FICHA DE anamnesis

Nombre: ________________________________ Edad:_____________

Fecha de nacimiento: _____________ Celular:__________________
¿Cuál es su mayor objetivo con el masaje? Cite área en la que desea dar énfasis
su tratamiento. ___________________________________________________
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En este momento, ¿tiene algún dolor? ¿Dónde?
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Historial de salud
¿Tiene presión alta y no toma remedio? ¿Tiene diabetes y no está controlada?
( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí

¿Tiene alergia a alguna crema, óleo o aroma? Si es así, especifique: __________

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¿Siente sus piernas calientes, hormigueando, rojas y con dolor? ( ) No ( ) Sí

hábitos diarios
Funcionamiento intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular Uso anticonceptivos ( ) Si ( ) No
Alimentación: ( ) Buena ( ) Regular ( ) Pésima Embarazada ( ) Si ( ) No

historia clínica
Estrés ( ) Si ( ) No Problemas renales ( ) No ( ) Si, ¿Cuales? ________________
Antecedentes oncológicos ( ) No ( ) Si, especifique __________ Migraña ( ) Si ( ) No
Depresión ( ) Si ( ) No ¿Tiene piedras en los riñones? ( ) Si ( ) No Insomnio ( ) Si ( ) No
¿Tiene piedras en la vesícula? ( ) Si ( ) No Dolor en la mandíbula ( ) Si ( ) No
¿Algún tipo de enfermedad? ( ) No ( ) Si, ¿cual? ______________________________
Bruxismo ( ) Si ( ) No Lentes de contacto ( ) Si ( ) No
¿Algo relevante de su salud para contar? ___________________________________

¿Tiene alguna parte del cuerpo donde no le gusta recibir masajes? Especifique _______
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términos de responsabilidad
Yo________________declaro estar consciente sobre todos los beneficios y contraindicaciones
relacionados a la masoterapia. Las declaraciones encima son verdaderas, no otorgando al
profesional responsabilidades por informaciones omitidas.