REPORTE DE ACCIDENTES

SISTEMA DE GESTION
SEGURIDAD INDUSTRIAL CODIGO: F-GSI-005
OHSAS 18001

NOMBRE DE LA EMPRESA: Accidente No.:

DIRECCION:

NOMBRE DEL LESIONADO: EDAD:

CARGO: INSTRUCCIÓN :
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: SECCION:

AREA DE TRABAJO: TIEMPO EN CARGO ACTUAL:

FECHA DEL ACCIDENTE: HORA:

DIA / MES / AÑO

LUGAR DEL ACCIDENTE: EXPERIENCIA LABORAL DONDE

SE ACCIDENTO:

JEFE INMEDIATO: TURNO:

GRAVEDAD DE LA LESION:

Accidente con Perdida de

Accidente con Primeros Auxilios
Tiempo

x
NATURALEZA DE LA LESION:
Cuerpo extraño Esfuerzo y esguince Abrasiones
Corte Fractura Herida Punzante
Magulladuras y Quemaduras Electrocusión X
x X
Contusiones Amputación Otras ___________
X
Golpes

PARTE AFECTADA DEL CUERPO:

Cabeza y Cuello Extremidades Superiores Cuerpo Extremidades inferiores
Cuero Cabelludo Hombros Espalda Cadera
Ojos Brazos Pecho Muslo
Orejas Codo Abdomen Pierna
Boca, dientes Antebrazo Ingle Rodilla
Cuello Muñeca Otras ________ Tobillo
Cara Mano Pies
Cráneo Dedos X Dedos
Otras ________ Otras ________ Otras

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: (Tarea que ejecutaba y descripción de la lesión)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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NOMBRAR TESTIGOS DEL ACCIDENTE SI LOS HUBIERE: (FUNCION)

1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________

Revisión: Fecha de vigencia:

CAUSAS PROBABLES DEL ACCIDENTE:

PRECAUCIONES PARA EVITAR QUE SE REPITA ESTE TIPO DE ACCIDENTE:

EL TRABAJO REQUERIA DE PROTECCION PERSONAL SI NO

X
USABA EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

SI NO
TIPO DE PROTECCION (EPP)

CASCO TAPONES ARNES

GAFAS GUANTES x BOTAS
MASCARILLA CINTURONES

NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE DEL INFORME:

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO DEL ACCIDENTADO:

FECHA DEL INFORME:

Revisión: Fecha de vigencia: