receptores de NMDA* que lleva a
de un agonista alfa 1 y de un análogo de la somastostanina. Se vasodilatación cerebral ↑ PIC. * viéndose beneficio al
busca disminuir la vasodilataciòn sistémica especialmente la administrar memantina experimentalmente.
esplàcnica revirtiendo las alteraciones hemodinámicas -NT inhibitorios con neurodepresión: predomina el tono
propias del DHC. Existen 2 RCT con N pequeños que mostraron
disminución de la falla renal y de la mortalidad.
-Análogos de Vasopresina (Ornipresina y Terlipresina)
determinan ↓vasodilatación esplácnica y al usarlos en
conjunto con la reexpansión plasmática producen un ↑VFG.
Existe un metaanálisis de la Cochrane del año 2012 que
muestra que terlipresina disminuye mortalidad general y
mejora función renal.
-RCT 2012 compara norepinefrina y terlipresina sin diferencias
en sobrevida pero mayores costos de terlipresina.
GABA-benzodiazepínico
2) TIPS. La disminución de la HTPortal determina una
Desencadenantes EH: Drogas: benzodiazepinas, narcóticos,
disminución de la circulación de sustancias vasodilatadoras
alcohol, ↑ Producción, absorción o entrada al cerebro de
con mejoría de la función renal. Existe evidencia de mejoraría
amonio: ↑ingesta proteica, Hemorragia digestiva, infección,
en pronóstico es planteable para pacientes con MELD <18
hipokalemia, alcalosis metabólica, constipación. (HipoK y
como puente a transplante o como manejo paliativo.
alcalosis metabolica evitan conversión a NH4 y excresion
3) Diálisis: Solo en pacientes que van a transplante para
renal/intestinal, por lo que la retencion de NH3 (amoniaco)
optimizar su situación fisiológica pretransplante.
renal e intestinal  aumento amonio cerebral),
4) Transplante: por más de 30 años se sabe que el transplante
deshidratación, shunt portosistémico: shunt quirúrgicos o
hepático es efectivo en el tratamiento de SHR.
TIPS, shunt espontáneos, oclusión vascular: trombosis de la
5) N-acetyl-Cisteína en infusión continua por un efecto
porta o venas hepáticas, hepatocarcinoma.
antagónico de dilatación esplácnica. Evidencia escasa
Diagnóstico: CLÍNICO, con aparición o exacerbación de
Prevención SHR: Lo que cuenta con evidencia satisfactoria en
sintomatología neuropsiquiatrica, descartando lesión
prevención de SHR es:
cerebral y alteraciones metabólicas.
1) Profilaxis primaria de PBE en casos indicados -Según las manifestaciones y el nivel de compromiso
anteriormente. neurosensorial, se clasifica en 4 estadíos clínicos (IIV). Una
de las 1° alteraciones es la inversión del ciclo sueño-vigilia,
2) Albúmina en PBE.
luego asterixis, hiperreflexia y puede llegar a posturas de
3) Pentoxifilina en Hepatitis OH Maddrey >32. descerebración transitoria. Puede focalizar en cerca de 17%
Pronostico: Está fuertemente determinado por la corrección de los casos.
de la falla hepática subyacente. Sin transplante el SHR tipo 1 Lab: descartar otras causas de comp de conciencia toxico-
tiene una sobrevida promedio de 1.7 semanas y el SHR tipo metabólico, búsqueda de desencadenantes y lesión cerebral.
2 de 3,3 meses. Hay que buscar alteraciones ELP y acido-base, glicemia,
toxilab o infecciones como desencadenantes. El uso en
4. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
clínica de la medición de amonio es controvertido por su
Definición: Sd. neuropsiquiatrico que se caracteriza por
variabilidad según elementos de la toma de muestra como el
cambios cuali-cuantitativos de conciencia, fluctuantes que se
uso de torniquete, el apretar el puño o la mantención en hielo;
acompañan de asterixis y cambios característicos al EEG
y por su amplio diagnóstico diferencial**. Serviría más el
Fisiopatologia: no está bien dilucidada, pero sería
amonio arterial. No tiene utilidad real en el diagnóstico pero
multifactorial: dentro de la génesis de la EH habrían varios
sí su uso en monitorización de la terapia.
elementos involucrados: el ↑amonio (NH4), neurodepresión
Dg diferencial hiperamonemia: Hemorragia GI, Shock,
por ↑ NT inhibitorios y el tono gabaérgico, ↑permeabilidad
Enfermedad Renal, ITU por bacterias productora de ureasa
de BHE a aa y sustancias tóxicas acompañado de cierto grado
(Ej. Proteus mirabilis), shunt porto-sistemico, tabaco, drogas
de edema cerebral. El fenómeno se agrava si se generan
(acido valproico, barbitúricos, narcóticos, diuréticos, alcohol,
shunts portosistémicos.
intoxicación por salicilatos), NPTC, ejercicio muscular severo.
--Amonio: proviene principalmente del tracto GI donde se
-Imágenes: siempre debe realizarse un TAC de cerebro cuando
forma a partir de glutamina dentro de los enterocitos o del
exista sospecha de alguna alteración estructural.
metabolismo de productos nitrogenados por parte de las
- Test psicométricos: se han desarrollado para apoyar el dg. El
test de unión de números es de los más usados, pero no es tan
E. El mejor es el “test psicométrico de encefalopatía” es de los
mas S y E. Buscar encefalopatía subclínica.
- EEG:si bien no es específico, es característico con ondas
trifásicas (8-13 cps)
TTO EH: Tratar el desencadenante, disminuir la carga de
amonio y evitar complicaciones. Monitorizar según etapas EH.
*Si GSG <8 proteccion via aérea. Cabecera > 30° evitar
aspiración! Contensión si hay agitación.
TTO desencadenante: ojo en HD profilaxis ATB.
Disminuir carga de amonio:
--Lactulosa (betagalactacidofructosa) es un disacárido
sintético no absorbible (no hay disacaridasas en la pared
intestinal). Aunque no hay grande evidencia en favor de su
uso, (RS de la Cochrane mostró que mejora EH con RR 0.62,
sin beneficio en la mortalidad, pero al analizar los trabajos de
alta calidad se perdió el beneficio en encefalopatía; y mostró
que los ATB serían más efectivos), la experiencia clínica, bajos
costos y pocos efectos adversos lo hacen ser 1a linea. Se han
descrito múltiples mecanismos de acción:
 ↓ absorción amoniaco: al ser degradada por la flora
colónica, libera ácidos grasos de cadena corta libres
que acidifican el pH del colon/pH < 5.0),
favoreciendo la ecuación NH3 (amoniaco) + H+ 
NH4+ (amonio) no absorbible.
 ↓ producción amoniaco: ↓n° de bacterias
productoras de amonio y reemplazarlas por
Lactobacillus.
 ↑ la incorporación de amonio por bacterias para
sintetizar compuestos nitrogenados.
 ↑ eliminación de amonio por ser una sustancia
hiperosmolar, determinando ↑de la excreción de
productos nitrogenados (hasta 4 veces) con el
transito aumentado.
 Además, ↓ la formación de acidos grasos de
cadena corta potencialmente toxicos (ej:
propionate, butirate, valerato).
Se debe titular para 2 a 3 deposiciones blandas al día. Si no es
posible dar vo/enteral, se pueden usar enemas.
--ATB: 2° línea. Efectos en ↓la carga bacteriana intestinal y
↓producción de amonio. Neomicina muchos efectos
adversos: RAM diarrea, malabsorción, ototoxicidad y
nefrotoxicidad que impiden su uso a largo plazo. Rifaximina
(ATB no absorbible) 200 a 400 mg c/ 8 horas por 7 dias, luego
dosis mantención 200 mg c/ 12 - 8 horas ha demostrado
eficacia similar a lactulosa con menos efectos adversos. RAM:
edema periferico(15%), mareo(13%), fatiga (12%), Ascites
(11%), Nausea (14%).
-- Otros: probióticos, Acarbosa, aa sin mayor uso. El flumazenil
si bien puede revertir la encefalopatía es ev y de corta
duración, solo si intoxicación por BDZ. Memantina:
antagonista de NMDA, con cierta evidencia positiva inicial.
↓glutamina en LCR determinando mejoría clínica.
--NO SIRVE RESTRINGIR LAS PROTEINAS (a mantencion)
Otros que NO van en la presentación:
5. SANGRADO VARICEAL
Fisiopatología: La hipertensión portal se alivia por la
derivación del flujo portal a colaterales portosistémicas,
resultando en dilatación y remodelamiento de los vasos
mediada por flujo. Los vasos venosos de la unión
gastroesofágica, inmediatamente subyacentes a la mucosa,
son frecuentemente comprometidos, derivando en
dilataciones varicosas. En general las VE no se forman hasta
que la GPVH es > 10 mmHg y no sangran hasta >12 mmHg.
Los mayores determinantes del sangrado son: severidad de la
HTPortal y grado de falla hepática (determinan la presión),
diámetro de las várices (radio) y signos rojos (denotan menor
grosor de la pared).
Epidemiología: VE presentes en el 60% de los pacientes al dg
de cirrosis y aquellos que aún no las tiene, presentan una alto
riesgo de desarrollarlas en el seguimiento: 90% a 10 años. La
HD variceal ocurre en el 25 a 40% de los pacientes con
cirrosis.
Es una complicación muy grave con una mortalidad 15-20 %
(que ha disminuido los últimos años).
Screening: Todos los pacientes con cirrosis deberían ser
sometidos a screening endoscópico para buscar várices.
Se han buscado marcadores no invasivos para predecir la
presencia de várices, entre ellos la función hepática,
esplenomegalia, recuento de plaquetas y combinaciones de
estos, los cuales se correlacionan con >riesgo de presentarlas
pero no han reemplazado la EDA.
Recomendaciones: sin várices al inicio: EDA cada 2 años o al
momento de la descompensación clínica. Con várices de bajo
riesgo deberían recontrolarse cada 1 año, antes si
descompensación.
Manejo:
I. Prededecir del riesgo de sangrado: El riesgo de sangrado
depende de la GPVH (> 12 mmHg), diámetro variceal,
signos rojos y grado de falla hepáticas.
Son de ALTO RIESGO de sangrado: várices medianas y grandes
en Child B o C, signos rojos independiente del tamaño variceal.
II. Profilaxis del 1° sangrado en várices de alto riesgo de
sangrado:
-Beta bloquedores no selectivos (propanolol): producen
vasocontricción mesentérica y disminución del flujo portal.
↓riesgo de sangrado de 25%  15% (RRR 40%; NNT 10) (Sem
Liver Dis 1999). El objetivo de la terapia está dirigido a alcanzar
una FC de 55 a 60 por minuto.
El uso de betabloquedores está limitado por: solo 20-30%
alcanza respuesta hemodinámica, intolerancia a la terapia y
efecto rebote al suspender súbitamente el tratamiento. Aun
asi son la 1° línea
-Ligadura con banda: ↓ el riesgo de sangrado y ↑sobrevida
comparado con no tto. Metaanálisis (Aliment Pharmacol Ther
2005) mostró ↓del sangrado de 23%  14% y sobrevida
similar comparado con betabloqueo (NNT 11).
 -No hay suficientes datos para recomendar la profilaxis 1° con
nitratos.
III. Manejo del sangrado activo: Sólo 40 a 50% de los
sangrados variceales cesan espontáneamente.
Medidas generales: importante!!! Reanimación con volúmen,
transfusiones restrictivas; protección de vía aérea si es
necesario y optimizar coagulopatía, profilaxis ATB desde el
ingreso y prevención de la encefalopatía hepática.
El PFC y PLQ, a pesar de ser frecuentemente administradas,
no corrigen confiablemente la coagulación y pueden producir
sobrecarga de volumen. Guias recomiendan INR < 2.0 y PLQ
> 50.000
Control del sangrado: Una combinación de tto vasopresor y
endoscópico es la aproximación de elección.
-Si sospecho hemorragia variceal deberían iniciarse
vasopresores inmediatamente (antes del diagnóstico
endoscópico). En la UC lo que más usamos es la terlipresina,
con eficacia evaluada en más de 20 RCT. Un metaannálisis
(Cochrane 2003) encontró terlipresina ↓todas las causas de
muerte comparado con placebo (RR 0,65) y ↓ el resangrado
(efecto hasta 1 semana post. Sangrado variceal). Puede usarse
tb vasopresinao análogos.
-Ligadura con banda sería tan efectiva como escleroterapia en
alcanzar la hemostasia y en prevención del resangrado, pero
la ligadura tendría mejores resultados a largo plazo.
- si falla el control de hemorragia: Aumento exponencial de la
mortalidad, asociado a gravedad de la HTPortal, sepsis y
sobretransfusión. Se puede intentar re-ligar pero se debe
sopesar el riesgo. El tamponamiento con balón produce
hemostasia temporal en 80 a 90% de los casos, pero resangran
al retirarlo y tiene múltiples complicaciones, la más letal es la
ruptura esofágica. El TIPS es el procedimiento de salvataje de
elección. Produce hemostasia sobre un 90%. Como alternativa
está la cirugía con shunt y sin shunt (transección esofágica).
IV. Prevención del resangrado
-La ligadura ↓ resangrado en 37% (RR) (NNT 8) comparada
con la escleroterapia (Ann Int Med 1995).
-Los betabloqueadores ↓resangrado en 33% (RR) con NNT
de 4,7 (Semin Liver Dis 1999)
***Terapia combinada (BB+ligadura) es mejor que ambas
solas para ↓ resangrado: de 50%  26%. Hepatology 2000.
TIPS es una alternativa para quienes sangran a pesar de
ligadura y BB  Si recurre con TIPS, considerar el transplante
hepático.
6. HEPATOCARCINOMA
Definición: tumor sólido de origen hepático, uno de los tu
sólidos más frecuentes a nivel mundial y su incidencia va en
↑, ligado al ↑ en la infección por hepatitis C.
Epidemiología: El cáncer hepático es la 4° causa de muerte a
nivel mundial y la 3° más común en hombres. Es más
frecuente en hombres, siendo la diferencia mayor en países
de mayor incidencia. Factores de riesgo más importantes
cirrosis y VHB
Se produce principalmente en contexto de cirrosis y lo más
frecuente por hepatitis virales (VHB y VHC). El VHB es la única
condición en que se puede producir un HCC sin que exista
cirrosis, aunque en un bajo porcentaje: 0.1 a 1% anual en
hepatitis crónica y un 0.02 a 0.2 % anual en portadores
crónicos. Entre las causas de cirrosis, la por VHC es la que con
mayor frecuencia desarrolla HCC: en un 3.7 a 7% anual, le
siguen VHB es 2 a 4% anual y en OH el riesgo es 0.2 a 1.8%
anual. En las otras causas no está bien definida la frecuencia,
pero se sabe que las que más lo desarrollan son la
hemocromatosis y la CBP y el NASH.
Clínica: Generalmente asintomático hasta que llega a un gran
tamaño. Esto hace que generalmente sea diagnosticado en
etapas avanzadas sin posibilidad de tratamiento curativo. La
media de sobrevida siguiendo al diagnóstico es de 6 a 20
meses.
- Debe sospecharse ante una descompensación del DHC de
base: aparición de ascitis (en especial hemorrágica),
hemorragia variceal, encefalopatía, ictericia; que están
frecuentemente asociadas con extensión del tumor dentro
de vena hepática o porta o shunts inducidos por el tumor. Tb
da síntomas por efecto de masa y MTT y síndromes
paraneoplásicos
Screening:La Ecografía y alfa fetoproteína (límite superior 20
ng/ml) son los métodos más usados de screening. S>60% y
E>90%. La AFP sola tiene una S 25 a 65% por lo que no se
recomienda su uso en forma aislada. Guías actuales
recomiendan una frecuencia de screening cada 6 meses con
ultrasonografía con o sin alfa fetoproteína.
Diagnóstico: En el paciente que sospecha un HCC se debe
realizar una o RM con gadolinio y/o un TAC trifásico. La RM S
80% con alta E, se ve hipervascular, hiperintensa en T2,
demuestra invasión venosa o está asociada a ↑AFP. Sólo se
debe hacer biopsia si por algún motivo se duda del
diagnóstico.
TTO: Las modalidades son  resección Qx, Tx hepático,
terapia ablativa y quimioembolización o embolización
transarterial.
1) La resección Qx es el tratamiento de elección en
pacientes sin cirrosis y con lesión única <5 cms
(corresponde a <5% en occidente). No es una
alternativa en los pacientes con DHC a no ser
que sean Child A sin hipertensión portal. De
todas maneras con la resección hay recurrencia
de 50% a 5 años.
2) El transplante hepático es en teoría la opción
terapéutica óptima en pacientes con cirrosis.
Los candidatos son los con lesión única <5cms o
con 3 lesiones siendo la de mayor tamaño,
<3cms (criterios de Milán). En estas condiciones
la sobrevida global 75% a 5 años y la
recurrencia <15% a 5 años (similar a la de
cualquier paciente transplantado). Esto en base
a los resultados de Mazaferro en 1996. Pero sus
limitaciones en tamaño han sido cuestionadas
por el grupo de San Francisco que tuvo
 sobrevida de 75% a 5 años. Proponen un límite
de 6,5 cms para lesiones única o hasta 3
nódulos, ninguno mayor de 4 cms y máximo en
conjunto 8 cms (Criterios ampliados).
3) La ablación es lo ideal en pacientes que no
están en condiciones de someterse a un
transplante o a una resección. La ablación se
puede hacer por medios químicos (etanol, ácido
acético) o físicos (radiofrecuencia, crioablación,
microondas).
4) QMT intraarterial y embolización que sirve en
los no-resecables mejorando la sobrevida de 25
63% a 2 años y se plantea como alternativa a
la ablación. El riego es la falla hepática por
extravasación a tejido adyacente.
5) Otras terapias incluyen el uso de radionúclidos
como el Ytrium-90 y terapias moleculares como
inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab),
inhibidores multikinasa (sorafenib) o nivel pulmonar, con ↑ producción sustancias vasodilatadoras
inhibidores de la telomerasa.
5. HIPONATREMIA
En la mayoría de los pacientes con cirrosis avanzada la
hiponatremia se desarrolla en contexto de la ascitis donde hay
una expansión de volumen del líquido extracelular junto con
una mayor retención renal de sodio hiponatremia
hipervolémica  se define por Na< 130 con ascitis o edema.
Hasta un 15% de cirróticos presentan hipoNa al año de dg
cirrosis, y este porcentaje aumenta a un 50% en pacientes con
ascitis refractaria al o SHR. Se asocia a un mal pronóstico.
La patogenia de la hiponatremia está directamente relacionada
con dificultad en la excreción de agua libre en estos pacientes,
por ADH ↑ , esto aumenta la reabsorción de agua libre a nivel
renal específicamente a nivel de los receptores V2 que se
encuentran en la membrana de los túbulos colectores. En la
mayoría de los pacientes la hipoNa es asintomática, pero
estudios recientes se ha demostrado que la hipoNa se asocia a
>riesgo de EH planteándose como mecanismo cambios a nivel
de la osmolaridad, con edema
TTO HipoNA en cirrosis:
--Restricción de agua en aproximadamente 1 – 1.5 litros al día;
rara vez resulta eficaz y lo que se logra es detener aun mas la
HipoNA mas que corregir el valor del Na. La administración de
soluciones salinas hipertónicas puede ser eficaz en algunos
pacientes pero no se recomienda porque puede causar una
mayor acumulación de ascitis y edema.
--Antagonistas de los receptores V2 (Vaptanes) ↑excreción de
agua libre mejorando la concentración de Na  efecto se
presenta en los 1° 4 a 5 días logrando la normalización de Na
en un 30 – 55% de los pacientes. Conivaptan fue aprobado en
los EEUU como tto a corto plazo (4-5 dias) por via IV en dosis de
20 mg/dia, mientras que Tolvaptan fue aprobado FDA en
HipoNa <125 en cirróticos, comprimidos (dosis inicial de 15
mg/dia incrementando la dosis hasta dosis total de 60 mg/d),
riesgo de hepatotoxicidad uso >30 dias. Tienen elevado costo
(200-400 dólares) mas sus efectos adversos principalmente la
sed que ocurre hasta en un 30% de los pacientes.
- Trasplante hepático: resolución definitiva de HipoNA.
7. SÍNDROME HEPATOPULMONAR y
PORTOPULMONAR (SHP-SPP)
Definición: Se habla de SHP en pacientes que cumplen 3
condiciones: DHCr avanzado, ↑gradiente A-aO2 y evidencia
de anormalidades vasculares intrapulmonares (dilataciones
vasculares intrapulmonares o DVIP).
Epidemiologia: incidencia 4 - 47%, muy variable entre series
dado diferencias en criterios diagnósticos. El 80% de SHP
presentaban diagnóstico de DHC previo al momento del
diagnóstico, solo un 20% de DHCr debuta con SHP.
Fisiopatologia: Las DVIP se producen por alteración del
equilibrio de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras a
a nivel hepático, incapacidad de cleareance hepático y
disminución de producción de sustancias vasoconstrictoras. El
oxido nítrico jugaría un rol fundamental al estar ↑ en su
síntesis y ↓ su clearance. Se produce un gran trastorno V/Q
con un gran shunt derecha-izquierda determinando hipoxia
secundaria.
Clínica: platipnea (disnea inducida por posición de pie o
sentada) y de ortodesoxia (desaturación al tomar una
posición semisentada o de pie y mejoría de esta en decúbito).
Esto se debe a que en esta posición aumenta el flujo hacia las
bases incrementando a su vez el flujo a través de los DVIP.
Diagnóstico: El diagnóstico se establece demostrando el DHC,
la gradiente A-a aumentada y la presencia de DIVP. GSA y
Ecocardiograma con contraste (generalmente burbujas de
suero salino) que se inyecta i.v. y que deja en evidencia el
shunt de derecha a izquierda. Se debe diferenciar de shunt
intracardíacos por la temporalidad respecto a la inyección del
contraste. Otras opciones diagnósticas son la cintigrafía con
tecnecio marcado unido a albúmina (que debiese quedar
“atrapado” en lecho vascular pulmonar pero que en caso de
DIVP marca a nivel renal o cerebral) y angiografía pulmonar.
TTO: El tratamiento definitivo es el transplante hepático. Se
han intentado muchas alternativas médicas con resultados no
concluyentes. La línea más promisoria es mediante la
inhibición de la acción del oxido nítrico con diversas sustancias
entre ellas la pentoxifilina. Sin resultados categóricos aún.
Sindrome Porto-Pulmonar (SPP): se incluye dentro la
hipertensión pulmonar tipo 1 de la OMS. Se caracteriza por la
presencia de HTP en pacientes con DHC e hipertensión portal
asociada.
Fisiopatología: Estaría dada por la ↓clearance de sustancias
vasoconstrictoras como la serotonina, IL-1, endotelina-1,
tromboxano B2 y eventualmente (hipótesis no confirmada) a
la presencia acumulativa de fenómenos embólicos a través de
shunts porto-sistémicos.
Clínica: paciente con DHC con disnea de esfuerzo progresiva.
Diagnóstico se establece demostrando hipertensión
pulmonar (mediante cateterización derecha) sin otras
etiologías posibles en un paciente con hipertensión portal y
DHC.
TTO: En cuanto al tratamiento no hay evidencia en este grupo
específico de pacientes. Se extrapola mucho de lo que se hace
en aquellos con HTP arterial pulmonar idiopática. Se sugiere
la anticoagulación y el uso de fármacos específicos como el
Sildenafil, Bosentán y Epoprostenol. Regresaría con el
transplante hepático y que no es una alternativa útil el TIPS.

CONCLUSIÓN
La Cirrosis en una enfermedad frecuente en nuestra población;
y nuestro rol como internistas es intentar prevenirla,
sospecharla en pacientes con factores de riesgo, estudio de
etiología, prevenir y manejar sus complicaciones y derivación
precoz al subespecialista para trasplante hepático.
 PANCREATITIS
A. Giacaman y Leo Siri + atlanta 2012/F. Reyes 2015
1. IMPORTANCIA
Patología frecuente en la práctica clínica, con distintos
espectros de gravedad en la cual el internista debe conocer
las alterativas de estudio y manejo.
2. DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso
sistémico variable.
Desde el 2012 los nuevos criterios de Atlanta que
reemplazan a los del 1992, y la verdad es que aclara varios
conceptos y elimina algunos conceptos que eran bastante
vagos.
Establece en forma mucho más clara que la PA se debe
diagnosticar con 2 de las 3 siguientes características:
a) Dolor abdominal compatible.
b) Actividad de lipasa (o amilasa) sérica al menos 3
veces de lo normal.
c) Imágenes compatibles
Ademas pone enfasis en describir dos fases durante el curso
de la enfermedad con caracteristicas distintas.
Fase precoz (1° semana, hasta la 2° semana): Los fenómenos
fisiopatológicos más importantes son el SIRS, lo cual puede
llevar a disfunción orgánica y al compromiso sistémico.
Esto determina la mortalidad precoz. Por definición la PA
leve sólo presenta esta fase.
Fase tardía (2° semana en adelante): Fisiopatología
determinada por las complicaciones locales, éstas
(especialmente la necrosis y la necrosis infectada), pueden
llevar a un SIRS persistente y disfunción orgánica. Esto
determina la mortalidad tardía. La PA moderada y grave
pueden cursar tanto con la fase precoz como con la fase
tardía.
Con esto le resta relevancia a las complicaciones locales en la
fase precoz y les quita el carácter de gravedad.
3. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia USA: 35 por 100,000 haby en aumento,
principalmente por mas sospecha y recursos diagnosticos,
pero tambien por aumento del OH (europa) y de la obesidad
(USA) como princial factor de riesgo no solo de patologia
pancreatica, si no tambien biliar.
Relación H:M depende de la causa, litissica mayor en
mujeres, OH en hombres, idiopaticas igual relación.
Aumenta la incidencia con la edad < 50 1,6% > 50 7,8%.
Mortalidad general: 5%
Mortalidad PA grave: +/- 20%
4. FISIOPATOLOGÍA
Cualquiera que sea el factor causal, bien sea exposición al
etanol u otras toxinas, obstrucción del conducto pancreático,
infecciones, hipertrigliceridemia, hipercalcemia e isquemia,
el paso inicial en la etiopatogenia de la pancreatitis es la
inducción de una alteración en el metabolismo celular
pancreático.
La alteración en el metabolismo celular pancreático lleva, de
un lado, a la activación de diversos zimógenos pancreáticos
y por otro lado, a la lesión de las células acinares
pancreáticas. La activación de zimógenos se debe a las
mismas hidrolasas que normalmente se encargan de inducir
dichomfenómeno, pero en este caso la activación es de
carácter patológico por cuanto tiene lugar a nivel tisular, en
el interior del tejido pancreático, y mucho antes de que tenga
lugar su liberación a la luz intestinal.
La activación intracelular de zimógenos pancreáticos sigue
el mismo patrón que la activación normal de dichos
zimógenos en la luz intestinal; es decir, inicialmente el
tripsinógeno es activado a tripsina, no se sabe si por acción
de enteroquinasa como ocurre en el intestino o por acción de
otro activador aún no identificado relacionado con radicales
libres; el hecho, es que, una vez activada, la tripsina inicia una
actividad autocatalítica desdoblando mas tripsinógeno en
tripsina y al mismo tiempo activando el resto de los
ziminógenos pancreáticos como el quimiotrpsinógeno, la
proelastasa, carboxipeptidasa, elastasa, quimitripsina,
profosfolipasa A2 y fosofolipasa A2.
La tripsina activada produce, por un lado, necrosis tisular al
destruir las proteínas celulares y, por el otro, también ha sido
responsabilizada de algún grado de activación directa de la
cascada del complemento y de la vía de las quininas,
circunstancia que indudablemente desempeña un papel en la
aparición posterior de shock, coagulación intravascular
diseminada (CID), insuficiencia renal aguda y demás
manifestaciones del síndrome de disfunción orgánica
múltiple que acompaña los casos severos de pancreatitis.
La elastasa activada por la tripsina parece ser responsable
en gran medida de hemorragia tisular local como
consecuencia de la destrucción de la elastina de pequeños
vasos arteriales locales.
La fosfolipasa A2 activada se le han atribuido efectos a
distancia, especialmente a nivel pulmonar en la génesis del
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, como
consecuencia de la degradación del surfactante.
La lipasa activada es responsable de un mayor o menor
grado de necrosis grasa peripancreática relacionada
directamente con la extensión de la lesión y probablemente
relacionada también con la cantidad de grasa allí presente; la
mayor severidad de la pancreatitis en los pacientes obesos
se debe en parte a esta circunstancia ya que en ellos la
cantidad de grasas peripancrática es mucho mayor. La
liberación de citoquinas que da lugar a una amplificación
progresiva del proceso inflamatorio que lleva a sus
consecuencias no sólo a nivel regional sino también
sistémico.
Los productos derivados de la proteolisis y de la necrosis de
los tejidos locales pancreáticos durante la fase inicial de la
pancreatitis se comportan como activadores que, actuando
sobre blancos humorales y blancos celulares, inducen en
éstos la liberación de diversos mediadores, entre ellos las
citoquinas responsables de los efectos biológicos sistémicos
culpables, a su vez, de las manifestaciones clínicas sistémicas
observadas en la pancreatitis aguda. Entre los múltiples
blancos humorales de los activadores derivados de la
necrosis tisular pancreática los más importantes son el
factor XII y el complemento. El factor XII activado induce la
activación de la vía de las quininas que finalmente llevará
mediante la liberación de bradiquinina a vasodilatación que,
potenciada por la liberación de óxido nítrico, es responsable
en gran medida del shock observado en la pancreatitis. El
factor XII activado activa también al sistema de coagulación
responsable del CID.
Además del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
ocurren en la pancreatitis otras alteraciones sistémicas entre
la cuales están la hipocalcemia, la hiperglicemia, los nódulos
subcutáneos, la retinopatía y en ocasiones la encefalopatía
pancreática. La hipocalcemia se debe fundamentalmente a
necrosis del tejido graso peripancreático con liberación de
lípidos que sufren saponificación absorbiendo una gran
cantidad de calcio en el proceso, pero también puede
deberse a hipoalbuminemia. La hiperglicemia se debe a
disminución de los niveles de insulina y una liberación
excesiva de glucagón a partir de la lesión pancreática. Los
nódulos subcutáneos son similantemente necrosis grasa
metastásica como exceso de una lipasa en la circulación.
5. ETIOLOGIA
Se logra establecer causa en hasta el 75% de los casos
Biliar: Causa más frecuente (Chile 80% - Mundo 40%).
Generalmente cálculos < 5mm. Mayor riesgo de PA en
hombres con colelitiasis, pero más frecuente en mujeres por
mayor prevalencia de patología biliar.
Sospecha: Ademas de la clinica donde puede ser presedidad
por colicos coledocianos o por colicos biliares a repetición
previamente, en laboratorio destaca el aumento de las
transaminasas especificamente, GPT>3 veces VPP 95% para
etiología biliar (Predicting gallstone pancreatitis with
laboratory parameters: a meta-analysis. Tenner S, Dubner H,
Steinberg W. Am J Gastroenterol. 1994;89(10):1863.) Pero
S<50% por lo que no descarta, la FA y BD son menos
sensible.
Tratamiento: Se recomienda colecistectomía antes del alta
o no más allá de 2-4 semanas post alta.
OH: Causa el 30% PA en USA. Más frecuente en paciente OH
crónico, que tendrían un páncreas crónicamente dañado
(Controversial). Fisiopatologia: En el caso del OH hay
además mayor sensibilidad de las células acinares a la
activación prematura de los zimógenos por la CCK y
potenciación de su efecto en la activación de factores de
transcripción, junto con la generación de metabolitos tóxicos
(acetaldehído y etil-esteres de ácidos grasos libres).
Clasicamente suelen no elevar tanta amilasa.
Hipertrigliceridemia: 3 Causa de pancreatitis en el mundo,
se cree que > 50% de las PA en embarazadas son por esta
etiología, 1-4% de las PA. TGs > 1000 se relacionan con PA.
La Fisiopatología no es clara: Se piensa que podria haber
daño directo por productos del metabolismo de los Ac
grasos, que se ven saturados, o medio acido que indusca
activacion de tripsinoqeno o que los quilomicrones
produscan ostrucción e isquemia pancreatiaca, en muchos
de estos paciente se ha descrito un deficit de lipoprotein
lipasa como enzima catabolica inicial.
Hipercalcemia: Causa rara. Podría darse en context de HPP
o neoplasicos, el calcio participa en el proceso de activacion
del tripsinogeno, pero tambien en la liberacion como
coadyuvante de la CCK.
Drogas: Raras (0.3 a 1.4%). El pronóstico de PA por
medicamentos es generalmente bueno. Ej: Azatioprina, Ac
valproico, AINES, TARV, tetraciclina, furosemida,
amiodarona etc.
Infecciones: Virales (Parotiditis, Coxsackie, Hepatitis B,
CMV, VVZ, VHS, VIH), Bacterianas (Mycoplasma, Legionella,
Leptospira, Salmonella), Hongos (Aspergillus), Parásitos
(Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris)
Trauma: Cerrado o penetrante. Incluye postQx (Raro)
Post CPRE: Hasta el 70% desarrolla hiperamilasemia
asintomática (No es PA, pk no tiene síntomas). PA se produce
en 3% CPRE diagnósticas y 5% CPRE terapéuticas.
Idiopática: Hasta en el 30% de los casos no se encuentra
etiología. Hasta en el 75% se encuentra microlitiasis. En
primer episodio buscar solo causas frecuentes. En
recurrencia buscar causas más raras.
Genéticas: Raras. Sospechar en episodios recurrentes, sin
causa clara, en gente joven.
Pancreas divisum: Presente en el 7% de la población. No
está claro que se relacione con PA.
Vascular: Secundario a isquemia (Causa rara). Se relaciona
con Vasculitis (LES, PAN), ateroembolismo, hipotensión
intraoperatoria (Cx con CEC), shock hemorrágico.
Tabaquismo: Es un factor de riesgo para PA independiente
del consumo de OH (Smoking and risk of acute and chronic
pancreatitis among women and men: a population-based
cohort study. Tolstrup JS, Kristiansen L, Becker U, Grønbaek
M. Arch Intern Med. 2009;169(6):603). No está clara su
fisiopatología, pero se correlaciona con PA no biliar
(Cigarette smoking, smoking cessation and acute
pancreatitis: a prospective population-based study. Sadr-
Azodi O, Andrén-SandbergÅ, Orsini N, Wolk A. Gut. 2012
Feb;61(2):262-7. Epub 2011 Aug 11)
Embarazo: Raro. Se podría correlacionar con
hipertrigliceridemia en el embarazo.
Neoplasia: 10% debutan como PA.
Autoinmune: La presentación usual es baja de peso +
ictericia + aumento de volumen pancreático a las imágenes.
No es frecuente que se presente como PA. La pancreatitis encuentre elevada por una alteración en el ensayo por los
autoinmune Tipo 1 se asocia a Sd. HiperIgG4. triglicéridos.
Lipasa sérica: También se eleva en forma muy precoz, antes
de las 24 hrs. Pero la gran ventaja es que se mantiene elevada
hasta 8-14 días ( en semanas). La sensibilidad es de 95-
6. CLINICA 100% de forma más constante, hasta 2 semanas. La
Dolor abdominal (se produce en el 95% de las PA): inicio especificidad es mucho mejor (99%). Por todo esto, la lipasa
agudo, incrementa a un plateau y luego se mantiene constituye el examen de elección.
constante pudiendo durar varios días, es intenso y se ubica
en el hemiabdomen superior. Se puede asociar a náuseas,
vómitos, anorexia. Puede haber ictericia no tan sólo por la
coledocolitiasis que puede haber concomitante, sino que
también por edema de la cabeza del páncreas que comprime
la vía biliar. Al examen físico puede haber desde dolor leve a
la palpación hasta peritonitis generalizada.
Compromiso sistémico: SIRS, fiebre, taquicardia, taquipnea,
falla respiratoria por edema pulmonar o derrame pleural,
falla cardíaca, falla renal, compromiso de conciencia, CID y en
casos graves: hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglicemia.
Importante conocer, sobre todo en el escenario de UCI, que
un 5% de las PA se pueden presentar sin dolor. Hay que
sospecharla cuando hay: shock de origen desconocido, post-
operatorio, transplantados renales, peritoneodiálisis,
cetoacidosis DM, hipotermia, sedación con propofol.
Signos clínicos que representan PA grave, pero se presentan
en <3% de los pacientes: Signo de Cullen (equimosis
periumbilical) y Signo de Grey-Turner (equimosis en
flancos). Si tuviéramos que elegir un método para hacer el diagnóstico
Signo de Mayo-Robson no significa PA grave (Dolor debiera ser la lipasa porque es mucho más específica.
provocado por la presión del ángulo costovertebral, Incluso, la mayoría de las guías y revisiones establecen que
particularmente en el lado izquierdo, en el curso de la uno sólo debería usar la amilasa en los casos en que no se
pancreatitis aguda hemorrágica), puede ayudar a hacer el tiene acceso a lipasa. La medición de ambas no mejora el
diagnóstico pero se presenta en sólo 50% de los pacientes. rendimiento, no aumenta sensibilidad. Si la lipasa no supera
Signos ayudan si están presentes pero no descartan PA si las 3 veces el valor normal uno debiera complementar con
están ausentes. imágenes para hacer el diagnóstico.
Patologías que elevan la amilasa y la lipasa:
LABORATORIO
Laboratorio general
Pruebas hepáticas: El aumento rápido y transitorio de las
transaminasas sugiere etiología biliar. El aumento de GPT x3
veces, tiene un alto VPP (95%) para el dg de PA biliar, lo que
haría sospecharla como etiología y buscarla en forma
dirigida. Sin embargo la sensibilidad es menor del 50%, el
hecho de que no se eleve no descarta patología biliar.
Perfil lipídico: Triglicéridos > 1.000 mg/dl.
Calcemia: Hipercalcemia.

Laboratorio específico
Amilasa sérica: Se eleva precozmente, antes de las 24 hrs. Se
mantiene elevada algunos días, generalmente después del 4°
día ya desaparece ( en días). Si la elevación no es tan
marcada, más precozmente va a desaparecer. La
sensibilidad durante las primeras 24 hrs es de 95 a 100% con
una especificidad de 70%. Menor sensibilidad después de las
primeras 24 hrs, baja a 60-70%. En PA por OH, dado que
tienen menos parénquima pancreático, la amilasa es menos
sensible para el diagnóstico de pancreatitis. En PA por
hipertrigliceridemia también es menos frecuente que se
Tripsinógeno urinario: Se encuentra elevado en PA.
Estudios de mala calidad metodológica afirman que serviría
para diagnóstico de PA (discutible y no usado en la práctica
clínica aún).
7. IMÁGENES
Como mencionamos, en general las imágenes no son
necesarias para el diagnóstico de PA, sólo en casos
dudosos. El papel de las imágenes en PA está en establecer
pronóstico, evaluación de complicaciones y en la evaluación
etiológica de la PA (litiasis biliar, neoplasia, páncreas
divisum).
Existen múltiples imágenes:
Ecografía abdominal:
Diagnóstico de PA: Mal rendimiento para diagnosticar PA
principalmente porque logra visualizar el páncreas en 30-
40% de los casos de PA, esto porque la PA cursa con algún
grado de íleo o distensión abdominal lo cual impide
visualizar en forma adecuada.
Diagnóstico etiológico: Sin embargo, para diagnóstico
etiológico es altamente sensible, para detectar colelitiasis
>3mm tiene sensibilidad sobre 90%. La sensibilidad baja
(<60%) cuando queremos detectar barro biliar, microlitiasis
(<3mm) o colédocolitiasis (ecografía es mala para ver la
parte distal del colédoco).
Todo paciente que ingresa por PA debe tener como
evaluación inicial una ecografía abdominal (no para el dg
de PA sino para el dg etiológico); esto porque es un examen
de bajo costo, de fácil disponibilidad, es inocua y tiene un
alto rendimiento para detectar patología biliar.
TAC:
Diagnóstico de PA: Excelente visualización del páncreas, sin
las limitaciones que tiene la ecografía. Es muy útil si existe
duda diagnóstica. Es el examen de elección para confirmar
el diagnóstico en caso de que haya dolor típico pero sin
elevación de enzimas. Permite hacer diagnóstico diferencial
con otras causas de dolor abdominal alto (perforación,
isquemia intestinal). Sin embargo, se debe tener en cuenta
que es normal en 15 al 30% de las PA leves.
Diagnóstico y manejo de complicaciones locales: Rol
principal. Muy útil para evaluar necrosis y colecciones,
puede determinar pronóstico y la presencia de
complicaciones. Además permite realizar punción
diagnóstica y terapéutica de necrosis infectada, por lo que
tiene rol en el tratamiento.
Diagnóstico etiológico: el TAC tiene menor rendimiento para
diagnosticar patología biliar que la ecografía. Sólo sería
mejor que ecografía en caso de sospecha de otras patologías
pancreáticas más raras: neo, calcificaciones, páncreas
divisum, pancreatitis autoinmune.
¿Cuándo se debería hacer un TAC?
Si no existe duda diagnóstica, realizar TAC después del
cuarto día del inicio de los síntomas.
¿Por qué después del 4° día?
- Porque la presencia y la extensión de las
complicaciones no se define durante los primeros
días, sólo después del 5° día ya podemos definir la
extensión de la necrosis, la presencia de alguna
colección líquida.
- La extensión de los cambios morfológicos y necrosis
no son proporcionales a la gravedad de la falla
orgánica. Recordar que durante la primera semana
el mecanismo fisiopatológico que predomina es el
SIRS y las complicaciones cobran importancia en
una segunda fase.
- Hacer diagnóstico de una complicación durante la
primera semana no cambia el tratamiento.
- Difícil diferenciar entre una colección líquida y una
necrótica durante la primera semana.
Además se han descrito en la literatura potenciales efectos
adversos, se piensa que los medios de contraste yodados
podrían aumentar la gravedad de la PA y además de la
gravedad de la falla renal que podría estar potencialmente
desarrollándose. Esto es algo que no ha sido corroborado
pero es algo a tener en cuenta durante los primeros 5 días en
que el TAC no tiene utilidad.
RNM con colangioresonancia (CRM):
Diagnóstico de PA: Excelente rendimiento para dg de PA. Es
comparable al TAC, incluso podría ser mejor, pero tiene un
mayor costo y es un examen engorroso que requiere de
mucho tiempo para su realización por lo que en el escenario
de UCI es difícil de hacer.
Diagnóstico de complicaciones locales: Permite diagnóstico
de complicaciones locales pero los scores están menos
estandarizados para evaluación pronóstica en comparación
con el TAC. Tiene una gran ventaja: en insuficiencia renal se
puede realizar RNM sin gadolineo.
Diagnóstico etiológico: Tiene mucha mayor certeza para
el dg de colédocolitiasis (principal rol de la
colangioRNM) y alteraciones anatómicas.
Ultrasonografía endoscópica (USE):
Diagnóstico de PA: Puede visualizar cambios en el páncreas,
pero no es útil para el diagnóstico de PA. No necesario ni útil
para el dg, hay exámenes mejores y menos invasivos.
Pronóstico y tratamiento: No está estandarizado en
evaluación pronóstica. Pero si permite punción diagnóstica y
terapéutica de colecciones.
Diagnóstico etiológico: Cuando hay alta sospecha de
patología biliar y la ecografía y la RNM son negativas, la
endosonografía puede detectar cálculos <3mm y por lo tanto
otorga mayor certeza para diagnosticar microlitiasis,
colédocolitiasis y barro biliar. También sirve en paciente de
alto riesgo para realizar CPRE (paciente añoso, con múltiples
comorbilidades, coagulopatía).
Diagnóstico de PA: Se logra en la mayoría de los pacientes
(90%) con la clínica y las enzimas (sobre todo, con la lipasa).
Las imágenes sólo en caso de duda diagnóstica en los
primeros días.
Diagnóstico etiológico: En la gran mayoría de los pacientes
vamos a establecer el diagnóstico etiológico con cosas
bastante simples: historia clínica acuciosa (historia de
cólicos biliares, patología o cirugía biliar, consumo de oh)
complementado con exámenes generales (bioquímica
hepática, triglicéridos, calcemia) y la ecografía abdominal
que si bien tiene menor rendimiento en colédocolitiasis y
microlitiasis, nos puede detectar una gran cantidad de
patología biliar. La colangioRNM y la USE sólo en casos con
alta probabilidad pre-test y hallazgos negativos en la
ecografía.
Diagnóstico de complicaciones y pronóstico: TAC es de
elección pero debe ser realizado después del 4° día.
7. ESTRATIFICACIÖN DE RIESGO
Clasificación de Atlanta 2012:
Leve: Sin disfunción orgánica. Sin complicaciones locales o
sistémicas.
Moderada: Disfunción orgánica que se resuelve dentro de 48
hrs y/o Complicaciones locales o sistémicas.
Grave: Disfunción orgánica persistente (>48 hrs), disfunción
orgánica única o múltiple.
*Definición de disfunción orgánica:
Score de Marshall (parecido al SOFA):
Se analiza la función o el compromiso de 3 sistemas:
respiratorio (PaFi), renal (crea), cardiovascular (PAS).
≥2 puntos define disfunción orgánica.
Puede ser realizado al ingreso y diariamente.
Crea: >1,8 se correlaciona con desarrollo de necrosis
pancreática (VPP 98%, VPN 93%). Esto ha sido variable en los
estudios.
Procalcitonina: Valor normal tiene un VPN 98% para predecir
falla orgánica y PA grave.
Sin embargo, ninguno de estos factores pronósticos
mencionados sirve en forma individual. Es por esto que se han
desarrollado múltiples scores de gravedad para PA pero lejos
el más estudiado y el más validado es el score de APACHE II.
Score de APACHE II:
- Índice pronóstico más estudiado.
- Independiente de la patología.
- Evaluación al ingreso y seriado.
- Alto VPN, regular VPP:
Score <8 ptos: mortalidad <4%. Score >8 ptos: PA
grave, mortalidad de 11 a 18%.
- Modificaciones no han mejorado su capacidad
pronóstica. Sigue siendo el score de elección.

Índice de gravedad en TAC: Clasificación de Balthazar

Definición de complicaciones locales:
(Cambios pancreáticos y peripancreáticos + porcentaje de
Colección líquida peripancreática aguda (colección líquida no
necrosis)
encapsulada que se presenta durante las primeras semanas de
Establece diferentes puntajes para la inflamación pancreática,
una PA), pseudoquiste pancreático (colección líquida rodeada
la presencia de colecciones y otro puntaje para el porcentaje
de una cápsula inflamatoria, aparece después de las 4
de necrosis. Establece un puntaje, que si es ≥7 ptos predice la
semanas), colección necrótica aguda (sin cápsula, aparece
presencia de complicaciones (92%) y la mortalidad (17%) vs
durante las primeras semanas), necrosis encapsulada (con
los pacientes que tienen cero puntos.
cápsula inflamatoria, aparece después de las 4 semanas) y
Los scores radiológicos cuando se han comparado con los
necrosis infectada. Se elimina el concepto de absceso
scores clínicos tienen similar rendimiento, por lo tanto no es
pancreático que era un concepto antiguo.
un motivo para realizar un TAC en los primeros 4 días la
*Definición de complicaciones sistémicas:
necesidad de definir pronóstico con un score radiológico.
Exacerbación de enfermedades subyacentes. Ejemplo:
Cardiopatía coronaria, EPOC.
b) ¿Se puede predecir el curso grave?

Juicio clínico: Subestima gravedad (VPP 66%, VPN 82%; o sea,

es bueno para descartar una PA grave pero no para
confirmarla). Esto hace necesarios otros elementos
Edad: Tener >75 años aumenta en 15 veces el riesgo de morir
por PA.
Obesidad: PA grave (OR 2,9), complicaciones locales (OR 3,8) y
sistémicas (OR 2,3); mortalidad (OR 2,1). O sea, la obesidad es
un factor de riesgo para un curso más grave en muchos
aspectos.
Falla orgánica: Muy importante como factor pronóstico.
Transitoria (<48 hrs): 0 a 1,4% mortalidad. Persistente (>48
hrs): mortalidad aumenta a 35 a 44%.
Hemoconcentración: resultados controversiales, pero en Otros Score:
general se ha visto que los pacientes que llegan
hemoconcentrados tienen un curso más grave. BISAP (bedside index of severity in acute pancreatitis) tiene
PCR: >150 mg/dl a las 48 hrs (VPP 67%, VPN 86% para similar rendimiento que el APACHE II. Incluye BUN, GCS,
predecir que no va a evolucionar a PA grave). SIRS, Edad y derrame pleural.
BUN: >20 mg/dl (aumento de mortalidad, mayor estadía
hospitalaria, mayor tasa de cirugía, más complicaciones Múltiples índices pronósticos (APACHE, BISAP, POP, Ranson,
locales). Además, el incremento del BUN durante la Glasgow) con resultados variables en los estudios (ninguno de
hospitalización o que NO baje durante las primeras 24 hrs ellos óptimo), dependiendo mucho de la población estudiada y
también se correlaciona con gravedad los outcomes medidos. Índices radiológicos no superan a los
clínicos y no deben ser usados con fines pronósticos.Más
sugeridos: APACHE II, PCR a las 48 hrs, procalcitonina dentro
de las primeras 24 hrs.
Ningún score predice con exactitud, por lo tanto debe hacerse
un seguimiento de disfunción de órganos.
8.TRATAMIENTO
¿Dónde hospitalizar?
No existe score que determine dónde hospitalizar a un
paciente. Pero lo que si está claro es que cuando se trata de
una PA grave que evoluciona con disfunción de órgano
persistente (>48 hrs), es equivalente a una sepsis desde el
punto de vista fisiopatológico y desde el punto de vista de la
mortalidad y complicaciones. Por lo tanto, PA grave debería
ser hospitalizada en UCI.
Por otro lado, si predecimos que una PA podría ser grave (SIRS,
APACHE>8 u otros factores de mal pronóstico) el paciente
debiera hospitalizarse en una unidad monitorizado
(Intermedio).
El resto de los pacientes pueden ser manejados en sala.
Reanimación precoz (<24hrs)
La expansión de volumen es la medida terapéutica más
importante en PA. En este gráfico se observa la relación entre
litros de fluidos y mortalidad, cuando se aportan <3,5 L la
mortalidad se eleva. La subreanimación se asocia a
incremento de mortalidad y también a mayor frecuencia de
necrosis.
Sin embargo, se ha visto en los últimos años y en varios
estudios, en sepsis pero también en PA, que la
sobrereanimación con volumen se asocia a complicaciones
(EPA, sd compartamental, etc) por lo tanto, actualmente y al
igual que en sepsis, se propone reanimar según protocolos y
según metas.
Hay un estudio (2011) que comparó una estrategia restrictiva
de volumen vs. una estrategia liberal. Esta estrategia
protocolarizada, disminuía las complicaciones y podría
disminuir también la mortalidad. La reanimación tiene que ser
dirigida por objetivos y metas.
Analgesia
Los opioides siguen siendo la mejor analgesia en PA. Existían
estudios antiguos en animales que demostraban que la
morfina podría aumentar la presión del esfínter de Oddi (y
exacerban la PA) pero la verdad es que esto no ha sido
demostrado en humanos. El fentanyl es una muy buena
alternativa, tiene una vida media corta, es bastante seguro.
Ojo con la meperidina, que dosis acumuladas pueden
aumentar el riesgo de convulsión.
Antibióticos / Profilaxis de infección
Un punto aun controversial, una de las guías que más se usan
(American Gastroenterological Association Institute’s
Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis, 2007)
establece un único grupo que podría beneficiarse de la
profilaxis ATB, que son aquellos pacientes que tienen >30%
de necrosis en el TAC. Profilaxis con cefalosporina de 3°
generación, no más de 14 días. Sin embargo la ultma
evidencia sugiere que si bien el uso de antibióticos
profilácticos podría disminuir la mortalidad y el tiempo de
hospitalización en pacientes con pancreatitis aguda, la
calidad es bajaes, además que los pacientes con profilaxis
ATB tienen mayor riesgo de clostridium y fungemia
(sobretodo con profilaxis por más de 14 días) o RAM a ATB.
Soporte nutricional
Indicado sólo en los pacientes que estarán con régimen cero
por boca por más de 5-7 días, o sea en PA leve que en general
se resuelve en los primeros días no estaría indicado el soporte
nutricional, en general al 2-3° día ya están sin dolor y pueden
ser alimentados.
En PA grave está indicado el soporte nutricional. Puede ser
SNE (fórmulas) que es preferida por sobre la NPTC. La NPTC
aumenta el riesgo de infecciones y la mortalidad. La NPTC
debería indicarse sólo en aquellos pacientes en que no toleran
o no es posible la nutrición enteral (ejemplo: íleo prolongado,
fístula pancreática, sd. comparatmental abdominal).
Nutrición nasoenteral implica la instalación de una sonda por
vía endoscópica o radiológica, lo que tiene mayores costos y
complicaciones. Hay estudios que han evaluado SNG vs SNY, no
hay diferencias en complicaciones ni en la tasa de
realimentación. Faltan estudios más rigurosos pero es
probable que en el futuro podamos alimentar a los pacientes
por SNG.
Tratamiento especifico
CPRE
Es un procedimiento invasivo que tiene complicaciones, puede
producir PA, perforación, hemorragia. Se ha planteado en PA
grave hacer CPRE profiláctica pero todos los metaanálisis (4
RCT) concuerdan en que la CPRE de urgencia no se asocia a
reducción significativa de morbilidad o mortalidad, ni en PA
leve ni en PA grave. Por lo tanto, está mas o menos claro el
concepto de que sólo por ser PA grave NO tiene indicación de
CPRE.
¿Quiénes se benefician de una CPRE precoz (antes de 48 hrs)?
Es difícil hacer el diagnóstico de colangitis en el escenario de
PA biliar pero probablemente la fiebre sin la inflamación
sistémica puede llevarnos al dg de colangitis. En colangitis:
CPRE precoz.
Cuando no hay obstrucción biliar persistente: NO hay que
hacer CPRE, independiente de la gravedad de la PA.
Pacientes con obstrucción biliar persistente (sospechada por
dilatación de vía biliar, ictericia o bioquímica hepática
alterada con aumento de transaminasas y confirmada por
CRM o USE): se benefician de CPRE precoz.
Manejo de complicaciones locales
Necrosis infectada:
Aumenta morbilidad y mortalidad.
Debe sospecharse cuando: se presenta un SIRS después de la
primera semana, deterioro clínico en paciente que iba
evolucionando bien, aparece gas en el TAC.
Se debe documentar la infección: gram y cultivo aspirativo por
aguja fina guiada por TAC o USE (no siempre es necesaria la
punción, por ejemplo en paciente con gas en el TAC porque
tiene un alto VPP para el diagnóstico de necrosis infectada).
Debe ser manejado en unidades altamente especializadas:
radiólogos, endoscopistas, cirujanos.
Aproximación step-up (escalonada, figura adjunta a
continuación): Disminuye las complicaciones y la mortalidad
en 29% al comparar con aproximación quirúrgica inmediata
que era lo que se hacía antes.

Colecciones líquidas y pseudoquistes:

No requieren tratamiento, sólo cuando se sospecha que están
infectadas o cuando son sintomáticas.
Abordaje endoscópico, percutáneo o quirúrgico.

9. PRONOSTICO
En globo tiene 5% de mortalidad. En la mayoría de los
pacientes la pancreatitis es leve, pero 20% desarrollan un
curso agresivo, sobretodo en el caso de disfunciones de
órganos persistentes y necrosis pancreática infectada (39-
58% de mortalidad), los que evolucionan a la segunda fase
suelen complicarse con infecciones.
 MONOARTRITIS
1. Definición e Importancia -Artrosis
Inflamación de una articulación, tiene múltiples causas. Se debe -Artritis reactivas
diferenciar de inflamación de estructuras periarticulares. -Artritis psoriáticas
-Artritis virales
2. Epidemiología -Lupus
El 27% son artritis sépticas, se asocian a morbilidad con -ARJ
pérdida de la función de la articulación. *Síndromes periarticulares
-Bursitis
3. Fisiopatología -Tendinitis
Reacción infamatoria de membrana sinovial en respuesta a -Epicondilitis
diferentes noxas (bacterias, otros microorganismos, cristales, -Tenosinovitis gonocócica
reacción HS tipo 3, etc). La inflamación puede ser -Quiste de Baker
predominantemente polimorfonuclear, con producción de
enzimas proteolíticas que degradan cartílago articular y 5. Clínica
citoquinas proinflamatorias que perpetúan inflamación. Anamnesis próxima: dolor articular, rigidez, disminución del
rango de movilidad articular. Puede haber fiebre, calofríos y
4. Causas otros síntomas sistémicos, lesiones en la piel, etc.
Frecuentes Determinar forma de inicio y duración (aguda, crónica) y
-Infecciosas: bacterianas comunes (strepto y stafilo), origen (inflamatorio, mecánico).
gonocócica, brucella, TBC. -Agudas: inicio de síntomas en horas y hasta 2 días (bacterianas
*TBC: de grandes articulaciones, se sospecha en artritis séptica y cristales). Inicio de dolor en segundos o minutos sugiere
refractaria. Se confirma con cultivo o PCR de LS, o biopsia de trauma, fractura o cuerpo libre intra-articular.
membrana sinovial. -Crónicas: secundarias a TBC u hongos, inflamatorias o
-Por depósito de cristales: urato de sodio (gota), pirofosfato de estructurales. Se debe diferenciar exacerbaciones de
calcio (condrocalcinosis), hidroxiapatitas. enfermedad pre-existente (artrosis) de proceso agudo agregado
-Trauma o sobreuso como infección. Origen mecánico: dolor después de uso de
-Fracturas de estrés articulación y cede con reposo. -*Inflamatorias: rigidez matinal
-Cuerpo libre intra-articular o después de inactividad (gelling) que mejora con movimiento,
-Necrosis ósea avascular el dolor ocurre en reposo y con el uso, hay síntomas sistémicos.
Menos frecuentes Anamnesis remota: importante indagar por antecedentes de
-Lesiones de estructuras intra-articulares (meniscos, artritis, historia reumatológica, infecciones, antecedentes de
ligamentos) coagulopatía, traumatismos, etc.
-Osteocondritis disecante Ex físico: dolor, limitación de movilidad, aumento de volumen,
-Hemartrosis: coagulopatía, hemofilia, TACO. aumento de temperatura local, derrame articular. El dolor se
-Artritis reumatoidea Juvenil (pauciarticular) exacerba con la movilidad activa de articulación comprometida,
-Neuropatía o enfermedad de Charcot (sífilis 3º, DM). pueden adoptar posición antiálgica.
-Distrofia simpático-refleja
-Reumatismo palindrómico 6. Estudio y diagnóstico
-Enfermedad de Paget -Descartar síndrome periarticulares y dolor referido.
-Tumores óseos -Exámenes generales: hemograma, PCR y VHS, hemocultivos
-Osteocondromatosis sinovial (infecciosas), perfil bioquímico (cristales).
Poco frecuentes Estudio de líquido sinovial
-Sinovitis pigmentada villonodular
-Osteoartropatía hipertrófica -Realizar artrocentesis diagnóstica: en todos los casos que
-Amiloidosis haya derrame articular. Contraindicada (relativas) si
-Fiebre mediterránea familiar
-Enfermedad de Behcet sospechamos en fractura, alteraciones de la piel. En caso de
-Micobacterias atípicas coagulopatía o TACO se debe hacer guiada con US. La
-Enfermedad de Lyme: frecuentemente oligoarticular, se trata complicación más importante es infección secundaria
con Cef 2ºG. (incidencia 1/10000), sangrado, lesión del cartílago articular.
-Artritis por hongos: en IS, pueden ser por aspergillus, candida
Actualmente todas las punciones debieran ser guiadas por US,
o criptococo; además de histoplasma y otros en sitios
endémicos. al menos las que no son rodilla.
-Micoplasma: tb oligoartritis, en IS e hipogamma. Se tratar con
doxi, clinda o fluoroquinolonas. En el análisis del líquido sinovial son importantes: el volumen,
Enfermedad frecuentes que rara vez se presentan con el color y la claridad; el aspecto que puede ser claro, turbio,
monoartritis purulento o hemorrágico; el recuento de leucocitos; la presencia
-Artritis reumatoidea de PMN vs MN; la presencia de cristales de urato de sodio,
pirofosfato de calcio, colesterol y otros; el gram y cultivo. 1.-Hematógena 75% de los casos
2.-Contigüidad por foco de osteomielitis
Según las características del líquido lo dividimos en 4 grupos: 3.-Diseminación desde infección de partes blandas
Caracte- Normal No Inflamatorio Infeccioso 4.-Inoculación directa: trauma, artrocentesis, cirugía.
rística LS inflamatorio *Cirugía: se infectan entre 0,5 y 2% de artroplastías de cadera y
Volumen <4 >4 >4 >4
(ml) rodilla (+ rodilla); es precoz si es antes de 3meses y tardía si es
Claridad Transpa- Transpa-rente Translúcido a Opaco después del año.
rente opaco En el sinovio las bacterias se multiplican, hay migración de
Color Claro Xantocrómico Blanco Opaco PMN, fagocitosis de bacterias por PMN y sinoviocitos,
aumento del flujo sanguíneo, proliferación de la membrana
Leucocitos < 150 < 3000 3000 - 50000 50000 -
(*/uL) 300000 sinovial, liberación de enzimas proteolíticas
PMN (%) < 25 < 25 > 70 > 90 (metaloproteinasas), y citoquinas proinflamatorias (IL1, TNFa).
Finalmente hay exudación de PMN al espacio articular lo que
Tipos de LS y causas: determina la presencia de derrame articular purulento con
-No inflamatorio: con este líquido se presentan las artrosis, aumento de la presión de la cavidad articular. Todo ello genera
artritis traumáticas, necrosis ósea avascular osteocondritis en pocas horas la degradación del cartílago articular y eventual
disecante, osteocondromatosis, por cristales crónica o aguda en pérdida de la integridad articular.
resolución. Ocasionalmente el Lupus, la PAN, esclerodermia, FRiesgo: DM, OH, úlceras cutáneas, drogas IV, prótesis, AR,
amiloidosis y polimialgia reumática pueden tener derrame artrosis, bajo NSE, edad avanzada, cáncer, catéteres, estados de
articulares no inflamatorios. inmunosupresión.
-Inflamatorio: por cristales aguda (a veces pueden tener >50000 Agentes: Stafilo en 37-56%, aumenta hasta >80% en ancianos,
células), algunas bacterianas (neisseria y estafilo epidermidis. diabéticos, AR y prótesis (>90%). Strepto es 2do con 15-30%,
También otras enfermedades que rara vez se presentan con 3ro gram neg con <26%, tb neisseria y anaerobios 1%.
monoartritis: AR, reactiva, psoriática, asociada a EII, viral, Clínica: >80% monoarticular, rodilla en >50% de los casos.
fiebre reumática, Behcet. Compromiso poliarticular puede ser en IS, AR, lupus,
-Infeccioso: bacterianas, TBC (puede tener <50000 cel), diabéticos. Cuando hay compromiso de sacroiliacas o
“pseudoséptica” por cristales de colesterol. acromioclavicular se debe sospechar drogas IV o catéteres. AS
-LS hemorrágico: trauma, hemofilia, tumores (hemangiomas, de la sínfisis pubiana se asocia a cirugía pelviana previa, tumor
sinovitis villonodular), neuroartropatía de Charcot (DM y pélvico, drogas IV, running en mujeres. Hay localizaciones que
sífilis), hombro de Milwaukee (artropatia grave por depósito de pasan inadvertidas como cadera, sacroiliacas,
cristales de hidroxiapatita c/s pirofosfato de calcio; >mujeres, esternoclaviculares y hombro.
genera destrucción de manguito rotador. *La artritis gonocócica habitualmente es en mujeres jóvenes,
incidencia 133/100000, en el 40-70% de casos es poliarticular.
Imágenes: útiles cuando no hay posibilidad de puncionar La otras presentación es una triada de tenosinovitis, dermatitis
articulación. Se puede usar RM, TAC, Cintigrama óseo. y poliartralgias (no infecciosas). FR para infección diseminada
(3% de gonorreas) por gonococo son embarazo, menstruación
El diagnóstico lo vamos a establecer con la historia clínica y las reciente, inmunodeficiencias (complemento) y LES. La bacteria
características del líquido sinovial o imágenes cuando se aisla en <50% casos en LS y <10% en sangre, tienen buena
corresponda. respuesta a ATB y excelente pronóstico.
Estudio: Rx para evaluar huesos adyacentes y espacio articular,
8. Tratamiento sirve para comparar basal con post tto. RM también para
Va a depender de la patología: cirugía, aseo qx, antibióticos, descartar osteomielitis cuando se sospecha. Hemocultivos (+)
AINES, corticoides, colchicina, etc. en 50% de los casos. LS: gram (+) en 50%, cultivos mayor
rendimiento, PCR en caso de Borrelia (o universal pero no está
9. Pronóstico claro su valor). La presencia de cristales en el líquido, no
Puede tener secuelas funcionales graves si no se resuelve a excluye la artritis séptica, especialmente con recuentos
tiempo, como en el caso de las artritis sépticas o fracturas con >50000/uL.
compromiso articular. Tratamiento: hospitalizar, inicio de antibióticos precoz y aseo
El pronóstico además depende de la naturaleza de las quirúrgico urgente. Cobertura según sospecha, no hay
patologías, hay algunas que debutan como crisis pero pueden demostradas diferencias entre antibióticos. En general
producir artropatías crónicas (cristales). ceftriaxona para partir y luego ajuste según cultivos. Si el gram
da cocos G+ se puede dejar de entrada cefazolina o vanco si es
ARTRITIS SÉPTICA intrahospitalaria. Se tratan 14 días IV y luego oral por 7 a 14
Epidemiología: incidencia 5-8/100000. La no-gonocócica es más.
más frecuente, un poco más común en hombres. Pronóstico: 1/3 quedan con secuela funcional severa, en
Más del 90% son por estrepto o estafilo. Puede ser 2aria a particular adultos mayores, pacientes con AR o artrosis. Las
artrocentesis (<1/10000) o artroscopía (4/1000-10000). infecciones por Stafilo aureus tienen mal pronóstico funcional
Fisiopatología: se genera reacción inflamatoria sinovial en en 50%, y mortalidad hasta 10-15% principalmente en
respuesta a antígenos bacterianos. Las bacterias llegan a la inmunosuprimidos.
articulación por 4 vías:
ARTRITIS POR CRISTALES Clínica: el 60% se manifiesta como poliartritis no inflamatoria,
Las 3 artropatías más comunes son inducidas por cristales de que incluye muñecas, hombros y MCF (2º y 3º), se llama
urato de sodio monohidrato (gota), pirofosfato de calcio pseudoosteoartritis. La otra presentación es monoarticular
dihidrato (pseudogota), fosfato de calcio básico (pseudogota) de grandes articulaciones, pero las crisis son
(hidroxiapatita). prolongadas y menos sintomáticas, duran meses.
Gota Diagnóstico: observación de cristales en Rx, o en análisis de
Epidemiología: es la artritis inflamatoria más común en líquido sinovial.
hombres y mujeres ancianas. Prevalencia de hiperuricamia en Tratamiento: AINES y colchicina en crisis. Corticoides
pob occidental es de 15-20%, pero sólo el 15-25% de los intraarticulares.
hiperuricémicos van a desarrollar gota. La incidencia anual de
gota con ac úrico >9 es de 4%, y de 0,5% cuando está entre 7-9.
Fisiopato: en 90% de los casos la hiperuricemia es por Bonus
disminución de eliminación renal y un 10% por Causas de pauciartritis (2-4 art)
hiperproducción (ej: lisis tumoral, psoriasis, linfoproliferativos, -EBSA
etc). Se produce cristalización y depósito del urato cuando está -Artritis psoriática
en niveles >6,8 mg/dl (con pH y Temp normal), y la solubilidad -Sindrome de Reiter
baja con disminución de pH y temp. Normalmente los cristales -Artritis por neisseria
se depositan pasivamente en la membrana sinovial y el -Artritis bacterianas en DM, IRC, inmuosuprimidos.
cartílago en pequeñas estructuras llamadas microtofos; con -Enfermedad reumática
cierto estímulos (no están claros) se altera el depósito y se -Artritis por cristles
genera un cantidad de cristales no opsonizados en el líquido -Artritis enteropáticas.
sinovial, activan los macrófagos sinoviales quienes fagocitan
los cristales generando una respuesta inflamatoria con gran
producción de IL-1, desencadenando las crisis. Puede persistir
una inflamación crónica leve y progresar en el tiempo a
poliartritis destructiva, más allá de las crisis agudas.
Clínica: dolor, aumento de volumen y calor local de una
articulación, en 8-12hr. Las más frecuentes son 1ºMTF, tobillo,
tarso, rodilla. Pueden tener síntomas sistémicos por SIRS.
Duran 8-10 días.
Precipitan la crisis: trauma, cirugía, ayuno, alimentos ricos en
purinas, medicamentos (tiazidas, ciclosporina).
Diagnóstico: visualización directa de cristales en forma de
aguja con birefringencia negativa, intracelulares (GS, solo en
10% de los casos). Rx sirve para excluir fractura y diferencial
con cristales de calcio.
Tratamiento: de crisis con AINES, colchicina (1,8 mg/24 hr
en dosis divididas) y corticoides. Los pacientes que estaban con
alopurinol deben mantenerlo, pero NO se debe iniciar durante
la crisis.
Crónico: alopurinol para disminuir producción de ácido úrico,
se tratan pacientes con >2 crisis al año, hiperuricemia, tofos,
cálculos de ac úrico, crisis poliarticulares, inflamación
persistente. Se debe ajustar la dosis en IRC. Tanbién se puede
usar probenecid para aumentar excreción de ac úrico, no
funciona con Clcrea <50 ml/min y no puede usarse si hay
hiperproducción.

Pseudogota
Puede presentarse en crisis muy similar a gota, o con artropatía
crónica. Origen genético, metabólico y esporádico.
Epidemiología: la condrocalcinosis aumneta con la edad, en la
rodilla se observa en 4% entre 55-59 años y en 27% de >85
años.
Fisiopato: se genera un aumento de PPi extracelular, por
mecanismos moleculares derivados de predisposición genética
o por condiciones metabólicas: hemocromatosis,
hiperparatiroidismo, hipomagnesemia (Gitelman),
hipofosfatasia (alteración de FA, mineralización defectuosa).

LUPUS SISTÉMICO (LES)
DEFINICIÓN
Enfermedad multisistémica autoinmune crónica del tejido
conectivo, caracterizada por la formación
autoanticuerpos, con periodos de remisión y exacerbación y
cuya presentación clínica, curso y pronóstico es variable. Es el
prototipo de enfermedad autoinmune.
IMPORTANCIA
Patología frecuente con comorbilidad discapacitante y
potencialmente fatal. De presentación clínica variada por lo
que el internista debe sospecharla, diagnosticarla y conocer
las múltiples consecuencias sistémicas de una enfermedad
heterogénea. Especial énfasis en el diagnóstico precoz
(pronóstico). Patología GES cubre tratamiento (no
diagnóstico).
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 40-50 x 100,000 habitantes, afroamericanos (5x).
Chile 12000-16000 casos, con Incidencia: 700 nuevos al año
Edad promedio 30 años, M:H=10:1. Aumento últimos años.
FISIOPATOLOLOGÍA
Etiología desconocida. Una falla de la eliminación células
apoptóticas generaría autoanticuerpos.
Predisponentes:
Genético: Agregación familiar, concordancia en gemelos
monocigotos hasta 25-60%, dicigotos similar a familiares 7%.
Asociación con HLA DR2-DR3, algunos defectos de
complemento (deficit C1q, C2), alteraciones en Receptor FC,
polimorfismo promotor gen IL-10 (antiinflamatorio),
mutaciones en integrinas   clearence de Ag y células
apoptóticas.
Hormonas: Estrogenos: LES  en mujeres, R en ACO y THR,
menos LES en premenarquia y postM, en hombres con LES se
ha visto > E2 y menos androgenos.
Inmunidad:  tolerancia a lo propio  activación policlonal
de LinfoB, con > sobrevida. Disfunción de Células T
(citotóxicas, supresoras,  CD4(Th2), etc.), Activación
inmunidad innata (TLR7 y TLR9), Disfunción de células
dendríticas y APC.
Ambiente: Infecciones (>EBV, no se sabe si causal). Radiación
UV, Sílice (>H) y Tabaquismo pueden R. Drogas pueden
inducir ANA y sindromes “Lupus-like”. Fluctuación de la
enfermedad hablaría del factor ambiental.
Daño autoinmune mediado por:
Hipersensibilidad tipo 2, Anticuerpos contra células
(plaquetas, GR, neuronas[anti-NMDA], etc.), anti
Fosfolípidos.
Hipersensibilidad tipo 3, Autoanticuerpos unido a Antigeno
Complejos Inmunes (Nefritis, Plexos coroídeos, Serosas,
Unión Dermoepidérmica)Inflamación, vasculopatía o
vasculitis.
Ej: AntiDNAds se uniría a nucleosomas circulante de las
células apoptóticas, formando CI. Además AntiDNAds
tendrían reacción cruzada con a-actina del Podocito.
de
EFECTOS SISTÉMICOS
a. Constitucionales: Fatigabilidad, (80-100%). Baja de peso
(Anorexia), Mialgias. Fiebre, episódica, responde bien a
antipiréticos, (50% de los casos por actividad de la enf, pero
obliga a descartar infección.
b. MucoCutáneo: Piel afectada (85%), Mucosas (60%).
Lupus AgudoRash malar o eritema generalizado. Malar
respeta pliegues nasogenianos. Fotosensibilidad
Lupus Subagudo (Asociado antiRo) Papuloescamoso,
Anular.
Lupus cutáneo Crónico Discoide / Profundo.
Mucosa: Síntomas Sicca, ulceras orales y nasales (no
dolorosas)
Otras: Fenomeno de Raynaud / Livedo Reticularis / Vasculitis
cutánea / Urticaria. Alopecía.
c. Oseo Articular: Artralgias (80%) (Artritis 50%, no erosiva,
simétrica, pequeñas y grandes articulaciones, migratoria).
Rigidez matinal < que AR. Artropatía de Jaccoud (deformación
manos reductible, no erosiva). Fibromialgia en 60% de LES.
Riesgo mayor Osteonecrosis avascular y Osteoporosis.
d. Renal: Nefrítis Lúpica (NL) 50% clínicamente evidente,
Factor pronóstico importante y mayor morbilidad. El
compromiso glomerular>>intersticial. En biopsias se analiza
el nivel actividad y cronicidad con índices, Agudo (1-24) y
crónico (1-12) para glomérulo e intersticio. Manifestación
varía según etapa, clasificación ISN (Int Soc Neph):
Tipo I: NL mesangial mínima,
Tipo II: NL mesangial proliferativa (Hematies/proteinuria
aislada)
Tipo III:(15%) NL proliferativa focal (<50% glomérulos)
Tipo IV:(65%) NL proliferativa difusa (>50% glomérulos),
puede se segmentaria o global (IV-S o IV-G) y (A, A/C, C)
Tipo V:(20%) Membranosa (Sd Nefrótico),
Tipo VI:(2%) NL esclerosante avanzada (>90% G esclerosados)
Manifestaciones clínicas: Nefrítico, Nefrótico Impuro,
Nefrótico, IRA/GNRP, etc. Asociado a AntiDNAds y C’ bajo.
Compromiso Intersticial: ATR, NTI.
SAF puede dañar el riñón (Microangiopatia trombótica), o
Trombosis vena renal (Nefrótico).
En Lupus por drogas es muy raro el compromiso renal.
e. Neuropsiquiátrico: (40%) Tanto SNC como SNP:
SNC: Cefalea, ACV, Convulsiones, Meningitis aseptica, T.
movimiento (Corea), PRESS. Delirium, Disfunción Cognitiva, T
animo, Psicosis, etc. SNP: Guillain-Barré, Neuropatía
Autonómica, Polineuropatía, Miastenia Gravis, Mielitis
Tranversa, etc. Se debe definir si daño inflamatorio o
trombótico
f. Pulmonar: Pleuritis (30%), EPID (Puede ser aguda),
Hemorragia Pulmonar, Hipertensión Pulmonar, Shrinking
Lung
Syndrome (Enf Restrictivo x miopatia diafragmas).
g. CardioVascular: Pericarditis (25%), Miocarditis (<10%),
Endocarditis Libman-Sacks. Enfermedad Coronaria y la ATE
acelerada (Riesgo 5-9x ajustando por otros factores), es la
principal causa de muerte actualmente. Tb BAV congénito
h. Hematológico: Anemia Hemolítica Autoinmune (10%),
Anemia Enfermedad crónica (80%), Leucopenia (50%),
Linfopenia, Trombocitopenia (Debut como PTI) o PTT.
Linfoadenopatía, Esplenomegalia.
SAF (30%): Un ETE (trombosis arteriales o venosas) o mala
historia obstétrica (1 aborto > 10 sem o 3 abortos <10 sem o
PP < 34 sem x PE o Insuf Plac) + Ab (+) repetidos a las 12 sem.
i. Gastrointestinal: Raro, compromiso Peritoneo (serositis),
Colon e Intestino (vasculitis mesentérica), y páncreas
(vasculitis). Compromiso hepático es muy raro (más probable
HAI que “Lúpica”), además Enteropatía perdedora de
proteínas. Casos excepcionales compromiso plexos enterales,
Ej: CIPO
j. Ocular: +f. Queratoconjuntivitis sicca, menos frecuentes:
vasculitis retina, Escleritis, Epiescleritis, Uveítis anterior.
CLÍNICA
Anamnesis: CEG, baja de peso, Fiebre intermitente, artralgias,
mialgias. Preguntar: Alopecia, xeroftalmia, xerostomía,
ulceras orales, rash malar, Fotosensibilidad, Raynaud, otras
lesiones cutáneas, dolor torácico, disnea, dolor abdominal,
orinas espumosas, hematuria, edema EEII, etc.
AR: Drogas, habito TBQ, Antec. Fam. autoinmunidad, historia
obstétrica y ETE.
Examen Físico: Inspección mucosas y piel, Livedo Reticularis,
Raynaud, Vasculitis cutánea, edema, etc.
No olvidar descartar infección concomitante.
LABORATORIO
General: Hemograma (Buscando Anemia n-n o signos de
hemolisis, Leucopenia, Linfopenia, Trombocitopenia, VHS
alta), Creatinina y Orina completa, SOC con IPC. PBQ
albumina, PH, Enf Activa: Complemento bajo, VHS y PCR,
Coombs directo (+).
TTPK prolongado espontaneo, VDRL FP orientan a SAF.
Específicos: Autoanticuerpos.
ANA: ampliamente usado como tamizaje. S: 95%, poco
específico: en LES y otras enf. autoinmunes, Infecciones, Sd
Linfoproliferativos, Drogas, Sujetos sanos. Título alto (>1/640)
permite sospechar una enfermedad autoinmune, si no hay
clínicaSeguimiento.
ANA homogéneo: orienta a Anti DNAds (+)
ANA moteado: orienta a perfil ENA (+)
ANA Centromero: orienta a Esclerodermia limitada (CREST)
ANA Nucleolar: orienta a Esclerodermisa difusa
Anti DNAds: (IFI es más sensible/Farr [Radioinmunoensayo]/
ELISA): Muy específico. Por Farr es cuantitativo.
Otros: Anti Histona Lupus x droga. Anti Ro Sjögren, BAV
congénito, Lupus Cutáneo Subagudo, Lupus Neonatal. Anti
La Sjögren, BAV congénito. Anti-Sm (20%), muy específico
de LES. Anti P RibosomalSNC. Anti-RNP: sospechar
sobreposición u otro diag (EMTC), en LES es buen pronóstico.
Anticuerpos SAF: Anti cardiolipinas, Anti B2-glicoproteinaI,
Anticoagulante lúpico
Imágenes: en general según compromiso: Pulmón (TAC),
Corazón (Eco o RNM), Cerebro (RNM), Riñón (Ecodoppler),
etc.
DIAGNÓSTICO
Criterios ACR (1982, reafirmados 1997) S: 83% y E: 96%.
SLICC (Systemic Lupus International Collaborating
Clinic)(2012):
Clinicos: (1) Lupus Cutáneo Agudo (cualquier manifestación,
incluye al sub agudo), (2) Lupus Cutáneo Cróncio, (3) Alopecia
no cicatrizal, (4) Úlceras orales o nasales, (5) Enf Articular (2 o
más articulaciones), (6) Serositis, (7) Renal, (8) Neurológico
(cualquier manifestación SNC o SNP, que no sea explicado por
vasculitis, incluye Sd Confusional), (9) Anemia hemoítica, (10)
Leucopenia < 4.000 o Linfopenia < 1.000, (11)
Trombocitopenia < 100.000.Inmunologicos: (12) ANA, (13)
Anti DNAds, (14) Anti-Sm, (15) SAF (Cualquiera de laboratorio,
incluye VDRL/RPR), (16) Complemento bajo, (17) Coombs
Directo (+) (si no hay AHAI)
Con 4 o más criterios (que incluyan 1 clinico y 1 inmunologico
o bx renal compatible) son diagnóstico con S: 97% y E: 84%.
Se debe definir si se esta en presencia de un LES Leve-
Moderado vs Grave, donde la derivación y tto cambian.
Grave: Cualquier compromiso Renal, Cardiaco, Pulmonar o
SNC, además de Vasculitis, AHAI, PTT, leuco y plaquetopenia
severa, ETE en SAF.
TRATAMIENTO
Educación: informar enfermedad, cursos con periodos de
remisión y reactivaciones, identificar signos de alarma
(infecciones, alt renales, manif cutáneas, etc)
Medidas Generales: Fotoprotección. Evitar tabaquismo.
Aporte Ca y Vit D. Inmunizaciones Neumococo e Influenza.
Controlar factores de riesgo CV (HTA, DLP, DM). Apoyo KNT y
ejercicio.
AINEs manif musculo esqueléticas, articular y serositis.
Corticoides (Dosis variable hasta 1 mg/kg). Tópicos
manifestaciones cutáneas. Se intentan reemplazar por
DMARDs. Mantención <7,5-10 mg PDN. Pulsos de
Metilprednisolona EV si complicaciones graves (Hemorragia
alveolar, Vasculitis, NL).
Antimaláricos: Hidroxicloroquina o cloroquina: Lupus
cutáneo, Musculoesquelético. Terapia mantención. Mejora
algo perfil lipídico. Mejora sobrevida. RAM infrecuente, GI,
Daño retina. Puede usarse en embarazo.
Inmunosupresores:
Ciclofosfamida: (500mg/m2) Usos Nefritis Lúpica (pulsos
mensuales), SNC (vasculitis, convulsiones, neuropatía,
neuritis óptica [podría ser mejor que MTP]) Vasculitis,
Hemorragia Pulmonar, etc. RAM: Mielosupresión,
Infertilidad, Amenorrea, Infecciones, Daño Vesical (Cistitis
hemorrágica y Ca), neoplasias.
Micofenolato: No inferior a CFF en inducción Nefritis Lúpica y
con menos efectos adversos (falla ovárica y alopecia) y es más
efectivo que Azatioprina en mantención [Cochrane 2012].
RAM: Diarrea, Citopenias, Infecciones. Ventaja sobre CFF no
induce amenorrea; además induce menos leucopenia.
Azatioprina: Mantención para nefritis (tb SNC), Ahorro de
esteroides. RAM: Mielosupresión, Pancreatitis, Riesgo
neoplasia.
Metotrexato: LES articular / Cutáneo (ahorro esteroides).
RAM: Mucositis, Alopecia, Daño Hepático.
Inmunoglobulina IV: Usos: compromiso Hematológico y
Neurológico. RAM: Anafilaxis, TEP, PRESS
Plasmaféresis: Nefritis Refractaria, Hemorragia Pulmonar,
Crioglobulinemia, PTT, SAF, compromiso SNC.
Biológicos: anti CD20 (Rituximab), no sería superior a CFF en
inducir remisión, puede ser una alternativa en LES refractario
a Ciclofosfamida (pero evidencia no solida). AntiBlyS:
(Belimumab) es un Ac Monoclonal contra un activador de
células B (B Lymphocyte stimulator, BLyS) bajaría actividad en
LES no grave, poco uso.
Transplante de MO: Autólogo, Recaída de 30-50%, para casos
muy graves, en general no se recomienda.
IX. Pronóstico:
Sobrevida general 90% a 10 años. Si compromiso renal en
Chile SV a 5 años 82% v/s 90% en USA. Curva de mortalidad
típicamente bimodal, con muertes dentro de los primeros 5
años como consecuencia de enfermedad activa,
inmunosupresión e infecciones, y otro grupo de pacientes
que fallece tardíamente por eventos CV.
Preguntas
- Artritis deformantes? Jaccoud que es una artropatia con
dedo en cisne y ojal pero reductible, no erosiva
- Como es el LCR en el compromiso SNC?. LCR en meningitis
aseptica: GB, celularidad baja, con proteínas 50-100,
estándar. El LCR no permite distinguir entre los diferentes
tipos de compromiso, si se sospecha mielopatia se deben
incluir banda oligoclonales.
- y la RNM? Lo importante es definir si compromiso
inflamatorio o trombotico
- ANA: 1/40 hasta 30% población sana, 1/80 12%, 1/160 5%,
1/320 3%. Sonre 1/640 es francamente patológico.
- Líquido sinovial: es minimamente inflamatorio, no tan alta
celularidad y proteínas bajas, podría ser un transudado.
- Imágenes: Rx manos con disminución simétrica espacio
articular sin erosiones y aumento volumen partes blandas.
- LES y embarazo: no contraindica embarazo (hay fertilidad
normal), se debe mantener HCQ, PDN y ASA, especial cuidado
en SAF. Tiene mayor riesgo de abortos, Pre-eclamsia, en
general la enfermedad se puede activar en 1° T y el Puerperio,
resto embarazo bajo riesgo. LA reactivación está asociado al
status inmune previo ( se sugiere inactividad 6 m antes de
embarazarse)
- LES y Neoplasias: 3x riesgo LNH, además riesgo Ca Pulmón,
Ca CU y hepatobiliar.
- LES e Infecciones: dan cuenta del 25% mortalidad en LES,
gérmenes frecuentes Neumococo, hemofilus, estafilococo.
Virus: HZV y evaluar ststus de HBV HCB y VIH. Riesgo
reactivación TBC latente. Profilaxis PJ solo con factores de
riesgo
- SAF: tto SAF 1° solo anticoagulacion, SAF 2° tto con
inmunosupresores para patología de base. Prevención 1° (Ab
positivos sin SAF clínico) tto discutible, dosis bajas de ASA. SAF
y embarazo: uso ASA y HBPM, prevención 1° mayor consenso
a usar ASA.
- SAF catastrófico: Trombosis en multiples sitios o distintas
localizaciones en un corto tiempo. Evoluciona con falla
multiorganica y alta mortalidad. Tto: Anticoagulación,
Corticoides, Plasmaferesis, Ig ev.
Drogas en LES
- Rituximab: Ab quimerico contra CD20, daño por: unión Ab a
celula con reconocimiento de frag Fc y degradación x
citotoxicos, activación de Complemento x Ab y lisis celular,
inducción de apoptosis en el linfocito. No se sabe cual efecto
predomina pero el daño es directo con caída del pool de Linf
B. Efectos adversos infrecuentes, reacción alérgica durante
infusión. Severos: dolor torácico (toxicidad cardiaca), disnea
(toxicidad pulmonar, EPID) y reactivaciones virales: HBV,
LEMP (virus JC).
-Azatioprina: prodroga de 6-mercaptopurina, la que luego es
metabolizada a su forma activa 6-tioguanina, un análogo
nucleótido que inh. la síntesis de purinas y finalmente de DNA
y RNA. Además tiene efectos extraDNA, bloqueando señales
de proliferación e induciendo a apoptosis en Linf Th. Es
metabolizado por Tiopurinmetiltransferasa (TPMT), por lo
que es central conocer niveles normales de esta enzima,
previo al uso de Azatioprina para prevenir intoxicación y
efectos adversos: mielosupresión, EPID, pancreatitis,
neoplasias (LNH, Ca espinosos, Kaposi). La precaución más
importante es no dar en conjunto con alopurinol ya que, al
inh la xantin oxidasa, se inhibe tb la metabolización de Aza
aumentado su toxicidad.
-Micofenolato: prodroga, buena biodisponibilidad. Actua
inhibiendo el metabolismo de purinas con alta especificidad
por linfocitos activos. Bloquea selectivamente isoforma
presente en Linf activo siendo una enzima limitante en ellos,
y no asi en otras células. Efectos adversos: mielosupresion, GI,
infecciones y nuevas neoplasias (linfomas), pero en menor
grado de Aza y CFF.
-Ciclofosfamida: agente ankilante, se une al DNA generando
aductos que llevan a activación de señales de apoptosis.
Metabolitos toxicos, en especial en vejiga.
-Antimalaricos: multiples efectos: inh TLR, inh procesos
relacionados con lisosomas (enz lisosomales y pH), mejoran
perfil lipídico y son anticoagulantes y antiagregantes
(metabolismo PG).
Efectos adversos gastrointestinales y oculares (corneal pero
más importante retinal), tb rx cutáneas, cefalea.
ARTRITIS REUMATOIDE
Nicole Lustig
1. DEFINICIÓN
Patología inflamatoria crónica y sistémica que afecta
principalmente las articulaciones causando erosiones,
con importantes manifestaciones extraarticulares.
2. IMPORTANCIA
Enfermedad relativamente frecuente, causante de
inhabilidad laboral, dolor y gran carga de enfermedad
si no se pesquisa a tiempo. Importancia de diagnóstico
y tratamiento precoz. Es patología GES. 3ra causa de
AVISA.
El 50% deja de trabajar a los 10 años de dg.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Afecta al 0.4-4% de la población (En Chile 0,4%) y en
indios Pima puede alcanzar el 5%. Afecta 3 mujeres por
1 hombre. 3ra causa de invalidez. Promedio edad 30-
55 años. 75% son FR (+).
4. FISIOPATOLOGÍA
Predisposición genética genera paciente suceptible +
factores ambientales  activación de repuesta TH1 en
articulaciones
Por mecanismo autoinmune se reconocen como
antígenos tejidos propios como el colágeno tipo 2,
glicoproteínas, péptidos citrulinado con activación de
respuesta TH1 en articulaciones, lo anterior lleva a
liberación de citoquinas IL1, 6, 8, 15, 17 y TNF alfa que
producen activación de sinoviocitos y avance local tipo
neoplasia, a su vez se activan linfocitos B que general
autoanticuerpos con mayor destrucción articular. Se
genera pannus que es tejido granulatorio compuesto
por células sinoviales, vasos sanguíneos de
neoformación, proteínas y células inflamatorias que
causa per se erosión articular.
FACTORES DE RIESGO/PATOGÉNICOS:
-Estrógenos: Inhiben los Linfocitos T supresores y
estimulan Linfocitos T Helper. Aumenta con
nuliparidad, disminuye con embarazo y lactancia.
-Tabaco: generaría citrulinación de proteínas. IPA 1-10:
RR 1,26, IPA> 20 : RR 1.94
-Epítope compartido: secuencia aa en HLA que
generaría respuesta inmune por susceptibilidad a
generar LT autorreactivos
-Infecciones: EBV, PVB19, Klebsiella aeruginosa. Por
fragmentos celulares no por infección local, activan
autoinmunidad por mimetismo molecular.
-Genética: Mayor en gemelos monocigotos
5. ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
CLÍNICA:
El inicio puede ser gradual 50% de los casos o brusco.
Síntomas articulares: poliartitis simétrica, deformante,
de grandes y pequeñas articulaciones. Con rigidez
matinal que clásicamente acompaña a todas las
sinovitis de duración >1 hora.
Compromiso de manos es frecuente con sinovitis al
examen de IFP, MCF, codos, hombros, tobillos, rodillas,
columna cervical (subluxación atlanto axoidea), menos
frecuente en caderas, respeta columna toracolumbar.
Deformación en manos con cubitalización de los dedos,
dedos en buttoniere: flexión IFP y extensión
hiperextensión de las distales, deformidad cuello de
cisne: hiperextensión IFP y y flexión compensatoria de
interfalángicas distales, en pies subluxación con dedos
en garra, disminución del rango de movilidad articular.
Compromiso sistémico: 30- 40 % de los casos: (15%
puede ser grave)
-General: baja de peso, fatiga, FOD.
-Ojo: poco frecuente sicca, ojo rojo por escleritis y
episescleritis.
-Piel: Nódulos reumatoideos: indoloros, ubicación
periarticular superficie extensora, peor evolución.
Dermatosis neutrofílicas.
-Pulmonar: disnea por compromiso muscular, derrame
pleural, nódulos pulmonares, EPID
-Cardiaco: pericarditis, miocarditis, bloqueo AV,
aumento de riesgo CV: tienen ateroesclerosis
acelerada, por lo tanto se deben manejar los FRCV.
-Hematológico: Anemia NN con VHS alta, riesgo
linfoma, Sd. Felty (leucopenia, neutropenia y
esplenomegalia)
-Neurológico: neuropatías periféricas
característicamente mononeuritis múltiple, Sd túnel
carpiano es muy común.
-Vasculitis 5%
-Renal: raro, salvo por Amiloidosis AA.
LABORATORIO
Básico: anemia NN en contexto inflamatorio crónico.
Elevación parámetros inflamatorios: VHS (factor
pronóstico) y PCR (se asocia a daño erosivo y daño CV).
P. hepáticas y función renal por los tratamientos a
elegir. P. lipídico y glicemia por riesgo CV.
Específico: FR: AB contra la fracción Fc de IgG. S 67%, E:
87%. Tiene valor pronóstico, se asocia a peor
pronóstico. Un 5% población sana lo tiene, esto
aumenta con la edad, otros: VHC, VHB, VIH, E. barr,
LES, EMTC, Sjogren, etc.
AntiCCP: citrulinación de péptidos y generación de
auto anticuerpos contra ellos. Similar sensibilidad 70%
que FR, pero especificidad de 96%. Se puede ver en
espondiloartropatías, TBC activa, LES, VHC y artrosis tb.
Pueden estar positivo entre 3-5 años previo a la
enfermedad, también se asocia agresividad de la
enfermedad.
**Citrulinación: cambio del aminoácido arginina por
citrulina por acción de la enzima PADIS.
Puede haber ANA(+) hasta 35%
Liquido sinovial: inflamatorio. 3000-50.000 leucocitos,
rara vez >50000. Predominio PMN. Rara vez es
necesario solicitarlo.
IMÁGENES:
Rx: pedir de manos y pies En general alteraciones
radiográficas son más tardías.
Se ve disminución espacio articular simétrico,
osteopenia yuxtaarticular, erosiones, aumento partes
blandas.
Otras de menos uso:
Eco: útil para el dg de artritis (inflamación sinovial
yliquido articular aumentado), podría ver erosiones,
uso cuando hay dudas al examen físico.
RNM con gadolineo: detecta sinovitis, tenosinovitis,
erosiones, es más sensible que la RX para detectar
cambios inflamatorios. Es el método + sensible para
detectar erosiones.
DIAGNÓSTICO
Criterios ACR 1987 antiguos (Rigidez, Artritis de 3 ó
más grupos articulares, artritis manos, artritis
simétrica, nódulos reumatoideos, FR (+), radiología con
erosiones)
Nuevos criterios: ACR 2010/ EULAR permiten dg
precoz.
-Número y lugar de afectación articular (0-5ptos)
pequeñas o grandes, de 1 - >10
-Anormalidades serológicas (0-3ptos) FR y CCP (+) o (-)
y título de CCP.
-Elevación de reactantes de fase (0-1ptos) VHS y PCR.
-Duración de la sintomatología (0-1ptos) < o ≥ de 6
semanas.
≥ a 6 ptos hace diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Artrosis, Artritis por cristales, artritis infecciosa, artritis
reactiva, otras artritis seronegativa: psoriasis, LES
**Reumatismo palindrómico: compromiso de 1 o más
articulaciones de horas a días, puede ser recurrente
con periodos inter crisis. Más frecuente entre 3ra y 6ta
década. 30-70% evoluciona a AR más frecuente si Anti
CCP (+).
6. TRATAMIENTO
Es muy importante el diagnóstico oportuno, en la
etapa de AR de reciente comienzo, por la ventana de
oportunidad, la que evita la progresión a daño articular
(evidencia varios estudios Ej COBRA).
Medidas no farmacológicas:
Educación y relación médico paciente. Ideal equipo
multidisciplinario.
KNT y ejercicios (aunque sin evidencia sólida).
Terapia ocupacional: férulas y ortesis, habrían distintas
RS que mejora dolor y funcionalidad.
Vacunas: Influenza, VHC, VHB, Neumococo
(Inmunosupresión), no vacunas vivas.
Suspender tabaco y manejo de FRCV, recordando que
esta patología tiene mayor riesgo CV que la población
general.
Terapia farmacológica:
Analgésicos y AINES: manejo sintomáticos por el
menor tiempo posible.
Corticoides: efecto antiinflamatorio potente, uso al
inicio y en crisis, idealmente no usar a mediano a largo
plazo por sus múltiples efectos adversos: Osteoporosis,
glicemia, PA, etc. Recordar uso de profilaxis de PCP y
calcio + vitamina D de ser pertinente.
DMARDs:
-MTX (bloqueo metabolismo del ácido fólico, inhibe la
dihidrofolato reductasa, eliminación renal). Primera
línea de tratamiento en síntomas moderados a
severos, generalmente vía oral 1 vez a la semana.
Efectos adversos: toxicidad pulmonar, hepática,
hematológica, teratogénico, siempre agregar ácido
fólico ya que disminuye su toxicidad hepática y GI.
-Leflunomida (interviene metabolismo de pirimidinas).
Efectos adversos: teratogénico, citopenias,
hepátotóxico.
-Sulfasalazina (antiinflamatorio). Efectos adversos:
Citopenias, hepatotóxico.
-Hidroxicloroquina (alcalinización de lisosomas, con
disminución de expresión de antígenos). Efectos
adversos: Toxicidad retiniana
*Todos estos fármacos están probados en RS que son
más efectivos que placebo , la Leflunomida probó ser
igual de efectiva que MTX.
Biológicos: Supresores del sistema inmune, recordar
hacer estudio de TBC latente y virus de hepatitis antes
de usarlos. Efectos adversos: más infecciones,
neoplasias en particular linfoma, enfermedades
desmielinizantes, ICC.
Anti-TNF son la primera opción: Infliximab (Remicade),
Adalimumab (Humira), Etanercep (Enbrel)
No anti TNF: Anti CD28 (Abatacept), Anti CD20
(Rituximab), Anti IL-1, IL-6 otros.
**Habitualmente se inicia tratamiento con MTX con o
sin corticoides, si buena respuesta intentar retiro de
corticoides, según resultados se puede combinar MTX
con otra DMARDs o Biológico. Guía GES: Biológicos
deben ser indicados por Reumatólogo si mala
respuesta a al menos 2 DMARDs.
**60% curso progresivo, 50% responden a terapia
inicial si menos de un año de evolución.
Seropositividad: FR (+), Anti CCP (+), número de
articulaciones, erosiones radiográficas, parámetros
inflamatorios elevados, mujer joven, bajo nivel SE,
síntomas extraarticulares, entre otros dependiendo de
la guía.
Retraso de inicio de tratamiento: peor pronóstico
funcional.
PREGUNTAS:
- GES cubre tratamiento y no diagnóstico ni
seguimiento
- En embarazo, cuál DMARDs se pueden usar?
Hidroxicloroquina y Sulfasalazina con precaución.
AntiTNF pasan poco a la placenta, por lo que podrían
usarse. Atraviesan a la leche, por lo que hacen falta
estudios para definir su seguridad.
Tercer trimestre de embarazo tienden a disminuir
síntomas.
- Riesgo cardiovascular y AR: importante destacar a
pacientes que es la principal causa de muerte, por lo
que se debe insistir en prevención primaria.
- Riesgo de linfoma aumentado, más aun si Sjogren
concomitante

Seguimiento: se debe evaluar

1.Respuesta clínica: Scores a) DAS 28 (disease activity
score): N° articulaciones dolorosas + inflamación +
parámetros inflamatorios y la percepción de
enfermedad, va de 0-10. Menor a 2.6 esta inactiva b)
HAQ: cuestionario de percepción de la calidad de vida.
2.Efectos adversos farmacológicos
3.Riesgo de infecciones
4.Riesgo cardiovascular

7. PRONÓSTICO
La mayoría evolución progresiva. Sin tratamiento a los
2 años el 80% tiene cambios radiológico irreversibles,
50% de discapacidad a 10 años. 15% logra remisión con
tratamiento, muy pocos remisión completa
persistente. Biológicos han otorgado mejor pronóstico
al tratamiento de la AR. Importante considerar que
tienen mayor riesgo cardiovascular y esta es la causa
de muerte en la mayoría de los pacientes.
Remisión según ACR9: sin rigidez, sin cansancio, sin
dolor articular, sin sinovitis, sin dolor a la palpación,
VHS normal.
Son factores de mal pronóstico:
ESPONDILOARTROPATÍAS Y ARTRITIS REACTIVAS – CFS 2015
presentar antígenos a los linfocitos CD8, hay 32
1. DEFINICIÓN: corresponden a enfermedades subtipos. Probablemente se requiere tener el
inflamatorias sistémicas crónicas que se HLAB27(+) y tener contacto con algún antígeno
manifiestan principalmente como una bacteriano que permita esta reacción cruzada
artropatía crónica heterogénea que afecta (apoya esta hipótesis la asociación con
articulaciones sacroilíacas, esqueleto axial y en infecciones en las artritis reactivas y la
menor medida articulaciones periféricas, translocación bacteriana en la asociada a EII; en
asociado a compromiso extrarticular. Ocurre ratones HLAB27+ no desarrollan enfermedad si
principalmente en individuos HLAB27 se encuentran en ambientes libres de bacterias.
(+),Incluye: Hay rol de inmunidad innata y adaptativa.
o Espondilitis anquilosante HLAB27 (+) también se asocia más a
o Artritis reactiva compromiso axial, en cambio los pacientes con
o Artropatía asociada a Enfermedad HLAB27 (-) hacen más compromiso periférico.
Inflamatoria Intestinal Hay inflamación (inicialmente entesitis) y
o Artritis psoriática luego neoformación de hueso,
o Espondiloartropatía indiferenciada especialmente espinal.

2. IMPORTANCIA: diferencial en casos de dolor 5. CLÍNICA:

lumbar crónico, pudiendo afectar hasta un 5% ARTICULAR:
de los que consultan por esta causa. o COMPROMISO AXIAL: sacroileítis + espondilitis.
 Dolor lumbar inflamatorio es la primera
3. EPIDEMIOLOGÍA: es más frecuente que otras manifestación en 75% de los pacientes con
enfermedades reumatológicas, aunque no Espondiloartropatía (SpA). Criterios para
tanto como la AR. Prevalencia clásica en lumbago inflamatorio (sociedad
caucásicos de 0,5-2%, siendo más baja en internacional de espondiloartropatías
algunos grupos (negros y asiáticos) y más alta 2009):
en otros (nativos americanos). Edad de o Edad inicio < 40 años.
presentación entre los 20 y los 30 años. Algunos o Inicio insidioso
datos: o Mejora con el ejercicio
o 4% de la población chilena tiene HLAB27 (+). o No mejora con el reposo
De los que tienen HLAB27, riesgo de 2-5% de o Dolor nocturno (que mejora al
desarrollar enfermedad en 10-20 años. Sube a levantarse)
15-20% si familiar de primer grado afectado.  Dolor en hombros, caderas y glúteos: 1/3
Sin embargo la mayoría permanecen sanos. tiene compromiso de caderas,
o 95% de las EAA es HLAB27 (+). 50-70% de generalmente bilateral y en los primeros 10
artritis reactivas. 25% indiferenciadas son años.
HLAB27(+)  Anquilosis: osificación de ligamentos y
o 3 hombres: 1 mujer. articulaciones esternocostales y
costovertebrales. Pérdida de lordosis
4. FISIOPATOLOGÍA: desconocida, HLAB27 no es lumbar y aumento de cifosis torácica.
suficiente para explicar la patogenia por lo cual Schober test modificado menos de 5 cms
se considera factor de susceptibilidad, no (lo normal es > 8 cm), mide movilidad de
etiológico. HLAB27 es un antígeno de columna lumbar. Distancia trago-muralla
histocompatibilidad de clase I, cuya función es
 (nuca-pared) >10 cm. Distancia dedo-suelo.
Dolor a la palpación glútea. Limitación de la
expansión torácica (<2,5 cm) a nivel de las
puntas de las escápulas.
 Buena respuesta a AINEs
o COMPROMISO PERIFÉRICO:
 Artritis periférica: oligoartritis asimétrica
no erosiva, involucrando principalmente las
EEII. PsA afecta las superiores y puede ser
simétrica, afectando IFD.
 Entesitis: característica distintiva de las
SpA, típicamente talón y esternocondritis.
Se evalúa mejor con RM.
 Dactilitis: dedo en salchicha, por
inflamación de los tejidos blandos que
rodean la articulación.
EXTRAARTICULARES:
 Compromiso ocular: lo más común es la
conjuntivitis, pero lo más serio es la uveítis:
anterior (iritis) o intermedia, ocurre en 20-
40% EAA (más común en HLAB27(+)), se
manifiesta como ojo rojo, dolor y fotofobia.
Algunas veces es la primera manifestación
clínica de estas enfermedades. En SpA es
unilateral y más común en hombres; en
psoriasis o EII es bilateral, posterior y más
común en mujeres. Principal complicación
son las sinequias y daño visual irreversible si
no se trata.
 Cardiaco: asociación con SpA. BAV (3-33%)
e IAo (6-10%) por Endocarditis aséptica
(raro). Metaanálisis 2011 de estudios
longitudinales mostró aumento no
significativo de riesgo de IAM y de síndrome
metabólico. Faltan estudios de mejor
calidad metodológica para evaluar riesgo
CV.
 Pulmonar: restrictivo en etapas avanzadas
por la enfermedad musculoesquelética. Un
muy pequeño porcentaje (1-15%)
desarrolla cambios a nivel de parénquima
pulmonar, como fibrosis apical.
 GI: enfermedad inflamatoria intestinal. En
EAA hay compromiso de mucosa colónica
subclínico y 6% progresa a EII. 30% de los
con EII tienen compromiso axial. En EII hay
compromiso de sacroilíacas bilateral.
 Dermatológico: asociado a psoriasis. La
psoriasis está presente en 10% de pacientes
con EAA. Se asocia a compromiso periférico
y enfermedad más severa.
 Neuropsiquiátrico: puede afectar el status
psicológico y socioeconómico además de
causar dolor y discapacidad. Estos factores
afectan la calidad de vida, lo que incide en
mayor dolor, fatiga y dificultades del sueño.
En estudios pequeños incluso el dolor y la
fatiga se han asociado a alteraciones de
sustancia gris cerebral.
 Renal: muy poco frecuente, descrito Enf.
Berger y amiloidosis.
6. DIAGNÓSTICO: hay varios criterios diagnósticos
propuestos por distintas sociedades, no hay
examen patognomónico que lo confirme.
Elevación de VHS y de PCR en 40% de los
pacientes. Medición de HLAB27 no es necesaria
pero certifica el dg en los con radiología
negativa. Lo más utilizado (sociedad
internacional de SpA 2009):
o Dede cumplir con lumbago ≥ 3
meses y edad < 45 años
 Sacroileítis en imágenes (Rx o RNM) + ≥ 1
características de SpA o HLAB27 + ≥2
características de SpA.
*características de SpA: lumbago inflamatorio,
artritis, entesitis de talón, uveítis, dactilitis,
psoriasis, EC o CU, buena respuesta a AINEs historia
familiar de SpA, HLAB27, PCR elevada.
** no se requiere para el diagnóstico pero se dice
que típicamente son seronegativas (FR -).
RADIOLOGIA:
i. Radiografías simples: ven signos más tardíos, ya
que ven consecuencia de inflamación. Puede ver
signos de sacroileitis con erosión, esclerosis y
anquilosis de la articulación. Vertebral squaring
por erosiones en bordes de cuerpos vertebrales,
esclerosis, formación de sindesmofitos por
osificación de anillo fibroso, con formación de
caña de bambú.
ii. Resonancia: pesquisa elementos más precoces. siguen a una infección documentada en el
Algunos elementos específicos son compromiso tracto entérico, urogenital y faríngeo (2-6
de MO con edema y osteítis. Se puede evaluar semanas), en general ya no activa al momento
artiritis y entesitis en otros sitios. de los síntomas articulares. La triada clásica es
poco frecuente (conjuntivitis, artritis y
7. CLASIFICACIÓN: uretritis). En general se presenta como mono u
EAA EII Ps Re oligoartritis transitorias que no dejan secuelas,
A A de predominio de EEII, no purulenta, cultivo (-).
Sacroileítis Simétrica Asimétric 50% tienen también dolor lumbar. MO causales
a más frecuentes: shigella, salmonella, yersinia,
H:M 3:1 >hombr 1:1 1:1 campylobacter, chlamydia. A veces la artritis
es puede ser crónica y durar desde días a semanas,
Artritis Periférica + + ++ + hasta 2 o más años. 75% remiten a 2 años, pero
(10- + frecuentemente recurren, 10% progresa a EAA.
20% Líquido sinovial es inflamatorio (20-50 mil GB).
) En general mejoran con AINEs, importante
Uveítis +++ + + + educar y prevenir factores de riesgo.
Diarrea + +++ + +
Conjuntivitis/Uret - - - +++ Artritis en EII: 20% hace artritis periférica de
ritis rodillas y tobillos, 10% hace compromiso axial
idéntico al de EAA, independiente de la actividad de
Algunos datos de cada tipo:
la EII. Importancia de paciente con EII búsqueda
dirigida de síntomas, ya que cambia tratamiento.
Espondilitis anquilosante: enfermedad de causa
desconocida caracterizada por inflamación de
Espondiloartritis indiferenciada: no cumple
articulaciones vertebrales y de estructuras
criterios de ninguna de las anteriores, pero se inicia
adyacentes que lleva a una fusión ósea y rigidez
a edades mayores, con poco compromiso
ascendente.
extraarticular y en radiología. Más común en
mujeres.
Artritis psoriática: puede preceder al compromiso
cutáneo en 15%, simultáneo en 20%. En genera
8. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: La mortalidad
enfermedad cutánea y articular tienen curso
se ve modestamente aumentada. Riesgo
independiente. Compromete IFD en 40-50%. Puede
cardiovascular se cree que está aumentado
presentarse como poliartritis simétrica (lo más
especialmente en pacientes más jóvenes, pero
frecuente), a veces indistinguible de AR, pero con
trabajos no son claros al respecto. El objetivo
menos deformación, un poco más asimétrica. Otras
del tratamiento es lograr remisión
veces como oligoartritis asimétrica, primero con
principalmente para mejorar calidad de vida.
dedos de pies y manos, frecuente dactilitis que se
Tratamiento: especialmente para EAA.
asocia a progresión del compromiso articular.
- GENERAL: RS Cochrane no mostró beneficio, pero
Artritis distal con compromiso de IFD. Artritis
es recomendación de expertos. Dormir sin
mutilans (5% con artritis deformante y destructiva).
almohada, suspender tabaquismo. Programas
Espondiloartropatía (5%). En Rx lo más frecuente es
estructurados de ejercicios: son importantes para
artritis erosiva con neoformación ósea,
evitar anquilosis. Fortalecer extensores espinales y
característico son lesiones “pencil-in-cup”
ejercicios de expansión de la caja torácica. La
(proliferación ósea que empieza a cubrir la falange
natación es muy útil. RS Cochrane
proximal). Tiene sus propios criterios diagnósticos.
- AINEs: en general responden bien, incluso son
ReA (antiguamente conocidas como síndrome
criterio diagnóstico. Uso tanto no selectivos como
de Reiter): es una sinovitis crónica y estéril, que
COX2 y pueden prevenir progresión en enfermedad
inicial. Sería mejor indometacina pero no está
demostrado (se recomienda por su vida media
corta para ir titulando).
- Corticoides: no juegan un rol significativo. Se ha
estudiado prednisolona junto a AINEs y no
agregan efecto. Sí serviría la infiltración
local de corticoides en sacroilíacas para el
alivio sintomático.
- Sulfasalazina: el único DMARD que ha mostrado
algún beneficio, especialmente en pacientes en
que no se pueden usar biológicos. No se
recomienda si no hay compromiso articular
periférico. Pruebas de tratamiento de hasta 6
meses para ver efecto.
- Metotrexato: principal rol en PsA, deja
descubierto el compromiso axial.
- AntiTNF: ej. infliximab. Únicos fármacos que han
demostrado disminuir progresión del compromiso
axial. A corto plazo (2 semanas) mejoran dolor,
funcionalidad y marcadores inflamatorios. A plazo
de 2-5 años, 1/3 se mantienen en remisión, pero
recaen si se suspenden.
- PsA: inicialmente se usa AINEs, de segunda línea DMARs
pero no evitan la progresión de la enfermedad. Los fármacos
a utilizar son similares a AR. AntiTNF han sido aprobados por
FDA. Evitar corticoides por psoriasis pustular.
- ReA: en agudos, uso de AINEs y corticoides intraarticulares.
Si no responden, se pueden usar corticoides orales. Si no
responden: DMARDs, como SSZ. MTX en los que no toleran
SSZ. Si no funcionan, se ha probado el uso de antiTNF en casos
clínicos aislados. 15-20% progresan a artritis de más de un
año. ATB no resuelven necesariamente la artritis.
4) Infliximab aumenta riesgo de infecciones, hacer
PPD previo, etc. Puede producir alteraciones de
pruebas hepáticas, leucopenia, lupus-like
síndrome, mayor riesgo de linfoma y otros
cánceres. No hay estudios de su uso en
embarazo.
5) Sulfasalazina se puede usar en embarazo (clase
B).
6) Whipple's disease — Whipple's disease is due to
infection with Tropheryma whippelii. Infection can be
wide spread and may cause diarrhea,
malabsorption, and weight loss. Systemic infection is
often associated with joint manifestations. The knee,
ankle, and wrist are frequently affected. Some
patients may develop spondylitis and or sacroiliac
joint involvement. In some patients the articular
symptoms develop prior to symptomatic enteric
involvement. Small bowel biopsy is usually
diagnostic. Whipple's disease requires long-term
antibiotic therapy.
Behçet's disease — Behçet’s disease is characterized
by oral and genital ulceration, iritis, and occasionally
central nervous system involvement. In addition,
oligoarticular, asymmetric arthralgia, and/or arthritis may
develop in approximately 50 percent of patients. The
knee, ankle, wrist, and elbow are common sites of
involve

PREGUNTAS

1) Diferencia entre Schober test y modificado.

Cómo hacerlo: pies separados a altura de
caderas, paciente derecho, marcar punto
central a nivel de EIPS. Marcar 5 cm bajo ese
punto y 10 cm hacia arriba. Pedir al paciente
que se estire hacia abajo para tocar sus pies con
las rodillas extendidas. Se mide la distancia
entre ambos puntos, y se ve la diferencia con el
inicio (15 cm).
2) Sirve el TAC para ver compromiso axial?
3) 5-7% de pacientes con psoriasis desarrolla
artritis.
 VASCULITIS
DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de enfermedades con inflamación de la
pared de los vasos, generando oclusión, estenosis,
aneurismas o ruptura, con consecuente daño en órganos.
Pueden ser primarias o secundarias (ETC, drogas, infecciones,
neoplasias) y afectan vasos de distintos tamaños y
localización.
IMPORTANCIA
Alta morbimortalidad, presentación inespecífica y común con
otra enfermedades autoinmunes. El internista debe tener un
alto índice de sospecha, orientan un diagnostico certero para
un diagnostico precoz y conocer las opciones terapéuticas y
efectos adversos asociados.
EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuentes, incidencia ha aumentado últimos años.
USA: Incidencia 0,1 -30 x 100.000, siendo las +f. Arteritis de
la temporal y vasculitis cutáneas. Abarca todos rangos etarios,
con diferencias en etiología (Schonlein-Henoch media 17
años, Arteritis de Células Gigantes media 72 años). Relación
H:M=1:1 similar excepto Takayasu (M:H = 9:1).
Chile: Hospitales universitarios en Santiago, 123 casos
Vasculitis ANCA entre ’90-‘01, media 55 años y 60% mujeres.
FISIOPATOLOGÍA
Desconocida. Se han asociado factores:
Genéticos: alelos HLA específicos, no hay agregación familiar.
Geográficos: Takayasu en asiáticos, Bechet en ruta de la seda.
Infecciosos: CMV, VIH; ParvovirusB19 en Art Temporal, TBC
en Takayasu, S. Aureus en GPA, VHC en crioglobulinemia. La
presencia de infecciones puede generar mimetismo de
antígenos propios en los vasos con daño directo, o bien
mantener una antigenemia circulante que activa el sistema
inmune y genera Ab y CI.
Anatómo-funcionales: existen diferencias histológicas,
funcionales, origen embriológico y de expresión de moléculas
en los distintos vasos (ej: endotelio continuo vs fenestrado vs
discontinuo). Estas diferencias se relacionarían con
suceptibilidad a infecciones, asi como al daño por Ab y CI.
Modelo tradicional: Predisposición genética + Exposición
ambiental (antígenos, infecciones, etc.) + Disregulación
inmune= Enfermedad.
Mecanismos de Hipersensibilidad involucrados:
Tipo 1 (Atopía): Cierto componente en Churg Strauss (EGPA)
(además de los ANCA y CI). Pródromo alérgico, con rinitis y/o
Asma, hay infiltración de los tejidos con Eosinófilos y
Eosinofilia periférica. Los CI tienen IgE.
Tipo 2 (Anticuerpos): Vasculitis de vaso pequeño ANCA (+)
(Wegener (GPA), Micropoliangeítis (MPA)), Enfermedad anti
mb basal/Goodpasture, Ab Anti células endoteliales
(Kawasaki). En el caso de los ANCA (de origen no conocido),
hipersensibilidad contra proteínas citoplasmática de
neutrófilos/monocitos (MPO/PR3). En presencia de
citoquinas se expresan en superficie y se unen los “ANCA”,
activando a los neutrófilos con daño citotóxico, endotelio tb
expresa (MPO/PR3), hay unión de “ANCA” estimulando
expresión de moléculas de adhesión y se unen los Nt
reconociendo los f Fc de Ab ANCA, con daño e inflamación =
vasculitis necrotizante.
Tipo 3 (CI): Incluyen Vasculitis Crioglobulinémicas, (VHC)
Púrpura de Schonleich-Henoch (CI con IgA) y Poliarteritis
Nodosa (VHB), Vasculitis Urticarial hipocomplementemica
(Anti-C1q). Existe CI circulantes, Hipocomplementemia y
depósito de CI en tejidos. CI activan complemento y llegada
cel inflamatorias. A veces con oclusión luminalisquemia.
Tipo 4 (Mediada por Linfocitos T): Arteritis de la Temporal y
Takayasu. La pared arterial es sitio de respuesta inmune local,
principalmente de linfocitos T, macrófagos células
gigantes. Pueden observarse granulomas.
CLASIFICACIÓN
Primaria v/s Secundarias: Pueden ser primarias (Las enf ya
mencionadas) o secundarias, ej: Enf Tejido Conectivo (LES,
AR), Medicamentos (PTU, hidralazina), Drogas (Cocaína),
Infecciones (Sífilis, TBC, Hepatitis), Neoplasias (Linfoma),
Enfermedad Inflamatoria Intestinal, etc.
Clasificación Conferencia de Chapel Hill revisada (2012):
Vaso grande: Aorta y sus ramas: Art Takayasu (<50a), Art de
Cel Gigantes (>50a)
Vaso mediano: Arterias viscerales y sus ramas: Poliarteritis
Nodosa y Enf. Kawasaki (sd mucocutaneo y linfonodos)
Vaso pequeño: Arterias intraparenquimatosas, Arteriolas,
Capilares y Vénulas, se subdividen:
ANCA asociadas: Granulomatosis con Poliangeitis (GPA),
Poliangeitis Microscopica (MPA), Poliangeitis con
Granulomatosis y eosinofilia (EGPA). Las con mayor
superposición de vasos
Con Complejo Inmune: Enfermedad Anti-MB (formación CI in
situ), Vasculitis Crioglobulinémica, Vasculitis-IgA (Púrpura S-
H), Vasculitis Urticarial hipocomplementémica (Anti-C1q).
Vaso Variable: Enf. Behcet (enf ulceras aftosa oral/genital
recurrentes, con compromiso cutáneo, articular, ocular, GI y
SNC) Sd Cogan (compromiso ocular con queratitis intersticial,
cocleovestibular y vascular).
Órgano único: Vasculitis cutánea Leucocitoclastica, Vasculitis
primaria SNC, Aortitis aislada, otras.
Asociada Enf Sistémica: LES, AR, Sjögren, Sarcoidosis, EII, etc.
Asociada a probable etiología (Infección-Drogas-Neoplasia):
Vasculitis x Drogas, Vasculitis ANCA x drogas,
Crioglobulinemia x VHC, Vasculitis asociada a VHB, Aortitis
asociada a Sífilis, Vasculitis asociada a Cáncer, etc.
CLÍNICA / SOSPECHA:
Síntomas inespecíficos. Manifestaciones pueden ser
sistémicas u órgano especificas, dependen del tamaño del
vaso y del órgano involucrado (SNC, Riñón, Intestino, etc)
Las Vasculitis debieran sospecharse en:
Sd. Riñón / Pulmón, Hemorragia alveolar, Insuficiencia Renal
(GNRP) y Síndrome Nefrítico, Mononeuritis Multiple o
Polineuropatia asimétrica, Meningitis aseptica, Purpura
palpable o lesiones cutáneas necrotisantes, Sinusitis o
compromiso ótico/vía aérea superior que no responde bien a
tratamiento ATB (GPA), Asma/Eosinofilia con mala respuesta
(EGPA), Demencia Subaguda (primaria de SNC), AVE en
paciente joven, cuadro sistémico o Febril de etiología no
precisada (más habitual en vaso medio-grande), Compromiso
ocular (Uveítis, Escleritis) Baja de peso y artralgias, etc.
Anamnesis: Baja de peso, CEG, fiebre, artralgias, compromiso
cutáneo, Cefalea, ulceras mucosas o genitales, compromiso
ocular (ojo rojo), Auditivo (sordera), rinosinusal (sinusitis
crónica, costras, epistaxis), laríngeo (estridor, disfonía),
hemoptisis, asma tardío y refractario, dolor torácico, dolor
abdominal, hematuria, orinas espumosas, miopatía, paresias
e hipostesias, etc. Buscar antecedentes de ETC, exposición a
drogas ( PTU, hidralazina, Penicilinas, cefalosporinas, sulfas,
alopurinol, anticonvulsivantes aromáticos)
Examen Físico: Fiebre, signos de enf. que producen vasculitis
secundaria (EBSA, LES, etc.), Artritis, Lesiones cutáneas,
Lesiones en vía aérea superior, Sensibilidad de A. Temporal,
examen neurológico central y periferico, Simetría de pulsos a
distal, soplos, búsqueda de derrames por serositis, etc.
LABORATORIO/IMÁGENES/AP
General
HMG+VHS (Anemia N-N, Eos) VHS/PCR altas, Función renal y
SOC para buscar proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos.
Tomar VIH y Virus B y C, que se asocian a fenómenos
autoinmunes. Pruebas hepáticas, CK.
En ocasiones: Electromiografía, etc.
Específico
ANCA (IFI)
 patrón citoplasmático c-ANCA, su antígeno es PR3 (ELISA),
es (+) en GPA:90%, MPA:25%.
patrón perinuclear p-ANCA menos específico, su antígeno
es MPO (ELISA), es (+) en MPA: 70%, EGPA: 50%.
Sirven para el Diag, títulos orientan a remisión y/o recaída. IFI
+ ELISA tiene VPP 88%.
p-ANCA es más inespecífico, puede estar presente en: colitis
ulcerosa, colangitis esclerosante, Drogas (PTU, hidralazina,
Cocaína), Endocarditis, Fármacos, etc.
Crioglobulinas, solicitar además serología VHC
Anticuerpos Anti Membrana Basal: En Enf anti membrana
basal limitada al riñón y Sd. Goodpasture.
AECA: anti cel endotelial, presentes en Kawasaki y tb GPA y
MPA, tb Les, son más bien inespecíficos.
Complemento: Bajo en LES, Crioglobulinemia y Endocarditis
Imágenes
TAC de Senos paranasales en GPA o TAC de Pulmón según
sospecha. Además ante compromiso SNC solicitar RNM.
Angiografía/AngioTAC/Angioresonancia: Si sospecha
vasculitis vaso mediano/grande, (Takayasu, PAN, Arteritis
Temporal).
Biopsia
Fundamental para confirmación diagnóstica; sitios típicos de
bx: Piel, Riñón, Nervios periféricos. A la M.O., vaso pequeño:
deposito de fibrina, microtrombos y leucocitoclasis, vasos
grandes: infiltrado celular en la pared, necrosis y a veces
formación de granulomas. Según tipos:
Vasculitis cutánea: Necrosis fibrinoide y Nt con cariorrexis
[fragmentación del núcleo con cromatina condensada] o tb
llamado Leucocitoclasis. Vasculitis x IgA: leucocitoclasia con IF
IgA+. GPA: Granulomas necrotizantes en la pared de los vasos,
MPA: necrosis fibrinoide, EGPA: infiltrado mono y PMN con
estenosis y necrosis, a veces formación de granulomas. Art.
Temporal: con mononucleares y Cel gigantes multinucleadas
que fagocitan fibras elástica, compromiso transmural, etc
La Inmunoflourescencia orienta al diagnóstico: con CI: Ig y C’
(+), sin CI: pauciinmune (ej vasculitis ANCA).
DIAGNÓSTICO
Diagnostico clínico, sin embargo a veces la biopsia es
necesaria para orientar la causa. Por compromiso clínico mas
serología orienta diagnóstico, y muchas veces la gravedad del
compromiso hace necesario inicio medidas terapéuticas
antes de poder tener biopsia confirmatoria (Hemorragia
alveolar, en menor caso GNRP).
Vasculitis ANCA definir el estadio de enfermedad:
Localizada o Sistémica: localizada se define con síntomas
restringidos a la via aérea superior o inferior y sistémica
cuando hay compromiso de órganos.
Precoz o Tardía: precoz (pO2 >70 y Crea < 1,7mg%) y tardía
cuando hay compromiso vital de órganos.
TRATAMIENTO
Tener Dg preciso (ojala biopsia previa) porque el tto presenta
fuertemente efectos adversos.
Corticoides : 0,5 mg/kg PDN: Vasculitis Cutáneas y 1 mg/kg
PDN: Arteritis de la Temporal, Takayasu, Vasculitis IgA.
Corticoides + Inmunosupresores: Vasculitis ANCA. En general
pulsos MTP hasta 3 g (1 g/d x 3), seguido de CFF (15 mg/kg o
500-600 mg/m2) en pulsos ev a completar 10 ciclos
(protocolo ev. y no oral se asocia a menor dosis acumulativa
de CCF y por tanto menor efectos adversos: Ca vejiga, cistitis
hemorrágica).
Inmunosupresores:
Ciclofosfamida: Inducción de la remisión en Vasculitis ANCA
Azatioprina: Mantención de la remisión / Evita recaídas.
Metotrexato: Puede usarse en Wegener Localizado.
Micofenolato: inferior a Azatioprina en mantención. No se
usa
Biológicos:
Rituximab en vasculitis ANCA (compromiso Renal), varios
estudios lo han comparado con CCF en remisión: Estudio
RAVE y RITUXVAS (2010) no mostraron diferencias entre
Rituxi y CCF, si en recaídas rituxi podría ser superior.
En Mantención: Estudio MAINRITSAN (2014) comparó Rituxi
con Azatio [inducción con MTP y CFF], Rituxi fue superior HR
6,6 a 28 meses seguimiento, con similares efectos adversos.
Anti TNF: Etanercep no sirve, Inflixima si tendría rol en
disminuir tiempo a remisión y ahorrar corticoides sin mayores
efectos adversos. Tto no estandar
Plasmaféresis: Remueve anticuerpos. En Hemorragia
Pulmonar, en GNRP que no responde a otras medidas. (anti
MB y ANCA), Crioglobulinas?
Riñón: Comparado Plasmaferesis 7 sesiones vs MTP y CFF en
Vasculitis ANCA con falla renal (MEPEX 2007), plasmaféresis
mejoría función renal y tiempo libre de diálisis pero con igual
mortalidad.
PRONÓSTICO
Sobrevida mejor con uso de inmunosupresión. Sobrevida 75%
a 5 años en Vasculitis ANCA. Vasculitis Vasos grandes sin
impacto en mortalidad general.
BONUS TRACK
ANCA relacionadas:
GPA: compromiso ocular (uveítis, Escleritis Epiescleritis), via
aérea superior (CPN, nasal, cornetes y tabiques, costras),
Oidos (OMA, hipoacusia), Paladar, Laringe( glotis y subglotis),
Pulmonar (hemorragia alveolar, EPID, nódulos granulomas),
Renal (Nefritis, GNRP, Intersticio), Piel (purpura y nódulos)
SNC (vasculitis central, Leptomeninges y Pares craneanos),
SNP (mononeuritis multiples), tb CEG, mialgias, artralgias, etc
MPA: manifestaciones similares a GPA salvo que no
compromete via aérea superior, nariz ni oídos. Predilección
por Riñon y Pulmón y es +f. el compromiso SNP.
GEPA: -f., pródromo alérgico (rinitis, asma), luego
compromiso vasculitis y órganos. Sinusal-nasal, pulmón y
pleura y es +f. de los 3 el compromiso cardiaco (derrame
pericardico, miocarditis con IC, alteración conducción AV)
siendo la principal causa de muerte en este grupo. Tb riñon,
GI y SNP (incluso +f. que MPA)
Vaso Mediano:
PAN: sin marcador, asociado a VHB. Clínica de compromiso
Intestinal (dolor abdominal e isquemia mesentérica) y renal
no glomerular (estenosis arteria renal), tb es frecuente SNP.
Como dato produce orquiepidimitis.
Dg: angioTAC con dilataciones aneurismáticas y
arrosariamiento arterias mesentéricas y renales.
Vaso Grande:
Takayasu: + jóvenes y mujeres y asiaticos, aortitis, estenosis
y aneurismas, diferencias de toma PA, soplos, pulsos
asimétricos, estenosis arteria renal. Dg AngioTAC o
Angiografia: aneurismas y estenosis.
Art Temporal: +f. a > edad y en mujeres. Clinicamente: CEG,
fatiga, CEG, dolor en la sien, claudicación mandibular, cefalea
frecuente, síntomas neurológicos y oculares (hemianopsias,
amaurosis fugax hasta isquemia retiniana y ceguera)
El compromiso ocular es una urgencia médica por riesgo de
pérdida visual.
Tto corticoides dosis altas + ASA previene isquemia.
Asociado en 50% con Polimialgia reumática, sin embargo de
los pacientes con PMR solo el 15 desarrollan Art Temporal
POLIMIALGIA REUMATICA: Fatiga, CEG, fiebre, baja de peso,
dolor y debilidad cintura escapular, dolor cervical y dorsal, tb
artralgias hasta artritis. No se asocia a compromiso ocular ni
mandibular.
Tto corticoides dosis bajas con muy buena respuesta.
Vasculitis 1° SNC: infrecuente, vasos pequeños y medianos, +
en hombres y edad media. Clínica con demencia subaguda,
convulsiones, ACV y TIA, HTic, cefalea. Dg con Angiografia
como estándar, la RNM cerebro puede orientar pero no es
especifica y tiene baja sensibilidad con respecto a angiografía.
Múltiple similitud con causas secundarias de vasculitis SNC:
infeciones (sífilis, TBC, menigitis bacteriana, HHS, VIH,
cisticerco), ETC (LES, AR, etc), neoplasias hematológicas.
Urgencias en Vasculitis:
1) Sd Riñon-Pulmón: GPA, MPA, GEPA, Vasc x LES,
Goodpasteur
2) GNRP: x Anti MB o ANCA relacionada, característicamente
con Crea > 5.6, pero la recomendación es en “rápido ascenso
de crea” KDIGO 2012
3) compromiso cardiaco: GEPA
4) Vasculitis SNC
5) compromiso ocular y riesgo de ceguera: Art Cel Grandes
6) tb se describe compromiso extenso SNP y riesgo
perforación en vasculitis mesentérica.
 ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON ANEMIA
DEFINICIÓN
Anemia: Disminución de la masa de GR y con ello la capacidad
de transporte O2. Como límite se utiliza 2 DS bajo la media de
Hb, recuento de GR o Hto, Hombres: Hb <13.5 (Hcto 41%),
Mujeres Hb <12 (Hcto 36%), Embarazadas Hb <11. Se clasifica
en: Leve Hb 10‐13, moderada 8-10 y grave <8 gr/dL.
IMPORTANCIA
Trastorno hematológico más frecuente, siempre patológica.
Asociado a múltiples patologías, con deterioro calidad de vida y
↑ mortalidad (ICC, IRC, ancianos). Labor del internista
identificarla, estudio y tratamiento específico.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta 24% población mundial (+f. niños preescolares >
embarazadas > mujeres, y africanos), la 1° causa es la ferropenia
(50%). En Chile ENS 2003: 5% mujeres, siendo 8% en mujeres
AM. (No se evaluó en ENS 2009-2010)
FISIOPATOLOGÍA
ERITROPOIESIS ocurre en la MO en el adulto, se requiere:
precursor hematopoyético, estroma adecuado, citoquinas y
factores estimulantes (EPO), además de nutrientes (fierro, B12,
fólico). La EPO es el principal estimulador de GR, es secretado
por fibroblastos modificados en el intersticio renal en respuesta
a la hipoxia tisular. El progenitor eritroide tiene ↑Rs EPO que
estimulan su desarrollo y diferenciación hasta reticulocito. El
Reticulocito, derivado del Normoblasto tras perder el núcleo,
conserva una red de ribosomas con capacidad residual de
síntesis proteica; una vez perdida se transforma en GR.
Normalmente hay 1% de reticulocito circulante con una
permanencia en sangre de aprox 1 día. En condiciones de
anemia, existe una salida anticipada por lo que su permanencia
en la circulación sistémica es mayor. Para corregir este
fenómeno y determinar si efectivamente hay regeneración
existe el:
IR = Reticulocitos x (Hto del paciente/45)/ tiempo de
maduración reticulocitario (1 si Hto normal [45%] y ↑ 0.5 cada
10% de ↓ de Hcto). [>3 regenerativa, <2 hiporegenerativa]
LOS GR son discos ovales bicóncavos 6-8 um diámetro, flexibles,
con capacidad deformable para su correcto paso por la red
capilar. Su mb está compuesta por fosfolípidos (-) y proteínas
que estabilizan el citoesqueleto permitiendo su deformación. El
citoplasma está prácticamente ocupado por Hemoglobina, la
que está compuesta por 4 globinas y 1 grupo heme en cada una.
El Heme es un anillo de protoporfirina unido a un Fe que es
capaz de transportar un O2, circula como OxiHb (O2 unido) o
DesoxiHb (> afinidad CO2) [o Hb reducida]. El GR tiene una vida
media 120 d y son removidos de la circulación por Mo del SRE
identificando señales de senectud reciclando el fierro de los GR.
LOS NUTRIENTES El Fierro corporal es aprox 3-4 g, 2g en los GR,
en plasma circula unido a Tf y se almacena principalmente en
SRE (bazo-hígado) y MO. En la célula está unido a Ferritina
(proteína que la protege del stress oxidadito del Fe), y cuando
se acumula se agrega y forma hemosiderina. Su absorción es en
Duodeno, mediante canal DMT1 facilitado por acidez y entra en
circulación saliendo por Ferroportina (tb presente en Mo del
SRE y MO)
La B12 está presenta en carnes y lácteos (veganos), los
requerimientos diarios son 6-9ug/d bien cubiertos por la dieta
occidental. Sin embargo las reservas corporales son 2-5 mg
(500x los req/d) lo que explica el tiempo que demora en
manifestarse el déficit. La B12 es liberada de los alimentos en
ambiente acido y se une a la proteína R, luego en duodeno (enz.
pancreáticas) se disocian y se une al FI gástrico viajando a Íleon
distal donde se absorbe mediado por Rs FI, circula en plasma
unida a Transcobalamina II e ingresa a la células mediante
Megalina. El Folato (poliglutamado) está en alimentos animales
y vegetales, sus requerimiento son 50ug/d (embarazo 0,4 mg).
Ingerido, se hidroxila y absorbe en yeyuno, en plasma libre
ingresa a la célula mediante su Rs o por captación por megalina,
luego es poliglutamado (activado) impidiendo asi su salida de
las células.
LA ANEMIA genera sintomatología secundaria a la disminución
del aporte de O2 a los tejidos. Ante esto, se generan fenómenos
adaptativos compensatorios:
Sistémico: Activación simpática, con redistribución del flujo
hacia territorios nobles (miocardio, cerebro, adrenal) a
expensas del territorio esplácnico, renal y cutáneo, y apertura
de colaterales para mejorar la perfusión. Esto es censado por el
Riñón que ↑ producción de EPO. Hay aumento del debito
cardiaco y aumento de la función pulmonar.
Local: existen modificaciones en GR: ↑ 2,3 DPG lo que genera
mayor entrega de O2 en los tejidos (desplaza la curva
disociación Hb hacia la derecha), y tb hay mayor extracción en
los tejidos por bajo pH y CO2 alto (desplaza la curva hacia la
derecha). En ningún caso cae el consumo O2 (x aumento DC).
Si la anemia es de instalación lenta o bien existe alta reserva
funcional pueden existir escasos síntomas y signos de anemia.
CAUSAS
Se pueden clasificar por el mecanismo de anemia o por la VCM
1) MECANISMO DE ANEMIA:
↓ Producción: Nutrientes (B12, folato, Fe), hormonas (EPO,
hipogonadismo, hipotiroidismo [T3 estimula formación Hb,
favorece absorción B9 y B12]), trastorno MO (En general con
otra citopenias: mielodisplasia, infiltración [leucemias,
linfomas, mieloptisis], mielofibrosis, aplasia medular, aplasia
serie roja), fármacos (MTX, hidroxiurea, Fenitoina, Ac.Valproico,
Zidovudina), Inflamación – Anemia Enf Crónicas (Infección
crónica, AI, ERC, etc), toxicidad por QT o RT, Infecciones Ag
(aplasia roja x Parvovirus B19, VIH, VH A/B/C, EBV, CMV)
↑ Pérdidas: Hemólisis (inmune v/s no inmune), Sangrado.
Anemia hemolítica: clasificable según el mecanismo tb en:
-Intracorpuscular: membrana (microesferocitosis), enzimático
(↓G6PD: hemolisis al comer habas), Defecto Hb (Talasemia,
Anemia falciforme).
-Extracorpuscular: AHAI o Aloinmune [Tx], Mecánica [prótesis,
válvulas, diálisis], microangiopatica [PTT-SHU, etc.], toxinas
(Clostridium), infección (malaria)
-Intravascular: Protesis valv, microangiop, toxinas,
incompatibilidad ABO, Hemoglobunuria parixistica nocturna.
-Extravascular: AHAI, microesferocitosis.
Sangrado: perceptible o no, hay perdida de GR y con ello de Fe
lo que perpetua la anemia al no poder la medula responder por
ferropenia. Son +f. GI y ginecológicas.
2) VCM:
Macrocítica (>100 fL): Defecto nuclear: Déficit Fólico, B12
(Anemia perniciosa), Drogas (Zidovudina, Hydrea), ↑
Reticulocitos, OH, DHC, HipoT (coexiste anemia perniciosa),
MDS.
Microcítica (<80 fL): ↓ fierro, talasemias, Sideroblastosis, Enf
Crónicas, intoxicación por plomo, déficit de cobre.
Normocítica: Enf. Crónicas, IRC, Anemia Aplástica, Aplasia roja,
Infiltración y las hemolíticas. Esto se distingue según son
Hiporegenerativas o Regenerativas (hemolisis-sangrado)
CLÍNICA
Dependen del grado de anemia, volemia, velocidad de
instalación y comorbilidad. Síntomas: Disnea, deterioro CF,
fatiga, ↓ concentración, palpitaciones, ángor, mareo. Signos:
Palidez, taquicardia, soplos funcionales, ortostatismo.
(Ferropenia: queilitis angular, glositis, coiloniquia, pelo
quebradizo)
Indagar en historia de perdidas: GI o ginecológicas, síntomas
picca en ferropenia, disfagia (Plummer Vinson), consumo
drogas, antecedentes neoplasia solida o hematológica,
exposición tóxicos o QT/RT. Historia familiar de anemia. Viajes
(Malaria).
Otros según patologías: dolor óseo, ictericia, alteraciones de
piel y fanéreos, compromiso neurológico (Def B12), estigmas de
DHC (hiperesplenismo), organomegalia o poliadenopatias,
evidencias otras citopenias: petequias, infecciones recurrentes,
etc.
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de Sd Anémico, 3 preguntas principales:
1- ¿Es solo Anemia o hay bicitopenia/pancitopenia? Existe
muchas causas que solo afectan la serie roja: Ferropenia, Enf
Cronicas, Hemoglobinopatias. Vs compromiso MO global
2- ¿Qué VCM tiene? Permite búsquedas etiológicas específicas
3- ¿En especial en las Normocíticas, Cuál es la Respuesta MO?
 IR  Si ↑ = hemólisis, sangrado agudo.
LABORATORIO / ESTUDIO COMPLEMENTARIO
General: HMG+VHS– frotis: VCM, ver las otras series, GB, PLT,
en frotis ver: cel inmaduras –blastos [LA, MDS], signos
displásicos (ovalomacrocitos, GR nucleados basofilos, PMN
hiposegmentados sin gránulos) [MDS], PMN hipersegmentado
(5PMN + 5 segmentos o 1 con +6) [def B12, folato o Hydrea]),
reticulocitos [hemolisis], Esquistocitos [PTT-SHU], etc.
Anisocitosis ver si hay microcitosis y macrocitosis concomitante.
Solicitar aparte recuento de Reticulocitos para calcular IR.
Además agregar Bili y LDH (elevadas puede indicar eritropoiesis
inefectiva o hemolisis), Crea, TSH, P.Hepáticas. Niveles de EPO
VCM definir si:
-Microcítica: solicitar cinética de Fe: Ferropenia = Ferremia <60
Ferritina <30-40 Sat Tf <15-20 y TIBC >350-400. Es un continuo,
a mayor ferropenia >p. que sea la causa: [VCM <70, LR+ 13;
Ferritina <15 LR+ 55; Sat Tf <5% LR+11], Si no hay ferropenia:
Ferremia baja, Tf N o leve baja y Ferritina elevada pensar en Enf
Crónicas. Si perfil fierro normal o alto: Electroforesis de Hb
(talasemia) o BMO (Sideroblastosis). (Algoritmo)
-Macrocítica: solicitar niveles B12 (VN>200 pg/mL), Folato
sérico como screning, si valor normal (VN 2-4 ug/L), solicitar
folato eritrocitario. Este déficit se acompaña de LDH y Bili alta.
Si sospecha MDS mielograma y BMO, otras: solicitar TSH y
P.Hep, pensar en OH. (Algoritmo)
-Normocítica: Ver IR, Si Hiporegenerativa buscamos déficit de
Fe, Crea, TSH, mielograma (Mieloma, Infiltración medular,
aplasia, etc). En general sin laboratorio específico. Pero si
Regenerativa: LDH (↑), Bilirrubina indirecta (↑), Haptoglobina
() y Coombs directo:(+) AHAI (anticuerpos calientes),
Crioaglutininas [mycoplasma, Linfoma, Waldenström], Drogas,
Neoplasias con AHAI 2° (LLC, LNH, Ovario). Si Coombs (-) y
orienta hemolisis: Microangiopática, Microesferocitosis, Def
G6PD, Hemoglobinuria paroxística nocturna. En hemolisis
intravascular se puede evaluar hemoglobinuria (Dipstick) o
solicitar Hemoglobina libre plasmática. Hemosideriduria
orienta a hemosilis de varios días (HPN). Si Regenerativa y sin
signos de hemolisis: sospechar sangrado. (Algoritmo)
TRATAMIENTO
Si sangrado agudo, corregir primero la volemia, tratar el origen
del sangrado y si síntomas son por anemia, transfundir GR.
Gatillos Tx dependen de cada paciente y condición clínica (edad,
enf coronaria, sepsis, insuf respiratoria, si síntomas o no, etc.).
-Números típicos: Hb: < 7 gr/dL transfundir, > 10 gr/dL NO
transfundir. Condiciones en trabajos: Sepsis: Rivers Tx si séptico
y Hto <30% mejor sobrevida, por lo tanto meta 30% en
reanimación. UPC RCT gatillo Hb<7 vs Hb<10 sin diferencias
mortalidad, salvo en paciente jóvenes y menos graves que fue
mejor estrategia restrictiva [NEJM 1999]. HDA estrategia
restrictiva (Hb 7) v/s Liberal tendría mejor sobrevida [NEJM
2013]. Coronarios, RS estudios observacionales, gatillo de Hb <8
es benéfico o neutro y gatillo Hb<11 deletéreo [Int J Card 2013].
Ferropriva: Encontrar la causa y reponer fierro. Causas GI y
Ginecológico es lo más frecuente, lo gine se descartar por
historia, lo GI si no evidente o clínica que oriente a origen bajo
vs alto, estudio tubo: EDA-Colono + nueva EDA y luego Capsula
vs Enteroclisis (HD oculta). Si no son pérdidas puede ser
problema absortivo: Enf Celiaca, EII (Crohn), etc. Aporte de Fe:
oral >100mg Fe elemental/d, dar alejado de comidas
(Polifenoles del Te, Fitatos en cereales), su absorción es
dependiente del pH acido. Se espera normalización HMG en 6-
8 sem y luego mantener por 2-3 meses más para reponer de B12: Neuropatia cordones posteriores y laterales por déficit
reservas. Uso Fe ev no es superior a oral en población general, en la producción de mielina, signo de Lhermitte (descarga
si en seleccionados: IRC, mal absortivos, o para rápida eléctrica al flectar el cuello).
reposición para uso EPO (ej: mieloma, otras neoplasias, además - En qué condiciones hay menos folato: adultos mayores y OH
de IRC). por baja ingesta, y enfermedades de alto recambio: Anemias
Si déficit B12 y fólico: suplementar, evaluar si no hay Anemia hemolíticas, y defectos de mb o hb con hemolisis (microesf,
perniciosa (Anticuerpos Anti FI, Test Schilling) La B12 se talasem, falciform, etc). Tb en uso de fármacos ej MTX.
administra parenteral 1000 UI/d x 7 d, luego 1000 UI /sem x 1 - Talasemia: son caracteristicamnte profundamente
mes y luego 1000UI/mes hasta resolución de la causa y hipocromicas, la masa de eritrocitos está aumentada pero con
reposición de niveles. Ac fólico en dosis 1mg/d es más que Hto y Hb bajas (a diferencia de la ferropriva que es baja) y la
suficiente. Nunca administrar folato sin B12 si existe sospecha “dispersión de GR” o el RDW es normal en talasemia y en
de déficit de Vit B12 por la trampa de los folatos (exacerba el ferropenia esta elevado (al estar elevado refleja anisocitosis
compromiso neurológico por déficit de B12) [ver anexo]. presente en ferropenia, en cambio en talasemia todos los GR
Hemolítica: corticoides 1 mg/kg prednisona, si refractario o son microciticos). Al frotis puede haber target cell, dacriocitos.
dependiente de corticoides: esplenectomía o tratamiento EXTRA
inmunosupresor (Ciclosporina, Azatiprina) o Rituximab. En caso Estudio déficit de Folato y Vit B12 en adultos mayores en Chile
de Crioaglutininas el tto es evitar el frio, no sirven corticoides. [Rev Med Chil 2013] basado en los resultados de la ENS 2009-
Enf Crónica: Se debe tratar la causa, además de asegurar niveles 2010 mostró un déficit de Folato en 0.3% población y un déficit
adecuados de todos los nutrientes. Aquí tendría un rol los B12 (<200) de 8% y déficit marginal (200-300) 33%. La objeción
niveles de EPO, niveles <500 podría evaluarse prueba a este estudio es la medición de folato sérico en vez del
terapéutica con evidencia en pacientes con Cáncer. Donde está eritrocitario, sin embargo se estableció como corte de déficit el
más estudiado es IRC: meta Hb 10-11.5, con uso de EPO límite superior de normalidad (VN 2-4 ug/L) lo que hace menos
procurando Ferritina > 100- 200 y Tf >20 [fisiopato en Anexo] probable estar en presencia de fluctuaciones de la dieta.
[Uptodate recomienda medir folato sérico, si >4 descarta
PRONÓSTICO déficit, si entre 2-4 medir eritrocitario]
Anemia en IRC ↑ velocidad de deterioro de función renal, RCV Por tanto, asumiendo que población joven y media tiene menos
y mortalidad (CV y stroke); En ICC 37% tiene anemia, anemia riesgo de déficit, la medición de niveles de folato tendrían bajo
aumenta al doble el riesgo de mortalidad y su corrección la rendimiento dado lo infrecuente de esta condición en Chile.
disminuye. Además es marcador de mortalidad en Adultos
mayores, pacientes hospitalizados, pacientes con Cancer.
PREGUNTAS:
- Fármacos que producen anemia: Metotrexato
(antimetabolito, inhibe dihidrofolato reductasa), hidroxiurea
(depresión medular completa, inh ribonucleosido reductasa),
fenitoina, Valproato, Zidovudina, Azatioprina (mielosupresión),
etc.
- Mecanismos de anemia microcítica en intoxicación por
plomo: Por depósito en la médula ósea (90% del plomo se
deposita en la médula ósea, siendo tóxico para las enzimas
dependientes de Zinc, unión a grupos sulfhidrilo). Déficit de
cobre da leucopenia y anemia, que es principalmente
microcítica, pero puede ser normo o macro.
- ¿Cuándo a una anemia pedirías mielograma? Si Bicitopenia o
pancitopenia, frotis con displasia o blastos, en toda anemia
macrocitica sin reticulocitos (sospecha de déficit nutricional vs
displasia o drogas). Si normocitica hiporegenerativa y no hay enf
crónica.
- Trampa de los folatos: proceso de atrapamiento de folato en
una forma que es metabólicamente no utilizable que vendría a
ser el Metil-tetrahidrofolato o CH3-THF. Recibe este nombre
debido a que aun teniendo Folato en nuestro organismo no
podemos utilizarlo ya que sin presencia de la vitamina B12 no
puede ser liberado el CH3 del THF y se acumula. Al suplementar
ac fólico se activa el proceso de síntesis de purinas y timdilato
consumiendo la B12, si existía déficit, se consume la poca B12
disponible y se puede agravar síntomas neurológico por déficit
 Anemia Normocítica

IR

<2 >3

Ferremia Baja Pancitopenia LDH y Bili Alta historia de sangrado ag

TIBC dism o N Drogas Haptog baja
Ferritina Alta Otros

A Enf Crónica Aplasia a hemolítica anemia posthemorr

Infiltración

Coombs

(+) (-)

A hemol autoinm A hemol no autoinm

 Anemia Macrocítica

¿historia de OH o hepatopatía?
¿hipotiroidismo sin tto?

NO

Reticulocitos - IR

>3 <2

LDH y Bili alta sangrado ag? medir B12, folico, mielograma

Haptog baja

A hemolítica Anemia posthemorr Disminuido y Normal y Mielograma

megaloblastosis en MO Displasico
(A Megaloblastica)

coombs + coombs - B12 bajo Folato bajo MDS

A hemolítica AI A hemolit no autoinm P schilling A megalobl x def fólico

anormal normal

corrige con FI no corrige con FI vegetariano estricto

A perniciosa malabsorción

Anemia Microcitica

Cinetica Fe

Fe N o Alto Ferremia Baja

TIBC N
ferritina N Alto

IR<2 IR N o >3 TIBC Alta TIBC Baja o N

Ferritina Baja Ferritina Alta

mielograma con Fe medular sospechar Talasemia A ferropénica anemia enf cr

>15% siderobl en anillo electroforesis Hb Hb <8:

cuantificación Hb A2 y F pensar en causas asociadas
Si N estudio molecular

Anemia Sideroblastica
 SD MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS (SMP)
I. DEFINICIÓN
Expansiones celulares clonales derivadas de estirpe mieloide con
presencia de células maduras en sangre periférica. Esta
proliferación es sin displasia (células normales), y con <20% Blastos.
Tienen curso prolongado y sus principales
complicacionesleucemia aguda, eventos trombóticos y
hemorrágicos y fibrosis medular.
OMS 2008 clasifica neoplasias mieloproliferativos en:
Los 4 mayores
-Policitemia Vera (PV)
-Trombocitemia Esencial (TE)
-Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
-Mielofibrosis Primaria (MF)
Otros: Leucemia Neutrofílica Crónica, Mastocitosis Sistémica,
Leucemia Eosinofilica crónica.
Puede existir sobreposicion en los SMP mayores
II. IMPORTANCIA
Sospecha por el internista, diagnóstico precoz debido a nuevos
tratamientos con mejor pronóstico. Alta morbimortalidad: riesgo
de trombosis, hemorragias y transformación a Leucemia Ag. LMC
es GES.
III. EPIDEMIOLOGÍA
Los SMP mayores tiene una incidencia entre 0.5- 3.0/100.000 hab
año, en globo TE >PV>LMC>MF, en USA: PV>TE
LMC: prom 55a. <10% en <20ª. El 90% en fase crónica. Leve H>M.
PV: prom 60a. 7% <40a Leve H>M.
TE: prom 60a, M:H: 1,6:1. 36% de mujeres con abortos
MF: prom 65a. 10% <45a.
V. FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones genéticas como translocaciones o
mutaciones puntuales resultan en actividad constitutiva de
receptores Tirosin kinasa (TK).
-En LMC la t (9;22) (Phi) genera un gen de fusión BCR-ABL [Abl es
un protooncogen con act TK] que resulta en una kinasa siempre
activa que fosforila varios sustratos que llevan a alteración en la
proliferación y diferenciación celular, adhesión a matrix y inhibe
apoptosis e inhibe mecanismo de reparación ADN llevando a
inestabilidad genómica (ABL normal fosforila por ej: c-KIT).
Cr Phi puede ser p190 o p210, siendo p210 la asociada a LMC
En los otros 3 (PV, TE, MF), mutaciones puntuales de JAK2 (más
común la V617F y exón 12) resultan en actividad constitutiva de
JAK2.
-JAK2 es una TK acoplada a múltiples Rs citokinas y f. crecimiento
incluyendo Rs de EPO y Trombopoyetina (TPO), la activación
constitutiva de JAK2 hace que fosforile a STAT y que por vía de PI3K
y RAS llevarán a la proliferación celular. En TE y MF se describen
además mutaciones en Rs de TPO, llamado MPL, tb activantes.
-En MF hay aumento de CD34+ circulantes [marcador de precursor
mieloide]. Un ambiente medular inflamatorio con hiperplasia
megacariocitica y de estos secreción TGF-b llevaría reactivación de
fibroblastos, producción de colágeno y fibrosis medular,
generando aumento de hematopoyesis en órganos secundarios
(Bazo e Hígado) e incluso serosas.
-En la evolución de los SMP (principalmente LMC) se adquieren
lesiones moleculares (mutaciones, translocaciones), inestabilidad
genómica, y la dificultad progresiva en la diferenciación mieloide
con acumulación de precursores inmaduros y blastos
indiferenciados, lleva a la posibilidad de Leucemia Aguda. En todos,
el ambiente inflamatorio lleva a aumento de fibrosis medular.
V. CLÍNICA
LMC: Asintomáticos 40% al diagnóstico. 50% tienen
Esplenomegalia palpable.
Historia natural fase crónica (<10% Blastos) relativamente benigna,
dura años, Sx: fatiga, baja de peso, sudoración nocturna, malestar
abdomen superior izq, sangrados, puede haber priapismo. 5-10%
al año progresan sin tto (f.acelerada/crisis blástica) fase
acelerada (Blastos 10-19%), dura meses, Sx:Empeoran los
anteriores, se agrega Fiebre, aumento de baja de peso y sudoración
nocturna, dolores óseos, puede haber infarto esplénico, mayor
sangradocrisis blástica, mayores síntomas consitucionales,
esplenomegalia masiva. Rápidamente fatal.
Independiente de la fase de la enfermedad, pueden verse
infecciones a repetición, priapismo y debut de Gota.
Policitemia Vera: Inicio insidioso, muchos asintomáticos, 50%
Cefalea y síntomas neurológicos, y tb síntomas inespecíficos:
Fatiga, CEG, sudoración, prurito.
Trombosis: 15% pre diagnóstico. 40% durante la enfermedad (TIA,
ACV, IAM, TVP, Budd-Chiari). El riesgo está dado por la masa
eritroide más que por el aumento de plaquetas.
-Eritromelalgia: eritema /palidez o cianosis manos/pies +dolor
urente
-GI: erosiones mucosa, HDA Enf vW adquirido (ocurre con pl >
106), hiperviscocidad art. mucosa gástrica, histamina x basófilos
- Hemorragias (3%) menores ocurren x E.VW adquirida + uso ASA
-Examen físico: Plétora Facial, HTA sistólica, Esplenomegalia 60%.
Hepatomegalia 40%. Puede haber Gota y/o Urolitiasis.
Trombocitemia Escencial: 50% x Hallazgo hemograma.
Fenómenos trombóticos 10-30%, arteriales:venosos=3:1. 20% al
diagnóstico. 30% Síntomas neurológicos, Eritromelalgia 45%. 36%
Abortos.
Hemorragias (1%) distintos sitios (GI, piel, ojos, cerebro, etc). E. vW
adquirido (el exceso pl barre con el f. vW plasmático y hay déficit.
RARO: Priapismo, Hipertensión Pulmonar.
Examen físico: Esplenomegalia palpable 25%. También plétora
facial.
Mielofibrosis: 1/3 asintomáticos al diagnóstico. >80% presentan
anemia que puede ser sintomática. 2/3 Síntomas constitucionales:
Fatiga, Anorexia, baja de peso, Sudoración, etc. Prurito. Dolor
Óseo.
50% molestias abdominales, como dolor en HI, saciedad precoz.
Examen físico: >90% Esplenomegalia. Hepatomegalia 55%. Puede
haber hematopoyesis en muchos sitios extramedulares. Aumento
de trombosis (10%), puede haber HTPortal y Pulmonar.

VI. LABORATORIO/DG
Laboratorio Básico: Hemograma + VHS, PBQ (↑LDH, ↑Ac Úrico), P
hepáticas, ELP.
LMC: Fase crónica: Leucocitosis (puede haber >100.000) con
desviación a izquierda. <10% Blastos en la fase crónica. Usualmente
no hay hiato leucémico (granulocitos en todas las etapas de
diferenciación). Trombocitosis. Anemia leve (Hb entre 9-12 gr/dL).
[↓↓FA Leucocitaria (a diferencia de desv izq reactiva) casi no se
utiliza debido a PCR t(9;22) y PCR JAK2)]
La fase acelerada que se caracteriza por 10-19% blastos en
periferia. Aumenta la basofilia, anemia, trombopenia (puede haber
en vez trombocitosis >1.000.000). Crisis blástica: >20% blastos MO
o periferia, 2/3 Mieloides (LMA), 1/3 Linfoides (LLA).
- Cromosoma Filadelfia (+) en 90% por cariotipo, o bien
demostración de fusión BCR-ABL por FISH o PCR en sangre o MO
>95%.
Cuando avanza la enfermedad, otras alt cromosómicas.
- BMO: Crónica: Celularidad ↑, Blastos <10%, Acelerada: Blastos
10-19%, puede haber ↑fibrosis. Crisis Blástica: Blastos >20% y
fibrosis
Policitemia Vera: ↑GR y Hb (OMS 2008 Hb > 18.5g hombre y 16.5g
mujeres). Leucocitosis / Trombocitosis en >50% de los casos. Puede
haber ferropenia, microcitosis. Hiperuricemia y ↑LDH. EPO baja.
Si ↑EPO: descartar causas de Policitemia secundaria: SaO2<92%,
LCFA, SAHOS, Tu Renal, Hepatico, más raro Angioma Cerebeloso,
Miomas, Tu Ováricos., tb uso de Andrógenos).
JAK2 (+) 95-97% casos (PCR sangre o MO)(>90% V617F), Phi (-)
BMO con hiperplasia global pero predominio de eritroblástica y
megacariocítica. 90% ausencia depósitos de fierro.
Criterios OMS 2008: (1) Hb >18,5 en hombres y >16,5 en mujeres y
(2) JAK2 V617F u otra mutación similar como JAK2 exón 12. Son
criterios menores: Hipercelularidad de MO con panmielosis (tres
linajes), EPO sérica baja.
Trombocitemia Escencial: >450.000/uL (OMS 2008), usualmente
sobre 1,000,000/uL. Macroplaquetas al frotis. Anemia leve.
Leucocitosis moderada, FA Leucocitaria normal o ↑.
Hiperuricemia, ↑LDH, pseudo↑K. Prolongación tiempo de sangría.
Descartar Trombocitosis Reactiva: (Ferropenia, Inflamación aguda
o crónica, SIRS, Infecciones, Cirugía, Neoplasias)
Mutación JAK-2 (+) en 50% casos [Se pueden buscar mutaciones
MPL, un 30% son JAK2/MPL (-)]. Phi (-). BMO con hiperplasia
megacariocítica de morfología madura, ausencia de fibrosis, sin
cambios displásticos.
Criterios OMS 2008: (1) Plaquetas ≥450,000/uL. (2) BMO
proliferación megacariocítica con megacariocitos maduros (3) No
cumple criterios de LMC, PV, Mielofibrosis, MDS, etc. (4)
Demostración de JAK2 617VF u otro marcador clonal, o ausencia de
evidencia de trombocitosis reactiva si maracadores (-).
Mielofibrosis: Anemia. Trombocitosis o Trombopenia + Neutrofilia
+ Reacción Leucoeritroblástica, (Blastos mieloides + GR nucleados
al frotis). Dacriocitos o células en lágrima al frotis. FA Leucocitaria
aumentada (25% normal). Hiperuricemia, LDH y Bilirrubina.
Puede haber alteraciones inmunológicas. (Decartar otras causas de
anemias, AHAI (se asocia), def B12 / Folato, várices esofágicas)
Phi (-), JAK2 (+) 50%.
Estudio MO: Mielograma seco (“dry tap”). BMO: Mielofibrosis con
Metaplasia Mieloide, MO hipocelular, puede ser Hipercelular (Fase
Celular: descartar LMC y PV))
OMS 2008: (1) Proliferación de megacariocitos y atipia + fibrosis
reticular y/o colágeno, o, en la ausencia de fibrosis significativa, los
cambios megacariocíticos se acompañan de proliferación
granulocítica y aumento de la celularidad, en la fase prefibrótica.
(2) Ausencia de criterios para PV, LMC, MDS u otra neoplasia
mieloide. (3) Demostración de JAK2 617VF u otro marcador clonal
(MPL515W>L/K), o, si no se demuestran, ausencia otras
enfermedades que expliquen fibrosis de MO. Criterios menores:
Aumento LDH, anemia, esplenomegalia, etc.
Ddx: Fibrosis MO: Carcinoma metastásico, Linfoma, LMA, LLA, MM,
SMP en fase terminal, TBC, Autoinmune LES, Sjogren, etc.
VII. TRATAMIENTO
LMC: Imatinib Inhibidor Tirosina Kinasa ITK. 1era línea
Hidroxiurea (inhibidor enzima ribunucleotido reductasa): poco uso,
para controlar leucocitosis inicial. No alteran el curso natural.
Interferon: Menos efectivo que ITK, más seguro en embarazo.
Efectos adversos: Fiebre, CEG, Cefalea, Anorexia, Mialgias, etc.
Imatinib: ITK de BCR-ABL, se une al sitio del bolsillo del ATP. Tto
standard de 1° línea en pacientes recién diagnosticados:
↓progresión, ↑sobrevida. Sobrevida >95% a 5 años. Puede
desarrollarse resistencia, > prob si enf. avanzada (15% R fase
crónica, 30% R en blástica). Si enfermedad resistente se puede
↑dosis. Efectos adversos serios son raros: Citopenias, edema
perioribitario o generalizado, dolores óseos, rash, alt. pruebas
hepáticas, etc.
Nilotinib, Dasatinib: Segunda generación, en caso de R, superior al
Imatinib. Ponatinib 3° generación serviría en mutación T315I que
impide la entrada de los otros TK a su sitio de acción.
Objetivo: respuesta hematológica, citogenética y molecular
completa [eliminar los clones Phi(+)]: HMG Leuco<10.000 y
pl<450.000, Cariotipo sin metafases Phi(+) y qPCR (-) para bcr-abl.
Respuesta hematológica a los 3 m y citogenética a los 6 m.
QMT: En la crisis blástica esquemas para LMA o LLA según el
fenotipo de los blastos. Respuesta tiende a ser transitoria.
TMO alogénico: 1° elección en LMC en fase acelerada y crisis
blástica, y en resistentes a ITK. Mortalidad peri TPH 30%, mejor
resultado en fases más precoces. En fase crónica se asocia a
sobrevida libre de enfermedad 60-68% a 5 años. En fases más
avanzadas la sobrevida ↓ significativamente. Mortalidad por TMO
39% al año en relación al tto.
Leucoaféresis: puede controlar el recuento de blancos
temporalmente; indicada en Leucoestasia (Compromiso
neurológico y respiratorio, etc.).
Policitemia Vera: Flebotomía +/- Citorreducción. Flebotomía
periódica (c/ 2 a 3 meses). Objetivo Hto H:<45% M:<42%. Con la
flebotomía se busca bajar la masa eritrocitaria e inducir ferropenia
(microcitosis) para disminuir la proliferación. Como efecto adverso
puede aumentar la trombocitosis.
Tto:
ASA + Flebotomia: <60 años y sin antec de trombosis
ASA + Flebotomia + Citorreducción: > 60 años o antec de trombosis
o presencia de fenómenos trombóticos sintomáticos
(Eritromelalgia) o evidencias de mieloproliferación
(hiperleucocitosis o pl >1.000.000) o esplenomegalia. Dosis
Hidroxiurea 20-30 mg /kg/d.
Si alto RCV discutir uso de citorreducción por > riesgo trombótico.
(RCv: HTA, DLP, IC, TBQ)
Interferon puede usarse en mujeres en edad fértil, no tiene riesgo
de teratogenia. Util en prurito intratable.
Anagrelide (inh prostaglandina sintetasa) puede ser 2da línea si
falla Hydrea, es más mal tolerada.
Fósforo Radioactivo ↓PLQ y Rojos pero no se recomienda en <60
años porque ↑riesgo de Leucemia.
Ruxolitinib (inh JAK1/JAK2) fue probado en paciente refractarios o
intolerancias a Hidroxiurea + esplenomegalia en combinación con
flebotomías con beneficio en control Hto y reducción de
esplenomegalia y mejoría sintomática. [NEJM 2015]
Trombocitemia Escencial: En todos los pacientes ASA a menos que
contraindicado (otro dicen solo en síntomas vasomotores y alto
riesgo dado pobre evidencia) y uso de Citorreducción mismos
criterios que PV y se agregan complicaciones hemorrágicas.
En caso de hemorragia aguda grave, aunque se tenga recuento PLQ
alto, se debe Tx PLQ dado que PLQ paciente son disfuncionales.
Mielofibrosis: TMO si <50-65 años y sobrevida esperada es <5
años. Citorreductores no modifican su historia natural y el tto en
general es de soporte. Anemia: uso EPO si niveles bajos y
anabólicos (ej. Danazol), tb Transfusiones. Si esplenomegalia
sintomática (dolor abdominal, síntomas compresivos, hemolisis o
trombopenia resistente a corticoides, etc. Esplenectomia o
Radioterapia.
Si hematopoyesis extramedular sintomática o mieloproliferación
excesiva uso Hidroxiurea
Ruxolitinib disminuye esplenomegalia, mejora calidad de vida, y
podría mejorar sobrevida (HR 0.45 seguimiento a 3 años). Efectos
adversos son: Anemia y trombocitopenia
Alo TPH: único potencial curativo, pacientes jóvenes. Pocos
candidatos a trasplante.

VIII PRONÓSTICO
LMC: Fase crónica 5 años (SO actual 90% a 5a), Fase Acelerada 6-9
meses, Crisis Blástica sobrevida 3-6 m. A > edad peor pronóstico
Policitemia Vera: Sobrevida mayor a 10 años promedio. En 15-20
años evoluciona a mielofibrosis en 10% de los casos. Pueden tener
como causa de muerte trombosis, hemorragias, leucemia, etc.
PVLMA: 5% a 15 años

Trombocitemia Escencial: Sobrevida > 85% a >10 años.

Mielofibrosis 2daria 5-10%. TELMA: 2% a 15 años
Mielofibrosis: 4,5 años promedio de sobrevida. 25% evoluciona a
Leucemia (8%/año). Son factores de mal pronóstico MF: la
presencia de anemia, la leucopenia (<4,000/uL), leucocitosis
(>30,000/uL), blastos periféricos >1%, síntomas constitucionales.
 LMC PV TE MF
Definic Trastorno proliferativo clonal de stem Proliferación clonal de stem Trastorno proliferativo clonal Proceso clonal mieloide con
ión cells mieloide caracterizado por un cell mieloide con de stem cell mieloide con fibrosis M.O, metaplasia
marcador conocido la t(9:22) o cr. Phi proliferación eritroide, hiperplasia megacariocítica mieloide y hematopoyesis
(+) en >95% granulocitica y con alto recuento plaquetas. extramedular. Puede ser
megacariocitica sin mediar Dg de exclusión primaria o secundaria a las
estímulo (Panmielosis) anteriores (PV o TE).
Epide 1-2 x 100.000 hab/año 2 x 100.000 hab/año 2-3 x 100.000 hab/año 0.5 - 1 x 100.000 hab/año
miolog Media 55 años Media 60 años, aumenta con Media 60 años Media 65 años
ía Leve H > M la edad Leve M>H
90% fase crónica Leve H>M Presenta 30% abortos
Mutaci t (9:22) (q34:q11) (>95%) Jak2 V617F (> 95%) Jak2 V617F (50%) Jak2 V617F (50%)
ón gen bcr – abl (p210) Jak2 exón 12 (asociado) MPL W515L (4%) MPL W515L (11%)
Otras mutaciones
Fisiopa Bcr-Abl es una TK activa que induce Jak2 es una TK asociada a Mediado por Jak 2 mutado o Desconocida. Existe hiperplasia
tología proliferación y diferenciación celular, multiples Rs, incluyendo Rs bien por activación de MPL megacariocitica, inflamación y
adhesión a matrix y  sobrevida EPO y Rs TPO. Mutada, es mutado que activa Jak wt. proliferación fibroblastos con 
celular, con  mec. de reparación de independiete de la activación matrix colagena en MO
ADN. Existe proliferación clonal de Rs. Fosforila STAT y luego (megacariocitos secretan TGF-
madura, pero alto riesgo malignidad mediante IP3 y RAS estimula b). Metaplasia mieloide (CD 34+
por inestabilidad genómica. proliferación celular. periféricos) y hematopoyesi
extramedular
Clínica 40% asintomáticos 40-50% asintomáticos 50% asintomáticos 30% asintomáticos
Fase crónica: fatiga, anorexia, 30-40% eventos trombóticos Fenómenos trombóticos > Síntomas constitucionales, CEG,
síntomas B (T°, BP, anorexia) (2/3 arterial y 1/3 venoso) hemorrágicos (E.vW adq). fatiga anorexia, baja de peso,
Fase acelerada: exacerbación Fatiga, CEG, prurito Síntomas neurológicos, síntomas B.
síntomas, malestar abd. Plétora facial, prurito eritromelalgia, pletora facial. Molestas abd: distención,
Fase blástica:  sint + acuogeno, Eritromelalgia, Abortos hasta 30%. Raro: saciedad precoz, dolor
esplenomegalia rápida. disconfort abdominal priapismo e HT pulmonar. Ex físico: Esplenomegalia 90%,
En todas: > riesgo infección, debut Sint Neurológicos: cefalea, -f. síntomas sistémicos Hepatomegalia 50%, H
gota y –f. priapismo t.visuales, vértigo. Ex Físico: Esplenomegalia extramedular (ascitis,
Ex físico: 50% esplenomegalia Ex físico: HTA sistólica, 25% pericardio) HT pulmonar y
pletora, esplenomegalia, Tiene menos trombosis y portal.  trombosis
hemorragia que PV.
Labora HMG: Leuco con desv izq pero todos HMG: Hto y Hb , HMG: Anemia N-N, HMG: Anemia > 80%, resto 
torio los estadios presentes. Anemia N-N, leucocitosis (40%), leucocitosis moderada, pl> neutrofilia y trombocitocis o
plaquetas N o . trombocitosis (60%) 450.000, usualmente > 106 normal o ↓ (+ avanzado)
FC < 10% blastos, FA: 10-19% y FB: Frotis microcitocis, EPO baja, LDH y Ac úrico  Frotis: dacriocitos, Rx
>20% blastos LDH y Ac urico . pseudohiperK+. Leucoeritroblastica: GR
LDH y Ac urico  Descartar trombocitosis nucleados y mieloblastos
Cr Phi: Cariotipo o FISH o PCR en Jak2 (+) > 95%, Phi (-) reactivas: ferropenia, LDH y Ac urico .
sangre periférica o M.O. infección, paraneo. Jak (+) Phi (-)
Jak (+) Phi(-)
Diagnó Clínica + Phi (+) Criterios OMS 2008: Plaquetas > 450.000, BMO:  Dg con BMO: proliferación
stico H: Hb >18,5 y M: Hb >16,5 megacariocitos maduros. MegaC + fibrosis. Ausencia de
JAK2 mutado. Descartados LMC, PV, MP, criterios PV, LMC, MDS u otra
MDS, etc. Marcador (+) o neoplasia. Mutación (+) u otras
descartado causas reactivas causas de fibrosis (-)
Tratam 1°: inh TK: Imatinib 400 mg/d evaluar Definir riesgo trombótico Uso ASA si síntomas Soporte: Anemia: EPO si EPO
iento respuesta hematológica y citogenética Bajo: ASA + Flebotomia vasomotores y en alto riesgo baja, Danazol, TX si necesario.
con seguimiento 3-6 m. Si no Alto: ASA + Flebotomia + vs en todos, salvo Citorreducción si
responde, sospechar R y  800 mg/d, Citorreduccion (Hidroxiurea). contraindicado mieloproliferacion en exceso y
si no responde cambio 2°lín: Nilotinib Riesgo alto: >60 años, antec Uso Citorreducción con alto riesgo trombótico. O bien si
o Dasatinib, si mutado Ponatini trombosis, duda si FRCV +++. criterios similares a PV, se organomegalia sintomática
Otros: Interferon, Hidroxiurea También dar hidroxiurea si: agrega fenómenos Esplenectomia si PTI o AHAI
TMO en jóvenes Eritromelalgia hemorrágicos. Si hemorragia Ruxolitinib mejor evidencia
esplenomegalia suspender ASA y evaluar Tx TMO única opción curativa
trombocitosis >1.0 millones. pl dado disfuncionales y E.
Obj: Hto <45%H y <42%M vW adquirida.
 LINFOMAS
I. Definición
Trastorno Maligno de Células Linfoides que residen
predominantemente en Tejido Linfoide (principalmente
ganglios linfáticos, a veces extraganglionar [tubo digestivo,
pulmón, piel bazo, m.ósea])
Se clasifican en Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin
según la presencia o no de la célula de Reed-Sternberg (RS)
II. Importancia
Linfocito B
IV: Fisiopatología
LINFOPOYESIS:
Linfocitos T : el progenitor linfoide común migra al timo
estimulado por IL7, adquiere receptores como TCR (
principal característica) y luego según corresponde
adquiere CD4 o CD8 o se diferencia a NK .
Linfocito B : completa su maduración en MO , estim por
IL2, se produce reordanamiento gentico para la
expresion Ig primero cadenas pesada y luego cadenas
livianas, quedando como Linf B naive ( no expuesto a Ag,
pero maduro ). Luego migra a los gg específicamente a
los folículos linfatico al centro germinativo generan Ig
especifica y respuesta inmune adapatativa, en cada
etapa de maduración va adquiriendo distinto CD o
cluster de diferenciación. Pueden quedar como linf B de
memoria o células plasmáticas que secretan Ig.
En todas estas etapas de maduración y replicación esta
comandad por genes que regulan el ciclo celular, la
apoptosis, repacionde DNA etc. Ocurren eventos que
aumentan su tasa de proliferación y aberración de su
madruacion.
LH: ganglios afectados con cel de Reed-Sternberg (RS) que es
una células grande bilobulada (<1% de los linfocitos) en un
ambiente de proliferaccón linfocitario inflamatorio y no clonal,
es decir en el tejido la mayoría de las células son
inflamatorioas y solo un peqeño porcentaje son la RS. La RS
vendría de Linfocitos estirpe B pero pierden fenotipo habitual.
Activación NF-kB lleva a prevenir apoptosis y a proliferación.
Tambein hay alteración de otras vías como JAK y STAT que
están implicadas en el desarrollo y sobrevida de la células.
Virus Epstein-Barr en el 30% de los casos, linfocitos expresan
proteínas virales que activan a NF- kB.
LNH: Es un grupo heterogeneo de enfermedades, con
expansión clonal de Linf B, T y NK, o sus precursores. Linfocito
B en su maduración realiza cambio de clase de
inmunoglobulinas e hipermutación somática, exponiendo a la
célula a adquirir mutaciones oncogénicas. En el Linf T lo mismo
sucede con el rearreglo genético del receptor de linf T (TCR).
Es una neoplasia frecuente, en varias ocasiones curable, y el
diagnóstico precoz lleva a mejores resultados terapéuticos
III. Epidemiología
Representan el 4-5 % de los Ca en general, su
incidencia ha ido en aumento ,
LH: representa el 10% de los linfomas . poco frecuente
3/100.000, , promedio edad 24 años , peck bimodal . 20 años y
60 años.
LNH más frecuente: 23/100.000, prom 60-65ª, 85% de
Rol oncogénico de virus: EBV, HTLV-I, HHV-8, VIH
En el proceso madurativo linfocitario ocurren translocaciones
que generalmente activan genes que llevan a una proliferación
clonal.
Por ejemplo:
Linfoma folicular: t 14/18 produce activación intrínseca de la
proteína BCL2 qe inhibe a las caspasas y por lo tanto no hay
apoptosis
Linfoma del manto : T 14/11 : alteración de cíclina D1
V. FR
LH: no claro. mononucleosis infecciosa aumt 3 veces riesgo,
infecc VIH, TMO , tx órgano solido.
LNH:Estados de inmunodficiencia (VIH, post transplante),
enfermedades autoinmune s (AR, LES, Sjögren), infecciones
(Virus: VEB,VHC, H pylori), historia familiar (x1.8), radiación
VI. Clínica
Adenopatía no dolorosa persistente.
ADENOPATIAS SOSPECHOSAS:
LH: Usualmente cervical es l más común /supraclavicuar +/-
mediastino, compromiso más ordenado, distribución
anatómica a linfonodos adyacentes.
LNH: difuso, compromiso nodal y extranodal con distribución
no contínua, síntomas reflejan los sitios comprometidos
(plenitud abdominal, dolor óseo)
Síntomas B: fiebre >38°C, sudoración profusa, baja peso
>10% 6m.
LH: Fiebre Períodica Recurrente “Pel-Ebstein”, 15% prurito,
35% síntomas B. Los síntomas B son común en etapas
avanzadas pero en etapas precoz solo están presenta en
menor de 20% de los casos.
Signos hoster :dolor en adenopatías al ingerir OH.
LNH: Síntomas B varían según los subtipos, 15-50%
Sintomas extra gg: meningitis , derrame pleural , sint GI
, síntomas cutáneos. El 10- 30% de los LNH debutan con
compromiso extranodal. Hiperviscosidad ( MW)
Sd Paraneoplásicos: Sd Nefrótico, hipercalcemia, artralgias,
poli y dermatomiositis, AHAI, neuropatías, degeneración
cerebelosa, Lambert-Eaton.
Examen Físico: adenopatías, tamaño hígado-bazo, anillo
Waldeyer (LNH) , testículos (1% LNH), piel.
VII. DDx
Onco: Cáncer Metastásico, Virus: Mononucleosis infecciosa,
Infección Aguda x VIH, Bact: Enf arñazo de gato, TBC,
Inmunológicas: Sarcoidosis
DD de adenopatías:
Neoplasicas: axilar : ca mama, ca esófago , ca pulmon , ca
gástrico, enfermedad de castelman
Infecciosa : VIH , mononucleosis, infc micobacterias.
Otras: enfer. Kikuchi, lupus , fenitoina
VIII. Laboratorio-Imágenes
Laboratorio: HMG+VHS con Frotis: Evaluar series si hay
citopenias y alteraciones linfocitarias, Función renal, Exámenes
Lisis tumoral, LDH, PBQ: Ca. Alb, ProT, Ac Úrico, PHepáticas,
Serologías: VIH: aumt 100 veces riesgo de linfoma , 10% de los
LNH , VHB, VHC (espec ialmente si uso de Rituximab), estudio
mononucleosis según el caso
Imágenes: TAC TAP diagnóstico
etapificación  PET: muy buena sensibildad, tb para
compromiso oseo en LH. ES mejor que el TAC tanto para LH
como LNH
Biopsia excisional recomendado, Biopsia core en algunas
ocasiones, agregar CMF según disponibilidad para
inmunofenotipo (no útil para LH)
LH : cel RS que son CD30 +
Según hallazgos, completar estudio con panel de
Inmunohistoquímica, estudio de translocaciones, biología
molecular
Biopsia Médula Ósea LNH siempre, 30-50% de compromiso
de MO , mas freceunte en los indolentes.
LH: Desde etapa II en adelante , y siempre que hayan
síntomas B.
Puncion Lumbar: en LNH en algunos casos: compromiso
testicular, senos paranasales, compromiso de MO, Burkit, VIH
y en los que tengan síntomas o signos de compromiso
neurologico . Es decir en los con alto riesgo de compromiso del
SNC.
B2 microglobulina: LNH indolente, medir masa tumoral.
Evalucion PS: Siempre en la evaluación general se debe incluir
alguna escala de medición del Perfomance status , ya que se
relaciona con el tipo de tto , esta puede ser usando: Karnofsky
, ECOG que son las más usadas.
IX. Clasificación
Actualmente se usa la de OMS 2008: Clasificación en base a
Morfología, Inmunofenotipo, Citogenética. Biología Molecular.
LH: presencia de cel de Reed-Sternberg es necesario para el Dg
de LH (cel grande 50um, binucleada con 2 nucleolos
promitnentes)
Variedad Clásica (95%) con 4 subtipos según arquitectura del
estroma y aspecto y cantidad linfocitaria, variedad no Clásica
(5%) según características de la Cel de RS. Variedades con
predominancia de edad, sexo, determina respuesta a
tratamiento y pronóstico
-Esclerosis Nodular 60-80%, jóvenes, mayor en mujeres, dg en
estadíos bajos, pronóstico bueno
-Celularidad Mixta: 15-30%, edad mayor, mayor en hombres,
>50% etapa III-IV, pronos: intermedio
-Rico Linfocitario: 5% Mayor en hombres, pronóstico bueno,
nódulos perifericos
-Depleción Linfocitaria: <1%, muchas Cel RS, mayor en viejos y
hombres,VIH, avanzado, mal –pronóstico.
LH no clásico (5%) buen pronóstico
LNH: Clasificación según si Neoplasia Linf B maduro 85% ó
Neoplasia Linf T maduro 15% /NK, luego división en subtipos
según estadío madurativo, aspecto de células, localización si
extra nodal.
Tambien en indolentes y agresivos:
AGRESIVOS: son de rápido crecimiento , pueden dar lisis
tumoral, pueden ser curados . Suelen tener mas síntomas B
1. DLCB(33%, es el más frecuente , el VIH es un Fr apra su
desarrollo y EBV, son de rápido crecimiento , el 60-70% tiene ),
El compromiso de medula osea ocurre en 10-27% de los casos
2. Linf del Manto (6%) incialemente son indolente pueden
llegar a ser agresivo , se diagnostico en etapa avanzadao , es
común el comprmiso extranodal
3. Linf T periféricos (6%) (ej micosis fungoide, EATL),
4. Linfoma de Burkit
INDOLENTES: estos con el tiempo tb peuden trasformase en
agresivos. Son menos quimiosensibles , y tienden a ser
crónicos,
Linf Folicular (22%) tiene curso crónico , debe ser tratado
cuando da síntomas , con el tiempo puede tb transformarse en
un difuso de células grandes,
Linfoma de la zona marginal : entre ellos esta el linfoma
MALT, esplénico y marginal nodal.
Linf Malt (5%) el más centre común es el gástrico : asociado
a HP con erradicación de esta un 60% se cura.
La sobrevida general de ellos 8-12 años.
La Macroglobulinemia de Waldestron tb es un tipo de LNH de
tipo indolente. Es un linfoma de células plasmáticas, con
hiperproduccion de Ig M , compromiso visceral e
hiperviscosidad
Clasificación permite predecir comportamiento. Agresivos:
DCLBL, Manto, Burkit, ATLL, Indolentes: Folicular, Micosis
Fungoide, MALT
X. Estratificación-Scores Pronósticos
Ann Arbor: Uno(I) o más nódulos al mismo lado del diafragma
(II), o a ambos (III) o diseminado con compromiso de órganos
extralinfáticos (IV). Sin (A) o con (B) Síntomas B.
La letra X , si coloca si tiene enferm de bulky: masa mediastina
mayor a1/3 de diámetro torax , o gg mayor a 10 cms.
S : compromiso esplénico
E : compromiso extranodal
Se relaciona mejor con prnoctico para LH , no es tan útil para
LNH , ya que su diseminación es hematogena , y la presencia o
ausencia de sinto B se relaciona con pronostico en LH y no el
LNH.
LH:) Sobrevida global a 5a entre 67-98%
IPS JCO 2012: NEJM 1998): Puntos por albúmina( <4), Hb,
Masculino, Edad< 45 años, Etapa IV, Leucocitosis (>15mil),
Linfopenia (<600mil). Fue nuevamenet validado en 2012 ,
predice sobrevida general y enfermedad libre de progresión.
Escala EORT (europea): edad mayor 50 años, bulky
mediastinico, VHS mayor 30 si síntomas B o mayor 50 sin
síntomas B, 4 o más sitios comprometidos.
Según esto se ve si es de pronostico favorable o no
favorable,los favorables son los etapa I-II sin bulky, sin
síntomas B
En general sobrevida a 5 años > 85%, más del 80% se cura con
la primera línea de tto.En las segunda recaida 60% se cura ,
pero después de la segunda recaida la curación es raro .
En general las recaidas son en los primeros 5 años.
LNH: el pronostico es muy variable , depende del tipo de
linfoma y las características clínicas
IPI: international prognostic index, sirve para losLNH agresivos:
mayor riesgo si : edad > 60 años, estadio III Y IV , LDH elevda ,
compromiso extranodal, PS >2, los clasifica en : bajo riesgo ,
intermedio bajo, intermedio alto y alto riesgo . Sob 5a 25-73%
FLIPI : clasificación de riesgo para los linfomas foliculares baja
riesgo, intermedio o pobre (>60a, etapa III/IV, Hb<12, >4
ganglios, LDH>VN)Sob global a 5a entre 52-90%, a 10a 35-
71%.
XI. Tratamiento
Depende de la edad, performance status, tipo (LH o LNH) de
enfermedad, si es indolente o agresivo, Etapa, etc.
LH:
ABVD 4-6 ciclos según riesgo favorable o no , puede ser con o
sin Rx
Si es favorable basta con 3-4 ciclos, riesgo no favorable 6-8
ciclos , según PET interino ( define riesgo de recaida en
enfermedad avanzada). Este esquema tiene bajo riesgo de
neutropenia febril (<1% por ciclo).
Radioterapia: en caso de emergencia: Sd vena cava superior,
taponamiento pericardico, sd. Compresión medular, para LH
etapa I y II.
Siempre se trata de minimizar la necesidad de radioterapia.
Riesgo de Radioterapia : segundas neoplasias , especialmente
Ca de mama , riesgo CV.
Recaidas : nuevas QMT o Tx autologo Stem Cells.
En generak en numero de ciclos de ABVD y la dosis y necesidad
de Rx se define según el riesgo basal ( EORT)
LHN: como es un enfermedad heterogena, depende del tipo
LNH y si es indolente o agresivo .
 LNH indolente: si esta localizado puede una conducta
puede ser la observación activa, otros con radioterapi
a
Si esta avanzada se debe considerar como una enfermedad
incurable , pero de curso crónico benigno, en este caso se
puede usar CHOP-R , solo rituximab
CHOP-R: Usado para linfomas difusos de células granes, para
folicular .
CHOP –R: ciclofosfamida /doxurribicina / vincristina
/prednisona .
Rituximab: mejor sobrevida, numero de ciclo depende si es
enfermedad avanzada o precoz. En linfoma indolente
metanalisis probo : mejora sobrevida comparado con QMT
sola, dism mortalidad RR 0.65 IC 0.5-0.7-
En general la idea es minimizar la necesidad de Rx.
Si es LNH tipo MALT: erradicar HP, tto efectivo 70% de los
casos,
Todos los LNH indolentes en su curso se pueden transformar
en agresivo , de los foliculares un 30% se transforma en
agresivo a los 10 años.
 LNH agresivos: el ejemplos es Lnfoma difuso de célula
s grandes . El esquema clásico es CHOP. El agregar ritu
imab: mejora sobrevida y tasas de curación . El 50-60%
de los DCG responde a esa terapia.
Linfoma de burkit: no sirve CHOP,s se usan otras
terapias intensificadas con alcaloides
CHOPR: riesgo de neutropenia 17-20% , mayor en 1° ciclo.
Se agrega profilxis SNC , sobre todo si hay compromiso
testicular, senos paranasales, orbita y en los linfomas
agresivos , porque reduce recaida en SNC con metrotexato, no
hay consenso.
En algunos casos se necesitan QMT mieloablativas seguidad de
Tx stem cells alogenicos.
Datos de tarapia:
-Corticoides: Disminuye síntesis de citoquinas
proinflamatorias, efecto linfolítico y antiemético (Ej:
Prednisona (P)).
-Drogas citotóxicas:
-Alquilantes : Forman puentes en DNA, p53 detecta error e
induce apoptosis (Ej: Ciclofosfamida (C), Dacarbacina (D),
Melfalán) sus dosis acumuladas pueden inducir leucemia
-Antraciclinas: Se intercala entre nucleótidos e interactúa
Topo II. (Ej: Doxorrubicina típicamente cardiotoxica (A, H))
-Alcaloides de la Vinca: Inhiben formación microtúbulos/huso
mitótico (Ej: Vincristina (O), Viblastina (V)), causan neuropatías
periféricas.
Bleomicina : riesgo de neumonits química hasta en un 20% de
los pctes

-Radioterapia: dosis depende de histología, riesgo, tendencia

moderna a campos cada vez más localizados, para enf
localizada, o Bulky, LH I-II, Linf SNC, cutáneos, etc.
Riesgo de Radioterapia : segundas neoplasias , especialmente
Ca de mama , riesgo CV.
-Anticuerpos monoclonales: El más usado Anti CD20
(Rituximab (R)) para LNH CD20(+), mejora tasas de curación.

-Trasplante Precursores Hematopoyéticos (TPH): No en

primera línea, se usa cuando falla QT. -Auto TPH permite usar
dosis más elevadas de QT, no es curativo, busca mejorar
sobrevida, -TPH Alogénico: Requiere donante compatible, o
banco de cordón, respuesta más mantenida que Auto TPH,
rara vez curativos. Requiere inmunosupresión.
-Profilaxis Lisis Tumoral

Complicaciones:
Agudas
Sd. Lisis tumoral
Sintomas compresivos
Hiperviscosidad
EPID: por bleomicina, es una compliacion aguda o subaguda
Neuropatia periférica: alcaloides de la vinca
Neutropenia febril
Secundarias al tto o Tardias:
Hipotiroidismo
Cardiovascular: por uso de antraciclina
Infertilidad.: en general con ABVD esta conservada.
Segunda neoplasia: tu sólido es + frecuentes: Ca mama ,
pulmon Ca colon, LMA secundario uso alquilantes, ocurre 5-10
años post
En LNH tb hay riesgo se 2 neoplias: depende del tipo de
terapia recibida, la edad y el tipo LNH.

NOTAS:
Linfomas asocidoa VIH: difusa de células grandes, burkit ,
pirmario snc ( difuso células grandes)

CONCLUSIONES:
Los linfomas son patologías de clínica y pronostico variable ,
con complicacion agudas y largo plazo que deben ser
prevenidas.
 LEUCEMIAS AGUDAS
Heredia 2015 (Basado en resumen de Pato Rojas)
1. Definición e Importancia
Proliferación descontrolada de células hematopoyéticas poco
diferenciadas, clonales (blastos). El origen de esta proliferación
sería un defecto genético adquirido en una célula
hematopoyética en un estadío temprano de diferenciación.
Las leucemias agudas son una patología devastadora,
determinan un gran impacto social y económico por ser de mal
pronóstico en el adulto y requerir tratamientos de alta
complejidad, prolongados y de muy alto costo. A pesar de esto
muchas tienen tratamiento curativo y complicaciones
prevenibles.
2. Epidemiología
Representan el 60 a 70% del total de leucemias, son más
frecuentes en hombres. En Chile, causan entre 7000 y 8000
egresos hospitalarios al año, y 3 a 4 muertes/100.000 hab/año
(2005-2006).
La LMA es el 90% de las LA en adultos. Al año 2009, la edad
promedio al diagnóstico de LMA fue de 39 años, siendo la M3
más frecuente (21%).
LLA: es el cáncer más común en niños. Incidencia 3/100000,
con 3 de 4 casos en menores de 6 años. Es el cáncer más
curable, tasa de sobrevida a largo plazo de 85%. Mucho menos
común en adultos, con mal pronóstico por > presencia de
anormalidades citogenéticas desfavorables como Phi + y
porque gran parte ocurren en >60 años quienes no toleran QT
citotóxica intensiva. Casi la mitad de LLA Phi- en adultos se
cura, y menos de 1/3 de los Phi+ están vivos a 2 años.
La sobrevida global a 5 años es de 22,5%. La sospecha, estudio,
tratamiento y seguimiento se incorporó al GES el año 2007.
3. Fisiopatología
En células que tiene alguna alteración en la diferenciación
(eventos tipo 2), se presenta un second hit que genera alteración
en la proliferación (evento tipo 1). Como resultado hay una
proliferación clonal de célula inmadura, indiferenciada. El
grado de diferenciación de la leucemia depende del momento
de diferenciación en que ocurran los eventos; así existen las
leucemias indiferenciadas (muy mal pronóstico) y luego las
leucemias mieloides y linfoides, con sus variantes. Menos del
2% de los casos pueden demostrar características de ambas
líneas celulares.
Importante destacar en LLA que el 30% de los adultos tiene
cromosoma Filadelfia versus 5% de los niños. Este es producto
de la translocación 9;22, generando el producto de fusión BCR-
ABL que codifica para una proteína constitutive con actividad
de tirosina-kinasa, que altera las vías de señalización que
controlan proliferación, sobrevida y autorrenovación de las
células hematopoiéticas.
LMA promielocítica: 98% con t(15;17), que genera gen de
fusión entre PML (Promyelocytic leukemia, supresor de tumor
que activa a p53) y de RAR (receptor del ácido retinoico),
generándose un bloqueo en la diferenciación mieloide.
4. Factores de Riesgo/Etiologías
LLA: predisposición genética, sin FR claros identificados.
LMA: Agentes: Radiación, Radioterapia (LH), QMT
(alquilantes, inhibidores de TopoisoII), benzeno, tabaco.
Enf Hematológicas: SMD, SMP (ppalmente LMC), Anemia
Aplástica.
Virus oncogénicos: HTLV1, VEB, VIH.
Hereditarios: Sd Down, Sd Klinefelter, Anemia de Fanconi
(inestabilidad cromosómica en estas 3), Ataxia telangiectasia,
Wiscott-Aldrich, etc.
5. Clínica (anamnesis y ex físico)
Una vez iniciada la transformación leucémica, los síntomas se
desarrollan en semanas o pocos meses. Resultan de la
ocupación de la médula ósea por los blastos, desarrollando
insuficiencia medular; o de la infiltración de otros órganos por
los mismos blastos.
De la insuficiencia medular deriva el síndrome anémico; la
trombocitopenia con manifestaciones hemorragíparas en 1/3 de
los pacientes al diagnóstico (lo más frecuente petequias,
equímosis, epistaxis); y la granulocitopenia con infecciones. La
mayoría de los pacientes está granulocitopénico al diagnóstico,
y cerca de 1/3 en LMA debutan con infecciones graves
bacterianas.
Además tiene síntomas inespecíficos: somnolencia, fatiga,
síntomas B, fiebre (por infecciones, neutropenia febril o como
parte de síntomas B), baja de peso.
Signos/síntomas relacionados con infiltración leucémica de
ganglios y órganos: adenopatías, organomegalias, compromiso
meníngeo (cefalea, alteración de pares craneanos), dolor óseo
por infiltración periostio, infiltración cutánea y edema de
encías.
La hepatoesplenomegalia y poliadenopatías son comunes al
momento del diagnóstico.
La infiltración gingival, cutánea y de SNC es más común en
LLA, así como el compromiso testicular.
Las LMA monocítica y mielomonocítica con más frecuencia
tienen compromiso extramedular. Pueden tener cloromas o
mieloblastomas (sarcomas mieloides), son masas de
crecimiento rápido constituidas por blastos que pueden
desarrollarse en cualquier tejido blando (ej:órbita, SNC). Con
más frecuencia se ubican en hueso, periostio, tejidos blandos,
ganglios.
Cuando hay >50.000 blastos puede haber Leucostasis: (>LMA
M4-5). Hay alteraciones de la microcirculación con hipoxemia
y hemorragia local: Disnea, hipoxia, cefalea, visión borrosa,
TIA/ACV. Se pueden ver alteraciones retineanas.
6. Estudio
El estudio en LA tiene como objetivos: realizar diagnóstico,
evaluar complicaciones, identificar el tipo de leucemia y el
definir el riesgo del paciente.
LABORATORIO
a) Hemograma: Anemia NN, Trombocitopenia (75% tienen
<100.000 plaquetas mientras que el 25% tienen <25.000) al
diagnóstico. Leucocitosis, con recuento promedio de 15.000
/uL; 20% tienen >100.000 /uL y 25% tienen <5.000 /uL. En el
frotis generalmente se observan blastos, aunque hay un
porcentaje cercano al 20% en que no se ven (leucemia
aleucémica). Existe el hiato leucémico a diferencia de la
reacción leucemoide. Bastones de Auer en LMA.
b) Bioquímica: alteraciones de lisis tumoral (hipocalcemia,
hiperfosfemia, hiperkalemia, hiperuricemia, LDH elevada). La
LDH está más elevada en patologías linfoproliferativas pero es
inespecífica. Cuando hay gran leucocitosis se puede observar
hipokalemia y acidosis láctica, por alta replicación celular.
Además pueden verse alteradas las muestras de sangre
apareciendo hiperkalemia, hipoxemia e hipoglicemia espuria
(más frecuentes en LMC).
c) Coagulación: muy importante para descartar CID, se
prolonga TP y TTPA, disminuye Fibrinógeno y plaquetas,
además hay aumento de Dímero D, PDFs.
ESTUDIO MÉDULA ÓSEA: mielograma y biopsia de médula
ósea. Se ve una MO hipercelular, con reemplazo parcial o total
por células inmaduras o indiferenciadas. Es necesario observar
más de 20% de blastos para catalogar de leucemia. En el
mielograma se estudian las características morfológicas de las
células (origen linfoide o mieloide) y en la biopsia la
celularidad y características histológicas asociadas (fibrosis,
necrosis). Para diagnóstico de leucemias agudas basta con
mielograma; la biopsia de MO es obligatoria en anemia
aplásica, linfomas (extensión), LLC (valor pronóstico), entre
otros.
INMUNOFENOTIPO: es la utilización de anticuerpos
monoclonales para identificar el origen y diferenciación de las
células. Puede evaluarse mediante inmunofluorescencia,
citometría de flujo o técnicas inmunoenzimáticas. Se clasifican
las células neoplásicas según el patrón de expresión de
antígenos en su superficie.
El panel de estudio incluye marcadores altamente sensibles
para cada linaje: CD19 para LB, CD7 para LT y CD13 o CD33
para mieloide; y anticuerpos para marcadores más específicos:
CD79a y CD22 para LB, CD3 citoplasmático para LT y CD20
e Ig de superficie para células B maduras.
Algunos antígenos utilizados para estudio de inmunofenotipo
Precursores LB TdT, HLA-DR, CD19, CD79a, CD10
(CALLA), CD22
Precursores LT TdT, CD7, CD3c, Cd4, CD8
LB maduros (Burkitt) CD20, Ig superficie
Precursores mieloide CD33 y CD34
Mieloblastos CD13
Linaje monocítico CD14
Células NK CD56, granzima B, perforina
CITOGENÉTICA: obtener el cariotipo de las células es crítico,
ya que es uno de los principales determinantes del pronóstico
de la leucemia. Se pueden observar translocaciones
balanceadas, inversiones, deleciones, monosomías y trisomías
(50% de pacientes con LMA). Además están los cariotipos
complejos (más de 3 anomalías).
El estudio de mutaciones específicas se hace por RT-PCR (ej:
translocación 9;22).
7. Diagnóstico
Para el diagnóstico final se integran las características clínicas,
morfológicas, inmunofenotípicas y genéticas.
El inmunofenotipo es crucial en el diagnóstico!
Actualmente se utiliza la clasificación de la OMS del 2008 para
leucemias agudas. Ha desplazado ampliamente a la
clasificación morfológica de la FAB porque incluye
inmunofenotipo y alteraciones citogenéticas; separa LMA en 7
grupos y LLA en 2 grupos (precursores B o T). Es importante
la clasificación porque determina el riesgo del paciente, y la
terapia se dirige según esto.
En términos generales, las LA se pueden dividir en 3 grupos de
riesgo:
Riesgo estándar:
-LLA con cariotipo normal.
-LMA las translocaciones balanceadas t15:17 (LPM, es 15-20%
del total), t8:21, t16:16, inv16:16 (estas 3 suman un 15%)
Riesgo intermedio:
-LMA con cariotipo normal.
-No hay LLA de riesgo intermedio
Riesgo alto:
-LLA Phi+, >60 años, >30.000 células al debut (si es T
>100.000), cariotipos complejos (más de 3 anomalías
cromosómicas).
-LMA con cariotipo complejos, monosomías, >60 años,
>30.000 células al diagnóstico (en total un 20% las de alto
riesgo).
*Diferencial: leucemias crónicas, síndromes
mieloproliferativos, mielodisplasia, infecciones con reacción
leucemoide (TBC, neumocócicas).
8. Tratamiento
General: hospitalización en unidad oncológica, aislamiento
protector si hay neutropenia severa, régimen cocido. Profilaxis
antimicrobiana en casos de neutropenia y al inicio de QT
(levofloxacino, fluconazol, aciclovir). Descartar SLT y CID,
control seriado de perfil bqco, fx renal, coagulación,
fibrinógeno, recuentos. Profilaxis con cristaloides y alopurinol,
vigilar débito urinario. Transfusiones SOS, mantener Hcto
>20% (idealmente) y plaquetas >10.000 o >20.000 si hay
fiebre.
Específico: para ambos tipos de LA, la intención es QT
curativa, busca la Remisión Completa (RC: blastos <5% en
MO, se prefiere buscar remisión con CMF o PCR (de
translocación o gen)).
Es intensa por lo que se realiza con paciente hospitalizado en
unidad oncológica.
Los pacientes añosos a los que no se ofrece QT por toxicidad
tienen mediana de sv <1 año, demostrando el mal pronóstico de
la enfermedad.
LLA:
Inducción: QMT sistémica + profilaxis SNC. Si Phi (+) se o infección y <50.000 si está sangrando (guía Soc Chil
adiciona imatinib. QMT sistémica: varios esquemas: BFM, Hemato 2010).
GIMEMA, CALGB, HYPERCVAD contienen vincristina,
corticoides, antraciclinas, asparaginasa. RC 80-90%.
Altamente tóxica para MO, pero bien tolerada en general.
Post Inducción: en adultos que lo toleran, el transplante
alogénico de MO es el mejor tratamiento, pero por la toxicidad
1 de 3 no sobrevive. 10. Pronóstico
Riesgo estándar: QMT consolidación. El riesgo determina el pronóstico (5 años):
Riesgo alto: TMO alogénico: Se realiza una ablación de MO LLA: niños SG 80-90%, adolescentes SG 60%, Riesgo estándar
con QT intensiva, luego rescate con infusión de precursores SG 35%, alto SG 15%. Después de una recaída, la sv sin
hematopoiéticos compatibles (“matched donor”). transplante es de 0 a 5 años, con transplante aumenta a 30%.
LLA alto riesgo Phi(+) tratada con Imatinib se equipara a grupo
LMA: inducción —> consolidación —> mantención de riesgo estándar.
Inducción: Esquema: 7+3 (Citarabina/Daunarrubicina), RC en LMA: estándar SG 60%, intermedio SG 40%, alto SG 15%.
70% casos de 18 a 60 años. Anexos.
Consolidación: Depende del Riesgo, si favorable: citarabina
altas dosis x 3d (HiDAC) por 3-4 ciclos. TMO si recaída.
Riesgo intermedio: citarabina v/s antraciclinas. TMO en
algunos casos. Los con citogenética favorable se benefician
mucho menos de TMO. Riesgo alto: SG <10% con QMT; con
TMO alogénico 40% de curación.

LPA: 10% de las LMA, altamente curable (>80% curación).

Inducción: iniciar ATRA 45mg/m2/día si SOSPECHA (sin
confirmación) Luego antraciclina (idarrubicina).
*Sd post ATRA (Diferenciación, “citokine storm”): ocurre en
¼ de pacientes entre 2 a 21 días de inicio de ATRA. Se
caracteriza por fiebre, insuficiencia respiratoria, edema,
disfunción renal y hepática, serositis, etc. Se trata con
dexametasona 10 mg IV cada 12 hr por al menos 3 días. Otras
complicaciones tras el inicio de ATRA son leucostasia y HTEC
(por esto en niños y adolescentes se reduce la dosis).
Consolidación: por 2 años, R bajo e intermedio (GB <10,000):
ATRA ciclos repetitivos + Antraciclina, R Alto (GB > 10,000):
ATRA + Citarabina altas dosis se asocia a mejoría sobrevida
global y ↓ recaídas. Mantención por 2 años ↓ recaídas.
Recaídas: ATO + TMO autólogo (única Leucemia con
AutoTMO)

9. Complicaciones
Son múltiples, graves y de manejo por internista.
- Neutropenia febril
- Lisis tumoral espontánea o postQT
- Leucostasis: con >50000 blastos; cefalea, visión
borrosa, compromiso de conciencia, disnea,
alteraciones en fondo de ojo.
- CID: emergencia, causa hemorragia pulmonar o
cerebral en 40% de casos y puede causar hasta 20% de
las muertes precoces. Ocurre en LPA porque
promielocitos sobreexpresan receptor de anexina II en
superficie, que une y activa al plasminógeno,
aumentando la formación de plasmina en 60 veces.
Esto se suma a estado procoagulante neoplásico. En
LPA se recomienda mantener plaquetas >50.000
aunque no haya sangrado activo.
- Hemorragias: secundarias a trombocitopenia por
insuficiencia medular. Se transfunden plaquetas con
<10.000 si el paciente está estable, <20.000 con fiebre
 TROMBOPENIAS Y SD HEMORRAGÍPAROS
DEFINICIÓN
Sd Hemorragíparo: Cuadro caracterizado por tendencia al
sangrado ante situaciones que normalmente no la
producirían, debido a una alteración en la hemostasia
primaria o secundaria.
Trombocitopenia: Recuento de Plaquetas <150.000/uL,
pueden ser congénitas o adquiridas.
El riesgo de sangrado dependerá del recuento y del evento:
<100.000 riesgo con Trauma Mayor, NCx o Cx ocular,
<50.000 Trauma menor o cirugía o procedimientos, <20.000
Riesgo de sangrado espontáneo (menos probable en PTI),
<10.000 Riesgo de sangrado severo con riesgo vital.
IMPORTANCIA
Cuadro frecuente, cada vez más uso de anticoagulantes,
riesgo desde fenómenos cutáneos hasta hemorragia
intracerebral con alta comorbilidad e incluso mortalidad.
Diagnóstico y manejo inicial por el internista.
EPIDEMIOLOGÍA
Depende de la enfermedad,
E. vW 1% de la población, >15% de las mujeres con
metrorragia
PTI: incidencia 4/100.000
Trombocitopenia en paciente crítico >30% en UCI
X). Operacionalmente se han dividido en una vía intrínseca,
extrínseca y común en base a los métodos de laboratorio
para evaluarlas (TTPA, TP, TT respectivamente). Sin
embargo la última década se ha postulado otra teoría que
integra ambas vías y a las plaquetas, explicando este
fenómeno in vivo y haciendo énfasis en la interacción de los
f. coag con distintas superficies celulares.
“TEORÍA CELULAR DE LA COAGULACIÓN”:
Iniciación: el proceso inicia en el sitio de daño endoletial,
con una célula que expone FT, se asocia f.VII y se forma el
complejo FT/VIIa (como en la via extrínseca pero adosado a
una célula). Existen múltiples células que expresan FT
(endotelio, monocito-macrófago, fibroblastos y los últimos
años tb plaquetas) pero no está normalmente expuesto a
menos que exista alguna injuria o inflamación. FT/VIIa->
Xa/Va (tb adosado a células) -> IIa
Amplificación: una pequeña cantidad de Xa y IIa formada
libera el f.vW del f.VIII, activa las plaquetas acoplándose los
f coagulación (Xa/Va) en su mb con fosfolípidos aniónicos y
se amplifican la respuesta.
Propagación: Por otro lado el complejo FT/VIIa también
activa al f. IX activando la vía intrínseca IXa/VIIIa -> Xa
perpetuando la generación de trombina. Luego la Trombina
activa al XI que activa la via intrínseca rio arriba haciendola
independiente del FT/VIIa. Esta activación IXa/VIIa tb se
encuentra adosada a la pl.
Hemofilia 10/100.000 hombres (>50% son casos
leves).
FISIOPATOLOGÍA
La Hemostasia se divide en Primaria y Secundaria
Primaria: Las plaquetas son células anucleadas pero capaces
de sintetizar proteínas, derivan del Megacariocito que
estimula su producción por acción de TPO. La TPO es
producida en hígado>>riñón constituyendo una PFA; tanto
plaquetas como MC tiene Rs TPO por lo que ante conteos
altos de pl disminuye la llegada de TPO a la medula y
viceversa regulando el número de pl. Tiene una vida media
de 7-10 d y hasta un 30% se encuentran en el Bazo. Son las
encargadas de la primera respuesta hemostática “el tapón
plaquetario”: una vez expuesto el subendotelio las pl se
adhieren (reconocimiento del f.VW x Glicoproteina Ib y
colágeno x Glicoproteina IV), se activan (cambio
conformacional con exposición de fosfolípidos con carga (-)
en la mb), secretan (gránulos con ADP, 5-HT, Ca+ y
producción de TXA2) y se agregan (Glicoproteina IIb/IIIa une
fibrina y puentes de fVW formado un acumulo plaquetario).
Secundaria: de forma paralela una serie de enzimas y
proteínas catabolizan la formación de trombina para
finalmente generar una malla de fibrina para formar el
coagulo. Estas son preferentemente de producción
hepática, alguna de ellos dependientes de la Vit K (II, VII, IX,
Finalmente IIa-> fibrina y XIIIa que estabiliza la fibrina,
generándose la malla de fibrina
La iniciación es inhibida por el TFPI (inh. del FT) y la
propagación por lo anticoagulantes naturales AT III (inh IIa,
Xa, IXa y Xia), Proteina C [y cofactor Prot S] (inh VIIIa y Va)
Estudios del grupo Hemostasia UC plantean que las
plaquetas podrían sintetizar y exponer FT en este proceso
siendo un mecanismo perpetuador adicional y generando
una capa a capa de ladrillo (plaquetas) sobre cemento
(fibrina).
La hemostasia es un proceso complejo por tanto
afectaciones en múltiples etapas puede provocar distintos
tipos de clínica.
CLÍNICA
Anamnesis: Determinar si es muco-cutáneo (1°):
gingivorragia, epistaxis bilateral, hipermenorrea,
alveolorragia, petequias y equimosis; o partes
blandas/articular (2°): hematomas, hemartrosis,
hemorragias periparto o quirurgicas. Descartar un sangrado
local vs una tendencia sistémica que oriente a enf
coagulación. Se deben evaluar repercusiones sistémicas
(compromiso SNC [hemorragia o microangiopatia],
compromiso renal con oliguria, etc) Indagar en
antecedentes familiares (E. vW, Hemofilias, etc), consumo
fármacos (AINEs, Inh Rs ADP, TACO y otros), comorbilidades
(DHC, ERC, sepsis en curso etc), si es algo aislado de la
coagulación o corresponde a una insuficiencia medular
(síntomas de anemia, infecciones, etc).
Ex Físico: Buscar hematomas, hemartrosis, moretones,
Púrpura no palpable, extravasación GR en la dermis,
Petequia si 3mm, Equimosis si >3mm. Y signos que
orienten a enf sistémica.
LABORATORIO
General: Dependerá de cada caso, a TODOS pedir HMG+VHS
con frotis (descartar otras citopenias y ver en frotis ej:
esquistocitos, aglutinación pl, etc), descartar
pseudoplaquetopenia (EDTA o aglutininas en frio) y pedir
tubo con citrato, además TP y TTPK
Específicos: según sospecha: PTI estudio causa 2°
generalmente en adultos medios y mayores (ANA, VIH, VHC,
VHB, incluso Mielograma o BMO), si sospecha E. vW se
puede medir niveles y ver actividad e incluso análisis de
multímeros de f.vW, sin embargo caro, difícil de interpretar
y con clínica sugerente es suficiente dado frecuencia de
enfermedad (en general no se pide). También se puede
pedir estudio de Agregación y Secreción plaquetaria pero tb
es difícil de interpretar al ser exámenes in vitro. Actividad
de factores de coagulación (hemofilias). Test de mezclas,
para ver la presencia de inhibidores de f. coag vs déficit:
mezcla 1:1 si corrige era déficit si no corrige hay presencia
de inhibidor ( ej: Anticoag Lupico). Otros: Fibrinógeno,
Dímero D (ej: CID).
CLASIFICACIÓN
TROMBOCITOPENIAS
Congénitas y Adquiridas, de las últimas:
Producción: Aplasia medular, Leucemias, SMD, Drogas e
infecciones (afectación directa Megacariocitos)
Destrucción Inmune: PTI y aloinmunes; No Inmune: PTT-
SHU, sepsis y CID.
Secuestro: Hiperesplenismo, etc
PTI (Púrpura Trombocitopénico Inmunológico)
Enfermedad autoinmune adquirida que afecta solo a plaque
tas (<100.000). Puede ser Agudo (más sintomático, asociado
a infecciones virales y de presentación en niños, autolimitad
a 80%) o Crónico (gradual, +f. mujeres (2:1), entre 20-50 año
s, asintomático, existe remoción de pl en SER, evoluciona cró
nico 90% sin tto). El PTI crónico puede ser idiopático o secun
dario.
Estudio: Descartar pseudotrombocitopenia (ver frotis que lo
puede sugerir), Estudio causas secundarias:
Infeccioso: VIH, VHC, VHB, asociación con H piylori.
Autoinmune: LES (ANA puede estar (+) en 1/3 de los PTI Cró
nico, pero gral <1/160), SAF, Sd Evans, Tiroiditis.
Neoplasia: LLC, Linfoma, Tu sólido menos frecuente.
Drogas: heparina, b-lactámicos, linezolid, vancomicina, sulfa
s (CTX), Carbamazepina, fenitoina, digoxina, incluso paraceta
mol.
Ab antiplaquetarios poca S y E, no pedir. Biopsia MO en > 50
-60ª para descartar SMD (Megacariocitos).
Tratamiento: en sintomáticos o < 30.000 pl. Meta: >30.000
Primera Línea: Corticoides: Prednisona 1mg/kg x 1 sem, sino
responde subir a 2 mg, luego retirar lento x 4 semanas y ver
respuesta (Tb se puede reemplazar por Dexametasona 40mg
/día VO x 4 días al inicio) Respuesta inicial 60% (80% con D
exa), pero 20% con remisión completa. Uso de IgIV si cuadro
muy severo, y se necesita aumento rápido de pl (0,5-1gr/Kg/
día x2-5d) o si necesidad de Tx pl, tb se puede usar Ig Anti-R
h.
Segunda Línea: Esplenectomía, respuesta 60-80%, o Rituxim
ab (menos efectiva 50-60% y menos duradera, 20% de pacie
ntes libres de tto a 5 años), si no responde Eltrombopag.
Si Sangrado: Espercil, Metilprednisolona 1gr/día x 3d, IgIV, T
ransfusión Plt (ojalá dada con IgIV o Anti-Rh puesto)
PTT (Púrpura Trombocitopénico Trombótico)
Enfermedad oclusiva microvascular debido a agregados
plaquetarios Microangiopatia con Anemia hemolítica y
Trombocitopenia secundaria.
Causas: Idiopático (+f), Congénito o Secundario:
medicamentos (Ciclosporina, Tacrolimus, QMT, Clipidogrel),
VIH, Embarazo, Enf Autoinmune (LES), Neoplasias,
Trasplante stem cell.
Fisiopatología: ADAMTS13 (metaloproteinasa que cliva los
multímeros del vWF), quedan los multímeros pegados al
endotelioadhesión + agregación plttrombosis. En los
casos idiopáticos se describen Ab anti ADAMTS13 y
actividad baja; los casos congénitos presentan mutaciones
con disminución en la actividad y sufren PTT episódicos en
relaciones a exacerbaciones por gatillantes; y en las causas
secundarias el déficit actividad de ADAMTS13 es poco
frecuente y los mecanismos son múltiples.
Dg: Lo esencial es la Anemia microangiopática (Anemia
hemolítica intravascular con esquistocitos) y la
Trombocitopenia. La Pentada es infrecuente (5%):
Trombocitopenia [gralmente <20.000] + Anemia Hemolítica
Microangiopática [(2-3 esquist/campo]  Alt conciencia 
Falla renal  Fiebre. El compromiso SNC y Renal se
considera un evento tardío, por lo que no se debe esperar a
ello y son: SNC <50% y falla renal <10-20% en los casos de
PTT idiopático.
Laboratorio:  ADAMTS13, LDH, Bili no Directa,
Haptoglobina, Crea; por su parte el TP, TTPK y
Fibrinógeno son normales, Coombs(-). No es necesario
esperar el resultado del ADAMTS13
Bp: Arteriolas con trombos hialinos
Dg Dif: SAF catastrófico, Crisis Esclerodermica,
HELLP/Preclamsia, Hipertensión maligna, CID.
Tto: Plasmaféresis  Corticoides, PFC si se demora la
plasmaféresis, Rituximab fase II ok, Fase III terminado
pendiente publicación. CONTRAINDICADO LA TX DE
PLAQUETAS.
SHU
Síndrome Hemolítico urémico: se describe como tal en
casos de microangiopatia por daño endotelial secundaria a
Verotoxina en casos de Diarrea x E coli Shiga-like. Existe su
forma típica en 90% niños y atípica (sin diarrea) en 5-10%. El
termino PTT-SHU en el adulto describe este síndrome dado
la escasa relación con diarrea, la imposibilidad de descartar
déficit de ADAMTS13 concomitante y la menor frecuencia
de compromiso renal.
Asi el PTT-SHU asociado con ADAMTS13 se parece más a
un PTT idiopático y tiene poco compromiso renal y algo más
neurológico y el PTT-SHU asociado a falla renal se parece
más al SHU. Operacionalmente se tratan igual en adultos.
HIT (Trombocitopenia Inducida por Heparina)
Se ve en 1-3% de HNF, 0.2% de HBPM, +f. mujeres y Qx. Se
producen anticuerpos contra complejo Heparina-Factor 4
plaquetario (PF4)Activación PlaquetariaRemoción de la
circulaciónTrombocitopenia y estado procoagulante.
Ocurre entre 4-10d, media 60.000, raro <20.000, caen Plt
>50%.
Complicación: eventos trombóticos, necrosis cutánea en
sitio de inyección, reacción anafilactoídea con bolo IV.
Dg: Score clínico: Intensidad trombocitopenia, tiempo de
ocurrencia, Trombosis o secuela, otras causas.
Laboratorio: se confirma Anticuerpos anti heparina-PF4
(S>95%)
Tto: Suspender Heparina, cambiar a anticoag no heparínico
e iniciar Warfarina x 1-2m o más si TVP.
ALTERACIÓN FUNCIÓN PLAQUETARIA
Enfermedad de von Willebrand (vWD)
Factor vW: secretado por plaquetas y endotelio, 2
funciones, une Plt al colágeno (del vaso sanguíneo) y
transporta FVIII. Una vez secretado se dimeriza y polimeriza
siendo así activo.
Enfermedad hereditaria, Tipo 1 autosómica dominante.
Defectos cuantitativos leves (Tipo 1 >80%, sin déficit de
f.VIII), cualitativos o funcionales (Tipo 2) y cuantitativos
severos (Tipo 3, con déficit d f.VIII por no transporte). Puede
ser E.vW adquirido: SMP, LLC/Linfoma, MGUS/MM,
autoinmune (LES), valvulopatías Ao, mitral, etc (shear
stress), uremia, drogas.
Es la enf. hemostasia 1° más frecuente (hasta 1%
población), >70% tiene epistaxis y equimosis fáciles y 60%
metrorragia.
Dg: Estudio vWD, se mide cantidad f. vW y f. VIII, actividad
(con ristocetina, también unión de f. vW a colágeno), y
estudio multímeros FvW. Estudios caros no siempre
necesarios.
Tratamiento: Manejo no farmacológico, educación sobre
sangrados. Fármacos generalmente en contexto de
Profilaxis ante cirugía. Desmopresina 0,3 mcg/Kg [ max 20
ug] pasar en 30 min ev. (IV/Nasal)Cel Endoteliales liberan
f.vW (sirve solo en la Tipo 1), Espercil como antifibrinolítico,
Reponer FvW: Crioprecipitado, Concentrado FVIII rico en
FvW: Wilate® para casos graves.
OTRAS: Enf Glanzmann (mutación Gp IIb/IIIa: déficit
agregación) y Enf Bernard Soulier (mutación GpIb: déficit
adhesión)
Uremia
Productos nitrogenados (ej: Ac Guanidin Succínico o
Guanidin acetico)  Disfunción plaquetaria (< contenido
ATP/ADP en plaq, disfunción de Rs mb, E .vW adquirida):
Adhesión y Agregación y Secreción. Además está
activada la fibrinólisis, fenómeno relacionado con mayor
disfunción plaquetaria en estos pacientes. (Estudios del
grupo UC Hemostasia han demostrado esta disfunción
plaquetaria y la hiperfibrinolisis, donde estas alteraciones
son corregidas por Ac Tranexámico in vivo, con resultados
reproducibles por otros grupos)
La disfunción plaquetaria se ha asociado al grado de falla
renal, de anemia y al exceso de NO.
Tratamiento: Diálisis, dDAVP, Ac Tranexámico,
Crioprecipitado, Corregir la anemia (mejora interacción plt-
endotelio), suspender antiplaquetarios.
COAGULOPATÍAS
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Activación masiva de la coagulación, sobrepasa el control,
 microtrombos.
 Isquemia + Anemia Hemolítica Microangiopática
Consumo factores de coagulación y
plaquetasSangrado.
Si se alcanzan a regenerar factores y plaquetasCID
crónica Trombosis.
Causas: Trauma, Shock, sepsis, cáncer (>CID crónica, pero
LMA M3 CID aguda)
Diagnóstico: TP, TTPK, Fibrinógeno, dímero-
D(+)/Productos de degradación
fibrinógeno(PDF)(+),Plaquetas, esquistocitos (+), LDH,
Haptoglobina. CID Crónica dím-D yPDF(+), Plt variables,
resto normal
Tto: tratar la causa, soporte con PFC, Críoprecipitado (para
Fibrinógeno >100) y Plaquetas, (no sirve la Proteina C
activada en sepsis), Heparina en subgrupo CID crónica
Hemofilia
Incidencia 5-10 x 100.000, 90% Hemofilia A y 10% B
Deficiencia de FVIII (A) o FIX (B), recesivas, ligadas al X (muy
rara la C, autosómica, deficit FXI). A y B clínicamente
indistinguibles. Existen distintos tipos de mutaciones que
confieren distintos % de actividad. Se clasifican:
Leves (5-25%): sangrados en cirugías menores o accidentes
más de lo esperado (hallazgos post Qx)
Moderadas (1-5%): sangrado grave en cirugía menor y
hemorragias espontaneas.
Severa (<1%): grave, hemartrosis y hematomas
espontáneos.
Clínica: Hematomas, hemartrosis, pueden haber moretones
y sangrados (mucosas, Gastro-Intestinal, Genito-Urinario)
Lab: TTPK prolongado con TP normal
Tto: concentrado purificado/recombinante de FVIII o IX,
desmopresina en caso de cuadros leves, crioprecipitado
(sólo FVIII), espercil.
El f rVIIa está aprobado para Hemofilia A y B pero con
presencia de inhibidores de f VIII o IX (complicación
derivada de la exposición a purificado de f VII/IX en el
tratamiento de la hemofilia).
Insuficiencia hepática
Disminución síntesis factores (f V) y de dependientes de Vit
K (menor absorción) II VII IX y X, Disfunción plaquetaria y
fibrinólisis activada.
Nuevos estudios ha mostrado aumento del f VIII endotelial y
disminución Proteina C, con una relación fVII:ProtC
protrombótica.
Coagulopatia de la Sepsis
Inflamación sistémica: activación coagulación, activación
plaquetaria e inhibición de anticoagulantes naturales y
fibrinolíticos = deposito fibrina como mecanismo de
defensa. Su máxima expresión en la CID asociada a sepsis.

Hemostasia 1: Las plaquetas son activadas por Trombina o

Endotoxina (LPS) y existe  f. vW y  ADAMTS13, facilitando
los agregados plaquetarios. En sepsis esta acortada su vida
½

Hemostasia 2: hay  expresión de FT en endotelio y

monocitos-macrófagos activando la “via extrínseca”.

Anticoagulantes: ATIII, en sepsis esta inh por  síntesis

hepática y  heparinoides endoteliales (GAG: heparan
sulfato). Prot C, hay  Trombomudulina y el Rs Prot C
esenciales para la activación de la Prot C.

La fibrinólisis está inhibida por  PAI-1 (inh del

plasminógeno)

Endotelio:  expresión FT,  PTFI y GAG y  PAI-1.

Las plaquetas son centrales en la comunicación patógenos

células inmunes y son claves en la activación de la
cogulación en sepsis en conjunto con el endotelio.

PRONÓSTICO

Depende de la enfermedad, PTI es una enf crónica, la

esplenectomía resuelve en >60-80%. PTT-SHU tiene riesgo
de recidiva. EvW y Hemofilias buen prónóstico con tto.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES – NL y CF 2015
1. DEFINICIÓN: Gamapatías monoclonales (GM):
trastornos linfoproliferativos caracterizados por
proliferación neoplásica de una colonia de células
plasmáticas o plasmacitoides (ej: WM), con
capacidad de producir Ig y con disfunción orgánica
asociada. Grados variables de compromiso
sistémico, desde asintomático y benigno en MGUS
hasta muy sintomático y con implicancias en
mortalidad en MM.
2. IMPORTANCIA: sus manifestaciones clínicas son
diagnóstico diferencial de muchas otras
enfermedades. Se asocian a complicaciones en
muchos órganos y sistemas, usualmente debutan
por éstas complicaciones, por lo que siempre se
deben sospechar.
3. EPIDEMIOLOGÍA: MGUS en 3% de >50a y 5% de
>70a. Progresa a MM a 1%/año. 25% en total.
MM: Incidencia 5/100.000hab, 10-15% de las
neoplasias hematológicas, 1% muerte por cáncer.
Edad promedio: 66 años. 30% en < 65 años,
10%<50a.
H:M = 1.4:1
4. FISIOPATOLOGÍA:
- Las células plasmáticas cumplen un rol inmunológico,
son producidas en ganglios linfáticos o médula ósea y
se encargan de la síntesis de inmunoglobulinas o ac. El
problema comienza cuando se genera apoptosis y
luego expansión monoclonal de ellas con consiguiente
producción de una proteína monoclonal (Proteina M).
Para ello van a ser muy importantes algunos factores
- Alteraciones de tipo genéticas (mutaciones y
traslocaciones) que cambian el comportamiento celular
-relación con el estroma que ejerce control a través de
IL-6, factores angiogenicos y citoqinas
- Angiogénesis (aumento por VEGF) que favorecen
proliferación y avance de la enfermedad.
- En la fisiopatología de las complicaciones importan las
citoquinas proinflamatorias que estimulan OB RANK-
L activación de osteoclastos, síntesis de proteína M
que genera hiperviscosidad y daño renal. Alteraciones
de inmunidad de tipo celular y humoral con
hipogammaglobulinemia residual y disfunción de
linfocitos. Anemia multifactorial principalmente por
alteración de eritropoyesis.
5. CLÍNICA-PRESENTACIÓN:
- MGUS y SM: Asintomáticos.
- MM: Fatiga y síntomas constitucionales. “CRAB”.
- Anemia N-N: 73% (multifactorial, principalmente
por ocupación medular, pero también por falla
renal y componente dilucional por proteína M). En
9% hay macrocitosis por déficit de B12.
- Dolor óseo (lumbar): 58% (pueden complicarse con
fracturas en hueso patológico y compresión
medular). Sin dolor nocturno excepto si se mueve.
- ERC: 48%
o Por depósito de cadenas livianas (riñón de
mieloma): daño tubular. Por lo tanto la
proteinuria no se detecta por el dipstick.
Sospechar en pacientes que predomina la
insuficiencia renal.
o Amiloidosis o depósito de cadenas livianas
(glomerular, síndrome nefrótico): dipstick (+)
porque la proteinuria es principalmente
albúmina. Bence-Jones es mínima.
o Por hipercalcemia, deshidratación e infiltración
intersticial de células plasmásticas
- Fatiga, CEG: 32 %
- HiperCa: 28%. Como es catión no medible, baja el
AG.
- Baja de peso: 24%, ½ ≥ 9 kg.
- Infecciones sobre todo por pneumococo y gram (-).
Fiebre no se ve per-se por mieloma, sospechar
infección.
- Otras (< 5%): Hiperviscosidad genera síntomas
neurológicos, parestesias. Puede haber
radiculopatía toracolumbar por compresión por un
plasmocitoma o por el colapso del hueso. La
neuropatía periférica por amiloidosis es poco
común. Muy raro encefalopatía por
 hiperviscosidad, muy raro plasmocitoma - Estudio Médula ósea: Mielograma (fundamental
intracraneano. Hepatoesplenomegalia. para hacer dg)
- Examen físico: Buscar anemia, signos de falla renal, - Biopsia +/- CMF. CMF detecta clonalidad, sirve
dolor lumbar por fracturas, hipercalcemia, etc sobre todo en sospecha de mieloma no secretor.
Además la célula de MGUS es distinta que la de
6. ESTUDIO-LABORATORIO GENERAL – MM. Biopsia no es muy relevante.
ESPECÍFICO - IMÁGENES: - Citogenética: Cariotipo/FISH. Importante para
- Hemograma: anemia N-N, Rouleaux, VHS elevada definir riesgo.
(por gran producción de proteínas), VHS >100 - Imágenes: Rx huesos largos (húmero y fémur),
mm/h en 1/3 de MM. También puede verse tórax AP, columna total AP-L, calota y pelvis AP +
pancitopenia, por infiltración medular. cualquier área sintomática. RMN de cuerpo
- F(x) renal, PBQ (Alb-ProT-Ca-P-LDH) [buscar completo es una alternativa por tema práctico y
diferencia alb-prot > 3,5-4]. porque tampoco es tanto más caro que tantas
- Proteinuria 24h radiografías. PET scan que incluya pelvis y columna
- Recuento Inmunoglobulinas: detecta hipo e lumbar si sospecho plasmocitoma. No sirve
hipergammaglobulinemia, pero no permite ver cintigrama óseo porque las lesiones son líticas
clonalidad. Aumentos pueden ser por mono o (igual que las fosfatasas alcalinas).
policlonalidad. La clonidad debe ser luego - Ecografía renal: en general riñones de tamaño
establecida usando electroforesis de proteínas e normal, pueden verse signos de nefropatía crónica.
inmunofijación.
- EFP en Plasma y Orina (S app 80%): identifica el 7. DIAGNÓSTICO:
peak monoclonal y lo cuantifica (en general el 20% 1) MGUS: prot M < 3 g/dL, no Bence Jones, MO
restante que no la tiene (+) tiene con <10% Cel Plasm, No CRAB (sin daño de
hipogammaglobulinemia). Se presenta como un órgano ni desorden linfoproliferativo de células
peak en beta, gamma o alfa2. B).
Inmunofijación en plasma y orina (S app 95- 2) SMM: Prot M ≥ 3 g/dL y/o MO ≥10% Cel Plasm
98%): usa anticuerpos dirigidos a los pero < 60%, No CRAB
componentes de cadenas livianas y 3) MM: SMM + CRAB (Lesiones óseas líticas,
pesadas de Igs para diferenciar aumentos Calcio > 11.5 g/dL, Crea >2 mg/dL, o Hb<10)
monoclonales de policlonales. Confirma el
componente M y determina el tipo, pero no M ≥ CP>10% o Daño de Riesgo
cuantifica. IgG: 52%, IgA 21%, sólo Cad Liv 3 plasmocitoma órgano de
kappa o lambda: 18% (mieloma de g/dL por MM
cadenas livianas), 1-3% no secretor (no discrasia
sintetiza cadenas livianas ni pesadas), celular
biclonal 2%. Sólo un 0,5% es de IgM (CRAB)
(macroglobulinemia de W, del cual no MGUS - - - 1% al
hablaré mayormente ya que corresponde a año
un linfoma indolente que se maneja como SM + + - 70% a
tal). También muestra 15
hipogammaglobulinemia residual. años
- B2microglobulina (B2M): cadena ligera de los MM + + + No
antígenos de los histocompatibilidad HLA. Se eleva aplica
en enfermedades linfoproliferativas  niveles se ** plasmocitoma solitario: lesión de células plasmáticas
correlacionan con la masa de células malignas, rol clonales única / MO normal (sin células plasmáticas
en pronóstico. clonales) / Rx normal (excepto la lesión primaria) / sin
- Relación cadenas livianas: puede detectar bajas CRAB. Puede ser medular o extramedular.
concentraciones de cadenas livianas monoclonales
(kappa o lambda), es más sensible que
inmunofijación en orina, pero se pueden afectar
sus resultados si hay falla renal. Determina
clonalidad. Desventaja: costos y disponibilidad.
 8. ESTRATIFICACIÓN-SCORES PRONÓSTICOS
- Clasificación citogenética: cariotipo y FISH en alto
riesgo (25%) y riesgo standard (75%).
- 1975: Durie-Salmon: 3 grupos en base a: Hb, Calcio,
cantidad lesiones líticas, nivel Ig (IgA o IgG),
cantidad cadenas livianas orina 24h: Etapa I, II, III, y
Creatinina (>2) A o B Sobrevida desde > 61m
hasta <15m.
- 2005: ISS (con Alb y B2M, usar sólo en MM
sintomático): I: Alb >3.5, B2M<3.5, II: Alb<3.5,
B2M<5.5 y III: B2M>5.5 Sobrevida 62m, 44m,
29m.
9. TRATAMIENTO:
ENFERMEDAD DE BASE:
1) MGUS: no tto, sólo seguimiento, EFP y lab
general c/6m x 2-3ª, luego anual (riesgo MM
1%/año).
2) SMM: no tto (salvo condiciones de alto riesgo
(>60% cel plasm, traslocaciones alto riesgo,
etc), EFP y lab general cada 3 meses, estudio
óseo anual (riesgo MM 10%/año x 5 años, luego
disminuye  73% a 15 años).
3) MM: Mala respuesta a QT, Incurable.
PRIMERA APROXIMACIÓN ES DIFERENCIAR ENTRE
MIELOMA DE RIESGO ALTO Y RIESGO STANDARD. SI
RIESGO STANDARD, DEFINIR SI ES CANDIDATO A
TRASPLANTE MO O NO.
- QT standard: Melfalán (alquilante) + Prednisona
(MP) (desde 1960) + talidomida / ledanidomida /
bortezomib. Respuesta 50%, recaída a 1 año.
- Talidomida: inmunomodulador antiangiogénico,
MPT con mejoría de sobrevida en casi 19m v/s
MP. Adv: Neuropatías, ETE.
- Lenalidomida: tendría mejor respuesta que
talidomida, con menos efectos adversos.
- Bortezomib: Inhibe proteasoma, modula
apoptosis celular, mielo y neurotoxicidad,
Recaídas o MM alto riesgo
- Auto TPH: Asociado a QT de alta intensidad de
inducción, no es curativo, para pacientes jóvenes
con buen Performance Status (<65 años sin
insuficiencia cardíaca, renal, pulmonar o
hepática), mejora sobrevida en 12-18m.
- Los de alto riesgo son cariotipo con monosomía
13 o hipodiploidía y FISH con ausencia de
trisomías. Corresponde a un 25% de los pacientes,
tienen sobrevida de 2-3 años independiente del
tratamiento.
MANEJO COMPLICACIONES:
- Anemia: Hay resistencia a EPO, usar EPO altas
dosis o EPO recombinante, mejora anemia y
calidad de vida, pero riesgo trombótico.
Reservado para aquellos que a pesar del manejo
del mieloma siguen con anemia.
Calcio- Óseo: Bifosfonatos ayudan para control
hipercalcemia y manejo de dolor  deben
usarse si 1 o más lesiones líticas u osteopenia,
no por más de 2 años. RT localizada si dolor
óseo. Denosumab podría aumentar
mortalidad.
- Plasmocitomas: más frecuente en columna,
pelvis, fémur. RMN evalúa otros focos, tto con RT.
50-60% MM. Si extra medular, mejor
pronóstico.
- Infecciones: prevenir con vacuna influenza,
neumococo y hemophylus. Saber que no siempre
logran completa inmunogenicidad. Educar en
sospecha y diagnóstico precoz de infecciones.
ATB profilácticos: cotrimoxazol-Quinolonas por
los primeros 3 meses, evaluar. Aciclovir en uso de
Bortezomib.
- Profilaxis TVP: hacer tromboprofilaxis si R > 20%
de evento tromboembólico. En general si
tratamiento con talidomida o lenalidomida + otro
(corticoides, doxorrubicina, EPO). De rutina si
damos terapia clásica.
- Pacientes sólo con talidomida y sin factores de
riesgo  no profilaxis.
- Paciente con ≤ 1 FR que no estén recibiendo
doxurobicina, QMT múltiple o dexametasona en
altas dosis (≥480 mg al mes): riesgo standar  dar
profilaxis TVP con AAS o heparina en dosis
profilácticas.
- Paciente con ≥ 2 FR y paciente con doxurobicina,
QMT múltiple o dexametasona en altas dosis:
anticoagulación terapéutica. Recordar evaluar el
riesgo de sangrado en la toma de desiciones.
** factores de riesgo según lo definido por grupo
internacional de mieloma (son similares a los clásicos)
SEGUIMIENTO: por subespecialista, con control de la
proteína monoclonal.
 PREGUNTAS
1. Efectos adversos de terapias y qué monitorizar.
a. La QMT del MM tiene bajo riesgo de emesis.
b. Melfalán: produce mielotoxicidad, monitorizar
GB con recuento diferencial. Se ajusta por
función renal.
c. Talidomida: produce neuropatía, monitorizar
parestesias y constipación.
d. En mujeres en edad fértil (poco frecuente) hacer
test de embarazo mensual.
e. Bisfosfonatos: flu-like, hipocalcemia e subcutánea grande, roja-violácea.
hipofosfemia, uveítis, falla renal, sd nefrótico
(GNFS colapsante), ostenonecrosis de
mandíbula si uso prolongado.
2. Factores de riesgo de gammapatías monoclonales:
Afroamericanos (x2), Hombres, historia familiar,
radiación ionizante, químicos (Herbicidas,
pesticidas: x4).
3. Cómo se define mieloma no secretor?
Inmunofijación en sangre y orina y ensayo de
cadenas livianas negativo, pero tiene biopsia con ≥
30% de células plasmáticas en MO o biopsia con
plasmocitoma comprobado. Tienen VHS > 20 en
84% y > 100 en 1/3.
4. Seguimiento: hacer EFP mensual, luego en etapa
estable puede ser c/ 3-4 meses.
5. Qué son las cadenas livianas y por qué se detectan
en orina y no en sangre? Las células plasmáticas
producen las cadenas pesadas y las ligeras por
separado, se ensamblan y forman una Ig 
normalmente se producen más cadenas livianas
que pesadas y quedan circulando “cadenas ligeras
libres” que se filtran rápidamente y reabsorben en
el riñón para reciclar los aminoácidos. Pero cuando
hay una proteína monoclonal las cadenas ligeras
libres pueden ser muchas como para reabsorberse
y aparecen en la orina (proteína de Bence-Jones).
6. Sensibilidades de EFP e inmunofijación:
a. EFP en suero muestra un peak localizado en
82%. Del otro 20% la mayoría tiene una
hipogammaglobulinemia por supresión de la
producción de gammaglobulinas normales.
b. Inmunofijación en sangre aumenta a 93%
c. EFP + IF en orina o ensayo de cadenas livianas
aumentan a ≥ 97%.
7. Screening cuando sospecho mieloma, sólo EFP o
partir de entrada también con inmunofijación? Al
parecer no estandarizado, ver caso a caso y setting
de recursos, posiblemente agregar IF sobre todo si
compromiso renal tipo riñón de mieloma. Y
electroforesis en orina? Equipo hemato UC sugiere
pedir EFP en suero + IF en orina + niveles de Igs
totales.
8. Cuál es el rol de la CMF? Sirve también para ver
clonalidad. La célula de MGUS es diferente que la
de MM. Sirve para los mielomas no secretores.
9. Causas hipergamma policlonal: neoplasias órgano
sólido, linfoma, enf autoinmunes, VIH, infecciones
crónicas.
10. Plasmocitoma extramedular: en 7% de los
pacientes al momento del diagnóstico, + un 6% que
lo desarrolla después. Se ve como una masa
11. Pareciera que en MM es mejor pamidronato que
ácido zolendrónico. Usar 90 mg en > 2 hrs c/ 3-4
semanas por 2 años. Efectos adversos.
12. Hay diferencia pronósticas según edad? Los < 65
años tienen 30% de sobrevida a 10 años.
OTRAS ENTIDADES:
LCP: 60% primario, 40% 2° a MM (0.6% de MM),Dg:
>20% Cel Plasm, (>2.000 cel /uL), más agresivo que
MM.
Amiloidosis: 10% de MM con AL concurrente, enf poco
común, proteínas cambian de conformación, forman
fibrillas y agregados que se depositan en los tejidos y
pueden llevar a insuficiencia orgánica. La AL deriva de
una neoplasia de célula B que produce Ig liviana
amiloidogénica. Inmunofijación en plasma y orina
muestran la prot M en 80%, mucho más frecuente por
lambda que kappa. Sospechar en pac con gammapatía
que comience con fatiga inexplicada o pérdida de peso,
ICC, hipotensión ortostática, macroglosia, nefrótico,
etc. El Dg se confirma con biopsia (tinción Rojo congo:
color verde manzana a la luz polarizada). Tratamiento
similar al MM.
POEMS: Polineuropatía, organomegalia,
endocrinopatía, monoclonal gammapatía, skin
changes, es una enf de células plasmáticas, comp
neuropático periférico sensorio-motor,
hiperpigmentación. Más jóvenes que MM.
Linfoma Linfoplasmocítico (Macroglobulinemia de
Waldestrom): WM, linfoma indolente compuesto por
linfocitos plasmocitoides, que producen IgM. Se ve en
adultos mayores. Clínica: anemia, adenopatías,
púrpura, esplenomegalia, hiperviscocidad, síntomas
neurológicos, puede haber crioglobulinemia o anemia
hemolítica por anticuerpos fríos, puede estar asociado
a depósitos tisulares de IgM u otras proteínas.
Asintomáticos se observan, plasmaféresis si
hiperviscocidad.
 USO DE HEMODERIVADOS
DEFINICIÓN
Consiste en la administración parenteral de componentes
derivados de la extracción de sangre de un donante.
Objetivos: 1) Suministrar componente sanguíneo, deficitario
o no funcional ante una situación necesaria. 2) Pesar siempre
los riesgos de la Tx. 3) No perseguir normalizar el
componente.
IMPORTANCIA
Práctica muy frecuente en setting hospitalario, recurso
escaso que conlleva riesgos y altos costos en salud. El
conocimiento de los efectos adversos y el correcto uso de
ellos son fundamentales.
PROCESAMIENTO
Posterior a una encuesta sobre factores de riesgo para ETS,
se extraen al donante cerca de 450-500 ml sangre y 2 tubos,
1 para tipificación grupo ABO Rh y otro para estudio
microbiológico.
El estudio al donante incluye: ELISA VIH (1985), Antígeno
superficie VHB (1970), Anticuerpos anti VHC (Desde 1990,
luego en 1999 MP-NAT [minipool nucleic acid testing = se
mezclan entre 6-16 plasmas de donantes, y si sale 1 positivo,
se confirma cual es]), Anticuerpos anti Tripanosoma Cruzi,
VDRL, HTLV-1 y 2 (2008).
Tras ser extraída la sangre se separa en varios componentes
almacenándose por hasta 42 días, con algún preservante -
anticoagulante (En UC 35 días los GR, con citrato / dextrosa /
adenosina). Se puede donar cada 1-2 meses.
Recordar que cada transfusión es una injuria inmunológica y
que aparte de ello puede traer complicaciones
metabólica/infecciosas
PREVIO A LA TRANSFUSIÓN DEL HEMODERIVADO:
Compatibilidad: Busca disminuir el riesgo de reacciones
adversas, muchos antígenos en la superficie de los GR, el más
importante para reacciones adversas es el ABO. Se distingue
el “donante universal” GR (O Rh-) y el “receptor universal”
(AB Rh +).
Leucorreducción (Filtrado): riesgo de aloinmunización HLA,
reacciones transfusionales febriles no hemolíticas, y
transmisión de algunos virus (ej. CMV, EBV, HTLV).
Indicado en pacientes que tienen reacciones transfusionales
febriles no hemolíticas. También en candidatos a trasplante
para no sensibilizar (tx Renal, TMO, etc), o si van a recibir
transfusiones frecuentes (ej: pacientes en QT) por riesgo de
aloinnmunización.
Se hace en productos con células GR y Plt (no en PFC ni Crio).
Irradiación: Disminuye riesgo de enfermedad injerto contra
huésped (GVH) por transfusión. Se realiza con radiación
Gamma o Rayos X (mínimo 25 Gy). Elimina potencial
proliferativo de los linf T, pero limita la vida útil de los
glóbulos rojos desde irradiación viven 28 días. Indicaciones:
Trasplante Alogénico siempre y Autólogo hasta 3 meses post
TMO, Linfoma de Hodgkin, QMT con análogos de purinas
(Fludarabina, Cladribina, etc.), algunas inmunodeficiencias
congénitas, donaciones de parientes de 1er o 2do grado
(aunque el receptor sea inmunocompetente), Anemia
aplásica en tratamiento con Globulina AntiTimocito. [Brit J
Haemat 2010]. Tb se hace solo a GR y plaquetas (no Crio o
PFC)
Lavado (“Washing”): Previene reacciones alérgicas.
Disminuye aporte Potasio / IgA. Se remueven proteínas (98%
de ellas), potasio, anticuerpos (IgA). Tb  GB pero < que
filtrado. Se pierde 15-20% de GR. Puede ser necesario en
pacientes con deficiencia congénita de IgA (raro). Disminuye
reacciones alérgicas.
PRODUCTOS SANGUINEOS ESPECIFICOS
SANGRE TOTAL
Son 450-500 mL. No tiene indicaciones absolutas en Adultos,
está en desuso; indicación relativa en shock hemorrágico con
transfusión masiva. En Pediatría para Recambio Sanguíneo.
GLÓBULOS ROJOS
Componente más usado. Es S.T. – PRP (Plasma Rico en
Plaquetas [200ml])= GR [250-300 mL]. Hcto Unidad: 55-80%.
Objetivo: Aumentar el transporte de O2 en pacientes
anémicos. Respuesta: 1 U  1g/dL de Hg ó 3% de Hto,
depende de envergadura del paciente, [Hb] de la U, t
almacenado y es < si hay esplenomegalia y/o falla renal. Se
debe infundir en 2-4h y se controla a las 24 h.
Alteraciones por Almacenamiento: (“storage lesion”):
- viabilidad del GR al depletarse ATP [100% (día 0-1) hasta
75% (día 35)] (GR Tx SV:60-90 días v/s 120 propios/sanos).
-2,3DPG (100%10%capacidad de entrega de O2 (pero
se regenera tras la tx, niveles basales en 24h).
-“acidez” (pH 7,5 6,71) y la “kalemia”
(5,1mEq/L78,5mEq/L [esto es en el plasma de la unidad
dado lisis de GR, vol plasma 70ml=aporte 5mEq de
K+/unidad], por tanto no influye real%.
Gatillos Transfusionales:
-Anemia Aguda está compensada por redistribución de
Flujo (ADH, Epi, Eje RAA) + Aumento de extracción.
-Pacientes sanos, pueden tolerar hasta 5 g/dL de Hb sin
signos de hipoxia tisular. Alt cognitivas leves desde <7-
6.5g/dL.
-Si sangrado agudo: reponer volemia primero, pero, si
sintomatología del paciente va a revertir con aporte de GR
Tx
-Gatillos dependen de cada paciente y condición clínica
(edad, enf coronaria, sepsis, insuf respiratoria, si síntomas o
no, etc). Números típicos: Hb<7 gr/dL transfundir, Hb>10
gr/dL NO transfundir. Algunos trabajos: Sepsis: Rivers Tx si
séptico y Hto <30% mejor sobrevida, por lo tanto meta 30%
en reanimación. UPC RCT gatillo Hb<7 vs Hb<10 sin
diferencias mortalidad, salvo en paciente jóvenes y menos
graves que fue mejor estrategia restrictiva [NEJM 1999]. HDA
estrategia restrictiva (Hb<7) v/s Liberal tendría mejor
sobrevida [NEJM 2013]. Fx de Cadera en pacientes con
patología coronaria sin diferencias en mortalidad para target
Hb 8gr v/s 10gr/dL [NEJM 2011]. Coronarios, RS estudios
observacionales, gatillo de Hb <8 es benéfico o neutro y
gatillo Hb<11 deletéreo [Int J Card 2013]. En perioperatorio
Hb<6= Tx Hb> 10 no Tx [Guia ASA 2006].
PLAQUETAS
Obtención: 1) De Banco (Se extraen GR de Sangre Total =
Plasma Rico en Plaquetas, y luego se extrae PFC y quedan las
Plaquetas). Un donante = 1 U de plaquetas. 2) De Aféresis:
Donante único. Ventajas: ↓riesgo de infecciones,
aloinmunización y refractariedad a Tx, uso de PLT frescas si
se programa donación, menor contaminación con GR y GB.
Rinde ~ 6-10 U x donación. Se puede donar hasta 2 veces por
semana, pero alto costo.
Objetivo: Optimizar Hemostasia 1°, tratar o prevenir
sangrados.
Respuesta: Dosis terapéutica de plaquetas (1U/10kg de peso
ó 1 concentrado por aféresis): ↑PLT entre 40,000-50,000/uL
(1h post). Lo habitual es ↑5,000/U, pero eso no considera
ajuste por kilo de peso. En algunos pacientes incrementa
menos por consumo / destrucción, y se calcula Corrección
Incremental (CI), CI <5000-7500 a las 24h apoya rx inmune.
Se infunde en 4 h y se controla 1 h post y a las 24h
Alt Almacenamiento: Las Plt expiran rápidamente tras su
obtención: 5 días (donante y aféresis), vida normal
endógenas 7d.
Gatillos Transfusionales: Indicaciones: Sangrado y
trombocitopenia o disfunción plaquetaria. Profilaxis de
sangrado espontáneo o ante un procedimiento invasivo.
Metas:
>100.000 en Hemorragia cerebral/ NeuroCirugía (y retina),
tb en cirugía cardiaca con CEC. Tb en PoliTMT.
>50.000 en caso de sangrado activo no NCx, en Cirugía no
SNC, para procedimientos vasculares o PL, endoscópias y bx
percutaneos. Además en protocolos con timoglobulina.
Gatillos < 20.000 cuando exista riesgo de sangrado
espontáneo, en especial si fiebre, infección,
anticoagulación, fibrinolíticos, etc.
<10.000 siempre, riesgo de sangrado espontáneo con riesgo
vital.
No usar en PTT ni HIT (riesgo trombosis arterial), en PTI si
sangrado activo (se prefiere Tx c/Ig IV o Anti-RH).
PLASMA FRESCO CONGELADO
Se obtiene de 1 U de PRP, el PFC provee todos los f. de
coagulación en [ ] similar al plasma, además fibrinógeno,
proteína C, S, etc.
Obtención: Banco o Aféresis. Vol: 1U = 200-250 cc plasma
Respuesta: No es muy predecible, se monitoriza con tiempos
de coagulación, a dosis habitual 10-15cc/Kg lo que permite
obtener 30-40% de los f. coagulación (cantidad necesaria
para hemostasia normal). Pero si hay consumo excesivo, ej
CID puede ser menos. Efecto dura 6 h. (Vitamina K demora
en actuar 6-12h).
Alt. Almacenamiento: Va diluído en citrato, lo que ↑INR a
1,5; Congelado dura 1 año, descongelado 6-24 h
Indicaciones: -Reemplazo en deficiencias de factores de la
coagulación, -Reversión inmediata de anticoagulantes o def
Vit K, CID, Para plasmaféresis en PTT/SHU (recambio de
plasma y aporta además ADAMS13), Transfusión
masiva/Shock hemorrágico.
CRIOPRECIPITADO
Obtención: Se obtiene de 1 U PF con congelado rápido y
descongelación controlada. Así precipitan: Fibrinógeno 150-
250 mg, Factor VIII 80-120 UI, FvW 40-70%, Fibronectina,
FXIII. Vol: < 15 mL. Indicación: 1U/10kg. Descongelado dura
24h.
Indicaciones: Hemofilia A (si no hay liofilizado de FVIII), vWD
(que no responde a DDAVP), Afibrogenemia o
hipofibrogenemia (por transfusión masiva, CID [LPA], DHC),
Déficit de FXIII, corrección coagulopatía urémica.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES
Ocurren en 1-5% del total de transfusiones.
A) CAUSA INMUNOLÓGICA
1)Reacción febril no hemolítica: La más común (0.5-2% en
GR, 10% en Plaquetas) de las inmunes. Ocurre por presencia
de GB/citoquinas en infusión. Fiebre, calofríos, disnea
moderada. Hasta 6 horas post Tx. Puede ser indistinguible de
la reacción hemolítica, por ende debe detenerse la Tx y
enviar muestras para descartar hemólisis aguda. Se ↓ si se
Tx productos filtrados.
Manejo: Suspender Transfusión, Antipiréticos. Avisar a
Banco de Sangre. Evidencia no avala prevención
premedicando PCT o anti H1
2) Hemólisis aguda: 1/18,000. Tx grupo ABO incompatible,
puede ser fatal. Raro por otros antígenos, en general es por
ABO. Crioaglutininas y activación de complemento, hemólisis
intravascular: Fiebre, dolor de espalda, “flushing”,
hipotensión, dolor torácico, disnea (por broncoconstricción)
hemoglobinuria, hemoglobinemia. A los pocos minutos de
iniciada la transfusión. Emergencia médica, puede conducir a
falla respiratoria, renal, coagulopatía, etc. Manejo: DETENER
TRANSFUSION y AVISAR a BANCO de SANGRE Hidratación,
monitorización por eventual CID y Falla renal (lab: crea, elp,
p.coagulación,plt, PBQ (LDH, Bili), Tomar muestra para
Coombs directo, Hb libre en plasma, repetir clasif ABO/Rh,
hemoglobinuria., Diuresis deseada 100-200 cc/hr. (Si se
sospecha sepsis: cultivo del paciente y la bolsa).
Hemolítica Tardía: 3 a 10 d post Tx, reacción a antigenos
menores, hemolisis extravascular.
3) TRALI (“Transfusión-related acute lung injury”): Fiebre,
calofríos, tos, disnea, cianosis e hipotensión ó hipertensión,
1-6 hrs. post transfusión. Infiltrado bilateral en Rx, cuadro de
SDRA. Rara, 1/5000 transfusiones, pero se considera la
primera causa de muerte relacionada a Tx (Hasta 15%).
Existirian Ag = Leucoaglutininas en el plasma del donante
contra GB del receptor. Leucostasis y activación de leucocitos
del receptor en circulación pulmonar. Se ha reportado
asociado a todos los hemoderivados, per más frecuente en
PFC y plaquetas; + riesgo donante multípara.
Manejo: Resuelve espontáneamente en 48 horas, requiere
manejo de soporte en UPC.
4) Rx Alérgica/urticarial/anafiláctica: Ocurre 3% Tx, rash
maculo papular o con abones, tto con antiH1. Se evita con
lavado pre Tx.
5) GVHD asociado a Tx: muy raro, pero con mortalidad 90%.
Fiebre, rash hasta eritrodermia, compromiso hepático,
intestinal y hasta hipoplasia medular. Riesgo aumentado en
inmunodeprimidos, TMO, Tx entre donantes relacionados.
6) otros: Inmunomodulación (TRIM) en poliTx se genera
tolerancia a lo ajeno e incapacidad de montar una respuesta
normal: > riesgo infección, Cancer recidivas de Ca, etc.
Purpura trompocitopenico post Tx: por Ab alogénicos contra
pl del receptor.
B) NO INMUNES
1)Sobrecarga de volumen (1%). Se recomienda transfundir a
1 ml/kg/min a pacientes con riesgo de sobrecarga de
volumen.
2) Sobrecarga de Hierro: 1U GR 200 mg de Hierro. 15 a 20 gr
de fierro hemosiderosis de órganos (75-100 U GR). Usar
quelantes si necesidad crónica de Tx (Deferoxamina /
Deferasirox).
3) Infecciosas Bacterianas Agudas: Contaminación
bacteriana poco común, pero puede ser fatal. Yersinia
enterocolítica es el patógeno más común. Otros: Serratia,
Pseudomonas, etc. Fiebre, calofríos, disnea, taquicardia, 1-4
horas post inicio.
4) Infecciosas virales/bacterianas/parasitarias No Agudas:
Raro, bacterianas (lúes, lyme, otros), virales (VIH
1:2.000.000, EBV, CMV (habitual), HTLV, VHA, VHB
1:220.000, VHC 1:1.600.000, VHE, VHD, Herpes 8, Parvovirus,
West Nile,etc.) y parasitarias (malaria, leshmania,
toxoplasma, chagas). Riesgo de transmisión se ha mantenido,
causas: períodos de ventana de los test, y S no 100%.
POLITRANSFUNDIDO
≥10U/24h o >50% de la volemia/24h, dg precoz: >4U en 1 h
Problemas asociados: Infecciones, eventual
inmunomodulación asociada a transfusión, ALI/SDRA,
SIRS/FOM, etc. En general en contexto de politraumatizado
o shock hemorrágico de otra causa.
Comp Metabólicas: Acidosis, Hiperkalemia, Hipocalcemia
(por citrato de GR, PFC y PLT), Coagulopatía (dilucional,
consumo)  si poli Tx, se recomienda GR:PFC 1:1 sin clara
evidencia.
BONUS TRACK
Factor VIIa recombinante ( NOVOSEVEN)
Se une a plaquetas activadas por trombina. En dosis
suprafisiológicas produce un «estallido de trombina» con
activación masiva de FX y trombina.
Uso: hemofilia con anticuerpos inhibitorios, déficit de FVII y
tromboastenia de Glanzmann con refractariedad a
transfusiones.
Off-label: Hemorragia Intracerebral, peritransplante
hepático, shock hemorrágico.
Uso general: RS Cochrane 2012 (usos off-label): uso
profiláctico disminuye 300 cc de sangrado y disminuye en 1
U la necesidad de Tx GR, sin efectos en mortalidad y el uso
terapéutico no tuvo diferencias con placebo y tendencia a
mayor riesgo de trombosis arterial sin efecto en mortalidad.
HDA en DHC: RS Cochrane 2012: sin efectos en mortalidad ni
en efectos adversos comparado placebo. Efecto neutro dato
heterogeneidad de los estudios
Trasplante Hepático: RS Cochrane 2011: sin diferencias en
mortalidad o RAM. Tendencia a disminuir sangrado y
transfusiones pero no significativo. Plos One 2011
Metanalisis mismo resultado.
Trauma Severo: sin diferencia en mortalidad, FOM, efectos
adversos comparado placebo (CONTROL trial)
TEC: Sin RCT, RS Cochrane 2010: solo hay un análisis de
subgrupo de PoliTMT con TEC en donde podría mejorar
sobrevida pero es no significativo y análisis post-hoc. Por
tanto sin evidencia.
Concentrado Protrombínico (OCTAPLEX)
Concentrado de FII, VII, IX y X, Prot C y S
Uso: 25-50 UI/kg de f IX.
Circulation 2013: RCT no inferioridad, es equivalente a PFC
en mortalidad y efectos adversos en pacientes con sangrado
mayor y uso Antag Vit K. Ventajas: Normaliza el INR en el 70%
de los pacientes a los 30 min (vs 10% con PFC). Efectividad
comparable con un 10% del volumen infundido (90cc CCP vs
880cc PFC). A pesar de diferencias farmacológicas no se
tradujo en diferencias clínicas pero fue un estudio diseñado
de no inferioridad. Ambas ramas incluían uso de Vit K ev.
Sin evidencia directa sobre nuevos anticoagulantes, estudios
en animales y exvivo muestran beneficio por lo que podría
servir.
Acido Tranexámico
Antifibrinolítico.
Forma un complejo reversible que desplaza el plasminógeno
de la fibrina. Además inhibe la plasmina. Settings:
Trauma: RS Cochrane 2011: Disminuye mortalidad en 10%.
(principalmente estudio CRASH-2)
HDA: RS Cochrane 2012 redujo mortalidad. Mala validez Calculo Recuento Incremental Plaquetas
interna y externa (sólo 1 RCT con EDA e IBP). No se puede
recomendar.
Cirugía Urgencia: RS Cochrane 2013 disminuye pérdidas
sanguineas y transfusiones, sin efecto en mortalidad ni
eventos trombóticos. Grupo heterogeneo y n pequeño
Cirugia electiva: disminuye la necesidad de Tx GR,
Patologias hematológicas: Cochrane 2013: no hay suficiente
evidencia para recomendarlo.
Recomendado en disfunción plaquetaria congénitas y
adquiridas, incluyendo uremia

CID
Síndrome caracterizado por activación sistémica de la
coagulación
Factor independiente de mortalidad.
Fisiopato: Citokinas proinflamatorias  Liberación y
exposición de procoagulantes (FT)  gran generación de
trombina. Coágulos de fibrina: Falla orgánica. Consumo de
plaquetas y factores de coagulación: sangrado
Diagnóstico: ningún examen es gold estándar. Score CID
Factor de riesgo: Sepsis, Trauma, Cáncer, Obstétricas,
toxinas, inmunológicas.
Ex: Trombocitopenia, Caida Fibrinógeno, Aumento de PDF y
Dímero D, Prolongación de TP y TTPA.
Manejo
Transfusiones si paciente con hemorragia o riesgo (postop o
procedimiento)
PFC si prolongación del TP y TTPA y riesgo de hemorragia
Si predomina trombosis (purpura fulminans): heparina
terapéutica.
En pacientes críticos sin hemorragia se debe dejar profilaxis
TVP/TEP.

UREMIA

Productos nitrogenados (ej: Ac Guanidin Succínico o

Guanidin acetico)  Disfunción plaquetaria (< contenido
ATP/ADP en plaq, disfunción de Rs mb, E .vW adquirida):
Adhesión y Agregación y Secreción. Además está
activada la fibrinólisis, fenómeno relacionado con mayor
disfunción plaquetaria en estos pacientes. (Estudios del
grupo UC Hemostasia han demostrado esta disfunción
plaquetaria y la hiperfibrinolisis, donde estas alteraciones
son corregidas por Ac Tranexámico in vivo, con resultados
reproducibles por otros grupos)

La disfunción plaquetaria se ha asociado al grado de falla

renal, de anemia y al exceso de NO.

Tratamiento: Diálisis, dDAVP, Ac Tranexámico,

Crioprecipitado, Corregir la anemia (mejora interacción plt-
endotelio), suspender antiplaquetarios.
 EMERGENCIAS ONCOLOGICAS
Definición e Importancia
Morbilidad aguda que ocurre en el transcurso de un cáncer,
ya sea en el periodo diagnóstico, en el tratamiento o en el
seguimiento de los pacientes. Pueden ser consecuencia de
cáncer en sí (x ej masa tumoral), de un sd paraneoplásico o
del tratamiento (QMT).
Con el aumento de patología neoplásica y tratamientos
disponibles, son causa cada vez más frecuente de admisión
hospitalaria, siendo manejados por internista en unidades de
paciente crítico.
Clasificación
Se clasifican según sistema comprometido:
-Metabólicas: hipercalcemia, hiponatremia, hipoglicemia, sd
lisis tumoral.
-Cardiovasculares: taponamiento cardiaco, sd de vena cava
superior.
-Infecciosas: neutropenia febril.
-Neurológicas: sd compresión medular, hipertensión
intracraneana.
-Hematológicas: sd de hiperviscosidad, leucostasis.
-Respiratorias: obstrucción VAS
-Otras, relacionadas a QMT: extravasación de QMT,
anafilaxia.
LISIS TUMORAL
Conjunto de manifestaciones clínicas y de laboratorio que
ocurren como consecuencia de la liberación del contenido
intracelular de células neoplásicas, espontáneamente o en
respuesta a tratamiento.
Es la emergencia médica más común en pacientes adultos y
niños con neoplasias hematológicas.
Asociado con alta morbilidad y mortalidad.
Fisiopatología
Neoplasia con alto recambio celular, gran masa tumoral o
con alta sensibilidad a la terapia, que tras inicio de QMT
citotóxica, anticuerpos citolíticos, radiación o sólo
corticoides entra en proceso rápido de lisis de células
tumorales.
Con la lisis de células tumorales se liberan ácidos nucleicos
que se metabolizan en hipoxantina, xantina y finalmente
ácido úrico. La hiperuricemia produce insuficiencia renal por
cristalización intratubular y otros mecanismos como
vasoconstricción renal, alteración de la autorregulación,
oxidación e inflamación tubular.
Además se libera potasio, fósforo que causa hipocalcemia
secundaria produciendo inestabilidad muscular, arritmias y
convulsiones, y precipitación de cristales de fosfato de calcio
en distintos órganos incluyendo riñones.
Con la lisis celular se liberan mediadores inflamatorios que
generan SIRS y puede llevar a FOM.
Cuando se sobrepasa la capcacidad renal de excretar este
exceso de solutos, se desarrolla el SLT clínico. El fosfato de
calcio, ac úrico y xantinas precipitan en túbulos renales
generando inflamación y obstrucción. La presencia de ac
úrico favorece la cristalización de fosfato de calcio y
viceversa. La alcalinización urinaria disminuye precipitación
de ac úrico pero favorece la de fosfato de calcio, y el
tratamiento con alopurinol genera acumulación de xantinas
favoreciendo su precipitación.
Las arritmias pueden ocurrir por alteraciones electrolíticas o
ante la precipitación de fosfato de calcio en el sistema de
conducción cardiaco, lo que lleva a arritmias fatales. La
precipitación es mayor con la infusión de calcio IV.
Factores de riesgo
Del cáncer: alta masa neoplásica (leucemias, linfomas alto
grado, pulmonar CP, mama inflamatorio, mtt hepáticas
múltiples) y alta sensibilidad a la terapia.
Del paciente: hipovolemia, bajo pH urinario, IRC previa,
deshidratación, oliguria.
Diagnóstico
Sistema de Clasificación de Cairo & Bishop:
SLT laboratorio: 2 o más alteraciones entre 3 días antes y 7
días después del tto: hiperuricemia >8 mg/dl, hiperfosfemia
>4,5 mg/dl, hiperkalemia >6 mEq/l, hipocalcemia <7 mg/dl
corregida. *El criterio del 25% no debería considerarse ya
que la alteración es clínicamente importante cuando
sobrepasa los límites descritos.
SLT clínico: alteraciones de laboratorio acompañadas por
elevación de creatinina, arritmias, convulsiones o muerte.
Cualquier hipocalcemia sintomática puede ser SLT.
*En el SLT espontáneo el desarrollo de hiperfosfemia es
menos probable por alto recambio celular concomitante, con
utilización de los electrolitos.
Predicción de riesgo
Existen modelos desarrollado para niños con LLA y adultos
con LMA, pero son complejos y no consideran definición
estándar de SLT.
Hay algoritmos simplificados propuestos en la literatura que
evalúan la presencia de alteraciones de laboratorio, la carga
tumoral, el riesgo del tumor de hacer lisis y la condición del
paciente. Se ubica al paciente en una de 5 categorías:
mínimo, bajo, intermedio y alto riesgo y SLT establecido;
según categoría se decide si correponde profilaxis o
tratamiento, qué tipo de profilaxis (alopurinol vs rasburicasa)
y la frecuencia de monitorización de exámenes.

Prevención y Tratamiento
-Volemización: 2500 a 3000 cc/m2 al día. El objetivo el
lograr débito urinario de 2 ml/kg/hr.
-Diuréticos: necesarios para aumentar débito urinario y evitar
complicaciones de volemización. Se usan diuréticos de asa.
-Alopurinol: inhibe xantina oxidasa y reduce formación de
ácido úrico. Problemas: los niveles caen a las 48 hr y se
sigue eliminando ácido úrico ya formado, por lo que no
previene la nefropatía; además se acumula xantina que
también puede precipitar en túbulos, pero no es medida de
rutina por lo que su importancia aún es incierta.
Lo ideal es iniciar 48 hr antes de QMT en dosis de
100mg/m2 cada 8 horas (máxima diaria 800 mg).
-Rasburicasa: es urato oxidasa recombinante que convierte
ácido úrico en alantoína la que es soluble y no precipita en
túbulos. Teóricamente es más efectivo que alopurinol en
disminuir los niveles de ácido úrico y disminuir incidencia
de nefropatía asociada. En RS (Cochrane 2014) no se
encontró beneficio de rasburicasa en mortalidad o incidencia
de falla renal, siendo la mayoría estudios observacionales. Su
uso está limitado por alto costo. No se puede usar en
pacientes con déficit de G-6-PDH por riesgo de
metahemoglobinemia.
-Alcalinización orina: mejora solubilidad de ácido úrico pero
disminuye la de fosfato de calcio. No se recomienda ya que
es más difícil controlar hiperfosfemia que hiperuricemia.
-Corrección de hiperkalemia e hiperfosfemia
-Corrección de hipocalcemia: cuando es sintomática, se debe
administrar la menor dosis que alivie los síntomas, y evitar
producto CaxP >60.
-TRR: cuando hay alteraciones electrolíticas severas no
corregibles con tratamiento médico, falla renal u oliguria. La
TRR continua sería más efectiva para reducir hiperfosfemia.
*Recordar que los pacientes de alto riesgo deben ser
monitorizados con exámenes de laboratorio al menos hasta 7
días de haber iniciado su QMT.
CID
Consiste en la activación intravascular de coagulación
llevando al depósito intravascular de fibrina
(microtrombosis) y consumo simultáneo de plaquetas y
factores de coagulación (hemorragias).
Incidencia en tu sólidos 7%, hematológicos 15-20%,
leucemia promielocítica hasta 90%.
Fisiopatología
LPA: las céluas expresan anexina II en su superficie, que
facilita la activación de plasminógeno generando altas
cantidades de plasmina, creando estado hiperfibrinolítico
(distinto de otras CID).
Sólidos: las células neoplásicas expresan fcatores
procoagulantes como FT y cisteína-proteasa activadora de
FX. También pueden expresar proteínas porfibrinolíticas
pero en general se caracterizan por estado hipofibrinolitico.
Por otro lado, el estado inflamatorio induce activación de
coagulación (IL-6, TNFa, IL-1b, IL-8). La QMT tiene rol en
inducir trombosis por daño endotelial.

Causas
Tu sólidos: melanoma, próstata, gastrointestinal y pulmón.
Hemato: LMA, particularmente promielocítica.
*Otras causas de síndromes hemorragíparos en pacientes con
cáncer son: trombocitopenia por compromiso medular o
autoinmune, presencia de inhibidor de factor de coagulación
(ej:FVIII), deficiencia de factores de coagulación, von
Willebrand adquirido (Waldestrom).
Importante considerar PTT, con incidencia de 2-8% en
cáncer, habitualmente posterior a QMT (2-9 meses después).
Clínica
Menos fulminante que en sepsis o trauma.
Habitualmente debutan con hemorragias en sitio del tumor
(sólidos).
Trombocitopenia es 1er signo, ya que inicialmente hay
compensación aumentando síntesis de otros factores de
coagulación, si el hígado es funcional.
Diagnóstico
Se hace con un score de la ISTH (International Society on
Thrombosis and Haemostasis) que evalúa marcadores de
laboratorio: plaquetas <100000, fibrinógeno <1 gr/l, PDF o
DD elevados, TP prolongado. Con 5 puntos se hace el dg;
debe existir condición basal que precipite CID.
Tratamiento
-Soporte: transfusiones en pacientes con hemorragia activa o
que debe someterse a algún procedimiento.
-HBPM: indicada como profilaxis de trombosis en pacientes
oncológicos, sin rol en tratamiento de CID.
-Antifibrinolíticos: en casos especiales como LPA y ca
próstata donde hay hiperfibrinolisis, controversial.
-Tto de la causa: ATRA, inicio QMT.
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Compresión de VCS producida por masas tumorales
primarias o metastásicas, o trombosis asociada a neoplasia.
También hay condiciones benignas que pueden producir el
síndrome.
Fisiopatología
La VCS lleva al corazón el retorno venoso de las EESS,
cuello y cabeza. La obstrucción al retorno venoso por
compresión extrínseca u ocupación intraluminal va a generar
aumento de presión venosa en hemicuerpo superior, llevando
al desarrollo de circulación colateral y las manifestaciones
características del síndrome. El desarrollo de colaterales
demora semanas y permite que la obstrucción sea mejor
tolerada.
Causas
Neoplásicas: cáncer más asociado es pulmonar de células
pequeñas (70%). Otros frecuentes son mama, linfoma
mediastínico primario (5-15%), linfoma linfoblástico,
timoma, tumores germinales primarios o metastásicos en
mediastino.
No neoplásicas: aneurismas aórticos sifilíticos, mediastinitis
fibrosante, hipertrofia tiroidea, tuberculosis, sarcoidosis,
trombosis no paraneoplásica (catéter HD).
Clínica
Determinada por extensión y tiempo de instalación.
Distensión de venas cervicales, plétora facial, edema de
EESS, quemosis y edema periorbitario, circulación colateral
en tórax. Estridor (signo de alarma) o ronquera por edema
laríngeo y disfagia por edema faríngeo.
Cefalea: puede significar distensión de vasos en duramadre;
asociada a confusión puede ser edema cerebral.
Somnolencia, vértigo, acúfenos, alucinaciones y
convulsiones (también por edema cerebral).
Síntomas empeoran con Valsalva y en posición supina.
Síncope (o presíncope): cuando hay obstrucción brusca y cae
el débito cardiaco.
*Tríada clásica: edema en esclavina + circulación colateral
toracobraquial + cianosis en cara y EESS.
Diagnóstico
Clínica + TAC o RM.
Tratamiento
Habitualmente la presentación da tiempo para estudio y
planificación de tratamiento definitivo. Rara vez se ha
descrito mortalidad atribuida sólo a SVCS.
-General: reposo con cabecera elevada, oxigenoterapia,
corticoides, diuréticos, anticoagulación en caso de trombosis
(ojo con mtt cerebrales).
-Emergencia: en casos de síntomas neurológicos o
compromiso de vía aérea se puede instalar stent mediante
abordaje endovascular.
-Definitivo: tratamiento del cáncer. Buena respuesta a QMT
en ca pulmonar CP, tumores germinales y linfoma. RT tiene
poco beneficio en la obstrucción de VCS pero se ha
reportado alivio de síntomas.
COMPRESIÓN MEDULAR
Se define como la indentación compresiva, desplazamiento o Pacientes con dolor y examen neurológico normal se debe
atrapamiento del saco tecal que rodea a la médula por cáncer. hacer imagen en 48 -72 hr.
En general se desarrolla en pacientes con patología El GS es la RM (S93 E97%), el 30% de las veces es
oncológica conocida pero puede ser presentación inicial en multifocal por lo que se debe incluir toda la médula. Como
5-25% de los casos. Es la 3ra complicación neurológica en segunda opción se puede hacer TAC.
frecuencia, después de metástasis cerebral y encefalopatía
toxicometabólica.
Afecta a 5-10% de todos los pacientes oncológicos.
Tratamiento
Fisiopatología -General: reposo absoluto, movilización en bloque,
La compresión medular ocurre por extensión posterior de un evaluación urgente por neurocirujano y traumatólogo.
cuerpo vertebral, por extensión anterior de una masa que -Corticoides: iniciar Dexametasona 10-16 mg en bolo, luego
comprometa los elementos dorsales, o por el crecimiento de 4 a 6 mg cada 4 a 6 hr. En casos de déficit severo algunos
una masa que invada desde el foramen oval. La mayoría de aumentan la dosis, pero no se ha demostrado mejor resultado
los casos se producen por diseminación hematógena hacia neurológico con mayor dosis.
los cuerpos vertebrales (osteolisis y colapso vertebral). Un
15% de los casos ocurriría cuando una lesión se extiende
hacia el canal vertebral por los forámenes intervertebrales
(linfomas y neuroblastomas).
Cuando ocurre la compresión se desarrollan síntomas
neurológicos que varían según el nivel medular y el área
comprimida.
Localización: 60% dorsal, 30% lombosacro, 10% cervical.

Causas
Más frecuentes (15-20% casos cada uno): pulmón, mama y
próstata.
Menos frecuentes (5-10% casos cada uno): linfoma NH,
mieloma y renal.

Clínica
Síntomas dependen de la velocidad, localización y duración
de la compresión.
-Dolor: 90% de los casos antes de la compresión, precede
por semanas a meses. El dolor es persistente y localizado en
el segmento afectado, aumenta con Valsalva. Puede ser
presentación inicial en 20% casos (serie Clínica Mayo)
-Neurológicos: paresias, alteraciones sensitivas y
autonómicas. Cauda equina (se presenta como retención
urinaria e incontinencia por rebalse, S90% E95%) Una vez
que aparecen síntomas neurológicos progresa rápidamente.
Evolucionan con síndrome medular.

Diagnóstico
 CANCER GASTRICO
1. Definición e Importancia
Neoplasia maligna originada en mucosa gástrica desde la unión
gastroesofágica al antro.
El 95% son adenocarcinomas, pero también puede encontrarse
Linfoma No Hodgkin, sarcomas y leiomiosarcomas.
Es la primera causa de muerte por cáncer en Chile en ambos
sexos. Está en el GES desde el año 2006, incluye tratamiento
quirúrgico.
Actualmente está en estudio la clasificación molecular según la
cual hay 4 tipos de cáncer gástrico:
1.-Asociados a EBV 9%: hipermetilación DNA
2.-Inestabilidad de microsatélites 22%, con alta tasa de mutación
de oncogenes (KRAS, c-MET).
3.-Estabilidad genómica 20%: mutación de CDH1 en 37%
(cáncer difuso hereditario).
4.-Inestabilidad cromosómica 50%: alta tasa de mutación de p53
(71%).

2. Epidemiología 4. Factores de riesgo

Es el 4to cáncer más frecuente en el mundo y la 2da causa de Condiciones precursoras:
muerte por cáncer en el mundo. Ocurren entre 50-70 años, muy -Lesiones precursoras para tipo intestinal
raro en <30 años. -Gastrectomía parcial (con anastomosis Billroth II y reflujo
Tiene mayor incidencia en países de Asia nororiental: Japón, bilioso). Tienen RR 1,5-3 entre 15 a 20 años después.
China, Corea (69/100000); incidencia intermedia en América Sur Factores ambientales:
y Europa; baja incidencia en USA (4-10/100000). 70% del total -Dieta: alimentos ricos en sal (conservados con sal), baja ingesta
ocurren en países de bajos ingresos. de frutas y verduras, alta ingesta de carne procesada, pescado,
Chile: causa de muerte por cáncer más frecuente en ambos sexos, OH.
hombres 25/100000, mujeres 17/100000. Promedio de edad 70 -Alimentos ricos en nitritos y nitrosodimetilamina (NDMA).
años. Alta mortalidad en Bio-Bio y Araucanía, baja en Arica- -Obesidad
Antofagasta. -Tabaco
En Japón hay 52% de sobrevida por dg precoz, en USA, Europa -Laboral: industrias de procesamiento de metales pesados.
y China sólo 20-25% de sobrevida. -Helicobacter pylori es un FR mayor (prev en Chile 60-79%),
carcinógeno definitivo, tiene riesgo heterogéneo por variabilidad
3. Fisiopatología de genotipo CagA y VacA. En múltiples estudios
Existen 2 tipos de adenocarcinoma gástrico según clasificación epidemiológicos se asocia a mayor riesgo, y se ha demostrado
histológica de Lauren, con características clínicas, patológicas y disminución de este riesgo tras su erradicación. Aumenta 6 veces
pronósticas distintas: riesgo, de ambos tipos.
-Intestinal: estructuras glandulares, bien a moderadamente -Bajo NSE, FR para ca gástrico distal. Los proximales se asocian
diferenciado. Ubicado en tercio distal, con ulceraciones. a mayor NSE.
-Difuso: grupos celulares separados, células en anillo de sello -AINES serían factor protector (HR 0,79), con mayor efecto en
(productoras de mucina que desplaza núcleo a la periferia). pacientes Hp(+).
Genera engrosamiento difuso de la pared y compromete cardias. -Terapia supresión de ácido: aumentan el riesgo con OR de 1,4
Linitis plástica tb puede ser causada por linfoma, TBC, para antiH2 y 1,39 para IBP (RS WJG 2013).
amiloidosis, sífilis. -EBV: relacionado con 5-10% de los cánceres. Es virus
oncogénicos, altera metilación de genes (subtipo molecular
Tipo intestinal: se produce tras lesiones precursoras inducidas hipermetilado ca gástrico).
por Hp. Factores del paciente:
Un modelo fisiopatológico para el tipo intestinal describe una -Edad
sucesión de cambios fenotípicos en la mucosa: gastritis crónica -Grupo sanguíneo: A tiene mayor riesgo que otros (para tipo
superficial – crónica atrófica (RR4,9) – metaplasia intestinal difuso).
(RR6,4) – displasia – adenoca. -Predisposición familiar: puede ser por infección por Hp, por
Hp(+), anemia perniciosa y alto consumo de sal aumentarían el tendencia a desarrollo de gastritis atrófica, por síndromes
riesgo de gastritis atrófica (RR 3-18). genéticos: HNPCC, adenomatosis poliposa familiar, Li-
Se han descrito polimorfismos en genes de citoquinas (IL-1b, Fraumeni, Peutz-Jeghers.
IFNg-R1, TLR4) que estimulan respuesta Th1, -Cáncer gástrico difuso hereditario: 1-3% del total. >30% tienen
aumentando inflamación y progresión. mutación de CDH1 (gen de E-cadherina), lleva a inicio precoz
La atrofia genera aclorhidria, estimulando la secreción de (<50 años) de cáncer gástrico difuso. Es de herencia autosómica
gastrina por células parietales que inducen proliferación de dominante con alta penetrancia, el riegso de desarrollar ca
células epiteliales; y por otro lado se estimula el crecimiento de gástrico es hasta 80% en mujeres. Se recomienda estudio
bacterias que convierten nitratos a nitritos que promueven genético cuando hay 2 familiares afectados y uno de ellos es <50
mutaciones y proliferación anormal de células. años; tb se relaciona con cáncer de mama y colon.

Para el ca gástrcio difuso no se han descrito lesiones precursoras. 5. Prevención / Detección precoz
-Estrategias clásicas: detección precoz y tratamiento de lesiones
precursoras, y erradicación de Hp.
a)Erradicación Hp: en meta-análisis, la erradicación de Hp no ha
demostrado disminución significativa de mortalidad por ca
gástrico. En estudio chino, al excluir todos los pacientes con
lesiones precursoras, la erradicación disminuye
significativamente el riesgo de desarrollar cáncer gástrico. No
está claro si la erradicación en pacientes con alguna lesión
precursora retarda o disminuye el desarrollo de cáncer.
Un meta-análisis 2013 sugiere que en poblaciones de alto riesgo,
el screening de Hp con serología sería costo-efectivo.
*El GES cubre desde el 2013 la erradicación de Hp en pacientes
con ulcera péptica, con foco puesto en la disminución de su
recurrencia y complicaciones, no en el cáncer.
b)EDA: RS 2013 (Helicobacter) que reunió 19 estudios de
screening concluye que EDA seria costo-efectiva en poblaciones
de alto riesgo, no así el seguimiento de lesiones premalignas (4
estudios). En Japón, se estima que se detecta un cáncer gástrico
cada 180 EDA de screening. En estudios se ha estimado un
intervalo de screening de 5 años para <50 y anual para >70.
No hay evidencia suficiente que permita recomendar EDA en
forma universal.
*En guía GES de cáncer gástrico se recomienda hacer EDA a
pacientes con factores de riesgo familiares y sintomáticos (dolor
epigástico >15 días).
6. Clínica
-Síntomas tardíos e inespecíficos: dolor epigástrico y pérdida de
peso los más frecuentes. También puede haber anemia, aversión
a la carne, sangrado digestivo, perforación de lesiones gástricas.
Disfagia en tu de la unión GE. Hemorragia digestiva oculta es
común, con anemia ferropriva; puede presentarse con melena o
hematemesis en <20% de casos.
Pueden presentarse como pseudoacalasia esofágica por
compromiso de plexo de Auerbach por extensión local, o por
obstrucción maligna cerca de UGE.
*El 25% de los pacientes tiene historia de úlceras gástricas,
resaltando la importancia del control endoscópico en estos casos.
-Síndrome paraneoplásicos: raros en la presentación inicial. Se
ha descrito: Leser-Trèlat (queratosis seborreica difusa), acantosis
nigricans, anemia hemolítica microangiopática (PTT), nefropatía
membranosa y estados de hipercoagulabilidad (Trousseau).
-Examen: linfonodos (Virchow, Sister Mary Joseph), masa
epigástrica palpable, esplenomegalia si hay invasión portal o
esplénica, hepatomegalia e ictericia si hay mtt.
-Laboratorio: hematológico, función renal y hepática. Se puede
medir CEA y sirve para seguimiento posterior.
7. Diagnóstico
-EDA: examen de mayor rendimiento diagnóstico. Se debe
biopsiar cualquier lesión encontrada (hasta 5% tienen aspecto de
úlceras benignas). 1 biopsia tiene sensibilidad de 70% para
cáncer, y 7 biopsias aumentan sensibilidad a 98%. En linitis
plástica las biopsias mucosas pueden ser negativas (tu invade
submucosa y muscular propia) por lo que se recomienda
combinar con biopsias más profundas.
Características endoscópicas de úlcera maligna: el contenido
sobresale al lumen, los pliegues de la mucosa alrededor son
nodulares, difusos o no llegan al borde de la úlcera, los márgenes
son irregulares o engrosados.
*Diagnóstico precoz: destinado a identificar ca gástrico
incipiente (mucosa y submucosa, independiente de N). En
pacientes con úlcera gástrica: se recomienda seguirlos con EDA
anual si tienen FR para cáncer gástrico; siguen sintomáticos a
pesar de resolución de UP con tratamiento médico; o tienen
úlceras sin etiología clara. También a otros grupos de riesgo
como pacientes con gastrectomía parcial.
-Tránsito de bario: usado previo a endoscopía, tiene hasta 50%
de falsos negativos, por lo que no descarta cáncer.
8. Etapificación
1.EDA: evaluar tamaño y profundidad. Toma de biopsias, tipo
histológico.
2.TAC: el mejor para lesiones secundarias hepáticas y
pulmonares. Además identifica ascitis y adenopatías a distancia.
Metástasis e implantes peritoneales de <5mm no se ven en TAC,
y 20-30% de pacientes tienen compromiso peritoneal no
diagnosticado previamente en cirugía.
Para adenopatías regionales se describe sensibilidad entre 65 y
97% y especificidad de 49-90%. Identifica adenopatías >8mm.
3.Endosonografía: el más exacto para determinar la profundidad
del compromiso tumoral en pared gástrica. El rendimiento para
adenopatías está entre 65 y 90%.
4. PET-CT: rol discutible. Puede determinar si las adenopatías
identificadas en TAC están comprometidas con tumor, pero eso
no cambia la conducta qx. La mayoría de los tipo difuso no son
identificados por PET-CT, ya que no son ávidos por FDG. Más
sensible que TAC para mtt, pero tiene sólo 50% rendimiento
para carcinomatosis (no reemplaza laparo).
5.Laparoscopía: GS para carcinomatosis peritoneal y ascitis.
Particularmente útil en pacientes con tumores T3 o T4, ya que
puede evitar laparotomías innecsarias identificando
carcinomatosis. Si no se encuentra evidencia de mtt peritoneales,
se puede tomar citología de líquido peritoneal.
TNM
T: mucosa-submucosa/muscular/subserosa/serosa-estructuras
adyacentes.
N: 1-2/3-6/>6
Etapa: según la suma de T y N
Cáncer incipiente y riesgo de metástasis a linfonodos: mucoso 2-
5%; submucoso 11-20%.
9. Tratamiento
Etapas precoces: cirugía / QT periop. / QTRT adyuvante
Etapas avanzadas localmente o metastásico: QMT con o sin
biológicos (trastuzumab).
QUIRÚRGICO
-Resección endoscópica: para tumores moderados y bien
diferenciados <2 cm sin invasión submucosa ni linfovascular.
Estudios de cohorte muestra sv >95% a 10 años en estos casos.
Recurrencia local 6%. Debe complementarse con erradicación de
Hp lo que disminuye el riesgo de tumores metacrónicos (OR
0,3).
Disección submucosa endoscópica es técnica nueva que tendría
mayor tiempo libre de recurrencia a 3 años a expensas de mayor
riesgo de perforación.
Tumores mucosos o submucosos <3 cm tienen un riesgo muy
bajo de tener linfonodos.
Guías japonesas actuales: disección endoscópica sólo hasta T1a,
y en tumores bien diferenciados o displasias de alto grado.
Linfonodo centinela: para tumores T1 menores de 4 cm.
-Gastrectomía laparoscópica: en guías japonesas sólo para T1N0
o T2N0.
-Gastrectomía subtotal: para tumores distales. No hay diferencias
en sv cuando logran márgenes negativos en comparación a total.
Con márgenes positivos la diferencia en sv a 3 años es de 18 vs
63%.
-Disección de linfonodos: existen 16 áreas linfonodales descritas
alrededor del estómago.
Grupos 1,3,5 (curvatura menor) más 2,4,6 (curvatura mayor) son
N1.
Grupos 7,8,9,10,11 (gástrica izq, hepática común, celíaca,
esplénica) son N2.
Disección D1: linfonodos N1 más omentos.
Disección D2: lo anterior más N2.
La disección D2 parecía aumentar mortalidad qx sin beneficiar
sv (estudio Holandés, con incidencia de 23% de
pancreatoesplenectomía postqx). Luego un estudio unicéntrico
que comparó ambas disecciones con una tasa de 13% de
pancreatoesplenectomía, sin muertes postoperatorias encontró
beneficio en sv de D2 (33 vs 47% a 11 años). Confirmado por
seguimientos a largo plazo de mismos estudios.
-Terapias target: aumentar el entendimiento de la patogenia y los
subtipos moleculares de cáncer gástrico podría inducir el
desarrollo de terapias dirigidas a targets y mejorar el resultado
del tratamiento en fases más avanzadas. Por ahora se han
identificado diversos targets, pero sólo la amplificación de HER-
2 cuenta con terapia dirigida con Trastuzumab (asociado a QMT
aumenta sv en 3 meses: 11,1 a 13,8).
7. Pronóstico
El 70% se diagnostica en estadios avanzados lo que ensombrece
el pronóstico. El cáncer gástrico incipiente tiene altas tasas de
curación, con sv a 5 años >90%.
La mortalidad ha aumentado en países desarrollados en cohortes
jóvenes.
La sv mediana es de 7-9 meses, a pesar de la QMT.
SV a 5 años según etapa: I 50-60%; II 45-30%; III 20-15%; IV
10-4%.

TTO PERIOPERATORIO
-RT periooperatoria podría mejorar el control regional, pero sin
beneficio en sobrevida y con aumento de morbilidad. Logra
control locorregional en cáncer avanzado con HDA incontrolable
o irresecable.
-QR vs QMT perioperatoria: estudios en curso.
-QMT perioperatoria: La adición de quimioterapia perioperatoria
a la resección qx aumenta la sobrevida (en estudio MRC aumenta
sv de 23 a 36%), probablemente no aumenta las complicaciones
y podría no incrementar la mortalidad perioperatoria (resumen
epistemonikos Garrido, Peña).

NEOADYUVANCIA
RT: estudio de pocos pacientes en los que aumentaría las
resecciones con bordes negativos y respuesta patológica. Meta-
análisis 2007 que compara Rt neoadyuvante vs Cx sola favorece
Rt en sv a 3 y 5 años, sin aumento en complicaciones postqx.
QMT: No ha demostrado beneficio en sv (adriamicina, 5FU,
MTX).

ADYUVANCIA
-QR: estudio McDonald (Nejm 2001): RCT 2 grupos, uno solo
Cx, el otro con QR adyuvante: 5FU/leucovorina + RT (5
semanas) aumenta sv media de 27 a 36 meses, y sv libre de
recurrencia de 19 a 30 meses. Toxicidad aguda GI y
hematológica presente. Ha sido criticado porque el 54% de los
pacientes tuvieron resección D0, en vez de la D2 que estaría
indicada.

TTO SISTÉMICO
-QMT: beneficio en sv y calidad de vida. Esquemas con 5FU,
cisplatino y antraciclinas. Se comparó en un estudio XELOX
(Cape-Oxali) y FP (5FU-Cis), siendo el primero al menos igual
de efectivo con menos toxicidad y más fácil administración.
 Cáncer de Colon
N. Yáñez (Basado en muchos)
- Historia de: adenoma, CC, EII (10 a 20 más riesgo vs
I. Definición pobl. General; 2-4% desarrollarán CC; > riesgo a >
Neoplasia originada en el colon que usualmente se agrupa con extensión)
recto. El 96-98% corresponde a adenocarcionamas y muy - Historia familiar significativa de CC (1 familiar 1°G, 2-3
infrecuentemente a tumores neuroendocrinos, carcinomas veces > riesgo; 2 familiares 5-6 veces)
epidermoides, linfomas o sarcomas (incluyendo GIST). - Sd. Hereditarios: PAF, Lynch, Turcot-, Peutz-Jegher, etc.
Este resumen se centra en Adenocarcinoma de colon (CC).
V. Fisiopatología
II. Importancia 1.- Inestabilidad Cromosomal (85% esporádicos)
Patología oncológica frecuente con rol fundamental del - Mutación Somática; Estabilidad microsatélite; Perdida genes
internista en el screening, diagnóstico precoz y estudio. supresores de tumores (APC, P53)
Desde el año 2013 dentro de GES. 2. Defectos en reparación ADN (MMR)
- Inestabilidad microsatélite (epifenómeno); Defecto
germinal (HNPCC); Defecto somático (15% esporádicos)
III. Epidemiología
3. Metilación aberrante
Mundo: 10% de todos los canceres diagnosticados. 4° lugar en
- Vía de inestabilidad cromosomal en secuencia adenoma
muerte relacionada a cáncer. 3° más frecuente en hombres y 2°
carcinoma:
en mujeres. Incidencia mayor en hombres (H:M 1.4) y a mayor
edad (70% >65 años). Alta variabilidad por regiones con cambios
epidemiológicos probablemente secundarios a occidentalización
de hábitos y estilos de vida. (ESMO, 2014).
Chile: Incid: 15.7/100.000; Mort: 8.6/100.000 (Globocan, 2012).
4° Cáncer más frecuente. Ca digestivos son responsables del 42%
de muertes por cáncer y dentro de ellos, el CC es el segundo tras
el Ca gástrico (CC representa el 5.9% del total de las muertes por
cáncer).
Comparado con otros tumores del tubo digestivo, presenta un
pronóstico más favorable en todas sus etapas.

IV. Factores de riesgo

- Ambiental/Estilos de vida: Tabaquismo, alto consumo de
carnes rojas, obesidad, sedentarismo.
- Genéticos (5-10%): A destacar dos entidades: VI. Screening
- Poliposis adenomatosa familiar (PAF): Aprox. 1% CC. Latencia prolongada facilita las técnicas de screening. Es
Mutación en APC (5q). Se caracteriza por la presencia de más de necesario distinguir la población de alto riesgo (ya descrita) de la
100 pólipos adenomatosos en el colon y lleva al desarrollo del CC de riesgo promedio. A esta última se enfocan las siguientes
en prácticamente el 100% de los pacientes, generalmente antes estrategias de screening.
de los 40 años. Se asocia a pólipos gástricos (30-100%), adenomas
duodenales (45-90%) y Ca periampular (10%) -Exámenes en deposiciones:
- HNPCC (Sd. Lynch): Aprox. 5-10% CC. Autosómico - Sangre oculta (Guayaco): No inmunológico, mide actividad
dominante. Alteración en algunos de los genes de reparación de de peroxidasa sobre HEM. Bajo costo. Dificultades en la toma
DNA (MMR: hMLH1, hMSH2, etc.). Se caracteriza por CC de inicio de muestra (2 muestras por 3 días, restricción dieta y meds).
temprano, predominio proximal. Presentan alto riesgo de Disminuye mortalidad a 30 años: Anual: RRR 32%, NNS 105 /
tumores sincrónicos y metacrónicos. Pueden desarollar otros Tu C/2 años: RRR 22%, NNS: 152 (N Engl J Med. 2013;369:1106-
(Lynch: Endometrio, ovario, gástrico, intestino delgado, tracto 14; ITC 2014).
urinario y páncreas). Mejor sobrevida por etapas que esporádico. - Inmunológicos: Mide Hb humana intacta. Una muestra, sin
Screening con inestabilidad microsatelital y mutación BRAF. restricción dieta. Se puede varias puntos de corte para +/-
sensibilidad.
 Se consideran pacientes de alto riesgo: Sens para CCR: 74% NNS:208; Sens. Para lesiones avanz. Pre
Ca: 24% NNS: 55 (N Engl J Med. 2014; 370:1287-97)
 - DNA: Muestra única multitarget (KRAS mutado, β-actin,
otros). Sin preparación de colon.
Sens para CCR: 92% NNS:166; Sens. Para lesiones avanz. Pre VIII. Estudio / Diagnóstico
Ca: 42% NNS: 31 (N Engl J Med. 2014; 370:1287-97) - Clínico: No olvidar metástasis, dirigidamente buscar
hepatomegalia, linfadenopatias, ascitis y/o sincrónicos
-Exámenes estructurales: (Ovario, endometrio, mama, etc).
- Sigmoidoscopia: Tiene la mayoría de los estudios (vs - Laboratorio: Hemograma, función renal, pruebas hepáticas.
colonoscopia), dado por: > número de TU distales, Pólipos o CEA: GP. Se eleva en otras condiciones (UP, gastritis,
proximales son más difícil de ver y extraer, más sencillo, se diverticulitis, EPOC, etc). Baja sensibilidad para CCR, 46%.
puede realizar por personal menos entrenado. Especificidad limitada, 89%. (RS PLoS One, 2014). Rol en
En general: RRR de Mortalidad por CCR: 22-31% Una vez; 26% pronóstico (peor en >5ng/ml pre-op) y seguimiento.
con intervalos 3-5 años. 11-12 años de seguimiento (ITC 2014: - Imágenes:
Flexiscope, SCORE, PLCO) - Enema baritado: Utilidad restringida a imposibilidad de
RS/MA (2012): 18% reducción en incidencia (RR 0.82 [CI, realizar colonoscopia.
0.73–0.91]; P < 0.001; NNS: 361) y 28% reducción en - US: Insuficiente en era actual.
mortalidad-CCR (RR: 0.72 [CI, 0.65–0.80]; P < 0.001; NNS: - TC: Abdomen: Detección de metástasis hepáticas o
850). En adherentes a screening: incidencia se reduce en 32% complicaciones (perforación, fístula, obstrucción, etc), Baja
(P < 0.001) y mortalidad-CCR en 50% (PLoS sensibilidad para implantes peritoneales. Tórax: Uso
Med. 2012;9:e1001352.). controvertido, no ampliamente recomendado. Siempre en
- Colonoscopia: En teoría sería el examen ideal diagnóstico y avanzados.
terapéutico (en muchos trabajos se toma como gold - RM: Examen sugerido de primera línea para búsqueda de
standard). Evidencia principalmente desde estudios metástasis hepáticas.
observacionales. Operador muy dependiente (Calidad: Tasa - PET-CT: No recomendado al diagnóstico, no modifica
de detección de adenomas, canulación de ciego >95%). enfrentamiento terapéutico. Uso en avanzados para
Desventajas: Preparación de colon, sedación, pérdida de evaluación de oligometastasis (hepática/pulmonar)
tiempo laboral, necesidad de compañía, costo. potencialmente resecables (bpusqueda de otros sitios) y en
Complicaciones: 34% leves (distensión, dolor), <1% graves seguimiento con CEA en aumento y TC (-).
(perforación, sangrado). Colonoscopía: Principal método diagnóstico, obtención de
- Colonoscopia virtual: No invasivo, muy pocas biopsia. Determina localización, evalua sincronicos y lesions pre-
complicaciones pero requiere preparación de colon. Ca. En caso de no poder realizar colonoscopia completa previo a
Utilidad en pólipos > 10 mm: Sens: 88%, Espec: 98%. En < de la cirugía, evaluar el resto de colon con enema baritado (aún falta
10 mm: Sens: 83% Espec: 91.4%. Muy baja sensibilidad para evidencia con colonoscopia virtual).
pólipos < 6mm. (Eur Radiol.2011;21:1747-63.)
- PILLCAM 2: Uso en colonoscopia incompleta. Aprobado por
FDA y EMA pero con rol incierto en screening.
IX. Etapificación:
- Recomendaciones: TNM: Difiere de otros tumores ya que “el tamaño no importa”.
- GES 2013: Test de hemorragia oculta en deposiciones en Etapa I invade la pared pero no la atraviesa (T1–2N0M0), Etapa II
todo adulto mayor de 50 años. invade a través de la pared sin diseminación de LN. Aprox. 40%
- ACG (2008): Prevención: Desde 50 años colonoscopia cada se presenta en estas etapas (USA).
10 años (1B). Detección: En pacientes que rechazan colono, Etapa III compromete LN. Aprox 40% (USA)
Sangre oculta o inmunológico anual (1B). Etapa IV, metástasis a distancia (hígado, pulmón, LN a distancia,
- USPSTF (2008): 50 a 75 años con sangre oculta (anual), peritoneo) Aprox. 20% (USA).
sigmoidoscopia (5 años), Colonoscopia (cada 10 años). > 75
años, no screening. IX. Tratamiento
Por etapas:
VII. Clínica Precoz:
Lo más frecuente es dolor (44%), seguido de cambio de hábito - 0 (Tis N0 M0): Cirugía (Excisión local o polipectomía
intestinal (43%), hematoquezia o melena (40%), debilidad/fatiga /Resección en Block para lesiones más extensas).
(20%). - I (T1-2 N0 M0): Cirugia.
* Anemia asintomática (11%), baja de peso (6%). - II A, B, C (T3 N0 M0, T4 a-b N0 M0) Cirugía. QMT adyuvante
Inusualmente: FOD (Abceso abdominal, fistulas entéricas, no de rutina, sólo en pacientes de alto riesgo (Muestreo de
baceteremia por S. bovis o Clostridium septicum) y 6% de MTT de LN <12; pobremente diferenciado; invasión vascular, linfática
adenocarcionma de primario desconocido. o perineural; presentación con obstrucción o perforación.
Complicaciones agudas (15%): Obstrucción, perforación, HDB, - III (Tx, N1-N2, M0). Cirugía. QMT adyuvante (FOLFOX, XELOX).
dolor severo. - IV: Multidisciplinario. Identificar subgrupos: MTT
Atención con el Signo de la Hna. María José. potencialmente resecables y MTT no resecables. Terapia
 sistémica alta TR, mejora SG. FOLFOX y FOLFIRI como
monoterapia tienen actividad similar y se pueden usar con
biológicos. Destacan diferencias en perfil se toxicidad:
Irinotecan  más alopecia y diarrea severa; Oxaliplatino 
Polineuropatia. Triplete aun controvertido (FOLFOXIRI).
Dentro de biológicos: Anti-VEGF: Bevacizumab, mejora SG,
SLE y TR en primera línea con FOLFIRI, 5-FU/LV o XELOX y SLE
con FOLFOX. Se mantiene combinado o solo hasta progresión
y/o toxicidad. Efectos adversos de clase: HTA, proteinuria,
trombosis arterial, sangrado de mucosas, perforación GI,
trastornos de cicatrización. No incrementa toxicidad
relacionada a la QMT. Aflibercept se escapa a este resumen. ANEXOS:
Anti-EGFR y estudio de RAS como pre-requisito: Cetuximab y
Panitumumab son efectivos en diferentes líneas y esquemas.
El beneficio esta limitado a los pacientes en los cuales se ha
excluido RAS mutado. Efectos adversos: Rash acneiforme,
hipomagnesemia. Cetuximab tiene más reacciones alérgicas.
- En síntesis, hay diferentes estrategias de tratamiento. Manejo
por sub especialidad. (Guías ESMO)

IX. Pronóstico/seguimiento:
- Depende de etapas. Mediana de SV a 5 años:
o I: 85-95%
o II: 60-80%
o III: 30-60%
o IV: 20%
- Seguimiento: A pesar de tratamiento óptimo (Cx +/- QT),
recurrencia en 30-50% de los pacientes y la mayoría de estos
muere por esta causa. Por lo tanto, detectar recurrencia
precozmente es el objetivo principal. En últimos años se ha
demostrado mejorar la SG en 7-13% con seguimiento
intensivo por lo que es una práctica estándar.

- Recomendaciones ESMO 2013:

o Ex. Clínico + CEA cada 3-6 meses por 3 años, luego
cada 6-12 meses por 2 años.
o Colonoscopia al año y cada 3 a 5 años.
o TC TAP cada 6-12 meses por los primeros 3 años (en
alto riesgo de recurrencia)
- Recomendaciones GES 2013:
 SINDROMES PARANEOPLASICOS
DEFINICIÓN
Conjunto de enfermedades que comparten un origen tumoral
pero que no son debido a metástasis o daño directo del
primario. Son derivadas de una respuesta immune alterada en
respuesta a la neoplasia, por inflamación secundaria o debido a
la producción de péptidos u hormonas por parte de los
tumores.
IMPORTANCIA
Importante sospecharlas y reconocerlas, dado que pueden ser
la primera manifestación de una neoplasia oculta. Espectro
amplio, desde lesiones cutáneas hasta encefalitis o alteraciones
electrolíticas que pueden ser letales. Muchas veces pueden
resolverse con el tratamiento del tumor primario.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de los SPN varía según las distintas series, con
rango de 2-20% de las neoplasias, se considera más exacto 10%.
Síntomas neurológicos ocurrirían en <1% de los pacientes con
cáncer. Canceres más frecuente relacionados a SPN: Ca pulmón
(SCLC), Ca mama, ovario, otros adenocarcinomas, enf
linfoproliferativas (especialmente LH) y timoma. Lo +f.:
Caquexia tumoral, hipercoagulabilidad, SIADH, hipercalcemia.
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología compleja: Inflamación – Autoinmunidad - Síntesis
inapropiada de péptidos y hormonas
Cuando el tumor avanza, el sistema inmune produce
anticuerpos que intentan eliminarlo. Muchas veces estos
anticuerpos producen una reacción cruzada con antígenos
normales, destruyendo tejidos sanos.
En otros casos, la desdiferenciación de la célula tumoral, hace
que produzca sustancias fisiológicamente activas, como
hormonas (principalmente peptídicas), precursores
hormonales, enzimas, citokinas. (+f. fenómenos endocrinos e H-
E.)
Otras veces se producen proteínas que sólo se expresan en la
vía embrionaria: Ej a-feto, b-HCG, CEA, CA 19.9.Además hay
fenómenos 2° al hipercatabolismo tumoral y la inflamación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SPN muchas veces ocurren como primera manifestación de una
neoplasia, o en pacientes que lograron la remisión post
tratamiento, cuando reaparecen.
La clínica es muy variada y heterogénea, y dependerá de los
tejidos/órganos dañados/estimulados.
Los síntomas pueden ser endocrinológicos, neuromusculares,
cardiovasculares, cutáneos, hematológicos, gastrointestinales,
renales, misceláneos.
En general no están asociados al estadio del cáncer ni al
pronóstico de estos, en especial los endocrinológicos, menos
claro es el rol de los inmunológicos con respecto al pronóstico.
Pero si algunos fenómenos hematológicos y cutáneos pueden
tener peor pronóstico
-Generales: Fiebre, anorexia, caquexia. Muchas veces debido a
TNF-a. Tu que más producen fiebre: Linfomas, Leucemias, Tu
Células renales (el 20%), HCC, MTT hepáticas, mixoma auricular
(1/3).
Hidroelectrolítico:
HipoNa x SIADH (1-2% de pacientes con cáncer, 10-40% de
SCLC), tb Tu primarios Cerebrales o MTT SNC, Clínica: depende
de la intensidad de la hipoNa y velocidad instalaciónCefalea,
nauseas, alt memoria, compromiso conciencia, coma,
convulsiones. Corregir Na según síntomas, tto definitivo es
tratar el primario.
HiperCa. Hasta en el 10% de los pacientes con Cáncer, múltiples
etiologías Ca pulmón, mama y mieloma los más frecuentes.
3 tipos de mecanismos principales.
-HiperCa humoral maligna: > tu sólidos y variedad escamosa,
producción PTHrP, (similitud estructural y funcional con la PTH
con >> actividad). Estimula la resorción osea, aumenta la
calcemia y fosfaturia. Más raro, Tu productor de PTH.
-HiperCa osteolítica: En tu sólidos con MTT osteolíticas (ej
mama) y mieloma. Estimulación paracrina local que activa los
OC, intervienen citokinas de células tumorales, células inmunes
(IL1, IL6, TNFa), y Estroma (RANKL, en mieloma)
-HiperCa por Hidroxilación Vit D: producción de 1,25OH-Vit D.
En linfomas (LH>LNH).
Tratamiento según severidad: volumen, bifosfonatos, tto del tu
primario y corticoides si linfomas. HD según la gravedad
Endocrinológicos:
Sd de Cushing por producción de ACTH o símiles (se consideran
origen ACTH ectópico, pero dentro del estudio incluye descartar
Tu hipofisiario), principalmente SCLC y Carcinoide bronquial y
otros Tu Neuroendocrinos. Puede producir facies de luna,
pletora facial, estrías violáceas, aumento obesidad abdominal,
debilidad muscular, hiperpigmentación (dado POMC: ACTH-
MSH), HipoKalemia. Diagnostico con test de screening:
Nuggent, CLU/24h o CSNocturno, y luego medición de ACTH
para confirmar Cushing dependiente de ACTH (ACTH >10).
Luego buscar primario con TAC TAP o RNM Abdomen ó PET-CT
con Galio (Tu NE), y RNM cerebro en búsqueda de Tu hipofisis.
Tto: si se encuentra primario, tratar éste, 10-20% no se
encuentra primario, muchas veces termina suprarrenalectomía
bilateral.
Hipoglicemia: mucho más infrecuente, pueden ser Tu derivados
de células de islotes (Insulinomas) productores de insulina
(pancreáticos y extrapancreaticos) o por producción excesiva
de IGF-2. La diferencia está en que el primero tiene niveles
elevados de Insulina y péptido C con una razón IGF-2:IGF-1
normal, sin embargo lo productores de IGF-2 presentan insulina
y péptido C bajos y relación IGF-2:IGF-1 aumentada. Dentro de
las causas de producción IGF-2: Mesoteliomas, Sarcomas, Ca
pulmón, otros GI. Tto: infusión glucosa, uso corticoides, GH,
glucagón. El tto definitivo es el control del primario.
-Reumatológicos:
Simular cualquier Enf del Tejido Conectivo. poliartralgias -
polimialgias (mieloma, linfoma, leucemia, colon, páncreas,
próstata).
Osteoartropatía hipertrófica NSCLC AdenoCa > SCLC, tb MTT
pulmonares. Proliferación subperiostica por aumento VEGF y
PDGF y PG. Si sintomáticos: Bifosfonatos o RTx
Dermatomiositis (DM) > Polimiositis (PM) (10% a 25% de los
casos son paraneoplásicos) más asociado a Mama, ovario,
pulmón, próstata páncreas, LNH.
Clínica: rash heliotropo, palpebral, papulas de gottronCK
elevada, miopatía a la EMG, biopsia de musculo DM: infiltrado
inflamatorio perivascular con compromiso perifascicular. PM:
daño citotóxico intrafascicular sin compromiso vasos) Más
riesgo de neoplasia si síntomas constitucionales, ausencia de
Raynaud, miositis de inicio brusco, VHS alta, CK muy elevada.
Tto con corticoides y otros (MTX, Aza, MCF, CFF) y Tto del Tu.
Vasculitis: Vasculitis leucocitoclástica (hematológico, pulmon,
GI), Crioglobulinemia (Crio tipo I: linfoproliferativo, MM).
Polimialgia Reumática: asociado a Linfomas/Leucemias, colon
pulmón, mama, prostata
Dermatológicos:
Prurito es lo +f.
Acantosis Nigricans, engrosamiento pliegues, generalmente
adenocarcinomas Gástrico, pulmón y mama.
Queratosis Seborreicas (Sd Leser-Trélat), en adenocarcinomas:
GI: Gástrico, páncreas, colon, HCC, y otros: pulmón.
Dermatosis Neutrofílicas: Sd Sweet: principalmente en LMA, en
solidos: GI, mama genitourinario. Pioderma Gangrenoso: tb
asociado a Leucemias y mieloma.
Son características lesiones infiltrativas eritematosas que
evolucionana a ulceración y necrosis. Tiene fiebre neutrofilia, bx
con infiltrado PMN sin vasculitis.
Eritrodermia: lo +f. es x enf cutánea previa o drogas, pero puede
ser evolución de un linfoma cutáneo o paraneo hematológico o
sólido pulmón, HCC, riñón.
Penfigo-Penfigoide: lesiones vesiculo-bulosas, compromiso
mucocutáneo. Ab contra proteínas epidermis (Pénfigo:
desmosomas; Penfigoide: Hemidesmosomas unión
dermoepidermica), asociado a linfomas. Alta morbilidad y mal
pronóstico asociado.
Otros: Ictiosis (Linfoma), Queratoderma palmoplantar (Esofago)
Hematológico:
Anemia: Múltiples causas: Enf crónicas, Microangiopatía (CID),
AHAI (LLC, LH y LNH), Aplasia (linfomas, leucemias
Poliglobulia: Tumores productores de Eritropoyetina (Renal,
Hígado, miomas, ovario, angiomas cerebelosos)
Tombocitocis: asociada a IL-6, marcador de mal pronóstico.
Asociado GI, pulmon, mama, linfoma, renal
Eosinofilia: asociado a citokinas IL-2, +f. en Linfomas y leucemia
crónica y aguda. Tb Gastrico, pulmón, páncreas, HCC, riñon.
CID: tumores epiteliales, Leucemias (LMA-M3), linfomas.
Hipercoagulabilidad: Enf tromboembólica hasta 10% pacientes
con cáncer, causa importante de muerte. Fuertemente
asociados: Ca Páncreas, ovario, cerebro, pero por f. de cáncer
se dan más en pulmón, próstata, colon y mama. Se produce
injuria y compresión vascular, y aumento de factores
inflamatorios procoagulate (Triada de Virchow: ectasia,
disfunción endotelial hipercoagulabilidad). Mejor respuesta a
HBPM que Antag VitK (Clot trial), si debut ETE y sospecha Sd
Trousseau, estudiar con anamnesis y examen físico + screening
según edad y estudio adicional por clínica, TAC TAP aumenta
levemente diagnóstico pero no impacta en mortalidad.
Neurológicos:
Reacción cruzada de Ab “onconeurales”, hasta 80% se
presentan previo al diagnóstico del Cáncer. +f. en Ca pulmón,
linfomas y MM, Testicular, mama. Compromiso profundo y el
tto del primario puede no resolver el cuadro.
SNP - NEUROMUSCULAR:
Miastenia Gravis: Ab contra Rs Ach (postsináptico) +f. Timoma
en el 15% de los casos. Clinica debilidad musculos volunatarios,
ocular, extremidades, bulbar y diafragma. EMG: respuesta
decremental a estímulos sucesivos. Tto inh. Achasa y cirugía.
Lambert-Eaton: 50-60% es paraneo, es el +f. de los
neurológicos. Ab contra Canales Calcio voltaje dependiente
(anti-VGCC) (presináptico, hay menor liberación de
neurotrasmisores), principalmente en SCLC(~3% desarrollan
LEMS), tb linfoma y adenoCa (gástrico, colon, mama, próstata),
tb timoma. Produce debilidad muscular proximal, síntomas
autonómicos (boca seca, impotencia) fatiga diafragmática.
EMG: aumento de respuesta ante estímulos sucesivos,
contrario a MG. Tto inh. Achasa (piridostigmina), corticoides, Ig
ev, manejo Ca base.
Otros: Neuropatía sensitiva Subaguda y Neuropatía autonómica
SNC:
Encefalitis límbica: alt animo y personalidad, Depresión,
convulsiones, irritabilidad, alt de memoria, evouciona rápido,
ppalmente SCLC, Teste, mama, teratoma, linfoma. Ab anti-Hu
en SCLC. RNM hiperseñal en L temporales, al igual que EEG y
PET-CT, LCR con pleocitosis y bandas oligoclonales e IgG. Tto:
plasmaféresis, pulsos MTP, Ig ev, CFF, incluso rituximab
Otros Encefalomielitis, Degeneracion cerebelosa (Sd ataxico +
disfagia+diplopía, asociado a SCLC) con Ab anti Cel purkinje.
Digestivos:
Diarrea, producción de Prostaglandinas o péptidos
vasomomotores llevan a mal absorción y aumento motilidad.
(Tu tubo digestivo, Ca medular de tiroides, carcinoides)
Renal:
Amiloidosis secundaria en linfomas y gammapatías(MM).
Sd Nefrótico: Linfomas y adenocarcinomas, antígenos
tumorales se depositan en glomérulos y generan respuesta
inmune
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Definir el Síndrome
2. Descartar otras causas comunes o no neoplásicas como
etiológia del síndrome
3. Búsqueda de Neo: Siempre orientado por clínica y síntomas
previos y según screening por la edad. Y conociendo las causas
más frecuentes a cada Sd paraneoplásico.
Laboratorio:
Pedir siempre HMG-VHS, PBQ: LDH, prot/Alb, Ca, PH,
Coagulación, Orina completa. Si síntomas neurológicos
periféricos, descartar gammapatía monoclonal. En caso SNC,
RMN cerebro, a veces PET-CT, síntesis Ig LCR. Anticuerpos tiene
mal rendimiento e general: Anti-Hu: Encef Límbica, Anti Cel
Purkinje en degeneración cerebelosa.
Marcadores tumorales pueden orientar al diagnóstico: CEA,
APE (el de > rendimiento), aFP, Ca19.9.
Imágenes:
Dependerá de la sospecha. TAC TAP en general primer estudio.
RMN de cerebro si síntomas neurológicos o SIADH con tórax
limpio y sospecha de paraneo. PET-CT más rendimiento en
pesquisar primarios escamosos. PET-CT Galio en TuNE.
Endoscopía: descartar neo gástrico y colon

TRATAMIENTO
Tratamiento de Neoplasia de base es lo más importante.
Inmnosupresión
Cirugía: depende del primario, tto de elección en timoma.
Resección primario tendria efecto en la osteoartropatía
hipertrófica. Suprarrenalectomía en Cushing refractarios.
PRONÓSTICO
Es muy variable dado manifestaciones son heterogéneas, lo
mismo que los primarios. Ej osteoartropatía, fenómenos
endocrinos y algunos cutaneos no empeora pronóstico, peo en
cambio CID, pénfigo, trombocitocis, hipercalcemia sí lo indica.
Algunas encefalitis no revierten una vez tratado el tu primario.
 HIPOTIROIDISMO
N.Lustig adaptado de P. Varas

1. DEFINICIÓN Hemato: participa en la síntesis de hemoglobina, aumento EPO y

Síndrome clínico producido por la acción deficitaria de hormonas favorece la absorción de cofactores como B12 y folato.
tiroideas, lo que disminuye el metabolismo en forma global. Metabólico: homeostasis metabolismo de lípidos, función
mitocondrial
2. IMPORTANCIA Endocrino: regulación de su feedback a nivel hipofisiario, permite
Patología más frecuente del tiroides muy prevalente a nivel control de eje gonadotropo.
Nacional, pero frecuentemente subdiagnosticada y con el
potencial de derivar en coma / muerte del paciente en casos 5. CLASIFICACIÓN
severos. Sus consecuencias sistémicas y heterogeneidad de Hipotiroidismo primario: falla tiroidea  TSH alta, T4 baja
presentación requieren un alto índice de sospecha y manejo Hipotiroidismo central: falla hipofisiaria (2ario) o hipotalámico
integral por internista. (Patología GES) (3ario)  TSH normal o baja, T4 baja.
Hipotiroidismo subclínico: TSH alta y T4 normal
3. EPIDEMIOLOGÍA Resistencia periférica a hormonas tiroideas: TSH alta, T4 alta, con
En USA, se describe una prevalencia de 5% de adultos y aumenta elementos clínicos de hipotiroidismo
con la edad hasta 18% en AM. En Chile, la ENS mostró alteración ** el valor de corte cambia parcialmente en mayores de 80 años.
en niveles de TSH en 19,4%, con 2,3% de TSH > 10. Es mayor en
mujeres (21% vs 17% hombres). 6. ETIOLOGÍAS
Hipotiroidismo primario >99%:
4. FISIOLOGÍA - TIROIDITIS LINFOCÍTICA CRÓNICA O DE HASHIMOTO: es
Eje: Hipotalamo-Hipofisis-Tiroides ( TRH->TSH->T3) la primera causa de hipotiroidismo. Ocurre en 46 por
Células foliculares tiroídeas captan el Yodo (I-) por symporter 1000 habitantes, siendo 7 veces más frecuente en
Na/I (NIS), se organifica (TPO) y se incorpora a los residuos mujeres. Se produce infiltración linfocitaria a nivel
tirosina de la tiroglobulina en el coloide (TPO). (DIT) x2= (T4), y tiroideo, activando mecanismos de apoptosis con
(MIT)+(DIT)=(T3) todo mediado por TPO. Posteriormente la destrucción paulatina del parénquima tiroideo y
tiroglobulina es endocitadaproteólisisT3, T4, DIT y MIT. Todo aparición de anticuerpos como anti TPO en 95% y 60%
controlado por TSH (activa NIS, TPO, endocitosis Tg, etc) anti Tg. Un 4% progresan a hipotiroidismo clínico al año.
Se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción 10:1. T4 es - TIROIDITIS SUBAGUDA O SILENTE
metabólicamente inactiva, es convertida por desyodinación - QX (Tiroidectomia total), RADIACION (I131 o Rtx
(5’deyodasa-1 o D1) periférica a T3, que es activa, lo que cervical),
representa el 80% de la T3. Además exite D2 (central, que - INFILTRATIVAS (amiloidosis, hemocromatosis, Linfoma
permite el feedback) y D3 que genera T3r. 1°)
Si exceso de yodo Efecto de Wolff Chaikoff, (exceso Iodo inhibe - DROGAS (amiodarona, litio, talidomida)
la TPO y DUOX2, cae la formación de T3. El escape se produce - HIPOPLASIA O ATIREOSIS
cuando por exceso de iodo cae la expresión de NIS y con ello la - CONGENITOS: dishormonogenesis
cantidad de Iodo intratiroideo, restableciendo la función
enzimática normal) Tiroides sanas, logran escapar, tiroides Hipotiroidismo central <1%:
enferma no lo logra. - TUMORES SELARES: lo más frecuente son los adenomas
La hormona tiroidea circula unida a TBG (70%), Albúmina (15%) y hipofisiarios.
Transtiretina. Aumentan TBG hiperestrogenismo, hepatitis, - Otras causas de HIPOPITUITARISMO: Autoinmune
fármacos (ACO, Tamoxifeno), cirrosis biliar. La disminuyen (hipofisitis linfocitica crónica), infiltrativas, infecciones
andrógenos, corticoides, perdidas proteicas (nefrotico, (TBC, sífilis, Toxo), hemorragia, post Qx, Rt, TEC.
enteropatía, DHC). - DROGAS: dopamina (inhibición de TRH), opioides
(inhibición de TRH) dobuta, corticoides (Supresión
EFECTOS PERIFÉRICOS: deTRH y disminución de conversión periférica de T4 a
General: aumenta generación de calor y consumo de O2 T3).
CV: cronotropismo e inotropismo positivo, disminuye la RVS, Hipotiroidismo subclinico:
aumento Rs catecolaminas. TSH >4,2 y< 10, con T4 normal
Respiratorio: sensibiliza a hipoxia e hipercapnia Progresion 5-18% anual a hipotiroidismo, más frecuente en
SNC: desarrollo y activación neuronal tiroiditis crónica de base.
Renal: ayuda a la VFG y permite clearance de agua libre
GI: facilita peristaltismo
 7. EVALUACIÓN 9. TRATAMIENTO
Clínica inespecífica
Historia y examen físico: buscar síntomas y signos de HIPOTIROIDISMO CLÍNICO:
hipotiroidismo como cansancio, fatiga, constipación, Dosis: uso de levotiroxina en dosis de 1,2 a 1,6 ug/Kg/día de peso
exacerbación de síntomas anímicos, intolerancia al frío, ideal. En ayuno mínimo 30 min antes de algún alimento,
irregularidad menstrual, etc, además de historia familiar de biodisponibilidad oral 80%. Adultos mayores y patología cardiaca
patología tiroidea. Al examen físico evaluar velocidad del se sugiere comenzar con la mitad de la dosis.
pensamiento, piel seca, pelo seco, macroglosia, voz ronca, cejas Objetivos: según edad: >80 años: TSH 1 a 7,5; <80 años: TSH 1 a
ralas, mixedema, fase de relajación enlentecida en ROT examen 3.Embarazadas: en general TSH 0,5 a 2,5
tiroideo en buscar bocio cauchoso, nódulos,. Seguimiento: Su vida media es de 7-8 días, por lo que el ajuste
Laboratorio general: buscar elementos sugerentes de debe hacerse después de 5 t1/2 (6 semanas).
hipotiroidismo: Hemograma: se puede ver anemia por: En caso de Hipotiroidismo central se debe monitorizar con T4 con
disminución de síntesis de hemoglobina, disminución de objetivo límite superior (100% T3 viene de T4 exogena)
absorción de folato y B12, pérdidas aumentadas por menorragia.
Perfil lipídico: dislipidemias son frecuentes por disminución del HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:
metabolismo de LDL y Tg (disminución de expresión de Tratar si hay presencia de factores de riesgo de progresión: Bocio
receptores hepáticos y de LPL respectivamente). PBQ: se puede difuso o nodular, Dislipidemia, T. animo, Embarazo, Deseo de
observar elevación de GOT y LDH, además de alza en CKT por embarazo, Infertilidad o trastornos del ciclo menstrual, Síntomas
destrucción muscular. ELP: hiponatremia euvolémica. o signos de hipotiroidismo, Ac TPO (+) o Ecografía tiroidea con
Laboratorio específico: signos de tiroiditis crónica. Tto: dosis fija 25 a 50 ug y titular.
TSH: examen de elección para screening. Tiene una variabilidad Si no hay FR, repetir TSH y seguimiento. 60% de TSH 4,5-10
analítica de cerca de un 30%. Punto de corte es controversial, resuelven y 30% de las mayores a 10. En AM no se ha demostrado
pero en UC es de 0,3-4,2 que hipotiroidismo subclínico aumente el riesgo cardiovascular o
T4: se puede solicitar su forma total o libre, siendo esta última deterioro cognitivo e incluso podría aumentar sobrevida, pero se
menos exacta, dado que técnica en Chile no es la diálisis. Se recomienda tratamiento si sintomático.
prefiere el uso de T4L en usuarias de ACO, TRH. En embarazo es
discutible, por lo que puede solicitarse T4L o T4 con rango de COMA MIXEDEMATOSO: Tto con T4 EV 200-400 mcg en bolo y
referencia corregido x 1,5. luego mantención, si no disponible uso oral x SNG dosis
Ac. Anti TPO: solicitar para confirmar Hashimoto, predictor de equivalentes. Suplementar con corticoides por riesgo ISR. Es
progresión a hipotiroidismo. controvertido el uso simultaneo de T3 ev en estos pacientes.
Otros ejes: en caso de sospecha de hipotiroidismo central,
buscando otros déficit. Raro el déficit aislado de TSH. 10. PRONÓSTICO
Imágenes: no necesarias solo si hallazgos al examen físico de Con tratamiento buen control de enfermedad sin mayores
nódulos o sospecha de hipoT central. complicaciones.
HipoT subclinico progresa a HipoT a 5-18% anual siendo más en
** COMA MIXEDEMATOSO:  EMERGENCIA MÉDICA, tiroiditis crónicas.
complicación más grave de hipotiroidismo, caracterizado por Coma mixedematoso mortalidad cercana al 100% sin tratamiento
compromiso de conciencia, hipotermia, hipotensión, bradicardia, y cercana a 25% con tratamiento.
hiponatremia, hipoglicemia e hipoventilación, signos de insuf
cardiaca y derrame pericárdico, con algún gatillante (sepsis, IAM,
ACV, etc. Se puede asociar a otros déficit hormonales (Insuf BONUS TRACK
Suprarrenal)

8. SCREENING
AMIODARONA:
No se recomienda por TaskForce USA 2015. Screening Cada comprimido de 200 mg aporta 6 mgde yodo (40 veces más
poblacional seria en mujeres >50 años (UC y ACP). de lo consumido en dieta). En tiroides enferma, el exceso de Yodo
En UC se recomienda búsqueda dirigida (solo TSH) en embarazo, no logra el escape de Wolff Chaikoff con lo que se gatilla
bocio, trastorno del ánimo o deterioro cognitivo, condiciones hipotiroidismo. Para el tratamiento evaluar suspensión de
autoinmunes asociadas (DM1, celiaca, addison, vitíligo, anemia amiodarona o iniciar suplementación, cuidando no sobretratar.
perniciosa), oligoamenorrea, infertilidad, hipercolesterolemia Efectos: disminuye conversión T4 a T3, aumenta valores T4 total
aislada, Sd genéticos, Tunel carpiano, Anti TPO (+), usuarios de y T3r y disminuye T3, alza discreta de TSH por efecto directo de
Litio y Amiodarona, estudio de hiperprolactinemia e la droga.
hiponatremia. Solicitar siempre si síntomas sugerentes.
SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO:
Más correctamente denominado Enfermedad no tiroidea, se
produce por alteración en niveles hormonales debido a patología
grave sistémica (fenómeno inflamatorio). Tiene fases:
Precoz: T3 baja, T4 normal y TSH normal
Tardío: T3 baja, T4 baja y TSH normal o baja
Recuperación: T3 y T4 en recuperación, TSH elevada
Se produce fisiopatológicamente por disminución de la
deyodinación periférica y luego menor estimulación tiroidea x
TSH (se puede determinar niveles elevados de rT3)

TIROIDITIS
Tres fases: 8 a 12 sem hiper – 2 sem eu – 6 a 10 sem hipo.
Silente y postparto 20 % permanecen hipoT. Subaguda 5 %
Mayor riesgo si tiroiditis crónica asociada.

CORTICOIDES
Efecto directo de corticoides sobre la secresion de TSH, exceso
baja la TSH y déficit produce un alza (addison), a su vez inhibe la
5’deyodasa, disminuyendo la conversión periférica de T4->T3.

CORAZÓN
En el hipotiroidismo se observa un bajo índice cardíaco,
disminución del volumen intravascular, aumento en la RVS e HTA
en un subgrupo de pacientes. Los signos más comunes son
bradicardia, hipertensión arterial leve, pequeña presión de pulso,
y una actividad precordial atenuada al examen físico. Otras
características inespecíficas, son la elevada concentración de
colesterol y creatinin kinasa plasmática. El derrame pericárdico y
mixedema pueden presentarse en pacientes con hipotiroidismo
severo y de larga data. El bajo índice cardíaco es originado por
bradicardia, una disminución en el llenado ventricular y menor
contractilidad miocárdica. La RVS puede elevarse en un 50%, y
por otra parte la relajación diastólica y el llenado verse
enlentecidos, tienen aumento en la postcarga y disminución en
la precarga. Sin embargo, la ICC es rara porque el índice cardíaco
es usualmente suficiente para las bajas demandas del oxígeno
periférico.
El coma mixedematoso puede manifestarse clínicamente como
colapso hemodinámico y shock cardiogénico.
Todos estos hallazgos revierten típicamente tras terapia
hormonal sustitutiva
 HIPOTIROIDISMO RESUMEN
SNC: desarrollo y activación neuronal
DEFINICIÓN Renal: ayuda a la VFG y permite clearance de agua libre
Síndrome clínico producido por la acción deficitaria de hormonas GI: facilita peristaltismo
tiroideas, lo que disminuye el metabolismo en forma global. Hemato: participa en la síntesis de hemoglobina, aumento EPO y
favorece la absorción de cofactores como B12 y folato.
IMPORTANCIA Metabólico: homeostasis metabolismo de lípidos, función
Patología más frecuente del tiroides muy prevalente a nivel mitocondrial
Nacional, pero frecuentemente subdiagnosticada y con el Endocrino: regulación de su feedback a nivel hipofisiario, permite
potencial de derivar en coma / muerte del paciente en casos control de eje gonadotropo.
severos. Sus consecuencias sistémicas y heterogeneidad de
presentación requieren un alto índice de sospecha y manejo CLASIFICACIÓN
integral por internista. (Patología GES) Hipotiroidismo primario: falla tiroidea  TSH alta, T4 baja
Hipotiroidismo central: falla hipofisiaria (2ario) o hipotalámico
EPIDEMIOLOGÍA (3ario)  TSH normal o baja, T4 baja.
En USA, se describe una prevalencia de 5% de adultos y aumenta Hipotiroidismo subclínico: TSH alta y T4 normal
con la edad hasta 18% en AM. En Chile, la ENS mostró alteración Resistencia periférica a hormonas tiroideas: TSH alta, T4 alta, con
en niveles de TSH en 19,4%, con 2,3% de TSH > 10. Es mayor en elementos clínicos de hipotiroidismo
mujeres (21% vs 17% hombres).
Hipotiroidismo primario:
FISIOLOGÍA - TIROIDITIS LINFOCÍTICA CRÓNICA O DE HASHIMOTO: es
Eje: Hipotalamo-Hipofisis-Tiroides ( TRH->TSH->T3) la primera causa de hipotiroidismo. Ocurre en 46 por
Células foliculares tiroídeas captan el Yodo (I-) por symporter 1000 habitantes, siendo 7 veces más frecuente en
Na/I (NIS), se organifica (TPO) y se incorpora a los residuos mujeres. Se produce infiltración linfocitaria a nivel
tirosina de la tiroglobulina en el coloide (TPO). (DIT) x2= (T4), y tiroideo y aparición de anticuerpos como anti TPO en
(MIT)+(DIT)=(T3) todo mediado por TPO. Posteriormente la 95% y 60% anti Tg. Un 4% progresan a hipotiroidismo
tiroglobulina es endocitadaproteólisisT3, T4, DIT y MIT. Todo clínico al año.
controlado por TSH (activa NIS, TPO, endocitosis Tg, etc) - TIROIDITIS SUBAGUDA O SILENTE
Se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción 10:1. T4 es - QX (Tiroidectomia total), RADIACION (I131 o Rtx
metabólicamente inactiva, es convertida por desyodinación cervical),
(5’deyodasa-1 o D1) periférica a T3, que es activa, lo que - INFILTRATIVAS (amiloidosis, hemocromatosis, Linfoma
representa el 80% de la T3. Además exite D2 (central, que 1°)
permite el feedback) y D3 que genera T3r. - DROGAS (amiodarona, litio, talidomida)
Si exceso de yodo Efecto de Wolff Chaikoff, (exceso Iodo inhibe - HIPOPLASIA O ATIREOSIS
la TPO y DUOX2, cae la formación de T3. El escape se produce - CONGENITOS: dishormonogenesis
cuando por exceso de iodo cae la expresión de NIS y con ello la Hipotiroidismo central:
cantidad de Iodo intratiroideo, restableciendo la función - TUMORES SELARES: lo más frecuente son los adenomas
enzimática normal) Tiroides sanas, logran escapar. hipofisiarios.
La hormona tiroidea circula unida a TBG (70%), Albúmina (15%) y - Otras causas de HIPOPITUITARISMO: Autoinmune
Transtiretina. Aumentan TBG hiperestrogenismo, hepatitis, (hipofisitis linfocitica crónica), infiltrativas, infecciones
fármacos (ACO, Tamoxifeno), cirrosis biliar. La disminuyen (TBC, sífilis, Toxo), hemorragia, post Qx, Rt, TEC.
andrógenos, corticoides, perdidas proteicas (nefrotico, - DROGAS: dopamina, dobuta, corticoides.
enteropatía, DHC). Hipotiroidismo subclinico:
HASHIMOTO: infiltrado linfocitario crónico Linf T y B, activación TSH >4,2 y< 10, con T4 normal
de mecanismos de apoptosis (FasL) crónico, marcador de Progresion 5-18% anual a hipotiroidismo, más frecuente en
autoinmunidad Anti TPO, Anti Tg, Anti Rs TSH. Destruccion tiroiditis crónica de base.
paulatina de tirocitos con infiltrado = Bocio cauchoso.
COMA MIXEDEMATOSO: complicación más grave de
EFECTOS PERIFÉRICOS: hipotiroidismo, caracterizado por compromiso de conciencia,
General: aumenta generación de calor y consumo de O2 hipotermia, hipotensión, bradicardia, hiponatremia,
CV: cronotropismo e inotropismo positivo, disminuye la RVS, hipoglicemia e hipoventilación, con algún gatillante (sepsis, IAM,
aumento Rs catecolaminas. ACV, etc. Mortalidad cercana al 100% sin tratamiento y cercana
Respiratorio: sensibiliza a hipoxia e hipercapnia
a 25% con tratamiento. Se puede asociar a otros déficit HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:
hormonales (Insuf Suprarrenal) Tratar si hay presencia de factores de riesgo de progresión: Bocio
difuso o nodular, Dislipidemia, T. animo, Embarazo, Deseo de
embarazo, Infertilidad o trastornos del ciclo menstrual, Síntomas
o signos de hipotiroidismo, Ac TPO (+) o Ecografía tiroidea con
CLÍNICA signos de tiroiditis crónica. Tto: dosis fija 25 a 50 ug y titular.
Inespecífica Si no hay FR, repetir TSH y seguimiento. 60% de TSH 4,5-10
Historia y examen físico: buscar síntomas y signos de resuelven y 30% de las mayores a 10. En AM no se ha demostrado
hipotiroidismo, además de historia familiar de patología tiroidea. que hipotiroidismo subclínico aumente el riesgo cardiovascular o
Al examen físico evaluar velocidad del pensamiento, piel seca, deterioro cognitivo e incluso podría aumentar sobrevida, pero se
macroglosia, cejas ralas, examen tiroideo en busca de signos de recomienda tratamiento si sintomático.
tiroiditis crónica, fase de relajación enlentecida en ROT.
Laboratorio general: buscar elementos sugerentes de COMA MIXEDEMATOSO:Tto con T4 EV 200-400 mcg en bolo y
hipotiroidismo: Hemograma: se puede ver anemia por: luego mantención, si no disponible uso oral x SNG dosis
disminución de síntesis de hemoglobina, disminución de equivalentes. Suplementar con corticoides por riesgo ISR.
absorción de folato y B12, pérdidas aumentadas por menorragia.
Perfil lipídico: dislipidemias son frecuentes por disminución del PRONÓSTICO
metabolismo de LDL y Tg. PBQ: se puede observar elevación de Con tratamiento buen control de enfermedad sin mayores
GOT y LDH, además de alza en CKT por destrucción muscular. complicaciones.
Laboratorio específico: HipoT subclinico progresa a HipoT a 5-18% anual siendo mas en
TSH: examen de elección para screening. Tiene una variabilidad tiroiditis cronicas
analítica de cerca de un 30%. Punto de corte es controversial,
pero en UC es de 0,3-4,2
T4: se puede solicitar su forma total o libre, siendo esta última BONUS TRACK
menos exacta, dado que técnica en Chile no es la diálisis. Se
prefiere el uso de T4L en usuarias de ACO, TRH. En embarazo es AMIODARONA:
discutible, por lo que puede solicitarse T4L o T4 con rango de cada comprimido de 200 mg aporta 6 mg (40 veces más de lo
referencia corregido x 1,5. consumido en dieta). En tiroides enferma, el exceso de Yodo no
Ac. Anti TPO: solicitar para confirmar Hashimoto, predictor de logra el escape de Wolff Chaikoff con lo que se gatilla
progresión a hipotiroidismo. hipotiroidismo. Para el tratamiento evaluar suspensión de
Otros ejes: en caso de sospecha de hipotiroidismo central, amiodarona o iniciar suplementación, cuidando no sobretratar.
buscando otros déficit. Raro el déficit aislado de TSH. Efectos: disminuye conversión T4 a T3, aumenta valores T4 total
Imágenes: no necesarias solo si hallazgos al examen físico de y T3r y disminuye T3, alza discreta de TSH por efecto directo de
nódulos o sospecha de hipoT central. la droga.

SCREENING: no se recomienda por TaskForce USA 2015. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO:
Screening poblacional seria en mujeres >50 años. En UC se Más correctamente denominado Enfermedad no tiroidea, se
recomienda búsqueda dirigida (solo TSH) en embarazo, bocio, produce por alteración en niveles hormonales debido a patología
trastorno del ánimo o deterioro cognitivo, condiciones grave sistémica (fenómeno inflamatorio). Tiene fases:
autoinmunes asociadas (DM1, celiaca, addison, vitíligo, anemia Precoz: T3 baja, T4 normal y TSH normal
perniciosa), oligoamenorrea, infertilidad, hipercolesterolemia Tardío: T3 baja, T4 baja y TSH normal o baja
aislada, Sd genéticos, Tunel carpiano, Anti TPO (+). Solicitar Recuperación: T3 y T4 en recuperación, TSH elevada
siempre si síntomas sugerentes. Se produce fisiopatológicamente por disminución de la
deyodinación periférica y luego menor estimulación tiroidea x
TRATAMIENTO TSH (se puede determinar niveles elevados de rT3)
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO:
Dosis: uso de levotiroxina en dosis de 1,2 a 1,6 ug/Kg/día. En
TIROIDITIS
ayuno mínimo 30 min antes de algún alimento, biodisponibilidad
Tres fases: 8 a 12 sem hiper – 2 sem eu – 6 a 10 sem hipo.
oral 80%.
Silente y postparto 20 % permanecen hipoT. Subaguda 5 %
Objetivos: según edad: >80 años: TSH 1 a 7,5; <80 años: TSH 1 a
Mayor riesgo si tiroiditis crónica asociada.
3.Embarazadas: en general TSH 0,5 a 2,5
Seguimiento: Su vida media es de 7-8 días, por lo que el ajuste
debe hacerse después de 5 t1/2 (6 semanas). CORTICOIDES
En caso de Hipotiroidismo central se debe monitorizar con T4 con Efecto directo de corticoides sobre la secresion de TSH, exceso
objetivo límite superior (100% T3 viene de T4 exogena) baja la TSH y déficit produce un alza (addison), a su vez inhibe la
5’deyodasa, disminuyendo la conversión periférica de T4->T3.

Hipertiroidismo
I: Definición
La Tirotoxicosis es el cuadro clínico resultante de la exposición
de los tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea, ya
sea por un hiperfuncionamiento o destrucción del tiroides; o
aporte exógeno por fármacos (lo más frecuente). Cuando esto
es producto de una hiperactividad de la glándula tiroides, se
habla de hipertiroidismo.
II. Importancia
Es relativamente frecuente, que puede tener consecuencias
sistémicas graves a corto y largo plazo si se mantiene sin
tratamiento. Difícil sospecharlo en 3era edad
Sospecha, diagnostico y tratamiento inicial por el internista
III. Epidemiología
USA 1.2% de la población (NHANES III) y UK 2% mujeres – 0.2% Adulto Mayor: Puede ser poco sintomático, Baja de peso, FA
hombres. Chile ENS 2010, 1.2%.( 2.2 % y 0.2 %) H:M= 1:7.
Más frecuente mujeres, Aumenta con la edad y mayor en zonas Preguntar por Fiebre, dolor cervical, tiempo de evolución, uso
con déficit de Yodo.
IV. Fisiopatología
Eje: Hipotalamo-Hipofisis-Tiroides ( TRH->TSH->T3)
Células foliculares tiroídeas captan el Yodo (I-) por symporter
Na/I (NIS), se organifica (TPO) y se incorpora a los residuos
tirosina de la tiroglobulina en el coloide de la tiroides (TPO).
(DIT) x2= (T4), y (MIT)+(DIT)=(T3) todo mediado por TPO-
Posteriormente la tiroglobulina es endocitadaproteólisisT3,
T4, DIT y MIT. Se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción
10:1. T4 es metabólicamente inactiva, es convertida por
desyodinación (5’deyodasa-1) periférica a T3, que es activa, lo
que representa el 80% de la T3 activa. La síntesis es controlada y
estimulada por la acción de la TSH (activa NIS, TPO, endocitosis
Tg)
La glándula tiroides normal contiene hormona tiroidea para
mantener un estado eutiroideo 50 días si la producción de
hormona se detiene.
Patogénesis:
-Estimulación TSH recep: TRAb (Enf Graves), HCG (hiperémesis
gravídica, enf del trofoblasto o tumores germinales
[coriocarcinoma]), TSH por adenoma hipofisiario (raro), LH?
-Autonomía Tiroídea: mutaciones activantes en Rs TSH, Prot G, Ex específico: TSH-T3-T4L (T3 mayor en Graves), Solicitar TRAB,
o cascada cAMP: Adenoma tóxico o BMN (f. zonas deficit yodo), en Embarazo-lactancia, Oftalmopatía, exposición reciente a Iodo
inducido x drogas (amiodarona tipo I: Jod-Basedow)
-Destrucción Folículos Tiroídeos: Infeccioso, inmunológico:
Tiroiditis Subaguda, silente, post parto, Actínico, Drogas
(amiodarona tipoII, Litio)
-Hormona tiroídea exógena: sobre tto
hipotiroidismo(iatrogénico) o facticio, preparados magistrales,
etc.
-miscelaneo: producción ectópica (struma ovari, Ca Tiroide
folicular MTT), Rs hipofisiaria a T3 (mutación sub-beta Rs T3).
V. FR
Sexo femenino, Historia familiar de enf Graves o
autoinmunidad, aumento de iodo en zonas con dieta bajo en
Iodo, Tabaquismo.
VI. Clínica
Síntomas derivados hipermetabolismo y la adrenergia.
Generales: baja de peso con apetito conservado o aumentado,
sudoración excesiva, intolerancia al calor,
Neuro-Psych: ansiedad, insomnio, disminución de la líbido, falta
concentración.
CV: Taquicardia sinusal, FA (30%), HTA sistólica con caída RVS
(aumento NO)
Gine: oligomenorrea o infertilidad
GI: polidefecación,
Osteo-Muscular: osteoporosis secundaria, miopatía,
hiperreflexia
aislada, tx cognitivo (Hipertiroidismo apático)
de AMD, malestar ocular.
Al Examen: Taquicardia, Piel fina y húmeda, onicolisis, temblor
fino, dermografismo, debilidad muscular proximal, signo de
Graeffe, mixedema pretibial (acropaquia en Graves).
Oftalmopatía distiroídeaGraves (50% clínico, 80% en
imágenes) (fotofobia, diplopía, ojo rojo, lagoftalmo, dolor
presión ocular).
Escala CAS (>2 ptos es oftalmopatia activa)
Palpar tiroides: Aumentada tamaño, difuso, nodular, sensible,
soplos, frémitos, etc.
TORMENTA TIROIDEA: emergencia endocrinológica: Taquicardia
>140 lpm, FA, ICC, Hiperpirexia y Alteraciones mentales, desde
psicosis al coma. Dg escala: “Burch” e incluye: Temperatura,
Taquicardia, Fibrilación auricular, ICC, Síntomas
Gastrointestinales, Ictericia, Compromiso SNC (Agitación,
Delirium, Convulsiones, etc.). Historia de Precipitante 
Desencadenantes: Infecciones, Cirugías, IAM, CAD, Trauma,
Cirugía, TEP, Parto, Uso de I131.
VII. Laboratorio
Ex generales: HMG-VHS-PCR (tiroiditis), PBQ, PH (tormenta)
(amiodarona, medio contraste), o captación yodo no disponible.
(TRAb, S: 95% en Graves)
Ex complementarios:
Nódulos palpables (+)  Ecografía Tiroidea y Cintigrama
Tiroideo (Tc99) -> adenoma tóxico v/s BMN
(PAAF si nódulo frio >1 cm o sospecha al eco de Ca tiroides)
Nódulos (-) con o sin Bocio Difuso  Captación de Iodo 131 en
24 horas. Corte en Chile >24-30% ( no haber estado expuesto a
Iodo)
ComplicacionesHipopara transitorio30% y 1-2% permanente,
Laringo recu 2-3%
TORMENTA TIROIDEA: Manejo soporte (UPC), control
hipertermia, etc. Manejo especifico: DAT + Yodo (Lugol:yoduro
de potasio - disminuye la secreción de h.tiroidea) + bloquear
conversión periférica ( corticoides + amiodarona + propranolol)
+ Control adrenérgico (B bloqueo). De ser necesario Cirugia con
preparación previa.

Tiroiditis subaguda: AINES, si no respuesta corticoides,

VIII. Proceso Diagnóstico
Tiroiditis subaguda- silente-postparto: manejo sintomático de la
fase hipertiroidea (8 sem) con B bloqueo y luego tratar el
Hipertiroidismo
hipotiroidismo transitorio en dosis subterapeuticas.

T3 y T4L X. Pronostico
aumentadas Enf Graves: Remisión 50% a los 12-18m con DAT según FR, 80-
TSH 90% con I131. FR recaidas: hombre, <40 años, tabaquismo,
TSH Baja normal bocio grandes, TRAb elevados, hipertiroidismo severo de
alta entrada.
Tiroiditis: terminan con Hipotiroidismo: 5%Subaguda, 20%
Nódulo (+) Nódulo (-) silente y postparto.
Tormenta: mortalidad 10-20%
Eco Tiroides y
Captación
Cintigrama
I131 Bonus Track:
Tc99

(+) (-) A quienes pedir TSH en busca de hipetiroidismo sin

Multifocal: Focal:
Enf Basedow Tiroiditis (Tg(+)) clínica clara:
BMN Adenoma
Graves Exógena (Tg(-)) FA de diagnóstico reciente, Insuficiencia Cardiaca de
etiología desconocida, Baja de peso con apetito
conservada, Diarrea en estudio, Oftalmopatía de Graves,
IX. Tratamiento Osteoporosis en estudio, etc
Depende de la causa
Condiciones especiales RAM de DAT:
Embarazo: derivar especialista y PARO PTU: agranulocitosis, anemia aplastica, hepatitis aguda,
Enf Graves: manejo no farmacológico de oftalmopatia (lagrimas, vasculitis ANCA(+), Rash, artralgias
parcha ocular si lagoftalmo, suspender tabaquismo, lentes de
sol)
Suspender TBQ
Tto:
Beta bloqueo sintomáticos. Atenolol, Propanolol (disminuye
conversión T4->T3). Titular por síntomas, P.Arterial y FC.
Drogas anti tiroídeas: Enf. Graves (menos frecuente en
Adenoma o BMN[opción en adulto mayor]): Tionamidas
(inh.TPO y efecto inmunomodulador [disminuye TRAb])
PTU (más efectos adversos, más barato, disminuye conversión
periférica T4->T3 [pero en altas dosis 600 mg/d]) y Metimazol
(menos RAM, más caro, menor tiempo a eutiroidismo) 1° linea,
I131: Adenomas <3cm, BMN y Graves, frecuentemente provoca
hipotiroidismo post radioyodo. 10% genera tiroiditis actínica,
disminuye riesgo pretratar con DAT. Contrindicado en
oftalmopatia severa (mayor escarga antigénica), embarazo y
lactancia.
Cirugía: tto de excepción actualmente, indicado en Tiroides muy
grandes (>100gr), BMN grande u obstructivo, Adenomas >3cm,
sospecha Ca Tiroides y 1% de los Graves (falla a otros tto).
 NODULO TIROIDEO
(Rubén)
• Definición: lesión ecográficamente distinta al tiroides, Sarcoma, teratoma u otros, Metástasis (
resto del parénquima tiroideo circundante.
• Importancia para el internista: frecuente motivo
de consulta ambulatorio o hallazgo de exámenes
imagenológicos. Rol del internista en manejo y  Enfrentamiento:
seguimiento de nódulos de bajo riesgo y dirigir
tratamiento para confirmar/descartar nódulos
malignos. Rol en derivación precoz a
subespecialidad cuando corresponda.
• Epidemiologia: Pesquisable 5% por palpación,
hasta 70% por eco, hasta 55% autopsias.
Incidencia anual 0.1%. La incidencia ha ido en
aumento por mejores técnicas de pesquisa. 5%
de nódulos tiroideos ecográficos son malignos.
Incidencia ca tiroides 6 y 18 por 100.000 en
hombres y mujeres, con mortalidad 0.5 por
100.000 en ambos sexos. Tasas aumentaron en la
segunda mitad del siglo XX por uso de radiación
de cabeza y cuello hasta los 60 y por mayor
detección por uso de US de alta resolución. Más
comunes a mayor edad, exposición a radiación
cervical, mujeres y zonas con déficit de yodo.
• Fisiopatología: mutaciones a nivel de receptor
de TSH y oncogenes y supresores de tumor
(PTEN,RET, RAS, BRAF, etc).
• Etiologías:
Benignas :Bocio multinodular, Tiroiditis
crónica,Nódulos de Hashimoto,Quistes coloideos,
Adenoma folicular,Tiroiditis subaguda.
Malignas: Carcinoma papilar, Carcinoma
folicular, Carcinoma células de Hürthle, Carcinoma
medular,
Carcinoma anaplásico, Linfoma primario de
pulmón,
mama )
• Anamnesis y FR: edades extremas (<14, >70),
sexo masculino, RT cabeza y cuello, historia
familiar de NEM, adenopatías, síntomas
compresivos, crecimiento rápido, uso
suplementos yodados.
• Examen físico: malo, pobre rendimiento. En
palpación de nódulos evaluar ubicación,
tamaño, consistencia (firme, petreo o
blando), adenopatías cervicales, sensibilidad.
• Laboratorio:
1) TSH: en todos para definir status. Si
suprimida, cintigrafia
2) Cintigrafía: Se recomienda con TSH baja (
< 0.5), distingue nódulo caliente o frio.
3) Ecografía: examen más útil, operador
dependiente. Principales elementos son
bordes, microcalcificaciones y
ecogenicidad (B-E-C, si las 3, LR 11, según
trabajo del Depto de Endocrino UC).
Tamaño no se correlaciona
significativamente con malignidad.
TIRADS permite estratificacion, pero
difícil. Son malignos: hipoecogénico,
borde irregular, microcalcificaciones,
doppler con flujo central, sin halo o halo
grueso o incompleto. Tamaño
controversial, no importa si son únicos o
múltiples para riesgo. Patrones
ecográficos benignos: Panal de avejas o
espongiforme, quístico > 50%,

tiroiditis de Hashimoto. En suma, la
ecografía sirve para diagnóstico en casos
difíciles, determinación otros nódulos o
4) Elastografia: poco usada y pobremente
validada. A menor elastancia, mayor
riesgo (más duros, peor) , independiente
de tamaño, aumenta sensibilidad y
especificidad de US.
5) PAAF: se solicita si hallazgos ecográficos
sugerentes (criterios BEC) sin importar
tamaño, mayor de 1 cm o crecimiento
rápido. Considerar en aquellos con 
historia familiar de primer grado de
papilar, folicular o medular (considerar
NEM en estos últimos). No hacer en
nódulos calientes.
patología difusa, identificar alteraciones
características de malignidad, guiar
PAAF, seguimiento, no permite evaluar
lesiones intratorácicas o retrotraqueales.
a. Los hallazgos se clasifican según el
sistema de Bethesda (en guía
AACE 2010 aparece clasificación
con 5 grupos [se fusiona lesión y
neoplasia folicular], pero ésta es la
que se usa en la UC):
i. Conductas: 1 se repunciona, 2 se observa, 3, 4, 5,
6 se operan. Si repetidamente no diagnóstica, se
sugiere cirugía.
Seguimiento:
Se recomienda en Biopsia Clase 2
(benignos).Repetir imágenes cada 6-12 meses
 Tratamiento
o LT4: NO se
recomienda su
uso en Guías
de sociedades

internacionales. Efectos adversos y mayor Lesión laríngeo recurrente,

morbimortalidad Hipoparatiroidismo. Se prefiere
(Cardiópatas,Osteoporosis) .Se puede tiroidectomía total.
usar en pacientes jóvenes sin
comorbilidades. TSH entre 0.5-1 por 12 o Ablación térmica: Lesiones sintomáticas
meses. Controversial. benignas en pacientes que rechazan Cx.

o Etanol: no se usa, bueno en quistes • Algoritmo de estudio:

o RadioYodo: Se recomienda en: Nódulos

hiperfuncionantes benignos (<3 cms),
Riesgo quirúrgico alto en benignos, NO
usar en embarazadas o mujeres en
lactancia materna.

o Cirugía: Recomendado en: Biopsia

sospechosa, maligna y lesión folicular
(Bethesda 3,4 y 5 actual), Benignos con
síntomas compresivos o gran tamaño,
PAAF repetidamente (2) no diagnósticas
(no quísticos). Complicaciones
postquirúrgicas:
6) Rendimiento de clasificación de Bethesda
para diagnóstico de Cáncer: (Trabajo by

7) Lula). Demostró que sin eco, no sirve de

mucho, con LR muy malos.
8) A quiénes hacer screening: antecedentes
familiares, RT a CyC.
9) Microcalcificaciones pueden aparecer
post punción.
10) Se puede hacer seguimiento de cáncer
tras PAAF sugerente?: en pacientes
selectos se puede hacer watchful waiting
(muy añosos, embarazadas), pero se
recomienda la cirugía, si PAAF con alto
riesgo de Cáncer.
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
María Paz Acuña S. – 2014

Revisado Matías Arteaga - 2015

FISIOPATOLOGÍA

IMPORTANCIA Eje H-H-A

Problema frecuente, que requiere alto índice de sospecha A nivel hipotalámico se secreta CRH, secreción circadiana,
para diagnóstico y tratamiento precoz, y así evitar estimulado por NT (ACh y 5HT) y stress, con feedback (-)
mortalidad. por ACTH y cortisol. La CRH estimula la secreción en la
hipófisis de POMC que contiene propéptidos de ACTH y
DEFINICIÓN otras hormonas, además de melanocortina (responsable
Incapacidad de las glándulas suprarrenales de producir de la hiperpigmentación). Ésta se secreta además en
cortisol suficiente para los requerimientos del organismo. respuesta a estrés (ADH y SNS). Feedback (-) es por
Puede ser por patología suprarrenal intrínseca (ISR cortisol.
primaria), y en este caso la falla secretora compromete al Las glándulas suprarrenales constan de médula (donde se
cortisol, aldosterona y andrógenos, con preservación de producen las catecolaminas, mayormente adrenalina y
las hormonas de la médula SR. O puede ser por secreción también NA) y corteza. La corteza suprarrenal la podemos
inadecuada de ACTH hipofisiaria o CRH hipotalámica (ISR
dividir en 3 partes en donde se sintetizan distintos
secundaria/ISR terciaria, respectivamente, o ISR central), y esteroides a partir de colesterol captado por los
en este caso no cursa con déficit de mineralocorticoides receptores de LDL a nivel adrenal.
dado que la regulación de aldosterona se hace por el eje
renina-angiotensina y el potasio sérico. - Zona glomerulosa: aldosterona. Se regula por
angiotensina y kalemia, menor medida por ACTH.
Fue descrita en 1855 por Thomas Addison, en 1949 Promueve reabsorción tubular de sodio a nivel del ENaC y
aparecen corticoides exógenos. la secreción de potasio a nivel del ROMK. Tiene acción
EPIDEMIOLOGÍA profibrótica en algunos parénquimas (miocardio). MC sólo
actúan sobre receptores de MC, a diferencia de GC.
La ISR primaria es una patología infrecuente que
compromete al 0,01 a 0,05% de población (1 a 5/10.000 - Zona fasciculata: cortisol. Secreción sigue ciclo
habitantes) (50-140 casos por millón). No presenta circadiano, con peak entre las 9 y 12 hrs, y nadir en la
diferencias importantes en la prevalencia según la edad o noche. Circula 5% libre, el resto unido a CBG y albúmina.
el sexo (pudiera ser un poco más frecuente en mujeres). Se une a receptores intracelulares actuando como factor
En general se diagnostica en la 3°-5° década. 70-90% son de transcripción. Actúa sobre receptores de GC y MC; para
autoinmunes. A pesar de una adecuada terapia de regular su actividad MC se inactiva a cortisona en tejidos
sustitución, los pacientes con ISR podrían tener mayor ricos en receptores de MC por acción de la 11 b-OH
mortalidad cardiovascular y deterioro en su calidad de esteroide deshidrogenasa.
vida. - Zona reticularis: andrógenos, principalmente DHEA y
La ISR central es mucho más frecuente, principalmente DHEA-S. Su principal efecto es desarrollo de caracteres
por el uso de corticoides exógenos que suprimen la sexuales 2° y mantención de la libido en mujeres; en
secreción de ACTH. Incidencia 150-280 casos por millón. hombres estas funciones son cumplidas por andrógenos
Más frecuente de diagnosticar en la 6° década de la vida. gonadales. Regulados por ACTH
ETIOLOGÍAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Desde 1950, el daño
cortical autoinmune con atrofia suprarrenal representa alr hemorragia adrenal en relación a la infección por
ededor del 80% de los casos, desplazando a la
tuberculosis como primera causa.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA:
1. Autoinmune: es la principal causa en países
desarrollados, llegando a 70-90% de los casos. Se
caracteriza por glándulas pequeñas y atróficas. Puede ser 4. Infiltrativas:
aislada, más frecuente en hombres, y sobretodo en el caso
de las mujeres en contexto de SÍNDROMES
POLIGLANDULARES:
- SPG tipo I: por mutación autosómica recesiva de gen
AIRE (regulador autoinmune). Más frecuente en niños, se - Linfoma, sarcoidosis, amiloidosis.
asocia a hipoparatiroidismo (80-90%), ISR (60-70%) y
candidiasis mucocutánea. También se puede ver
hipogonadismo (60% mujeres, 14% hombres), y DM1
(14%)
- SPG tipo II: de mayor prevalencia, herencia poligénica,
relación 3:1 en mujeres. Más frecuente en adultos (20-40
años), se asocia a mutaciones a nivel de HLA DR3-DR4. Se
presenta en forma secuencial e impredecible en la vida
adulta y sus asociaciones son variadas incluyendo DM I
(>50%), enfermedad tiroidea autoinmune (Graves o
Hashimoto, 70%), alopecia areata, vitíligo, hipofisitis
autoinmune, anemia perniciosa, ooforitis autoinmune
(hasta un 10% de las mujeres con insuficiencia ovárica
primaria autoinmune presentan enfermedad de
Addison) y enfermedad celíaca. AR?? SS??
Se han descrito anticuerpos contra 21ª-hidroxilasa.
2. Infecciosa:
- TBC: 20% de los casos. 5% de las TBC activas tienen
compromiso adrenal. En imágenes se evidencian
adrenales grandes y pueden presentar calcificaciones. El
uso de rifampicina empeora el cuadro por aumento del
metabolismo del cortisol.
- HIV: en autopsias de pacientes HIV es frecuente la
presencia de necrosis adrenal. Se asocia a infección por
TBC, CMV, MAC e infecciones fúngicas endémicas
(histoplasmosis, coccidiodomicosis, entre otras). Se
observa principalmente con bajos recuentos de LT CD4.
- Meningococcemia: poco frecuente. Se produce
meningococo  Sd. Waterhouse Friedricksen.
3. Hemorragia adrenal: la irrigación arterial es rica, con
pobre drenaje venoso. Se pueden ver hemorragias en
relación a trombosis de vena suprarrenal en contexto de
SAF, trauma, post-op, CID y también por TACO.
- Metástasis: cáncer de mama, estómago, pulmón,
melanoma y colon. Raro que se asocien a ISR por gran
reserva
5. Drogas: múltiples drogas interactúan, como metirapone,
ketoconazole, etomidato, que bloquean la
esteroidogénesis. Rifampicina, fenitoína, barbitúricos:
aumentan clearance hepático de cortisol
6. Otras:
- Adrenoleucodistrofia ligada a X: Causa importante en
hombres jóvenes; niveles muy altos de ácidos grasos de
cadena muy larga por falla de los peroxisomas que se
asocia a mal funcionamiento de corteza o desmielinización
central)
- Hiperplasia suprarrenal congénita variedad clásica:
enfermedad autosómica recesiva por déficit de 21
hidroxilasa, se puede manifestar en 2 formas: perdedora
de sal o virilizante; en RN mujer produce genitales
ambiguos, y en niños aparición de signos de pubertad,
frecuentemente con problemas de fertilidad.
- Suprarrenalectomía por Enf de Cushing
- Otras genéticas: Resistencia cortisol, Mutación del gen
del receptor de ACTH, Hipoplasia suprarrenal congénita.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
La principal causa corresponde a supresión del eje por uso
de corticoides exógenos en forma crónica, que atrofia
células corticotropas. Esto se produce tras administración
de corticoides por > o = de 3 semanas y en dosis
equivalentes a prednisona 7.5 mg o más (muy raro con
dosis de 5 mg). Estos pacientes rara vez se presentan con - Secundario a déficit de andrógenos: (sólo en mujeres, en
crisis adrenal, pero la suspensión brusca de corticoides hombres los andrógenos provienen de los testículos)
pueden resultar en exacerbación de patologías de base, puede haber disminución de líbido y vello corporal.
síntomas de déficit de corticoides e hipotensión.
- Por aumento de POMC: Es frecuente la
Otras causas corresponden a tumores selares (con hiperpigmentación de la piel (98%) y mucosas (82%) en la
compresión y atrofia de células corticotropas), RDT, ISR 1° debido al aumento de POMC (melanocortina); esta
hemorragias, Qx o déficit aislados de ACTH. En el caso de es generalizada pero ocurre principalmente en zonas
ISR terciarias, también se puede ver por radiación. fotoexpuestas y expuestas a fricción crónica, pero
también en periné, aréolas, pliegues en manos y región
CLÍNICA perianal. Pigmentación de encías, bajo la lengua, mucosas
Las manifestaciones clínicas de ISR se visualizan cuando vaginal y anal (mayor en raza negra). Pueden aparecer u
se ha destruido más del 90% de la corteza suprarrenal, oscurecerse las pecas, pigmentación de cicatrices,
por lo tanto es un proceso generalmente gradual con oscurecimiento de pelo y uñas. Mejora hasta incluso
manifestaciones clínicas larvadas y progresivas; en la fase desaparecer con el aporte de corticoides.
inicial existe disminución de la reserva suprarrenal. En el - Otras enfermedades AI: Buscar dirigidamente en la
25% de los casos la destrucción glandular es rápida y entrevista y el examen físico otras enfermedades
pueden presentar crisis Addisoniana al momento del autoinmunes, (hasta 50% de los casos tendrán); preguntar
diagnóstico. por regularidad menstrual (asociación con IOP).
Las manifestaciones de ISR son muy variadas y afectan a
Clínica de crisis adrenal:
diferentes órganos y sistemas:
Puede ser precipitada por estrés, cirugía, trauma
Anamnesis y examen físico de ISR crónica: o infección, condiciones que requieren mayor secreción
Las podemos dividir según: de cortisol imposible de satisfacer en ISR. Esto ocurre en
pacientes con ISR parcial en estrés, ISR sin ajuste de dosis
- Secundario a déficit de GC: fatigabilidad, debilidad, en situaciones de estrés, infartos o hemorragias adrenales
astenia y baja de peso presentes en prácticamente el o pituitarios, suspensión brusca de tratamientos crónicos
100% de los pacientes. Además son característicos los con GC, entre otros.
síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas y
vómitos (90% de los pacientes), menos frecuente diarrea / La principal manifestación es shock; pero usualmente se
constipación y en 1/3 dolor abdominal que puede llegar acompaña de otros síntomas inespecíficos: anorexia,
incluso a simular un abdomen agudo (etiología no náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, fatiga,
precisada, pudiera tener que ver con trastornos ELP, ya confusión, fiebre. Poco frecuente hipoglicemia. Lo
que en la ISR central no se produce; en SPG puede ser por principal es el déficit de MC (no de GC) por lo que el
serositis y también habría gastroparesia). principal problema es la hipotensión (por esto también es
que es poco habitual en ISR 2°).
Otros: calcificación del cartílago auricular, manifestaciones
psiquiátricas (deterioro cognitivo, problemas de memoria, Laboratorio General:
depresión, psicosis, alteraciones sensoriales) que pueden  Hemograma: se observan anemia N-N, linfocitosis y
preceder los otros síntomas. La mayoría desaparecen con eosinofilia (característicamente reconocido, pero
suplementación. presente en menos del 20%).
 ELP: hiponatremia (85-90%) en ISR1 por déficit de
- Secundario a déficit de MC: produce hipotensión (90%), mineralocorticoides y en ISR2 por exceso de ADH por
apetencia por la sal, síncope. disminución de feedback negativo de cortisol a células
productoras de vasopresina. Hiperkalemia en ISR1 por
 déficit de mineralocorticoides, asociado a acidosis ACTH exógena. Se utiliza para diagnóstico de ISR 1° o 2°.
metabólica hiperclorémica. Medición de cortisol (a las 9 AM, en ayuno, con reposo
 Hipercalcemia: más bien raro (<10%). Multifactorial: previo de 30 minutos), posterior administración IM de
aumento de la resorción ósea (mediada
ACTH en dosis alta de 250 ug (dosis menores no son
probablemente por hormona tiroidea, que
normalmente se frena con cortisol), depleción de superiores, si la sospecha inicial es ISR central de corta
volumen, aumento de la reabsorción tubular proximal evolución se puede hacer test de 1 mcg), y se toma una
de calcio, y probablemente aumento de la unión de segunda muestra para evaluar respuesta en 1 hora. Si no
calcio a proteínas plasmáticas. Corrige rápidamente se logra peak (>15-18), se considera con insuficiencia
con administración de cortisol. suprarrenal. S = 98%, E = 95%
 Hipoglicemia: puede ocurrir por ayuno prolongado o
después de varias horas de una comida rica en En secundarias puede haber falta de respuesta por atrofia
carbohidratos. Raro en adultos, más en niños con ISR1°. adrenal por falta de estimulación crónica.
Principalmente se ve en déficit aislado de ACTH. Esto
ocurre por disminución de secreción de GH. Si hay urgencia, se puede realizar en cualquier momento
 TSH: puede estar levemente elevada sin constituir del día.
hipotiroidismo sólo por falta de feedback (-) del cortisol
sobre esta hormona.

**No puede haber recibido corticoides crónicos porque

Laboratorio Específico: atrofia las glándulas; la dexametasona usada en forma
aguda no interfiere con la medición. El uso de ACO o TRH
1. Cortisol plasmático basal: tomar entre 8 y 9 AM por
peak de cortisol. Esta medición es útil cuando el cortisol es interfiere con la medición por aumento de la CBG.
< 5 ug/dL, lo que apoya el diagnóstico de ISR con muy 3. Medición ACTH: permite diferenciar causas primarias de
buena especificidad (~100%), pero sensibilidad <40%, que secundarias.
sería de origen primario si la medición simultánea de
ACTH es > 100 pg/mL. Un cortisol matinal > 15 ug/dL 5. Otros estudios complementarios: test de CRH, test
prácticamente descarta ISR. metyrapone (bloquea paso final de síntesis de cortisol,
produciendo hipocortisolismo y con esto se evalúa la
Valores intermedios requieren confirmación con test respuesta de ACTH; es útil cuando se sospecha
ACTH. insuficiencia parcial de ACTH que se puede escapar al test
Dexametasona no interfiere con la medición ya que no se de estimulación) y test de hipoglicemia insulínica (se
produce un gran stress en relación a hipoglicemia, y el
metaboliza a cortisol.
stress es un potente estímulo para secreción de cortisol;
Se podría usar cortisol salival, pero no está totalmente era el gold standard pero ya no se realiza). Son de resorte
validado. del subespecialista para diferenciar en casos dudosos.

Mediciones urinarias: no se pueden utilizar como
screening, ya que puede estar en el límite bajo en
pacientes con ISR parcial.
2. Test de estimulación con ACTH: prueba que permite
evaluar respuesta suprarrenal aguda a la estimulación con
Algunos exámenes sugerentes son la elevación de la
actividad de renina plasmática (ARP) debido al déficit de
mineralocorticoides en ISR primaria; DHEAS bajo el valor
normal sugiere ISR primaria o secundaria.
Estudio etiológico: propuesto tras confirmar ISR 1°
- Realizar TAC de abdomen  Buscando glándulas
suprarrenales atróficas (autoinmune),
calcificaciones bilaterales (tuberculosa), Hemorragias
(SAF), metástasis
- Medición de ácidos grasos de cadena larga en hombres <
20 años, aún sin síntomas neurológicos ya que 10% de
casos de adrenoleucodistrofia debutan con ISR primaria y dosis fisiológicas de cortisol con cortisol (hidrocortisona)
causa 30% de las ISR en hombres menores de 8 años
- Estudio de otras patologías autoinmunes. Como estudio
básico se puede medir anticuerpos antiTPO, glicemia, y
dependiendo de la sospecha, anticuerpos
antitransglutaminasa y niveles de vitamina B 12.
- Los anticuerpos antisuprarrenales son poco disponibles
como método de laboratorio y de baja sensibilidad por lo recomienda por ejemplo normalizar la ACTH como ocurre
que no recomendamos su uso rutinario.
TRATAMIENTO:
I. ISR Crónica:
El objetivo es reemplazar glucocorticoides y
mineralocorticoides en dosis equivalentes a las que
secreta un individuo normal para evitar la crisis SR aguda
que se asocia a morbimortalidad elevada.
1. Sustitución GC  dosis suficientes para sustitución de
20-15 mg o equivalente (prednisona 5-2,5 mg). Fraccionar
las dosis según tolerancia y respuesta del paciente en 2
dosis en adultos (2/3 AM, 1/3 PM a las 17 horas para
minimizar el insomnio), lo que imita mejor el ritmo
circadiano fisiológico.
No sirve el control de niveles de cortisol, no hay
recomendaciones de seguimiento hormonal (no se
con la TSH) por lo que el ajuste de la terapia es clínico,
debiendo siempre chequear en los controles:
- Suplementación subóptima: apetito disminuido, fatiga,
debilidad, náuseas, falta de energía vespertina,
ortostatismo.
 - Suplementación excesiva: aumento peso, obesidad
central, insomnio, estrías cutáneas, intolerancia a la
glucosa, hipertensión, osteoporosis
2. Sustitución de MC  fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg al
día. Muchas veces suplementación de GC es suficiente
para la suplementación de efecto MC, dosis > 40 mg de
cortisol no requieren suplementación de MC. Estimular en
estos pacientes una mayor ingesta de sal si el clima es
caluroso por la mayor pérdida insensible de electrolitos.
En los usuarios de prednisona o dexametasona, con
menor o nulo efecto sobre el receptor mineralocorticoide,
se requieren mayores dosis de fludrocortisona.
Controlar con actividad de renina plasmática (que debe
estar en rango normal - alto) y clínicamente evaluar:
presencia de edema, hipotensión ortostática (caída de PAS situaciones típicas que requieren ajuste de dosis (ej,
> 20 mmHg o de PAD > 10 mmHg), apetencia por la sal.
3. Sustitución DHEAS  se ha planteado usarla en
aquellas mujeres con deterioro en su calidad de vida a
pesar de un reemplazo adecuado de gluco y
mineralocorticoides.
No existe evidencia que apoye su uso rutinario en
mujeres; en hombres no está indicado
Las dosis utilizadas fluctúan entre 25-50 mg/d pero
podrían variar según el tipo del preparado. Se debe
controlar midiendo DHEAS y Androstenediona
plasmáticas antes de administrar la dosis diaria
4. Educar al paciente: para evitar que se desencadene una
crisis suprarrenal potencialmente mortal. Se recomienda:
1. Uso permanente de una identificación (pulsera o
medalla) dando cuenta de esta enfermedad, indicando
datos personales y dosis de hidrocortisona.
2. Educar al paciente y familia respecto a condición
crónica de su patología e importancia de adherencia
3. Ajuste de dosis en casos de estrés: Discusión de
fiebre, cirugía, trauma) y síntomas de alarma para
contactar a su tratante o consultar en un servicio de
urgencia. Reconocer presencia de vómitos y diarrea como
razones para usar hidrocortisona por vía parenteral.
Reconocer los signos y síntomas de la crisis suprarrenal

Un reciente meta análisis mostró que DHEAS sólo mejora Tabla: Recomendaciones para el aumento de dosis en ISR
levemente la calidad de vida y el ánimo en mujeres con
ISR primaria, pero no modifica la libido

Condición clínica Tratamiento propuesto

Cuadro febril ambulatorio ( ej. resfrío) Duplicar dosis por 3 días

Vómitos o diarrea importante Aporte GC (im o ev) en Servicio de Urgencia

Enfermedad grave ( ej. IAM, Sepsis) Hidrocortisona 50 mg c/ 8 hr ev

Cirugía menor/procedimiento (ej: EDA) Duplicar dosis

Cirugía mayor ( ej. Cardiotoráxica) Hidrocortisona 50 mg c/ 8 hrs ev

Embarazo Aumento ocasionalmente de la dosis en el 3er trimestre

Parto Duplicar la dosis en el trabajo de parto

Ejercicio Aumentar hidrocortisona 5-10 mg sólo si es importante

Inicio de Fenobarbital o Fenitoína Aumentar hidrocortisona 5-10 mg/d

II. ISR 2°: Debe suplementarse los otros déficits manejo, periodicidad de sus controles y saber reconocer
hormonales: en general, el ajuste de las dosis de cortisol las eventuales complicaciones.
es similar a la ISR primaria, con la diferencia que no
requieren fludrocortisona. Bibliografía:

III. ISR Aguda (Crisis adrenal): cuadro grave, en 90% de los 1. Capítulo Manual de Endocrino: insuficiencia suprarrenal
– René Baudrand
casos se presenta como shock.

No demorar tratamiento, sino que iniciarlo ante la 2. Resumen Pancho Guarda

sospecha. 3. Williams Textbook of endocrinology
- Tomar muestra para cortisol, ACTH y PBQ, independiente 4. Up to Date
de la hora. No esperar resultados

- Volemización profusa: 2-3 Lts de SF 0.9%

- Corrección de hipoglicemia

- Corrección de ELP: hiponatremia corrige rápidamente

con fisiológico + corticoides. Hiperkalemia mejora con la
administración de corticoides que tengan actividad MC.

- Hidrocortisona 100 mg o dexametasona 4 mg por una

vez (americanos recomiendan de entrada dexametasona).
Luego mantener dosis de 100 mg cada 6 horas hasta
estabilización y reducir progresivamente según respuesta;
en otras fuentes 50 mg cada 8 hrs (como el Manual de
Endocrino). Si es dexametasona 4 mg/12 hrs.

- Tratamiento del gatillante de la crisis: IAM, infección,

etc…

PRONÓSTICO:

La mortalidad previo a la invención de corticoides

exógenos era muy alta. Hoy la mortalidad es similar a la
población general. Sin embargo, se han descrito peores
índices de calidad de vida y síntomas psiquiátricos

Los pacientes con enfermedad de Addison requieren

tratamiento de por vida con GC y MC; además deben
tener conciencia de enfermedad y educación de su
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Inmune: Marginación de linfocitos a tejido linfoide, induce
DEFINICIÓN apoptosis linf e inhibe formación Ig y citokinas, disminuye la
Incapacidad del organismo de suplir los requerimientos de migración a tejidos periféricos, disminuye diferenciación
cortisol para el funcionamiento normal. monocito-macrófago y la síntesis PG (inh. PLA2)
Desarrollo: síntesis surfactante, maduración medula adrenal.
IMPORTANCIA Endocrino: inh GnRH pulsatil, secreción de TSH y cae GH.
Radica en la necesidad de diagnóstico e inicio de tratamiento MINERALOCORTICOIDES: generada en la zona glomerulosa, se
precoz, para evitar mortalidad. Cuadro arrastrado, requiere alto regula por angiotensina II y niveles de K+ (aldosterona sintasa =
índice de sospecha y diagnostico adecuado por internista 11b2OH), con menor participación de ACTH. Promueve la
reabsorción de sodio a nivel tubular y la secreción de potasio
EPIDEMIOLOGÍA (ENaC, Na+/K+ATPasa y ROMK)( tb en colon). Tiene acción
PRIMARIA: Europa prevalencia 9-15 x 100.000. Más en mujeres y profibrótico en algunos parénquimas, como el miocardio. MC
entre la 30 y 50 años. 70-90% son autoinmunes. sólo actúan Rs de MC.
SECUNDARIA y TERCIARIA: prevalencia 15-30 x 100.000, mas en ANDRÓGENOS: generados en zona reticulada, tienen su principal
mujeres. Siendo la supresión del eje HHA por uso de corticoides efecto sobre el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en
exógenos es la más frecuente. mujeres y en mantención de la libido. En hombres, estas
funciones son cumplidas por andrógenos gonadales. Se sintetiza
principalmente Androstenediona DHEA y DHEA-S. Son regulados
FISIOPATOLOGÍA
por ACTH y son los secretados en mayor cantidad.
El eje HHA:
Hipotalamo: CRH, es estimulado por NT (ACh y 5HT) y estrés
(genera liberación de CRH y Vasopresina) y se inhibe por ACTH y
ETIOLOGÍA
cortisol. Tiene secreción circadiana INSUFICIENCIA SUPRARRENALPRIMARIA:
Hipofisis: ACTH: sintetizado por las cel corticotropas como POMC Autoinmune:70-90% Es la principal causa en países desarrollados
(pro-opiomelanocortina), la cual contiene ACTH, melanotropina presenta glándulas atróficas, mecanismo inmunidad celular y
(MSH) y otras. Se estimula por CRH y por estrés (ADH y SNS). Se humoral (Ab anti 21 hidroxilasa hasta 85%). Puede ser aislada
inhibe por aumento de cortisol. (40%) o Sd Poliglandulares (60%):
Adrenal: Esteroides producidos a partir de colesterol captado SPG tipo I: Más frecuente en niños, se asocia a HipoPTH y
mediante LDLR en las distintas zonas (Glomerulosa - Fasciculada candidiasis mucocutánea, Tb hipogonadismo. mutación
- Reticularis) de la corteza adrenal, generando: autosómica recesiva de gen AIRE (regulador autoinmune).
GLUCOCORTICOIDES: producido en la zona Fasciculata, ACTH SPG tipo II: más frecuente en adultos, se asociacion HLA DR3-
estimula 11b1OH. Su secreción sigue ciclo circadiano (peak ACTH DR4. Incluye Enfermedad tiroidea autoinmune (Graves y/o
entre las 6- 9 am y nadir en la noche). Circula libre en 5% y el Hashimoto) + DM1, puede además tener vitíligo, anemia
resto circula unido a CBG y albúmina. Se une a su Rs perniciosa, hipofisitis autoinmune, enf celiaca, FOP.
intracelulares, actuando como factor de transcripción. Actúa Infecciosa:
sobre Rs de GC y de MC (En riñón, la 11b-OHED2 inactiva el TBC: 20% de los casos. 5% de las TBC activas tienen compromiso
cortisol a cortisona para disminuir su efecto MC). Efectos: adrenal. En imágenes se evidencian adrenales grandes y pueden
Metabolismo: HdC Neoglucogenesis, mayor resistencia insulina presentar calcificaciones.
(bloquea captación periférica de Glu), estimula simpático y VIH: presencia de necrosis adrenal. Se asociado a TBC, CMV, MAC
glucagón. Proteico mayor catabolismo. Lipidos mayor lipolisis, e infecciones fúngicas endémicas (histoplasmosis, entre otras).
aumento y redistribución de adipocitos. Neto: hiperglicemia a Se observa con bajos recuentos de LT CD4.
expensas de catabolismo proteico y lipídico. Meningococcemia: poco frecuente. Se produce hemorragia
Piel, conectivo, musculo y hueso: Homeostasis tejido conectivo adrenal Sd. WaterhouseFriedricksen.
(síntesis de colágeno), homestasis fibras muscular, disminuye la Hemorragia adrenal: la irrigación arterial es rica, con pobre
formación y aumenta la resorción ósea. drenaje venoso.CID, SAF (trombosis venosa), trauma, post-op y
Renal: mayor GFR, mayor clearence de agua libre (antagoniza la también por TACO.
acción de ADH e inh secresión), reabsorción de Na+ y excreción Infiltrativas: metástasis cáncer de pulmón, renal, colon,
de K+. Calcio: favorece la calciuria y disminuye la absorción de Ca melanoma, gastroesofagico, HCC. Raro que se asocien a ISR por
intestinal (efecto 1-OH de Vit D). gran reserva. Además: Linfoma, sarcoidosis, amiloidosis.
CV: modula el tono, aumento Rs catecolaminas y Rs AngioII, Drogas: ketoconazole, etomidato. Rifampicina y
disminuye formación NO, aumenta angiotensinogeno. Anticonvulsivantes(feni,carba, fenobar) inducen > clearence
SNC: Modula tono emocional, neurotóxico en exceso hepático de cortisol.
Congénita: Hiperplasia Suprrarenal congénita.
Otros: adrenoleucodistrofia ligada a X, resistencia cortisol,
suprarrenalectomía por Enf de Cushing.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA:

La principal causa corresponde al uso de corticoides exógenos en TRATAMIENTO
forma crónica, por atrofia corticotropa. Otras causas centrales Educación: Consignar diagnóstico con placa con nombre,
corresponden a tumores selares (con compresión y atrofia de contacto, diagnostico y suplementación. Enseñar ajuste
células corticotropas) o déficit aislados de ACTH. de dosis según estrés, identificar condiciones de cambio
(Inh ejes en orden: GH-FSH/LH-TSH-ACTH) a parenteral e identificar clínica de crisis adrenal.
Sustitución: dosis fisiológicas de Cortisol 6-10 mg/m2 (15-20 mg)
CLÍNICA idealmente dos dosis, con cortisol o hidrocortisona 10-5 o
Anamnesis: los síntomas más frecuentes son fatigabilidad, equivalente. Ingesta en ayuno mejora absorción, dosis pm no
debilidad generalizada y baja de peso, en cerca del 100% de los después de las 19:00 por insomnio. Dosis >30-40 mg
casos. Además dolor abdominal, nauseas, vómitos, constipación, hidrocortisona no requerirían MC, pero en general la mayoría de
artralgias, lipotimia. Alt animo y cognitivas. Baja libido en mujeres los ISR 1 necesitan. Fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg al día. Se puede
con pérdida de vello. Carving x la Sal controlar con actividad de renina plasmática. Androgenos en
Ex físico: Hipotensión (90%), ortostatismo, hiperpigmentación general no indicados, a veces en mujeres.
(90%) en zonas fotoexpuestas, pero también en periné, aréolas, El seguimiento es clínico, tanto de déficit como exceso, no sirve
pliegues en manos y región perianal. Los síntomas abdominales medición de hormonas.
pueden simular cuadros quirúrgicos. Ajuste GC: educar ajuste de dosis en casos de estrés
CRISIS ADRENAL: cuadro grave, en 90% de los casos se presenta Enfermedad menor, aumento 2 veces por 3 días (o 3x3). Estrés
como shock, además fiebre, dolor abdominal, vomitos, moderado, hidrocortisona 50 mg cada 8 horas.
compromiso conciencia. Se puede observar en pacientes con ISR Estrés severo, administrar 100 mg cada 8 horas
parcial en estrés, ISR sin ajuste de dosis en situaciones de estrés, Procedimientos moderados: como EDA, angiografías, entre
infartos o hemorragias adrenales o pituitarios, suspensión brusca otros, administrar 100 mg de hidrocortisona previo a estrés.
tratamientos crónicos GC, etc. SIEMPRE reducir dosis a la mínima a la brevedad, considerando
riesgos de uso de terapia corticoidal crónica.
LABORATORIO
General: ISR Aguda (Crisis adrenal):
Hemograma: Anemia N-N, linfocitosis y eosinofilia. No demorar tratamiento, sino que iniciarlo ante la sospecha y
ELP: hiponatremia en ISR1 y en ISR2 por exceso de ADH (no hay tomar muestra crítica para cortisol (independ de la hora).
fb (-) cortisol a secreción hipotalámica de ADH y mayor estimulo Tto: Volemización profusa y corrección de hipoglicemia y Alt ELP.
a ADH por hipotensión-hipovolemia). Hiperkalemia solo en ISR1 Uso Hidrocortisona 100 mg o dexametasona 4 mg (se prefiere pq
con acidosis metabólica hiperclorémica (disminuye la excreción no altera la medición de cortisol posterior) y luego mantener 50
tubular de K+, no hay K+ para intercambio contraport K+/H+, - 100 mg c/6-8 hasta estabilización y reducir dosis
disminuye la excresion H+). progresivamente según respuesta.
Hipoglicemia: ISR2 (perdida h. contrarregulacion). BUN alto.
Específico: PRONÓSTICO
- Cortisol plasmático basal: tomar entre 8 y 9 AM por peak de Alta mortalidad previo a la invención de corticoides. Hoy la
cortisol. Valores menores de 3 ug/dL (antes 5) tienen alta mortalidad es similar a la población general. Sin embargo, se han
sensibilidad. Valores mayores a 15 descartan. Valores descrito peores índices de calidad de vida y síntomas
intermedios requieren confirmación con test ACTH psiquiátricos.
- Test de estimulación con ACTH: medición de cortisol 60 min post
administración de ACTH 250 ug im. Si no se logra peak (>15-18), BONUS TRACK
se considera con insuficiencia suprarrenal. En secundarias puede
haber falta de respuesta por atrofia adrenal por falta de SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO CORTICOIDE CRONICO:
estimulación crónica. Dosis > 5 mg/día de prednisona desde las 2-3 semanas generan
- Medición ACTH: permite diferenciar causas primarias de supresión del Eje y el efecto duraría hasta 2 años.
secundarias. (>100ug/dL orienta a ISR1) El riego de supresión de eje es según dosis:
- Otros tests: test de CRH, test metirapone y test de hipoglicemia BAJO: <2-3 semanas o dosis en días alternos.
insulínica, de resorte del subespecialista para diferenciar en INTERMEDIO: 7,5-20 mg al día por más de 3 semanas.
casos dudosos. Test ACTH prolongado (>48h) permite restablecer ALTO: dosis > 20 mg x >3 sem o fenotipo cushingoideo.
actividad en ISR2. Así, la suspensión se puede hacer en forma rápida (72 hrs) en
Imágenes: De confirmar ISR1: TAC abdomen en búsqueda de aquellos de bajo riesgo. En el resto la disminución paulatina. No
etiología (atrofia, hemorragia, infiltrada, MTT o calcificada, etc.) hay esquemas estándar, se recomienda disminuir de 5-10 mg x
o RNM silla turca si sospecha ISR 2. sem en pacientes con dosis mayores de 20 mg al día, y luego bajar
velocidad (2,5 mg semanales) hasta alcanzar dosis de 5-7,5 mg al
día, para pasar a dosis en días alternos.
Al alcanzar dosis mínimas, ver los test de evaluación del eje HHA:
Cortisol basal o Test ACTH.
.
 HIPERCORTISOLISMO- SINDROME DE CUSHING
DEFINICIÓN
Síndrome de Cushing condición clínica derivada de la
exposición prolongada a inapropiados niveles de
Glucocorticoides (Exógenos o Endógenos). El Sd Cushing
endógeno es un hipercortisolismo debido al aumento de la
producción suprarrenal autónoma y desregulada del eje HHS,
siendo la Enfermedad de Cushing el cuadro clínico producido
por un Tumor Hipofisiario productor de ACTH.
IMPORTANCIA
Radica en la necesidad de diagnóstico e inicio de tratamiento
precoz, para evitar morbimortalidad. Cuadro clínico que
comparte muchas características con otras enfermedades
más prevalente (Obesidad, Sd metabólico, SOP), por lo que
requiere alto índice de sospecha y diagnostico adecuado por
internista para detección certera y evitar estudios
innecesarios en otro tipo de población.
EPIDEMIOLOGÍA
Sd Cushing endógeno Incidencia 1-10 x millón/año, más
frecuente en mujeres. 80% dependiente ACTH ( 70%
EnfCush)
FISIOPATOLOGÍA
El eje HHA:
Hipotálamo: CRH, es estimulado por NT (ACh y 5HT) y estrés
(genera liberación de CRH y Vasopresina) y se inhibe por
ACTH y cortisol. Tiene secreción circadiana
Hipófisis: ACTH: sintetizado por las células corticotropas
como POMC (pro-opiomelanocortina), la cual contiene
ACTH, melanotropina (MSH) y b-endorfinas. Se estimula por
CRH y por estrés (ADH y SNS). Se inhibe por aumento de
cortisol.
Adrenal: Esteroides producidos a partir de colesterol captado
mediante LDLR en las distintas zonas (Glomerulosa -
Fasciculada - Reticularis) de la corteza adrenal, generando:
GLUCOCORTICOIDES: producido en la zona Fasciculata, ACTH
estimula 11b1OH. Ciclo circadiano (peak ACTH entre las 6- 9
am y nadir en la noche). Circula libre en 5% y el resto circula
unido a CBG y albúmina. Se une a su Rs intracelulares,
actuando como factor de transcripción y transrepresión.
Actúa sobre Rs de GC y de MC (En riñón, la 11b-OH
deshidrogenasa 2 inactiva cortisol a cortisona para disminuir
su efecto MC). MINERALOCORTICOIDES y ANDROGENOS
Efectos exceso GC:
Metabolismo: HdC Neoglucogenesis y Glicogenesis hepática,
mayor resistencia insulina (bloquea captación periférica de
Glu), estimula h. contrarregulación (simpático y glucagón).
Proteico mayor catabolismo. Lipidos mayor lipolisis,
aumento y redistribución de adipocitos. Aumento
producción VLDL (alza Tg y Col. Con bajo HDL) Neto:
hiperglicemia a expensas de catabolismo proteico y lipídico,
dislipidemia aterogénica.
Piel, conectivo, musculo: atrofia cutánea, disminución del
tejido subcutáneo por redistribución adiposa y disminución
del tejido conectivo (baja síntesis de colágeno y degradación)
con consecuente exposición de microvasculatura (pletora
facial, estrías violáceas, equimosis fáciles). En Musculo
induce catabolismo proteico y atrofia (disminución fibras tipo
II), llevando a miopatía.
Oseo: Inh OB, RANKL y OPG, que estimula OC aumentando
la resorción osea. Además favorece la calciuria y disminuye
la absorción de Ca intestinal ( 1-OH de Vit D), disminuyendo
la calcemia induciendo hiperPTH 2° que favorece mayor
osteoporosis.
Renal: mayor GFR, > clearence de agua libre (antagoniza la
acción de ADH e inh secresión), en exceso efecto MC
promueve la reabsorción de Na+ y secreción K+ a nivel
tubular (ENaC, Na+/K+ATPasa y ROMK). Neto: aumento
volemia, HTA y Alcalosis metabolica con hipokalemia.
CV: modula el tono, aumento Rs catecolaminas y Rs AngioII,
disminuye formación NO, aumenta angiotensinogeno. Efecto
HTA (volemia y tono simpático). Mayor RCV
SNC: Modula tono emocional (TDM, Euforia, psicosis),
neurotóxico en exceso (daño Hipocampo).
Inmune: Marginación de linfocitos a tejido linfoide, induce
apoptosis linf e inhibe formación Ig y citokinas, disminuye la
migración a tejidos periféricos, disminuye diferenciación
monocito-macrófago e inh APC, además y la síntesis PG (inh.
PLA2, COX).
Endocrino: inh GnRH pulsatil, la secreción de FSH/LH, TSH y
cae GH. Consecuentes alteraciones menstruales e hirsutismo
en mujeres, tb acné (Andrógenos adrenales x ACTH).
Ojo: mayor riesgo Glaucoma, por mayor producción de
humor acuoso y menor drenaje (Cataratas solo cushing
exógeno).
ETIOLOGÍA
Dependiente ACTH (80%):
Enfermedad de Cushing (70%): producido por un adenoma
hipofisiario (monoclonal) productor de ACTH. 90%
microadenomas 10% macroadenomas. Con microadenomas
< 6 mm descartar origen ectópico ACTH antes de atribuir EC.
ACTH ectópica (10%): origen no pituitario de ACTH, lo más
frecuente como sd paraneoplasico de un SCLC (más agresivo
con rápida pigmentación) o Tu neuroendocrino ej: Carcinoide
bronquial u otra localización (indolentes, más demora al dg).
(f: SCLC > Carcinoide bronquial > Páncreas > NSCLC >
Carcinoide próstata, mama, ovario, vesícula, colon > Timo)
Otros: CRH ectópico.
Independiente de ACTH(20%):
Adenomas Adrenales (10%): progresión lenta de síntomas,
es el más frecuente de los incidentalomas funcionante
adrenales (5-20 %).
Carcinoma Suprarrenal (8%): presentación más agresiva.
Otros: Hiperplasia micronodular, hiperplasia macronodular
Pseudo Cushing: Alcoholismo (DHC x OH), Obesidad,
Depresión.
CLÍNICA
Anamnesis: descartar insistentemente aporte exógeno de
corticoides, indagar tiempo de evolución, preguntar por
síntomas: miopatía proximal, equimosis fáciles, alza de peso,
redistribución de la grasa, t. ánimo, Antec HTA, RI o DM, DLP
reciente diagnóstico, fx osteoporotica, infecciones a
repetición. En mujeres T. menstruales.
Ex físico: HTA, Fascie semilunar, plétora facial, tungo,
obesidad centrípeta, estrías rojo violáceas, equimosis fáciles,
acné, hirsutismo en mujeres, pigmentación pliegues y zonas
fotoexpuestas (ACTH depend).
LABORATORIO/IMAGENES
General: HMG: Neutrofilia, linfopenia y eosinopenia, ELP:
hipokalemia con alcalosis metabolica. Hiperglicemia,
Dislipidemia alza TG y LDL con HDL bajo.
Específico:
Tamizaje (2/3), exámenes con Sensibilidad comparable
- Cortisol libre urinario: recolección orina 24 h, medir
creatinuria (control [+] de recolección), previo a la toma
descartar otros aporte de corticoides (inhaladores, piel,
rectal, vaginal, etc) S y E: >90%. FN en falla renal
- Test Nugent: Test supresión con 1 mg dexametasona a las
23:00 con medición de cortisol a las 09:00 VN < 1,8 ug/dL,
valores mayores se considera eje no suprimido. FP: uso ACO
(>CBG: >cortisol) y uso anticonvulsivantes (o fármacos que
aumenten el clearence de dexametasona). De elección en
Falla renal e Incidentaloma Suprarrenal.
- Cortisol salival nocturno: recolección muestra 23:00 dos
días consecutivos, mide cortisol libre, más sensible para
formas subclínicas. Test (+) si 1/2 es positiva. (VN < 0,2 ug/dL)
Cortisol plasmático y Test de Lidle no recomendados.
Luego búsqueda de subtipo (resorte del Subespecialista):
- ACTH: medición orienta a causa, suprimida <5pg/dL
(Independ ACTH), no suprimida >10pg/dL (depend ACTH).
Entre 5-10 requiere confirmación (Test CRH)
Imágenes:
ACTH >10: RNM silla turca, si adenoma <6 mm (Guia USA),
descartar origen ectópico por baja probabilidad de origen
hipofisiario con TAC Tórax y TAC AP o RNM Abdomen.
Se describe además cateterismo senos petrosos ante Tu
hipofisiario no visible, pero no aplicable en Chile.
ACTH <5: TAC abdomen con protocolo SR o RNM abdomen.
Orienta a Carcinoma Suprrarenal: Tu>4 cm, densidad no
lipidica, virilización.
PET/CT Galio: si sospecha TuNE. (Ga afin a Rs somatostatina).
Screening: Clinica compatible, DM mal control, HTA
refractario, Incidentaloma adrenal e hipofisiario.
DIAGNOSTICO
Algoritmo
Sospecha Cushing, excluir exógeno, luego pedir exámenes
tamizaje, si uno positivo solicitar un segundo, si dos positivos,
derivar y estudiar origen de Cushing.
Si en tamizaje 1/3 (+) seguimiento 3-6 meses por Obs Cushing
subclínico.
TRATAMIENTO
En general quirúrgico.
Tu hipofisiario: Resección Transesfenoidal, respuesta en 80-
90% para midroadenomas y 50% para macroadenomas. si no
responde evaluar Radioterapia silla turca asociado a terapia
medica con ketoconazol (inh sintensis adrenal) y finalmente
Adrenalectomia bilateral laparoscópica.
Otra opción Metirapone (inh 11bOH) como manejo médico.
ACTH ectópico: búsqueda origen, si paraneoplasico o TuNE
tratamiento del Cáncer. Tb quirúrgico en etapas tempranas.
Indped ACTH - Adrenal: Adrenalectomia si tumor o
carcinoma visible, si no hay claridad de origen en las
imágenes, se puede hacer un cateterismo vena suprrarenal
para localizar origen, sino Adrenalectomia bilateral.
Complicaciones tto:
Tu hipofisiario: postqx reciente disnatremia (DI central y
SIADH)
Adrenalectomia: ISR que requiere suplementación, Sd
Nelson (tu hipofisiario agresivo por perdidad de fb(-) cortisol
en ACTH)
PRONÓSTICO
Sin tratamiento, sobrevida global 50% a 5 años,
principalmente por efectos CV e infecciones. Sin embargo a
pesar de tratamiento efectivo se mantiene una mayor
incidencia de enfermedades relacionadas con sd metabólico
(HTA, DM, DLP) y riesgo cardiovascular aumentado. Otros
comorbilidades en general regresan (disfunción eje sexual,
metabolismo óseo, obesidad centrípeta y miopatía). Sin
embargo pacientes pueden evolucionar con no mejoría de
score calidad de vida e incluso necesitar suplementación
hormonal.
 HIPOGLICEMIA
1. Definición e Importancia
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos
secundarios a bajos niveles de glucosa en el plasma. Se deben
diferenciar la población de diabéticos vs pacientes no
diabéticos.
-DIABÉTICOS: cualquier medición bajo 70 mg/dL de
glicemia plasmática, con o sin síntomas, que pongan en riesgo
al paciente (considerar unawareness en adultos mayores con
diabetes de larga data por disautonomía)
-NO DIABÉTICOS: síntomas y signos asociados a valores de
glicemia menores a 50-55 mg/dL. Considerar tríada de
Whipple: síntomas autonómicos y neuroglucopénicos,
asociados a glicemias bajas y que ceden con el aporte de
glucosa
Importancia en su detección para evitar complicaciones que
pueden ser graves.

2. Epidemiología
Son más frecuentes en pacientes con DM1, con un promedio
de 2 episodios sintomáticos a la semana y un episodio
inhabilitante al año. Se estima 60-320 episodios por 100
pacientes/año.
DM2 tiene menos riesgo, estimándose un 30% de las de los
DM1. Con el avance de la enfermedad, aumenta el riesgo
equilibrándose con el de los DM1 por disfunción de célula
beta.
En no diabéticos, el riesgo es muy bajo, describiéndose La insulina inhibe gluconeogénesis hepática y la
incidencias en pacientes hospitalizados de 36/10.000 glicogenolisis, disminuyendo los sustratos como glicerol y
admisiones, de las cuales la mayoría pueden ser explicadas AA. Además, aumenta la captación de glucosa por músculo y
por OH, enfermedades sistémicas (como DHC, ERC, sepsis) tejido adiposo, translocando GLUT-4.
o inanición.

3. Fisiopatología
En condiciones normales la glicemia de ayuna se mantiene
entre 70-100 mg/dl y entre 140 y 150 mg/dl postprandial.
El aumento de la glucosa plasmática induce la liberación de
insulina desde la célula beta pancreática, vía sensor
intracelular por activación de este por G-6-P.

En estados en que no hay administración de glucosa exógena,
se depleta el glicógeno hepático y se activan mecanismos
contrarregulatorios en forma secuencial:
-80-85 mg/dl: disminución de producción de insulina;
-65-70: secreción de glucagón;
-<65: liberación epinefrina, la que por receptores beta 2
estimula gluconeogénesis y glicogenolisis hepática y
disminuye liberación de insulina por receptores alfa 2.
-Hipoglicemias mantenidas y severas: acción de GH y cortisol
para aumento de niveles de glucosa, limitando la captación de
glucosa y estimulando la producción hepática. Se requieren
cantidades permisivas de cortisol y GH para una adecuada
respuesta hepática a la hipoglicemia.
En la contrarregulación se estimula la lipolisis produciéndose
glicerol que sirve como sustrato para gluconeogénesis, y
ácidos grasos libres que pueden ser metabolizados en hígado,
músculo y tejido adiposo y además se convierten en
cetoácidos en el hígado, los cuales pueden ser utilizados x
neuronas.
Cualquier alteración en los mecanismos de regulación y
contraregulación puede causar hipoglicemia:
-Secreción inadecuada de insulina (o aporte exógeno)
-Actividad persistente de insulina (o de factores con efecto
insulínico)
-Reservas insuficientes de glicógeno
-Defectos en enzimas de gluconeogénesis
-Falta de disponibilidad de sustrato para gluconeogénesis
Es importante destacar que en DIABÉTICOS, los
mecanismos de compensación se encuentran alterados (DM1
y en etapas avanzadas de DM2). Hay interrelación entre célula
beta y alfa, por lo que el deterioro de la beta no logra estimular
la síntesis de glucagón. La respuesta simpático-adrenal se ve
disminuida por múltiples mecanismos (disminución de
estímulo en cerebro por up-regulation de receptores de
glucosa, desensibilización hipotalámica en hipoglicemias
mantenidas), lo que se denomina Falla Autonómica asociada
a hipoglicemia (FAAH), explicando el unawareness.
4. Factores de Riesgo
-Edades extremas
-DM1
-HbA1c baja
-Larga duración de insulinoterapia o fármacos
-Baja Ingesta
-Enfermedades psiquiátricas y neurológicas
-Consumo OH
-Ejercicio intenso
-DHC
-ERC
-Panhipopituitarismo
-Enfermedades críticas
5. Causas
DIABÉTICO: fármacos; tratamiento excesivo; cambios de
peso.
*Los fármacos que producen hipoglicemia en diabéticos son
las sulfonilureas y las glinidas (repaglinida, nateglinida),
siendo también de los más efectivos en disminuir la HbA1c
(1-2%). La metformina también se ha relacionado con
episodios de hipoglicemia, sobretodo en contexto de
intoxicación; las causas para esto son: disminución de la
producción hepática de glucosa, disminución de absorción,
baja ingesta oral y aumento de la utilización de glucosa por
las células al inhibir la cadena respiratoria mitocondrial y
pasar de un metabolismo aerobio a anaerobio, debiendo
aumentar la glicólisis para compensar el déficit de ATP
(mecanismo que también explica la acidosis láctica
relacionada a metformina; además la hipoglicemia se
correlaciona con la acidosis en los casos descritos).
En un estudio observacional (Bodmer 2008, Diab Care) de 50048
pacientes diabéticos en tratamiento con metformina o
sulfonilureas, de estimó un OR para hipoglicemia de
1,42(1,22-1,64) con metformina y 3,73(3,16-4,42) con
sulfonilureas.
NO DIABÉTICO: las causas son distintas según la condición
del paciente:
“Aparentemente sano”
•Fármacos: -Quinolonas: aumenta liberación insulina por
bloqueo canal K en célula beta (depolarización célula beta);
-B-Bloqueadores: disminuye neoglucogénesis (estimulada
por adrenergia);
-IECA: vasodilatación muscular por kininas favorece
captación glucosa;
-Salicilatos: aumenta sensibilidad a insulina, efecto sinérgico
con SU.
•OH: menos neoglucogénesis hepática y depleción glicógeno
•Reactivas o postprandiales: -Alimentaria o postcirugía
bariátrica: dumping tardío;
-Insulinorresistencia o DM2 inicial: respuesta supranormal de
insulina a un alza excesiva de glicemia post consumo y una
respuesta exagerada a esta insulina ;
-Autoinmune: anticuerpos antiinsulina o anti receptor de
insulina, se libera de insulina en postprandial errático,
gatillando su acción (2 a 4 hrs postprandial). Descrita en Asia.
•Hiperinsulinismo: -Insulinoma: rara causa de hipoglicemia,
con incidencia 0,4 por 100.000 habitantes por año, mujeres
59%. La mayoría esporádicos (8% asociados a NEM1), únicos
y benignos (malignos 6%, múltiples 9%).
-Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemic síndrome
(NIPHS) ⇒ nesidioblastosis, con hipoglicemia
característicamente postprandial y NO en ayuno;
-Tumores extrapancreáticos: liberación de IGF-2 y acción
sobre receptor de insulina, IGF-1 y de IGF-2. También se ha
descrito alto metabolismo glucídico por parte de grandes
•Test de ayuno: ayuno por 72 hrs con medición de insulina,
péptido C, GH, cortisol, cetonemia, Ac anti insulina. Se
termina el test cuando se alcanzan glicemias plasmáticas <45,
se alcanzan síntomas de hipoglicemia o se cumplen 72 horas.
Inicialmente se miden exámenes cada 6 horas y luego cada 1
ó 2 horas. Sólo se procesan exámenes si glicemia <60 mg/dl.
Considerar medición de niveles de sulfonilureas (no
disponible en nuestro centro).
INSULINOMA NIPHS FACTICIA ANTIINSULINA EXOGENA

masas tumorales.
•Facticia: consumo o administración de sulfonilureas o Insulina Alto Alto Alto Muy Alto Muy Alto
insulina en forma subrepticia.
Péptido C Alto Alto Alto Alto Bajo
“Aparentemente enfermo” o
proinsulina
•Insuficiencia renal
β-OH
•Insuficiencia hepática Butirato
Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

•Nuevos fármacos
•Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo Ac Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
antiinsulina
•Shock
•Sepsis Medición Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo
•Desnutrición HGO

6. Clínica
Anamnesis: diferenciar paciente diabético del no diabético.
En todos, considerar el patrón temporal de la hipoglicemia
(postprandiales vs espontáneas). Interrogar a familiares por
amnesia del episodio. En diabéticos, además, preguntar por
duración de la DM, control metabólico y fármacos en uso.
Preguntar sobre insuficiencia de órganos, como falla renal y
hepática. Buscar tumores extrapancreáticos (mama, vía biliar,
pulmón, etc). Actividad laboral puede ser importante
(personal de salud con acceso a fármacos).
Los síntomas se correlacionan con el nivel de glicemia:
-Autonómicos (<60 mg/dl): tanto adrenérgicos como
colinérgicos, se evidencia sudoración, temblor, ansiedad,
aumento de apetito, náuseas, palpitaciones
-Neuroglucopénicos (<50 mg/dl): compromiso de conciencia,
lentitud, incapacidad para hablar, convulsiones, cefalea,
visión borrosa, dificultad para concentrarse.
Examen físico: buscar estigmas de insuficiencias orgánicas.
Sitios de punciones. En crisis hipoglicémicas, se puede
evidenciar focalidad neurológica, hipertensión, taquicardia,
palidez.
7. Estudio
Laboratorio básico:
-Glicemia: medir glicemia plasmática (capilar no es
confiable)
-Estudio de patologías crónicas o metabólicas agudas
-En casos no presenciados, considerar medición de TTGO y
HOMA para evidenciar resistencia insulínica como primera
etapa. No sirve la TTGO con medición de insulina, ya que no
existen cortes de normalidad para este parámetro. Poca o nula
evidencia al respecto.
-En diabéticos, considerar medición de HbA1c para pesquisar
control en exceso estricto.
Estudios específicos: si laboratorio e historia no muestran
elementos sugerentes de condiciones anteriores:
•Test de comida mixta (mixed meal): se administra una
comida habitual (similar a la que produce los síntomas en el
día a día) y se monitoriza glicemia por las siguientes 5 horas
en pacientes con hipoglicemias postprandiales. Se mide lo
mismo que en el de ayuno (no cetonas). El test es positivo
cuando el paciente tiene síntomas neuroglucopénicos y
glicemia <50 mg/dl concomitante. Los pacientes con test
positivo igual deben ir a Test de ayuno de 72 hr. *Un 10% de
pacientes con insulinoma se presenta cn hipoglicemias sólo
postprandiales.
•Medición IGF-2: en tumores extrapancreáticos.
Estudio localizador:
-Imágenes: ecografía, TAC, Resonancia y endosonografía
pancreática. Para estudio de insulinoma, la sensibilidad del
Eco es 60%, TAC o RM 85%, Endosono 85%. Se resecan la
mayoría si es posible.
-Estimulación local con calcio: si imágenes no localizan
lesión, se puede estimular arterias específicas y medición
venosa de insulina: si arteria individual⇒ insulinoma; si
difuso⇒ NIPHS.
8. Tratamiento
EPISODIO HIPOGLICEMIA:
-Leve: dar colación o porción de alimento con carbohidratos
por boca.
-Moderado a severo: depende de grado de conciencia y de
presencia de vía venosa. Si está consciente y puede comer, dar
aporte oral y mantener SG posteriormente; si hay compromiso
de conciencia, aportar 3-4 ampollas de SG30% IV o glucagón
0,5 mg IM (en ausencia de VVP). Habitualmente 15-20 gr de
glucosa son suficientes para llevar glicemia a nivel seguro.
DEFINITIVO:
Diabéticos: cambiar o ajustar fármacos, flexibilizar manejo.
Recordar que se sugieren metas de HbA1c de 8% para
pacientes con historia de hipoglicemias severas, limitada
esperanza de vida y complicaciones macro y microvasculares
(ADA 2014).

No diabéticos:
-Drogas: suspender fármaco que la produce
-Postprandial: en la mayoría se recomienda alimentación
fraccionada y manejo de insulinorresistencia o DM2 inicial
con metformina para mejorar sensibilidad y disminuir
liberación de insulina.
-Autoinmune: corticoides, plasmaféresis. Son graves.
-Insulinoma: cirugía para todos. El tratamiento médico se
reserva para pacientes en los que no se puede localizar el
insulinoma, pacientes inoperables y casos metastásicos. Se
tratan con: diaxozide (activa canales de K, impidiendo la
despolarización de las células beta), verapamilo (bloquea
canales de calcio, impide liberación de insulina), fenitoína
(estimula síntesis de glucagón e inhibe síntesis de insulina),
propanolol, octreótide.
-NIPHS: pancreatectomía parcial selectiva según localización
con calcio intraarterial. Se puede usar octreotide o acarbosa
con evidencia discutible.

9. Pronóstico
La hipoglicemia severa deteriora las funciones cognitivas y si
se perpetua en el tiempo casa daño cerebral permanente. La
duración del episodio severo puede determinar el pronóstico.
 OSTEOPOROSIS
Nicole Lustig
1. DEFINICIÓN
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por
disminución de la resistencia ósea y alteración de la
microarquitectura predisponiendo a mayor riesgo de
fracturas.
2. IMPORTANCIA
Es una patología frecuente, subdiagnósticada y
subtratada. Principal factor de riesgo de fracturas en el
adulto mayor. Patología de alto costo por ende problema
de salud pública.
Manejo por internista desde sus sopecha, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento.
3. EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial 30% de las mujeres sobre los 60 años y
hasta 60 % en mayores de 80 años, menos frecuente en
hombres. En Chile pocos datos muestran prevalencia de
osteoporosis en 15-30% en <80 años y 50% en >80 años.
Riesgo de fractura osteoporótica después de los 50 años
es de 40% para mujeres y 13% para hombres.
Con respecto a las fracturas: vertebrales mas frecuentes
en su mayoría osteoporóticas, cadera mucho mas
frecuentes en mayores de 50 años y 80% mujeres causa de
importante aumento de morbimortalidad (20% muerte y
30% discapacidad en adultos mayores).
4. FISIOPATOLOGÍA
La organización estructural ósea macroscópica consta de
2 tipos de hueso
a) Hueso trabecular: principalmente en cuerpos
vertebrales, metáfisis de huesos largos, y huesos planos,
muy activo metabólicamente y con alta tasa de recambio
(80%), con predominio de los osteoclastos, lo que lo hace
más susceptible de osteoporosis y fracturas.
b) Hueso cortical: más denso y compacto, diáfisis de
huesos largos y platillos vertebrales, teniendo función de
sosporte. Baja tasa de recambio (20%), depende más de
osteoblastos y alteraciones de la PTH.
La homeostasis del hueso se mantiene por el proceso de
remodelamiento óseo, mediante el cual el hueso es
renovado constantemente, asegurando la masa ósea y la
existencia de hueso mecánica y metabólicamente
competente.
10% del hueso se renueva cada año, en 10 años se
recambia completamente el esqueleto.
Este proceso depende de la interacción varios tipos
celulares y mediadores que regulan enproceso.
- Osteoblastos: provenientes de células mesenquimáticas,
diferenciadas para formación de matriz ósea.
- Osteoclastos: provenientes de células hematopoiéticas
que se encargan de la resorción ósea.
- Osteocitos: provenientes de los osteoblastos
- Matriz ósea
Los osteoclastos que inician la resorción ósea,
posteriormente los osteoblastos van generando matriz
ósea que luego se mineraliza. Al terminar, parte de los
osteoblastos quedan en el hueso como osteocitos,
permaneciendo activos metabólicamente.
Los osteoblastos sintetizan RANK-L que ejerce su
actividad en el osteoclasto y osteoprogeterina (tb
producida por células del estroma), estimulados por la
presencia de estrógenos, que bloquea la interacción
RANK-RANK-L, y con ello la resorción.
La interacción entre estas células es mediada por 2 vías
anabólicas principales: vía PTH que estimula el ciclo
resorción formación (remodelamiento) y la vía WNT que
estimula el modelamiento (formación ósea en áreas que
no fueron previamente resorbidas, a partir de los
osteocitos de la superficie. Osteocitos producen
esclerostina que inhibe activación osteoblática y estimula
a osteoclasto).
Los principales determinantes del desarrollo de
osteoporosis:
a)Masa ósea máxima: se alcanza en general en la tercera
década, depende de la raza, variaciones genéticas y
factores ambientales, luego va cayendo progresivamente
y de forma acelerada en la postmenopausia por la
disminución de los estrógenos. En hombres es menor
porque ganan más masa ósea y porque no tienen caída
abrupta de estrógenos.
b)Edad: el balance entre la formación y resorción se
vuelve negativo con le edad. La edad aumenta el riesgo de
fractura no sólo explicado por menor DMO, también
porque hay sarcopenia y disminución de las fuerzas con
mayor riesgo de caídas.
c)Déficit de hormonas sexuales
5. FACTORES DE RIESGO
No modificables: Antecedente personal de fractura,
antecedente familiar 1er grado con fractura de cadera,
edad avanzada, sexo femenino.
Modificables: Deficiencia estrogénica, OH, tabaquismo,
bajo peso (<58 kg, IMC <20), fármacos (ejemplo
corticoides).
6. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS
a) Primaria: Mas frecuente.
-Postmenopáusica: Hipoestrogenismo lleva a menor
producción de osteoprotegerina, por tanto mayor unión
de RANK a RANKL, diferenciación osteoclastica y actividad
resortiva.
-Senil: Peak de masa ósea se obtiene en la 3ra decada de
vida, desde entonces perdida progresiva. Después de los
75 años la pérdida de DMO se iguala en ambos sexos por
menos producción, menos sobrevida y aumento de la
apoptosis de los osteoblastos
b) Secundaria: 45% en hombres, 20% en mujeres.
** Sospechar causas secundarias si Z score <-2.0,
menor densidad mineral ósea en caderas que
columna (salvo por corticoides), mujeres
premenopáusicas, hombres, falla a tratamiento
médico bien llevado.
-Genéticas: osteogénesis imperfecta y otras no precisadas
-Endocrinas: hiperparatiroidismo (1°, 2° y 3°), déficit de
VitD, hipertiroidismo, Sd. Cushing, DM1, acromegalia,
hiperprolactinemia, hipogonadismo y amenorrea
(inducida por ejercicio y anorexia nerviosa)
-Enfermedades sistémicas: AR, IRC, DHC, Mieloma
múltiple, Linfomas, Leucemias, metástasis óseas,
amiloidosis, otras muy poco frecuentes como anemia de
células falsiformes, talasemia, ATR, etc.
-GI: Malabsortivas: EII, E. celiaca, FQ y resecciones
quirurgicas como bypass gástrico.
-Drogas: corticoides (disminuyen formación ósea al
inhibir proliferación de osteoblastos y aumentar su
apoptosis, antagonizan PTH, aumentan interacción RANK-
RANKL, suprimen síntesis de OPG. Afecta columna más
que cadera), terapia prolongada con heparina, IBP, otros:
anticonvulsivantes, inhibidores de aromatasa,
antagonistas de andrógenos, metotrexato, ciclosporina A,
furosemida, aluminio, QMT/RT, etc.
-Ambiental: poca exposición a luz solar (déficit de
vitamina D), bajo consumo de lácteos, inmovilización
prolongada.
7. ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
Clínica: Gran mayoría asintomáticos por esto la
importancia del screening y prevención. La
sintomatología es derivada de las fracturas.
Anamnesis: preguntar por factores de riesgo
(Antecedente personal o familiar de fractura, edad
menopausia, OH, tabaquismo, historia de peso, fármacos),
exposición solar, consumo de lácteos, historia compatible
con causas secundarias (hipertiroidismo, cushing,
diarreas crónicas, cirugias GI, historia de neoplasia)
Ex fco: Palpación de columna buscando puntos dolorosos,
alteraciones en fuerza o equilibrio por riesgo de caidas,
pérdida de talla significativa, peso, estigmas de
secundaria: estrías violáceas, tungo, facie luna,
taquicardia, temblor, hipogonadismo con testiculos
atróficos, caida de vello, etc.
Diagnóstico: requiere que se cumpla una de estas dos
condiciones:
1)Fractura osteoporótica (definida como aquella que
ocurre en > 40 años, en prácticamente cualquier sitio, en
forma espontánea o con trauma de baja energía,
independiente del nivel de DMO)  considerar que la
mayoría de las fracturas ocurren en hueso osteopénico.
2)DMO alterada: Gold standard para diagnóstico y
tratamiento, ambas caderas y columna vertebral de L1-L4.
Puede realizarse en extremo distal del radio de antebrazo
no dominante (HiperPTH, obesidad, artrosis de columna,
osteosíntesis).
Informa el T score: Comparado con población joven de
igual sexo y raza y Z score: Comparado con población de
misma edad, sexo y raza.
Definiciones por la OMS para valores “T score” por
DXA (en mujeres post menopáusicas y hombres > 50
años)
a. Normal: mayor de -1,0 DS
b. Osteopenia: entre -1,0 y -2,5 DS
c. Osteoporosis: Menor a -2,5 DS
d. Osteoporosis grave: Menor a -2,5 DS + factura por
fragilidad.
**En mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50
años usar Z score
Laboratorio mínimo: Hemograma + VHS, PBQ: calcemia,
fosfemia, albúmina, FA, transaminasas, creatinina, PTH,
niveles de Vitamina D, TSH, Calciuria (se debe pedir con
Na y crea urinaria).
Laboratorio ampliado: Testosterona en hombres, estudio
enfermedad celiaca, EFP, estudio Sd. Cushing. (según
sospechaclínica NO en todos). Algunos sugieren pedir
marcadores de resorción ósea como CTx
(carboxitelopéptido sérico) por su rol en evaluación de
necesidad de tratamiento en pacientes con osteopenia.
Imágenes:
Rx columna AP-Lat: Baja S 30%. Solicitar sólo si sospecha
de fractura compresiva.
-Perdida de estatura > 4cms o más de 2 cm por año
-Antecendente de Fx vertebral
-DXA con score discordante (diferencia mayora 1 DS entre
vertebras)
-Dolor agudo al examen
-T < -4.0
Otras: US puede detectar osteoporosis a nivel del
calcáneo, operador dependiente, en general no se usa, TAC
permite medición volumétrica de densidad, sobre estima
pérdida, alto costo, radiación, no se usa.
8. SCREENING
No todas las guías (National Osteoporosis Foundation, International
Society for Clinical Densitometry, Association of Clinical
Endocrinologists, United States Preventive Services Task Force,
American Academy of Family Physicians, UK National Osteoporosis
son concordante sobre a que
Guideline Group, entre otras)
pacientes deberíamos hacerle screening con DXA, sin
embargo estos serían los criterios de mayor consenso:
-Mujer >65 años
-Mujeres <65 años con 2 o mas factores de riesgo
- Hombres: no claro consenso algunas guías sugieres a
todos sobre 70 años, otras solo si manifestaciones clínicas
o factores de riesgo
-Condiciones especiales (corticoides PDN >5 mg/dia o
equivalente por 3 meses, enfermedades que puedan dar
osteoporosis secundaria)
-Deseo de descontinuar terapia hormonal estrogénica
9. TRATAMIENTO
Medidas generales: Para todos los pacientes con
osteoporosis o osteopenia
-Medidas no farmacológicas: ingesta adecuada de calcio en
la dieta, al menos 3 porciones de lácteos al día (aprox 900
mg de calcio/día), dieta normoproteica, ejercicio aeróbico
(mejora DMO y disminuye riesgo de fractura), suspensión
de tabaco y OH, prevención de caídas.
-Suplementación de calcio: asegurar 1200 mg mg de calcio
al día. Dosis unitaria máxima de 500 mg por limite de
absorción intestinal, no más de 2000 mg al día (entre dieta
y fármacos) por > riesgo CV.
Recordar que si usa IBP, anti-H2 se debe preferir citrato
de calcio.
-Suplementacion de Vitamina D: se sugiere aporte de
800U al día para pacientes en riesgo de deficiencia o
tratamiento de osteoporosis.
Terapia fármacológica: Pacientes con osteoporosis
(fractura osteoporótica o DXA alterada) u osteopenia con
FRAX score >3% en cadera o >20% cualquier fractura,
algunos sugieres ademas según juicio clínico en contexto
de CTx elevado, uso de corticoides prolongados.
-Antiresortivos:
- Bifosfonatos: Primera linea de tratamiento. Se
acumulan en la matriz ósea impidiendo el acoplamiento
del osteoclasto y produciendo su apoptosis precoz,
además efectos en interacción osteoclasto-osteoblasto.
Efecto probado en disminuir fracturas en los primeros 5
años. Aumento de DMO en 6%, reducción de fx vertebral
40-50% y no vertebral 20-40%. Ibandronato sólo
previene fx vertebral.
Efectos adversos: Riesgo de esofagitis y perforación en
orales, flu-like, hipocalcemia asintomática, osteonecrosis
de mandíbula (considerar evaluación dental previo a su
uso), fracturas atípicas (femorales subtrocantericas). No
ultilizar con ClCr <30 ml/ min. A los 5 años de tratamiento
efectivo, revaluar riesgo de fractura, si se mantiene alto, se
puede continuar tratamiento.
- Terapia de reemplazo hormonal: Aumento en
producción de osteoprotegerina con inhibición de RANKL
y menor acción de osteoclastos. Reducen riesgo de
fractura hasta en un 50%. Aumentaria riesgo de ACV y
IAM, además de cancer de mama. No recomendado como
tratamiento sólo por osteoporosis si no hay otros
síntomas, uso posible en perimenopausia.
- SERMs (moduladores selectivos de receptores de
estrógenos): Raloxifeno actua como agonista estrogénico
en hueso, logrando mejoria en DMO y disminución de Fx,
con efecto antiestrogénico en mama y endometrio. Efectos
adversos aumento de riesgo de ETE y bochornos.
Tamoxifeno sin rol.
- Tibolona: esteroide sintético, similar a RLX con
efecto estrogénico en hueso. Aumenta la DMO y disminuye
síntomas vasomotores. Tiene evidencia para hueso, pero
no ha sido aprobada por la FDA, controvertido su uso en >
60 por aumento del riesgo de ACV.
- Calcitonina: inhibe la actividad osteoclástica. Se
administra vía nasal o subcutánea. Efecto discreto, y alto
costo, por lo que no se recomienda. El único escenario en
que podría ser útil es en disminuir dolor agudo por Fx
osteoporótica. Aumenta cánceres según FDA en alerta
reciente.
- Ranelato de estroncio: anti resortivo de uso en la
postmenopausia, mecanismo poco claro. Aumenta DMO y
disminuye riesgo de fracturas vertebrales en 40%. Habría
aumento de TVP. Favorecería diferenciación de
osteoblastos e inhibe acción osteoclástica.
- Denosumab: anticuerpo monoclonal contra el
RANK-L, inhibe activación de osteoclastos por esa vía.
Estudio contra alendronato logra mayor aumento de DMO,
disminuye todas las fracturas. Efectos adversos como
celulitis, podría aumentar riesgo de otras infecciones,
cistitis, mialgias. Su uso es SC cada 6 meses. Su efecto se
pierde al año de suspensión, a diferencia de bisfosfonatos.
-Anabólicos
- rhPTH (Teriparatide): exposición crónica a altos
niveles de PTH (HiperPTH) produce pérdida de la
pulsatilidad biológica, llevando a resorción ósea. Sin
embargo, la exposición intermitente a PTH humana
recomibinante, tiene efecto anabólico. Disminuye el riesgo
de fractura vertebral y de otras fracturas. Al suspender se
ve una disminución de DMO por lo que se puede usar en
conjunto con bisfosfonatos. Logra aumentos de DMO
mayores que con los antirresortivos. Podría aumentar
osteosarcoma.
- Romosozumab: AB humanizado anti esclerostina
(esclerostina por via Wnt inhibe osteoblastos y favorece
osteoclastos), con el consiguiente aumento de actividad
osteoblástica y disminución de osteoclastos, lo que
aumenta la DMO (aun en estudio, no de amplio uso).
10. SEGUIMIENTO
Realizar DMO cada 2 años, respuesta satisfactoria si hay
estabilidad o mejoría en densidad mineral ósea. Si no logra
buen resultado revisar adherencia y sospechar causas
secundarias.
Buen pronóstico si no presentan fracturas osteoporóticas.
ANEXOS:
Vitamina D:
Vitamina D regula la secreción de PTH y ésta, a su vez, la 1-
hidroxilación de vitD para llegar a su forma activa. Con la edad queninguno es perfecto. Ejemplos: QFracture in the UK, The
disminuye síntesis cutánea de Vit D, que sumado a la baja Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada
exposición solar (sobretodo en casas de reposo) y la menor (CAROC) tool in Canada and Garvan in Australia.
absorción de calcio; predispone a un alto riesgo de déficit de
VitD. El déficit de Vit D en el adulto puede originar osteopenia y
osteoporosis, causar osteomalacia y debilidad muscular; y con
ello favorece el riesgo de fractura, en especial de cadera con Sd.
Caídas asociado.

Déficit de vitamina D es generalizado. En Chile se estudió la

prevalencia de la deficiencia de vitamina D en mujeres
postmenopáusicas sanas con adecuada exposición solar (G.
González. Menopause 2007), y concluyó que la deficiencia de
vitamina D es muy común en este grupo, llegando a 60% (vs 30%
en premenopáusicas). Se asocia a una mayor resorción ósea
durante el invierno y manifiesta la necesidad de incrementar la
ingesta de vitamina D.

Otro estudio multicéntrico chileno mostró déficit de vitamina D

en todas las regiones, excepto Parinacota, y a su vez los niveles
de PTH van aumentando mientras más al sur, encontrando su
nivel más alto en Temuco.

Respecto a suplementación sería más efectivo el colecalciferol

(D3) por sobre ergocalciferol (D2) en aumentar los niveles de
vitamina D.

En caso de déficit se recomienda suplementación con cargas de

50.000 U a la semana por 6-8 semanas o 2.000-4.000 UI al día
(sin diferencias entre ellas), para lograr niveles mayores de 30
ng/mL

Posteriormente suplementación de al menos 800 U al día para

mantención. Esta suplementación reduce el riesgo de fracturas
en 25%. Además se asocia a aumento de la fuerza muscular y
reducción del riesgo de caídas en adultos mayores.

Score de FRAX: Fracture Risk Assessment Tool

Es una herramienta propuesta por la OMS que calcula la
probabilidad de sufrir a 10 años una fractura osteoporótica
mayor (vertebral, húmero y antebrazo), en pacientes entre 40 y
90 años que no han recibido tratamiento para la osteoporosis.
Calcula el riesgo absoluto de fractura mayor, y también calcula
el riesgo para fractura de cadera en forma independiente. se
basa en 11 factores de riesgo clínicos que han demostrado con
más fuerza su asociación con la incidencia de fractura: edad,
sexo, peso, talla, antecedentes de fractura previa y fractura de
cadera en padres, uso de corticoides (por más de 3 meses),
artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, consumo de
alcohol, y tabaquismo. Existe un factor a considerar número
doce que sería la existencia de una densitometría ósea ya
tomada (independiente de su resultado) que también está
considerado para este cálculo, pero que no es imprescindible.

Existirían otros score con rol similar algunos que incluyen y

otros no la DXA. Se debe tener consideraciones en su uso ya
 ACV Isquémico, STROKE.
Felipe Reyes 2015
1) IMPORTANCIA
Radica en la alta incidencia, dado la
asociación con patologías crónicas, y que
dado el envejecimiento de la población y el
cambio de los estilos de vida se estima que
este aumentara.
Es además relevante pensar que no en todos
los centros de chile contamos con unidades
neurocritica y que en la mayoría de los
lugares la atención inmediata de este tipo de
paciente es brindada o por Médicos
generales o por Médicos Internistas.
2) DEFINICIÓN
Déficit neurológico agudo, que dura más de
24 h o que conduce a la muerte y que no
puede explicarse por otra causa que no sea
vascular.
TIA: Aquel déficit neurológico que dura
menos de 24 h, esta definición en cuanto a
temporalidad es útil, solo con finalidad
estadística.
3) EPIDEMIOLOGIA
80% del total de los ACV  Isquémicos
15% ACV Hemorrágicos primarios.
5%  HSA:
Chile : Estadísticas MINSAL
60%  Isquémicos
30%  ACV Hemorrágico
10  HSA.
- Es la tercera causa de muerte en el
mundo después de IAM y cáncer.
- 2/3 muertes se producen en los países
menos desarrollados.
- 10 – 17% de mortalidad a 30 días, que se
incrementa con la edad, cardiopatía
isquémica, HTA y DM-2 además de la
localización.
- Y se piensa que se duplicará para el 2020
dado en envejecimiento de la población,
y los hábitos, alimentación, tabaco entre
otras cosas.
Grafico que compara los desenlaces en los pacientes
en términos de muerte, dependencia e
independencia en PICH (HIC), SAH( HSA) y Acv
isquémico.
4) FISIOPATOLOGIA
La oclusión abrupta del FSC focal, ya sea
embolico o trombotico, otras casusas menos
frecuentes disecciones o disminución del flujo
por estenosis significativas y fenómenos
hemodinámicos secundarios.
Produce disminución de la oxigenación con
formación de radicales libres y una cascada
inflamatoria, que no solo lleva a la muerte
celular si no también a un área con reserva
funcional disminuida. Es así como podemos
reconocer una área central de muerte celular no 6) CLÍNICA
recuperable , pero también un área de
penumbra que es rescatable y donde están Déficit neurológico focal de inicio agudo y
apuntando nuestras intervenciones. mantenido, signología exacta dependerá del
territorio afectado.
5) CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO Cefalea suele estar presente pero en solo un
- 50%  de ACV isquémicos o de TIA 17% a diferencia del ACV hemorrágico o de
Aterotrombotica.
la HSA, donde clásicamente se describen
- 25% Infartos lacunares (oclusión de
arterias perforantes pequeñas) hasta en un 60%.
- 5 % causas mas raras, disección,
Vasculitis entre otras Historia Clínica
- 20% Embolia cardiogenica Consumo de fármacos, drogas
- anticoagulantes
o Fuente embolica conocida o de riesgo. Tiempo de instalación, Ventana <4,5.
 Ac x Fa permanente o paroxística.
Antecedentes de patología Cardiaca:
 Valvulopatia ( enfermedad reumática)
 IAM Arritmia, IAM, ICC.
 Trombo intra ventricular
 Cirugía de revascularización miocárdica (2- Examen físico:
6% de riesgo) Déficit Neurológico
 Endocarditis infecciosa Examen cardiaco, yugulares, congestión
 Endocarditis de Libman- Sack
pulmonar.
 Endocarditis Marantica
 Mixomas auriculares izquierdos
 Icc/ miocardiopatía dilatada
o Fuente potencial, de embolia cardiaca.
 FOP Diagnostico diferencial
 Calcificaciones anulares mitrales
 Ateromatosis de la Aorta ascendente.  TIA
En cuanto a la importancia de la
 Crisis convulsiva
ateromatosis aortica como riesgo de  Migraña con Aura
ateroembila los estudios son  Sincope.
discordantes, sin embargo la opinión de  Hipoglicemia
esperto parece apuntar que placas  Trastorno H- E (hiponatremia
prominentes en el arco aórtico o aorta severa)
ascendente pueden ser factor de riesgo  Consumo de fármacos depresores del
claro. SNC.

7) DIAGNOSTICO

Factores de riesgo:
Exámenes generales de laboratorio:
- Cardiovasculares clásicos HTA,
Hemograma, P bioquímico, P coagulación
Dislipidemia, DM-2, obesidad,
(importante pensando en trombolisis)
Tabaquismo y edad.
- ACV embolicas: AC x FA, foramen oval Función renal, ELP.
permeable, valvulopatia.

Neuroimagenes:
TC de cerebro: Ventajas en termino de costo
beneficio, rápido de realizar y disponible fácilmente.
Su mayor utilidad es lograr discriminar un ACV
Hemorrágico.
En cuando a la presencia de un ACV isquémico en la
mayoría de las veces no identifica nada puesto que
las imágenes son visible entre el 1 al 7 día.
RNM : T2 igual de útil que Tc para mostrar lesiones
precoces.
Difusión es lo que tiene mejor rendimiento,
mostrando lesiones incluso de horas de evolución.
EEG: sospecha de crisis convulsiva.
Estudio cardiológico:
ECG: Isquemia aguda, AC x FA , cambios secundarios
a Stroke incluyen depresión del segmento ST,
dispersión QT, inversión de la onda T y ondas U
prominentes
Holtter de ECG y monitorización continua cardiaca.
Eco cardiograma TT y TE : Para evaluar fuente
embolica cardiogenica o aortica.
Puede diferirse inicialmente excepto si existe alta
sospecha de endocarditis infecciosa.
Eco doppler carotideo: con la misma finalidad.
8) TRATAMIENTO
Medidas Generales
1) ABC
- VIA AEREA, SOPORTE VENTILATORIO Y
SUPLEMENTACION DE OXIGENO: Objetivo: Sat02 >
92%.
El soporte ventilatorio esta indicado en todos los
pacientes con stroke agudo que tenga disminución
del nivel de conciencia.
El pronóstico de paciente que requieren intubación
es pobre (mortalidad 50% en 30 días).
2 ) Hospitalizaciones en unidades de
Neurointensivo (Unidades Stroke)
En outcome compuesto de mortalidad y
dependencia, fue significativo independiente del
estado de gravedad previo a la hospitalización
42% vs 58 %
Stroke centers: proof of concept and the concept of proof, Alberts
M, Stroke. 2010 Jun;41(6):1100-1. Epub 2010 Apr 15.
3) Posición: Depende del paciente :
En teoría si presenta un ACV isquémico durante las
primeras 24 h la posición en 0 – 15 º favorece el
FSC, sin embargo posterior a este tiempo, si existe
alto riesgo de aspiración o HTE o patología
cardiopulmonar que lo haga intolerante al decúbito
debe preferirse posición en 30º.
4) Régimen cero: hasta evaluar deglución
5) Volemización: la hipovolemia es frecuente en este
tipo de paciente y se asocia a peor outcome
neurológicos, por lo que debe favorecerse la
normovolemia.
Las soluciones hipotónicas o con glucosa favorecen
el edema cerebral, por lo que no se recomiendan en
una primera etapa.
6) Presión
- Trombolisis : <185/110, posterior de
procedimiento las siguientes 24h 180/105.
- NO Trombolisis: Si el paciente no es candidato de
trombolisis: No debería manejarse la PA, al menos
que esta Fuera > 220/120 o cardiopatía isquémica
activa, ICC descompensada, disección de la aorta,
Eclampsia.
Si es así preferir el uso de Labetalol o Nicardipino,
como segunda línea puede utilizarse Nitroprusiato a
pesa de efectos adversos conocidos.
Con la finalidad de reducir la PA 15% en las
primeras 24 h
El tratamiento crónico, puede comenzarse a las 24
horas del cuadros leves o a la semana en cuadro
severos o en quienes se sospeche estenosis
significativa de vasos intra y extra craneales.
Hipotensión: El uso de DVA para aumentar la
presión no esta indicad solo para aumentar la PPC al
menos que exista un deterioro neurológico
atribuible o que exista otra patología por el cual se
deba utilizar.
7) Glicemia:
30% de los pacientes No DM-2 se presentan con
hiperglicemia.
80 % de los diabetes en un episodio de ACV
isquémico agudo.
Esto puede deberse entre otras cosas a el estado de
hiperadrenergia que se induce.
La hiperglucemia aguda se asocia con una
reducción de rescate de área de penumbra y
mayor tamaño final del infarto por
neuroimagen.
La hiperglucemia se asocia con un beneficio
reducido de recanalización con la terapia
trombolítica y mayores probabilidades de
hemorragia intracerebral sintomática.
Las recomendaciones son mantener control
glicémico entre 140 -180.
El control más estricto no ha mostrado beneficios y
por el contrario favorece las hipoglicemias.
8) Temperatura
La hipertermia de cualquier origen, dentro de las
primeras 24 h del ACV isquémico, se asocia a peores
outcome neurológicos en términos de:
- Mortalidad
- Morbilidad, dependencia y discapacidad.
De hecho desarrollar fiebre > 38C durante las
primeras 24 horas de evolución de un ACV
isquémico duplica la mortalidad al mes.
A pesar de lo anterior, medidas farmacológicas con
paracetamol y medidas físicas, no han sido efectivas
para el control de la temperatura y tampoco a
mostrado una mejorías en los outcome de morbi-
mortalidad.
(Cooling therapy for acute stroke.Den Hertog HM, van der Worp
HB, Tseng MC, Dippel DW, Cochrane Database Syst Rev. 2009)
9) Estatinas
Iniciar en las primeras 72 h, si estaba usándola
previo al evento, no discontinuar.
Reducción del riesgo cardiovascular general de
Stroke.
10) Aspirina
Debe iniciarse de inmediato una vez descartado ACV
hemorrágico, dosis de 160 mg – 300 mg oral.
Outcome: Disminuye ictus recurrente precoz (a las 2
semanas, 2,8 – 3,9 %)
Compuesto: Muerte temprana, accidente
cerebrovascular recurrente y muerte tardía, el NNT
100.
Aumenta sobrevivencia libre de
discapacidad .
En pacientes que se realiza trombolisis, la el inicio de
Aspirina debe retrasarse por 24 h.
Medidas Especificas
Trombolisis
“El tiempo es cerebro”
3 horas, con beneficio más débil entre las 3 – 4,5 h
Terapia intravenosa con alteplase tPA, activador
del plasminogeno tisular)
La alteplasa dosis se calcula en 0,9 mg / kg de
peso corporal real, con una dosis máxima de 90
mg.
El diez por ciento de la dosis se administra en
forma de bolo intravenoso durante un minuto, y
el resto se infunde más de una hora.
 Diátesis hemorragia aguda, incluyendo pero no limitado a las
Beneficio:
condiciones definidas en 'Hematológicas'
No hay Beneficios en términos de mortalidad.
Hematológicas
3 h: Morbilidad (dependencia) 38 – 21 % (
17%) El recuento de plaquetas <100.000 / mm 3
*

3-4,5h Morbilidad 52% - 45% (7%) Uso anticoagulante actual con un INR> 1.7 o PT> 15

segundos *

Heparina utilizar dentro de las 48 horas y un TTPA

anormalmente elevada *
Complicaciones
- Hemorragia Intracerebral: 5 – 7% El uso actual de un inhibidor directo de la trombina o factor

(similar entre ambos tiempos) Xa inhibidor directo con evidencia de efecto anticoagulante
- Angiodema Orolingual 1- 5% (mayores mediante pruebas de laboratorio, como TTPA, INR, ECT, TT, o
riesgos quienes usan IECA)
ensayos de actividad del factor Xa adecuada
- Sangrado sistémico
TC de la cabeza

La evidencia de hemorragia
Los criterios de inclusión
La evidencia de un infarto multilobar con hipodensidad
El diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular isquémico
compromete> 33 por ciento del hemisferio cerebral
causando déficit neurológico mensurable
Criterios de exclusión relativos •

El inicio de los síntomas <4,5 horas antes de comenzar el

Solamente los signos neurológicos menores y aisladas
tratamiento; si no se conoce el tiempo exacto de inicio del
Mejorar rápidamente los síntomas del ictus
accidente cerebrovascular, que se define como la última vez
La cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 14 días
que el paciente era conocido por ser normal
Tracto gastrointestinal o urinario sangrado en los últimos 21
Edad ≥18 años
días
Los criterios de exclusión
El infarto de miocardio en los tres meses anteriores
Histórico
Convulsión en el inicio de la carrera con problemas
AACV significativo o trauma en la cabeza en los tres meses
neurológicos postictales
anteriores
Embarazo
Hemorragia intracraneal Anterior
Criterios de exclusión relativos adicionales
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o
para el tratamiento de 3 a 4,5 horas desde el
aneurisma
inicio de los síntomas
Cirugía intracraneal o intraespinal reciente
Edad> 80 años
La punción arterial en un sitio no compresible en los últimos
El uso oral anticoagulante independientemente de INR
siete días
Accidente cerebrovascular grave (puntuación NIHSS> 25)
Clínico
La combinación de los dos anteriores accidente
Los síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
cerebrovascular y diabetes mellitus isquémica
Elevación de la presión arterial persistente (sistólica ≥185

mmHg o diastólica ≥110 mmHg)

La glucosa sérica <50 mg / dL (<2.8 mmol / L)

9) COMPLICACIONES
Hemorragia interna Activo
ACV ACM Maligno

> del 50% del territorio de la ACM

10% de los ACV se denominan malignos o masivos

Son cardioembolicos u oclusión trombotica de la

ACM en su porción proximal.

Pronostico: Mortalidad del 78% debido a la

herniación del lóbulo temporal y comprensión del
tronco encefálico

Hemicranectomia :

Edad de 60 años o más jóvenes

•La cirugía puede ser iniciado dentro
de las 48 horas de inicio del accidente
cerebrovascular
•El paciente ha expresado con
anterioridad (o un sustituto cree que
el paciente expresaría) el deseo de
una terapia agresiva

La evidencia de los ensayos controlados aleatorios

muestra que hemicraniectomía para masiva arteria
cerebral media (ACM) territorio de miocardio
aumenta la supervivencia, pero la mayoría de los
pacientes que sobreviven quedan con discapacidad
de moderada a severa.

10) PRONOSTICO

Riesgo a futuro:
7% al año para cualquier evento
cardiovascular.
10% - 12 % el primer año para ACV
isquémico
5 % al año después del primero para ACV
isquémico
3% al años para IAM.
Prevención secundaria: Control de PA, uso de
estatinas, Aspirina.
 ACV HEMORRAGICO (HIC) Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA).
F. Reyes 2015
Chile : Estadísticas MINSAL
60%  Isquémicos
9) IMPORTANCIA 30%  ACV Hemorrágico
Son patologías distintas en su génesis, sin embargo
10  HSA.
ambas con importante implicancias en morbilidad y
Hemorragia Hemorragia
discapacidad a futuro. Intracerebral Subaracnoidea
Es de vital importancia, conocer su evolución y sus 15 casos/100.000 HTA 5% de el total de los
probables complicaciones pues su manejo precoz  Morbilidad y ACV, porcentajes que no
cambian el Pronostico. Mortalidad. ha variado mucjho en
En muchos lugares de chile no se cuenta con La Mayoría Fallece entre los ultimos años (a
unidades de Neurocritico, por lo que es trabajo del 24- 48 h diferencias de ACV
40% mortalidad/30 días isquemico que si ha
internista conocer y manejar al menos de forma
mejorado al tratar los
general ambas patologías, evitando dañar. Profundida/Volumen FR CV)
60 cc Es una de las
10) EPIDEMIOLOGIA 93% Profundas patoologias
72% Lobulares cerebrovasculares de
 30cc mayor costo en
39% Profundas terminos de morbilidad.
7% lobulares Incidencia 9 caso / 100
57% Cerebelosas mil habitantes al año, el
doble en Japon y
Finlandia.
Tiene alta mortalidad de
al rededor de 25 - 30%
5% de los cuales fallece
antes de recibir
asistencia.

80% del total de los ACV  Isquémicos

15% ACV Hemorrágicos primarios.
5%  HSA:
 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (HIC).
1. DEFINICIÓN
La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre
dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura
vascular no traumática. Aunque pueda abrirse al sistema
ventricular o al espacio subaracnoideo, siempre se inicia en
el tejido cerebral, lo que la diferencia de la hemorragia
subaracnoidea y la hemorragia intraventricular primaria.
2. FISIOPATOLOGIA
El sangrado en HIC se deriva generalmente de arteriolas o
arterias pequeñas. El sangrado es directamente en el
cerebro, la formación de un hematoma localizado que se
extiende a lo largo de las vías de la materia blanca. La
acumulación de sangre se produce en cuestión de minutos u
horas; el hematoma aumenta gradualmente añadiendo
sangre a su periferia como una bola de nieve rodando cuesta
abajo. El hematoma continúa creciendo hasta que la presión
que lo rodea aumenta lo suficiente como para limitar su
propagación o hasta que la hemorragia descomprime sí por
vaciado en el sistema ventricular o en el líquido
cefalorraquídeo (CSF) en la superficie pial del cerebro
3. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
En función de la causa que origine el sangrado, se clasifican:
- Las HIC primarias: Son las más frecuentes y se deben a la
rotura de cualquier vaso de la red vascular normal del
encéfalo, cuya pared se ha debilitado por procesos
degenerativos secundarios a la hipertensión arterial
(HTA) o a la angiopatía amiloidea.
- Las HIC secundarias: Están producidas por la rotura de
vasos congénitamente anormales, neoformados o con
alteraciones de su pared o por alteraciones de la
coagulación, y se asocian a procesos como tumores,
malformaciones arteriovenosas (MAV), alteraciones de
la coagulación, abuso de drogas o sangrados en el
interior de la isquemia.
Factores de Riesgo
1. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de
HIC en todos los grupos de edad y sexo es la HTA, tanto
sistólica como diastólica.
90% de los HIC presentan PA elevada en el momento del
diagnostico. (adrenergia del cuadro). 60% Son realmete HTA
al realizar el diagnostico retrospectivo.
- La HTA crónica:
Condiciona alteraciones degenerativas de la pared de las
arteriolas, que favorecen la obstrucción vascular, originando
infartos lacunares y leucoaraiosis, así como la rotura
vascular, siendo responsables del desarrollo de HIC.
- La HTA Aguda:
También puede ocasionar HIC de forma aguda, al incidir
sobre pequeñas arteriolas no protegidas por la hipertrofia de
sus paredes, siendo esta la causa de algunas hemorragias,
como las producidas por algunas drogas o las que se
producen tras realizar una endarterectomía o una
angioplastia.
2. Angiopatía cerebral amiloidea, que constituye la primera
causa de hemorragia lobular en el anciano. Proceso
degenerativo que afecta a pequeñas arterias y arteriolas
situadas en las leptomeninges y en la corteza cerebral. Este
tipo de hemorragias son superficiales, frecuentemente
recidivantes y múltiples, suelen localizarse en regiones
posteriores del cerebro, aparecen en personas de edad
avanzada  Deterioro Cognitivo.
Control de los FR.
La incidencia de la HIC tiende a aumentar a pesar del mejor
control de algunos de los factores de riesgo, en relación con
el envejecimiento de la población menos mortalidad
(probablemente por atrofia cerebral).
4. CLÍNICA
Hacer la diferenciacion de ACV isquemico/hemorragico, solo
por la clínica es dificil y no se recomienda.
Sin embargo, existen algunos signos y síntomas que
apuntan más hacia la presencia de HIC y no de isquemia.
Cefalea 40%/HIC 17%/ACV isquémicos. Náuseas, los
vómitos y la disminución del nivel de consciencia, que están
presentes en el 50% de las HIC y es excepcional en los
isquémicos, y la HTA en el 90% de los casos
Historia clínica
Tiempo de inicio de los síntomas
Factores de riesgo vascular (HTA, diabetes,
hipercolesterolemia).
Consumo de tóxicos (tabaco, alcohol cocaína,
anfetaminas)
 Fármacos (anticoagulantes, antiagregantes,
descongestivos nasales, píldoras adelgazantes,
estimulantes, simpaticomiméticos)
Antecedente traumático o cirugías recientes (en especial
endarterectomía o angioplastia carotídeas, ya que
pueden asociarse al sín- drome de reperfusión)
Existencia de deterioro cognitivo previo (en relación con
la presencia de angiopatía ami- loide)
Convulsiones
Enfermedades sistémicas asociadas a coagulopatías
(enfermedades hepáticas, vasculitis, cáncer, discrasias
sanguíneas)
5. DIAGNOSTICO
Examenes Generales: Hemograma, P bioquimico,
creatinemia, ELP, de suma importancia P coagulación.
ECG: Recordar el mayor riesgo de isquemia miocardica de
estos pacientes.
Además, la administración de contraste por vía intravenosa
permite diagnosticar algunas causas de HIC secundarias,
La localización más común de las HIC hipertensivas son:
Putamen (30-50%)
Sustancia blanca subcortical (30%)
Cerebelo (16%).
La localización es lobular:
> 60 años  angiopatia amiloidea.
< 60 añosmalformaciones arterio-venosas (7-14%),
tumores (7-9%) y discrasias sanguíneas, incluyendo el
tratamiento anticoagulante (5-20%).
Angio-TC:
Identificación de pacientes en riesgo de expansión de la
hemorragia basado en las presencia de extravasación de
contraste en la hemorragia (spot sign). Esta técnica también
es útil para la detección de causas secundarias de HIC, como
malformaciones arterio-venosas, tumores o trombosis
venosas.
RNM
Añade información sobre el momento evolutivo de la HIC.
Esta ventaja se debe a las diferentes imágenes que ofrece el
catabolismo de la hemoglobina.
En el estadio precoz de la fase aguda de la HIC (horas), la
hemorragia es rica en oxihemoglobina y la RNM muestra
imágenes de hiposenñal en T1 e hiperseñal en T2.
En el periodo de estado de la fase aguda de la HIC (días), la
oxihemoglobina se va reduciendo, desde el centro a la
periferia, a deoxihemoglobina, lo que en la RNM se aprecia
como hiposeñal en T2, rodeado de un anillo de hiperseñal
que corresponde al edema.
Historia familiar de enfermedades neurológicas asociadas
a un aumento de riesgo de sangrado cerebral (incluidas
malformaciones arterio-venosas y aneurismas
intracraneales).
Examen físico
Déficit neurológico, se debe valorar la respiración, estado
hemodinámico y Cardiologico.
Es frecuente el empeoramiento clínico durante las primeras
horas de evolución de una HIC, factor que se asocia de
manera directa con un peor pronóstico funcional.
Neuroimagentes
Tc de cerebro:
Más costo efectivo. Identifica hemorragia vs isquemia, con
alta sensibilidad.
La TC permite identificar la localización precisa de la
hemorragia y sus efectos (efecto masa, edema, extensión
ventriculos).
como las debidas a MAV o tumores.
En el estadio tardío de la HIC (semanas), la
deoxihemoglobina se va transformando en
metahemoglobina desde la periferia hacia el centro,
apareciendo una hiperseñal periférica en T1, que
progresivamente va afectando a la totalidad de la
hemorragia. En la fase secuelar de la HIC (meses) toda la
hemoglobina se ha transformado en hemosiderina, lo que
condiciona una marcada hiposeñal en secuencias T2.
6. TRATAMIENTO
Medico
A-B-C
Se recomienda la intubación precoz en los casos de HIC de
gran volumen en los que exista bajo nivel de consciencia
(GCS < 8) si existe un buen estado funcional previo, salvo
que hayan desaparecido todos los signos de tronco.
Hospitalización Unida Neurocritica/UPC
El ingreso en una UCI general frente a una UCI neurológica
especializada incrementa en 3.4 veces el riesgo de muerte y
a la inversa, ingresar en una unidad de ictus aumenta las
posibilidades de supervivencia y de mejor pronóstico
funcional en un 64%.
Monitoreo al menos durante las primeras 72 h del nivel de
consciencia y el déficit neurológico. Las escalas más
recomendadas son la escala neurológica del Instituto de
Salud Americano (NIHSS) para el déficit neurológico y la GCS
para el nivel de consciencia, debido a su sencillez y
fiabilidad.
Control de la Presión Arterial
Las cifras elevadas de presión arterial en los pacientes con
HIC podrían asociarse a un mayor crecimiento de la
hemorragia, lo cual empeora el pronóstico de los pacientes.
La presión arterial ejerce un efecto en «U», observándose
que tanto cifras elevadas como disminuidas incrementan el
riesgo de deterioro neurológico, mortalidad y peor
pronóstico funcional. Rapid Blood-Pressure Lowering in
Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage, NEJM 2013,
INTERACT2.Aporta nuevos datos acerca del manejo de la
presión arterial durante la fase aguda de la HIC. En este
estudio se compararon manejo conservador de la pA vs
terapias más agresivas, sin resultar en peores oitcome
neurologicos.
Los fármacos recomendados para el control de la presión
arterial son aquellos que no produzcan vasodilatación
cerebral ni hipotensión brusca, como el labetalol
intravenoso (bolos de 10-20 mg en 1-2 min, repitiéndose
cada 10-20 min hasta el control de la presión arterial o dosis
máxima de 200 mg), enalapril por vía intravenosa.
R: se recomienda tratamiento cuando la presión arterial
sistólica sea superior a 180 mmHg.
 necesario combinarlos con vitamina K dado que la vida
Control de la glucemia
Las cifras elevadas de glucemia al ingreso se asocian a un
mayor riesgo de mortalidad y mal pronóstico en pacientes
con hemorragia intracerebral. Un ensayo clínico muestra
que el mantenimiento de la glucosa en pacientes críticos en
general o con ictus agudo, en un rango entre 80-110mg/dl
mediante insulina por vía intravenosa se ha asociado a una
mayor incidencia de episodios de hipoglucemia tanto
sistémica como cerebral y, posiblemente, un riesgo aún
mayor de la mortalidad en los pacientes tratados con estas
medidas.
No existen estudios de intervención que se hayan diseñado
específicamente en las HIC, por lo que todavía no está
aclarado cuál es el objetivo del control de la glucemia en la
HIC.
R: Extrapolables de ACV isquemico 140 – 180
Control de la temperatura
La fiebre, sea cual sea su causa, se asocia a deterioro
neurológico y mal pronóstico. Aunque no hay evidencia de
que el tratamiento mejore ese riesgo, se recomienda
abordar un tratamiento sintomático con fármacos
antipiréticos, como paracetamol. No hay estudios de
hipotermia.
R: Tratar >37,5%
Manejo de la hemostasia
Las alteraciones de la hemostasia, como el tratamiento con
anticoagulantes orales, déficit de factores de la coagulación
o anormalidades plaquetarias, pueden contribuir a un
crecimiento de la hemorragia, condicionando un deterioro
neurológico, por lo que es importante corregir estos
factores lo más rápido posible.
En los casos en los que los paciente esté recibiendo
anticoagulantes orales se debe corregir el INR hacia valores
de normalidad de manera urgente, para lo cual debe
utilizarse vitamina K intravenosa y/o plasma fresco
congelado y/o complejo protrombínico. Laeficacia del
plasma fresco congelado está limitada por el riesgo de
reacciones alérgicas e infecciones, además del tiempo de
procesado y de la sobrecarga de líquidos. Los concentrados
de complejos de protrombina contienen además los
factores II, VII, IX y X, siendo capaces de normalizar de
manera rápida los valores de INR, por lo que constituyen el
tratamiento de elección para el tratamiento de HIC
relacionadas con anticoagulación oral; sin embargo, es
media de los anticoagulantes orales excede con creces a la
de los factores dependientes de la vitamina K. En los casos
en los que los pacientes han recibido heparina por vía
intravenosa y tienen un TTPAprolongado debe
administrarse sulfato de protamina. Si la HIC se debe a
tratamiento fibrinolítico, puede ser necesaria la
administración de plasma fresco congelado, plaquetas o
antifibrinolíticos como el ácido épsilon-amino-caproico o el
tranhexámico. La administración de factor VII recombinante
activado debe realizarse en aquellos pacientes con
hemofilia con HIC.
Un estudio en fase 3 confirmó que la administración de
factor VII recombinante limita el crecimiento de la
hemorragia, pero no se observaron diferencias significativas
en cuanto al pronóstico en relación con el placebo. Está
todavía por demostrar si la administración de factor VII
recombinante puede presentar algún beneficio en pacientes
seleccionados; sin embargo, la administración de forma
universal en pacientes con HIC no mejora el pronóstico y
aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
No existe por lo tanto indicación de reposición plaquetaria
en pacientes antiagregados con recuento normal de
plaquetas
Prevención de complicaciones
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
Los pacientes con HIC tienen un mayor riesgo de presen tar que podrían ser candidatos a la evacuación quirúrgica de la
complicaciones tromboembólicas. La utilización de medias hemorragia y aquellos que deberían recibir tratamiento
de compresión elástica de manera aislada no han exclusivamente médico.
demostrado eficacia en la prevención de trombosis venosas La posición de la cabeza centrada y con la cabecera elevada
profundas; sin embargo, la combinación de compresión a 20-30◦ permite mejorar el retorno venoso y disminuir
mecánica intermitente y medias de compresión elástica ligeramente la PIC. La hiperventilación disminuye la presión
resulta más eficaz. La utilización de heparinas de bajo peso arterial de O2, originando vasoconstricción cerebral y
molecular, a partir del día 1 tras la hemorragia cerebral,
reducción de la PIC. El objetivo es alcanzar una presión de
disminuye el riesgo de complicaciones tromboembólicas en
CO2 entre 28-35mmHg, manteniéndola posteriormente
pacientes con HIC y no incrementa el riesgo de sangrado.
entre 25-30 mmHg si persiste PIC elevada. Esto consigue
Crisis convulsivas
una disminución rápida de la PIC, aunque el efecto es
La presencia de crisis convulsivas aumenta la demanda
transitorio, por lo que hay que instaurar otras medidas que
metabólica cerebral y empeora la lesión neurológica en los
mantengan la PIC controlada. Deben evitarse aquellas
pacientes con HIC, por lo que deben ser tratadas, en caso de
situaciones que aumentan la PIC tales como fiebre,
aparición, inicialmente con benzodiacepinas y
maniobras de Valsalva (como tos o vómitos), convulsiones,
posteriormente con fármacos antiepilépticos. Sin embargo,
estrés, dolor, HTA e hiponatremia. La osmoterapia reduce la
la administración de fármacos antiepilépticos en pacientes
PIC aumentando la osmolaridad en el plasma, lo que
con HIC que no han presentado una crisis convulsiva se
consigue desplazar agua del tejido cerebral sano al
asocia con una mayor morbimortalidad, especialmente la
compartimento vascular. Los fármacos más empleados son
fenitoína, por lo que no se recomienda el tratamiento
el manitol y los diuréticos de asa, como la furosemida. La
profiláctico de las crisis convulsivas.
dosis recomendada de manitol al 20% oscilan entre 0,7-
Manejo de la presión intracraneal
1g/kg (250ml), seguido de 0,3-0,5g/kg (125ml) cada 3-8h, no
El control de la presión intracraneal (PIC) es uno de los
durante más de 5 días, para evitar el efecto rebote. La
objetivos del tratamiento específico de la HIC y debe ser
furosemida (10mg cada 2-8h) puede utilizarse de forma
dirigido a la causa subyacente. Las causas más habituales de
simultánea para mantener el gradiente osmótico. La
elevación de la PIC son la hidrocefalia debido a la
utilización de corticoides no es eficaz e incluso aumenta el
hemorragia intraventricular y el efecto masa de la
número de complicacionees.
hemorragia.
La sedación con fármacos por vía intravenosa, como
La implantación de dispositivos que miden la PIC
benzodiacepinas, barbitúricos, narcóticos y butirofenonas,
incrementa el riesgo de hemorragia e infección, por lo que
reducen el metabolismo cerebral y disminuyen el flujo
no deben utilizarse de forma rutinaria. Sin embargo, existen
sanguíneo cerebral y la PIC; sin embargo, presentan un gran
técnicas no invasivas que nos permiten estimar la presión
número de complicaciones, como la hipotensión arterial o
intracraneal en pacientes con HIC, como la utilización del
infecciones respiratorias.
Doppler transcraneal. El aumento del índice de pulsatilidad
La hidrocefalia que se produce por la presencia de sangre
en la arteria cerebral media del hemisferio no afecto indica
intraventricular es uno de los factores que se asocian a mal
la presencia de hipertensión intracraneal y ha demostrado
pronóstico y mayor mortalidad, por lo que la
ser un predictor de mortalidad.
ventriculostomía debe considerarse en los casos en los que
Los datos sobre el manejo de la PIC en la HIC son limitados,
exista hidrocefalia y disminución del nivel de consciencia.
por lo que las recomendaciones son extrapoladas de las
Actualmente, está en marcha el estudio aleatorizado CLEAR
empleadas en el manejo de los pacientes con traumatismo
III, que evalúa la eficacia y la seguridad de la infusión de
craneoencefálico. Se recomienda considerar el control y
trombolíticos intraventriculares en pacientes con
tratamiento de la PIC en pacientes con HIC que presentan
hemorragia parenquimatosa e invasión ventricular.
una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 8, evidencia clí
nica de herniación transtentorial o aquellos con hemorragia
Tatamiento Qx
intraventricular significativa o hidrocefalia. Sin embargo,
En los pacientes con hemorragias cerebelosas que
hay que tener en cuenta que los estudios que han intentado
presenten deterioro neurológico, compresión del tronco
determinar la utilidad de la monitorización de la PIC en
cerebral o hidrocefalia se recomienda el tratamiento
pacientes con HIC son muy escasos y en su mayoría han
quirúrgico lo antes posible.
fracasado en el intento de discriminar aquellos pacientes
En los pacientes con hemorragia lobular de más de 30 ml de
volumen, localización a menos de 1 cm de la corteza
cerebral con deterioro neurológico debe considerarse el
tratamiento quirúrgico. No se recomiendala
cirugíaevacuadora en los casos de hemorragias profundas y
1) PRONOSTICO
Pronóstico de la HIC
A la luz de diversos estudios se han postulado diversos
factores relacionados con el pronóstico del paciente. Entre
las variables relacionadas podemos considerar la edad, las
puntuaciones en las escalas de GCS y NIHSS, el volumen y
aunque la cirugía mínimamente invasiva podría ser una
alternativa en el futuro, no existen datos suficientes para
recomendar la realización de cirugía esterotáxica con
evacuación de la hemorragia en el momento actual.
localización de la hemorragia, o la presencia de sangrado
intraventricular. De la presencia de datos que pudiesen
predecir mal pronóstico se podrían establecer medidas que
limitasen los cuidados, decisión que repercute en la
mortalidad, especialmente en la precoz. A la vista de las
evidencias no se puede establecer un pronóstico de certeza,
por lo que no puede ser recomendado la decisión de limitar
los cuidados de forma precoz.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

1. DEFINICIÓN Los aneurismas congénitos son producidos por defectos en

Invasión abrupta de Sangre en el espacio subaracnoideo, las capas medias y elástica interna, de las arterias
producido por la roptura de un aneurisma. (màs comun y lo comprometidas. Se postula q como resultado del
q se discutira en esta revisión). compromiso parietal debilitante la intima protruye
cubierta por la adventicia, dilatándose dicha porción del
2. CLASIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN vaso.
Aneurismaticas: 80% Zona débil para la rotura que se puede producir lo mas
No Aneurismatica 20 % ( Traumatica, MAV, Coagulopatias) aceptados por variaciones de la presión arterial, mas que
5 % De la poblasión general presenta aneurismas por un alza aguda de esta. Una vez producida la rotura, se
congenitos produce una alza transitoria de la PIC equivalente a la PAM
20% Aneurismas multiples lo que disminuye la perfusión cerebral pudiendo explicar un
Es importante pues el tamaño predice el riesgo de compromiso de conciencia abrupto.
sangrado:
Circulación anterior 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
7 mm: Riesgo de sangrado es cercano a cero Mas común de presentación es la cefalea.
7 - 12 mm: 2,6% a los 5 años Cefalea, inicio agudo, intensa y que alcanza el Acmé en
13 - 24 mm : 14,5% a los 5 años pocos segundos.
>25 mm: 40% - 1/3 pacientes sólo presentas cefalea como manifestación
Localización posterir única.
Mas aun el riesgo aumenta 7 mm: 2,5 % a 5 años - 30 % de los errores en el diagnostico esta dado por
7- 12 mm: 14,5% a 5 años desestimar la cefalea y clasificarla como benigna.
13- 24 18% - Nauseas, vomitos.
> 25 mm 50 % - Compromiso de conciencia
Localización de los aneurismas es mas frecuente anterior. - Focalidad neurológica
90% localización anterior y solo 10% son de localización - Crisis convulsiva.
posterior
- Comunicante Anterior 36% Examen físico
- Cerebral Media 26% - Nada --> signos Meningeos, Compromiso de conciencia-->
- Comunicante posterior 18% Coma
- Carotida Interna 10% - Compromiso de pares craneano y deficit neurológico.

3. FACTORES DE RIESGO 6. DIAGNOSTICO

Modificables: Imágenes:
HTA Tc de cerebro sin contraste, debe realizarse rápidamente si
PAS>170 : 3 veces más riesgo existe la sospecha diagnostica. --> confirmar el diagnostico.
Tabaco y OH Angio Tc de cerebro, una vez confirmado,
DM- 2 Confiere más riesgo sólo para HSA causa Aneurismaticas.
perimesencefalica. otros exámenes :
ECG: Se asocia a isquemia, arritmias, HVI.
No Modificables P bioquímico, celldyn , ELP, crea, p coagulación .
- Antecedentes familiares, primer grado : 4 veces más
riesgo. Clasificación clínica
- Enfermedades del tejido conjuntivo : Ehler- Danlos tipo IV, Hunt Hess
NEM tipo 1 Neurofibro matosis tipo Grupo I: Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de
4. FISIOPATOLOGÍA nuca leve.
Grupo II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca,
paresia de pares craneanos.
Grado III: Obnubilación, confusión , leve deficit motor
Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada a severa , rigidez
de decerebración temprana o trastornos neurovegetativo.
Grado V: coma
Clasificación Imagenologica:
Fisher (riesgo de vasoespasmo)
Grado I: Sin sangre en la cisterna.
Grado II: Sangre difusa fina < 1 mm en cisterna verticales.
Grado III: Coagulo grueso cisterna, > 1 mm en cisterna
verticales.
Grado IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia
intra ventricular +- difuso.
7. TRATAMIENTO
Tratamiento Médico:
Situar al paciente en las mejores condiciones para que se
realice la exclusión del aneurisma.
TRATAMIENTO GENERAL
- Hospitalización en un centro de Ictus
Hunt Hess I y II : UTIMN
Hunt Hess III - V: UPC.
Importante la disponibilidad de Neurólogos, equipos de
imágenes disponible.
-Reposo absoluto en 30º
- Régimen cero
- Monitorización continua
Fluidoterapia, evitando las soluciones hiposmolares.
- Manejo analgesico y antiemetico.
- Control de la PA., PAS < 160 mm Hg (No se ha excluido el
aneurisma)
Evitando vasodilatadores cerebrales, para lo que se prefiere
Labetalol (alfa y beta) e IECA.
- Manejo glicemico, La hiperglicemia favorece el vaso
espasmo, sin embargo el control estricto no lo previene, por
lo q se maneja con normoglicemia.
- Prevencieón de tromboembolismo: no se ha demostrado
que sea beneficioso y con disminucion en el riesgo de
sangrado, adiferencia del ACV hemorragico.
- Cifras optimas de Hb.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Tratamiento de exclusión
- Endovascular
- Quirúrgico.
Terapia endovascular es superior a terapia Qx por lo que
debe preferise en quienes pueda ser realizado.
Mortalidad 8,1 vs 10,1 %
Discapacidad 15,6% vs 21,6%
Morbilidad 23,5% vs 30,9%
Sin embargo terapia endovascular, tiene mayor riesgo de
resangrado y menor tasa de oclusión del aneurisma
comprada la tecnica qx, esta ultima tiene ademas mayor
tasa de epilepsia.
COMPLICACIONES Y MANEJOS
RESANGRADO:
Complicacion muy grave
50 - 70% de mortalidad
Mayor mortalidad en las primeras 24h tras producido el
episodio.
4% el primer días, aumentando 1,5% por días hasta el dia 14
con riesgo de sangrado final de 15 - 25%
Disminuyendo 0,55 por dia despues del dia 14.
Para evitarlo, es la exclusión temprana del aneurisma.
FR Resangrado.
- Demora en el Ingreso
- Retraso en inicio de tratamiento
- PAS > 160 ( al parecer los cambios bruscos son los
mayormente implicados) si no se ha excluido el
aneurisma.
VASOESPASMO
Complicacion aparece por lo general entre los días 4 - 12
(puede ser mas tardio)
66% Vasoespasmo angiografico
30% presenta vasoespasmo clinico (isquemia cerebral)
Se concidera que esta complicacion es responsable del 20%
de las morbilidades resultantes de la HSA.
Presentación: Deterioro neurologico nuevo.
Diagnostico
- Angiografia (gold standar)
- Otras tecnicas
- Doppler TC : aumento de las velocidades de flujo y
aumento de indice >3
Este es de sensibilidad semejante en vasoespasmo de
vassos de mayor tamaño y de territorio anterior.
- Tc de perfusión .
Prevención de vasoespaspo
Antagonista de los canales de calcio:
Nimodipino: Mejora el pronostico funcional pero no mejora
el vasoespasmo angiografico. Hidrocefalia
Nicardipino: Reduce el vasoespasmo angiografico a 30% Complicacion precoz, se instaura desde las primeras horas
pero no mejora el vasoespasmo funcional. 20 % de los pacientes se ven afectado.
Ev vs Oral El pricipal factor de riesgo es la peor puntuacion de Hun
son igualmente efectivos EV: 0,2 mg /ml, 10 ml/h Hess
60 mg c/4 h (2 capsulas ) tto: Drenaje vebtricular transitorio o valvula derivativa,
mayor riesgo de ventriculitis.
Estatina: efecto pleiotropico, aun no se ha podido
determinar real beneficio. Crisis epileptica.
Metaanalisis apoyaban su uso en terminos de mejoria No hay beneficio terpaia anticonvulcionante por efectos
funcional. adeversos
Levetiracetam vs Fenitoina, menos efectos adversos el
Tratamiento del vasoespasmo establecido (depende si el primero de estos.
aneurisma esta excluido o no).
- Esclusion del aneurisma. Otras complicaciones
Terapia Triple H (hipervolemia, HTA, Hemodilución) Hidro elctrolitiscos: SIADH , encefalopatia perdedora de sal
No se ha demostrado su beneficio en estudios clinicos IAM y arritmias
controlados. TEP y TVP
- Hipetension: DVA. Edema pulmonar.
- Hipervolemia: volemizacion
Terapias locales 8. PRONOSTICO Y ESTUDIO AMBULATORIO : La mortalidad
Drogas intraarteriales : Nimodipino, Verapamilo. es de un 20% - 25% claramente dependiendo de las
Plastia con balon, mas efectiva pero con mayor riesgo de complicaciones aauellos que resentan resangrado tienen
rotura. alta mortalidad que sobrepasa el 50%.
otras: uso de drogas sistemicas como la milrinona, tambien El estudio ambulatorio solo esta indicado cuando existe el
han demostrado ser efectivas (inhibidores de la antecedente familiar de dos falmiliares de primer grado
fosfodiesterasa III) afectados por aneurismas.