PRUEBA DE ESFUERZO

USMP JOSE CHAVESTA DIAZ CARDIOLOGO

AGENDA
 GENERALIDADES  INTRODUCCION  FUNDAMENTOS  METODOLOGIA  VALORACION DE LA PRUEBA  INDICACIONES  INTERPRETACION

GENERALIDADES
 1928, Feli y Siegel (cambios del ST y T con el
esfuerzo).

 1929, Master y Oppenheimer

desarrollan un protocolo de esfuerzo.  Luego . refinamiento de los protocolos, determinacin de variables de pronstico.

GENERALIDADES
 Prueba de los escalones de Master  Consista en subir y bajar una escalera de 2

peldaos durante un minuto y medio (1920)

 Nagle y Col.  Variante de la Prueba de Master; con escalones de altura variable

IMPORTANCIA
1. valoracin diagnstica

2.valoracin pronstica 3. valoracin funcional 4. valoracin teraputica

INTRODUCCION
 El ejercicio .

es un stress fisiolgico usado para detectar anormalidades cardiacas no presentes en reposo y para determinar una adecuada funcin cardaca.

TEST DE ESFUERZO
El Test de Esfuerzo consiste en la observacin y registro de variables clnicas, hemodinmicas y electrocardiogrficas de personas sometidas a un ejercicio estandarizado. Se utiliza especialmente para estudiar pacientes con sospecha de Enfermedad Coronaria. Sirve tambin para medir capacidad funcional, respuesta presora y, en general, evaluar sntomas asociados con esfuerzo.

Prueba de esfuerzo ( Test )

 La PEG es un procedimiento:

SIMPLE y NO INVASIVA  Tiene como fundamento: El estrs del ejercicio y la monitorizacin electrocardiogrfica durante la misma.  E s una Prueba de valoracin

Diagnostica y Pronstica.

 La Prueba de esfuerzo  Para estudiar a pacientes con sospecha diagnostica, pronostica y de tratamiento en la:

Enfermedad Coronaria

La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocrdicas con: El ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstruccin coronaria por Ateroesclerosis.

Respuesta cardiovascular al ejercicio aerbico:

Durante el ejercicio aerbico se produce un aumento de la actividad simptica, mayor actividad metablica y mayor demanda muscular de 02, asociadas con una vasodilatacin arteriolar muscular. Lo anterior se traduce en un aumento de la FC, del gasto cardaco y de la PA sistlica, con cambios menores de la PA diastlica

Modificaciones de la oferta y la demanda durante el Ejercicio

Cambios hemodinamicos en la P E
Ante Funcin Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en relacin al esfuerzo. La P.A. diastlica se eleva al inicio. El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA, indica con cierta aproximacin el MVO2 durante el esfuerzo

Cambios Hemodinamicos P. E.


  

Gasto Cardiaco (5-6 veces) por en la F.C. Diferencia AV de O2 por extraccin tisular. Consumo de O2 (MVO2) hasta 10 veces el NL. de la F.Resp. hasta 60-70X , del volumen corriente y del respiratorio.

TIPOS de EJERCICIOS
 ISOTONICOS  ISOMETRICOS  MIXTOS

Tipos de Ejercicio:
 ISOTONICOS o DINAMICOS:

Utilizacin de msculos flexores y extensores los cuales modifican su longitud Ej. Caminar, correr, subir escaleras,nadar.
 ISOMETRICOS:

Contraccin muscular ante resistencia fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip).
 Ejercicios MIXTOS:

Ej. caminar con peso.

ISOTONICOS

ISOMETRICOS

Aumentan la F.C. Ligero incremento de la PA media Es el Tipo de ejercicio empleado en P.E.

Leve aumento de FC Franca elevacin de la presin arterial Posibilidad de arritmias graves

Valoracin de la Capacidad Funcional:

 El mtodo ms til es la determinacin del

VO2mx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba es el MET  La medicin es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

Definicin de un MET:
Es la cantidad de energa necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza:

9-11

Mets

y Una persona entrenada puede llegar :

16

Mets.

AGENDA
 GENERALIDADES  INTRODUCCION  FUNDAMENTOS

 METODOLOGIA  VALORACION DE LA PRUEBA  INDICACIONES  INTERPRETACION

METODOLOGIA

REALIZACION DE PRUEBA

 INDICACIONES  EQUIPOS.  PROTOCOLOS

...Preparacin DEL PACIENTE

 Conocer el motivo de la prueba.  Consentimiento Informado  Considerar alteraciones del EKG basal:  Explicacin del procedimiento.  Consultorio adecuado para tal fin :

equipado y listo para una emergencia cardiovascular durante y posterior a la prueba.

INDICACIONES

EQUIPOS

EQUIPOS
BANDA SIN FIN o TREADMILL

BANADA SIN FIN

Monitor ECG

Manguito PA

Electrodos

Treadmill Programado

.. Equipos.
 FAJA SIN FIN.
Consta de una baranda de seguridad. Velocidad e inclinacin variables segn protocolo. Mas peligroso: cadas

PROTOCOLOS

PROTOCOLOS
En la realizacion de un Test de esfuerzo se utilizan protocolos de esfuerzo progresivos y estandarizados, en traedmill o bicicleta. El ms utilizado es el protocolo de Bruce, en donde se aumenta velocidad e inclinacin del treadmill cada 3 min. En el protocolo de Naughton los incrementos de velocidad y de inclinacin son ms paulatinos.

Protocolos
 No existe protocolo ideal.  Diversidad de protocolos.  Difieren en velocidad, tiempo e inclinacin.  El ms conocido es el Bruce.

Protocolos
 Prueba de los escalones de Master  Consista en subir y bajar una escalera de 2

peldaos durante un minuto y medio (1920)

 Nagle y Col.  Variante de la Prueba de Master; con

escalones de altura variable

Protocolos
 Bruce
Estadios de 3 minutos Protocolo para persona de alta capacidad fsica Grandes incrementos en la carga de estadios

 Bruce modificado
Personas con menor capacidad funcional Aade dos estadios (0 - 1/2): 1.7 y 1.7 km/h con pendiente 0 y 5

PROTOLO DE BRUCE
ESTADIO Bruce modif Bruce modif 1 2 3 4 5 6 7 Km/H 1.7 1.7 1.7 2.5 3.4 4.2 5 5.5 6 INCLINACION % METS 0 2.3 5 3.5 10 4.5 12 7 14 10 16 12.9 18 15 20 16.9 22 19.1

Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 2000.

 Naugthon y Weber
Pacientes mayores con incremento menor de carga. Estadios de 2 minutos Incremento de 1 MET por estadio.

 Balke
Estadios de 2 minutos Pacientes jvenes y personas entrenadas. Mantiene velocidades de 4.8, 5.6 o 6.4 km/h a incrementos de 2 minutos.

 Cornell
Estadios de 2 minutos Permite incrementos graduales en pendiente y velocidad

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

PROCEDIMIENTO

PREPARACION
 Paciente NO debe haber INGERIDO

ALIMENTOS , ni fumado 3 horas antes del test.  Vestido apropiado.  No haber realizado ejercicio inusual 12 horas antes.  Investigar posibles contraindicaciones.

Preparacin del Equipo

 Preparacin de piel.  Electrodos y cables.  Derivaciones.  Sensibilidad relativa:
V4-V6 capaces de detectar el 90% infradesnivel del ST. V2, avF, V5 supradesnivel del ST.

Procedimiento
 Se realiza mediante:
Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Determinaciones frecuentes de la PA Observacin continua.

 Se puede realizar determinaciones de

intercambio de gases ventilatorios y adems realizar estudios en combinacin con otros procedimientos: Perfusin miocrdica (SPECT), Ecocardiograma.

Mediciones de la PEG

VALORACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Valoracin de la PEG
 Prueba de valoracin diagnstica y

pronostica.  Sensibilidad promedio 68%  Especificidad promedio 77%

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES.

INDICACIONES
 Diagnstico de enfermedad arterial coronaria  Pronstico y riesgo en enfermad arterial

coronaria  POST infarto miocardio  Grupo especiales:

Asintomtico. Post-revascularizacin. Valvulares Desordenes del ritmo.
AHH/ACC GUIDELINE UPDATE FOR EXERCISE TESTING. 2002

Los objetivos PEG

 1. Valorar la probabilidad de que un individuo

  

determinado presente cardiopata isqumica significativa (valoracin diagnstica). 2. Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoracin pronstica). 3. Analizar la capacidad funcional del individuo (valoracin funcional). 4. Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoracin teraputica).

 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS RELATIVAS

ABSOLUTAS
IM agudo (< 2 das). Angina inestable de alto riesgo. Arritmias cardiacas no controladas sintomticas. Endocarditis activa Estenosis artica severa sintomtica Falla cardiaca descompensada sintomtica Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar. Desorden no cardiaco que se agravara con ejercicio (infeccin, insuf. renal, tirotoxicosis) Miocarditis y pericarditis aguda Imposibilidad fsica Consentimiento no obtenido
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

RELATIVAS
Estenosis de coronaria izquierda principal. Estenosis valvular moderada. Anormalidades de electrolitos. Bradiarritmias y taquiarritmias. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular no controlada. CMP hipertrfica. Deterioro mental que imposibilita colaboracin. Bloqueo AV de alto grado. HTA no controlada PA >200/110
Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

INTERPRETACION

Segmento PR:
Desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la prctica clnica.

El punto J:
es la unin entre el final del complejo qRS y el inicio del segmento ST.

Segmento ST:
Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocrdicas

El punto J:
es la unin entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST.

ST Descendente, ascendente u horizontal. ST Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado. ST Cncavo, convexo, rectificado...

El ST debe considerarse en cada derivacin y es bsico en el

diagnstico de la cardiopata isqumica. Puede ser: - Descendente, ascendente u horizontal. - Horizontal, suprradesnivelado o infra desnivelado. - Cncavo, convexo, rectificado...

Parmetros a monitorizar

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) 2002

INTERPRETACION DEL ST
 Precordiales brinda mejor informacin para

detectar isquemia (V4,V5,V6)  Cara inferior brinda poca informacin para diagnstico de isquemia.  Respuesta normal: depresin del punto J (ST ascendente) que es mxima en el ejercicio (<1mm) y retorna a la lnea basal en recuperacin.  Prueba positiva si el INFRADESNIVEL:
> 1mm horizontal > 1mm infradesnivel descendente > 2 mm infradesnivel ascendente

Infradesnivel
 En presencia de:
BRIHH: no es indicativo de isquemia BCDHH: No es indicativo de isquemia en V1 Si es indicativo de isquemia en V5-6, II y avF No disminuye la sensibilidad ni la especificidad de la prueba.

 

> 1mm horizontal

> 1mm infradesnivel descendente

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

positiva > 2 mm infradesnivel ascendente

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

Supra-desnivel
 STE puede ser normal luego de un infarto Q.

(50% de IM anterior y 15% de inferiores): disquinesia o aneurisma.  STE en derivaciones distintas a avR o V1 representan isquemia transmural. Es infrecuente (0.1%) pero arrtimognica y localiza la lesin.  Puede ser expresin de cambios recprocos (infradesnivel de ST).

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

Cambios de la onda R
 No poseen significancia diagnostica.  R aumenta del reposo al esfuerzo

submaximo, luego cae.

Cambios en la onda T
 La onda T disminuye gradualmente con el

ejercicio.  Amplitud aumenta en el esfuerzo mximo  Retorna a su lnea basal tras el minuto de recuperacin.  NO es marcador especifico de isquemia

Respuesta cronotropa
 FC max = 220- edad  Incompetencia cronotropa
Si no llega al 80-85% de FC mxima 84% de mortalidad a los 2 aos.

 ndice cronotropo:
Es la FC ajustada a MET

 Recuperacin anormal de FC
A los 2 minutos de recuperacin: Cambio < 12 latidos/min comparado con FC al ejercicio mximo

Respuesta presora
 PAS: Asciende con el ejercicio  PAD: Invariable tras ejercicio. +/- 10 mmHg.  Respuesta PAS retardada
PAS 3 min recuperacin/ PAS 1 minuto recuperacin > 1.

 A los 6 minutos debe recuperar valores

basales  Respuesta hipertensiva

>250/115 mmHg AHA >220/105 mmHg SEC

Complicaciones de la PEG
 . CARDIACAS          

- Bradiarritmias. - Taquiarritmias. - Sindrome coronario agudo. - Falla Cardiaca. - Hipotensin, sincope, choque, Muerte. . NO CARDIACAS: - Trauma musculoesqueltica. - Injuria de tejidos blandos. . MISCELANEAS.

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

FINALIZACION DE PRUEBA

Finalizacin de prueba
 La monitorizacin se continuar en

recuperacin durante 3-5 min en ausencia de hallazgos patolgicos. (6-8 min AHA)  En cualquier caso, debe esperarse a que el paciente recupere su situacin basal. La FC y PA en reposo  La duracin ptima de la prueba est estimada entre 6 y 12 min
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:

Indicaciones de terminacin de prueba submxima*

   

Signos o sntomas de isquemia Carga de 6 METS (**5 METS) Alcanzar 85% de FC max (**70% FC max) FC 110 en pacientes betabloqueados (**120)

*Marso, Griffin and Topol. Cardiologia. 2002.

Indicaciones absolutas
 Caida en la PAS >10mmHg, y evidencia de       

isquemia. Angina moderada a severa Sntomas serios del SNC. Signos de hipoperfusin. Dificultades tcnicas. Deseo del paciente de parar. Taquicardia ventricular sostenida. Elevacin del SYT (>1mm) en derivaciones sin ondas Q.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:

GRACIAS