Código: GA1620007
  FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02
  ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
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I. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Jose Alejandro Sepulveda Montecinos 7.042.804-4 65 M

Nombre Completo – Apellido Paterno – Apellido Materno RUN Edad Sexo (F o
M)

Cargo Maestro AP Area /Unidad AGUA POTABLE

Antigüedad en la Empresa 6 años Antigüedad en el Trabajo 6 AÑOS

Jornada Laboral /Turno Diurno

Empresa NUEVA PACÍFICO SUR S.A

Estudios Medios

Capacitaciones Recibida Charla diaria, Ast, Pts

II. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE /INCIDENTE

04-03-2022 18:30 HRS Calle Juan Planas, San Joaquin.

Fecha Hora Lugar (Indicar el nombre del recinto o calle si ocurrió en la vía pública)

JUEVES 08:00 HRS 7.5 horas

Día de la Hora de Ingreso al Trabajo N° de Horas Trabajadas
Semana

III. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Marcar con una X)

 
X Accidente del Trabajo. (a causa)

  Accidente del Trabajo. (con ocasión)

  Incidente

IV. PRIMEROS AUXILIOS

SI x NO 04-03-22 18:45 SI N
Felipe Saavedra X O
Requirió Nombre de quien suministró Fecha Hora Fue Trasladado
P.Auxilio

Mutualidad Hospita X Posta Otro Hospital Clinico Mutual de Seguridad

l
Atención Recibida en Nombre de la Institución

Ambulancia Mutual Ambulancia Publica Móvil de Empresa X Medios Propios

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Medio de Traslado

V. PARTE DEL CUERPO AFECTADO

Sitio de las lesiones (Donde): Naturaleza de las lesiones:

Indicar con una “X” sobre imagen. Indicar con una “X” sobre línea.

x
Herida :x_
Perforación : ___
Shock eléctrico : ___
Quemadura : ___
Fractura : ___
Contusión : ___
Torcedura : ___
Luxación : ___
Desgarro Muscular : ___
Lumbago : ___
Dolor : ___
Otro : ____ ¿Cuál?____
Ojos
- Cuerpos extraños
- Quemaduras

- Otras lesiones: Aclarar:

……………………………………

- Naturaleza del cuerpo extraño: …………………….

……………………………………………………………………………….

VI. DESCRIPCION DE LOS HECHOS

Con fecha, 04-03-2022, en obra “Juan Planas, ubicada en Calle Juan Planas, comuna de San Joaquin aproximadamente a las 18:30.
Trabajador Jose Sepulveda se encuentra realizando cambio de tubería de agua potable (Asbesto - HDPE).

El trabajador se encuentra instalando brida univerlar en tubería de asbesto cemento 110mm, la cual no correspondia al diámetro de
la tubería, trabajador toma la decisión de desvastar tubería de asbesto con esmeril angular, con disco de corte para hacer calzar la
brida. Al momento de realizar el desbaste de la tubería se le resbala el esmeril provocándose un corte en la muñeca izquierda.

El trabajador continua con sus labores sin dar aviso oportuno de lo sucedido, informando a prevencionista de riesgo
aproximadamente a la 18:40 horas,

Se le presta primeros auxilios por parte de prevencionista de riesgos, siendo trasladado posteriormente al Hospital Clinico Mutual
de Seguridad, ubicado en Av. Libertador Bernardo O'Higgins 4848, Santiago, Estación Central, Región Metropolitana.
Describa detalladamente la evolución del accidente considerando las etapas de pre contacto, contacto y post contacto.
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VII. INCUMPLIMIENTO DE REGLAS QUE SALVAN VIDAS (Marca con una X si corresponde)

1 No transitar bajo carga suspendida.

2 Situate lejos de maquinarias y equipos en movimiento.

3 Engancha tu arnés en trabajos en altura.

4 Baja con protección antideslizamiento.

5 Asegúrate que no exista riesgo de incendio o explosión al realizar trabajos en

caliente.

6 Entra a un lugar cerrado siempre que este vigilado y controlado durante la

operación.

7 Antes de iniciar un trabajo asegúrate que no exista ningún tipo de energía.

8 No ocupes teléfonos u otros dispositivos de comunicación al manejar.

9 No manejes bajo el efecto del alcohol u otras drogas.

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10 Antes de girar o retroceder, señaliza, reduce velocidad y mira por los espejos.

VII. TESTIGOS

Nombre /Apellidos RUN Cargo N° Teléfono

Nombre /Apellidos RUN Cargo N° Teléfono

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VIII. GRAFICA

Fotografía Texto Explicativo

 No se cuenta con registro fotografico

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IX. METODOLOGIA ARBOL DE CAUSA

Diagrama

Corte muñeca izquierda

Corte con
esmeril angular

Maniobra de desvaste
de tubería asbesto
cemento

No quiere perder
tiempo, solicitando Falta de levantamiento
otra brida. previo y logistica

Esta se encontraba
en bodega. Falta de materiales e
insumos

Mala planificación de Accesorio de

los trabajos a realizar. herramienta
inadecuado(disco).
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X. ANALISIS DE CAUSAS

Causas Básicas
Factor Personal: Motivación inadecuada. Factor del Trabajo: Mala planicacion.

Causas Inmediatas
Actos Inseguros: Actuar de manera temararia. Condiciones Inseguras: Herramientas inadecuada

Conclusión del Análisis (¿Por qué ocurrió el Accidente?)

Falta planificación de los trabajos, ya que no se considera el diámetro de la tubería, por parte de profesional de terreno; por lo
tanto no se cuenta con la brida adecuada. Por otra parte trabajador toma la decisión de desbastar la tuberia, con herramienta que
no esta hecha para el trabajo que este requeria realizar.

XI. TIPOS DE ACCIDENTES /INCIDENTES (Solo Accidentes graves o fatales)

  Tipo 1: Accidente serio o Fatal que cuestione los sistemas de dirección

Tipo 2: Comportamiento individual del empleado

X Tipo 3: No clasificado en los tipos anteriores

NOTA: Tipología definida en Procedimiento de Actuación e Investigación de Accidente del Trabajo y Enfermedades
Profesionales según Procedimiento Agbar.

XII. MEDIDAS DE CONTROL

Medidas técnicas o de organización, actividades de entrenamiento tomadas o propuestas después del incidente para evitar su
repetición. (Las acciones deben responder a las causas básicas determinadas)
MEDIDAS ADOPTADAS RESPONSABLE EJECUCION FECHA IMPLEMENTACION
Capacitación sobre actos y condiciones Prevención de riesgos 14 de Marzo de 2022, Charla Integral.
subestandar de trabajo.
Difusion de la presente IAT Prevención de riesgos 14 de Marzo 2022, Charla Integral.
Entrega de esmeril angular, con sus Operaciones 18 de Marzo de 2022.
respectivos accesorios.
Capacitacion de profesionales de Prevencion de riesgos 18 de Marzo de 2022.
terreno.
XIII. COMISION INVESTIGADORA

CARGO NOMBRE/APELLIDOS FIRMA

Jefe obra ingenieriles Rodrigo Garreton
Control de gestión Cphs Juan Méndez Gonzalez .
Felipe Saavedra Prevención de Riesgos NPS
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XIV. FIRMA TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE/APELLIDOS FIRMA
Jose Sepulveda Licencia Medica

C/c : (Con copia)

NOTA
El término “accidente” ha sido incluido en el término “incidente” (Norma OHSAS 18001:2007)
Incidente: Evento(s) relacionados con el trabajo que dan lugar o tiene el potencial de conducir a lesión, enfermedad (sin importar la
severidad) o fatalidad.
Nota a: Un accidente es un incidente con lesión, enfermedad o fatalidad.
Nota b: UN incidente donde no existe lesión, enfermedad o fatalidad puede denominarse cuasi-perdida, alera evento peligroso.

En el caso de las Empresas Contratistas y Subcontratistas el GRUPO AGUAS Y EMPRESAS RELACIONADAS ha dispuesto
una plataforma web para el control laboral, gestión documental y requisitos legales. Por lo cual este formulario debe ser
publicado en dicha plataforma.
Consultas a : gestioncontratista@aguasandinas.cl