Ginecología y Obstetricia I

Seccion G03B

Hemorragia del II
y III Trimestre
 Introducción
Concepto: La hemorragia de segunda mitad del embarazo es un sangrado genital, mayor de 500 ml o que produce
inestabilidad hemodinámica, que se presenta en la mujer embarazada después de las 22 semanas de gestación.

01 03
Hemorragia por placenta Hemorragia por
previa 02 desprendimiento prematuro de
placenta
Ruptura uterina

04 05
Vasa previa Acretismo Placentario
 Factores de riesgo

Edad materna mayor a 35 Antecedentes de placenta

años previa y ruptura uterina Multíparas Trauma Abdominal

Trastornos hipertensivos Sobredistensión uterina Tumores uterinos

del embarazo Infecciones urinarias y
vaginales
PLACENTA
PREVIA
El término latín previa significa ir antes y en este
sentido, la placenta va antes que el feto hacia el
canal de parto.

En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se

implanta en algún lugar del segmento uterino inferior.

Migración Placentaria: El término migración placentaria fue acuñado para

describir el aparente movimiento de la placenta lejos del orificio cervical
interno.
 Clasificación

La terminología para la placenta previa ha

evolucionado y, a partir de un Taller de Imágenes
Fetales patrocinado por los Institutos Nacionales
de la Salud (NIH), se recomendó la siguiente
clasificación:

Placenta previa: el orificio cervical interno está cubierto parcial

o completamente por la placenta. En el pasado, estos se
clasificaron adicionalmente como total o parcial previa.

Placenta baja: la implantación en el segmento uterino inferior

es tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno,
sino que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de
ancho alrededor del orificio.
 Clasificación
Un término previamente utilizado, placenta previa
marginal, describía una placenta que estaba en el
borde del orificio interno pero que no la cubría.

¡Las relaciones entre el borde de la placenta y el orificio interno a

medida que se dilata el cuello uterino generalmente causan una
hemorragia grave!

Características clínicas
El sangrado comienza sin previo aviso y sin dolor ni
contracciones en una mujer que ha tenido un
curso prenatal sin incidentes
RUPTURA
UTERINA
La rotura del útero puede ser primaria con el útero
intacto o sin cicatrices, o secundaria, relacionada con
alguna incisión, lesión, o anomalía del miometrio.

Entre los ejemplos, se encuentran el legrado y la perforación

uterina, y la ablación endometrial.

La rotura del útero (que estaba intacto) durante los dos primeros periodos
del parto suele producirse en el segmento inferior adelgazado. Cuando el
desgarro se sitúa muy junto al cuello uterino, frecuentemente sigue un
trayecto transversal u oblicuo.
 Desprendimiento de la placenta
La separación de la placenta, ya
sea parcial o totalmente, de su
lugar de implantación antes del
parto se describe con el término
latino abruptio placentae.
El desprendimiento
probablemente comienza con la
ruptura de una arteria espiral
decidual y luego un hematoma
retroplacentario en expansión.
El desprendimiento de la placenta
se inicia por una hemorragia en la
decidua basal. La decidua luego
se divide, dejando una capa
delgada adherida al miometrio.
En consecuencia, el proceso
comienza como un hematoma
decidual y se expande para
causar la separación y la
compresión de la placenta
adyacente
 Las primeras etapas de desprendimiento de la placenta, los
síntomas clínicos pueden estar ausentes. Incluso con sangrado
continuo y separación placentaria, el desprendimiento de la
placenta puede ser total o parcial

Con cualquiera de las dos, el sangrado generalmente se insinúa

entre las membranas y el útero, y finalmente se escapa por el
cuello uterino para causar una hemorragia externa.

Con menos frecuencia, la sangre se retiene entre la placenta

desprendida y el útero, lo que lleva a hemorragia oculta y retraso
en el diagnóstico.
Manifestaciones
1. Hemorragia. Se muestra en el 80-
90% de los casos
2. Actividad uterina. Cuando el abruptio
es severo, se presenta hipertonía
uterina, con dolor a la palpación e
incapacidad para discernir las partes
fetales, lo cual se denomina “útero
leñoso”. Cuando se presenta en la cara
posterior del útero, la gestante puede
referir dolor lumbar
3. Compromiso fetal. Se relaciona con el
grado de separación de la placenta y
va desde el estado fetal no
satisfactorio hasta la muerte cuando la
separación es mayor al 50%
Desprendimiento traumático
Desprendimiento crónico
El trauma externo, generalmente por accidentes
Algunos casos de separación placentaria
automovilísticos o asalto agravado, puede causar la
crónica comienzan temprano en el embarazo.
separación de la placenta. La frecuencia de
desprendimiento originada por el trauma varía.

Rotura prematura de membranas

El riesgo de desprendimiento aumenta

sustancialmente cuando las membranas
placentarias se rompen antes del término.
 Acretismo placentario
•La placenta acreta es la implantación placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el
miometrio en ausencia de decidua basal

•El término placenta de adherencia mórbida describe

placentación aberrante caracterizada por una placenta
anormalmente implantada, invasiva o adherida.

•En los síndromes de acumulación, la adherencia placentaria

anormal al miometrio se debe en parte a la ausencia parcial o
total de la decidua basal y al desarrollo imperfecto de la capa
de fibrinoides.

•Clasificación: Placenta acreta,Placenta increta,Placenta

percreta
La placenta casi siempre se separa de manera espontánea de su sitio de implantación durante los primeros
minutos después del parto. En casos excepcionales, el desprendimiento se retrasa porque la placenta
muestra adherencia extraordinaria al sitio de implantación. En estos casos la decidua es escasa o no existe.
Como consecuencia, uno o más lóbulos placentarios, también denominados cotiledones, están unidos con
firmeza a la decidua basal deficiente, o incluso al miometrio.
 Vasa Previa
Es una afección poco frecuente en la que los vasos fetales atraviesan las membranas amnióticas
por encima del cuello del útero y por debajo de la presentación fetal. Se asocia con una mortalidad
elevada debida a la exanguinación fetal producida por el desgarro de los vasos fetales al romperse
las membranas amnióticas, especialmente en el tercer trimestre del embarazo y el momento del
parto.
 Signos y síntomas para el diagnóstico
Placenta previa:
•1. Sangrado vaginal rutilante después de las
22 semanas de gestación puede ser indoloro
y sin actividad uterina.
•2. Dependiendo de la condición materna se
puede presentar Sufrimiento fetal y Shock.
•3. Presentación fetal no está encajada en la
pelvis por lo que no se palpa polo fetal en la
parte inferior del útero.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo Inserta (DPPNI):
•1. Sangrado transvaginal después de las 22
semanas de gestación acompañado de dolor
abdominal intermitente o constante.
•2. Hasta en un 20% de los casos el sangrado
puede no ser visible y estar retenido en el útero.
•3. Puede haber Shock
•4. El útero puede estar hipertónico y doloroso.
•5. Puede haber disminución o ausencia de
movimientos fetales, sufrimiento o muerte fetal
DiagnósticoDif
erencial
 REFERENCIAS

● Cunningham FG, Larry C Gilstrap III, Hauth JC, Leveno KJ,

Wenstrom KD, Gant NF. Williams obstetricia. Editorial Medica
Panamericana; 2003. (EDICION 25)

● Cunningham. Williams obstetricia. 23rd ed. Editorial Medica

Panamericana; 1998. (EDICION 23)

● Chou B. Manual Johns Hopkins de Ginecología Y Obstetricia.

6th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health; 2021.
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