INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE / INCIDENTE

A A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA PRELIMINAR

Razón Social: Masa Laboral Promedio:
IDENTIFICACIÓN

RUC: Domicilio:
Tipo de actividad económica: Gerente General:
Nº trabajadores afiliados al SCTR: 45 Nº trabajadores no afiliados al SCTR: 0
Aseguradora: PACIFICO
A A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA CONTRATISTA, TERCIARIZADA O SUB CONTRATISTA
Razón Social: …………….. Masa Laboral Promedio: ……………………….
IDENTIFICACIÓN

RUC: ……………………. Domicilio: ……………………….

Tipo de actividad económica: ………………….. Gerente General: …………………….
Nº trabajadores afiliados al SCTR: …………… Nº trabajadores no afiliados al SCTR: ………………….
Aseguradora:
A A DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
Fecha de ocurrencia: 10/24/2022 Hora de la ocurrencia: 1:58 PM

APLASTAMIENTO Y HERIDA
IDENTIFICACIÓN

Fecha inicio de investigación: 10/24/2022 Fecha último Accidente: Tipo: CORTANTE

Gravedad del accidente: Incidente Leve Incapacitante Mortal Acc. Mat/Amb grave

Grado del accidente incapacitante:

Total temporal Parcial temporal X Parcial permanente Total permanente
Nº de días de descanso: 7 DIAS Nº de trabajadores afectados: 1
Lugar exacto del accidente o incidente: BASE TALARA-FRENTE AL TALLER DE MANTENIMIENTO Turno: DIURNO
A DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO
Apellidos y Nombres:
IDENTIFICACIÓN

Nº DNI/CE: Estado civil: SOLTERO Sexo: Edad:

Área: TRANSPORTE Puesto de trabajo:
Fecha de Ingreso: Tiempo de experiencia:
Horas trabajadas en la jornada laboral: 8 Meses en el puesto actual:
A DATOS DEL VEHÍCULO O MAQUINARIA AFECTADOS
Tipo de Vehículo:
Código de identificación:
IDENTIFICACIÓN

Marca: Modelo: Año:

Placa:
Nombre de conductor u operador:
Descripción de los daños:

A PERSONAL INVOLUCRADO / TESTIGOS

IDENTIFICACIÓN

Nombre: DNI: Nombre: DNI:

Nombre: DNI: Nombre: DNI:

Nombre: DNI: Nombre: DNI:

Nombre: DNI: Nombre: DNI:

B IDENTIFICACION DE DAÑOS MATERIALES COSTO APROX. ($ )

NO HUBO
PÉRDIDAS

TOTAL
E ACCIDENTE / INCIDENTE

ENERALES DE LA EMPRESA PRELIMINAR

PACIFICO
CONTRATISTA, TERCIARIZADA O SUB CONTRATISTA
……………………….
……………………….
…………………….

ENERALES DEL ACCIDENTE

1:58 PM

APLASTAMIENTO Y HERIDA
CORTANTE

L TRABAJADOR AFECTADO

CULO O MAQUINARIA AFECTADOS

INVOLUCRADO / TESTIGOS

COSTO APROX. ($ )

NO HUBO

0
 Parte del Cuerpo Nat. De la Lesión Consecuencia: Agente:

C RELATO DEL ACONTECIMIENTO

Descripción breve de cómo ocurrió el accidente:

DESCRIPCIÓN

}
D CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
(Se debe adjuntar hoja con explicación de Causas)
EVALUACIÓN

Actos Subestandar Factores Personales

Condiciones Subestandar Factores del Trabajo

E ACCIONES CORRECTIVAS Responsable Plazo Máximo Seguimiento

CONTROL

Investigación de Incidentes FECHA SOLUCIÓN TOTAL

CAS

Seguimiento
 F REGISTRO FOTOGRÁFICO

PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESION CONSECUENCIA AGENTE

01.- Cráneo 17.- Muñeca 01.- Excoriación 01. Golpeado contra 01.- Aire comprimido 20.- Equipos eléctricos
02.- Cara 18.- Mano (Izq. Der.) 02.- Herida cortante 02. Golpeado por 02.- Rocas 21.- Sustancias químicas
03.- Ojos 19.- Dedos mano (Izq. Der.) 03.- Herida penetrante 03.- Cogido por 03.- Vehículo liviano o pesado 22.- Agentes infecciosos
04.- Cuero cabelludo 20.- Cadera 04.- Herida contusa 04.- Proyección de Aceite 04.- Elementos de izar 23.- Otros
05.- Boca 21.- Muslo (Izq. Der.) 05.- Traumatismo / contusión 05.- Contacto con 05.- Materiales fundidos Especifique:………………….
06.- Oídos 22.- Rodilla (Izq. Der.) 06.- Esguince 06.- Caída mismo nivel 06.- Materiales de trabajo MADERA DE LA PLATAFORMA Y COMPONENTE(BULTO)
07.- Nariz 23.- Pierna (Izq. Der.) 07.- Luxación 07.- Caída distinto nivel 07.- Partículas …………………………………
08.- Dientes 24.- Tobillo (Izq. Der.) 08.- Fractura 08.- Pérdida de equilibrio 08.- Maquinaria …………………………………
09.- Cuello 25.- Pie (Izq. Der.) 09.- Atricción 09.- Sobreesfuerzo 09.- Herramientas de mano
10.- Tórax 26.- Dedos pie (Izq. Der.) 10.- Quemadura 10.- Sobrecarga 10.- Gases
11.- Espalda 27.- Lado lesión (Izq. Der.) 11. Conjuntivitis 12.- Atrapamiento 11.- Sup. De trabajo
12.- Abdómen 28.- Especifique:…………. 12.- Lumbalgia 13.- Estrangulamiento 12.- Sust. Peligrosas
13.- Hombro ………………………………. 13.- Amputación 14.- Electrocución 13.- Temp. Extremas
14.- Brazo (Izq. Der.) ………………………………. 14.- Asfixia 15.- Atropellamiento 14.- Radiaciones
15.- Codo (Izq. Der.) ………………………………. 15.- Colapso 16.- Agresión física personal 15.- Cajas, barriles, bultos
16.- Antebrazo (Izq. Der.) 17.- 16.- Polvo
18.- 17.- Herramientas manuales
19.- 18.- Herramientas mecánicas
19.- Excavaciones

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL * FACTOR DEL TRABAJO *
01.- Actuar sin autorización 01.- Falta de protecciones/ 01.- Capacidad física/fisiológica 01.- Liderazgo y supervisión
02.- Actuar a velocidad anormal defensas. inadecuada. inadecuada.Inexistente
03.- Omitir o neutralizar dispositivos 02.- Protecciones y defensas 02.- Capacidad Mental/psicológica 02.- Ingeniería inadecuada.
de protección bajo norma/especificación inadecuada. 03.- Adquisiciones inadecuadas.
04.- Uso inadecuado de herramientas 03.- Herramientas/materiales/ 03.- Stress físico o fisiológico 04.- Mantenimiento inadecuado.
y equipos de protección equipos / instalaciones defectuosas 04.- Stress mental o psicológico. 05.- Herramientas y equipos
05.- Mal manejo de materiales, 04.- Orden aseo deficientes 05.- Falta de conocimiento. inadecuados.
equipos e insumos 05.- Factores / condiciones 06.- Falta de habilidad. 06.- Estándares inadecuados /
06.- Ubicarse en posiciones y posturas ambientales anormales 07.- Motivación inapropiada. insuficientes de trabajo.
incorrectas 06.- Equipo de protección fuera a) Ahorrar tiempo o esfuerzo 07.- Uso y desgaste.
07.- Intervenir equipos energizados de especificación b) Evitar incomodidades 08.- Abuso y mal uso.
y/o en movimientos 07.- Area recinto congestionado c) Otros. 09.- Diseño inadecuado.
08.- No usar equipos de protección 08.- Superficie de trabajo en mal 08.- Disciplina de trabajo falta de:
personal estado / inadecuado inadecuada Iluminación
09.- Desviarse de los métodos/ 09.- Almacenamiento y orden 09.- Expuesto a trabajo monótono Area Congestionada
normativa aceptada. defectuoso Señalización inexistente
10.- Presentarse en condiciones 10.- Problema en sistema de 10.- Incumplimiento de estándares
anormales. energía 11.- Instrucción de actividad
11.- Acción de terceros 11.- Sobrecarga/saturación de incorrecta.
12.- Uso de vestuario o elementos sistemas / instalaciones / equipos 12.- Camino en Regular estado
extraños 12.- Sistemas de información 13.- Causas naturales (viento)
13.- Uso inadecuado de datos / deficientes
información. 13.- Identificación y señalización
14.- Conducta / comportamiento incorrectas / inexistentes
inapropiado. 14.-Superficie de vía en malas
15.- No advertir / señalizar condiciones
16.- Dejar de asegurar contra movimiento 15.- Suceptible a movimiento
inesperado inesperado

G INVESTIGADO POR (Responsable de Equipo investigador) REVISADO POR (EHS) APROBADO POR (Gerente EHS)
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma : . Firma : . Firma : .

Fecha : Fecha : Fecha :
Nombre:

Firma : .
Fecha :
Nombre:

Firma : .
Fecha :

H ✘ ANEXOS
- Relatorios . - Croquis Toma Conocimiento Gerente General
- Informe(s) Técnico(s) . ✘ - Diagnostico Medico .
- Fotografias . - Otros Documentos .
Investigación de Incidentes y Accidentes
 8 DE 10 .

Codigo:
NOMBRE DE LA EMPRESA
SH-PDG-002_F5
version: fecha:
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE / INCIDENTE
1
DIAGNOSTICO MEDICO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CODIGO EMPRESA

D.N.I. SEXO EDAD ESTADO CIVIL CARGO / FUNCION GRADO DE INSTRUCCIÓN

CAPATAZ / SUPERVISOR AREA FECHA OCURRENCIA DIA DE LA SEMANA HORA

LUGAR EXACTO DE LA OCURRENCIA FECHA AFILIACION TIEMPO EXPERIENCIA FECHA DE LA EVALUACION MEDICA

1. TIPO DE LESION
1.1 INEXISTENCIA DE LESION 1.2 LESION CORPORAL 1.3 LESION FUNCIONAL 1.4 MUERTE
CORPORAL O FUNCIONAL
2. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

2.2. INCAPACIDAD PARCIAL 2.3. INCAPACIDAD ABSOLUTA 2.4 LA EVOLUCION DE LA LESION CORPORAL O FUNCIONAL
PROCEDE DE LA FECHA Y HORA DESCRITA EN EL REPORTE
2.1 SIN INCAPACIDAD 2.2.1 TEMPORAL 2.3.1 TEMPORAL

2.2.2 PERMANENTE 2.3.2 PERMANENTE SI NO

3. NATURALEZA DE LA LESION 4. PARTE DEL CUERPO AFECTADA 5. CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR

EXCORIACION 1. CRANEO 2 CARA 1 ARTICULOS VARIOS

HERIDA CORTANTE 3 OJOS 4 CUERO CABELL 2 CAJAS, BARRILES, BULTOS
HERIDA PENETRANTE 5 BOCA 6 OIDOS 3 HERRAMIENTAS MANUALES
HERIDA CONTUSA 7 NARIZ 8 DIENTES 4 HERRAMIENTAS MECANICAS
TRAUMATISMO / CONTUSION 9 CUELLO 10 TORAX 5 EXCAVACIONES
ESGUINCE 11 ESPALDA 12 ABDOMEN 6 MOBILIARIO
LUXACIÓN 13 HOMBRO 14 BRAZO 7 VEHICULOS LIVIANOS
FRACTURA 15 CODO 16 ANTEBRAZO 8 MEDIOS DE TRANSPORTE
ATRICCIÓN 17 MUÑECA 18 MANO 9 MAQUINARIA PESADA
QUEMADURA 19 DEDOS DE LA MANO DER IZQ 10 EQUIPOS ELECTRICOS
CUERPO EXTRAÑO 20 CADERA 21 MUSLO 11 SUSTANCIAS QUÍMICAS
CONJUNTIVITIS 22 RODILLA 23 PIERNA 12 AGRESIONES
LUMBALGIA 24 TOBILLO 25 PIE 13 AGENTES INFECCIOSOS
AMPUTACION 26 DEDOS DEL PIE DER IZQ 14 MATERIALES DE TRABAJO
OTRAS ESPECIFIQUE 27 LADO DE LESION DER IZQ 16 OTRO ESPECIFIQUE
28 ESPECIFIQUE: TABLÓN BASE DE PLATAFORMA, CON COMPONENTE

6 ATENCION 7 DIAGNOSTICO 7.1 CIE-10 8 REPOSO MEDICO

APLASTAMIENTO DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO, CAUSANDO UNA HERIDA

6.1 AMBULATORIA CORTANTE Y CON DAÑO DE UÑA S93.4 SI NO

6.2 HOSPITALARIA 8.1 CAMBIO DE PUESTO TEMPORAL

SI NO
8.2 PROGRAMA DE REHABILITACION
9 TIENE EXAMEN MEDICO? PROFESIONAL
9.1 PREOCUPACIONAL SI NO

9.2 PERIODICO 8.3 PREVISION DE DIAS N°

10 TRATAMIENTO CLASIFICACION DE ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
PASO 1: LIMPIEZA DE LA HERIDA
PASO 2: SE LE HIZO UNA ECOGRAFÍA PARA VERIFICAR SI TENÍA UNA FRACTURA EN EL ACCIDENTE COMÚN NO CARACTERIZADO ACCIDENTE DE TRABAJO ATENCION PRIMEROS AUXILIOS
DEDO PULGAR IZQUIERDO.
PASO 3: SE DIO LA INTERVENCIÓN DEL CIRUJANO, CON LA FINALIDAD DE REALIZAR LA
SUTURA DE LA MISMA. ACCIDENTE DE TRÁNSITO ACCIDENTE DE TRABAJO
SIN INCAPACIDAD
PASO 4: SE LE RECETARONM MEDICAMENTOS, PARA EVITAR FIEBRES E INFECCIONES
PASO 5: SE LE PROGRAMARON CONSULTAS CADA TRES DÍAS PARA SU LIMPIEZA DE
HERIDA Y CHEQUEAR EL AVENCE DE MEJORÍA ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRABAJO
CON INCAPACIDAD

ENFERMEDAD COMUN ACCIDENTE DE TRABAJO FATAL

11 FIRMA DEL TRABAJADOR DNI SI

5.12 EL TRABAJADOR FUE ATENDIDO EN CONDICIONES DE EMERGENCIA SIN
TENER CONDICIONES FISICAS PARA FIRMAR NO

12 SERVICIO MEDICO
12.1 NOMBRE COMPLETO 12.2 FIRMA DNI Y SELLO 12.3 REGISTRO MEDICO CMP

13 RELATO DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

13 FOTOGRAFIAS DEL PACIENTE Y LESIONES

1era receta medica Descanso médico
Descanso médico