PAE SX Dificultad Respiratoria

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA
CON BASE A TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
Síndrome de Dificultad respiratoria

del recién nacido
NOMBRE DE LA MATERIA
Práctica profesional de enfermería de
la mujer y el recién nacido
SEMESTRE
6to Semestre
ELABORADO POR:
León Domínguez Azeneth
DOCENTE
MAHSS Arlene Pérez De Niz
Autlán de Navarro, Jalisco 19, Junio, 2023

Avenida Independencia Nacional # 151, Kilómetro 200 carretera Guadalajara – Barra de Navidad
C.P. 48900. Tels: (338) 2-1017 y 10385. Autlán de Navarro, Jalisco
CONTENIDO
Pág.
I.- FISIOPATOLOGÍA _________________________________________________ 3
II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ____________________________14
III.- GUÍA DE VALORACIÓN ____________________________________________15
IV.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN ____________________________________ 47

4.1 Agrupación de Datos Significativos, Objetivos y Subjetivos. _________________ 51
V. DIAGNÓSTICOS ___________________________________________________53
5.1 Formato Razonamiento
5.2 Formato P. E. S
VI. PLANEACIÓN/EJECUCIÓN _________________________________________ 55

6.1 Formato 3 Intervenciones/Acciones
VII.- EVALUACIÓN. ___________________________________________________ 55

7.1.- Formato 4 Evaluación N O C
VIII.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA_____________________________________ 64
IX.- GLOSARIO (de la fisiopatología y guía de valoración) _____________________ 69
2
I. FISIOPATOLOGÍA
(SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO)
CONCEPTO:
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una enfermedad caracterizada por
inmadurez del desarrollo anatómico y fisiológico pulmonar del recién nacido prematuro,
cuyo principal componente es la deficiencia cuantitativa y cualitativa de surfactante que
causa desarrollo progresivo de atelectasia pulmonar difusa e inadecuado intercambio
gaseoso.1
Es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos
pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón del pretérmino no es solamente bioquímica,
déficit de surfactante pulmonar, sino también morfológica y funcional, ya que el
desarrollo pulmonar aún no se ha completado en estos niños inmaduros. El pulmón con
déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso
adecuados.2
ETIOLOGÍA:
• Deficiencia de factor surfactante.

• Inmadurez anatómica.
• Persistencia del conducto arterioso (PCA).
• Exceso de líquido pulmonar.
• Hipotermia.
• Asfixia perinatal.
• Fetopatía diabética.3
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentándose
sobre todo en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas. La
incidencia es mayor en varones, en los nacidos por cesárea y segundos gemelos.
También se puede presentar en niños de mayor edad gestacional nacidos de madres
diabéticas con mal control metabólico y en los que han sufrido asfixia perinatal, otros
problemas intrapartos o durante el periodo postnatal inmediato.2
3
FISIOPATOLOGÍA: 2,4
4
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
• Taquipnea.
• Aleteo nasal.
• Retracción subcostal.
• Polipnea.
• Ruidos respiratorios atenuados.
• Hipotensión.
• Respiración irregular con pausas de apnea.
• Oliguria.
• Disociación toracoabdominal.
• Quejido respiratorio, debido al paso del aire espirado a través de la glotis
semicerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el
colapso alveolar.
• Dificultad respiratoria progresiva, debida a las alteraciones de la función mecánica
del pulmón.
• Cianosis secundaria por anomalías del intercambio gaseoso. 5
MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:
1. Valoración de Silverman/Anderson.
2. Radiografía de tórax en proyección antero–posterior.
3. Radiografía con imagen de vidrio esmerilado.
4. Gasometría arterial para documentar el grado de hipoxemia e hipercapnia, así
como la gravedad de la enfermedad. 6
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• Administración traqueal de surfactante exógeno natural a una dosis de 100 mg/ kg

(4 mL/kg). En RNP con 27 a 30 SDG, que no recibieron esteroides prenatales
profilácticos, que presentan respiración espontánea, o que requieren de
intubación para su recuperación, en los primeros 30 minutos de vida.
• Extubar en forma temprana posterior a la aplicación de surfactante y utilizar CPAP
nasal. La utilización de presión positiva continua en la vía aérea puede aplicarse
precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis de
surfactante y puede modificar el curso del SDR.
5
• Oxigenoterapia con el fin de incrementar la fracción de Oxígeno Inspirada (FiO2)

y mantener la presión parcial de oxígeno (PaO2) entre 50 y 60 mmHg, para
disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad; (carpa,
mascarilla o puntas nasales). 7
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
o Valorar el estado hemodinámico del paciente, mediante la monitorización de la

tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la perfusión periférica.
o Mantener al recién nacido en ambiente térmico neutro implementando todos los
cuidados necesarios para prevenir hipo o hipertermia.
o Colocación sonda orogástrica.
o Adecuada posición y extensión de la cabeza, mantenimiento de la vía permeable
con aspiración de secreciones.
o Disminuir estímulos dolorosos y factores estresantes.
o Aporte nutricional suficiente que en su inicio evite la pérdida de peso y
posteriormente favorezca ganancia ponderal.8
CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIBLIOGRÁFICOS:
• Monitorizar la FiO2 administrada.

• Mantener los niveles de oximetría de pulso dentro de los rangos recomendados.
• Mantener posición y permeabilidad de la vía aérea.
• Realizar cuidados para la prevención de los riesgos de la hiperoxia y de la
hipoxia.
• Valorar la conducta del RN desde el nacimiento mediante signos fisiológicos y de
la conducta para diagnosticar estrés.
• Implementar medidas de confort, anidamiento y disminución de estímulos
ambientales para lograr una conducta organizada el mayor tiempo posible.
• Disminuir los estímulos dolorosos innecesarios y brindar tratamiento
farmacológico y no farmacológico en los procedimientos.
• Estricto lavado de manos antes y después de cada contacto y/o procedimiento.
• Mantener la integridad de la piel.
• Colocación sonda orogástrica: función nutricional en aquellos neonatos incapaces
de realizar la succión-deglución por sí solos, para el vaciamiento del contenido
gástrico o residuos e incluso para la administración de medicación.
• Administración de oxígeno según prescripción médica por las diferentes vías que
existen
• Observación y manejo estricto del soporte ventilatorio mecánico.
• Vigilar la presencia de enrojecimiento o lesiones en la vía nasal.
6
• Cumplimiento del tratamiento pautado. Teniendo en cuenta los 5 correctos

(paciente, hora, medicación, dosis y vía)
• Control de signos vitales:
o Frecuencia respiratoria: indicador de ventilación y oxigenación, nos permite
evaluar la amplitud y el ritmo para detectar taquipnea, tiraje intercostal,
aleteo nasal, etc.
o Temperatura: fundamental para evaluar la capacidad de termorregulación y
otras respuestas del mecanismo metabólico.
o Saturación de oxígeno.4
7
GLOSARIO:
Acidosis: Afección en la cual hay demasiado ácido en los líquidos del cuerpo. 9
Aireación: Proceso por el cual el aire circula, se mezcla o se disuelve en un líquido o

sustancia.10
Aleteo nasal: Es cuando las fosas nasales se ensanchan cuando se respira. 11
Apnea: Trastorno del sueño potencialmente grave en el que la respiración se detiene y

vuelve a comenzar repetidamente.12
Asfixia perinatal: Agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento
del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. 13
Atelectasia: Colapso completo o parcial del pulmón entero o de una parte (lóbulo) del
pulmón.14
Cianosis: Color azulado o grisáceo de la piel, las uñas, los labios o alrededor de los
ojos.15
Disnea: Respiración difícil o trabajosa.16
Distensión abdominal: Inflamación en el área del abdomen.17
Fetopatía diabética: Se refiere al feto o recién nacido hijo de madre diabética (que
padece diabetes mellitus o diabetes inducida por el embarazo), pero en especial a aquél
que nació de una madre que tuvo un nivel elevado de azúcar en la sangre (glucosa),
durante todo el embarazo.18
Fibrina: Proteína fibrosa que resulta de la descomposición del fibrinógeno cuando la

sangre se extravasa, y contribuye a la formación del coágulo sanguíneo. 19
Hipercapnia: Elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la

sangre arterial.20
Hipotensión: Sucede cuando la presión arterial es mucho más baja de lo normal. 21
Hipotermia: Caída importante y posiblemente peligrosa de la temperatura corporal. 22
Hipoventilación: Respiración demasiado superficial o demasiado lenta que no satisface

las necesidades del cuerpo.23
Hipovolemia: Afección en la que el porcentaje líquido de la sangre (plasma) es

demasiado bajo.24
8
Hipoxemia: Bajo nivel de oxígeno en la sangre.25
Hipoxia: Trastorno en el que hay una disminución del suministro de oxígeno a un

tejido.26
Intercambio gaseoso: Consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre y eliminar el

anhídrido carbónico (CO2) al aire, proceso que ocurre dentro de los pulmones.27
Membrana hialina: Trastorno respiratorio en los recién nacidos ocasionado por la falta
de madurez de los pulmones.28
Neumocitos tipo ll: células epiteliales que forma los alveolos pulmonares y se
encargan de la producción de factor surfactante.29
Oliguria: Producción de orina inferior a lo normal.30
Polipnea: Frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 respiraciones por minuto para

lactantes de entre 2 y 11 meses.31
Prematuro: Nacimiento que se produce antes de la semana treinta y siete del

embarazo.32
Retracción subcostal: La zona debajo de las costillas, entre las costillas y en el cuello
se hunde cada vez que se intenta inhalar.33
Surfactante pulmonar: Mezcla de lípidos y proteínas y sintetizado por los neumocitos

tipo II, almacenado en los cuerpos lamelares y secretado en los alvéolos. Su función
principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos y evitar la atelectasia. 34
Taquipnea: Respiración anormalmente rápida y, a menudo, poco profunda. 35
9
BIBLIOGRAFÍA EN FORMATO VANCOUVER:
1. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién

Nacido. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. [Internet]
GPC-IMSS-137-08. México, CENETEC; 2010. [citado el 29 de junio de 2023].
Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/137GER.pdf
2. López de Heredia Goya J, Valls i Soler. A. Síndrome de dificultad respiratoria
[Internet]. Aeped.es. [citado el 30 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf
3. Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Dificulta Respiratoria en el Recién
Nacido Prematuro. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones.
[Internet]. GPC-IMSS-137-21.México, CENETEC; 2021. [citado el 27 de junio de
2023]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-137-
21/ER.pdf
4. Quiroga LA. Cuidados al recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria.
Plan de cuidados de enfermería [Internet]. Org.ar. [citado el 30 de junio de 2023].
Disponible en: https://www.fundasamin.org.ar/web/wp-
content/uploads/2014/01/Cuidados-al-reci%C3%A9n-nacido-con-
s%C3%ADndrome.pdf
5. Síndrome de dificultad respiratoria neonatal [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el
2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001563.htm
6. Balest AL. Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos [Internet]. Manual
MSD versión para profesionales. [citado el 30 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/pediatr%C3%ADa/problemas-
respiratorios-en-reci%C3%A9n-nacidos/s%C3%ADndrome-de-dificultad-
respiratoria-en-reci%C3%A9n-nacidos
7. En C M, Neonatólogo P, César Ballesteros J, Olmo D, Ángel M, Weber R. Guía de
práctica clínica: Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal
[Internet]. Medigraphic.com. [citado el 30 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2011/sps111a.pdf
8. Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. [Internet].
Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición. Quito. 2015. [citado el 2 de julio
de 2023]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2014/05/GPC-RECIEN-NACIDO-CON-DIFICULTAD-PARA-
RESPIRAR.pdf
9. Acidosis [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
10
10. Aireación - significado de Aireación definición diccionario [Internet]. Infojardin.com.

[citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.infojardin.com/glosario/aguja/aireacion.htm
11. Aleteo nasal [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003055.htm
12. Pérez Porto J, Merino M. Apnea [Internet]. Definición.de. Definicion.de; 2008
[citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://definicion.de/apnea/
13. García-Alix Pérez A. Estado fetal no tranquilizador, asfixia perinatal y
encefalopatía neonatal. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2005 [citado el 2 de julio de
2023];63(1):1–4. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/en-estado-
fetal-no-tranquilizador-asfixia-articulo-13076760
14. Atelectasia [Internet]. Mayoclinic.org. 2019 [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseasesconditions/atelectasis/symptoms-
causes/syc-20369684
15. Dezube R. Cianosis [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado
el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-
mx/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-
respiratorias/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/cianosis
16. Disnea [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/disnea
17. Trastornos digestivos menores del lactante [Internet]. Spapex.es. [citado el 2 de
julio de 2023]. Disponible en: https://www.spapex.es/trastdig.htm
18. Jorger. Bebé de madre diabética / Fetopatía diabética – Infogen [Internet].
Org.mx. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.infogen.org.mx/fetopatia-por-diabetes-mellitus-hijo-de-madre-con-
diabetes-mellitus/
19. Diccionario de cáncer del NCI [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2011
[citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-
cancer/def/fibrina
20. Hipercapnia [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/hipercapnia
21. Hipotensión [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007278.htm
22. Hipotermia [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/hypothermia/symptoms-causes/syc-20352682
11
23. Pinzón Junca A. Hipoventilación. Acta Med Colomb [Internet]. 2016 [citado el 2 de
julio de 2023];41(1):75. Disponible en:
24. Hipovolemia [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/hipovolemia
25. Bajo nivel de oxígeno en la sangre (hipoxemia) [Internet]. Middlesex Health. 2019
[citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://middlesexhealth.org/learning-
center/espanol/sintomas/bajo-nivel-de-ox-geno-en-la-sangre-hipoxemia
26. Hipoxia [Internet]. Airliquide.com. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://es.healthcare.airliquide.com/aplicaciones-medicas/hipoxia
27. Intercambio de gases en los pulmones [Internet]. Cigna.com. [citado el 2 de julio
de 2023]. Disponible en: https://www.cigna.com/es-us/knowledge-
center/hw/intercambio-de-gases-en-los-pulmones-tp10237
28. Membrana hialina [Internet]. Pan American Health Organization / World Health
Organization. 2018 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www3.paho.org/relacsis/index.php/es/foros-relacsis/foro-becker-fci-oms/61-
foros/consultas-becker/863-foro-becker-membrana-hialina/
29. Junquera R. Célula neumocito [Internet]. Fisioterapia-online.com. FisioOnline;
[citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.fisioterapia-
online.com/glosario/celula-neumocito
30. Oliguria [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/oliguria
31. Investigación RS. Proceso de atención de enfermería en lactante que acude al
servicio de urgencias por polipnea. A propósito de un caso [Internet]. ▷ RSI -
Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-atencion-de-
enfermeria-en-lactante-que-acude-al-servicio-de-urgencias-por-polipnea-a-
proposito-de-un-caso/
32. Nacimientos prematuros [Internet]. Who.int. [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
33. S.U. Qué es el tiraje respiratorio en el niño y cómo tratarlo [Internet].
Rehaliza.com. 2018 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.rehaliza.com/enfermedades-pulmonares-en-ninos/que-es-el-tiraje-
respiratorio-en-el-nino-y-como-tratarlo
34. Moreno Vázquez O. Surfactante y enfermedad de la membrana hialina. Rev
Cubana Pediátrica. [Internet]. 2008 [citado el 2 de julio de 2023];80(2):0–0.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312008000200015
12
35. Respiración rápida y superficial [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de

2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007198.htm
36. La evidencia EB en. Guía de cuidado de enfermería en control prenatal [Internet].
Gov.co. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20cuidado%20de%20enfermer
a/Guia%20prenatal.pdf
37. Secretaria de Salud. Programa de Salud Materna y Perinatal. CNEGSR [Internet].
gob.mx. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/programa-de-salud-materna-y-
perinatal-cnegsr-12031
38. Martín-Ancel A, Pérez-Muñuzuri A, González-Pacheco N, Boix H, Espinosa
Fernández MG, Sánchez-Redondo MD, et al. Cuidados paliativos perinatales.
[Internet]. 2022 [citado el 2 de julio de 2023];96(1):60.e1-60.e7. Disponible en:
https://www.analesdepediatria.org/es-cuidados-paliativos-perinatales-articulo-
S1695403321003787
39. Cuidados del recién nacido prematuro sano hospitalizado. Guía de Evidencias y
Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del
Seguro Social; [Internet]. 2018. [citado el 2 de julio de 2023]; Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
13
II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Periodo
Prepatogénico Periodo patogénico
Agente: Muerte:
Factores del neonato: Paro respiratorio
• Enfermedad de la membrana
hialina. Secuelas:
• Insuficiencia en la producción de • Problemas con el desarrollo y
surfactante. crecimiento del pulmón (displasia
• Falta de desarrollo pulmonar. broncopulmonar.
• Malformaciones congénitas. • Retraso en el desarrollo mental y
• Restricción del crecimiento fetal. discapacidad intelectual asociado
Factores de riesgo prenatales con daño cerebral.4
maternos: HORIZONTE CLINICO Complicaciones:
• Placenta previa. • Desequilibrio • Hiperbilirrubinemia.
• Malnutrición materna. hidroelectrolítico. • Hemorragia pulmonar.
• Antecedentes de parto • Hipoglucemia. • Insuficiencia cardiaca.
prematuro. • Hipocalcemia. • Atelectasia.
• Ruptura prematura de
• Acidosis respiratoria. • Neumotórax.
membranas.
• Hemorragia cerebral • Sepsis.
• Edad materna <18 años y >35
• Anemia.1
años.3
Signos y síntomas • Ruidos
Huésped: Neonato prematuro.
específicos: •
Aleteo nasal. • Quejido respiratorios
Medio o ambiente: Adaptación • Dificultad • Tiraje respiratorio. atenuados.
extrauterina. respiratoria. intercostal. • Cianosis. • Hipotensión.
• Taquipnea. • Retracción • Polipnea. • Oliguria. 5
xifoidea.
Prevención de atención
Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel
Promoción a la salud Protección especifica Diagnóstico temprano Tratamiento Rehabilitación Tratamiento paliativo
oportuno
-Promocionar la -Control prenatal. -Identificar -Administración -Traslado a la -Mantenimiento de las
planificación familiar. -Identificación de oportunamente traqueal de unidad de cuidados
funciones vitales del
-Promocionar el madres de alto signos de dificultad surfactante intensivos
control prenatal. exógeno. neonatales. RN pretérmino.
riesgo. respiratoria.
-Promoción de los -Administración de -Tratamiento de las
-Medidas de -Valoración de -Cuidados paliativos.
riesgos del embarazo. oxigenoterapia. diferentes
-Promover autocuidado de la Silverman/Anderson. -Asistencia complicaciones por - Ayuda psicológica a
suplementación a la salud prenatal. -Radiografía de mecánica la prematurez.
familiares.38
embarazada.36 -Aplicación de tórax. ventilatoria. - Apoyo en la
corticoesteroide -Gasometría -Control térmico. adaptación a la vida
prenatal.37 arterial.6 -Alimentación extrauterina.39
sonda orogástrica.7
14
l. GUÍA DE VALORACIÓN
Taxonomía NANDA 2018 – 2020

13 Dominios – 47 Clases – 244 Diagnósticos
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Fecha de la valoración: 19 de junio del 2023
Nombre: Gabriel Alejandro López López

Género: Masculino Fecha de nacimiento: 14 de junio del 2023 Edad: 5
días
Lugar de procedencia: Autlán de Navarro, Jalisco Escolaridad: No aplica
Institución de salud/lugar de valoración: Hospital Regional de Autlán
Diagnóstico médico actual: Prematurez 32 semanas de gestación por Ballard / Síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido en resolución.
Fecha de ingreso: 14 de junio del 2023 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
No. de cama: 5
Razones para el ingreso: RN prematuro de 32 SDG, peso muy bajo al nacimiento, síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido en resolución y riesgo de ictericia.
Inicio de la enfermedad: 14 de junio del 2023
¿El enfermo conoce su diagnóstico? No aplica
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No aplica
Tratamiento prescrito actual y completo (medicamento con dosis/vía/horario):
• Aminofilina 3mg intravenoso cada 12 horas diluido en 2 ml de solución salina 0.9%.
• Oxígeno en puntas nasales con FiO2 mínimo para mantener saturaciones 88-94%.
Rol de solución intravenosa para 24 horas:
• Solución glucosada 5%.......36 ml intravenoso, para pasar 1.5 ml/hora.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

La conciencia del bienestar o normalidad de la función y las estrategias utilizadas para mantener el control y
mejorar el bienestar o normalidad de la función.
CLASE 1. TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

REVISA EN EL EXPEDIENTE EL NÚMERO DE DÍAS DE ESTANCIA
1) ¿La estancia hospitalaria es mayor a una semana? X
2) ¿Realiza actividad física/ pasatiempos dentro del hospital? N/A
3) ¿Presenta falta de interés o desmotivación por la actividad física? N/A
4) ¿Presenta mala condición física o energía insuficiente? N/A
15
5) ¿Tiene prescrita la inmovilidad física? N/A
6) ¿Desconoce los beneficios del ejercicio físico en su estado de salud? N/A
Actividad física diaria promedio recomendada por sexo y edad. Actividad: No aplica Tiempo: No aplica
INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA:
Aburrido Desmotivado Insatisfecho con la situación

actual en relación con:
Disconfort físico
Salud
Economía
Apoyo familiar
Alteración del estado de ánimo En extremos de edad Cansado
PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR NO APLICA
6) ¿El paciente sabe leer y escribir?

7) ¿El paciente conoce su diagnóstico actual?
8) ¿El paciente conoce sobre su enfermedad?
9) ¿Había estado hospitalizado por el mismo diagnóstico?
10) ¿Expresa que su enfermedad es causa de creencias o costumbres?
11) ¿Expresa el deseo de mejorar la comprensión/conocimiento sobre su estado de salud para
tomar decisiones de atención médica?
12) ¿El paciente expresa deseo de mejorar el apoyo social para la salud?
13) ¿El paciente expresa deseo de mejorar el conocimiento de los determinantes de la salud?
14) ¿El paciente expresa deseo de mejorar su capacidad de leer, escribir, hablar e interpretar
números para las necesidades de salud cotidianas?
CLASE 2. GESTIÓN DE LA SALUD
PREGUNTAR AL PACIENTE:
12) ¿Consume algún tipo de sustancias nocivas? NO APLICA
13) ¿Qué tipo de sustancias consume? Alcohol Tabaco Drogas Otros
14) ¿Desde cuándo? / ¿En qué cantidad? NO APLICA
15) ¿El paciente comprende los riesgos para la salud del abuso de NO APLICA
las sustancias?
16) ¿Tiene antecedentes de historia familiar de abuso de sustancias? NO
17) ¿Cuenta con algún apoyo social? NINGUNO
¿Cuál? ________________________________________Ninguno
16
PLATICA CON EL PACIENTE E INDAGA ACERCA DE SU ESTADO DE SALUD Y DESEOS NO APLICA
18) Expresa deseos de mejorar el estado de inmunización

19) Expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo
20) Expresa deseos de mejorar el manejo de los síntomas y enfermedad
21) Expresa deseos de mejorar sus elecciones de vida para cumplir los objetivos
22) Expresa dificultades en el tratamiento prescrito
23) Menciona problemas de situación económica
24) Presenta falta de interés acerca de su salud
EXPLORA AL PACIENTE E INDAGA SI PRESENTA LO SIGUIENTE:
Disminución de las habilidades motoras finas X

Disminución de las habilidades motoras gruesas X
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Habilidades de comunicación ineficaces
Incapacidad para asumir responsabilidades X
Duelo complicado
INTERROGUE AL PACIENTE A CERCA DE LOS SERVICIOS EN SU CASA Y COMUNIDAD
Vive En Casa:
Propia Rentada Prestada
Servicios
Drenaje X agua potable X energía eléctrica X iluminación
X
Ventilación de la vivienda adecuada X Inadecuada
Combustible con lo que cocina: Gas
Características de piso: Piso firma de concreto
Características de techo: Lamina de asbesto
Disposición final de la basura: Basurero municipal de Autlán de Navarro
¿Qué tipo de animal doméstico tiene en su domicilio? Ninguno
¿Tiene fauna nociva en su hogar? No
¿Cómo se encuentra el saneamiento de su calle o localidad? En buenas condiciones
¿Cuándo se enferma a dónde acude? Centro de salud Arquitos, Autlán de Navarro
¿Participa en algún programa social de su unidad de salud o comunidad? No, ninguno
25 ¿Se apega al tratamiento médico prescrito y a las recomendaciones del No aplica

personal de salud?
¿Investiga o indaga sobre su padecimiento y sobre los cuidados que requiere? No aplica
27) Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, a) Dieta especial
respecto a… b) Realizar
ejercicio
17
c) Medicamento
28) ¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, No aplica
ejercicio, consumo de medicamento?
29) ¿Cuenta con cartilla de salud? Si
Acorde al grupo de edad y/o estado de salud, evento obstétrico, interrogue al paciente y analice si
cuenta con esquema de vacunación completo para la edad o si revisó la cartilla de vacunación.
Emita su opinión: Cartilla de vacunación se encuentra completa de acuerdo a su edad.
EXPLORA SI EN LA COMUNIDAD DEL PACIENTE SI PRESENTA LO SIGUIENTE:
Programas de salud no disponibles para reducir problemas de salud de un grupo o población
Riesgos de estados fisiológicos a grupos o poblaciones
Riesgo de estado psicológicos de los grupos o poblaciones
Riesgo de hospitalización o grupos o poblaciones
Insuficientes expertos en salud en la comunidad
Satisfacción inadecuada del paciente con el programa de salud
VALORA SOLAMENTE EN EL PACIENTE ANCIANO: NO APLICA
Agotamiento Depresión Obesidad Anorexia
Aislamiento social Deterioro de la Historial de caídas Enfermedad crónica

movilidad
Depresión/Tristeza Disminución de la Deterioro del Intolerancia a la

energía equilibrio actividad
Debilidad muscular Malnutrición Vivir solo Trastorno psiquiátrico
18
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y metabolizar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos
y producir energía.
MARCAR SI ESTÁ PRESENTE

CLASE 1. INGESTIÓN
Atragantamiento Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

IMC menor a 20 % o más del peso ideal Come comida de mala calidad
Debilidad muscular especificar (Hipotonía) X Desconocimiento de factores modificables
Fragilidad o caída capilar Sedentarismo
Babeo X Ulceración de la cavidad oral
Caída de la comida de la boca Sialorrea
Defectos anatómicos Ansiedad
Masticación insuficiente Comer en exceso
Mordida ineficaz Poco apetito
Refrigerios constantes Rechaza la comida
Rechaza la comida Bajo consumo de alimentos
Reflujo nasal Sonidos abdominales hiperactivos X
Tos Problemas con la conducta alimentaria
Aliento con olor ácido Consumo excesivo de bebidas endulzadas
Ardor en el estómago Incapacidad para ingerir alimentos
Alteración del gusto Lesión cerebral
IMC alterado para la edad Problemas respiratorios X
Dificultad para deglutir Consumo excesivo de bebidas endulzadas
Dolor epigástrico
Hematemesis
Odinofagia
Expresa deseo por mejorar la nutrición
Vómitos
Alteración del sentido del gusto
Actividad física insuficiente
Diarrea
19
VALORAR EN EL PACIENTE NEONATO Y DURANTE LA LACTANCIA MATERNA:
Incapacidad del lactante Inadecuada transición a ablactación Incapacidad para

de acoplarse coordinar la
X X
correctamente al pecho succión, deglución,
respiración
Llanto del lactante al Lactancia materna no exclusiva Llanto frecuente
X
ponerlo a mamar
Percepción de secreción Ansiedad materna Interrupción de la
láctea inadecuada lactancia materna
Úlceras en el pezón La madre expresa deseo de mejor o que Enfermedad de la
sea exclusiva la lactancia madre
Succión del pecho no Conocimientos insuficientes acerca del
sostenida amamantamiento
Producción láctea Bebé prematuro
X
inadecuada
Separación materno- Hospitalización del niño
X X
infantil
Bajo peso X Retraso neurológico
Micciones nulas o de Problemas de apego y aceptación
X
pequeña cantidad
Bajo consumo Alto consumo
CLASE 2. DIGESTIÓN (NO CONTIENE ACTUALMENTE NINGÚN DIAGNÓSTICO )
CLASE 3. ABSORCIÓN (NO CONTIENE ACTUALMENTE NINGÚN DIAGNÓSTICO )
CLASE 4. METABOLISMO
Consumo de medicamentos hepatotóxicos especifique No
¿Desde cuándo consume los medicamentos? N/a
¿Abuso de sustancias o drogas especifique? No
¿Presencia de infecciones víricas hepáticas? No
¿ Presencia de VIH ? No
Control inadecuado de glucemia No
No adhesión a tratamiento No
¿Se trata de un paciente diabético? No
Conocimiento insuficiente sobre los factores modificables N/a
Perfil metabólico resultados de laboratorio
Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o posprandial: Capilar en ayunas: 101 mg/dl
Bilirrubina Total: 4.40mg/dl Urea: Sin resultados
Creatinina: Sin resultados Ácido úrico: Sin resultados
Perfil de lípidos
Colesterol total: Sin resultados Triglicéridos: Sin resultados
HDL: Sin resultados LDL: Sin resultados
Electrolitos séricos: Calcio 6.60 mg/dl Fosforo 6.62 mg/dl Magnesio 1.78 mg/dl
EXPLORE E INDAGUE SOLAMENTE EN EL PACIENTE SEGÚN EDAD
20
ESCLERÓTICA AMARILLA X PIEL DE COLOR AMARILLO X
MEMBRANAS Y MUCOSAS AMARILLAS X INCOMPATIBILIDAD RH
PIEL CON HEMATOMAS PERFIL HEPÁTICO ALTEADO (ESPECIFICAR )
RETRASO EN LA ELIMINACIÓN DE MECONIO INFECCIÓN EN EL BEBÉ
INVESTIGUE EN LA HISTORIA CLÍNICA O CON EL PROPIO PACIENTE:
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES
(QUIÉNES) (DESDE CUÁNDO )

DIABETES MELLITUS NEGADAS NEGADAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NEGADAS NEGADAS
DISLIPIDEMIAS NEGADAS NEGADAS
OBESIDAD NEGADAS NEGADAS
CLASE 5. HIDRATACIÓN
30) ¿Consume con mucha frecuencia comida frita o de restaurante?

31) ¿Actualmente lleva dieta especial? ¿Cuál? Si, leche humana X
exclusiva 18 ml cada 3 horas, vía sonda orogástrica.
32) ¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 118
horas? ml
EXPLORE Y RESPONDA:
Presencia de vía intravenosa X

Indique anatómicamente localización del catéter y calibre:
Catéter venoso periférico ingresado en vena metacarpiana de mano
derecha, calibre #21.
Si en este momento está en ayuno, calcular el total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía
parenteral: No aplica
Solo marcar X si está presente

Presencia de diarrea
Quemaduras, porcentaje
Oclusión intestinal
Sepsis
Perdida de líquidos (especificar)
Exceso de vol. de líquidos
Compromiso renal
Ingesta insuficiente de líquidos
Llenado capilar alterado X
Alteración en las presiones (T/A, PVC, PPC, PIC…especificar
21
Azoemia
Sopor
Aumento de la concentración de orina
Sequedad de la piel X
Sequedad de mucosas
Deshidratación
Sed
Anasarca
Ascitis
Cambios en el hematocrito
Aumento de la temperatura corporal X
Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrón respiratorio X
Oliguria
Debilidad X
Uso de medicamentos diuréticos
Edema
Disnea X
Ingurgitación yugular
Ruidos respiratorios adventicios X
Extremos de la vida o de peso X
VALORE Y RESPONDA:
Turgencia cutánea:
a) Flácida Isotónico b) Turgente Hipotónico c) Plasmolizada Hipertrófico
Elasticidad cutánea, tiempo de recapitalización

a) Normal inmediatamente b) Mayor a 3 segundos disminuida
22
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
CLASE 1. FUNCIÓN URINARIA
Características de la orina:
Frecuencia: 6 veces al día Color: Amarillo claro Olor: Ninguno
Cantidad de orina en 24 horas/ml: Aproximadamente 35 ml
Solo marcar X si está presente
Disuria
Incontinencia urinaria
Micciones frecuentes
Nicturia
Retención urinaria
Urgencia urinaria
Incapacidad para inhibir la micción
Incapacidad para iniciar la micción
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la mañana
Incapacidad para llegar al inodoro
Infección del tracto urinario
Distensión vesical
Pérdida involuntaria de orina en pequeñas cantidades
Debilidad de los músculos pélvicos
Ausencia de la sensación de la micción
Oliguria
Anuria
Goteo de orina
Micciones de poca cantidad
Obstrucción del tracto urinario
Resultados de laboratorio del Examen General de Orina (cifras y valores de referencia)

NO PRESENTADOS
CLASE 2. FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
CONTESTA O SUBRAYA CORRECTAMENTE
¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua?

a) Si b) No
37) ¿Qué tipo de dieta lleva actualmente? Leche humana exclusiva 18 ml cada 3 horas, vía sonda
orogástrica.
Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: Aproximadamente 50 ml.
Consistencia: Semilíquidas.
23
38) ¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes, alimentos y/o supositorios)
Sí, requiere estimulación para ayudar a la defecación.
Valore ruidos abdominales

a) Hipo peristáltico (menor de 3 x) c) Híper peristáltico (mayor a 5 x1)
b) Eu peristáltico (3 a 5 x)
Solo marcar  si está presente
Eliminación de más de 3 evacuaciones líquidas en 24 horas

Calambres
Dolor abdominal
Urgencia de defecar
Infección gastrointestinal
Abdomen distendido X
Anorexia
Dolor al defecar
Esfuerzo excesivo en la defecación
Flatulencia grave
Incapacidad para defecar
Hemorroides
Manchas fecales en la ropa
Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusión abdominal sorda
Lesión de los nervios
Cólico abdominal
Ingestión de alimentos contaminados
CLASE 3. FUNCIÓN TEGUMENTARIA (ACTUALMENTE SIN NINGÚN DIAGNÓSTICO )
CLASE 4. FUNCIÓN RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria por minuto 48𝑥1

Características de la respiración USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
(Frecuencia, ritmo, profundidad) FRECUENCIA DE 48 RESPIRACIONES
POR MINUTO , A UN RITMO
IRREGULAR Y PROFUNDIDAD
SUPERFICIAL
Resultado de oximetría de pulso 98%
Tiene oxígeno complementario SÍ _X_ NO____
¿Con qué dispositivo y cuántos litros/min? OXIGENO SUPLEMENTARIO EN
PUNTAS NASALES A 1 LITRO POR
MINUTO Y FI O2 35%.
24
Subrayar si está presente:

Disnea Gasometría anormal
Aleteo nasal Hipoxia
Color anormal en la piel Hipoxemia Trastornos visuales
Confusión Irritabilidad
Diaforesis Patrón respiratorio anormal
Resultados de gasometría arterial:

No presentados
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
CLASE 1. SUEÑO/REPOSO
Cuantas horas duerme al día Duerme la mayoría del

tiempo aproximadamente
La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo 18 horas, solo
despertando al momento
Tiempo que tarda en conciliar el sueño de tactos para toma de
signos vitales o en caso
Despierta durante el sueño de presencia de llanto, y
la cantidad de sueño si es
Frecuencia con la que despierta durante el sueño congruente con las
necesidades de
desarrollo.
Como se encuentra al despertar: No aplica
A. Satisfecho
B. Insatisfecho
C. Descansado
D. Cansado
Acostumbra algún método para conciliar el sueño No aplica
Cual método utiliza para conciliar el sueño No aplica
Factores que interrumpan su descanso y sueño en el entorno actual Ruidos externos y tactos
Realiza siestas durante el día Si
Tiempo de la siesta que realiza durante el día No aplica
Expresa dificultad para conciliar el sueño No aplica
Expresa dificultad para permanecer dormido No aplica
Marcar con una X si está presente:

Agitación
Agresividad
Alteración en la concentración
Alucinaciones
Ansiedad
Fatiga
Apatía
Irritabilidad X
Letargo
Malestar
25
Nistagmo pasajero
Pesadillas
Sonambulismo
Ronquidos
Ojeras
Falta de energía
Confusión
CLASE 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO
¿Realiza actividad física? No aplica

¿Cuál? No aplica
¿Tiene actividades recreativas? No aplica
¿Cuál? No aplica

Habilidad para caminar las distancias requeridas
Habilidad para subir escaleras
Deterioro del equilibrio
Deterioro musculo esquelético
Deterioro neuromuscular
Mala condición física
Deterioro de la capacidad para levantarse de la cama
Deterioro de la capacidad para trasladarse al inodoro/baño/regadera
Deterioro para cambiar de posición por sí mismo en la cama
¿Utiliza silla de ruedas?
Disminución de las habilidades motoras finas X
Disminución de las habilidades motoras gruesas X
Movimientos descoordinados
Alteraciones en la marcha
Dificultad para girarse
Disnea de esfuerzo
Desnutrición
Rigidez articular
Prescripción de restricción de movimientos o reposo absoluto
Enlentecimiento del movimiento
Inestabilidad postural
Depresión
Lesiones en las extremidades inferiores
Estilo de vida sedentario
Intolerancia a la actividad
Dolor fuerte
Procedimiento quirúrgico
Hemiplejia
Paraplejia
Obesidad
26
CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

Alteración en la concentración
Alteración en la libido
Aumento de los requerimientos de descanso
Desinterés por el entorno
Energía insuficiente
El paciente refiere acontecimientos vitales negativos
Camina de un lado a otro
Deambulación inquieta
Largos periodos de deambulación sin destino aparente
Ansiedad
Apatía
Culpa
Somnolencia
Cansancio
Hiperactividad
Letargo
Sedación
Perderse
CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES
A. Enfermedad cardiovascular Negadas Negadas
B. Diabetes Mellitus Negadas Negadas
C. Dislipidemias Negadas Negadas
D. Hipertensión arterial Negadas Negadas
E. Obesidad Negadas Negadas
REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIÓN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES

Frecuencia cardiaca: 139𝑥1
Pulso (frecuencia, características y sitio): Frecuencia de 139
pulsaciones por minuto,
tomada con estetoscopio
entre el 3º y 4º espacio
intercostal, línea para
esternal izquierda.
Tensión arterial: 55/33 mmHg
Resultado de oximetria de pulso 98%
Resultado de la Presión Venosa Central (PVC) No aplica
Resultado de electrocardiograma No aplica
Llenado capilar (sitio, tempo). Llenado capilar de 2
segundos tomado en la
planta del pie.
Resultado de lab. Proteína C Reactiva. No aplica
Hemoglobina 13.60 g/dL
Plaquetas 259.00 K/uL
Tiempos de protombina y tiempo de tromboplastina parcial (TP y TPT) No aplica
Otros marcadores cardíacos
Leucocitos 8.37 K/Ul
27

Uso de via respiratória artificial (ventilador)
Ansiedad
Alteración de la presión arterial
Palpitaciones
Arritmia
Palidez X
Cianosis X
Hipoxia
Insuficiencia venosa
Ortopnea
Uso de músculos accesorios X
Disnea X
Aleteo nasal X
Respiración con los labios fruncidos
Patrón respiratorio anormal X
Diaforesis
Disminución de los pulsos periféricos
Hipoxemia
Insuficiencia arterial
Ausencia de pulsos periféricos
Ingurgitación yugular
Edema
Fatiga
Ortopnea
Taquipnea
Bradipnea
Hipovolemia
Mala condición física
Desasosiego
CLASE 5. AUTOCUIDADO
Marcar con una X si está presente: NO APLICA

Expresa deseos de mantener la salud
Expresa falta de motivación
Tiene capacidad para alimentarse solo
Tiene capacidad para deglutir alimentos
Tiene capacidad para bañarse solo
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación
Tiene capacidad para vestirse solo
Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal
Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal
Expresa deseos de aumentar su independencia
Expresa deseos de aumentar su autocuidado
Higiene personal adecuada
Refiere un entorno insalubre o con mala higiene
28
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

Sistema de procesamiento de la información humana que incluye atención, orientación, sensación, percepción,
cognición y comunicación
CLASE 1. ATENCIÓN
EXPLORA E INDICA, SI ESTÁ PRESENTE:
Falta de atención a los estímulos (¿cuáles?) No aplica
Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
Cuadriplejia
Enf.Neurológica. ¿Cuál?
Traumatismos
Paraplejia
Deprivación sensorial
Lesión cerebral
CLASE 2. ORIENTACIÓN NO APLICA
Interpretación del entorno

Incapacidad para concentrarse
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas
Lentitud en las respuestas a las preguntas
Falta de orientación respecto a tiempo
Falta de orientación respecto a espacio
Falta de orientación respecto a persona
Desorientación en ambientes conocidos
Desorientación en ambientes desconocidos
CLASE 4. CONFUSIÓN NO APLICA
Demencia
Alucinaciones
Percepciones erróneas
Deterioro de la memoria a corto plazo
Deterioro de la memoria a largo plazo
Seguimiento inexacto de las instrucciones
Deterioro de la socialización
Histeria, agitación
Hostilidad, apatía
Expresa experiencia de olvidos
Comportamientos exagerados
Fluctuación en el nivel de conciencia
29
Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico
Escala de Glasgow: No aplica

Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo): No aplica
Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico): No aplica
CLASE 4. CONOCIMIENTOS
Manifiesta deseos para mejorar el aprendizaje

CLASE 4. CONTROL DE IMPULSOS NO APLICA
Actuación impulsiva
Arrebatos de mal genio
Comportamiento violento
Irritabilidad
Promiscuidad sexual
Búsqueda de sensaciones
Comparte datos personales de manera inadecuada
Se toma demasiada confianza con otros
Ludopatía
Incapacidad para ahorrar dinero
CLASE 4. CONTROL EMOCIONAL NO APLICA
Dificultad para usar las expresiones faciales

Expresa emoción sin relación con el factor desencadenante
Llanto excesivo sin sentimiento de tristeza
Llanto incontrolable
Llanto involuntario
Risa incontrolable
Risa involuntaria
Risa excesiva sin sentimiento de felicidad
Renuncia a la situación laboral/ Social
CLASE 4. MEMORIA NO APLICA
Incapacidad persistente para aprender/retener nueva información

Incapacidad persistente para aprender/retener una nueva habilidad
Incapacidad persistente para realizar una habilidad previamente aprendida
Incapacidad persistente para recordar nombres, palabras u objetos familiares
Incapacidad persistente para recordar si realizo un comportamiento
Olvido persistente (Especifique)
CLASE 5. COMUNICACIÓN VERBAL NO APLICA
Falta de contacto ocular

Déficit visual parcial
Déficit visual total
Dificultad para comprender la comunicación
30
Verbalización con dificultad

Pronunciación poco clara
Negativa voluntaria al hablar
Incapacidad para utilizar las expresiones corporales
Tartamudeo
Incapacidad para hablar
Dificultad para expresar pensamientos verbalmente
Habla otro leguaje o idioma diferente al del cuidador
Evaluar si existe alteración en el lenguaje NO APLICA
Afasia
Disfasia
Apraxia
Dislexia
Afonía
Dislalia
Disartria
CLASE 5. COMUNICACIÓN NO APLICA
Expresa deseos de mejorar la comunicación

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser
CLASE 1. AUTOCONCEPTO NO APLICA
Acepta sus limitaciones

Expresa confianza en sus habilidades
Expresa satisfacción con su imagen corporal
Expresa satisfacción por el desempeño del rol
Expresa deseo de reforzar el auto concepto
Pertenece a población indígena, diferente etnia o grupo social
Percepción de humillación
Percepción de invasión de la intimidad
Percepción del tratamiento deshumanizador
Confusión de género
Se muestra conformista, pesimista o pasivo
Aislamiento físico y social
Vive procesos familiares disfuncionales
Refiere sensación de vacío
31
CLASE 2. AUTOESTIMA NO APLICA
Depende de opiniones de los demás

Expresa falta de afecto en su vida
Expresa falta de respeto por parte de otros
Ha pasado por una situación traumática en los últimos 6 meses
Muestra conducta indecisa
Expresa frases negativas sobre sí mismo
Expresa sentimiento de culpa o vergüenza
Expresa sentimientos de alteración de la imagen corporal
Menciona sentirse impotente
Antecedentes de abandono
Antecedentes de abuso
Antecedente de pérdidas
Presenta enfermedad que afecta su capacidad funcional
CLASE 3. IMAGEN CORPORAL NO APLICA
Pérdida de alguna parte de su cuerpo

Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo
Conducta de evitar mirar o tocar su cuerpo
Expresa sentimientos negativos sobre su cuerpo
Expresa temor a la reacción de los otros por falta de alguna
parte de su cuerpo
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas y los medios por los que
se demuestran tales conexiones
CLASE 1. ROL DE CUIDADOR
60) ¿Quién es el cuidador principal?
Conyugue
Un familiar X (Madre)
El mismo paciente
No tiene cuidador
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL:
El cuidador tiene la responsabilidad del cuidado durante las 24 horas No, solo asiste a la
unidad hospitalaria,
durante los horarios
de alimentación: 9, 12,
15 y 18 hrs.
El cuidador es una mujer Si
El cuidador es una persona mayor o con enfermedad crónica No
32
El cuidador refiere descanso insuficiente No

Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente No
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Si
Entorno físico inadecuado para prestar cuidados No
Falta de experiencia para cuidar Si
Se observa o manifiesta disfuncionalidad familiar No
El cuidador refiere falta de tiempo para satisfacer sus necesidades personales
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO EN CUIDADORES DE LACTANTES O NIÑOS:
Separación prolongada de padres-hijo X

Apoyo social/económico insuficiente X
Alteraciones en el patrón de dormir
Conflicto entre la pareja
Conocimientos insuficientes sobre el cuidado del niño X
Recursos insuficientes X
Embarazo no deseado X
Embarazo muy seguido
Juventud de los padres X
Bajo nivel educativo de los padres X
Dificultad en el proceso de parto
Embarazo/nacimiento múltiple
Discapacidad materna
Expresa frustración e incapacidad
Rechazo del niño
Abuso de sustancias
Depresión/trastornos psicológicos
Expresa deseos de mejorar la maternidad/paternidad X
CLASE 2. RELACIONES FAMILIARES

Los problemas familiares se resuelven satisfactoriamente X
Las actividades de la familia apoyan la unión familiar X
Existe disposición para mejorar la afectividad X
La familia atraviesa por una crisis o transición situacional
Existe el abuso de sustancias por algún miembro de la familia
Se presentan los abusos/maltratos verbales
La relación de la familia permite expresar los sentimientos X
La comunicación de la familia es efectiva X
Se ha presentado la ruptura/abandono familiar
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales
Privacidad insuficiente
Expresa deseos de mejorar la relación familiar X
Otros: ________________________________Ninguno______________________________________
33
CLASE 3. DESEMPEÑO DEL ROL

EVALUAR EN EL PACIENTE: NO APLICA
Expresa preocupación por la familia
Expresa temor por la familia
Expresa sentimientos de frustración
Desempeño ineficaz del rol
Tensión y ansiedad en el desempeño del rol
Confianza insuficiente ante el desempeño del rol
Conocimientos insuficientes sobre los requerimientos sociales del rol
Impotencia o motivación insuficiente
Violencia doméstica
Juventud de la pareja
Estresores sociales
Cuenta con el apoyo de la pareja
La comunicación con la pareja es efectiva
Existe el equilibrio de la autonomía de la pareja
Existe satisfacción con las ideas de la pareja
Expresa deseos de mejorar la relación con su pareja
Expresa deseos de mejorar la comunicación con su pareja
Otros: ___________________________Ninguno_____________________________________________
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Identidad sexual, función sexual y reproducción
CLASE 1. IDENTIDAD SEXUAL (ACTUALMENTE NO CONTIENE NINGÚN DIAGNÓSTICO )

CLASE 2. FUNCION SEXUAL NO APLICA
61) ¿El proceso de enfermedad limita la actividad sexual?
62) ¿El tratamiento actual restringe la actividad sexual?

63) ¿Muestra desinterés por la actividad sexual o falta de libido?
64) ¿Cuenta con pareja o personas significativas?
65) ¿El temor al embarazo o a las enfermedades de transmisión sexual, limitan la
actividad sexual?
66) ¿Verbaliza algún problema en la función o deseo sexual?
67) ¿Expresa cambios en la actividad o conducta sexual?
34
CLASE 3. REPRODUCCIÓN NO APLICA
VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
DURANTE EL EMBARAZO
Abuso de sustancias durante el embarazo
Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad
Cuidado prenatal insuficiente
Nutrición materna inadecuada
Presencia de diabetes gestacional
Embarazo no planeado
Embarazo no deseado
Identifica todas las señales de alarma durante el embarazo
Maneja adecuadamente los síntomas molestos del embarazo
Cuenta con soporte familiar durante el embarazo
Falta de preparación psicológica para la maternidad
Violencia doméstica
Embarazo de alto riesgo
Complicaciones durante el embarazo (sangrado, hipertensión arterial, etc)
Embarazo y enfermedad crónica (cardiopatía, asma, epilepsia, etc)
Prepara adecuadamente los artículos y el entorno para recibir al recién nacido
DURANTE EL PARTO Y EL ALUMBRAMIENTO
Acceso insuficiente a los sistemas de apoyo durante el trabajo de parto (familia,
unidades médicas, dinero, etc)
Apatía/ falta de cooperación durante el trabajo de parto
Falta de interés por la salud/bienestar del bebé
Estilo de vida inadecuado para la etapa del parto
Respuesta inapropiada para el inicio del trabajo de parto
Expresa deseos de cooperar activamente durante el parto
DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Falta de vinculación/apego con el recién nacido
Ambiente y conductas que ponen en riesgo la seguridad del bebé
Inadecuado estilo de vida posparto
Falta de conocimientos sobre el cuidado del bebé
Técnicas de alimentación inadecuadas para el bebé
Cuidado inadecuado de los pechos
Problemas con los pechos (pezón plano, invertido, heridas en pezones, etc)
Poca producción de leche materna
Impotencia de la madre para cuidar al bebé
Expresa deseos de mejorar las técnicas de cuidado del bebé
Expresa deseos de mejorar el cuidado de los pechos
Complicaciones durante el embarazo: ______________________________________________________

Complicaciones durante el parto/aulmbramiento: ______________________________________________
35
Anotar los siguientes resultados de laboratorio durante el embarazo: NO APLICA

Resultado de laboratorio hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________
Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl
Perfil toxémico (preeclampsia) ____________________________________________________________
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Respuesta del organismo a acontecimientos y procesos vitales
CLASE 1. RESPUESTAS POSTRAUMÁTICAS
IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES
El paciente expresa no tener deseos de trasladarse a otra unidad

El paciente expresa preocupación por el traslado
El paciente verbaliza impotencia al no decidir sobre su traslado
El paciente refiere insuficiente orientación para el traslado
El estado de salud del paciente se encuentra comprometido
El paciente no cuenta con los recursos necesarios para el traslado
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad
El paciente no tiene disposición para trasladarse
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones
Ansiedad
Aumento de los síntomas físicos
Inseguridad
Temor
Alteración del sueño
Confusión
Espasmo muscular
Culpa
Estados de hiper alerta
Fobias
Antecedente de violación
Antecedente de intentos suicidas
Agresión
Alteración del estado de ánimo
Alteraciones en la concentración
Ataques de pánico
Conductas de evitación
Expresa sentirse entumecido
Negación
Palpitaciones cardíacas
Sueños inquietantes
36
68) ¿El paciente ha sufrido algún accidente grave? No

69) ¿El paciente ha sufrido algún tipo de amenaza hacia él/ella o su familia? No
70) ¿El paciente ha estado expuesto algún tipo de tortura? No
71) ¿El paciente ha estado expuesto a algún tipo de desastre natural? No
72) ¿Se trata de un paciente migrante? No
Otros eventos traumáticos: Ninguno
CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO NO APLICA
INDIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES
Expresa sentimientos de tristeza

Expresa sentimientos negativos
Expresa negación de los problemas
Expresa miedo al fracaso
Incapacidad para afrontar una situación/resolver problemas
Incapacidad para pedir ayuda
Expresa temor a la muerte
Expresa temor a una agonía larga
Problemas de salud frecuentes
Ha sufrido la muerte una persona significativa
Insomnio
Poco contacto visual
Angustia
Aprensión
Incremento de la preocupación
Nerviosismo
Sufrimiento
Aumento de la sudoración
Alteración en el patrón respiratorio (sin patología previa)
Alteración de la presión arterial (sin patología previa)
Diarrea
Disminución de habilidades
Desconfianza
Fatiga
Sensación de vacío
Expresiones de rechazo
Ansiedad excesiva por las tareas a realizar
Frustración o incapacidad de realizar las tareas que se hacían previamente
Intranquilidad
Sensación de temor
37
73) ¿El paciente sufre abandono o rechazo por parte de su familiar de apoyo? No
74) ¿La estancia hospitalaria del paciente se prolonga que agota al familiar de apoyo? No
75) ¿Su comunidad tiene un ritmo de estrés excesivo? No
76) ¿La comunidad satisface las necesidades de sus pobladores? Si
CLASE 3. ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

INDIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES
Resultados de presión intracraneal PIC No aplica mmHg.
Lesión en médula espinal

Fluctuaciones de la temperatura corporal (sin patología)
Estreñimiento
Presencia de parestesias
Espasmos
Síndrome de Horner
Hipertensión paroxística
Visión borrosa
Dolor difuso en distintas partes de la cabeza
Dependencia a alguna sustancia adictiva
Cese repentino a la sustancia adictiva
INDIQUE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES SOLAMENTE EN EL PACIENTE LACTANTE:
Desnutrición
Deterioro de la respuesta a los estímulos sensoriales X
Alteración de los reflejos primarios
Hiperextensión de las extremidades
Movimientos descoordinados
Sobresalto
Tono motor deteriorado X
Llanto irritable X
Quieto-despierto (pasivo)
Bradicardia
Arritmias
Enfermedad infantil
Trastorno genético
Exposición prenatal a teratógenos o sustancias adictivas
Prematuridad X
38
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y comportamientos relacionados con los actos,
costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedoras de un valor intrínseco.
CLASE 1. VALORES (ESTA CLASE NO CONTIENE NINGÚN DIAGNÓSTICO ACTUALMENTE )
CLASE 2. CREENCIAS NO APLICA
El paciente expresa:
Expresa deseos de mejorar el afrontamiento
Expresa deseos de mejorar el significado de la vida
Expresa deseos de mejorar el perdón hacia sí mismo
Expresa deseos de mejorar la esperanza
Expresa deseo de mejorar el solicitar el perdón con los demás
Muestra deseos de mejorar la energía creativa
Expresa deseos de mejorar la participación en actividades religiosas
Expresa deseos de mejorar la práctica de la oración
CLASE 3. CONGRUENCIA ENTRE VALORES / CREENCIAS / ACCIONES NO APLICA
El paciente verbaliza:
Angustia al intentar tomar una decisión
Incertidumbre sobre las elecciones
Retraso en la toma de decisiones
Signos físicos de tensión
Ansiedad
Cuidado ineficaz
Apoyo social insuficiente
Depresión
Dolor
Temor
Perdida
Inseguridad
Miedo a la muerte
Sufrimiento espiritual
Cuestiona el significado de la vida
Cuestiona el significado del sufrimiento
Información insuficiente
Culpa
Valores personales pocos claros
Sentirse no querido
Ira
Desesperanza
Incapacidad para participar en actividades religiosas
Angustia por la propia elección moral
Sentirse abandonado
39
Expresa deseos de mejorar la toma de decisiones

Intimidad insuficiente para discutir abiertamente las opciones de cuidado de la salud
Incapacidad para escoger la opción de cuidado de la salud que mejor se acomode a su estilo
de vida actual
Preocupación excesiva acerca de lo que los demás piensan que es la mejor decisión
Expresa deseos de mejorar la toma de decisiones
Expresa deseos de mejorar la habilidad para seleccionar las opciones de cuidado de la salud
que mejor se acomoden en su estilo de vida
Crisis en la etapa final de la vida
Haber recibido malas noticias
Solicita ver a un líder religioso
Enfermedad
Decisiones en la etapa final de la vida
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; prevención de las pérdidas y
preservación de la protección y seguridad.
CLASE 1. INFECCIÓN
VALORAR EN EL PACIENTE LA PRESENCIA DE :
Alteración en la integridad cutánea X

Inmunización inadecuada X
Disminución de la hemoglobina
Enfermedad crónica
Inmunosupresión X
Procedimiento invasivo X
Ruptura prematura de membranas amnióticas (solo en embarazadas)
Aumento de la exposición ambiental a patógenos
Contaminación de la herida quirúrgica
Retención de líquidos corporales
Conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos
Obesidad
Malnutrición
40
CLASE 2. LESIÓN FÍSICA
Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida Periodo de Sangrado
recuperación
postoperatoria
Fuma cuando está en la cama Prótesis en Alteración en el volumen de
extremidades líquidos
inferiores
Fugas de gas Uso de dispositivos Presión sobre prominencias óseas
de ayuda (bastón,
andadera, etc.)
Jugar con bolsas de plástico Cirugía ortopédica Hipotermia
(niños)
Pequeños objetos en las vías Fracturas Hipertermia
aéreas (niños)
Tos inefectiva Inmovilizaciones Extremos de la vida X
Deterioro de la capacidad para Traumatismos Alteración de la sensibilidad
deglutir
Disminución del nivel de conciencia Quemaduras Deterioro de la circulación
Presencia de sonda oral/nasal X Alteración en la Radioterapia
X
integridad cutánea
Ausencia de dientes X Hipertermia local Infección intrahospitalaria
Fractura dental Hematomas Intubación/ventilación mecánica
Caries dental Rubicundez local Oxigenoterapia X
Alteración en el nivel de glucosa en sangre Traqueostomía
Desvelo Uso de catéter urinario a largo
plazo
Deterioro de la movilidad Edema
Dificultad para caminar Desorientación
Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores Ropa protectora inadecuada
Mareos Alteración en el patrón respiratorio
Consumo de alcohol Cianosis X
Edad menor de 2 años X Excesiva cantidad de esputo
Edad mayor de 65 años Sonidos respiratorios X
Vive solo Tos inefectiva
Historial de caídas Retención de secreciones
Deterioro de la visión Vía aérea artificial
Agentes farmacológicos que deprimen el SNC Antecedentes de retraso en la
curación de las heridas
Anemia Procedimiento quirúrgico extensivo
o prolongado
Artritis Coagulopatías
Hipotensión ortostática Complicaciones del embarazo
Deshidratación Complicaciones posparto
Restricción de líquidos Deterioro de la función hepática
41
Hipovolemia Sepsis
Hipotensión Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Tiempo prolongado del catéter en el sitio de inserción X Presencia de venas varicosas
Solución irritante a ritmo rápido de infusión Postoperatorio de cirugía mayor
Largo periodo de inmovilidad Déficit de autocuidado
Calificación de <17 en la escala de Braden Fricción con la superficie
Conocimiento insuficiente del cuidador de la prevención de Incontinencia
úlceras por presión
77) ¿El paciente o familiar tiene conocimientos sobre las precauciones de seguridad Si No
para evitar caídas o lesiones físicas?
78) ¿El paciente tiene conocimientos suficientes sobre la salud oral? (No aplica) Si No
79) ¿Presenta alguna lesión en cavidad oral? ¿Cuál? Si No
____________Ninguna___________________
80) ¿Si se trata de un paciente lactante, se considera que es susceptible algún tipo de Si No
riesgo o su vida se encuentra en riesgo? ¿Por qué? Si, al tratarse de un prematuro esta
expuesto a diversos riesgos, entre ellos: hipotermia, lesiones cutáneas, sepsis, intolerancia
alimentaria, etc.
CLASE 3. VIOLENCIA NO APLICA
Presencia de:
Deterioro de la autoestima Ingestión/inhalación de sustancias nocivas

Impulso de autolesionarse Pérdida de una relación significativa
Trastornos emocionales Expresa deseos de morirse
Adolescencia Amenaza con la muerte
Se hace abrasiones en el cuerpo Dolor crónico
Se golpea Historia de intentos suicidios
Se muerde Enfermedad terminal
Se realiza quemaduras Trastorno/enfermedad psiquiátrica
Patrón de amenazas de violencia Conducta violenta
CLASE 4. PELIGROS DEL ENTORNO

Exposición agentes contaminantes
Exposición o manejo de pesticidas
Exposición a agentes químicos
Prácticas inadecuadas de higiene doméstica (con el uso y almacenaje de productos
químicos)
Almacenaje inadecuado de medicamentos en el hogar
Turno laboral nocturno
Expresa que en su entorno laboral no cuenta con debidas precauciones y equipo de
seguridad
42
CLASE 5. PROCESOS DEFENSIVOS
Estudio realizado con medio de contraste

Historia de alergia a los alimentos
Historia de alergia a picaduras de insectos
Historia de alergias ambientales
Antecedentes de reacciones al látex
Antecedentes de asma
Irritación cutánea X
CLASE 6. TERMORREGULACIÓN
TEMPERATURA CORPORAL (CIFRAS Y SITIO ): 36.5°C AXILAR
Presencia de:
Baño temprano en el recién nacido Estremecimiento
Nacimiento fuera del hospital Llenado capilar lento X
Dificultad respiratoria (bebés) X Extremos de la vida X
Lesiones/traumatismo del Piel fría al tacto
hipotálamo
Temperatura ambiental baja X Sedación
Procedimiento en quirófano Sepsis
Acrocianosis X Convulsiones
Bradicardia Estupor
Piel caliente al tacto Taquicardia
DOMINIO 12: CONFORT

Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.
CLASE 1. CONFORT FÍSICO Y CLASE 2. CONFORT DEL ENTORNO
IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Alteraciones en el patrón de dormir

Ansiedad
Incapacidad para relajarse
Irritabilidad X
Quejidos
Sensación de frío
Sensación de calor
Sensación de incomodidad
Sensación de angustia o temor
Expresa deseos de aumentar el confort
Aversión a la comida
43
Cambios en los parámetros fisiológicos X

Expresión de fatiga
Expresión facial o verbal de dolor
Postura para aliviar el dolor
Deterioro del estado de animo
Estreñimiento
Desnutrición
Edad mayor 50 años
Diaforesis
Deterioro en la movilidad física
Agitación psicomotriz
Edad mayor a 50 años
Malas posturas
Embarazo
Trabajo de parto
Contracciones uterinas
Alteración en la presión arterial
Alteración en la frecuencia respiratoria X
Alteración en la presión arterial
Alteración en la tensión muscular
Alteración en el funcionamiento urinario
Presión perineal
Dilatación cervical
Vómitos
44
EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR NO APLICA
Describa las características y localización del dolor: NO APLICA
45
CLASE 3. CONFORT SOCIAL
¿El paciente cuenta con personas significativas de soporte (familiares, amigos, grupos)? Si
Actitud triste
Antecedentes de rechazo
Apariencia física alterada
Expresa soledad
Contacto visual reducido
Dificultad para establecer relaciones
Comportamiento incongruente con sus normas culturales
Aislamiento físico
Depravación afectiva/emocional
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas y/o progreso en las fases del
desarrollo acordes con la edad.
CLASE 1. CRECIMIENTO (ESTA CLASE NO CONTIENE NINGÚN DIAGNÓSTICO ACTUALMENTE)

Al tratarse de un RN prematuro, sus
CLASE 2. DESARROLLO parámetros de somatometría, no
pueden tomarse para valorarse y
Peso: 1.420 kg Talla: 40 cm IMC: No aplica calcular los percentiles.
Percentil en caso de menores de 5 años: Las tablas de Fenton son las más
Estado nutricional: Desnutrición Normal adecuadas para el seguimiento del
crecimiento de los RN prematuros
Sobrepeso Obesidad
hasta la 44-48 semana de edad
corregida.
IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO EN
Después se utilizarán las tablas de
LOS NIÑOS
crecimiento de la OMS.
Nutrición inadecuada
Cuidado prenatal insuficiente X
Abuso de sustancias por parte de la madre
Analfabetismo materno
Edad materna menor de 15 años
Precariedad económica X
Prematuridad X
Enfermedad crónica
Trastorno genético
46
RESUMEN DE VALORACIÓN
GALL, masculino de 5 días de nacimiento, procedente de la comunidad de Autlán de

Navarro, nacido en el Hospital regional de Autlán el día 14 de junio del 2023 e ingresado
inmediatamente después su nacimiento a la unidad de cuidados intensivos neonatales,
por prematurez de 32 SDG por Ballard, peso muy bajo al nacimiento, diagnóstico de
síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en resolución y riesgo de ictericia.
Con tratamiento prescrito actual de:
• Aminofilina 3mg intravenoso cada 12 horas diluido en 2 ml de solución salina

0.9%.
• Oxígeno en puntas nasales con FiO2 mínimo para mantener saturaciones 88-
94%.
Rol de solución intravenosa para 24 horas:
• Solución glucosada 5%.......36 ml intravenoso, para pasar 1.5 ml/hora.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
GALL tiene una estancia hospitalaria mayor a una semana.
El recién nacido presenta disminución de las habilidades motoras finas y gruesas.
La madre del recién nacido refiere vivir en casa prestada de piso firme de concreto y
techo de lámina de asbesto, con los servicios públicos de: luz eléctrica, agua potable y
drenaje, donde GALL vivirá después de su estancia hospitalaria, y menciona que en
caso de enfermedad llevará al RN al Centro de Salud Arquitos.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
GALL presenta debilidad muscular, hipotonía, babeo, sonidos abdominales hiperactivos

y problemas respiratorio. En cuanto a la lactancia materna, al tratarse de un prematuro,
se encuentra hospitalizado y con separación materno-infantil, manifestando llanto
frecuente, bajo peso y micciones de poca cantidad; el recién nacido es incapaz de
acoplase al pecho, e incapaz para coordinar la succión, deglución y respiración.
En resultados de laboratorio GALL presenta bilirrubinas totales de 4.40 mg/dl, calcio de

6.60 mg/dl, fosforo de 6.62 mg/dl y magnesio 1.78 mg/dl, todos los valores dentro de los
rangos normales.
El RN presenta esclerótica amarilla, membranas y mucosas amarillas y piel amarilla.
Actualmente lleva una dieta especial de leche humana exclusiva, con tomas de 18 ml
cada 3 horas, administradas por vía sonda orogástrica a gravedad, ingiriendo una
cantidad de líquidos totales de aproximadamente 118 ml en 24 hrs.
47
El recién nacido cuenta con catéter venoso periférico ingresado en vena metacarpiana
de la mano derecha, con un calibre #21.
GALL manifiesta un llenado capilar lento, sequedad de la piel, aumento de la

temperatura corporal, cambios en el patrón respiratorio, debilidad, disnea, ruidos
respiratorios adventicios, tiempo de recapitalización de la elasticidad cutánea normal
inmediata y turgencia cutánea hipotónica.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
En cuanto a la eliminación, la cantidad de orina es de aproximadamente 35 ml en 24

horas, con características de ser color amarillo claro y sin presencia de olor.
La eliminación intestinal es aproximadamente 50 ml en 24 horas, con consistencia

semilíquidas, además de presentar abdomen distendido y ruidos abdominales hiper
peristálticos, siendo utilizada como medida para facilitar las evacuaciones la
estimulación.
GALL presenta una frecuencia respiratoria de 48 por minuto, a un ritmo irregular y de

profundidad superficial, haciendo uso de músculos accesorio, cuenta con dispositivo de
oxígeno complementario de puntas nasales a 1 litro por minuto y FiO2 35%, presentando
aleteo nasal, color anormal en la piel, disnea, irritabilidad y patrón respiratorio anormal.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
GALL duerme la mayoría del tiempo, aproximadamente 18 horas, solo despertando al

momento de tactos para toma de signos vitales o en caso de presencia de llanto, y la
cantidad de sueño si es congruente con las necesidades de desarrollo, algunos factores
que pueden llegar a interrumpir su descanso y sueño, en el entorno en el que se
encuentra son los ruidos externos.
El recién nacido presenta frecuencia cardiaca de 139 por minuto, tensión arterial de
55/33 mmHg, 99% de oximetría del pulso y llenado capilar de 2 segundos. En exámenes
laboratoriales encontramos hemoglobina de 13.60 g/dL, plaquetas de 259.00 K/uL y
leucocitos de 8.37 K/uL, dentro de los rangos normales.
GALL presenta cianosis, uso de músculos accesorios para la respiración, disnea, aleteo
nasal y patrón respiratorio anormal.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
No aplica
48
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No aplica
DOMINION 7: ROL/RELACIONES
El cuidador de GALL es su madre, pero no tiene la responsabilidad del cuidado durante

las 24 horas, debido a la hospitalización, solo asiste a la unidad hospitalaria, durante los
horarios de alimentación: 9:00, 12:00, 15:00 y 18:00 hrs. La madre presenta dificultades
para llevar a cabo los cuidados requeridos por falta de experiencia para cuidar.
Siendo la madre cuidador de un lactante, se observa la separación prolongada de

padres-hijo, apoyo social/económico insuficiente, conocimientos insuficientes sobre el
cuidado del niño, recursos insuficientes, bajo nivel educativo de los padres, juventud de
los padres y refieren ser un embarazo no deseado, pero expresan deseos de mejorar la
maternidad/paternidad.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No aplica
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
El estado de salud del recién nacido se encuentra comprometida.
GALL manifiesta deterioro de la respuesta a los estímulos sensoriales, tono motor

deteriorado, llanto irritable y prematuridad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No aplica
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
GALL presenta alteración en la integridad cutánea, inmunización inadecuada,

inmunosupresión y procedimiento invasivo.
Cuenta con presencia de sonda orogástrica para alimentación calibre #5 y

oxigenoterapia.
El recién nacido se considera susceptible o expuesto a diversos riesgos, entre ellos:

hipotermia, lesiones cutáneas, sepsis, e intolerancia alimentaria.
GALL presenta una temperatura corporal axilar de 36.5°C, dificultad respiratoria,

acrocianosis y la temperatura ambiental es baja.
49
DOMINIO 12: CONFORT
GALL manifiesta irritabilidad, cambios en los parámetros fisiológicos y alteración en la

frecuencia respiratoria.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/ DESARROLLO
GALL tiene un peso de 1.420 kilogramos y talla de 40 centímetros.
Se identifican los siguientes factores de riesgo: cuidado prenatal insuficiente,

precariedad económica y prematuridad.
50
ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS
DATOS OBJETIVOS MANIFESTACIONES SUBJETIVAS

“Son los datos que se observan y recogen a “Provienen de informes verbales del paciente
través de exámenes físicos y pruebas o con respecto a las percepciones y
herramientas de diagnóstico” pensamientos sobre su salud, vida diaria,
relaciones, etc.”
Prematurez 32 SDG por Ballard
Síndrome de dificultad respiratoria
Problemas respiratorios
Disnea
Aleteo nasal
Uso de músculos accesorios para la
respiración.
Frecuencia respiratoria: 48 𝑥1
Inmunosupresión
Peso: 1.420 kg (Bajo peso)
Talla: 40 cm
Bilirrubinas Total: 4.40 mg/dl
Cianosis
Membranas y mucosas amarillas
Piel de color amarillo
Esclerótica amarilla
Acrocianosis NO APLICA
Eliminación urinaria de 35ml en 24 hrs, de
color amarillo claro.
Eliminación intestinal de 50ml en 24 hrs, de
consistencia semilíquidas, estimulación para
facilitar las evacuaciones.
Abdomen distendido
Sonidos abdominales hiperactivos.
Babeo
Irritabilidad
Llenado capilar: 2 segundos.
Turgencia cutánea hipotónica.
Disminución de las habilidades motoras
finas y gruesas.
Debilidad muscular
51
Oximetría del pulso: 98 %

Glucosa capilar en ayunas: 101 mg/dl
Frecuencia cardiaca: 139 𝑥1
Presión arterial: 55/33 mmHg.
Temperatura corporal: 36.5°C.
Separación materno-infantil
CONDICIONES ASOCIADAS POBLACIÓN EN RIESGO
“Diagnósticos médicos, procedimientos de “Grupos de personas que comparten una
lesiones o quirúrgicos, dispositivos médicos, característica que hace que cada miembro sea
tratamientos farmacológicos susceptible a una respuesta humana
(ANTECEDENTES)” particular”
Diagnóstico de prematurez 32 SDG, Prematuros.
Síndrome de dificultad respiratoria del
recién nacido e ingreso a UCIN después del
nacimiento el 14 de junio del 2023.
Colocación de CPAP nasal. Control prenatal inadecuado.
14/06/23 a 16/06/23.
Administración de surfactante endotraqueal Edad materna >18 años.
el 14 de junio del 2023
Oxígeno suplementario en puntas nasales a Infección de vías urinarias durante el embarazo.
1 litro por minuto y FiO2 35% desde el 16 de
junio del 2023.
Colocación de catéter PICC, Fr 2, el 15 de Cervicovaginitis durante el embarazo sin
junio del 2023. tratamiento.
Presencia de sonda orogástrica, calibre #5
desde el 15 de junio del 2023
52
III. Formato razonamiento diagnóstico: Problema Etiología Manifestaciones o Problema Etiología

Signos y Síntomas
DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. RELACIONADO CON CARACTERÍSTICAS
ETIQUETA DIAGNOSTICA “E” DEFINITORIAS
NANDA “M”
“P”
o Uso de los
músculos
• Síndrome de dificultad accesorios para
Dominion 4:
respiratoria. respirar.
Actividad/Reposo
• Disnea. Patrón respiratorio ineficaz o Alteración de los
Clase 4: Inmadurez neurológica, fatiga de
• Cianosis. 00032 movimientos
Respuestas los músculos respiratorios.
• Aleteo nasal. Página 315 torácicos
cardiovasculares/
• Uso de músculos accesorios pulmonares
o Patrón respiratorio
para la respiración. anormal.
o Aleteo nasal.
o Disnea.
• Llenado capilar de 2 o Patrón respiratorio

segundos. anormal.
• Oxigeno suplementario en o Alteración del
Dominio 3:
puntas nasales. Deterioro del intercambio ritmo respiratorio
Eliminación e
• Debilidad muscular. de gases o Color de la piel
intercambio Patrón respiratorio ineficaz.
• Problemas respiratorios. 00030 anormal.
Clase 4:
• Acrocianosis. Página 290 o Disnea.
Función respiratoria
• Inmunosupresión. o Aleteo nasal.
• Turgencia cutánea o Irritabilidad.
hipotónica.
53
Dominio 2:
• Separación materno- Dinámica de alimentación
infantil. ineficaz del lactante o Ingesta inferior a
Nutrición Prematuridad, hospitalización
• Babeo. las necesidades.
prolongada y alimentación
00271 o Bajo peso para la
• Bajo peso. Clase 1: enteral.
edad.
• Presencia de sonda Página 242
orogástrica. Ingestión
Dominio 3:
Eliminación e Riesgo de motilidad

• Abdomen distendido. intercambio gastrointestinal
• Sonidos abdominales disfuncional
hiperactivos. Clase 2: Prematuridad N/A
00197
• Estimulación para facilitar Función
las evacuaciones. gastrointestinal Página 289
• Cianosis
Riesgo de
• Membranas y mucosas Dominio 2:
hiperbilirrubinemia
amarillas. Nutrición Neonato prematuro, edad <7 días,
neonatal N/A
• Esclerótica amarilla. Clase 4: lactante de bajo peso al nacer.
00230
• Acrocianosis. Metabolismo
Página 257
• Inmunosupresión.
54
Etiqueta diagnóstica: 00032, Patrón respiratorio ineficaz, página 315

Relacionado con: Fatiga de los músculos respiratorios.
Población en riesgo:
Condición asociada: Inmadurez neurológica.
Manifestado por: Uso de los músculos accesorios para respirar, alteración de los movimientos torácicos, patrón respiratorio anormal, aleteo nasal y disnea.
Objetivo: GALL disminuirá el patrón respiratorio ineficaz en 72 horas.
• Etapa 4 NOC
Resultado NOC: 0415, Estado respiratorio, pág. 402. Puntuación diana: 20
Indicadores 1 2 3 4 5
041510 Uso de músculos accesorios
041511 Retracción torácica
041528 Aleteo nasal
041514 Disnea de reposo
Cambiar los
valores
1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno
según
corresponda
Puntuación obtenida: (Puntuación inicial= 11) - (Puntuación final= 16)
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO FUNDAMENTO (6680, Monitorización de FUNDAMENTO
(3320, Oxigenoterapia, (2300, Administración
los signos vitales, pág.
pág.353) de medicación, pág. 55)
341)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: La Aminofilina actúa ACTIVIDADES: Conocer los

La oxigenoterapia estimulando la parámetros clínicos
• Administrar oxígeno • Verificar la orden • Monitorizar la que reflejan el estado
permite un aporte contracción del
suplementario de medicación frecuencia y el ritmo fisiológico del
artificial de oxígeno músculo esquelético y
según órdenes antes de respiratorios. organismo humano,
diafragmático,
(puntas nasales a 1 (O2) en el aire administrar la • Monitorizar los ruidos para valorar, evaluar
aumentando la
litro por minuto y inspirado al paciente, medicación. pulmonares. y prevenir
sensibilidad del centro
FiO2 35%). para asegurar las • Vigilar los signos • Monitorizar la presión complicaciones.
respiratorio al estímulo
• Vigilar en flujo de necesidades vitales antes de la
del dióxido de carbono.
arterial, pulso,
55
litros de oxígeno (1 metabólicas del administración de Relaja directamente los temperatura y estado
litro por minuto). organismo. los medicamentos. músculos lisos de los respiratorio.
• Asegurar la • Administrar la bronquios y de los • Monitorizar y
recolocación de las medicación con la vasos sanguíneos registrar si hay
puntas nasales cada técnica y vía pulmonares, aliviando signos y síntomas de
vez que se retire el adecuadas. el broncoespasmo y hipotermia e
dispositivo. (Aminofilina 3mg aumentando las hipertermia.
• Comprobar la intravenoso cada velocidades de flujo y • Monitorizar si hay
posición del 12 horas diluido en la capacidad vital. cianosis central y
dispositivo de aporte 2 ml de solución periférica.
de oxígeno. salina 0.9%). • Identificar las causas
• Observar si se • Observar los posibles de los
producen lesiones efectos cambios en los
de la piel por fricción terapéuticos de la signos vitales.
del dispositivo de medicación en el
oxígeno. paciente.
• Documentar la
administración de la
medicación.
EVALUACIÓN: GALL disminuyo el patrón respiratorio ineficaz en un 80% en 72 horas.
56
Etiqueta diagnóstica: 00030, Deterioro del intercambio de gases, pág. 290.

Relacionado con: Patrón respiratorio ineficaz.
Población en riesgo: Recién nacidos prematuros
Condición asociada:
Manifestado por: Alteración del ritmo respiratorio, patrón respiratorio anormal, aleteo nasal, disnea, color anormal en la piel
Objetivo: GALL reducirá el deterioro del intercambio de gases en 48 horas.
• Etapa 4 NOC
Resultado NOC: 0402, Estado respiratorio: ventilación, pág. 404 Puntuación diana: 20
040301 Frecuencia respiratoria
040302 Ritmo respiratorio
040303 Profundidad de la respiración
040318 Ruidos de percusión
Cambiar los
valores 1=Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal
según 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal
corresponda
INTERVENCIÓN
(4150, Regulación FUNDAMENTO FUNDAMENTO FUNDAMENTO
(3140, Manejo de la vía (6650, Vigilancia, pág.
hemodinámica,
aérea, pág. 294) 435)
pág.393)
Permite conocer de El manejo de la vía
ACTIVIDADES: forma objetiva y ACTIVIDADES: aérea es de una ACTIVIDADES: Control continuo,
constante al paciente, importancia vital para recopilación e
• Auscultar los • Regular la ingesta • Vigilar la oxigenación interpretación
sonidos pulmonares sus alteraciones de líquidos para asegurar una y poner en marcha
ventilación y objetiva de los datos
para ver si hay fisiológicas y optimizar el las medidas que del paciente para la
crepitantes u otros equilibrio hídrico. oxigenación adecuada promuevan una
tendencia de los en el paciente crítico. toma de decisiones
sonidos adventicios. signos vitales; así • Colocar al recién oxigenación clínicas.
Indispensable para
• Monitorizar los como visualizar los nacido en una adecuada de los Los recién nacidos
mantener las funciones órganos vitales.
niveles de posición que alivie prematuros requieren
resultados y cambios vitales en el recién
57
electrólitos. fisiológicos de las la disnea. nacido prematuro. • Controlar el estado de correcto cuidado,
• Minimizar los intervenciones • Vigilar el estado nutricional. intervención
factores realizadas, para respiratorio y de • Determinar los temprana y
ambientales oxigenación. riesgos de la salud rehabilitación.
garantizar una
estresantes. • Auscultar los del recién nacido.
adecuada perfusión, al
• Realizar sonidos • Determinar la
exploraciones ser más propenso a respiratorios, presencia de
físicas frecuentes en cambios observando las elementos de alerta
las poblaciones de hemodinámicos, al áreas de del paciente para
riesgo (recién tratarse de un recién disminución o una respuesta
nacidos nacido prematuro. ausencia de inmediata
prematuros). ventilación. (alteraciones de los
• Determinar el • Eliminar las signos vitales,
estado de perfusión. secreciones disnea, baja
existentes. saturación de
oxígeno, etc.).
• Monitorizar los
signos vitales.
EVALUACIÓN: GALL redujo el deterioro del intercambio de gases en un 75% en 48 horas.
58
Etiqueta diagnóstica: 00271, Dinámica de alimentación ineficaz del lactante, pág. 242.
Relacionado con:
Población en riesgo: Recién nacidos prematuros y en hospitalización prolongada.
Condición asociada: Alimentación enteral prolongada.
Manifestado por: Ingesta inferior a las necesidades.
Objetivo: GALL mejorara la dinámica de alimentación en 24 horas.
• Etapa 4 NOC
Resultado NOC: 1004, Estado nutricional, pág. 398 Puntuación diana: 20
100411 Relación peso/talla
100401 Ingesta de nutrientes
100411 Hidratación
100408 Ingesta de líquidos
Cambiar los
valores 1=Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal
según 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal
corresponda
INTERVENCIÓN
(1056, Alimentación FUNDAMENTO FUNDAMENTO (6826, Cuidados del FUNDAMENTO
(1240, Ayuda para
enteral por sonda, lactante: prematuro, pág.
ganar peso, pág. 101)
pág.68) 145)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Los RN prematuros ACTIVIDADES: Armonizar las

• En recién nacidos • Controlar necesitan recibir una practicas, y cuidados
Administrar • Monitorizar los de las necesidades
prematuros o de bajo periódicamente el buena nutrición para
alimentación leche ingresos y las
consumo diario de poder tener una fisiológicas y de
humana exclusiva, peso se requiere de perdidas.
calorías. ganancia de peso y desarrollo
con tomas de 18 ml una ganancia de peso • Fomentar la
• Pesar al paciente a crecer a un ritmo individuales del
cada 3 horas, por considerable para participación de los lactante prematuro
los intervalos deseado.
lograr un crecimiento progenitores en la para fomentar el
vía sonda determinados. El aumento de peso
alimentación.
orogástrica a que garantice • Analizar las deseado depende de la crecimiento y
59
gravedad. eventualmente, una posibles causas de talla, edad gestacional • Programar los desarrollo.
• Comprobar la talla acorde a la edad bajo peso corporal. y salud del RN. cuidados del lactante
frecuencia de goteo cronológica, adecuada • Registrar el Un prematuros no es y su alimentación
progreso de la dado de alta del según el ciclo de
por gravedad. mineralización ósea y
ganancia del peso. hospital hasta que sueño-vigilia.
• Observar si hay un óptimo
• Enseñar a los estén subiendo de • Fomentar la lactancia
presencia de neurodesarrollo. miembros de la peso en forma materna.
sonidos intestinales familia los permanente, • Ofrecer a los
cada 4-8 horas. resultados alcanzando mínimo los progenitores una
• Utilizar una técnica esperados respecto 2.000 kg y sin otros información precisa
al diagnóstico y a la problemas que alteren sobre las
higiénica en la
posibilidad de su funcionamiento necesidades del
administración de la vital.
ganar peso. lactante.
alimentación.
• Controlar el peso.
EVALUACIÓN: GALL mejoro la dinámica de alimentación en un 65% en 72 horas.
60
Etiqueta diagnóstica: 00197, Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional, pág. 289.

Relacionado con:
Población en riesgo: Prematuridad
Condición asociada: Alimentación enteral
Manifestado por: N/A
Objetivo: GALL disminuirá el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional en 48 horas.
• Etapa 4 NOC
Resultado NOC: 0501, Eliminación intestinal, pág. 358. Puntuación diana: 20
050112 Facilidad de eliminación intestinal
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta
050121 Eliminación fecal sin ayuda
050102 Control de movimientos intestinales
Cambiar los
valores 1=Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido
según 4= Levemente comprometido 5= No comprometido
corresponda
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO FUNDAMENTO (1874, Cuidados de la FUNDAMENTO
(1100, Manejo de la (1160, Monitorización
sonda gastrointestinal,
nutrición, pág. 282) nutricional, pág. 343)
pág. 130)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Mantener técnicas de

• • Pesar al paciente. higiene y verificar el
Determinar el • Observar la correcta
estado nutricional • Monitorizar el correcto funciona
colocación de la miento de los
crecimiento y el
del paciente y su sonda. procesos invasivos
desarrollo.
capacidad para • Auscultar
• Obtener medidas como la sonda
satisfacer las periódicamente los orogástrica, permite
antropométricas de
ruidos intestinales. una correcta
necesidades la composición
61
nutricionales. corporal. • Vigilar alimentación y aporte

• Ajustar la dieta • Vigilar las Permite prevenir el periódicamente el nutrimental libre de
(leche humana Permite llegar a un tendencias de bajo peso, ya que al estatus riesgos en pacientes
equilibrio entre las pérdidas y ganancia tratarse de un hidroelectrolítico. críticos y propensos
excluida).
necesidades de peso. prematuro se debe de • Monitorizar el aporte a factores
• Verificar la cantidad monitorizar la nutrición de alimentación por ambientales como los
energéticas y por ende Monitorizar la ingesta
de alimentación y ganancia de peso la sonda enteral. prematuros.
nutricionales del calórica y dietética.
según las para su correcto • Proporcionar
indicaciones. recién nacido y la dieta desarrollo. cuidados de la piel
(Tomas de 18 ml) prescrita diariamente. Asimismo, permite alrededor de la
analizar y verificar los sonda de inserción
• Monitorizar las
correctos aportes de la sonda.
calorías e ingesta nutricionales que se
alimentaria. requieren.
• Monitorizar las
tendencias de
perdida y aumento
de peso.
EVALUACIÓN: GALL disminuyo el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional en un 80% en 48 horas
62
Etiqueta diagnóstica: 00230, Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal, pág. 257.

Relacionado con:
Población en riesgo: Neonato prematuro, edad <7 días.
Condición asociada:
Manifestado por: N/A
Objetivo: GALL disminuirá el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal en 72 horas.
• Etapa 4 NOC
Resultado NOC: 0117, Adaptación del prematuro, pág. 83. Puntuación diana: 20
011706 Coloración cutánea
011705 Termorregulación
011707 Tolerancia alimentaria
011716 Atento a los estímulos
Cambiar los
valores 1=Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido
según 4= Levemente comprometido 5= No comprometido
corresponda
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
(3590, Vigilancia de la FUNDAMENTO (3900, Regulación de la FUNDAMENTO (840, Cambio de FUNDAMENTO
piel, pág. 438) temperatura, pág. 392) posición, pág. 104)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Mantener el equilibrio ACTIVIDADES: Brindar un

• El cuidado de la piel • Comprobar la de fluidos y calor es de posicionamiento
Vigilar el color y la • Vigilar el estado de fisiológico adecuado
del recién nacido y en temperatura al vital importancia para
temperatura de la oxigenación antes y
especial en menos cada 2 el recién nacido. Ya al paciente para
piel. después de un disminuir la pérdida
prematuros es de vital horas. que regulan su
• Observar si hay cambio de posición.
• Vigilar la temperatura corporal de calor al reducir la
excesiva sequedad importancia debido a • Colocar en posición superficie corporal
temperatura del de manera mucho
la fragilidad de la piel de alineación expuesta. Brindar
o humedad de la recién nacido hasta menos eficiente que
que lo predisponen a correcta. comodidad y
piel. que se estabiliza. los adultos y pierden
• Colocar en una
• Observar si hay
procesos infecciosos • Controlar la presión calor con mayor bienestar a los recién
posición que alivia la nacidos,
e irritativos que arterial, pulso y facilidad.
63
zonas de presión. pueden causarle respiración. Los prematuros y con disnea. favoreciendo la
• Documentar los daños en la piel. • Observar el color y bajo peso al nacer no • Colocar en una adaptación al medio,
cambios en la piel y la temperatura de la tienen mucha grasa posición que facilite a la autorregulación
piel, observar y corporal y, por lo tanto, la concordancia de temperatura y a
las mucosas.
registrar si hay tienen un riesgo ventilación/ disminuir los
• Observar el color, signos y síntomas especialmente alto de perfusión. movimientos anti
calor, pulsos y de hipotermia e hipotermia y requieren • Cambiar de posición gravitatorios.
textura en las hipertemia. control térmico. cada 2 horas.
extremidades. • Favorecer una
ingesta nutricional y
de líquidos
adecuado.
• Mantener al
prematuro dentro
de la incubadora
térmica.
EVALUACIÓN: GALL disminuyo el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal en un 70% en 72 horas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido. Guía de Práctica Clínica: Evidencias
y Recomendaciones. [Internet] GPC-IMSS-137-08. México, CENETEC; 2010. [citado el 29 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/137GER.pdf
64
2. López de Heredia Goya J, Valls i Soler. A. Síndrome de dificultad respiratoria [Internet]. Aeped.es. [citado el 30 de junio de
2023]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf
3. Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Dificulta Respiratoria en el Recién Nacido Prematuro. Guía de Práctica Clínica:
Evidencias y Recomendaciones. [Internet]. GPC-IMSS-137-21.México, CENETEC; 2021. [citado el 27 de junio de 2023].
Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-137-21/ER.pdf
4. Quiroga LA. Cuidados al recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria. Plan de cuidados de enfermería [Internet].
Org.ar. [citado el 30 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.fundasamin.org.ar/web/wp-
content/uploads/2014/01/Cuidados-al-reci%C3%A9n-nacido-con-s%C3%ADndrome.pdf
5. Síndrome de dificultad respiratoria neonatal [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
6. Balest AL. Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el
30 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/pediatr%C3%ADa/problemas-
respiratorios-en-reci%C3%A9n-nacidos/s%C3%ADndrome-de-dificultad-respiratoria-en-reci%C3%A9n-nacidos
7. En C M, Neonatólogo P, César Ballesteros J, Olmo D, Ángel M, Weber R. Guía de práctica clínica: Tratamiento del
síndrome de dificultad respiratoria neonatal [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 30 de junio de 2023]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2011/sps111a.pdf
8. Ministerio de Salud Pública. Recién nacido con dificultad para respirar. [Internet]. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera
edición. Quito. 2015. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2014/05/GPC-RECIEN-NACIDO-CON-DIFICULTAD-PARA-RESPIRAR.pdf
9. Acidosis [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
10. Aireación - significado de Aireación definición diccionario [Internet]. Infojardin.com. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://www.infojardin.com/glosario/aguja/aireacion.htm
11. Aleteo nasal [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
12. Pérez Porto J, Merino M. Apnea [Internet]. Definición.de. Definicion.de; 2008 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://definicion.de/apnea/
65
13. García-Alix Pérez A. Estado fetal no tranquilizador, asfixia perinatal y encefalopatía neonatal. An Pediatr (Barc) [Internet].
2005 [citado el 2 de julio de 2023];63(1):1–4. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/en-estado-fetal-no-
tranquilizador-asfixia-articulo-13076760
14. Atelectasia [Internet]. Mayoclinic.org. 2019 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseasesconditions/atelectasis/symptoms-causes/syc-20369684
15. Dezube R. Cianosis [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-
respiratorias/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/cianosis
16. Disnea [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-
tratamientos/enfermedades/disnea
17. Trastornos digestivos menores del lactante [Internet]. Spapex.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.spapex.es/trastdig.htm
18. Jorger. Bebé de madre diabética / Fetopatía diabética – Infogen [Internet]. Org.mx. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://www.infogen.org.mx/fetopatia-por-diabetes-mellitus-hijo-de-madre-con-diabetes-mellitus/
19. Diccionario de cáncer del NCI [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2011 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/fibrina
20. Hipercapnia [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/hipercapnia
21. Hipotensión [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
22. Hipotermia [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/hypothermia/symptoms-causes/syc-20352682
23. Pinzón Junca A. Hipoventilación. Acta Med Colomb [Internet]. 2016 [citado el 2 de julio de 2023];41(1):75. Disponible en:
24. Hipovolemia [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/hipovolemia
66
25. Bajo nivel de oxígeno en la sangre (hipoxemia) [Internet]. Middlesex Health. 2019 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible
en: https://middlesexhealth.org/learning-center/espanol/sintomas/bajo-nivel-de-ox-geno-en-la-sangre-hipoxemia
26. Hipoxia [Internet]. Airliquide.com. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://es.healthcare.airliquide.com/aplicaciones-medicas/hipoxia
27. Intercambio de gases en los pulmones [Internet]. Cigna.com. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/intercambio-de-gases-en-los-pulmones-tp10237
28. Membrana hialina [Internet]. Pan American Health Organization / World Health Organization. 2018 [citado el 2 de julio de
2023]. Disponible en: https://www3.paho.org/relacsis/index.php/es/foros-relacsis/foro-becker-fci-oms/61-foros/consultas-
becker/863-foro-becker-membrana-hialina/
29. Junquera R. Célula neumocito [Internet]. Fisioterapia-online.com. FisioOnline; [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://www.fisioterapia-online.com/glosario/celula-neumocito
30. Oliguria [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/oliguria
31. Investigación RS. Proceso de atención de enfermería en lactante que acude al servicio de urgencias por polipnea. A
propósito de un caso [Internet]. ▷ RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-lactante-que-acude-al-servicio-de-
urgencias-por-polipnea-a-proposito-de-un-caso/
32. Nacimientos prematuros [Internet]. Who.int. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-
room/fact-sheets/detail/preterm-birth
33. S.U. Qué es el tiraje respiratorio en el niño y cómo tratarlo [Internet]. Rehaliza.com. 2018 [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.rehaliza.com/enfermedades-pulmonares-en-ninos/que-es-el-tiraje-respiratorio-en-el-nino-y-como-
tratarlo
34. Moreno Vázquez O. Surfactante y enfermedad de la membrana hialina. Rev Cubana Pediátrica. [Internet]. 2008 [citado el 2
de julio de 2023];80(2):0–0. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312008000200015
35. Respiración rápida y superficial [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de 2023]. Disponible en:
67
36. La evidencia EB en. Guía de cuidado de enfermería en control prenatal [Internet]. Gov.co. [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20cuidado%20de%20enfermera/Guia%20prenatal.pdf
37. Secretaria de Salud. Programa de Salud Materna y Perinatal. CNEGSR [Internet]. gob.mx. [citado el 2 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/programa-de-salud-materna-y-perinatal-cnegsr-12031
38. Martín-Ancel A, Pérez-Muñuzuri A, González-Pacheco N, Boix H, Espinosa Fernández MG, Sánchez-Redondo MD, et al.
Cuidados paliativos perinatales. [Internet]. 2022 [citado el 2 de julio de 2023];96(1):60.e1-60.e7. Disponible en:
https://www.analesdepediatria.org/es-cuidados-paliativos-perinatales-articulo-S1695403321003787
39. Cuidados del recién nacido prematuro sano hospitalizado. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica
Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; [Internet]. 2018. [citado el 2 de julio de 2023]; Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
68
GLOSARIO:
Acidosis: Afección en la cual hay demasiado ácido en los líquidos del cuerpo. 9
Aireación: Proceso por el cual el aire circula, se mezcla o se disuelve en un

líquido o sustancia.10
Aleteo nasal: Es cuando las fosas nasales se ensanchan cuando se respira. 11
Apnea: Trastorno del sueño potencialmente grave en el que la respiración se

detiene y vuelve a comenzar repetidamente.12
Asfixia perinatal: Agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del

momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular
adecuada.13
Atelectasia: Colapso completo o parcial del pulmón entero o de una parte

(lóbulo) del pulmón.14
Cianosis: Color azulado o grisáceo de la piel, las uñas, los labios o alrededor
de los ojos.15
Disnea: Respiración difícil o trabajosa.16
Distensión abdominal: Inflamación en el área del abdomen.17
Fetopatía diabética: Se refiere al feto o recién nacido hijo de

madre diabética (que padece diabetes mellitus o diabetes inducida por el
embarazo), pero en especial a aquél que nació de una madre que tuvo un nivel
elevado de azúcar en la sangre (glucosa), durante todo el embarazo. 18
Fibrina: Proteína fibrosa que resulta de la descomposición del fibrinógeno

cuando la sangre se extravasa, y contribuye a la formación del coágulo
sanguíneo.19
Hipercapnia: Elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono

(CO2) en la sangre arterial.20
Hipotensión: Sucede cuando la presión arterial es mucho más baja de lo

normal.21
Hipotermia: Caída importante y posiblemente peligrosa de la temperatura

corporal.22
Hipoventilación: Respiración demasiado superficial o demasiado lenta que no

satisface las necesidades del cuerpo.23
Hipovolemia: Afección en la que el porcentaje líquido de la sangre (plasma) es

demasiado bajo.24
69
Hipoxemia: Bajo nivel de oxígeno en la sangre.25
Hipoxia: Trastorno en el que hay una disminución del suministro de oxígeno a

un tejido.26
Intercambio gaseoso: Consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre y

eliminar el anhídrido carbónico (CO2) al aire, proceso que ocurre dentro de los
pulmones.27
Membrana hialina: Trastorno respiratorio en los recién nacidos ocasionado por

la falta de madurez de los pulmones.28
Neumocitos tipo ll: células epiteliales que forma los alveolos pulmonares y se
encargan de la producción de factor surfactante.29
Oliguria: Producción de orina inferior a lo normal.30
Polipnea: Frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 respiraciones por minuto

para lactantes de entre 2 y 11 meses.31
Prematuro: Nacimiento que se produce antes de la semana treinta y siete del

embarazo.32
Retracción subcostal: La zona debajo de las costillas, entre las costillas y en

el cuello se hunde cada vez que se intenta inhalar.33
Surfactante pulmonar: Mezcla de lípidos y proteínas y sintetizado por los

neumocitos tipo II, almacenado en los cuerpos lamelares y secretado en los
alvéolos. Su función principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos
y evitar la atelectasia.34
Taquipnea: Respiración anormalmente rápida y, a menudo, poco profunda. 35
70

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR

Síndrome de Dificultad respiratoria

Autlán de Navarro, Jalisco 19, Junio, 2023

I.- FISIOPATOLOGÍA _________________________________________________ 3

II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ____________________________14

III.- GUÍA DE VALORACIÓN ____________________________________________15

IV.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN ____________________________________ 47

VI. PLANEACIÓN/EJECUCIÓN _________________________________________ 55

VII.- EVALUACIÓN. ___________________________________________________ 55

VIII.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA_____________________________________ 64

IX.- GLOSARIO (de la fisiopatología y guía de valoración) _____________________ 69

(SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO)

• Deficiencia de factor surfactante.

• Administración traqueal de surfactante exógeno natural a una dosis de 100 mg/ kg

• Oxigenoterapia con el fin de incrementar la fracción de Oxígeno Inspirada (FiO2)

o Valorar el estado hemodinámico del paciente, mediante la monitorización de la

CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIBLIOGRÁFICOS:

• Monitorizar la FiO2 administrada.

• Cumplimiento del tratamiento pautado. Teniendo en cuenta los 5 correctos

Aireación: Proceso por el cual el aire circula, se mezcla o se disuelve en un líquido o

Aleteo nasal: Es cuando las fosas nasales se ensanchan cuando se respira. 11

Apnea: Trastorno del sueño potencialmente grave en el que la respiración se detiene y

Disnea: Respiración difícil o trabajosa.16

Distensión abdominal: Inflamación en el área del abdomen.17

Fibrina: Proteína fibrosa que resulta de la descomposición del fibrinógeno cuando la

Hipercapnia: Elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la

Hipotensión: Sucede cuando la presión arterial es mucho más baja de lo normal. 21

Hipotermia: Caída importante y posiblemente peligrosa de la temperatura corporal. 22

Hipoventilación: Respiración demasiado superficial o demasiado lenta que no satisface

Hipovolemia: Afección en la que el porcentaje líquido de la sangre (plasma) es

Hipoxemia: Bajo nivel de oxígeno en la sangre.25

Hipoxia: Trastorno en el que hay una disminución del suministro de oxígeno a un

Intercambio gaseoso: Consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre y eliminar el

Oliguria: Producción de orina inferior a lo normal.30

Polipnea: Frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 respiraciones por minuto para

Prematuro: Nacimiento que se produce antes de la semana treinta y siete del

Surfactante pulmonar: Mezcla de lípidos y proteínas y sintetizado por los neumocitos

Taquipnea: Respiración anormalmente rápida y, a menudo, poco profunda. 35

BIBLIOGRAFÍA EN FORMATO VANCOUVER:

1. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién

10. Aireación - significado de Aireación definición diccionario [Internet]. Infojardin.com.

35. Respiración rápida y superficial [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 2 de julio de

II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Taxonomía NANDA 2018 – 2020

Nombre: Gabriel Alejandro López López

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE 1. TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

1) ¿La estancia hospitalaria es mayor a una semana? X

2) ¿Realiza actividad física/ pasatiempos dentro del hospital? N/A

3) ¿Presenta falta de interés o desmotivación por la actividad física? N/A

4) ¿Presenta mala condición física o energía insuficiente? N/A

5) ¿Tiene prescrita la inmovilidad física? N/A

6) ¿Desconoce los beneficios del ejercicio físico en su estado de salud? N/A

INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA:

Aburrido Desmotivado Insatisfecho con la situación

Alteración del estado de ánimo En extremos de edad Cansado

PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR NO APLICA

6) ¿El paciente sabe leer y escribir?

CLASE 2. GESTIÓN DE LA SALUD

12) ¿Consume algún tipo de sustancias nocivas? NO APLICA

13) ¿Qué tipo de sustancias consume? Alcohol Tabaco Drogas Otros

14) ¿Desde cuándo? / ¿En qué cantidad? NO APLICA