FECHA:

í N° FICHA:

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: Cedula:

Edad: N° De Hijos:

Jornada Laboral (Horario): Profesión: Remitido:

DATOS CLINICOS

Motivo de la Consulta:

¿Desde cuándo padece el problema?:

¿Qué métodos ha probado?:

¿Cómo han sido los resultados?

¿Algún antecedente familiar?

¿Cada cuánto?: ¿Cuál?:

Especifique que Especifique la

enfermedad Padece razón de su alergia
__________________ __________________
__________________ __________________ ¿Sufre alguna reacción a algún medicamento?
__________________ __________________ ¿Cuál?______________________________________
_______________ _______________ ____________________________________________
____________________________________________
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HABITOS DE VIDA

¿Cuál?: ¿Cada cuánto?:

Frecuencia: Cuidados Faciales habituales:

__________________________________________
# de horas de sueño diarias: __________________________________________

HABITOS ALIMENTICIOS

Observaciones o reacciones especiales a algún medicamento

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Gabysalcedo26@gmail.com

Firma de aceptación:__________________ 3245678999