Código: SP-18-17F-00

REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE DE

DEFENDER LTDA Versión: 06
TRABAJO Página 1 de 1

REPORTE
CIUDAD Y FECHA DEL REPORTE HORA DEL REPORTE HORA INICIO TURNO/JORNADA LABORAL

NOMBRE DE QUIEN REPORTA CARGO CODIGO

NOMBRE DEL AFECTADO CARGO CODIGO

NOMBRE DEL PUESTO DE TRABAJO INDICATIVO LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE/INCIDENTE

DESCRIBA COMO OCURRIERON LOS HECHOS (Incluya dentro del relato toda la información posible)

¿QUE SINTOMAS O DOLENCIAS FISICAS PRESENTO? (Describa a detalle las partes del cuerpo afectadas, ej. Mano izquierda, rodilla derecha.)

¿QUE ACTIVIDAD ESPECIFICA SE ENCONTRABA REALIZANDO EN EL MOMENTO DEL SUCESO?

FECHA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE: HORA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:

¿CUENTA CON TESTIGOS? SI ____ NO ____ ¿CUENTA CON EVIDENCIAS/PRUEBAS? SI ____ NO ____
TESTIGO 1. CC N° CELULAR Describa las pruebas y/o evidencias con las que cuenta

TESTIGO 2. CC N° CELULAR

¿QUIEN LO RELEVO? HORA DEL RELEVO

¿FUE RELEVADO DEL TURNO? SI ____ NO ____

¿FUE TRASLADADO A ALGUN CENTRO ASISTENCIAL? SI ____ NO ____ ¿CUAL? ___________________________

¿QUIEN LO ACOMPAÑO?
Declaro que la información suministrada en este documento es verdadera,
sujetándome a la verificación posterior de la misma.
___________________________
Firma del Testigo

___________________________ ____________________________
Firma del trabajador Afectado Huella Firma del Jefe Inmediato
SEGUIMIENTO
(ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR EL AREA DE GESTION HUMANA)
NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL REPORTE: FECHA DE RECIBIDO:
DD/MM/AAAA
CARGO: CODIGO:
FIRMA
FECHA DEL REPORTE A LA ARL: INVESTIGACION N° RESPONSABLE DE REALIZAR LA INVESTIGACION

DD/MM/AAAA
TIPO DE ACCIDENTE LEVE _____ OBSERVACIONES
GRAVE _____
MORTAL _____

Revisó Aprobó Fecha de Aprobación

Jefe de Gestión Integral Gerente General 20/12/2017