Registro del Miembro

Función: _____________________________________________________________
Nombre y apellido: ___________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Fecha de nacimiento: ____/____/________
Teléfono: ( ) ________________________ Tel Móvil: ( ) __________________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________No_________
Barrio: ______________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________ Provincia: _____________________________________
Código Postal: _________________________________Referencia: ____________________________________

Documento de Identificación: ___________ Órgano Expedidor: _____________________________

Pasaporte: __________________________________________________________________________________
Profesional de salud: Documento profesional: ________________________
( ) Dentista ( ) Enfermero ( ) Fisioterapeuta ( ) ____________________
( ) Medico ( ) Socorrista ( ) Tec. de Enfermería

Nombre del padre: ____________________________________________________________________________

Teléfono del padre: ( ) _________________________ Tel Móvil del padre: ( ) _________________________
Correo electrónico del padre: ___________________________________________________________________
Nombre de la madre: __________________________________________________________________________
Teléfono de la madre: ( ) _______________________ Tel Móvil de la madre: ( ) _______________________
Correo electrónico de la madre: _________________________________________________________________
Si no tiene padre o madre, llene el nombre del responsable.
Nombre del responsable: _______________________________________________________________________
Teléfono del responsable: ( ) ____________________ Tel Móvil del responsable: ( ) ___________________
Correo electrónico del responsable: _____________________________________________________________

Tamaño de la camiseta: ________________________________________________________________________

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) No informado ( ) Soltero ( ) Viudo
Bautizado: ( ) Sí ( ) No

Fecha del hoy: _______/_______/___________ Local: ________________________________________

Soy Responsable por todas las informaciones de este registro, y garantizo como fiel y verdadero

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Firma del Responsable Documento del Responsable

Generado por el Sistema de Gestión del Clubes - División Sudamericana de la IASD

Ficha de Salud
Nombre:_____________________________________________________________
Plan de Salud: ________________________________________________________
Organismo Nacional de Salud: ____________ Fecha de hoy: _______/_______/__________

Cuales enfermedades ya tuve:

( ) Varicela ( ) Meningitis ( ) Hepatitis ( ) Dengue
( ) Neumonía ( ) Malaria ( ) Fiebre amarilla ( ) H1N1
( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampión ( ) Tétanos
( ) Viruela ( ) Tosferina ( ) Difteria ( ) Paperas
( ) Rinitis ( ) Bronquitis

Tiene problemas cardíacos: ( ) Sí ( ) No

Se sí, cuáles remedios utiliza:___________________________________________________________________
Alergia a cualquier medicamento: ( ) Sí ( ) No
Se sí, cuáles remedios utiliza:___________________________________________________________________
Tiene intolerancia a lactosa? ( ) Sí ( ) No
Se sí, cuáles remedios utiliza:___________________________________________________________________
Tiene alguna discapacidad? ( ) Sí ( ) No
Se sí, cuál:____________________________________________________________________________________
Ha recibido una transfusión de sangre: ( ) Sí ( ) No
Alergia en la piel: ( ) Sí ( ) No
Si es sí, cuáles remedios utiliza:_________________________________________________________________
A tenido desmayo o convulsión? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, cuáles remedios utiliza:_________________________________________________________________
Tiene problemas psicológicos ( ) Sí ( ) No
Si es sí, hace seguimiento?______________________________________________________________________
¿Tiene alguna alergia? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles remedios utiliza?:_______________________________________________________________
Es diabético? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles remedios que utiliza?:____________________________________________________________
Algún tipo reciente de lesiones graves? ( ) Sí ( ) No
Algún tipo reciente de fractura? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles :_______________________________________________________________________________
Pasó por cirugías? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles :_______________________________________________________________________________
Motivo de hospitalización en los últimos cinco años: ______________________________________________
Tipo de sangre: Factor RH:
( )A ( )B ( )O ( )AB ( ) Positivo ( ) Negativo

Me responsabilizo por todas las informaciones de esta Ficha Médica, y garantizo que ninguna
otra información fue omitida, que puede venir a la perjudicar el miembro y el Club, en caso de
una Atención Médica de emergencia.

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