CASO CLÍNICO SERIADO

MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, GESTA 4, PARTOS 1. CESÁREA 2, CURSA CON EMBARAZO DE 33

SEG, SIN CONTROL PRENATAL. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS AL PRESENTAR SALIDA DE
LÍQUIDO TRANSVAGINAL CLARO Y POSTERIORMENTE SANGRADO GENITAL NO MUY
ABUNDANTE, INDOLORO E INTERMITENTE.

-.

MULTIPARA, "CESÁREAS PREVIAS",

EMBARAZO DE 33SDG

SANGRADO GENITAL NO MUY

ABUNDANTE, "INDOLORO E
INTERMITENTE"

-.

-.

88 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES:

PLACENTA PREVIA En la actualidad, de manera tradicional, el concepto de ANOMALÍAS EN LA
INSERCIÓN PLACENTARIA hace referencia a la placenta previa y al acretismo
placentario, aunque las definiciones de los tipos de placenta previa han
variado considerablemente en los últimos años. El equipo multidisciplinario
de trabajo del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina ha
recomendado “no emplear más los términos de placenta central total, previa
marginal o parcial” y, en cambio sí utilizar los términos:

PLACENTA PREVIA (placenta previa verdadera) ante la presencia del

borde placentario sobre el orificio cervical interno.
INSERCIÓN BAJA DE PLACENTA: cuando el borde inferior de la placenta
se encuentre a menos de 20 mm del orificio cervical interno, sin llegar a
obstruirlo.
INSERCIÓN PLACENTARIA NORMAL: toda placenta cuyo borde inferior
se encuentre por encima de los 20 mm del orificio cervical interno.

Estos trastornos placentarios, se ha descrito una asociación entre daño

endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina, que pueden ocurrir
durante la instrumentación uterina (como legrado) o durante el corte de las
paredes del útero como en la cesárea o miomectomía.

Otros factores de riesgo identificados son la multiparidad, edad materna

avanzada, tabaquismo, uso de cocaína, embarazo múltiple, antecedente
de haberse sometido a técnicas de reproducción asistida e incluso de
haber tenido una gestación con placenta previa. En general, las
anomalías en la placentación se asocian a diversas complicaciones
maternas y fetales, fundamentalmente relacionadas con la hemorragia
obstétrica, de hecho, el diagnóstico de placenta previa se asocia a un
riesgo diez veces mayor de hemorragia durante y después del
nacimiento.
El sangrado placentario se asocia, además, a riesgo de transfusión,
histerectomía, sepsis materna, tromboflebitis, coagulopatía, ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos y muerte materna, mientras que las
complicaciones fetales más frecuentemente reportadas son las
relacionadas con la prematurez. La PLACENTA PREVIA habitualmente se
presenta como una HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA en el segundo o
tercer trimestre.
El 70-90% de las pacientes tendrán al menos un episodio de
hemorragia.
Entre un 10 a 20% de las pacientes presentan contracciones uterinas
antes de la hemorragia, y menos el 10% permanecerá asintomática hasta
el término.

AUNQUE EXISTEN CASOS CON CONTRACCIONES UTERINAS, EL SANGRADO

“CARACTERÍSTICO” DE LA PLACENTA PREVIA ES ROJO RUTILANTE,
INDOLORO, INTERMITENTE Y NO ASOCIADO A ACTIVIDAD UTERINA.

CORIOAMNIONITIS La CORIOAMNIONITIS es un síndrome clínico que se produce por la invasión

microbiana de la cavidad amniótica. Se caracteriza por fiebre superior a
37.8·C, taquicardia materna y fetal, hipersensibilidad uterina y líquido
amniótico fétido.

LA HEMORRAGIA TRASVAGINAL, NO ES UN FACTOR DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DE CORIOAMNIONITIS. DEBES CONSIDERAR QUE NO TODOS LOS CASOS DE
CORIOAMNIONITIS PRESENTAN EL CUADRO CLÍNICO COMPLETO, SIN
EMBARGO, LA FIEBRE Y TAQUICARDIA FETAL PERSISTEN EN TODOS LOS
CASOS Y NO SON HALLAZGOS MENCIONADOS EN ESTE CASO CLÍNICO.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA El DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA es la separación de la
placenta de su sitio de implantación antes del parto. Clínicamente se
caracteriza por hipertonía uterina o polisistolia y sangrado transvaginal
profuso que se acompaña de dolor abdominal y repercusión fetal en grado
variable, con o sin trabajo de parto, así como presencia de factores de riesgo
(madre mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas y
tabaquismo).

ESTA OPCIÓN SE DESCARTA YA QUE, A DIFERENCIA DE LAS

CARACTERÍSTICAS DEL SANGRADO EN LA PACIENTE, EL DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA DA UN SANGRADO PROFUSO Y DOLOROSO.

CERVICOVAGINITIS La CERVICOVAGINITIS es el proceso inflamatorio de la vagina y el cérvix

uterino acompañados de infección microbiana y flujo vaginal. El diagnóstico
generalmente es clínico y puede confirmarse con un cultivo cervical.

LA PRESENCIA DE SANGRADO TRASVAGINAL NO CONSTITUYE UN DATO

DIAGNÓSTICO DE CERVICOVAGINITIS.

Bibliografía:
1. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: CENETEC; 2019. 2. GABBE SG Y COLS. OBSTETRICIA. EMBARAZOS
NORMALES Y DE RIESGO. ELSEVIER. 7ª ED, 2019.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf

89 - LA SIGUIENTE OPCIÓN TERAPÉUTICA DISMINUIRÍA DE MANERA IMPORTANTE LA

MORBIMORTALIDAD DEL PRODUCTO:

INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR En pacientes con placenta previa y/ó acreta o desprendimiento prematuro de
placenta en forma parcial, sin indicación de urgencia quirúrgica, se le deberá
administrar esquema de inductores de madurez pulmonar conforme
corresponda.

IMPORTANTE: “Actualmente, la TERAPIA ANTENATAL CON

CORTICOESTEROIDES para la maduración pulmonar debe administrarse a
mujeres con embarazos menores a 37 semanas”.

OJO: Anteriormente se recomendaba el uso de corticoesteroides hasta la

semana 33.6 de gestación, sin embargo, según la última versión de la GPC
para parto pretérmino (2017) y la última recomendación de la ACOG (2017)
estos lineamientos han sido cambiados y será importante que los tengas en
cuenta.

1. ESQUEMA REGULAR DOSIS:

Betametasona: 2 dosis, cada una de 12mg cada 24hrs, IM.

Dexametasona: 4 dosis, cada una de 6mg cada 12hrs, IM.

INDICACIONES:

Mujeres con embarazo entre las 24 y 33.6 SDG que presenten: parto
pretérmino, embarazo múltiple, ruptura de membranas.
Mujeres con embarazo de 34 a 36.6 SDG que presenten: riesgo de parto
pretérmino en los próximos 7 días y que no hayan recibido previamente
terapia antenatal con corticoesteroides.

2. TERAPIA DE RESCATE DOSIS:

Betametasona: ciclo único de 12mg IM.

 INDICACIONES:

Mujeres con embarazo de 34 a 36.6SDG que presenten: riesgo de parto

pretérmino en los próximos 7 días y que hayan recibido terapia antenatal
con corticoesteroides en más de 14 días.

Contraindicaciones:

La administración tardía de la terapia antenatal con corticoesteroides no

está indicada en mujeres con diagnóstico de infección intrauterina
(corioamnioitis).

Condiciones especiales:

La administración de corticoesteroides prenatales en la paciente con

parto pretérmino inminente no debe ser utilizado como indicación para
el uso de tocolisis en un intento de retrasar el parto.
No se debe posponer el parto pretérmino medicamente indicado en la
paciente grave para la administración de la terapia antenatal con
corticoesteroides.
Con base en el contexto clínico, puede administrarse la terapia antenatal
con corticoesteroides en casos de parto prematuro indicado que
presenten embarazo entre 34 a 36 semanas con gestación múltiple.
También se puede considerar para mujeres embarazadas comenzando a
las 23 0/7 (23.0) semanas de gestación y que están en riesgo de parto
prematuro dentro de los 7 días, según la decisión de la familia con
respecto a la reanimación, independientemente del estado de ruptura de
la membrana e independientemente del número fetal. (ÉSTA NO ES UNA
INDICACIÓN ESTANDARIZADA).
El intervalo óptimo entre el tratamiento con corticoesteroides y el parto
deberá ser mayor a 24hrs y menos de 7 días de su inicio.

EL CASO CLÍNICO NO NOS OTORGA DATOS DE COMPROMISO

HEMODINÁMICO MATERNO O SUFRIMIENTO FETAL POR LO QUE EN ESTE
MOMENTO EL PRIMER MANEJO DEBE ESTAR ENCAMINADO A DISMINUIR LA
MORTALIDAD FETAL MEDIANTE LA INDUCCIÓN DE MADURACIÓN FETAL.

TOCÓLISIS Y ANTIBIÓTICOS La Tocólisis está encaminada a inhibir el trabajo de parto prematuro.

EN GENERAL, NO SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS

CON LA FINALIDAD DE PROLONGAR LA GESTACIÓN.

IMPORTANTE: se puede considerar la tocólisis por 48 horas (tiempo para

administrar esquema de madurez pulmonar) en pacientes con amenaza de
parto pretérmino y diagnóstico de placenta previa o inserción baja de
placenta.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO La PROGRAMACIÓN DEL NACIMIENTO dependerá de los factores de riesgo
asociados y la sintomatología de la paciente, así bien: - Se recomienda
programar el nacimiento entre la semana 36 a 37 de gestación en pacientes
con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta y sin factores
de riesgo o comorbilidades asociadas.

Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de

gestación en pacientes con diagnóstico de placenta previa o inserción
baja de placenta y antecedente de haber presentado uno o más
episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo
para nacimiento pretérmino.

En cuanto a la VÍA DE RESOLUCIÓN del embarazo:

Se recomienda considerar el nacimiento por vía VAGINAL en pacientes

con diagnóstico de INSERCIÓN BAJA DE PLACENTA, sin sangrado
transvaginal activo y que cuenten con condiciones obstétricas
favorables.
Todos los casos de PLACENTA PREVIA deberán ser resueltos mediante
cesárea.
En pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta o placenta
previa programadas para cesárea, se recomienda realizar un ultrasonido
obstétrico previo a la intervención con la finalidad de identificar con
precisión la localización de la placenta y determinar el sitio de incisión
uterina.
Se deberá considerar la realización de una incisión media infraumbilical
y evitar incidir la placenta durante el momento de la histerotomía y la
extracción del recién nacido. Como en toda situación obstétrica, en
presencia de pérdida sanguínea importante y/o persistente que ponga
en riesgo la vida, está indicado interrumpir el embarazo a la brevedad
posible.
Los datos de descontrol hemodinámico materno o compromiso fetal son
igualmente indicaciones de interrupción del embarazo.
Siempre debe considerarse la madurez pulmonar fetal para mejorar el
pronóstico fetal a menos que la urgencia quirúrgica no lo permita.

LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTE HEMODIÁMICAMENTE

ESTABLE, SIN DATOS DE URGENCIA QUIRÚRGICA ESTÁ INDICADA DESPUÉS
DE LA SEMANA 36-37 DE GESTACIÓN.
HEMOTRANSFUSIÓN Se recomienda prevenir y tratar la anemia durante la etapa prenatal en
pacientes con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta.

Aunque algunas pacientes pueden requerir trasfusión, a muchas

mujeres se les puede administrar suplementos con hierro (oral o IV),
vitamina C para mejorar la absorción oral de hierro y vitaminas del grupo
B.
La eritropoyetina puede usarse en casos seleccionados para acelerar la
formación de eritrocitos.

La ESCALA DE PREDICCIÓN DE TRASFUSIÓN MASIVA EN PLACENTA PREVIA

incluye la evaluación de los siguientes puntos:

Edad gestacional menor a 37SDG

Cesárea previa
Placenta anterior
Apariencia esponjosa del cérvix

La presencia de cada factor otorga un punto que al final se suman lo cual se

traduce en un valor predictivo positivo (posibilidad de requerir trasfusión
masiva):

Puntaje de 2: 33.3%
Puntaje de 3: 66.6%
Puntaje de 4: 92.35%

La REPOSICIÓN DE VOLUMEN se deberá basar, como en todos los casos, en la

clasificación del grado de hemorragia, la cual en términos generales requiere
de trasfusión sanguínea en:

1. HEMORRAGIA GRADO III:

Pérdida de sangre de 1500 a 2000 ml, pérdida de sangre (% de volumen

de sangre) de 31 a 40%, frecuencia de pulso >120 lpm, presión arterial
disminuida, presión de pulso disminuida, frecuencia respiratoria de 30 a
40 x’, gasto urinario de 5 a 15 - ml/hora, estado mental ansioso,
confuso.
En estos casos la prioridad en estos casos es detener la hemorragia lo
cual puede lograrse mediante cirugía de emergencia o embolización, en
caso de ser necesario.
Es muy posible que estos pacientes requieren de trasfusión sanguínea,
sin embargo, esta se considerará sólo con base a la respuesta tras la
administración de cristaloides.

2. HEMORRAGIA GRADO IV:

Pérdida de sangre > 2000 ml, pérdida de sangre (% de volumen de

sangre) > 40%, frecuencia de pulso >140 lpm, presión arterial
disminuida, presión de pulso disminuida, frecuencia respiratoria >35 x’,
gasto urinario despreciable, estado mental confuso, letárgico.
La reposición de líquidos idealmente debería consistir en la reposición
de la sangre perdida con sangre.

RECUERDA: la transfusión sanguínea además de intervenir en la reposición de

líquidos, provee mejor perfusión a los tejidos ya que contiene células
sanguíneas, lo cual la hace ideal en casos severos donde no está en juego
sólo el volumen, sino también la funcionalidad de los tejidos por falta de
oxigenación. La base del tratamiento en hemorragia grado IV es la reposición
de líquidos mediante transfusión sanguínea. A diferencia de otros grados no
deberá iniciarse la reposición con cristaloides y esperar respuesta, sino
“transfundir de inmediato”.

LA PACIENTE NO TIENE DATOS CLÍNICOS DE PÉRDIDA SANGUÍNEA

IMPORTANTE QUE JUSTIFIQUE HEMOTRANSFUSIÓN EN ESTE MOMENTO.
Bibliografía:
1. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GPC. MÉXICO: CENETEC; 2019. 2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LA PLACENTA PREVIA
EN EL 2º Y 3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GPC. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2008. 3. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANOMALÍAS EN LA
INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASOS SANGUÍNEOS FETALES. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2013. 4. PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.
MÉXICO: CENETEC; 2017. 5. ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY FOR FETAL MADURATION. AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGIST (ACOG), 2017. 6. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETÉRMINO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: CENETEC; 2018.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO