“Abordaje del paciente paciente

con trastorno del movimiento”

Valeria Conforti.
Tutora Centro de salud Tío Rolo
2020
Caso clínico:
 Concurre por primera vez a control, Carlos de
69 años, carpintero, antecedentes de HTA en
tratamiento con enalapril, no tabaquista. Refiere
que aprox. 3 meses atrás comenzó con un dolor
y limitación en movilidad de hombro derecho,
más intenso por la mañana que mejora en el
día. Acompaña este problema una pequeña
pérdida en la capacidad de manipular
herramientas con dicha mano por un temblor
fino que nota progresivo pero que mejora al
trabajar e insomnio intermitente.
Planteemos diagnósticos diferenciales.

Que datos nos interesaría saber?

Podemos pensar en algún trastorno del
movimiento?
Proyecto terapéutico:
1. Definir trastorno del movimiento presente
2. Confirmar diagnóstico
3. Evaluar síntomas motores
4. Evaluar síntomas NO motores
5. Definir estadio de la enfermedad
6. Definir tratamiento
7. Reevaluar periódicamente el proyecto definido
Que es un trastorno del movimiento?
 Exceso de movimientos: movimiento
anormales involuntarios (discinesias).

 Por una pobreza o lentitud de estos

(síndromes rígidos-acinéticos)
 Movimientos en exceso:
discinesias
 Temblor
 Tics
 Mioclonías
 Distonías
 Corea
 Sd. De las piernas inquietas
 Síndromes rígidos-acinéticos
Parkinsonismos
“ Pobreza o lentitud del movimiento y
aumento del tono muscular.”

1ª: Enfermedad de Parkinson.

2ª: fármacos, posencefalíticos, toxinas,
tumor cerebral, paraneo, postraumáticos,
ACV, hidrocefalia.
Otros: Parkinsonismo PLUS
1) Definir trastorno de movimiento
presente
 En que edades se presentan?
 Estos trastornos son de presentación
única o combinados con otros?
 Hay una causa desencadenante
identificable?
Fármacos
 Temblor  Distonías

 Parkinsonismo
 Temblor
 De reposo

 De acción:
 Postural
 intencional
 Principal diagnóstico diferencial temprano:

 Enfermedad de Parkinson
 Distonías hereditarias
 Temblor esencial
 mayor prevalencia!!
 Benigno, interfiere en la vida del paciente.
 Edad: 40% alrededor de los 40 años.
 Causa desconocida. Autosómica
dominante 50%
Diagnóstico: CLÍNICO!!
Principales:
 TEMBLOR DE ACCIÓN-POSTURAL
 BILATERAL DE INICIO
 95% MANOS Y ANTEBRAZOS (NO TEMBLOR DE
REPOSO)
 UNICA ALTERACIÓN PRESENTE (EXCEPTO
FENÓMENO DE RUEDA DENTADA LEVE)
 TEMBLOR CEFÁLICO AISLADO (SIN POSTURA
ANÓMALA)
Secundarios:
 LARGA DURACIÓN: MÁS DE 3 AÑOS.
 HISTORIA FAMILIAR.
 EFECTO BENEFICIOSO DEL ALCOHOL.
Escala clínica de Fahn
 Tratamiento
 En la actualidad no existe 1º línea:
ningún fármaco neuroprotector  Propanolol: temblor de manos
que utilizado de forma precoz  Primidona
retrase el aumento de la
amplitud del temblor, tampoco Efecto sostenido por 12 meses.
que lo revierta por completo, El 30% no responde!!
sólo mejorías parciales.*
2º línea:
 Alprazolam, clonazepam,
atenolol, gabapentin,
topiramato.
* Gironell y A., KulisevskyJ., Temblor esencial. Sección de
Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital
de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona; 63 (1442).  Cirugía (80-90 % reducción
del temblor)
Que sabemos de nuestro paciente?

 ADULTO MAYOR: 69 AÑOS – SIN ASOCIACIÓN

FAMILIAR
 TEMBLOR DE REPOSO, UNILATERAL, MANOS
 ASOCIADO A POBREZA DE MOVIMIENTOS:
DIFICULTAD EN DEDOS, RUEDA DENTADA,
DOLOR, INSOMNIO.
 SIN FÁRMACOAS ASOCIADOS, NI
ANTECEDENTES TRAUMA, ACV.
LISTA DE PROBLEMAS
EDAD DE INICIO
ÚNICA PRESENTACIÓN?
CAUSA DESENCADENANTE?
PUEDE SER:
Definir trastorno del movimiento presente
como: “sd. Rígido-ascinético”
 ENFERMEDAD DE PARKINSON?
 Enfermedad de Parkinson
 Enfermedad neurodegenerativa: afecta la
“sustancia negra pars compacta”.

 Disminución disponibilidad cerebral de

DOPAMINA.
 Causas
 Factores genéticos
 Esporádica !! Edad mayores 60 años (edad media 71,5 años
en Argentina)
 Incidencia 31/100.000 personas-año
 Prevalencia 219/100.000 personas/año
 Razón de la tasa masculino/femenina 1.31

“No tiene una causa única”

*”Incidencia y prevalencia de la enfermedad de Parkinson en Buenos Aires”. Bauso D.; Tartari JP.;
Stefani C. XLVI Congreso Argentino de Neurología, 2009.
Proyecto terapéutico

2) Confirmar diagnóstico

3) Evaluar síntomas motores y NO motores

CRITERIOS CLÍNICOS
Fenómeno de rueda dentada
Escasez motilidad espontánea
Movimiento fino: escritura
 Bradicinesia
 1 o más asociaciones: Rigidez muscular
75% desde inicio: manos, Temblor de reposo
unilateral de inicio;
“cuenta monedas”; cara de conejo. Inestabilidad postural
20% puede no presentarlo

 Síntomas no motores Comienzo asimétrico: debilidad

“BURSITIS”
Pasos cortos “imantación”
Trastornos NO motores
 20% preceden síntomas motores
 50% cursa con DEPRESIÓN
 La disfunción autonómica genera
dependencia y morbilidad primer síntoma

 Dolor asociado a Parkinson!! Estadío avanzado

 ALUCINACIONES VISUALES 40-50%: en

3 años el 80% tiene demencia subcortical
 Insomnio en EP 50-90%
 Primarias:
Derivadas de la afectación de estructuras implicadas en el control del
sueño

 Secundarias:
Problemas motores
-Acinesia nocturna
-Distonía “off”
-Temblor y rigidez
Otros:
Síndrome de piernas inquitas
Nicturia .
Proyecto terapéutico
4) DEFINIR ESTADÍO DE LA
ENFERMEDAD

 ESCALAS QUE EVALUAN SÍNTOMAS

 ESCALAS QUE EVALUAN CAPACIDAD
FUNCIONAL (GLOBAL)
Cuestionarios y escalas de síntomas motores /no
motores y funcionales de enfermedad de Parkinson
 Disautonomía  Actividad de la vida diaria
SCOPA-Aut Índice de Barthel
 Trastornos del sueño Escala de Schwab y England
Parkinson’s Disease Sleep
Scale  Escalas generales
 Deterioro cognitivo
Mini Mental Parkinson Test Unified Parkinson’s Disease
 Trastornos del ánimo Rating Scale modificada
Hospital Anxiety and
Depression Scale
Menos de 60% indica algún grado de dependencia
ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR
MODIFICADOS
5) Definir tratamiento
 Paciente con síntomas motores (estadío 1
de escala de Hoehn y Yaihr) y no motores
(trastornos del sueño)
 Clase funcional según escala Schwab: 80-
70%
 Sin tratamiento actual.
 Edad: 69 años.
Tratamiento cuando?
 Los fármacos no demostraron prolongar
supervivencia!!

 Entonces? Cuando los síntomas interfieran con

su vida diaria o produzcan discapacidad
 Control de síntomas
Promedio de acción
1ª línea 5 años
> Seguridad
1. reposición de dopamina: Vida ½ más larga
Retrasar síntomas
 LEVODOPA-CARBIDOPA Siempre termina en LD-CD

 ENTACAPONA (inhibidor reversible de la

COMT) Nunca sólo!!
2. Estimular receptores dopaminérgicos:
Ergot (no puros)=
 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:
serotoninergicos/noradrenergicos ergot
Fibrosis retroperitoneal
(cabergolina) o noNo ergot
ergot= puros(pramipexol)
Levodopa- carbidopa
 100/25 o 250/25 mg 2/3 veces al día
(1 o 2 tabletas).
Aumentar cada 2-3 días hasta alcanzar dosis
estándar de 1000 mg/d o limitación de efectos
adversos, por 3 meses. Dieta hipoproteica!!
 No discontinuar: efecto desaparece entre 3-10
días de suspender.
 10% no va a responder
Pramipexol
 Agonista más específico : D3
 Menos hipotensión pero más somnolencia
 Efecto en 2 o 3 semanas
 Dosis: iniciar baja dosis de 1 a 3 veces/d,
antes de acostar. Dosis: 1.5 a 5 mg
(comprimidos 0.25-0.5-1 mg)
Usos limitados… 2º línea
 Anticolinérgicos (biperideno)

 Amantadina (antagonista MNDA)

 Vacaciones de 2 semana

 Inhibidores de la Mao-B selectiva (selegilina)??

 Complicaciones frecuentes:
 Fluctuaciones motoras:

1. Fenómeno “on-off”
2. Fenómeno “de fin de dosis”

 Discinesias (on, off o distonía matutina)

 Dolor asociado a distonía/ no asociado.
Cuando cirugía?
 EP idiopática, menor de 50 años, corta
evolución sin deterioro cognitivo.
 Buena respuesta inicial a levodopa.
 Síndrome on-off muy severo, sin respuesta
a fármacos.
El futuro…
 Terapias neuroprotectoras.
 Terapias neurorestauradoras.

“Terapia ideal sería aquella que

permitiese frenar o detener la
progresión de la enfermedad”
PROYECTO TERAPEUTICO
 QUE HARÍAN CON NUESTRO
PACIENTE?

1. LD-CD AD NADA
2. DOLOR
3. INSOMNIO: farmacológico-rehabilitación
4. Terapia física
6) Reevaluar proyecto definido…
 Síntomas motores y no motores
controlados ?
 Funcionalmente persiste mismo escalón?
 Efectos adversos?
 Evaluación del dolor
 Cuidar al cuidador
Programa específico de EP-2002
Secretaría de Salud. México
 Aunque existe infraestructura en los segundos y
terceros niveles de atención, ésta no es
suficiente para poder ofrecer a largo plazo
resoluciones al problema con que se presenta
el enfermo.