Cefalea

CEFALEA
MED. INTERNA
Yahoska Belén Castillo
Introducción
El dolor de cabeza es el motivo neurológico
de consulta más frecuente, no solo para el
01 especialista de neurología sino para el
médico de Atención Primaria o de
urgencias.
Una de cada cuatro consultas por

02 motivos neurológicos se debe a dolor
de cabeza.
Según la reciente clasificación de la

International Headache Society (IHS),
03 existen más de 200 tipos diferentes
de cefalea o neuralgias faciales
Las cefaleas se dividen en primarias

04 (sin sustrato demostrable) o
secundarias.
Cefaleas Cefaleas
primarias secundarias
Aquella cuyo diagnóstico se Presentan un sustrato
basará en criterios clínicos y en demostrable.
la que la exploración física y
los estudios complementarios
son normales
90% 10%
J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Santander, España. DOI: 10.1016/j.med.2019.01.010. Medicine. https://www.medicineonline.es/es-cefalea-migrana-articulo-S0304541219300150
Cefalea Tensional
-PREVALENCIA (en 1 año): China
Epidemiología
11%; Pakistán 45%, Unión
Europea 38%/ 2.3% en su forma
Es la cefalea más frecuente y un motivo crónica.
habitual de consulta tanto en Atención -Prevalencia a lo largo de la
Primaria como en Neurología. vida es del 46%
-Ligeramente más frecuente en
mujeres que en varones: 1.16-1
A nivel mundial, se estima que la incidencia es -La mayoría de los casos
de 14-44 por 1000 personas-año, con un pico comienza a los 20 años, el pico
en torno a los 35-40 años de prevalencia se encuentra en
la 4ta década de vida
● Según grupos de edad:

○ Infancia: 10-25%. La forma crónica es también
menos frecuente que en los adultos (0.1-0.5%)
J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Santander, España. DOI: ○ Ancianos: 25-45%
10.1016/j.med.2019.01.010. Medicine. https://www.medicineonline.es/es-cefalea-migrana-articulo-S0304541219300150
FISIOPATOLOGÍA
La CT se genera como resultado de un proceso multifactorial que involucra

mecanismos miofasciales periféricos (implicados principalmente en la CTE) y
componentes del SNC (responsables del proceso de cronificación), con la
interacción de distintos agravantes y desencadenantes ambientales y en menor
medida genéticos
Factores ambientales
Desencadenantes:
Factores implicados en la CT.
● Patrones irregulares en la
● Estrés
nutrición e hidratación
● Autopercepción de dificultad para
● Deprivación de cafeína.
relajarse
● Familiares de primer grado, sobre
● Alteraciones del sueño
todo en forma episódica *La ansiedad y depresión se
frecuente. asocian con frecuencia a la CTC.*
J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Santander, España. DOI:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Dolor habitualmente bilateral, descrito “como en casco/ un peso/ banda

alrededor de la cabeza”
● Carácter opresivo, NO PULSÁTIL
● Intensidad leve-moderada
● No suele ser incapacitante
● No se acompaña de náuseas o vómitos; sonofobia ni fotofobia al mismo tiempo
● No empeora con el ejercicio
● La mayoría de los episodios aparecen durante el día y es frecuente que progresen
a lo largo del mismo.
● Existen formas episódicas y formas crónicas (los Px describen una molestia/dolor
relativamente continuo)
● DESENCADENANTE MÁS FRECUENTE ES EL ESTRÉS MENTAL, seguido de los
trastornos del sueño y fatiga, aunque también se han descrito tales como el
hambre, la deshidratación o las fluctuaciones hormonales.
EL DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA
MANEJO DIAGNÓSTICO TENSIONAL ES CLÍNICO. NO EXISTEN
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DISTINTIVAS DE ESTA ENTIDAD.
❏ En caso de que el paciente cumpla todos los criterios menos uno para alguno de los tipos de cefalea
tensional descritos, siempre y cuando no cumpla todos los criterios de cualquier otra cefalea de la ICHD-III,
se definirá como cefalea tensional (del tipo que corresponda) probable.
❏ Por otro lado, en cada una de ellas se distingue entre «con y sin hipersensibilidad pericraneal» en base a
los hallazgos de la exploración física. El aumento de la sensibilidad pericraneal es el hallazgo anormal más
significativo en este tipo de pacientes. Empeora durante la cefalea y aumenta con la intensidad y frecuencia
de la misma. Se evalúa de forma manual al aplicar una presión controlada en una serie de puntos en los
músculos frontal, temporal, masetero, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplenio y trapecio que se
traduce en dolor local a ese nivel.
EXCLUIR ALTERACIONES ORGÁNICAS
● Lesiones ocupantes de espacio a nivel intracraneal
○ tumores, hematomas subdurales crónicos, etc.
● Alteraciones de la dinámica del líquido cefalorraquídeo
○ hipertensión intracraneal idiopática, hidrocefalia, etc.
● Problemas articulares a nivel de la columna cervical o
enfermedades sistémicas
○ hipotiroidismo, arteritis de células gigantes, síndrome
de apnea obstructiva del sueño, etc.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
SIGNOS DE ALARMA EN
PACIENTES CON CEFALEA
1. Cambio en el patrón de la cefalea (aumento de frecuencia o

intensidad, cambio en el carácter de la cefalea, etc)
2. Signos o síntomas neurológicos (signos meníngeos, focalidad
neurológica que se prolonga más de una hora)
3. Inicio brusco
4. Cefalea provocada por el esfuerzo, las relaciones secxuaes o
maniobra de Valsalva
5. Cefalea asociada a síncope o crisis epiléptica
6. Cefalea de nueva aparición en menores de 5 años o mayores de
50
7. Signos o síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, etc)
8. Cefalea de nueva aparición en paciente con cáncer,
inmunodeprimido o mujer embarazada.
TRATAMIENTO
Explicarle al
paciente Identificar Recomendaciones acerca de una
brevemente los desencadenantes y adecuada higiene del sueño, el
mecanismos y la consiguiente ejercicio físico regular, una correcta
señalar la modificación de alimentación y técnicas del control de
naturaleza benigna hábitos de vida estrés.
del problema
01 02 03
Metas del tratamiento: reducir la intensidad, la frecuencia y la duración de los ataques,

evitando la cronificación de la cefalea y mejorando la funcionalidad del paciente en su día a
día.
Hace referencia al tratamiento
Tratamiento agudo analgésico de los ataques de cefalea en

pacientes con formas tanto episódicas
como crónicas.
AINES (ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco,

01 naproxeno y metamizol han demostrado eficacia),
seguidos por analgésicos simples como el ácido
acetilsalicílico (AAS) y paracetamol (mejor
tolerancia a nivel gástrico.
En px que acuden a ER o estén ingresados, cuando sea preciso

utilizar fármacos por vía IV: paracetamol y metamizol intravenosos, 02
alternativas como ketorolaco intramuscular, metoclopramida
intravenosa y clorpromazina intravenosa podrían ser útiles.
Fármacos como los triptanes, los relajantes

03 musculares y los opioides no han demostrado
utilidad en el tratamiento agudo de la cefalea
tensional.
El uso de una dosis insuficiente es

responsable de una eficacia insuficiente y se
J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Santander, España. DOI: vuelve la causa más frecuente del desarrollo
de cefalea por abuso de medicación
Tratamiento preventivo
❏ Amitriptilina ❏ Clomipramina
Dosis inicial: 10 Ó 25 mg/ día Dosis inicial: 25 mg/ día
Antidepresivos Ir aumentando 10-25 mg c/ Dosis de mantenimiento 75-150
tricíclicos semana mg/ día
Mantenimiento: 25-75 mg/ día ❏ Nortriptilina
¿CÓMO ADMINISTRARLO? ¿EN Dosis inicial: 10 mg/ día
CUANTO TIEMPO HACE EFECTO? Dosis máxima: 100 mg
❏ Mirtazapina ❏ Maprotilina
TRATAMIENTO Antidepresivos Dosis inicial: 15 mg/ día Dosis inicial: 25 mg/ día
tetracíclicos Mantenimiento: 30 mg/ día Mantenimiento: 75 mg/ día
FARMACOLÓGICO
❏ Mianserina
Todos ellos tienen como principales Dosis inicial: 10 mg/ día
efectos secundarios la sedación y el Mantenimiento: 30-60 mg/ día
aumento de peso, sequedad bucal, visión
borrosa, somnolencia, mareo, retención
de orina, estreñimiento… J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL, Santander, España. DOI:
Tratamiento preventivo
❏ Retroalimentación con electromiografía

❏ Terapia cognitivo-conductual
❏ Técnicas de relajación
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Otras técnicas de fisioterapia como:

● Aplicación de frío o calor
● Inactivación de puntos gatillo
mediante punción seca
● Estimulación nerviosa transcutánea
● Ultrasonidos
Se han aplicado también en el tratamiento
de la cefalea tensional, pero falta evidencia
al respecto
The International Classification of Headache Disorders,
3rd edition
Headache Classification Committee of the

International Headache Society (IHS)
MIGRAÑA
La migraña es la cefalea primaria por excelencia. (⅔ ● Es más frecuente en el sexo
Epidemiología
femenino (2-3 veces) .
de los motivos de consulta de cefalea ya que 80% de
● Prevalencia disminuye a partir
ellos sufren algún grado de incapacidad en relación
de los 50 años.
con ella) una enfermedad de evolución crónica y
● Prevalencia de la migraña
manifestaciones episódicas, cuyo diagnóstico se crónica aprox. 2%,
basa en criterios clínicos mayormente en mujeres en la
edad media de la vida.
❏ La edad de inicio se sitúa entre los 15 y 30 ● Más del 50% de los pacientes
años, afectando a edades productivas tienen claros antecedentes
familiares de migraña
entre los 22 y 55 años.
❏ La frecuencia de crisis es muy variable
entre pacientes, aunque un 20-30 %
refiere más de 4 crisis al mes
●En un trabajo de revisión de los estudios
epidemiológicos realizados en Europa se
EPIDEMIOLOGÍA estimó la prevalencia de la cefalea en el 51%,
un 14% para la migraña y un 4% para las
cefaleas crónicas.
●La prevalencia de la migraña episódica en
España se sitúa en torno al 12%, el 17% en
mujeres y el 7% en hombres de edad adulta.
●Los antecedentes familiares suelen estar

presentes en el 50% de los pacientes.
MIGRAÑAS
Sin aura Con aura Crónica
●Episodios de cefalea de entre 4 y ● Episodios recurrentes de varios

● Cefalea que aparece
72 horas de duración. minutos de duración.
durante 15 días o más al
●Localización unilateral. ● Síntomas sensitivos o del
mes durante más de tres
●Carácter pulsátil. sistema nervioso central
meses.
●Intensidad moderada o severa. unilaterales, transitorios y
● Al menos durante 8 días al
●Empeoramiento con la actividad visuales que se desarrollan
mes, presenta
física. progresivamente y suelen
características de cefalea
●Asociación con náuseas o preceder a una cefalea y a
migrañosa.
fotofobia y fonofobia. síntomas asociados a migraña.
FISIOPATOLOGÍA
El inicio de las crisis es central, a nivel hipotalámico, el dolor se debe a la

liberación leptomeníngea de neuropéptidos algógenos, fundamentalmente
CGRP, por activación del denominado sistema trigémino-vascular. El aura se
debe a un fenómeno de depresión cortical propagada.
Entidad poligénica, en la que diversos

cambios genéticos interaccionan con
factores ambientales
Intervienen 4 factores
1. Sistema Trigémino Vascular
2. Hipotálamo
3. Núcleos del tronco encefálico
4. Corteza cerebral
Manifestaciones clínicas
FASES DE LAS CRISIS:
● Pródromo
● CRISIS: comienza muy característicamente en ● Aura
las 2 primeras décadas de vida.
● Cefalea y síntomas
● Un paciente migrañas o típico sufre una crisis asociados
cada dos meses y una crisis por semana
PRODROMO AURA
Preceden al resto de los síntomas de migraña

Sintomatología transitoria focal
entre pocas horas y un máximo de 2 días.
inmediatamente antes del dolor o
coincidiendo con su aparición.
● Síntomas inhibitorios: lentitud mental,
astenia o anorexia Los síntomas del aura migrañosa han de
● Síntomas excitatorios: irritabilidad, ser reversibles en un máximo de 60 min y
sensación de euforia, bostezos o avidez por deben desarrollarse de forma progresiva
determinados alimentos.
COMPONENTE Comienza en forma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto

90% VISUAL de fijación de la vista y se va agrandando en un hemicampo visual.
30-40 SINTOMAS En forma de parestesias cheiro-orales de instauración progresiva en
% SENSITIVOS minutos; hemihipoestasias

Aura
sensitiva
Aura
visual
CEFALEA Y OTROS SÍNTOMAS
● La duración del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 horas (mediana
12-24 horas), salvo en los niños en los que la duración puede ser menor de 4
horas.
● El dolor es puramente hemicraneal solo en el 50% de los casos. La mayoría de los
pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el dolor asienta
fundamentalmente en la región anterior
● Un pequeño porcentaje de pacientes, aquellos con migraña basilar, pueden
experimentar dolor occipital.
FASE DE RESOLUCIÓN
Ocurre tras la desaparición del dolor, aunque algunos pacientes la experimentan tras
dormirse o vomitar. El dolor cesa, pero surgen síntomas similares a los de la fase
prodrómica. Esta fase se observa hasta en el 80 % de los pacientes, pese a ser la fase
menos estudiada
CRISIS
MIGRAÑOSA
● Comienza en forma de molestia hemicraneal que, entre 30 y 120 minutos

después, se transforma rápida pero progresivamente en dolor moderado
(interfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas habituales).
● El dolor es referido como pulsátil
● Agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el movimiento
● Se acompaña de síntomas asociados, en general de corte digestivo, sobre
todo náuseas y, en menor medida, diarrea o vómitos.
MIGRAÑA
CRÓNICA
● El 2% de la población, casi el 5% si hablamos de mujeres de entre 40 y 60

años, cumple criterios de migraña crónica
● Aquella situación clínica en la que un paciente con historia de migraña sufre
15 o más días al mes cefalea, que al menos 8 días al mes conserva
características de migraña.
¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con
crisis de migraña y qué tipo de estudios?
En mujeres fértiles está indicado descartar la presencia de anemia ferropénica, tan
Laboratorio frecuente a esta edad y que puede ser un factor agravante de las crisis.
En todos aquellos pacientes con

◆ Crisis no típicas de migraña
◆ Que sufran aura migrañosa no visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo
TAC/ RM
lado de la cabeza
◆ Aquellos con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis
Las únicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las técnicas de neuroimagen, esto es, pruebas
como el electroencefalograma
➔ En pacientes con auras atípicas (por ejemplo, que incluyan hemiparesia o sean prolongadas), además de los estudios de
neuroimagen, se puede plantear solicitar anticuerpos antifosfolípidos o un estudio de trombofilia.
Complicaciones
Las crisis de más de 72 horas se denominan estado de mal migrañoso, el

cual requiere tratamiento hospitalario específico
-Aura persistente sin infarto: aura prolongada durante más de 1 semana sin
evidencia isquémica en las pruebas de neuroimagen. Suele ser bilateral y durar meses
o años.
-Migra epilepsia: crisis epiléptica en el seno de un aura migrañosa
Aquella sintomatología de aura migrañosa que se asocia a una lesión isquémica

-Infarto migrañoso:
cerebral demostrada por neuroimagen en un territorio clínicamente
congruente con el aura.
Explicarle al
paciente la
TRATAMIENTO
situación clínica
01 Identificar
desencadenantes y
la consiguiente
modificación de
hábitos de vida
02
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
El tratamiento abortivo o sintomático es
obligatorio en todos los pacientes migrañosos.
Las medicaciones para el tratamiento de la crisis
de migraña pueden dividirse en:
Es muy recomendable
evitar las combinaciones
de analgésicos con
barbitúricos, codeína y/o
cafeína, por el riesgo de
No específico Específico Coadyuvante Mercury
desarrollar cefalea
crónica diaria por abuso
de estos fármacos
Ergóticos y los agonistas de Antieméticos/procinéticos
Analgésicos y
los receptores 5-HT1B/D, (domperidona, metoclopramida),
AINES
comúnmente conocidos como necesarios en pacientes con
«triptanes» náuseas y vómitos.
AINES TRIPTANES Px con náuseas
Ácido acetilsalicílico,
naproxeno sódico, ibuprofeno
Son fármacos con eficacia Formulación liotab o nasal.
y dexketoprofeno trometamol.
demostrada en el tratamiento Si el paciente no responde a
Sus frecuentes efectos
sintomático de las crisis de estas opciones, podemos
secundarios digestivos
migraña, siendo hoy en día el utilizar la formulación
constituyen el factor limitante
tratamiento de elección de las subcutánea de sumatriptán
más importante para su uso
crisis de migraña y/o dexketoprofeno
moderada-grave. Su trometamol por vía parenteral
contraindicación es la con metoclopramida
cardiopatía isquémica parenteral
Los fármacos con eficacia demostrada en el
TRATAMIENTO PREVENTIVO tratamiento preventivo de la migraña estándar (sin
Tiene como objetivo fundamental reducir la aura o con aura típica) son:
frecuencia de las crisis y hacer que estas sean ● Bloqueadores beta (de elección en aquellos
más leves y, por tanto, más sencillas de manejar. pacientes con crisis de migraña sin aura y que
no presentan contraindicaciones para su uso
(asma y diabetes fundamentalmente). Los más
utilizados en nuestro medio son propranolol y
❖ Está indicado en aquellos pacientes que sufran metoprolol) ,
● Candesartán (opción con eficacia demostrada
tres o más crisis de migraña al mes.
en pacientes con contraindicaciones para los
❖ Ha de mantenerse durante un plazo bloqueadores beta)
recomendable de 6-12 meses, con un mínimo de 3 ● Flunarizina ( de elección para aquellos
meses. pacientes sin eficacia o con
❖ Deberá mantenerse un mínimo de 6 semanas intolerancia/contraindicaciones para el uso de
antes de considerar que el fármaco que se está los bloqueadores beta),
● Amitriptilina y venlafaxina son los únicos
empleando no tiene utilidad terapéutica
antidepresivos con eficacia demostrada en la
prevención de la migraña, sobre todo cuando
asocia cefalea tensional
● Antiepilépticos (topiramato y ácido valproico).
TOXINA BOTULÍTICA TIPO A GEPANTES
Dosis entre 155 y 195 unidades

en al menos 31 puntos
❏ ↓Liberación pericraneal Antagonistas del CGRP, constituyen una nueva
de los péptidos algógenos, clase terapéutica para el tratamiento sintomático
fundamentalmente el de la migraña, y una alternativa a los triptanes,
CGRP. agonistas de los receptores 5HT1B/1D24,25
❏ No produce efectos
sistémicos ni sobre el
sistema nervioso central,
❏ Puede combinarse con los
preventivos orales
BIBLIOGRAFÍA
● Comité de clasificación de la cefalea de la Internacional Headache Society.IIIedición de la
clasificación internacional de las cefaleas(2013).Obtenido
de:https://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
● J. Pascual. (2019). Cefalea y migraña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL,
Santander, España. DOI: 10.1016/j.med.2019.01.010. Medicine.
https://www.medicineonline.es/es-cefalea-migrana-articulo-S0304541219300150
● SANCE(2019).Guía oficial de Cefaleas 2019.

Cefalea

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CEFALEA

Una de cada cuatro consultas por

Según la reciente clasiﬁcación de la

Las cefaleas se dividen en primarias

● Según grupos de edad:

La CT se genera como resultado de un proceso multifactorial que involucra

● Dolor habitualmente bilateral, descrito “como en casco/ un peso/ banda

1. Cambio en el patrón de la cefalea (aumento de frecuencia o

Metas del tratamiento: reducir la intensidad, la frecuencia y la duración de los ataques,

Tratamiento agudo analgésico de los ataques de cefalea en

AINES (ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco,

En px que acuden a ER o estén ingresados, cuando sea preciso

Fármacos como los triptanes, los relajantes

El uso de una dosis insuﬁciente es

❏ Retroalimentación con electromiografía

Otras técnicas de ﬁsioterapia como:

Headache Classification Committee of the

●Los antecedentes familiares suelen estar

Sin aura Con aura Crónica

●Episodios de cefalea de entre 4 y ● Episodios recurrentes de varios

El inicio de las crisis es central, a nivel hipotalámico, el dolor se debe a la

Entidad poligénica, en la que diversos

Preceden al resto de los síntomas de migraña

COMPONENTE Comienza en forma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto

30-40 SINTOMAS En forma de parestesias cheiro-orales de instauración progresiva en

% SENSITIVOS minutos; hemihipoestasias

● Comienza en forma de molestia hemicraneal que, entre 30 y 120 minutos

● El 2% de la población, casi el 5% si hablamos de mujeres de entre 40 y 60

En todos aquellos pacientes con

Las crisis de más de 72 horas se denominan estado de mal migrañoso, el

-Migra epilepsia: crisis epiléptica en el seno de un aura migrañosa

Aquella sintomatología de aura migrañosa que se asocia a una lesión isquémica

Dosis entre 155 y 195 unidades

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