Historia

Clínica de Dolor
NOM-006-SSA3-2011, NOM-004-SSA3-2012, NOM-011-SSA3-2014

Nombre:_________________________________________________________________________ Edad:________ Genero: F M

Estado Civil: C D S V UL Otro:_____________ Religión: ____________________ Originario/Residencia: _______________
Dirección: _________________________________________________________ Teléfono: _________________ Registro _______________

Servicio que envía: __________________________ _____ Fecha: _____________________Hora: _______________


1. Motivo de consulta
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

2. Evolución del padecimiento
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes

Diabetes Cardiopatía Enf. Tiroidea Neumopatía Enf. Renal Asma

HAS Enf. Neurológica Hipertrigliceridemia/ Enf. Enf. Enf. G.I
Hipercolesterolemia Autoinmunes Ginecológicas
Otras:
Cirugías:
Hospitalizaciones:
Alergia Transfusión:
SI / NO SI / NO

4. Medicamentos previos para dolor:
__________________________________________________________________________________
5. Medicamentos actuales para dolor:
_________________________________________________________________________________
6. Otros medicamentos: ____________________________________________________________________________________________
7. Semiología del dolor
a. Intensidad actual: ____ ENVA mínimo: ____ ENVA máximo: _____ ENVA reposo: _________ ENVA incidental: _________
b. Factores agravantes: _________________________________________________________________
c. Factores atenuantes: _________________________________________________________________
d. Irradiación: _________________________________________________________________________
e. Ardoroso Sí No
f. Continúo Si No n. Punzante Sí No
g. Cansado Si No ñ. Agudo Sí No
h. Opresivo Si No o. Calambre Sí No
i. Entumido Si No p. Localizado Sí No
j. Penetrante Si No q. Transfictivo Sí No
k. Irruptivo Si No s. continuo Sí No
l. Otro: ______________________________________________________________

8. ¿Qué porcentaje alivian el dolor los medicamentos?

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

9. ¿Cuánto dura el efecto? ____________________________________________________________

RFC SSJ970331, Licencia SSA 00000393-R, Av. Zoquipan 1050, Col. Zoquipan, C.P. 45170, Zapopan, Jalisco, México Tel/Fax: 30-30-63-00 SERVICIO DE MEDICINA
PALIATIVA Y DEL DOLOR



10. Otros métodos para alivio del dolor: ___________________________________________________________


11. El dolor afecta:
a. Estado de ánimo Si No Capacidad de caminar Sí No
b. Trabajo habitual Si No Relaciones con otros Sí No
c. Sueño Si No Otro: __________________________

12. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor
FC: __________ T/A: _______________ FR: __________ PESO: __________ TALLA: __________

13. Cuestionario de signos positivos y negativos de dolor Neuropático

Tiene su dolor alguna de estas SI NO

características?
QUEMAZON
SENSACION DE FRIO DOLOROSO
DESCARGAS ELECTRICAS
Tiene en la zona donde le duele alguno de
estos síntomas
HORMIGUEO
PINCHAZOS
ENTUMECIMIENTO
ESCOZOR
Se evidencia en la exploración algunos de los
signos en la zona dolorosa?

HIPOESTESIA AL TACTO
HIPOESTESIA AL PINCHAZO
El dolor se provoca o intensifica con?

EL ROCE
HIPERALGESIA AL PINCHAZO
HIPERALGESIA AL CALOR
HIPERALGESIA AL FRIO

14.-Exploración Física

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

15. Auxiliares diagnósticos/ laboratorios

auxiliares diagnósticos: RX RM TAC EMG

Laboratorios:

. Diagnósticos Principales:

ETIOLOGICO: _____________________________________________________________________________________________________

RFC SSJ970331, Licencia SSA 00000393-R, Av. Zoquipan 1050, Col. Zoquipan, C.P. 45170, Zapopan, Jalisco, México Tel/Fax: 30-30-63-00 SERVICIO DE MEDICINA
PALIATIVA Y DEL DOLOR



ALGOLOGICO: _____________________________________________________________________________________________________

16. Plan:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA:

______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITUD DE ESTUDIOS DE IMAGEN Y

LABORATORIOS_________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

INTERCONSULTA A OTROS SERVICIO: ________________________________________________________________________________________________

CITA: __________________________________________________________________________________________________________________________

Dr. Guillermo E. Arechiga Ornelas MB DGP: 1132341 / Dr. Jorge Bonilla Flores MB DGP: 1951468 /Dra. Sol Urbina Gutiérrez MB DGP: 9291698/ EHAPYD

RFC SSJ970331, Licencia SSA 00000393-R, Av. Zoquipan 1050, Col. Zoquipan, C.P. 45170, Zapopan, Jalisco, México Tel/Fax: 30-30-63-00 SERVICIO DE MEDICINA
PALIATIVA Y DEL DOLOR