FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Tipo de Accidente Leve: Grave: Mortal:

I. Identificación General Del Empleador o Contratante

Nombre de la empresa:
RFC:
Registro Patronal del IMSS:

Dirección: Teléfono:

Correo Electrónico: Departamento:

II. Información de la Persona Accidentada

(2) Practicante o
Tipo de Personal: (1) Planta: (3) Contratista:
Becario:
Nombre Completo de la Persona Accidentada:

Tipo de Identificación: Fecha de Nacimiento: N.S.S: Sexo:

F M
Dirección: Teléfono:

Puesto de Trabajo: Turno de trabajo: Salario Mensual:

Fecha de ingreso a la empresa:
Mat. Vesp. Mixto
Mat. Vesp. Mixto / /

Fecha del accidente: Hora del accidente: Día de la Semana que ocurrió el suceso:
L M Mi J V S D

Jornada en que sucede el accidente: Tiempo laborado al previo al suceso: Actividad que se encontraba realizando:
Normal: Extra:

Zona donde Ocurrió el Accidente: Tipo de lesión: (Marque con una X)

Almacenes O Depósitos Fractura

Torcedura, Esguince, Desgarre
Áreas De Producción Luxación
Muscular, o Tendón Sin Herida
Corredores O Pasillos Herida
Escaleras Asfixia Trauma Superficial ( Rasguño,
Áreas De Circulación Vehicular Amputación Pinchazo, Lesión En Ojo Por Cuerpo
Oficinas Conmoción O Trauma Interno Extraño)

Áreas Comunes Golpe, Contusión O Aplastamiento

Envenenamiento O Intoxicación Aguda O
Otros (Especifique)
Alergia

Partes del Cuerpo afectado Agentes que Causaron el Accidente Mecanismo o Forma del Accidente

Cabeza Máquinas y/o Equipos Caída de Personas

Ojos Herramientas Caída de Objetos
Cuello Materiales o Sustancias Choques o Golpes
Tronco Ambiente de trabajo Atrapamientos
Tórax Otro Sobreesfuerzo
Abdomen Exposición a Altas Temperaturas
Miembros Superiores Contacto con electricidad
Miembros inferiores Contacto con Sustancias
Lesiones Generales Otro

IV. Descripción del Accidente

 V. Personas que Presenciaron el Accidente

¿Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No (Si la respuesta es afirmativa, contestar lo siguiente)

Nombre Completo: Nombre Completo:

Cargo: N° de Empleado: Cargo: N° de Empleado:

Declaración: Firma: Declaración: Firma:

VI. Observaciones de la Empresa

VII. Evidencia Fotográfica

VIII. Participantes de la Investigación

Nombre Cargo Área Fecha Firma