Código: GA1620007

  FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Revisión:02

  ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha de Entrada en vigencia:
  17-04-2015
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I. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Nombre Completo – Apellido Paterno – Apellido Materno RUN Edad Sexo (F o M)

Cargo Area /Unidad

Antigüedad en la Empresa Antigüedad en el Trabajo

Jornada Laboral /Turno

Empresa

Estudios

Capacitaciones Recibidad

II. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE /INCIDENTE

Fecha Hora Lugar (Indicar el nombre del recinto o calle si ocurrio en la vía publica)

Dia de la Semana Hora de Ingreso al Trabajo N° de Horas Trabajadas

III. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Marcar con una X)

  Accidente del Trabajo. (a causa)

  Accidente del Trabajo. (con ocasión)

  Incidente

IV. PRIMEROS AUXILIOS

S NO SI N
I O
Requirió P.Auxilio Nombre de quien suministró Fecha Hora Fue Trasladado

Mutualidad Hospital Posta Otro

Atención Recibida en Nombre de la Institución

Ambulancia Mutual Ambulancia Publica Movil de Empresa Medios Propios

Medio de Traslado
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V. PARTE DEL CUERPO AFECTADA

Sitio de las lesiones (Donde): Naturaleza de las lesiones:
Indicar con una “X” sobre imagen. Indicar con una “X” sobre línea.

Herida : ___
Perforación : ____
Shock eléctrico : ____
Quemadura : ____
Fractura : ____
Contusión : ____
Torcedura : ____
Luxación : ____
Desgarro Muscular : ____
Lumbago : ____
Dolor : ____
Otro : ____ ¿Cuál?_________

Ojos
- Cuerpos extraños
- Quemaduras

- Otras lesiones: Aclarar:

……………………………………

- Naturaleza del cuerpo extraño: …………………….

……………………………………………………………………………….

VI. DESCRIPCION DE LOS HECHOS

Describa detalladamente la evolución del accidente considerando las etapas de pre contacto, contacto y post contacto.
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VII. INCUMPLIMIENTO DE REGLAS QUE SALVAN VIDAS (Marca con una X si corresponde)

1 No transitar bajo carga suspendida.

2 Situate lejos de maquinarias y equipos en movimiento.

3 Engancha tu arnes en trabajos en altura.

4 Baja con protección antideslizamiento.

5 Asegurate que no exista riesgo de incendio o explosión al realizar trabajos en

caliente.

6 Entra a un lugar cerrado siempre que este vigilado y controlado durante la

operación.

7 Antes de iniciar un trabajo asegúrate que no exista ningún tipo de energía.

8 No ocupes teléfonos u otros dispositivos de comunicación al manejar.

9 No manejes bajo el efecto del alcohol u otras drogas.

10 Antes de girar o retroceder, señaliza, reduce velocidad y mira por los espejos.

VII. TESTIGOS

Nombre /Apellidos RUN Cargo N° Telefono

Nombre /Apellidos RUN Cargo N° Telefono

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VIII. GRAFICA

Fotografia Texto Explicativo

IX. METODOLOGIA ARBOL DE CAUSA

Diagrama
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X. ANALISIS DE CAUSAS

Causas Basicas
Factor Personal : Factor del Trabajo :

Causas Inmediatas
Actos Inseguros: Condiciones Inseguras:

Conclusion del Analisis (¿Por qué ocurrio el Accidente?)

XI. TIPOS DE ACCIDENTES /INCIDENTES (Solo Accidentes graves o fatales)

  Tipo 1: Accidente serio o Fatal que cuestione los sistemas de dirección

  Tipo 2: Comportamiento individual del empleado

  Tipo 3: No clasificado en los tipos anteriores

NOTA: Tipología definida en Procedimiento de Actuación e Investigación de Accidente del Trabajo y Enfermedades Profesionales según
Procedimiento Agbar.

XII. MEDIDAS DE CONTROL

Medidas técnicas o de organización, actividades de entrenamiento tomadas o propuestas después del incidente para evitar su repetición.
(Las acciones deben responder a las causas básicas determinadas)
MEDIDAS ADOPTADAS RESPONSABLE EJECUCION FECHA IMPLEMENTACION

XIII. COMISION INVESTIGADORA

CARGO NOMBRE/APELLIDOS FIRMA

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XIV. FIRMA TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE/APELLIDOS FIRMA

C/c : (Con copia)

Indicar a quien le copiar el envio del reporte (cargos)

NOTA
El término “accidente” ha sido incluido en el término “incidente” (Norma OHSAS 18001:2007)
Incidente: Evento(s) relacionados con el trabajo que dan lugar o tiene el potencial de conducir a lesión, enfermedad (sin importar la
severidad) o fatalidad.
Nota a: Un accidente es un incidente con lesión, enfermedad o fatalidad.
Nota b: UN incidente donde no existe lesión, enfermedad o fatalidad puede denominarse cuasi-perdida, alera evento peligroso.

En el caso de las Empresas Contratistas y Subcontratistas el GRUPO AGUAS Y EMPRESAS RELACIONADAS ha dispuesto una plataforma web
para el control laboral, gestión documental y requisitos legales. Por lo cual este formulario debe ser publicado en dicha plataforma.
Consultas a : gestioncontratista@aguasandinas.cl