ALTERACIONES DE LA VALVULA MITRAL ESTENOSIS MITRAL

DRA. BRENDA JANETH ALDAMA TELLO R4 ANESTESIOLOGA PEDITRICA DRA. CELINA VELARDE SCULL ANESTESIOLOGO PEDITRA ENERO 2012

EMBRIOLOGA
DESARROLLO DE LAS VLVULAS CARDACAS
Las vlvulas auriculoventriculares comienzan a formarse entre la quinta y la octava semanas. Socavando el miocardio que rodea los canales auriculo ventriculares derecho e izquierdo se forman las cspides o valvas anterior y posterior a los lados de ambos canales.

 Estas valvas se encuentran firmemente arraigadas en el borde de los canales pero se piensa que no se originan por diferenciacin de las almohadillas endocrdicas adyacentes. El borde libre de cada valva se fija a las paredes ventriculares anterior y posterior por finos tendones denominados cuerdas tendinosas, que se insertan en pequeas prominencias de miocardio denominados msculos papilares.

 La vlvula auriculoventricular izquierda slo tiene valvas anterior y posterior por lo que se denomina vlvula bicspide (vlvula mitral). La vlvula auriculoventricular derecha suele desarrollar (aunque no siempre) una tercera valva septal de pequeo tamao durante el tercer mes y, por tanto, se denomina vlvula tricspide.

ANATOMA
Formado por las valvas, que estn en continuidad con el endocardio auricular, el anillo fibroso, las cuerdas tendinosas, los msculos papilares y la pared ventricular subyacente. Las dos valvas anterior y posterior, estn separadas por las comisuras anterolateral y posteromedial. Las valvas forman un manguito que se extiende hacia la cavidad ventricular izquierda.

La valva anterior se contina con su base y con la cspide no coronaria de la vlvula artica; de este modo, su superficie ventricular forma la pared posterior de la cmara de salida del ventrculo izquierdo . Las valvas o velos mitrales estn unidos a dos grupos de msculos papilares localizados debajo de cada una de las comisuras e insertados, como dos pilares, en las caras anterolateral y posteromedial del miocardio ventricular izquierdo

 Las valvas estn unidas a los msculos papilares por un nmero variable de fuertes cuerdas tendinosas que se extienden desde los extremos del msculo papilar, se interconectan y se unen a la superficie inferior de las valvas cerca de su borde libre. El orificio mitral normal del adulto mide en distole de 4.0 a 6.0 cm2.

DEFINICIN
Cuando el rea valvular mitral disminuye por procesos cicatriciales que afectan sus comisuras o por defectos embriolgicos se habla de esta patologa. rea valvular mitral normal de 4-6 cm.

 Comienza a tener repercusiones hemodinmicas cuando el rea disminuye ms de 2 cm. Se habla de estenosis mitral ligera cuando el rea valvular mitral mide entre 2 y 1.5 cm y apretada cuando mide de 1cm o menos.

ETIOLOGA
Valvulopatas de origen congnito. Valvulopata hereditaria.

Valvulopata infecciosa.
Valvulopatas esclerodegenerativas

Fiebre Reumtica

ANOMALIAS ASOCIADAS
Coartacin de la aorta Transposicin de los grandes vasos

Doble emergencia del ventrculo derecho

Ventrculo nico Defecto septal ventricular.

Frecuencia de estenosis mitral

La estenosis mitral congnita es una afeccin rara (aproximadamente un 0,4 % de las malformaciones cardacas). Ms frecuente en el sexo masculino. Por lo general est asociada a otra anomala obstructiva del corazn izquierdo, como:
Estenosis artica y subartica Coartacin de la aorta (sndrome de Shone) CIV Raramente a un obstculo derecho.

PATOGNIA
Presencia de ndulos pequeos (compuestos de macrfagos y fibroblastos) que se desarrollan en el borde valvular. Engrosamiento de:
Comisuras Valvas Cuerdas

CLASIFICACIN
Area NORMAL:
Estenosis Leve: Estenosis Moderada: Estenosis Severa:

4.0 - 6.0 cm2

2.0 - 1.5 cm2 1.5 - 1.0 cm2 < 1.0 cm2

HISTORIA NATURAL
La obstruccin del flujo sanguneo a travs del orificio, depende de la funcin de las mltiples estructuras que la forman. Las valvas con engrosamiento y fibrosis con comisuras rudimentarias y fusionadas. Las cuerdas tendinosas gruesas y cortas, obstruyen el tractus de entrada en el ventrculo izquierdo.

FISIOPATOLOGA
Estrechez valvular < 1.5 cm2
Presin auricular izquierda Hipertensin pulmonar reactiva Sobrecarga de presin del ventrculo derecho (pasivo) Presin pulmonar Insuficiencia valvular pulmonar y tricuspdea funcional Disminuye el flujo a los capilares pulmonares Presin capilar pulmonar y el gasto cardiaco izquierdo

Transmisin retrograda a venas y capilares congestin pulmonar

Hipertensin pulmonar

CUADRO CLNICO
Disnea Fatiga Cianosis presente o no Tiros intercostales y aleteo

Ventrculo derecho puede palparse por la hipertrofia de esa cavidad.

 En la auscultacin:
1. Soplo diastlico en el apex, que se oye mejor cuando el paciente descansa en decbito lateral izquierdo. 2. Soplo presistlico cuando tiene fibrilacin auricular. 3. Primer ruido intenso. 4. Chasquido de apertura de la mitral.

DIAGNSTICO
RX TELE DE TORAX Considerable cardiomegalia por crecimiento de la aurcula izquierda y el ventrculo derecho. Lneas B de Kerley y arco medio dilatado.

RADIOGRAFA DE TRAX

 ELECTROCARDIOGRAMA
El eje elctrico frontal de QRS est situado entre +90 y +150 grados. Signos de crecimiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular derecha. Arritmias.

ELECTROCARDIOGRAMA

 La Estenosis Mitral es la causa ms frecuente de Fibrilacin auricular en pacientes jvenes y nios.

 ECOCARDIOGRAMA
Engrosamiento valvular y fusin de comisuras Disminucin de pendiente E-F en vlvula mitral Ventrculo izquierdo pequeo Calcificacin valvular y anular

CARDIO-UAG

CARDIO-UAG

 CATETERISMO CARDIACO
Presin capilar pulmonar 3-15 mmHg, se eleva en grado directo con la estenosis mitral

COMPLICACIONES
EDEMA PULMONAR AGUDO

FIBRILACIN AURICULAR EMBOLISMO ARTERIAL SISTEMICO

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

TRATAMIENTO MEDICO
DISMINUIR LA PRESIN CAPILAR PULMONAR
Furosemida Isosorbida Digital

MEDIDAS QUE MEJOREN LA VENTILACIN PULMONAR

Oxigeno Aminofilina Presin positiva intermitente

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Valvuloplasta Mitral:
Ciruga o Plasta con baln

Valvulotoma mitral cerrada Valvulotoma mitral abierta Reemplazo valvular mitral:

Biolgico Mecnico

INSUFICIENCIA MITRAL
Cierre inadecuado de las valva que permiten flujo retrgrado en el atrio izquierdo Casi la mitad de del volmen regurgitante es eyectado al atrio izquierdo antes de que se abra la vlvula artica El VI compensa aumentando la precarga Aumento de los volmenes teledistolicos Hipertrofia y dilatacin del VI Dilatacin AI

CAUSAS DE LA IM
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anomala congnita aislada de la vlvula mitral. Hendidura de la valva anterior de la mitral. Endocarditis reumtica. Endocarditis infecciosa. Rotura de cuerda tendinosa. Prolapso de la vlvula mitral. Fibroelastosis endocrdica. Miocardiopatas. Mixoma auricular izquierdo

MANEJO ANESTSICO EN LA ESTENOSIS MITRAL

 En todos los casos Profilaxis Antimicrobiana Monitorizacin invasiva (PAI, PVC) Valoracin de la vlvula con ETE Depender de la alteracin valvular existente (EM, IM o ambas)

 Colocacin de cateter en Arteria Pulmonar depender del peso y edad del nio
7Fr nios mayores y adultos 5Fr hasta 18 kg 4Fr menores de 10 kg

ESTENOSIS MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL

Mantener precarga Disminuir resistencia elevada vasculares sistmicas Frecuencia cardiaca Disminuir postcarga normal a baja Frecuencia cardiaca Ritmo sinusal para llenado elevada VI Vasodilatadores pulmonares
Oxido Nitrico Milrinona Dobutamina Levosimendan????