REGISTRO DE

(*) Se registrará todo accidente mortal o aquel que requiera de atención médica de parte del centro médico (hospital, clínicas, etc.), o cause la pér
cumplimiento de las labores.
(*) Se registrará todo incidente que haya podido causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo, a la población o daños ambientales de cua
1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Razón Social:

Tipo de actividad
económica:

(Completar en caso que las actividades sean consideradas de alto riesgo en caso de accidentes )

N° de
trabajadores
afiliado al SCTR:
N° de trabajadores no afiliados al SCTR:
2. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA
Razón Social:

Tipo de actividad
económica:

(Completar en caso que las actividades sean consideradas de alto riesgo en caso de accidentes)

N° de
trabajadores N° de trabjadores no afiliados al SCTR:
afiliado al SCTR:

3. DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y
Nombres:
Domicilio:
Documento de
Area:
Identidad:

Antigüedad en el
empleo: Turno :
D N
4. INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
Hora fecha de ocurrencia del incidente/
Fecha de inicio de la investigación:
accidente:
Hora Dia Mes Año Dia Mes

Marca con una (X) donde co

N° de trabajadores

potencialmente afectados:

Incidente/ N° de pobladores
Accidente
 Incidente/
Accidente

potencialmente afectados:

Tipo de atención en

primeros auxilios:
5. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

6. MEDIDAS CORRECTIVAS

Estado de la medida
correctiva
Descripción de la medida correctiva: Responsable: Fecha de ejecución :
(realizada, pendiente,
en ejecución)

7. RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombres: Cargos: Fecha: Firma:

 Código: F-PRO-005
FORMATO
REGISTRO DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES Revsión 1
Fecha: 12/2/2016
Nº
pital, clínicas, etc.), o cause la pérdida de la conciencia, restricciones para el trabajo o el movimiento o bien la transferencia a otro puesto como consecuencia del

blación o daños ambientales de cualquier magnitud.

Domicilio:

N° de trabajadores en el centro RUC:

laboral:

go en caso de accidentes )

Nombre de la
aseguradora:

Domicilio:

N° de trabajadores en el centro
RUC:
laboral:

riesgo en caso de accidentes)

Nombre de la
aseguradora:

Puesto de trabajo: Edad: Genero:

F M

Tiempo de experiencia en el puesto N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes

Tipo de contrato: de trabajo: del accidente):

icio de la investigación: Lugar exacto donde ocurrió el incidente/ accidente:

Mes Año

Marca con una (X) donde corresponda

Gravedad del

accidente Leve Incapacitate Mortal

Incidente/ Accidente Grado de

accidente Total Parcial
Parcial Temporal Total pemanente
incapacitante Temporal permanente
(De ser el caso)
Incidente/ Accidente Grado de
accidente Total Parcial
Parcial Temporal Total pemanente
incapacitante Temporal permanente
(De ser el caso)

N° de
N° de días de
trabajadores
descanso Medico
afectados