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INSUFICIENCIA Y

ESTENOSIS
TRICSPIDEA
Carlos Rene Espino de la Cueva

Insuficiencia tricuspidea

Defecto en el cierre de la vlvula tricspide


que provoca una regurgitacin sistlica desde
el ventrculo a la aurcula derecha. Su
etiologa ms frecuente es la afectacin
retrgrada en el caso de la hipertensin
pulmonar o la valvulopata mitral.

Insuficiencia tricuspidea

Tambin puede afectarse de manera primaria,


especialmente por enfermedad valvular
reumtica o endocarditis infecciosa,
especialmente en el caso de adictos a drogas
por va parenteral.

Suele provocar sntomas de insuficiencia


cardiaca derecha y su tratamiento definitivo es
con frecuencia la reparacin quirrgica de la
vlvula.

La causa mas comn es la funcional


(secundaria/ sobrecarga)
Dilatacin del
ventrculo
Derecho
Anillo tricspidea

Pacientes con insuficiencia ventricular derecha cualquier causa


Vasculopata pulmonar/ mitral
Presin ventricular sistlica + 55mmHg IT funcional
2- Infarto ventricular derecho/ congnito

Causas y mecanismos de la insuficiencia tricspidea


pura
Vlvula anatmicamente
anormal

Reumtica
No reumtica
Endocarditis infecciosa
Anomala de Ebstein
Laxa (prolaxo)
Congnita (no Ebstein)
Carcinoide
Disfuncin del musculo papilar
Traumatismo penetrante/no
penetrante
Trastornos del tejido conjuntivo
(marfan)
Artritis Reumatoide
Lesin por radiacin

Vlvula anatmicamente normal


(funcional)
Elevacin de la presin sistlica
ventricular derecha dilatacin del
anillo
Otras causas menos frecuentes
Tumores cardiacos
(mixoma auricular derecho)
Electrodos trasvenosos de
marcapasos
Biopsias endomiocardicas repetidas
en un corazn trasplantado
Fibrosis endomiocardica
Valvulopata inducida metisergida
Lupus eritematoso
La causa afeccin intrnseca ( de la

La fiebre reumtica puede afectar


directamente a la vlvula tricspide

Cuando esto ocurre produce cicatrizacin de


velos valvulares y de las cuerdas tendinosas
que da lugar a la disminucin de la movilidad

Combinacin
Estenosis tricspidea
Insuficiencia
tricspidea

La combinacin de IT y ET es una
caracterstica principal del Sx Carcinoide
Cuadro clnico derivado de la hipersecrecin, por parte de un tumor
carcinoide, de serotonina, prostaglandinas y otras sustancias
vasoactivas, que se caracteriza por episodios de enrojecimiento
facial, diarrea acuosa, broncoconstriccin e hipotensin arterial.
Puede ocasionar fibrosis endocrdica de las vlvulas tricspide y
pulmonar. Habitualmente, el tumor se encuentra localizado en el tubo
digestivo, siendo el hgado un asiento frecuente de metstasis.

La IT se puede deber a un prolapso de la


vlvula tricspide producido por cambios
mixomatosos de la vlvula y de las cuerdas
tendinosas, en estos pacientes habitualmente
tambin hay prolapso de la vlvula mitral.

Se produce prolapso de la vlvula tricspide


en un 20% de los pacientes con PVM

Esto puede causar comunicacin inter


auricular

Manifestaciones clnicas
En presencia de hipertensin pulmonar suele
ser bien tolerada, pero si coexiste con IT hay
disminucin del gasto cardiaco y se
intensifican los sntomas insuficiencia
cardiaca derecha
Hinchazn de los pies y tobillos (edema)

sntomas

Aumento en la frecuencia de la miccin


nocturna
Venas del cuello pronunciadas
Sensacin tctil de latidos cardacos
(palpitaciones)
Latido cardaco irregular o taquicardia
Fatiga
Debilidad
Desmayo

Reduccin del gasto


cardiaco
Ascitis
Hepatomegalia
dolorosa
Edema masivo

De manera ocasional

Los pacientes pueden


tener palpitaciones en
el cuello relacionada
con el esfuerzo

Debido a la distencin
venosa yugular

Pulsacin sistlica de
los glbulos oculares

En los pacientes que tienen IT con valvulopata


mitral suelen predominar los sntomas de esta
ultima

Pueden disminuir los sntomas de congestin


pulmonar a medida que aparece la IT, aunque
son sustituidos por

Debilidad
Astenia
Otras manifestaciones de gasto cardiaco

Exploracin fsica

Con frecuencia hay :


Perdida de peso
Caquexia
Cianosis
Ictericia
Fibrilacin auricular
Distencin venosa yugular
Frenito y soplo sistlico en pacientes con IT
grave

El impulso ventricular derecho es


hiperdinmico e intenso

Inicialmente con frecuencia hay pulsacin


sistlica de un hgado aumentado en tamao y
sensible

En cirrosis congestiva puede ser firme y no


sensible

Edema y ascitis son frecuentes

Auscultacin

Habitualmente se toma un S3 que se origina


en el ventrculo derecho y que se acenta a la
inspiracin

Cuando esta asociado a hipertensin


pulmonar el soplo es pansstolico y mximo en
el 4 espacio intercostal en la regin
paraesternal y zona subxifoidea

Cuando aparece la IT sin hipertensin


pulmonar el soplo es poco intenso y esta en la
primera mitad de la sstole

Con una gran dilatacin del ventrculo derecho


es difcil distinguirlo de un soplo IM

Signo de carvallo
(soplo que aumenta a la inspiracin)

Cuando el ventrculo se esta asiendo


insuficiente ya no puede aumentar el
volumen sistlico en las posiciones de
decbito o sentado se puede desencadenar el
aumento inspiratorio ponindose de pie

Maniobra de Muller
(inspiracin forzada contra la glotis cerrada)

El Prolapso de la vlvula tricspide como el


de PVM producen chasquidos sistlicos no
eyectivos

Sin embargo, en el PVT, estos hallazgos son


marcados en el borde esternal izquierdo e
inferior izquierdo

Electro cardiograma
Habitualmente es inespecfico
y es caracterstico de la lesin
que produce IT , con
frecuencia se ve
bloqueo incompleto de
rama derecha, ondas Q en
derivacin de V1 y
fibrilacin auricular

Enfermo de 12 aos con enfermedad de Ebstein, insuficiencia


tricuspdea moderada y - En la cara inferior se registran ondas T
negativas asimtricas con su rama ascendente escarpada, y con
una inscripcin terminal positiva.

Enferma de 75 aos con insuficiencia mitral y tricuspdea


graves. Al estar en fibrilacin auricular, los signos de
crecimiento auricular derecho en este caso son el registro de
una onda q y de un complejo QRS muy pequeo en V1, y la
diferencia significativa de voltaje entre V1 y V2.

Hallazgos radiolgicos

En IT funcional habitualmente se
puede ver una cardiomegalia
llamativa de la aurcula derecha

Distencin de la vena cigos y


derrame pleural
Ascitis con desplazamiento hacia
arriba del diafragma

Se observa un aumento del tamao de la


silueta cardaca, con elevacin de la
punta, que sugiere agrandamiento de las
cavidades derechas. Redistribucin del
flujo pulmonar.

ecocardiograma

En los pacientes que tienen IT secundaria a


dilatacin del anillo tricspidea habitualmente
hay una gran dilatacin de la aurcula
derecha, del ventrculo derecho y del anillo
tricspideo

Datos de sobre carga diastlica en el


ventrculo derecho con movimiento paradjico
del tabique interventricular similar al que se
observa al de la comunicacin interventricular.

En los pacientes con anomala de Ebstien


hay movimiento exagerado y un cierre tardo
de la vlvula

El prolapso de la vlvula por degeneracin


mixedematosa es evidente

Tambin en cardiopata carcinoide


Endocarditis vegetaciones/ velo batiente

Hallazgos hemodinmicas

Elevacin de la presin telediastlica auricular


y ventricular derecha

Elevacin de la presin auricular derecha


durante la inspiracin profunda ( de forma
normal debe disminuir)

Una presin sistlica arterial pulmonar o


ventricular derecha menor a 40 mmHg causa
primaria
Presin mayor a 55mmHg secundaria

Tratamiento

La IT sin hipertensin pulmonar habitualmente se


tolera bien y no precisa ciruga

Pacientes que tiene una presin arterial normal


toleran una reseccin total de la vlvula tricspide
siempre que la presin sistlica del ventrculo
derecho sea normal

La anuloplastia mejoro con o sin colocacin del


anillo de anuloplastia mejor la insuficiencia
adquirida

Se debe de terminar si es por fiebre reumtica


o si es por hipertensin pulmonar

Las presiones vasculares pulmonares


disminuyen despus de la ciruga con xito
de la vlvula mitral y la IT leve tiende a
desaparecer

En IT grave valvulopata reumtica con fusin


de comisuras es necesario valvulotomia y
anuloplastia con colocacin de anillo

De no mejorar se pude aplicar heteroinjerto


porcino de gran tamao

Sustitucin valvular en enfermedad de ebstien


grave o cardiopata carcinoide

Bibliografia

Medicina interna Harrison 17 edicion vol II


Braudwall 7- edicion
2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006
Management of Patients With Valvular Heart Disease
http://idd00c5r.eresmas.net/ehdst.html
http://www.scielo.org.ar/scieloOrg/php/articleXML.php?pid=S002576802008000100009&lang=es
http://idd00c5r.eresmas.net/edifv.html
http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1olacardiologia-25/endocarditis-derecha-aislada-pacientes-no-adictos-drogas13129748-miocardioendocardiopericardio-2008
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S140599402010000200009&script=sci_arttext
Diccionario medico Espasa

ESTENOSIS
TRICSPIDEA
Carlos Rene Espino de la Cueva

Estenosis tricuspidea

Valvulopata infrecuente caracterizada por el


estrechamiento del orificio tricuspdeo,
generalmente de etiologa reumtica y, con
menos frecuencia, congnita. Suele cursar
con disnea y sntomas de insuficiencia
cardiaca derecha y su tratamiento definitivo es
quirrgico o percutneo.

Es con mucho menos prevalente que la EM,


en USA, y Europa occidental.

Es por lo general de origen reumtico

Mas frecuente en mujeres que varones

No ocurre como lesin aislada y se suele


asociar a EM.

ET, de importancia hemodinmica ocurre en 510% de los pacientes con EM grave

La estenosis tricspidea reumtica suele


asociarse con cierto grado de IT.

SON POCOS LOS CASOS DE EM NO


REUMATICOS

causas

Atresia tricspidea congnita poco frecuente


Tumores auriculares derechos producen un
cuadro de IT progresiva
Sndrome carcinoide
Rara vez

Fibrosis
endomiocardia
Vegetaciones en
la vlvula
tricspide
Electrodos o
marcapasos
Tumores extra
cardiacos

En muchos pases aparte tambin esta


afectada la vlvula aortica

ET CASI SIEMPRE ACOMPAA UNA


LESION MITRAL.

La valvulopata tricspidea orgnica es mas


comn en India, Pakistn y naciones en
desarrollo prximas al ecuador

fisiopatologa

Un gradiente de presin sistlica entre la aurcula


y ventrculo derechos define a la estenosis
tricspidea

Se incrementa cuando el flujo de sangre


trasnvalvular aumenta durante la inspiracin y se
reduce durante la espiracin.

Un gradiente de presin diastlica media 4-5


mmHg suele ser suficiente para elevar la presin
media en la aurcula derecha hasta cifras que
producen congestin venosa sistmica

A menos de que se restringa el consumo de


sodio y se administren diurticos, esta
congestin venosa se asocia con
hepatomegalia, ascitis y edema

El gasto cardiaco en reposo suele ser muy


bajo y no aumenta durante el ejercicio
esto ocasiona presin sistlica normal a
pesar de estenosis mitral, por lo tanto se
disimula la ET

SNTOMAS

Inicialmente se presenta como sntomas de


congestin pulmonar
Ansiedad
Tos
Dificultad respiratoria
Sudoracin excesiva
Sensacin de "falta de aire" o ""disnea paroxstica
nocturna
Sonidos roncos o de gorgoteo con la respiracin
Piel plida
Inquietud
Insuficiencia respiratoria
ortopnea
Sibilancia

Se sospechara de ET, cuando los sintomas IVD, persisten


tras una valvulotomia mitral

Signos fsicos

En casos graves
Congestin heptica
Cirrosis
Ictericia
Desnutricin
Anasarca
Ascitis
Hepatomegalia congestiva
Esplenomegalia
Venas yugulares distendidas

Signos fsicos

El soplo tricspideo suele orse mejor en la


parte inferior del borde esternal izquierdo y
sobre el apndice xifoides

Y en pacientes con ritmo sinusal es mas


frecuente en la presstole
Aumenta durante la inspiracin y reduce
durante la espiracin

Ekg

Agrandamiento de la aurcula derecha


Ondas P altas y picudas en DII
Ondas P prominente en V1
Amplitud de la onda P en DII y V1 mayor
,25mv
QRS disminuido en V1 por aurcula dilatada

Rayos X

Prominencia de la aurcula derecha y de la


vena cava superior, ausencia de
agrandamiento de la arteria pulmonar.

ecocardiograma

La vlvula suele estar engrosada y forma una


convexidad en la distole que en gradiente
trasnvalvular puede calcularse en dopler.

Caractersticas clnicas y de laboratorio ET reumtica


Anamnesis

Astenia progresiva
Edema
Anorexia
Ortopnea mnima
Disnea paroxstica
nocturna
Predomina en mujeres
Edema pulmonar y
Hemoptisis son poco
frecuentes

Hallazgos fsicos

Hallazgos de lab

Signos de afectacin
multivlvular

EKG ondas P
auriculares altas sin
hipertrofia ventricular
derecha

Retumbo diastlico en
el borde esternal izq
que aumenta a la
inspiracin
Confuncin con EM
Distencin de las
venas del cuello
Ausencia de asenso
ventricular derecho
Soplos EM, AM
Pulsacin heptica
Ascitis / edema
perifrico

Rx trax dilatacin
auricular derecha sin
dilatacin del segmento
de la arteria pulmonar
eco abombamiento
diastlico de los velos de
la vlvula

Tratamiento

Principalmente quirrgico
Restriccin de sodio
Tratamiento de diurticos
Ciruga en pacientes que el gradiente de
presin diastlica supera los 5mmHG
Orificio tricspide menor a 2,0 cm2

Fin

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