Perfil de cliente:

*Información provista será un documento privado.

Nombre y apellidos: ____________________________________
Fecha de nacimiento: ______ /______ /______ Celular: (____) _____-_____
Email: _____________________________________________

Condiciones Médicas:

¿Hipersensibilidad A Algún Producto Cosmético?

___Aceite ___Crema ___Talco ___Gel ___Aceite Esencial

___Alergias, Especifique _____________________________

___ Fumas ___ Problemas Hormonales

___ Estreñimiento ___ Embarazada o ___ ¿Llevas DUI?

___ ¿Cuánta Agua Consumes? ___ Enf. Reumatológicas

___ Hipertensión ___ Neuropatía Diabética

___ Hipotensión ___ Hernias Discales, ¿Dónde? _____

___ Diabetes ___ Nervio Ciático

___ Asma O Enf. Respiratorias ___ Implantes Metálicos

___ Cáncer ___ Dolor Lumbar

___Hemofilia ___ Fatiga Crónica

___ Hepatitis ___ Fibromialgia

___ Enf. Cardiacas ___ Migrañas O Dolores

de Cabeza Frecuentes

___ ¿Consumes Anticoagulantes? ___ ¿Consumes Diuréticos?

Medicamentos:
_______________________________________________________________________
¿Utiliza faja? ¿Cuán frecuente? ○ Sí ○ No _______________________________________

Actividades comunes:

______________________________________________________________________________

Hábitos alimenticios: ________________________________________

Peso: ___________ % De Grasa: ____________, Edad: _____________, Estatura: ___________

Celulitis:

____Grado 1: No se ve a simple vista

____Grado 2: Visible permanentemente (____ dura, ___ localizada, ____acumulación de líquido)

____Grado 3: Visible permanente estando de pie (___flácida o ___blanda, ___acumulación de líquido)

____Grado 4: Visible todo el tiempo (acumulación de líquido o edema)

Estrías (áreas): _____________________________________________

Medidas Corporales:

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Busto

Cintura

Abdomen Alto

Abdomen Bajo

Caderas

Muslo Dcho. Superior

Muslo Dcho. Inferior

Muslo Izq. Superior

Muslo Izq. Inferior

Bíceps Derecho
 Bíceps Izq.

Brazo Izq. Superior

Brazo Izq. Inferior

Brazo Dcho. Superior

Brazo Dcho. Inferior

Secciones Programadas
Sesión

Fecha

Comentario

Presupuesto Total $_______________

Abono $_______________

Balance $______________

Saldo $_______________

_________________________________ _________________________________

Firma Del Cliente Firma De Esteticista

____/___/____ ___/___/____
 Exoneración

Yo ___________________________________. Mayor de edad, ____soltero(a), ____casado(a) y

vecino de _______________________, Puerto Rico hago constar que mi participación en la terapia de
_______________________________ es voluntaria. Hago esto asumiendo todos los riesgos y la absoluta
responsabilidad luego de recibir la orientación adecuada con relación a tratamientos. Relevo totalmente a
Xiomara I Maysonet Álvarez, DBA Ritual De Spa, por cualquier daño o prejuicio que pudiera sufrir durante
la mencionada terapia. Autorizo se me realice el tratamiento adecuado.

_________________________ ____________________________

Firma cliente Firma esteticista

______/______/_____ ______/______/______

Fecha Fecha
Nombre:
 Terapias Realizadas

Exfoliación:
___Lufa
___Sal Rosada
___ Sal De Cabo Rojo
___Exfoliante De Fresa
___Exfoliante de Chocolate
___Exfoliación Con Guantes De Nilón

Máquina De Corporal

Lipolazer _______ Martillo Frio _______

Cavitación ______ Terapia De Luz _____
Radiofrecuencia _______ Vaccum _______

Maderoterapia:
Aceite _________ A.E._________
Crema Térmica ________ Envoltura ________
Gel Térmico ________ Envoltura ________
Mascarilla Volcánica CBD ________ Envoltura ________
Mascarilla Carbón Activado ________ Electoporador ______
Metaloterapia (Crioterapia)
Aceite __________ A.E._________
Hielo _________ Gel Frio_______
Electroporador __________ Martillo Frio ______
Vendas Frías ________ Yesoterapia ______

Microagujas: ________________________________________
Mesoterapia: ________________________________________