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I - ANTECEDENTES GENERALES

Tipo de accidente Accidente de trabajo Accidente de trayecto

Empresa colaborador MT ingeniería y construcción Ltda. Otra: Presunción enfermedad

profesional.

Nombre del accidentado Juan Ulloa Navarro RUN 14.479.722-1 Edad 49

Cargo Carpintero Antigüedad en el cargo 2 meses
Lugar de trabajo Obra MOP Sector del accidente Moldajes
Jefe inmediato Antonio Marquez
Fecha del accidente 08/11/2021 Hora del accidente 10:00
Horas trabajadas 9 Hora de aviso a jefatura Sin aviso

Tipo de documento
Fecha de Investigación:15/11/2021
x Preliminar Oficial
Descripción de lo sucedido:

Trabajador menciona sufrir dolor en muñeca, mano derecha con evolución de ocho días.
Este declara haber realizado exceso de fuerza y trabajos repetitivos en área de moldajes, dando aviso a su
jefatura directa Sr. Antonio Marquez (Jefe de terreno) quien no escucha a trabajador y no informa de incidente
ocurrido.

Relato de accidentado o testigo:

Relato de accidentado: El día 08 de noviembre del 2021, a las 10:00 horas, mientras realizaba tareas en área
de moldajes realizando demolición a un lado de moldajes durante todo el día comienzo a sentir dolor en la
muñeca, donde informe a mi jefatura quien no me escucho, conozco los procedimientos de trabajo, también
realizo trabajos los fines de semanas en otras instalaciones donde utilizo como herramientas manuales (chusos,
martillo, uñas) otras herramientas.
No poseo patología anterior ni antecedente en otras empresas, mis condiciones de trabajo ese día fueron
adecuadas.

La percepción de dolor de 1 a 10 es 6 ya que poseo mucho dolor en la muñeca, menciono que realice pausas
de 5 minutos cada 15 minutos.

Relato de testigo :
Declaro haber estado presente en el momento de los hechos y que mi compañero de trabajo sintió dolor
agudo en la muñeca derecha debido al trabajo que realizo en el día anterior con el cango y me pidió ayuda
con su labor ese día.

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15/11/2021 Mariela Maldonado
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II – TIPOS DE INCIDENTES Y LESIONES

Golpeado por/contra
Atrapamiento
Contacto con Sust. Químicas
Contacto con Sup. Calientes
Inhalación Productos Químicos
Sobreesfuerzo Físico
Otro (especifique):
TIPOS DE INCIDENTES
Caídas en mismo nivel
Caídas en distinto nivel
Proyección de partículas
Contacto con obj. cortantes
Aplastamiento
x Incendio
Atropellamiento
Contacto con Electricidad
Golpe por caídas de objetos o materiales
Contacto con obj. Punzantes
Intoxicación
Asfixia

TIPOS DE LESIONES
Corte x Lesión muscular
Herida simple (superficial) x Lesión esquelética
Herida Punzante (corte profundo) Laceración
Herida Penetrantes (objeto incrustado) Lesión ocular
x Contusión Lesión órganos internos
Quemadura Pérdida de sentido

Parte afectada (indique con un circulo)

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
Presunción de contusion, sobre esfuerzo, enfermedad profesional, lesión muscular, lesión lumbar.

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III – ARBOL DE CAUSAS

Dolor agudo
Sobreesfuerzo
¿Qué tuvo que pasar para
muñeca derecha que ocurriera?

Exceder
¿Qué tuvo que pasar para que ocurriera? límite de Falta de supervisión
carga 25Kg

Sobre esfuerzo
físico

IV – DETERMINACIÓN ACCIONES CORRECTIVA

Tipo Causa Causa Medida Correctivas Responsable Fecha

Administrativas: Rotación de
personal, programa Sso Jefe
Factores Personales No puede
terreno, supervisores o jefes de
Antonio Marquez 16/11/2021
grupo.
Método Administrativo

Materiales, Ambiente deficiente

Responsable Seguimiento Medidas Correctivas Fecha Seguimiento

Angélica Maldonado (Asesor prevención de riesgos) 23/11/2021

INVESTIGADO POR: Angélica Maldonado Fecha 16/11/2021 Firma

REVISADO POR: Fecha Firma

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ANEXOS:
(Fotografías, relatos, documentos, etc.).

Nota. Trabajador será enviado por nuestra empresa MT Ingeniería y construcción Ltda.,
Hasta mutual de seguridad, con la correspondiente DIAT.
Con el fin de verificar por personal idóneo de área de salud las condiciones del mismo y si
existe alguna patología de enfermedad profesional.

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