ANAMNESIS 

Información Personal del Consultante: 

 
 

Nombre :  Apellido :   
 
Fecha de Nacimiento :  /  /  Ciudad :   
 
Ocupación :  Email:    
 
Celular :+56 9  Teléfono:    
 
 
 
 

Información Médica del Consultante: 

 
 
 
  ​¿Se ha realizado antes un masaje? 
¿Toma medicamentos? Sí No 
 
  Sí No 
De ser así, Cuáles serían?    
  ¿Qué tipo de masaje? :   
   
 
_______________________________ 
 
 
   

 
 

Motivo de la consulta    
_______________________________________  
_______________________________________ 
 
 
Operaciones Importantes: Sí No 
 
De ser así, Cuáles serían?    
 
 
 
 
 
Alergias : Si No 
 
Indique cuales _ 
__________________________________
 ​¿Padece de algún tipo de enfermedad?   
   
Sí No   
   
Indique:   
   
Cáncer Artritis  Enfermedad a la Toroide 
Migrañas Diabetes  Problemas de Presión 
Fibromialgia Lupus    
  Otro :  
  _______________________________ 
   
   
  ​Posee alguna cicatriz: Si No 
 
 
 ​Indique la Zona de Dolor : 
 

 
 
 

​Indique N° en la Escala de Dolor : 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
​Observaciones:    
 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
​Indicaciones:    
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

​Tratamiento 
 
​Cantidad de Sesiones : 
 
 
 
 
 
 
​Cantidad de Sesiones Realizadas: