Universidad Humanitas

Campus Tijuana

Pruebas psicológicas

Formato de entrevista

Presenta:

Olan Hernández Manuel Eduardo

Matricula:

L43072

Tijuana, Baja California a 08 de noviembre de 2022

 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ENTREVISTA PSICOLÓGICA CLÍNICA

Tijuana, Baja California a____ de _________________ del _______.

Estimado participante, por favor, lea atentamente este documento, con la finalidad de que
usted esté informado que durante las sesiones que tendremos, usted podrá expresarse de
manera libre, esto dado a la confidencialidad de las sesiones que llevaremos a cabo a lo
largo de este proceso de entrevistas psicológicas.

Yo _____________________________________, confirmo que me encuentro en pleno uso

de mis facultades físicas y mentales y estoy en capacidad de tomar decisiones por mí
mismo, así como entender la información que aquí se presenta. Entendiendo que las
sesiones se llevaran a cabo como parte de un proceso de estudios universitarios, siendo
éstas no oficiales y/o profesionales impartidas por un psicólogo clínico. De igual manera
pongo en conocimiento que esta asistencia es de manera libre y voluntaria.

A través de la presente, yo OLAN HERNÁNDEZ MANUE EDUARDO, en calidad de

estudiante de psicología en la Universidad Humanitas campus Tijuana, me dispongo a
informarle al participante que las sesiones son totalmente confidenciales y serán asesoradas
y supervisadas por la Licenciada en Psicología ARMENTA RUIZ MARIA DEL
ROSARIO.

Los siguientes puntos son elementos informativos muy importantes que considerar:
Confidencialidad de datos
Toda aquella información concerniente a su evaluación, incluyendo reportes escritos,
pruebas psicológicas o grabaciones de audio, son enteramente confidenciales conforme a la
ética profesional y no serán divulgadas. Dicha información será supervisada por la
Licenciada María del Rosario con fines educativos.

Modelo de tratamiento
Llevaremos a cabo una serie de sesiones en las cuales mediante la entrevista psicológica
aplicaremos pruebas psicométricas con las cuales trabajaremos sesión a sesión.
Las sesiones serán acordadas conforme a la disponibilidad del paciente de manera semanal,
así mismo acordando los horarios y el lugar de las sesiones.
Importante
Es importante mencionar que las sesiones no tienen ningún costo ya que forman parte de
una práctica con fines educativos.
Es de suma importancia que el paciente asista a las sesiones de manera responsable y
puntual, en caso de no ser así, avisar con un mínimo de 12 horas antes para así reagendar la
cita a la sesión.
El participante se responsabiliza a seguir las instrucciones y/o indicaciones que se le
indiquen durante las sesiones impartidas.

Antes de firmar este documento asegúrate de haberlo leído en su totalidad y

confirma que el documento sea correcto.

X X
Nombre y firma del participante. Nombre y firma de quien imparte la sesion.

X
Nombre y firma de quien supervisa.
 FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA CLÍNICA.

Tijuana, Baja California a ____ de _________________ del _______.

Sesión Numero: ______.
Datos de identificación.

Nombre del paciente: ________________________________________. Edad: _________.

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________.

Nacionalidad: _______________.

Dirección:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

Tiempo de residencia en la ciudad: _____________. Número de teléfono:

______________.

Estado civil: _____________________. Ocupación: ______________________.

Contacto de emergencia

Nombre:

Parentesco:

Número de teléfono:
 Dirección:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

Fuente y motivo de consulta.

¿Estás aquí por voluntad propia?

Si: _____. No: _____.
¿Cuál es el motivo de tu consulta?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Alguien te recomendó venir?

Si: _____. No: _____.
¿Quién?
_________________________________________________________________________.

¿Has asistido a consulta psicológica anteriormente?

Si: _____. No: _____.
¿Cuándo?
_________________________________________________________________________.

¿Actualmente cómo te sientes?

_________________________________________________________________________.
¿Tienes algún malestar, ya sea físico, mental o emocional?
Físico
Si: _____. No: _____. Cual: __________________________________________________.
Mental
Si: _____. No: _____. ¿En qué aspecto?
_________________________________________.
Emocional
Si: _____. No: _____. ¿En que aspecto?
_________________________________________.
Historia y origen del problema.
¿Desde hace cuánto tiempo te sientes de esa manera?
_________________________________________________________________________.
¿Cómo fue que detectaste ese sentir?
_________________________________________________________________________.

¿Piensas que esto es algo bueno o malo?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_________________________________________________________________________.

¿Consideras que esto está afectando tu vida?

Si: _____. No: _____. ¿De qué manera?
_________________________________________________________________________.

¿Has tenido cambios en tu conducta?

Si: _____. No: _____. Ejemplo: _______________________________________________.

A parte de ti, ¿Quién más lo ha notado?

_________________________________________.

¿A que le atribuyes el que te sientas de esta manera?

_________________________________________________________________________.
¿Cuál piensas que es el motivo?
_________________________________________________________________________.
 En una escala de 1 al 5, donde 1 es (no importante) y 5 es (muy importante)
¿Qué importancia le das a este problema?
1 2 3 4 5

Antecedentes clínicos y médicos.

¿Con que frecuencia asistes al médico?

Nunca Casi nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente

¿Te has realizado exámenes médicos últimamente?

Si: _____. No: _____. ¿Cuáles fueron los resultados?
_________________________________________________________________________.

¿Eres alérgico a algo?

Alimento Fármaco Otro:

¿Actualmente te encuentras bajo tratamiento médico o psiquiátrico?

Si: _____. No: _____. ¿Cuál es el tratamiento?
____________________________________.

¿Has asistido a consulta psiquiátrica?

Si: _____. No: _____.

Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________.

¿Alguna vez has sido ingresado a algún hospital o clínica?

Si: _____. No: _____. ¿Cuál fue el motivo?
______________________________________.
¿Has sufrido algún accidente?
Si: _____. No: _____.
¿Cuándo y que tipo de accidente?
_________________________________________________________________________.

¿Has sufrido golpes en la cabeza?

Si: _____. No: _____. ¿Hace cuánto tiempo fue el golpe?
___________________________.

¿Consumes tabaco?
Nunca Casi Nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente

¿Consumes alcohol?
Nunca Casi nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente

¿Consumes alguna droga?

Nunca Casi nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente
¿Cuáles consumes?

De las siguientes enfermedades, ¿Padeces alguna?

Diabetes Si: No:
Asma Si: No:
Hipertensión Si: No:
Cáncer Si: No:
Artritis Si: No:
Otra:

De las siguientes enfermedades venéreas, ¿Padeces alguna?

VIH/SIDA Si: No:
Sífilis Si: No:
Hepatitis Si: No:
Gonorrea Si: No:
Herpes Si: No:
Otra:
¿Padeces algún trastorno psiquiátrico?
Si: _____. No: _____. ¿Cuál?
_________________________________________________.

¿Existen antecedentes de alguna cuestión psicológica o trastorno psiquiátrico en tu familia?

Si: _____. No: _____. ¿Cuáles? _______________________________________________.
Antecedentes familiares.

Situación sentimental
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre
Otra:

¿Cuánto tiempo llevas con tu pareja? ___________________________________________.

¿Vives con tu pareja?

Si: _____. No: _____. ¿Desde hace cuánto?
______________________________________.

¿Tienes hijos?
Si: _____. No: _____. ¿Cuántos? ______________________________________________.

¿Qué edad tienen tus hijos?

_________________________________________________________________________.

¿Has estado casado anteriormente?

Si: _____. No: _____. ¿Hace cuánto? _______. ¿Con quién?
_________________________.
¿Te has divorciado alguna vez?
Si: _____. No: _____. ¿Hace cuánto? _______. ¿De quién?
__________________________.

¿A qué edad decidiste formar una familia? ________ N/A: _______________.

¿Cuál es tu concepto de familia?
_________________________________________________________________________.
¿Llevas una buena relación con tu pareja?
_________________________________________________________________________.
Historia personal de desarrollo.
¿Creciste con tus padres?
Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________.

Situación sentimental de padres

Casados Si: No: ¿Hace cuánto?
Divorciados Si: No: ¿Hace cuánto?
Viudos Si: No: ¿Hace cuánto?
Unión libre Si: No: ¿Hace cuánto?
Otro:

¿Cómo fue el embarazo de tu madre antes de que nacieras, hubo alga dificultas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Cuál fue el motivo por el que tus padres eligieron tu nombre?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Tienes recuerdos de las primeras etapas de tu vida?

Si: _____. No: _____. ¿Cuáles? (elabora): _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Tienes hermanos?
Si: No: ¿Cuántos?
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:

¿Tu familia tubo alguna dificultad o tragedia durante tu infancia?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Cuáles eran las tradiciones familiares en tu infancia?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿De pequeño (a) fuiste enfermizo (a)?

Si: _____. No: _____.

¿A qué edad dejaste el pañal?

_________________________________________________________________________.

¿A qué edad dejaste el biberón?

_________________________________________________________________________.

¿A qué edad empezaste a hablar?

_________________________________________________________________________.
¿A qué edad empezaste a caminar?
_________________________________________________________________________.

¿Eras un niño (a) tranquilo (a)?

Si: _____. No: _____.

¿Cómo eras de pequeño (a)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Relaciones familiares.

¿Qué relación llevas con tu padre?

Mala Regular Buena Muy buena Excelente

¿Qué relación llevas con tu madre?

Mala Regular Buena Muy buena Excelente

¿Llevas buena o mala relación con tus hermanos (as)?

Mala Regular Buena Muy buena Excelente

En general, ¿la relación familiar es buena o mala?

Mal Regular Bien Muy bien Excelente
¿Por qué?:

¿Tus padres llevan una buena o sana relación?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________.

¿Has tenido discusiones fuertes con tus padres o hermanos?

Si: _____. No: _____. ¿Con quién y por qué?
_____________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Las discusiones, conflictos o peleas, se resuelven rápido?

Si: _____. No: _____. ¿De que manera? _________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿De qué manera se muestran afecto entre cada miembro de tu familia? (elabora)
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

¿Normalmente comen todos juntos en la mesa como familia?

Si: _____. No: _____. Elabora: ________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Realizan alguna actividad familiar juntos?

Si: _____. No: _____. Cuales:
_________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Qué tipo de actividades te gusta realizar en familia?

_________________________________________________________________________.

¿Ha habido algún tipo de violencia en tu familia?

Física Si: No:
Verbal Si: No:
Emocional Si: No:
¿Cómo fue y como te sentiste?
_______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________

En caso de haber existido algún tipo de violencia en la familia, ¿Cómo lo manejaste?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Te sientes o sentías feliz con tu familia?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.

Desarrollo académico educativo:

¿De bebé tuviste niñeras o te llevaron a guarderías?
Si: _____. No: _____.

¿A qué edad entraste y saliste del prescolar?

De los: ________. A los: _________.

¿A qué edad entraste y saliste de la primaria?

De los: ________. A los: _________.

¿Se te dificultaba aprender cosas nuevas en la escuela?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.
 ¿Cuál era tu desempeño escolar?
Malo Regular Bueno Muy bueno Excelente

¿Qué promedio tenías?

_________________________________________________________________________.

¿A qué edad entraste a la secundaria?

De los: ________. A los: _________.

¿Fue difícil la etapa de la secundaria para ti?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Tu desempeño escolar aumento o disminuyo en la etapa de la secundaria?

Aumento: _____. Disminuyo: _____. ¿Por qué?
___________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Entraste y terminaste la preparatoria?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué no entraste?
______________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Cuál era tu desempeño escolar en la preparatoria?

Malo Regular Bueno Muy bueno Excelente

¿Entraste a la universidad?
Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Terminaste la universidad?
Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.

¿Qué carrera elegiste y por qué?

_________________________________________________________________________.

En caso de no haber entrado a la universidad, ¿Que carrera te hubiera gustado tomar?

_____________________________. ¿Por qué? ___________________________________

Área laboral.
¿Trabajas actualmente?
Si: _____. ¿Dónde?
_________________________________________________________.
No: _____. ¿Por qué? _______________________________________________________.

¿Cuánto tiempo tienes trabajando ahí?

Desde: ______________________.

¿Cuál es tu puesto?
_________________________________________________________________________.

¿Cuánto ganas?
_________________________________________________________________________.

¿Cuáles son tus horarios?

_________________________________________________________________________.

¿Piensas ascender a un puesto más alto?

_________________________________________________________________________.

¿Te gusta tu trabajo?

Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________.

¿Dónde trabajabas anteriormente y porque ya no continuaste?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.