UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

OBSTETRICIA

INMUNOLOGÍA EN EL
EMBARAZO Y EMBARAZO
DE ALTO RIESGO
Estudiantes: ✓ Plasencia Dueñas Ana Rubí ✓ Rodríguez Romero Deyanira Aracelli
✓ Plasencia Dueñas Nahun Raphael ✓ Ruiz Gálvez Alessandro Fernando
✓ Quesquén Neciosup Rudy Milagros ✓ Saavedra Guzmán Cristhian David
✓ Quiroz Ugaz Piero Alonso ✓ Sánchez Bocanegra Omar
✓ Ramirez Nunura Daniel Eduardo
 INMUNOLOGÍA Y EMBARAZO
Inmunidad natural
La inmunidad es un conjunto de procesos que intervienen en la
defensa del organismo ante diversos agentes no reconocidos Inmunidad adquirida

Función de proteger contra microorganismos, FETO

tumores, trasplante
Funciones aloantígenos
Función de aceptar mediante tolerancia fetales de
origen paterno
inmunológica a los antígenos propios y alimentarios

Tolerancia inmunológica
Gestación = Equilibrio inmunológico

Concepción ● ↓ expresión de MHC-1a y ↑ MHC-1b sobre células del trofoblasto

Implantación ● Inhibición de las respuestas citotóxicas de células NK del útero
Embarazo a término ● Expresión de un perfil de citocinas característico de células T-
cooperadoras de tipo 2 (Th2)
Vazquez S, Bouchan P, González M, PAredes L, Calixto R, Cérbulo A. Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo.
Perinatol Reprod Hum. 2011; 25 (1): 39-45.
 Concepción e Implantación

La unión de espermatozoide y ovulo

depende de:
MHC-II en el espermatozoide

CD4/p56Lck en la membrana del óvulo

El proceso de FAGOCITOSIS participa en:

● Unión del trofoblasto al Suficiente para unirse y
endometrio nutrirse sin causar daño
● Nutrición embrionarioa (nutrición mayor
histiotrofa y hematótrofa)
Blastocele: propiedades BACTERICIDAS.
Trofoblasto: expresa MHC 1b (HLA-E y HLA-G) → ↓ capacidad lítica de los NKu
NKu: síntesis de IL-8 → promueve invasión trofoblástica hacia arterias espirales
Vazquez S, Bouchan P, González M, PAredes L, Calixto R, Cérbulo A. Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo.
Perinatol Reprod Hum. 2011; 25 (1): 39-45.
INMUNIDAD INNATA
 HORMONAS SEXUALES
FEMENINAS PLACENTA

SACO VITELINO
Feto es protegido por diferentes barreras mecánicas
MOCO CERVICAL(Péptidos antimicrobianos)
Células amnióticas producen Beta- defensinas

Propiedad bacteriostática del líquido amniótico NEUTRÓFILOS

El 40% células deciduales pertenecen a la inmunidad innata MACRÓFAGOS

Balance entre citoquinas proangiogénicas y antigénicas NK Y Cel.dendríticas

ESTRÓGENOS Estimulan la producción de Ac

Aumentan los LT reguladores
Disminuyen la presentación antigénica por parte
de las CD

Los esteroides sexuales favorecen el no-rechazo materno-fetal

CITOQUINAS
Precursor LTh

Th 0

(-)
Th 1 Th 2

(-)

IL-1, IL-2, IL-12, IL-15, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-

IL-18. IFNy, TNFalfa 13, TGFbeta, GM-CSF

Citoquinas pro-inflamatorias Citoquinas anti-inflamatorias

CÉLULAS NK Bazo / Pulmones

Constituyen el 5-15% de los linfocitos circulantes Tracto GI / Hígado

Decidua Interna

Se clasifican de acuerdo a la expresión de marcadores de superficie

CD16 + CD56 Asesina linfocitos tumorales y células infectadas por

virus
CD16 - CD56 Aumentada su capacidad para producir citoquinas

Se diferencian en poblaciones con distintos patrones de secreción

NK inmaduras o NK2 Producen IL-5 e IL-13

Con IL-4 las NK2 se diferencian en NK0 Producen citoquinas tipo 1 y 2

NK2 maduran en NK1 Producen IFN-g y son totalmente citotóxicas

INMUNIDAD
ADAPTATIVA
 Linfocitos T ● Moduladores de respuesta inmunológica
reguladores (Treg) ● Se ubican en los òrganos linfoides ( ↑ ùtero)

Precursor de LTh

CD4+ Th 0

Implantaciòn
1er CD25+
Tri
me
str CD19+
Th 1 Th 2
e

3er CD25+ Interregulación

Tri
me
str CD19+
e
Barañao, RI. Inmunología del embarazo. Invest. clín [online]. 2011, vol.52, n.2, pp. 175-194
Salazar L, Ávila D. Inmunología perinatal. Rev. Latin. Perinat. 2014; 17 (4): 288-98
 SISTEMA
CD4+
TH1 TH2
CD 25+
TH3 Tr1

PgE2 Cèl. Dendrìtica

TGF - b IL-10

Células
dendríticas

Placas de Peyer Fx
Supresora

CD tolerogénicas
Mecanismo Tejidos
Tolerancia Inflamados

Barañao, RI. Inmunología del embarazo. Invest. clín [online]. 2011, vol.52, n.2 [citado 2021-07-26], pp. 175-194.
EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
 ¿Qué es el El embarazo de alto riesgo es aquel en que la probabilidad de enfermedad o
embarazo de alto muerte antes, durante o después del parto es mayor que lo habitual para la
riesgo? madre como para el niño.

● Historia clínica minuciosa, examen físico y exámenes de laboratorio.

¿Cómo identificar
● Identificación de factores de riesgo.
embarazo de alto ● Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo.
riesgo?
EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Característica o circunstancia social, médica, obstétrica o de otra índole que

¿Qué es un factor incidiendo sobre la gestación, se asocia a una morbilidad y mortalidad perinatal y
de riesgo? materna superior a la de la población general.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Control prenatal del embarazo normal. Prog Obstet Ginecol 2018;61(05):510-527. Disponible en: https://n9.cl/obstetricia
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Boletín epidemiológico del Perú, 2021. Volumen 30. Sem25. Disponible en: https://n9.cl/minsa-peru
Factores de riesgo
sociodemográficos
 ● Edad materna ≤ 18 años ● El mayor riesgo de mortalidad materna en adolescentes < 15 años. (OMS-2019)
● Las complicaciones del embarazo y el parto: causas de muerte del embarazo
SOCIODEMOGRÁFICOS ● Edad materna ≥ 35 años adolescente en la mayoría de los países en desarrollo.
FACTORES DE RIESGO

Organización Mundial de la Salud. Mortalidad Materna. Washington DC. 19 de septiembre del 2019. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
 ● Estatura < 1,50 m: pelvis pequeña → dificultades durante el parto.
● Sobrepeso u obesidad se asocia a peores resultados perinatales.
● En mujeres obesas con embarazo único: aumento de peso 5 a 9 kg.
● Obesa con embarazo múltiple: aumento de peso de 11 a 19 kg.
● Obesidad: ● Bajar peso o subir muy poco peso durante embarazo: ↑riesgo prematuro.
IMC ≥ 30 ● Patología biliar, infecciones del tracto urinario, hemorragia posparto,
enfermedad tromboembólica del embarazo, parto pretérmino, aborto,
muerte perinatal.

● IMC PG < 18,5 : “delgadez”, inadecuado y pobre estado nutricional de la

madre al inicio del embarazo.
● el bajo peso pregestacional y la poca ganancia de peso gestacional están
● Delgadez: relacionados con el bajo peso al nacer.
IMC < 18,5 ● Las gestantes de embarazo único con delgadez pregestacional: ganancia
de peso total de 12,5 a 18,0 kg.

● El monóxido de carbono y la nicotina del humo de tabaco pueden

interferir con el suministro de oxígeno al feto.
● La nicotina cruza fácilmente la placenta, se concentra en la
sangre fetal, en el líquido amniótico y en la leche materna
● Tabaquismo

Sanchez Gaitan E. Factores para un embarazo de riesgo. Rev Médica Sinergia. 2019;4(9): 319-30. Disponible en: https://n9.cl/embarazo-riesgo
Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la gestante. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2019. Disponible en: https://n9.cl/guia-minsa
 ● Alcohol: principal causa prevenible de retardo mental.
● ingesta promedio de un trago al día, riesgo de retardo del crecimiento.
● Alcoholismo y ● ingesta de alcohol materna genera radicales libres produciendo mayor daño celular.
Drogadicción ● cocaína, la heroína y la marihuana: abortos espontáneos, nacimientos prematuros y
defectos de nacimiento, hepatitis, endocarditis y enfermedades venéreas.
● Drogas: madre y feto presentan dependencia.

● La casi totalidad (99%) de mortalidad materna corresponde a países en desarrollo.

● Nivel ● Doble riesgo muerte neonatal durante 1 mes de vida en madres sin educación, que
viven en zona rural, comunidades más pobres en la sierra y selva.
socioeconómico ● Causas de muerte neonatal: asfixia, prematuridad, infecciones.
bajo

● Amenaza de parto prematuro: trabajo

físicamente extenuante o la
bipedestación prolongada.

● Actividad física o
laboral de Riesgo

Organización Mundial de la Salud. Mortalidad Materna. Washington DC. 19 de septiembre del 2019. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
Ministerio de Salud. Programa presupuestal 002 Salud materno neonatal. 2021. https://www.minsa.gob.pe/presupuestales/doc2021/ANEXO2_2.pdf
Antecedentes
reproductivos
Aborto recurrente:
● 3 o más abortos consecutivos < 20 sem con un feto menor a 500 gr
(OMS)
● 3 o más abortos consecutivos < 24 sem (Sociedad Europea de
Reproducción Humana y Embriología)
● Presencia de 2 o más embarazos fallidos consecutivos
confirmados por ecografía o examen histopatológico (Sociedad
Americana para la Medicina Reproductiva)
Ávila S, Gutiérrez J. Aborto recurrente. Rev. Medicina Legal de Costa Rica. 2017; 34(1): 1409-15.

Antecedente de Prematuridad:
● Nacimiento <37 sem
● Se desarrolla debido a factores uterinos, complicaciones de la
gestación actual
● Raza
● Periodo entre parto y nueva gestación <6m
Herranz A, Sanchez E, Cobo M, Arnal M, Salvia M. Causas y factores de riesgo de la Prematuridad
[Internet]. 2018 [Consultado 25 de Julio 2021]. Disponible en:
https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/prematuridad/causas-y-factores-de-
riesgo
 Crecimiento Intrauterino retardado:
● Causas más comunes de peores resultados perinatales
● Sexo femenino gemeralidad
● Desnutrición materna, antecedente de partos prematuros
Uribe V, Castillo J. Factores de riesgo asociados con la restricción del crecimiento intrauterino. Rev.
Med panacea. 2018; 7(3): 93-6.

Muerte perinatal:
● Relacionados con el embarazo: Preeclampisa, RCIU, RPM.
● Relacionados con el parto: Parto pretérmino (48.450), no cefálico,
cesárea.
Jiménez S, Pentón R. Mortalidad perinatal. Factores de riesgos asociados. Clin Invest Gin Obst. 2015;
42(1): 2-6.

Anomalías uterinas:
● Incompetencia cervical
● Malformaciones uterinas
Sanchez E. Factores para un embarazo de riesgo. Rev. Médica Sinergia. 2019; 4(9): 2215-4523.

.
Antecedentes de hijo con defecto congénito
Antecedente de cirugía materna uterina
Hijo con lesión neurológica residual

Falta o pocos controles prenatales

Iniciar tan pronto como el

embarazo sea sospechado
Antecedentes médicos
 ANTECEDENTES MÉDICOS
HTA crónica Enf. tromboembólica Enf. renal Diabetes mellitus
Aborto espontáneo
> deterioro Fx. renal Malformaciones
✔Normalizar PA antes de Retirar anticoagulantes
✔> riesgo congénitas
concebir. cumarínicos → Riesgo Preeclampsia
✔Evaluar tto. → retirar teratógeno e iniciar Control de PA y proteinuria
ARA II y IECA heparina subcutánea Parto prematuro
(contraindicados todo el (antes de la concepción) Partos prematuros
embarazo) → cambiar P. Preconcepcional
Bajo peso al ✔Control de HbA1c < 6%
metildopa nacimiento glicemia
Preeclampsia Organogénesis
PA ↓ en inicio del
embarazo → ↑ 3° trim.
Enf. tiroidea Fenilcetonuria ¿Hipoglicemiantes
Insulina
orales?

Monitorizar fx. Hormonal Alteración de enzima

→ ajustar dosis de fenilalanina hidroxilasa
medicamentos
Abortos espontáneos
Malformaciones cardiacas congénitas
Bajo peso al nacimiento
Microcefalia
Donoso B, Oyarzún E. Embarazo de alto riesgo. Medwave 2012 Jun;12(5) doi: 10.5867/medwave.2012.05.5429
Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 25ª. edición, México, 2019.
Gonzales J. Obstetricia. 6° edición. España. Elsevier. 2013. Pág. 98
Factores de riesgo el
embarazo actual
 FACTORES DE RIESGO EL EMBARAZO ACTUAL

HTA en el embarazo Diabetes gestacional ITU de repetición

❑ Hipertensión crónica ❑ Condición de resistencia a la insulina ↑ riesgo

❑ Hipertensión gestacional
❑ Preeclampsia
❑ Síndrome HELLP
↑ riesgo
▪ Restricción del crecimiento fetal
▪ Efectos adversos fetales y maternos
▪ Riesgo cardiovascular
❑ Se presenta a partir de las 20 semanas
▪ Rotura prematura de membranas
↑ riesgo ▪ Trabajo de parto pretérmino
▪ Sd de dificultad respiratoria del
▪ Trastornos hipertensivos lactante
▪ Macrosomía fetal
▪ Necesidad de cesárea

SEGO.Controlprenatal del embarazo normal (MONOGRAMA EN Internet). Madrid; Sociedad Espalola de Ginecologia y Obstetricia 2010
(acceso 18 de ferebro de 2019): Disponible en : www.Prosego.com/guias-practicas-de-asistencia
 FACTORES DE RIESGO EL EMBARAZO ACTUAL

Anomalías del tracto genital

Polihidramnios / oligohidramnios
▪ Aborto espontáneo durante el
segundo trimestre ▪ Puede producir varios
▪ Presentación fetal anómala problemas maternos y trabajo
Del útero de parto prematuro
▪ Trabajo de parto o parto
y el cuello
prematuro
▪ Trabajo de parto disfuncional
▪ Necesidad de cesárea ▪ Malformaciones congénitas
del tracto urinario fetal
▪ Anomalías placentarias ▪ Restricción grave del
Miomas uterinos ▪ Trabajo de parto prematuro crecimiento fetal
▪ Abortos espontáneos recurrentes ▪ Síndrome de potter con
hipoplasia pulmonar
Incompetencia cervical

SEGO.Controlprenatal del embarazo normal (MONOGRAMA EN Internet). Madrid; Sociedad Espalola de Ginecologia y Obstetricia 2010
(acceso 18 de ferebro de 2019): Disponible en : www.Prosego.com/guias-practicas-de-asistencia
 FACTORES DE RIESGO EL EMBARAZO ACTUAL

Embarazo múltiple Otros Factores

↑ riesgo

▪ Restricción del crecimiento fetal ❑ Anemia grave

▪ Trabajo de parto pretérmino ❑ Infección de transmisión perinatal
▪ Desprendimiento prematuro de ❑ Isoinmunización Rh
placenta ❑ Hemorragia genital
▪ Malformaciones congénitas ❑ Placenta previa en > 32 semanas
▪ Morbimortalidad perinatal ❑ Crecimiento intrauterino restringido
▪ Después del parto, atonía ❑ Defecto congénito fetal
uterina y hemorragia ❑ Estática fetal anormal en > 36 semanas
❑ Amenaza de parto pretérmino
❑ Patología médico-quirúrgica grave

SEGO.Controlprenatal del embarazo normal (MONOGRAMA EN Internet). Madrid; Sociedad Espalola de Ginecologia y Obstetricia 2010
(acceso 18 de ferebro de 2019): Disponible en : www.Prosego.com/guias-practicas-de-asistencia
EMBARAZO
ADOLESCENTE
 ➢ La OMS reporta que 90% de los embarazos en adolescentes ocurren en países de bajos
y medianos ingresos.
➢ El embarazo en la adolescencia constituye un problema de salud a nivel mundial, por las
complicaciones y riesgos que implica para la madre y el niño, así como por su
repercusión social.
➢ El embarazo adolescente se vincula con graves riesgos para la salud y a mayor cercanía
del embarazo al momento de la primera menstruación mayores pueden ser las
complicaciones.
➢ En ese período la adolescente aún no ha cesado su crecimiento, lo que incrementa el
riesgo de déficit energético y de nutrientes, indispensables para un adecuado
crecimiento, una óptima ganancia de peso en el embarazo, el buen desarrollo fetal y
adecuado peso del neonato.
➢ Factores de riesgo característicos de esta edad, como el consumo de licor, sustancias
psicoactivas, cigarrillo e inadecuados hábitos de alimentación.
➢ Los riesgos médicos asociados al embarazo en las madres adolescentes, tales como la
hipertensión, anemia, peso bajo al nacer, parto pretérmino, determinan mayor
morbimortalidad materna e incremento estimado en 2 a 3 veces de la mortalidad infantil.

García A, González M. Factores de riesgo asociados a embarazadas adolescentes en un área de salud. Rev Ciencias Médicas. 2018 ; 22( 3 ): 3-14.
Castañeda J, Santa-Cruz-H. Factores de riesgo asociados al embarazo en adolescentes. Enferm. glob. 2021 ; 20( 62 ): 109-128.
 Embarazo en la adolescencia Embarazo en la adolescencia
temprana: <15 años tardía: 15 años a más.

FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO ADOLESCENTE

Complicaciones del Complicaciones Complicaciones

embarazo perinatales del puerperio

❑ Anemia ❑ Peso bajo al nacer ❑ Hemorragia posparto

❑ Infección urinaria ❑ Recién nacido pretérmino ❑ Desgarro genital
❑ Rotura prematura de ❑ Feto grande/ cromosómico ❑ Infección del sitio
membranas ❑ Sd. alcohólico fetal operatorio
❑ Hipertensión del embarazo ❑ Sd. de dificultad ❑ Endometriosis
❑ Amenaza de parto respiratoria ❑ Mastitis
prematuro ❑ Paciente VIH(+) ❑ Sepsis
❑ Restricción de crecimiento ❑ Retención de restos
fetal placentarios.

Bendezu, Guido et al . Características y riesgos de gestantes adolescentes. Rev. peru. ginecol. obstet., 2016; 62 (1): 13-18,
EMBARAZO EN AÑOSAS
 La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) en
el año 1958 definió a la “edad materna avanzada” como aquella
mujer que se embaraza a partir de ≥ 35 años de edad.

Prevalencia 1.5%

El embarazo en mujeres de ≥35 años

de edad trae aparejado complicaciones Hay disminución biológica para
maternas y perinatales por lo que es lograr un embarazo después de los
considerado como alto riesgo 35 años (desgaste fisiológico)
obstétrico.

Debido a cambios culturales, económicos y

sociales acontecidos en la sociedad mundial.
 Las complicaciones asociadas a la edad materna avanzada pueden
dividirse en complicaciones maternas y complicaciones fetales.

Complicaciones maternas Complicaciones del recién nacido

● Exceso de peso adquirido, mortalidad materna,
enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes
gestacional, ruptura prematura de membranas,
aborto espontáneo, frecuencia más alta de cesárea,
parto pretérmino y hemorragia obstétrica.
● Estas complicaciones a su vez incrementan el riesgo
de complicaciones neonatales.
● La enfermedad hipertensiva del embarazo, la ruptura
prematura de membranas y la diabetes gestacional
están asociadas al parto pretérmino.
● Los hijos de madres con diabetes gestacional
presentan de dos a seis veces más riesgo de
malformaciones fetales.
● Bajo peso al nacimiento, prematuridad, óbito, mayor
riesgo de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN), síndrome de dificultad
respiratoria, asfixia perinatal, Apgar menor de siete al
minuto y a los cinco minutos y mortalidad neonatal.
● Se estima que un embarazo a los 35 y 40 años
incrementa en 1 y 2.5%, respectivamente, el riesgo de
desarrollar malformaciones congénitas.
● Hasta dos tercios de los abortos en madres de edad
avanzada presentan alguna alteración cromosómica,
como es el caso del síndrome de Down en el que a
partir de los 35 años existe un riesgo progresivo de
desarrollarlo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vazquez S, Bouchan P, González M, PAredes L, Calixto R, Cérbulo A. Mecanismos de tolerancia inmunológica en el
embarazo. Perinatol Reprod Hum. 2011; 25 (1): 39-45.
2. Salazar L, Ávila D. Inmunología perinatal. Rev. Latin. Perinat. 2014; 17 (4): 288-98
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5. Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 25ª. edición, México, 2019.
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https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2018/ams181f.pdf
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EDAD MATERNA AVANZADA Y MORBILIDAD OBSTÉTRICA. Rev Peru Investig Matern Perinat. 2016; 5(2): p. 9-15.
9. Macías Villa HLG, Moguel Hernández A, Iglesias Leboreiro , Bernárdez Zapata , Braverman Bronstein. Edad materna
avanzada como factor de riesgo perinatal y del recién nacido. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. 2018; 16(2).
10. Barañao, RI. Inmunología del embarazo. Invest. clín [online]. 2011, vol.52, n.2 [citado 2021-07-26], pp. 175-194.
11. García A, González M. Factores de riesgo asociados a embarazadas adolescentes en un área de salud. Rev Ciencias
Médicas. 2018 ; 22( 3 ): 3-14.
12. Castañeda J, Santa-Cruz-H. Factores de riesgo asociados al embarazo en adolescentes. Enferm. glob. 2021 ; 20( 62 ): 109-
128.
13. Bendezu, Guido et al . Características y riesgos de gestantes adolescentes. Rev. peru. ginecol. obstet., 2016; 62 (1): 13-18,