HISTORIA CLÍNICA Fecha / /

Masaje #
Terapeuta:
Nombre: Fecha de nacimiento: / /

Edad: Sexo: Estado Civil: Ocupación Teléfono:

Dirección:

E-mail Telefono:
En caso de emergencia llamar a : Parentesco:
Enfermedades
Artritis. ( ) Diabetes. ( ) Hemofilia. ( ) Hipotensión. ( )
Artrosis. ( ) Dermatosis. ( ) Hepatitis. ( ) Hernias discales. ( ) ¿Donde?
Cefaleas. ( ) Escoliosis. ( ) Hipercifosis. ( ) Cardiados. ( ) ¿Donde?
Cáncer. ( ) Fracturas. ( ) Hipertensión. ( ) Cirugías. ( ) ¿Donde?
Horas de sueño: ¿Practica algún deporte? ¿Cual?
¿Se ha realizado este procedimiento? ¿Con qué resultado?
Motivo de la consulta:

Hipersensibilidad a algún producto cosmético: Por inhalación:

Aceite ( ) Crema ( ) Talco ( ) Gel ( ) Esencia ( ) ¿Cual?
Procedimiento
Masaje relajante ( ) General ( ) Localizado ( ) ¿Donde?
Masaje deportivo ( ) General ( ) Localizado ( ) ¿Donde?
Masaje linfatico ( ) General ( ) Localizado ( ) ¿Donde?
Observaciones

Consentimiento informado
Yo autorizo con la terpeuta para realizar el
siguiente procedimiento y la libero de toda responsabilidad que se presente,
causas propias de mi piel y ajenas al procedimiento mismo, certifico que he leido, me han explicado y he
entendido que el procedimeinto no tiene procesos cuyo resultado depende de mi cuidado. Mi firma
certifica estar de acuerdo con lo anterior.

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Firma del paciente Firma del terapeuta