Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Formulario - Invest. - Accidentes - Incidentes (ECORILES)
Formulario - Invest. - Accidentes - Incidentes (ECORILES)
Código: GA1620007
FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02
ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
17-04-2015
Página: Página 1 de 6
ELABORADO POR : PREVENCION DE RIESGOS
Empresa
Estudios
Capacitaciones Recibidad
Fecha Hora Lugar (Indicar el nombre del recinto o calle si ocurrio en la vía publica)
Incidente
S NO SI NO
I
Requirió P.Auxilio Nombre de quien suministró Fecha Hora Fue Trasladado
Medio de Traslado
Código: GA1620007
FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02
ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
17-04-2015
Página: Página 2 de 6
ELABORADO POR : PREVENCION DE RIESGOS
Herida : ___
Perforación : ____
Shock eléctrico : ____
Quemadura : ____
Fractura : ____
Contusión : ____
Torcedura : ____
Luxación : ____
Desgarro Muscular : ____
Lumbago : ____
Dolor : ____
Otro : ____ ¿Cuál?_________
Ojos
- Cuerpos extraños
- Quemaduras
Describa detalladamente la evolución del accidente considerando las etapas de pre contacto, contacto y post contacto.
Código: GA1620007
FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02
ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
17-04-2015
Página: Página 3 de 6
ELABORADO POR : PREVENCION DE RIESGOS
VII. INCUMPLIMIENTO DE REGLAS QUE SALVAN VIDAS (Marca con una X si corresponde)
10 Antes de girar o retroceder, señaliza, reduce velocidad y mira por los espejos.
VII. TESTIGOS
VIII. GRAFICA
Diagrama
Código: GA1620007
FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02
ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
17-04-2015
Página: Página 5 de 6
ELABORADO POR : PREVENCION DE RIESGOS
X. ANALISIS DE CAUSAS
Causas Basicas
Factor Personal : Factor del Trabajo :
Causas Inmediatas
Actos Inseguros: Condiciones Inseguras:
NOTA: Tipología definida en Procedimiento de Actuación e Investigación de Accidente del Trabajo y Enfermedades Profesionales según
Procedimiento Agbar.
Medidas técnicas o de organización, actividades de entrenamiento tomadas o propuestas después del incidente para evitar su repetición.
(Las acciones deben responder a las causas básicas determinadas)
MEDIDAS ADOPTADAS RESPONSABLE EJECUCION FECHA IMPLEMENTACION
NOMBRE/APELLIDOS FIRMA
NOTA
El término “accidente” ha sido incluido en el término “incidente” (Norma OHSAS 18001:2007)
Incidente: Evento(s) relacionados con el trabajo que dan lugar o tiene el potencial de conducir a lesión, enfermedad (sin importar la
severidad) o fatalidad.
Nota a: Un accidente es un incidente con lesión, enfermedad o fatalidad.
Nota b: UN incidente donde no existe lesión, enfermedad o fatalidad puede denominarse cuasi-perdida, alera evento peligroso.
En el caso de las Empresas Contratistas y Subcontratistas el GRUPO AGUAS Y EMPRESAS RELACIONADAS ha dispuesto una plataforma web
para el control laboral, gestión documental y requisitos legales. Por lo cual este formulario debe ser publicado en dicha plataforma.
Consultas a : gestioncontratista@aguasandinas.cl