HABLEMOS DE SUS SÍNTOMAS

APELLIDOS ___________________________ NOMBRE _____________________________

1. Tiene dolor ahora mismo? Si negativo, pase a la pregunta 6 Sí ____ No _____

2. Si a rmativo, puede señalar cuál es diente que le causa el dolor ? Sí ____ No _____

3. Cuando notó los sintomas por primeira vez? ____________________________________________________________________________________________

4. Aparecieron los síntomas de forma espontánea o gradual? _______________________________________________________________________________

5. Compruebe la frecuencia y calidad de las molestias y el numero que se aproxima

más a la intensidad del dolor:

NIVEL DE INTENSIDAD FRECUENCIA CALIDAD

(en una escala de 1 a 10)

1=leve 10 = intenso

1___2___3___4___5___6___7___8___9___10___ _____ Constante _____ Agudo

_____ Intermitente _____ Sordo

_____ Momentáneo _____ Pulsátil

_____ Ocasional

Hay algo que alivie el dolor? Sí ____ No _____

Si a rmativo, qué? _________________________________________________________________________

Hay algo que le aumente el dolor? Sí ____ No _____

Si a rmativo, qué? _________________________________________________________________________

Al comer o beber, el diente es sensible a: Calor ______ Frío ______ Dulces ______

Le duele el diente al morder o masticar? Sí ____ No _____

Le duele al presionar la encía alrededor del diente? Sí ____ No _____

Le duele el diente al cambiar de postura (estirarse o inclinarse)? Sí ____ No _____

6. Le rechinan los dientes o los aprieta? Sí ____ No _____

7. Si a rmativo, lleva un protector nocturno? Sí ____ No _____

8. Se ha hecho una restauración (relleno o corona) en el diente recientemente? Sí ____ No _____

9. Antes de esta cita, ha iniciado un tratamiento del conducto radicular en este diente? Sí ____ No _____

10. Hay algo más que deberíamos saber sobre sus dientes y encías que nos podría ayudar

para el diagnóstico? _____________________________________________________________________________________________________________

Firmado: paciente o progenitor ____________________________________________________________________________Fecha____________________

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 HABLEMOS DE SU SALUD
APELLIDOS ___________________________ NOMBRE _____________________________

Cuál es su estado de salud? Rodee uno con un círculo Excelente Bueno Regular Malo

Cuándo se realizó la última exploración física? ______________________________________________________

Si está siendo atendido por un médico, explique el/los motivo(s) del tratamiento

_______________________________________________________________________________________

Nombre, dirección y número de teléfono del médico:

Nombre _____________________________________________ Dirección _________________________________

Ciudad ______________________ Provincia ___________________ Teléfono _____________________________

Le han operado alguna vez? Sí ______ No ______

Si es a rmativo, de qué? _________________________________________________ Fecha _________________

________________________________________________________________________ Fecha _________________

Ha tenido alguna hemorragia prolongada después de operarse? Sí ______ No ______

LLeva un marcapasos u otro tipo de prótesis? Sí ______ No ______

Está tomando algún medicamento o drogas? Sí ______ No ______

Si a rmativo, escriba el/los nombre(s) de los medicamentos y porqué lo(s) toma:

Nombre _______________________________________ Motivo __________________________________________

_______________________________________________ __________________________________________

Ha sufrido alguna vez una reacción inhabitual a un anestésico o fármaco (como penicilina)? Sí ___ No ___

Si a rmativo, explíquela: _________________________________________________________________________

Rodee con un círculo la enfermedad pasada o presente que haya tenido:

Alcoholismo Hipertensión Epilepsia Hepatitis Riñón o hígado Fiebre reumática

Alergías Cáncer Glaucoma Herpes Mental Sinusitis

Anemia Diabetes Lesiones de cabeza/cuello Inmunode ciencia Migraña Úlceras

Asma Dependencia Enfermedad cardíaca Enfermedades Respiratoria ETS

de fármacos infecciosas

Es alérgico al látex o a otras sustancias o materiales? Sí _____ No _____

Si a rmativo, explíquelo: ________________________________________________________________

Si es mujer, está embarazada?

Firmado: paciente o progenitor _______________________________________ Fecha ____________

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APELLIDOS: _________________NOMBRE: _________________ FECHA_________ Diente: ______

S. (SUBJETIVO)

Principal motivo de consulta:

Historia de la enfermedad actual:

Naturaleza del dolor:

Ninguna Leve Moderada Intensa

Calidad: Sordo Agudo Pulsátil Constante

Inicio: Estímulo necesario Intermitente Espontáneo

Localización: Localizado Difuso Referido Irradiado a:

Duración: Segundos Minutos Horas Constante

Iniciado por: Frío Calor Dulces Espontáneo Palpación Masticación Supinación impide dormir

Aliviado con: Calor Frío Fármacos Opiáceos

de venta libre

___________________________________________________________________________________________________________

O. (OBJETIVO)

Extraoral: Intraoral:

Tumefacción facial: Sí No Tejidos blandos: Dentro de los límites normales

Adenopatías: Sí No Tumefacción: Sí No Leve Moderada Grave Localización:

Tracto sinusal: Sí No Cerrado

Corona clínica: Restauración Caries Exposición Fractura

Examen periodontal
Prueba
Pal-
Palo
Cambio

Per-
Movi-

n. Frío Calor pular

cusión
pació
lidad
de
de
Sang

eléctrica n mordida color Furc

MV Vest. DV DL Ling. ML Rece
a
al

sond

(Normal: N Sin respuesta: 0 Leve: + Moderado: ++ Grave: +++ Persistente: P Retardado: R)

Hallazgos radiológicos:

Hueso alveolar: DLN Lucencia apical Lucencia lateral AP/opacidad lateral Pérdida de hueso crestal

Lámina dura: DLN Oscura Rota Ensanchada

Raíces: DLN Curvatura Reabsorción Perforación Dislaceración Fractura Largas Seno/nervio

Cámara pulpar: DLN Calci cación Cálculo pulpar Exposición Reabsorción Perforación dentinario inf

Conducto pulpar: DLN Calci cación Bifurcado Reabsorción Trat. de cond Afectación Perforación

radicular previo de furcación

Corona DLN Caries Restauración Corona

Tracto sinusal: Se extiende a:

___________________________________________________________________________________________________________

E. (Evaluación)

Diagnóstico: Pulpar: DLN Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis TCR previo/ sin curación Sin pulpa

Periapical: DLN Periodontitis Per. Absceso Absc. Osteítis

perirradicular aguda Perirradic. crónica perirradicular agudo Perir. crónico conden.

Etiología: Caries Restauración TCR Yatrogénica Filtración Traumatismo Periodontal Electiva Reabsorción Fractura

previo coronal radicular

Pronóstico: Buena Regular Malo vertical

___________________________________________________________________________________________________________

P. (PLAN)

Endodóntico: Control de caries TCR Retratamiento Incisión y Apicectomía Apexi cación/génesis Perf./reparación Reab

drenaje

Periodontal: Raspado/alisado radicular Alargamiento de corona Amputación de raíz Hemisección Extracción

Restaurador: Temporal Espacio poste B/U Postes y muñones Onlay/corona Acaloramiento

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