A N A M N E S I S

Ficha de Evaluación y Consentimiento Informado

DATOS PERSONALES:

Nombre: _________________________________________________________________________________
R.U.T: _________________________________________________________________________________

Ocupación:_________________________________________________________________________________
Edad: _________________________________________________________________________________

Telefono: _________________________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________________________
Telefono de Emergencia: ______________________________________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Alergias: SI NO Cuales? ____________________________________________________

Enfermedades: SI NO Cuales? ___________________________________________

Medicamentos SI NO Cuales? ___________________________________________

Cirugias: SI NO Cuales? ___________________________________________

Implantes: SI NO Cuales? ___________________________________________

Embarazo: SI NO Tiempo: ___________________________________________

Lactancia: SI NO Tiempo: ___________________________________________

Problemas Hormonales SI NO Cuales? __________________________________

Anticonceptivos: SI NO Cuales? __________________________________

Fecha ultima mesturación: ______________________________________________________________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Cáncer SI NO Tipo: _____________________________________

Diabetés SI NO Tipo: _____________________________________

Acné SI NO Tipo: _____________________________________

Rosaceá SI NO Tipo: _____________________________________
Otro tipo de enfermedad: ________________________________________________________

HABITOS Y ESTILO DE VIDA

Fumador: SI NO Frecuencia:__________________________________
Consumo de Alcohol: SI NO Frecuencia: __________________________________
Consumo de Agua: SI NO Frecuencia: __________________________________
Ejercicios SI NO Frecuencia: __________________ Lugar:______________________

Exposición al sol: SI NO Frecuencia:

Horas de Sueño: __________________ Tipo de Alimentación: __________________________

HABITOS ESTETICOS

Aplicación Botox SI NO Frecuencia: _________________________________

Aplicación Acido Hialuronico: SI NO Frecuencia: ______________________

Aplicación Peeling SI NO Frecuencia: __________________________________

Tratamientos faciales: SI NO Fecha: ________________________________
Rutina Skin Care: SI NO Frecuencia: __________________________________

Uso de Bloqueador SI NO Frecuencia: __________________________________

Rección al tratamiento: SI NO Cual? _______________________________

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DIAGNOSTICO FACIAL

BIOTIPO Eudermica Alipica Grasa Mixta Sensible

observación: ______________________________________________________________________________

TEXTURA
Suave Aspera Untuosa

GROSOR
Muy Gruesa Gruesa Media Delgada Muy Delgada

ASPECTO
Opaco Brillante Descamación

POROS Dilatados Visibles Invisibles

Contraidos Imperseptible Ocluidos

IMPUREZAS
Comedones Milium Papulas Pustulas

I II III IV V VI
FOTOTIPO

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DIAGNOSTICO FACIAL

ARRUGAS

Sin Arrugas
Lineas de Expresión
Arrugas Profundas
Arrugas Gravitacionales

TIPO DE ENVEJECIMIENTO

Cronologico Fotoenvejecimiento

OBSERVACIONES PIGMENTARIAS
Macúla Lentigos Efelides Nevus Acromia

MELANOMA A B C D E

Sin Bronceado Bronceado Leve

BRONCEADO
Bronceado Moderado Bronceado Intenso

OTRAS ALTERACIONES
Telangiectasia Rosasea Vitiligo Acné

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DIAGNOSTICO FACIAL

LAMPARA DE WOOD

PRODUCTOS Y ACTIVOS

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

CUIDADOS POST TRATAMIENTO

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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Ficha de Evaluación y Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________________ Rut _______________
AUTORIZO a ___________________________________, a que se me realice el
porcedimiento de:
a) Limpieza facial profunda
b) Tratamiento Facial:________________________________________________
para mejorar el aspecto de la piel con la utilización de cosmeticos
apropiados, realizado por un profesional calificado.

REAFIRMO, que me han explicado y he entendido detalladamente, el

efecto y la naturaleza del (los) procedimientos a efectuar; incluyendo los
posibles riesgos, otras soluciones alternativas de procedimientos, así
como las molestias que se pueden sentir. Estoy en conocimiento acerca
de las reacciones adversas inmediatas o tardías después de realizado el
tratamiento, estas pueden ser reacciones alérgicas, enrojecimiento, etc.
Además estoy en conocimiento sobre los cuidados post tratamiento.

AUTENTIFICO, de no haber omitido o alterado datos al exponer y declaro

que toda la información proporcionada es fidedigna y que realizo el
tratamiento de forma voluntaria.

Nombre:____________________
R.U.T: ______________________ _______________________
Firma

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