UNIVERSIDAD AMERICANA

GINECO-OBSTETRICIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
DPPNI

Br. Maria Victoria Selva

Br.Yahoska Castillo
 DPPNI
Desprendimiento
prematuro de placenta ¿QUÉ ES?
normalmente inserta
Es la separación aguda parcial o
también llamado abruptio placentae
completa de la placenta respecto a
la pared uterina con sangrado
activo(emergencia materno fetal),
INCIDENCIA que sucede después de la semana 20
Prevalencia de 1 de cada 100-120 y antes del parto, provocando un
gestaciones, ocurriendo un 60% a 20% de mortalidad fetal y hasta un
término, un 25% entre las 32 y 36 1% de mortalidad materna.
semanas, y un 15% por debajo de
las 32 semanas.

Ministerio de Salud. (2018, octubre). Protocolo para la atención de complicaciones Obstétricas. Tercera edición. Normativa 109. MINSA
 02
Etiología
Aunque se conocen muchos factores de riesgo,
la causa primaria de DPPNI se desconoce en la
actualidad.

Es un sangrado de alta presión, que se produce

como consecuencia de la rotura de las arterias
espirales de la placenta, a nivel de la decidua
basal (origen materno).

Ministerio de Salud. (2018, octubre). Protocolo para la atención de complicaciones Obstétricas. Tercera edición. Normativa 109. MINSA
Morbi-mortalidad
Según la normativa 109, existe un 20% de
mortalidad fetal y hasta un 1% de
mortalidad materna.
 Factores
predisponentes
➔ Factores demográficos.
➔ Sobredistension uterina
➔ Hipertensión asociada al
➔ Leiomiomas uterinos
embarazo
➔ Traumatismo abdominal
➔ Rotura prematura de
grave
membranas
➔ Multiparidad
➔ Tabaquismo
➔ Desnutricion
➔ Abuso de cocaina
➔ Embarazo gemelar
➔ Antecedente de DDPNI
➔ Trombofilia
 PATOGENIA
03
1. Se inicia por una hemorragia de la decidua basal
2. Luego, la decidua se divide dejando dejando una delgada
capa adherida al miometrio
3. En consecuencia, el proceso comienza como un
hematoma decidual y se expande para causar la
separación y la compresión de la placenta adyacente.

HEMORRAGIA
EXTERNA 80%

HEMORRAGIA
OCULTA 20%
El hematoma, inicialmente localizado entre la decidua basal y la cara materna
placentaria, puede quedar localizado o por el contrario, aumentar y disecar
progresivamente la unión deciduo-placentaria llevando a la completa o casi
completa separación de la placenta.

La parte desprendida de la placenta no es capaz de realizar el intercambio

de gases y nutrientes.

Cuando la unidad feto-placentaria restante no es capaz de compensar esta

pérdida de función, el feto se ve comprometido
MACROSCÓPICO

La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallazgo principal. Este

coágulo oscuro está adherido firmemente junto con zonas con infartos
hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor
 El sangrado generalmente se insinúa entre
las membranas y el útero, y finalmente se
escapa por el cuello uterino para causar
una hemorragia externa.

Con menos frecuencia, la sangre se retiene

entre la placenta desprendida y el útero, lo
que lleva a hemorragia oculta y retraso en el
diagnóstico.

Cunningham, G. F., Leveno, K., Dashe, J., Hoffman, B., Spong, C., & Casey, B. (2015). Williams Obstetricia 24e (24th ed.). McGraw Hill / Medical.
 HEMORRAGIA OCULTA
A. Acúmulos sanguíneo retroplacentario, pero los márgenes placentarios aún están
adheridos
B. La placenta está totalmente desprendida, pero las membranas conservan su
adherencia a la pared uterina.
C. La placenta se desprende y la sangre pasa a la cavidad amniótica

D. La presentación está
adherida al segmento uterino,
que la sangre no pasa y se
retiene
HEMATOMAS
PLACENTARIOS
 Nombre HEMATOMA SUB-AMNIÓTICO HEMATOMA SUBCORIÓNICO HEMATOMA RETRO-PLACENTARIO

Entre la membrana amniótica y la

Separa el corion frondoso de la
Localización placa corial. Siempre es Pre, intra o extra placentario.
decidua basal
pre-placentario

Prevalencia superior al 1%),

Hallazgo muy infrecuente, y principalmente en gestaciones
normalmente incidental. Mayormente
Incidencia
diagnosticado en el tercer trimestre o
en el momento del parto.
Rotura de ramificaciones de los vasos
del cordón umbilical cerca de la
Etiología
inserción de éste, frecuentemente por
tracción del mismo (origen fetal).
por debajo de las 20 semanas.
Es la causa más frecuente de
Es un sangrado de alta presión,
metrorragia en el primer y
que se produce como
segundo trimestre.
consecuencia de la rotura de
las arterias espirales de la
Sangrado de baja presión y de
placenta, a nivel de la decidua
origen materno, como
basal (origen materno)
consecuencia de la rotura de
vasos del espesor placentario

Tríada del desprendimiento de

Pueden ser asintomáticos o
placenta (metrorragia,
Clínica manifestarse como clínica de
Asintomático. Hallazgo ecográfico hipertono y registro
metrorragia.
cardiotocográfico patológico).

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA.
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hematomes%20placentaris.pdf
Adaptado de: Ananth C and Oyelese Y. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1005-16
 HEMATOMA SUB-AMNIÓTICO HEMATOMA SUBCORIÓNICO HEMATOMA RETRO-PLACENTARIO

Imagen ovalada o redonda, de

aspecto quístico, pediculada, Imágenes anecoicas en el Zona lineal o bicóncava bien
hipoecoica, rodeada de una fina borde placentario delimitada, isoecoica o anecoica,
membrana (el amnios), protruyendo que corresponde a un hematoma
desde la cara fetal de la placenta. localizado en la región posterior de
la placenta, separándola del
miometrio

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA.
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hematomes%20placentaris.pdf
 TRIADA CLÁSICA
Registro cardiotocográfico
patológico

Dolor abdominal
Metrorragia acompañado de hipertono
e irritabilidad uterina

El motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado

en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinámica
uterina y se expande el hematoma retroplacentario.
 Manifestaciones clínicas
Cambios hemodinámicos Ninguno o signo de shock de desprendimiento.

Sangrado transvaginal Si hay membranas rotas: rojo oscuro, escaso, único y con
coágulos.
Membranas íntegras, puede salir al exterior o combinarse.

Dolor abdominal Al inicio intermitente y luego constante. Subito,severo en

dependencia del grado de desprendimiento.

Tono uterino DPPNI inicial: utero irritable, hiperdinamia uterina

DPPNI: utero irritable, hipertonia

Frecuencia cardiaca fetal Variable o ausente según el grado de desprendimiento y

la magnitud del sangrado.

Feto Disminución de los movimientos fetales

Riesgo de muerte
 DIAGNOSTICO
Cuadro Clinico
❖ Cambios hemodinámicos según
grado de desprendimiento.
❖ Sangrado transvaginal
❖ Dolor abdominal: intermitente y
luego constante.
❖ Tono uterino irritable con
aumento de tonicidad
❖ Fetales, variabilidad ausente con
desaceleración prolongada y
movimientos ausentes.

Ecografia
Laboratorio:
● BHC,Creatinina,Glicemia
● Determinacion de proteinas en
orina
● Pruebas de coagulación
Grado Descripción clínica del cuadro

0 CLASIFICACIÓN
Formas asintomáticas, se evidencia coágulo retroplacentario posterior al
alumbramiento.
C
l
Formas leves, zona de desprendimiento inferior al 30%.
Metrorragia escasa.
a
I Dolor leve, sin signos de hipertonía. s
Feto vivo.
No datos de coagulopatias. i
Área de desprendimiento menor al 50%.
fi
Metrorragia moderada. c
Sin signos de hipertonía uterina.
II Feto vivo pero con datos de hipoxia. a
Ocasionalmente, signos de coagulopatía.
Signos de afectación materna pudiendo evolucionar de forma
c
desfavorable. i
Formas graves. ó
Área de desprendimiento superior al 50%.
Metrorragia importante con datos de choque hemorrágico.
n
III Dolor importante.
Feto muerto y tetania uterina.
Suelen aparecer coagulopatías y complicaciones maternas graves.
 Clasificación de SHER

GRADO I Hemorragia escasa o ausente. Coágulo menor de 150 ml

Metrorragia anteparto, signos clásicos de DPPNI,

GRADO II intensidad hemodinámica materna, feto con
alteraciones en la FC, coagulo de 150 a 500 ml.

características clínicas del grado III pero con muerte

GRADO III
fetal confirmada, CID, IRA. Coágulo mayor de 500 ml.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ninguna prueba de laboratorio
u otros métodos de diagnóstico
confirman con precisión los grados
menores de separación placentaria.

❏ Placenta previa ●El diagnóstico es de exclusión.

❏ Rotura uterina ● Ninguna prueba de laboratorio u
❏ Hematoma otros métodos de diagnóstico
subcorial confirman con precisión los grados
menores de separación placentaria.

Durante mucho tiempo se ha enseñado, quizás con alguna justificación, que el sangrado uterino
doloroso significa desprendimiento de la placenta, mientras que el sangrado uterino indoloro es
indicativo de placenta previa.
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Cunningham, G. F., Leveno, K., Dashe, J., Hoffman, B., Spong, C., & Casey, B. (2015). Williams Obstetricia 24e (24th ed.). McGraw Hill / Medical.
 Manejo
1. Anamnesis + palpación abdominal para detectar la presencia de hipertono
uterino.
2. NST para comprobación de bienestar fetal.
3. Analítica con hemograma + coagulación + fibrinógeno
4. Si el estado fetal y materno lo permiten, se realizará una evaluación
ecográfica, teniendo en cuenta que una ecografía normal no excluye el
diagnóstico de DPPNI.
5. El uso de tocolíticos puede enmascarar el cuadro clínico de
desprendimiento placenta, por lo que estarán contraindicados.
6. Evitaremos tratamiento anticoagulante.
7. Finalización de la gestación: la urgencia y vía dependerá principalmente
del tipo de desprendimiento de placenta
Tratamiento y procedimientos
Primer nivel de atención:
• Reposo absoluto en cama mientras se realiza el traslado.
• Canalizar doble vía con bránula de mayor calibre (No.14 o 16)
• Uso de líquidos de acuerdo a estado hemodinámico
• Oxigenoterapia 5 l/minuto por cánulas nasal o con máscara con
reservorio a 12 –15 l/min.
• Vigilar signos vitales cada 15 minutos
• Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
• Iniciar madurez pulmonar fetal entre la semana 24-36.6 semanas de
gestación
• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
• Si hay casos en los que hay que trasladarlos asegurar una vía
permeable.
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la
conducta terapéutica a seguir.
Segundo nivel de atención:
• Evaluar y tratar signos de shock, de acuerdo a protocolo de manejo de shock hemorrágico de origen
obstétrico
• Valorar necesidad de transfusión de hemoderivados y manejar de acuerdo al protocolo de shock
hemorrágico de origen obstétrico.
• Valoración de estado fetal
• Tomar muestras de sangre para exámenes de laboratorio. Como terapia inicial, el primer objetivo será la
estabilización de la paciente con un desprendimiento de placenta agudo clínicamente significativo, activar
CÓDIGO ROJO de ser necesario, e integrar al equipo multidisciplinario en el manejo.

SE FINALIZARÁ LA GESTACIÓN
VÍA CESÁREA
Se deberá finalizar el embarazo a cualquier edad
gestacional cuando exista un desprendimiento grave, que
puede definirse como un desprendimiento de placenta
con inestabilidad materna
 COMPLICACIONES MATERNAS

Choque Coagulopatía de
Hipovolémico consumo

Útero de Lesión del órgano

Couvelaire terminal

Cunningham, G. F., Leveno, K., Dashe, J., Hoffman, B., Spong, C., & Casey, B. (2015). Williams Obstetricia 24e (24th ed.). McGraw Hill / Medical.
 La infiltración sanguínea se
extiende por todo el miometrio y
alcanza los ligamentos anchos,
adquiriendo el útero una
coloración azulada, denominado
útero de COUVELAIRE.

Este síndrome sólo puede ser diagnosticado

por la visualización directa del útero o bien
por biopsia uterina.
 Bibliografía
● PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON –
HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA.
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hemat
omes%20placentaris.pdf

● CALDERÓN MALDONADO AMÉRICA . (2014). DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA. MORBI-MORTALIDAD Y RESULTADOS PERINATALES EN EL HOSPITAL DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL IMIEM EN EL PERÍODO DE ENERO A DICIEMBRE DE 2012.
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA .
http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/14797/Tesis.416929.pdf?sequence=1&isAllowe
d=y#:~:text=CLASIFICACION%20DE%20PAGE%3A,fetal%20y%20menos%20frecuentemente%20CID

● Ministerio de Salud. (2018, octubre). Protocolo para la atención de complicaciones Obstétricas.

Tercera edición. Normativa 109. MINSA