Anemia de células falciformes

Resumo

La anemia de células falciformes es una anemia hemolítica se originó en África, pero

está muy extendida en muchas poblaciones de todo el mundo. Los eritrocitos de gas
oxígeno se deforman y adquieren forma de hoz. Los glóbulos alargados y deformados
no siempre pueden atravesar los pequeños vasos, obstruyéndolos e impidiendo la
circulación sanguínea en las áreas circundantes, lo que puede causar crisis vaso-
oclusivas, trombos y crisis dolorosas.
El diagnóstico se realiza con electroforesis de hemoglobina, con prueba de
falcificación positiva. El hemograma muestra anemia normocítica y normocrómica,
anisocitosis, policromasia.

Introducción

La anemia falciforme es una anemia hemolítica crónica grave, que suele manifestarse
en la infancia. Es una enfermedad genética y hereditaria, provocada por una anomalía
de la hemoglobina en los glóbulos rojos, encargados de sacar el oxígeno de los
pulmones, transportándolo a los tejidos. Estos glóbulos rojos pierden su forma
discoide, se vuelven rígidos y deformes, tomando la forma de una hoz .

La enfermedad de células falciformes se originó en África y se extendió por todo el

continente americano con el comercio de esclavos. Una de las explicaciones de su
origen en África es que el rasgo de células falciformes surgió de una mutación
genética como una forma de proteger al organismo de la malaria. Existen varios tipos
de Anemia de Células Falciformes con diferentes niveles de severidad y que se
nombran de acuerdo a su región de origen.

La alteración de la hemoglobina se realiza reemplazando el ácido glutámico con valina

en la posición 6 del segmento A de la cadena polipeptídica Beta. La hemoglobina S
(HbS) está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta, cuyos genes alfa son
normales y los genes beta son del tipo βS (βS βS). Esta sustitución altera su carga y
por tanto su movilidad electroforética. La hemoglobina S es libremente soluble cuando
está completamente oxigenada, cuando se elimina el oxígeno de la HbS, se produce
la polimerización normal de la hemoglobina, formando tactoides (cristales fluidos) que
son rígidos y deforman las células en la forma que originó su denominación.

Estas alteraciones que dan lugar a la Hemoglobina S hacen que, a bajas tensiones
de oxígeno gaseoso, presentes en los pequeños vasos capilares, estas hemoglobinas
se polimericen, formando estructuras filamentosas, los polímeros de
desoxihemoglobina. Las bajas temperaturas y la caída del pH también favorecen la
formación de polímeros de desoxihemoglobina. Las células falciformes en un
ambiente pobre en O2 presentan una deformación permanente de su esqueleto. Las
células falciformes se forman porque la HbS libera O2 más rápido que la HbA, que
también existe en estas células.

Los glóbulos rojos falciformes, debido a que son más rígidos, tienden a estancarse en
los órganos donde la circulación es lenta. De esta manera, se produce una relativa
anoxia, que a su vez facilita la formación de nuevos glóbulos rojos. Las células
sanguíneas alargadas y deformadas no siempre pueden pasar a través de vasos
pequeños, obstruyéndolos e impidiendo la circulación sanguínea en las áreas
circundantes. Como resultado, forman verdaderos trombos, que conducen a un infarto
del tejido adyacente. A este infarto le sigue fibrosis e incluso calcificación. Como
resultado de estos fenómenos vaso-oclusivos, responsables de los síntomas muy
dolorosos característicos de las crisis falciformes.

Las crisis vasooclusivas resultan de la presencia física de un gran número de

eritrocitos falciformes dentro de pequeños vasos, pero también depende de varios
otros factores, ya reconocidos: adherencia anormal de los eritrocitos al endotelio,
adherencia a este segmento de neutrófilos anormalmente estimulado, alteración de
la superficie endotelial, presencia de moléculas de adhesión (que permiten que los
eritrocitos y neutrófilos se adhieran al endotelio) y citoquímicas plasmáticas que
también estimulan la adhesión.

Las plaquetas activadas también liberan trombospondina, lo que hace posible que los
eritrocitos se unan al endotelio, activando así la coagulación con formación de
trombos. Las infecciones agudas, especialmente las víricas, y los procesos
inflamatorios suelen desencadenar una crisis vasooclusiva. Se puede suponer que
estas situaciones pueden conducir a la estimulación o activación de neutrófilos
segmentados y la posterior adherencia de eritrocitos al endotelio, que también se
activa.

Algunos individuos pueden presentar el rasgo de células falciformes es la condición

heterocigota de la hemoglobina S (Hb AS), estos individuos en circunstancias
normales no muestran ningún signo clínico de la enfermedad o anomalía
hematológica. Sin embargo, acidosis o hipoxia resultantes de viajes aéreos,
infecciones respiratorias, anestesia o insuficiencia vascular como infartos virulentos,
incluida la hematuria. El rasgo de células falciformes protege a los niños contra los
efectos letales de la malaria de células falciformes, lo que puede contribuir a una
distribución más amplia de la HbS en África Central.

La heredabilidad de la anemia y el rasgo drepanocítico

La forma común de anemia de células falciformes (Hbss) ocurre cuando un niño

hereda un gen de hemoglobina de células falciformes de la madre o el padre. Es
necesario que cada padre tenga al menos un gen de células falciformes, es decir, los
padres son rasgos de células falciformes, ya que el rasgo de células falciformes es
una condición benigna, muchas personas no saben que lo tienen.

La probabilidad genética de que los padres con el rasgo de células falciformes (padres
AS) tengan hijos con la enfermedad de células falciformes (hemoglobina SS) es del
25 %, la hemoglobina normal (AA) también es del 25 % y el 50 % para los niños con
el rasgo de células falciformes (hemoglobina AS).

Para los padres que uno tiene rasgo falciforme (AS) y el otro anemia falciforme (SS)
la probabilidad de tener hijos con anemia falciforme (Hb SS) es del 50% y de tener
hijos con rasgo falciforme (Hb AS) es 50 % también. Cuando uno de los padres tiene
rasgo drepanocítico (AS) y el otro Normal (AA) la probabilidad de tener hijos con rasgo
drepanocítico (AS) es del 50% y de tener hijos normales es del 50%, no teniendo la
probabilidad de tener hijos con el rasgo falciforme (AS) anemia de células falciformes
rasgo de células falciformes (AS).

Para los padres de células falciformes (SS), el 100% de los niños tendrán anemia de
células falciformes. Y cuando uno de los padres es normal (AA) y el otro tiene anemia
de células falciformes (SS) el 100% de los niños tienen el rasgo de células falciformes.

Cuadro clínico

Un individuo con anemia de células falciformes tiene síntomas variados y puede tener
pocos síntomas viviendo muy bien o síntomas muy severos. Pueden producir
síntomas variables, generalmente muy dolorosos, ligados a la obstrucción de
pequeños vasos-necrosis ósea (dedos, cabeza femoral), ceguera (vasos de los ojos),
hipoesplenismo (necrosis repetida en el bazo), infartos de pulmón y mesenterio,
priapismo . Se han descrito accidentes cerebrovasculares recurrentes.

Las crisis vaso-oclusivas, que ocurren con frecuencia en personas con anemia de
células falciformes grave, son episodios debilitantes de dolor abdominal y dolor óseo
o articular, acompañados de fiebre, que probablemente se debe a la obstrucción de
pequeños vasos por masas de células falciformes. En los niños aparece edema
bilateral doloroso de los dedos de las manos y los pies o dactilitis de la anemia de
células falciformes (esta condición persiste durante aproximadamente dos semanas).
Úlceras en las piernas, crisis de hemólisis aguda (anemia e ictericia).

La esplenomegalia (crisis de secuestro) puede ocurrir en niños pequeños, ya que el

bazo almacena grandes cantidades de glóbulos rojos, lo que provoca una anemia
profunda. La función esplénica disminuye a medida que se produce el infarto del bazo
(autoesplenectomía), por lo que, en individuos adultos, se produce una marcada
reducción de la función esplénica, responsable del secuestro del microorganismo
encapsulado en circulación. Por lo tanto, estos niños son susceptibles al desarrollo
de sepsis causada por estos gérmenes. Crisis de insuficiencia renal, insuficiencia
gonadal y subdesarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Como resultado de la autoesplenectomía, puede haber una mayor susceptibilidad a
infecciones por organismos encapsulados, en particular Haemophilus influenzae tipo
b (Hib) y neumococo. Estas infecciones, acompañadas de acidosis, hipoxia y
deshidratación, pueden desencadenar y/o intensificar crisis falciformes, ya que
favorecen la producción de citocinas inflamatorias, aumentando así la expresión de
moléculas de adhesión endotelial y la adhesión de células falciformes y
polimorfonucleares al endotelio vascular. En estas condiciones se forma un peligroso
círculo vicioso para el paciente, que puede ser letal si no se trata adecuadamente.
Este hecho justifica la búsqueda de profilaxis y abordaje efectivos.

Las crisis aplásicas pueden ocurrir en cualquier paciente con anemia hemolítica
crónica. Porque una falla temporal en la producción de glóbulos rojos, que no se
notaría en una persona con una vida media normal de glóbulos rojos, puede causar
una caída importante en la concentración de hemoglobina en la anemia hemolítica.
Esto puede ser el resultado de una infección, particularmente Parvovirus B19,
exposición a drogas tóxicas o deficiencia de ácido fólico, a veces no se puede
identificar la causa.

Diagnóstico

El hemograma muestra una anemia normocítica y normocrómica (VCM y MCH

normales) con marcada policromasia y glóbulos rojos falciformes (los glóbulos
puntiagudos alargados son más densos en el centro que cerca de los márgenes),
anisocitosis, puntuación de basófilos, células diana, Howell-Jolly y Pappenheimer, a
menudo se encuentran eritroblastos circulantes como resultado de la asplenia. La
médula es hipercelular con un aumento de glóbulos rojos muy marcado y una mayor
reserva de hierro medular. En las crisis de aplasia medular hay hipocelularidad global
del material medular.

La prueba falciforme se realiza con la adición de metabisulfito de sodio (sustancia

reductora) a la sangre, que potencia la desoxigenación de la hemoglobina y la
falcificación de la hemoglobina S. Pero esta prueba no permite distinguir la anemia
falciforme del rasgo drepanocítico porque todos los eritrocitos sufren falcificación; sin
embargo, la falcificación ocurre más rápidamente cuanto mayor es la cantidad de
hemoglobina S en los eritrocitos. Las pruebas positivas pueden ocurrir para otras
hemoglobinas anormales raras (p. ej., Hb C Harlem y Hb I) y la hemoglobina de Bart.
Las pruebas falsas negativas pueden ocurrir cuando la concentración de hemoglobina
S es inferior al 10% (como en niños muy pequeños) o cuando la desoxigenación es
inadecuada (por ejemplo, deterioro del reactivo).

En la prueba de solubilidad, los eritrocitos se lisan, la hemoglobina S se reduce con

ditionito (hidrosulfito de sodio) y la hemoglobina S reducida es insoluble en tampones
inorgánicos concentrados. De esta forma, los polímeros desoxi Hb S obstruyen los
rayos de luz y producen opacidad. Esta prueba es útil para detectar la presencia de
hemoglobina S u otras hemoglobinas falciformes en un gran número de personas.
También se producen reacciones positivas (solución turbia) en presencia de muchos
cuerpos de Heinz, así como en trastornos de hemoglobina inestable después de la
esplenectomía y en trastornos de las proteínas sanguíneas por precipitación de
proteínas plasmáticas. Las reacciones negativas (soluciones claras) ocurren con
hemoglobinas normales y la mayoría de las hemoglobinas anormales, y también si la
cantidad de hemoglobina S es muy pequeña, como en la anemia grave, o si el reactivo
está deteriorado. La fragilidad osmótica normalmente se reduce y la fragilidad
mecánica aumenta.
En la electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa a pH 8,6, las personas
con anemia de células falciformes tendrán más del 80% de hemoglobina S, del 1% al
20% de hemoglobina fetal, del 2% al 4,5% de hemoglobina A2. La hemoglobina fetal
no se distribuye uniformemente entre los eritrocitos. La hemoglobina S, la
hemoglobina D y la hemoglobina G Filadelfia tienen la misma movilidad electroforética
a pH alcalino, pero de esta, solo la hemoglobina S tiene una prueba falciforme
positivo. En la electroforesis en gel de agarosa a pH 6,0, tanto la hemoglobina D como
la hemoglobina G migran con la hemoglobina A en lugar de la hemoglobina S.
En la electroforesis de hemoglobina de un individuo con rasgo drepanocítico, 50% a
65% de hemoglobina A, 35% a 45% de hemoglobina S, la hemoglobina fetal es normal
y la hemoglobina A2 normal está ligeramente aumentada hasta un 4,5%. En estos
individuos, el hemograma es normal, con pocas células diana, la prueba de formación
de células falciformes es positiva y casi todos los eritrocitos sufren formación de
células falciformes, la prueba de solubilidad es positiva.
El diagnóstico diferencial de la anemia de células falciformes y el rasgo de células
falciformes mediante una prueba de anemia falciforme positiva no es fácil. Se realiza
por la morfología de los eritrocitos circulantes y principalmente por el estudio
electroforético de la hemoglobina. Los eritrocitos alargados y las células diana a
menudo se encuentran en la forma homocigota HbSS. La electroforesis de
hemoglobina, que se realiza a pH alcalino, muestra la variante HbS, con movilidad
diferente a la de la hemoglobina A.

El diagnóstico prenatal se realiza durante el primer trimestre del embarazo, utilizando

técnicas de ADN recombinante en líquido amniótico o células de vellosidades
crónicas, lo que permite el reconocimiento de los genes de la cadena beta de globina.
El diagnóstico también se realiza en la prueba del pinchazo en el talón.

Durante el fenómeno de la falcificación se puede presentar infarto óseo y

osteonecrosis, esta alteración se puede apreciar a través de las radiografías, infarto
de los pequeños huesos tubulares reemplazando la médula ósea por tejido fibroso,
esto ocurre con más frecuencia de 6 meses a 2 años. Después de 6 años, este infarto
comienza a ocurrir en la porción tubular de los huesos largos. La fase aguda
acompañada de dolor puede ser menos pronunciada o simular una osteomielitis en la
imagen radiológica, el infarto crónico mostrará una gran calcificación en la médula
ósea, la necrosis epifisaria es más común en la cabeza del fémur y el húmero en
adultos. En las radiografías, también se puede encontrar una vértebra en forma de H,
en la que hay un aplanamiento de las porciones centrales de la meseta vertebral.

La resonancia magnética detecta estas alteraciones antes que la radiografía, y

también distingue entre infarto agudo e infarto crónico. La resonancia magnética
identifica el reemplazo de la médula ósea grasa por médula hematopoyética en la
anemia prolongada y por depósitos de hierro en la hemólisis. La gammagrafía puede
detectar osteonecrosis e infarto óseo, utilizando tecnecio 99m, y la gammagrafía con
galio detecta focos de osteomielitis, diagnóstico diferencial de infarto agudo en
resonancia magnética.
Tratamiento

Se realiza con hidratación, combate al dolor y oxigenoterapia, como las crisis

hemolíticas se desencadenan por infección, se realizan exámenes clínicos y de
laboratorio para localizar los órganos comprometidos y aislar el germen responsable
de la infección, se realiza antibioticoterapia.

Se utiliza una vacuna antineumocócica polivalente, principalmente en niños, y se

recomienda antibioterapia preventiva con penicilina en casos de ausencia total de
función esplénica, ya que en las crisis hemolíticas el bazo se vuelve hipofuncional por
obstrucción vascular. Una buena hidratación, combatir la acidosis y mantener una
buena diuresis son importantes durante las crisis hemolíticas.

Las transfusiones de glóbulos rojos se realizan cuando el individuo tiene aplasia de la

médula ósea o anemia grave (hemoglobina entre 8,0 y 10 g/dl).
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