CAPTULO 3: EXAMEN DE LOS TRASTORNOS

MOTORES DEL HABLA

"Un proceso de diagnstico sin ambigedades comienza con el paso
crucial de reconocer el tipo de trastorno del movimiento que est
presente en el paciente".
(W.F. ABDO et al.)
"El
examen
perceptual
sensoriomotores
un
conjunto
de
procedimientos de evaluacin del habla que se realizan bsicamente con
los ojos y los odos del examinador... La evaluacin auditiva-perceptual
sigue siendo el medio fundamental por el cual la dishabilidad (prdida
funcional) de un trastorno motor del habla es determinada".
(R.D.KENT)
La identificacin de un problema del habla como neurolgico y luego
localizarlo dentro del sistema nervioso es similar a los esfuerzos de un
neurlogo para localizar la enfermedad y establecer un diagnstico
neurolgico. Las diferencias entre los dos trabajos son que el habla
puede ser slo uno de una serie de problemas neurolgicos y que el
diagnstico del habla no es por lo general un diagnstico de una
enfermedad neurolgica especfica. Sin embargo, estas diferencias, a
veces son empaadas. La dificultad para hablar es a veces el motivo de
consulta y la nica anomala neurolgica detectable, y su diagnstico
puede permitir la localizacin y puede reducir las posibilidades de
diagnstico de enfermedades. EL examen del habla es por lo tanto un
componente importante de muchos exmenes neurolgicos.
Este captulo trata sobre la evaluacin del habla en personas con
sospecha de trastorno motor del habla (MSDs). No es la intencin
discutir sobre la interpretacin o aplicacin de los hallazgos de
evaluacin para el diagnstico o el manejo, ms all de algunos
ejemplos ilustrativos. La relacin entre los resultados de los exmenes y
los diagnsticos especficos del habla se aborda en cada captulo
especfico sobre los trastornos musculo esquelticos (captulos 4 a 14) y
en el Captulo 15 (Diagnstico diferencial). La relacin de los resultados
del examen para el manejo se aborda en el captulo 16.

PROPSITOS DEL EXAMEN MOTOR DEL HABLA

Los efectos del examen motor del habla a menudo varan en funcin del
sitio de prctica y la etapa de la atencin. A veces, la prioridad es
establecer el diagnstico del habla y sus implicaciones para la
localizacin y el diagnstico neurolgico. En otras circunstancias, tiene
prioridad la formulacin de recomendaciones de tratamiento. El nfasis
est en varias actividades con objetivos que son relevantes para el
diagnstico. Estos objetivos incluyen la descripcin, el establecimiento
de posibilidades de diagnstico, establecer un diagnstico, establecer
implicaciones para la localizacin y el diagnstico de la enfermedad y la
especificacin de su gravedad.

DESCRIPCIN
La descripcin caracteriza los rasgos del habla y las estructuras y
funciones que estn relacionadas con el habla. Representa los datos en
que se toman las decisiones de diagnstico y tratamiento. En algunos
casos, el proceso de diagnstico termina con una descripcin porque los
hallazgos no logran establecer un diagnstico o incluso una lista limitada
de posibilidades diagnsticas. Las bases para la descripcin se derivan
de la historia del paciente y la descripcin del problema, el mecanismo
de examen oral, las caractersticas perceptuales del habla y los
resultados de pruebas clnicas estndar, y los anlisis instrumentales del
habla.
Una vez que el habla ha sido descrita, el mdico decide si las
caractersticas son normales o anormales. Este es el primer paso en el
diagnstico. Si todos los aspectos del habla estn dentro del rango de la
normalidad, el diagnstico es un habla normal. Si algunos aspectos del
lenguaje son anormales, entonces su sentido ha de ser interpretado. El
proceso de reduccin de las posibilidades de diagnstico y llegar a un
diagnstico especfico se conoce como diagnstico diferencial.

ESTABLECIMIENTO
DIAGNSTICAS

DE

LAS

POSIBILIDADES

Si el habla es anormal, se puede generar una lista de posibilidades

diagnsticas. Porque se hace hincapi en los trastornos musculo
esquelticos (MSDs), la lista puede crecer sin respuestas a preguntas
como las siguientes:
1. Es un problema neurolgico?

2. Si el problema no es neurolgico, pero es orgnico? Por ejemplo, es

debido a anormalidad dental o de oclusin, lesin tumoral de la laringe,
o es psicgena?
3. Si el problema es o no es neurolgico, fue adquirido recientemente o
desde hace mucho tiempo? Por ejemplo, podra reflejar la tartamudez
del desarrollo no solucionada, un trastorno de la articulacin o una
discapacidad del lenguaje?
4. Si el problema es neurolgico, es un trastorno musculo-esqueltico u
otro trastorno neurolgico de la comunicacin (por ejemplo, la afasia,
mutismo acintico)? Si un trastorno musculo-esqueltico est presente,
se trata de una disartria o apraxia del habla?
5. Si la disartria est presente, cul es su tipo?

ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNSTICO
Una vez que todas las posibilidades diagnsticas razonables han sido
reconocidas, un solo diagnstico puede emerger o, al menos, las
posibilidades pueden ser ordenadas de ms a menos probable. Por
ejemplo, concluyendo que el habla es anormal, que no es de origen
psicognico, y que es una disartria pero de tipo indeterminado, es un
valor diagnstico. Esto implica la existencia de un proceso orgnico y
coloca la lesin dentro de los componentes motores del sistema
nervioso. Si tambin se puede concluir que la disartria no es flcida, a
continuacin, la lesin es ms localizada en el sistema nervioso central,
lo que permite que ciertos diagnsticos neurolgicos sean eliminados o
se consideren improbables. Si las caractersticas de la enfermedad son
claras y compatibles con un solo diagnstico, a continuacin, un solo
diagnstico del habla se puede dar, junto con sus implicaciones para la
localizacin.

ESTABLECER
IMPLICACIONES
PARA
LOCALIZACIN
Y
DIAGNSTICO
ENFERMEDADES

LA
DE

Cuando se identifica un trastorno musculo-esqueltico, es oportuno

abordar explcitamente las implicaciones para la localizacin,
especialmente si la fuente de referencia no est familiarizada con el
procedimiento de clasificacin. Por ejemplo, si el diagnstico es la

disartria espstica, es preciso sealar que por lo general se asocia con la

participacin UMN bilateral. Si ya se ha hecho un diagnstico
neurolgico, es apropiado para hacer frente a la compatibilidad del
diagnstico del habla con ella. Por ejemplo, si el diagnstico neurolgico
de trabajo es la enfermedad de Parkinson, pero el paciente tiene una
disartria mixta espstica-atxica, es importante sealar que esta
disartria mixta no es compatible con la enfermedad de Parkinson. Por
ltimo, si el diagnstico neurolgico es incierto o si el habla es el nico
signo de la enfermedad, es conveniente identificar los diagnsticos
posibles si el trastorno musculo-esqueltico es "clsico" vinculada a
ellos. Por ejemplo, una disartria flcida que surge slo con las pruebas
de estrs del habla y se recupera con el resto tiene una asociacin muy
fuerte con miastenia gravis.

ESPECIFICACIN DE SEVERIDAD
La severidad de un MSD siempre debe ser estimada. Esta estimacin es
importante por lo menos por tres razones: (1) se puede comparar con
las quejas del paciente, (2) que influye en el pronstico y la toma de
decisiones del manejo, (3) que forma parte de los datos de referencia
contra el cual los futuros cambios se pueden comparar.
La especificacin de la gravedad es en realidad parte del proceso
descriptivo. Se destaca por su relevancia para la estimacin de las
limitaciones funcionales y discapacidad que impone el MSD, en
contraposicin a la determinacin de la presencia de deterioro, lo que es
ms relevante para el diagnstico. Las limitaciones y las discapacidades
son ms relevantes para las decisiones sobre el manejo de diagnstico.
Una vez establecida la gravedad, es apropiada para hacer frente a las
implicaciones de los resultados para el pronstico y el manejo. Estos se
consideran en los captulos 16 a 20.

DIRECTRICES DE EXAMEN
El examen motor del habla tiene tres componentes esenciales de
procedimiento: (1) la historia, (2) identificacin de las caractersticas
ms destacadas del habla, y (3) la identificacin de los signos
confirmatorios. Con esta informacin, se hace un diagnstico,
formulacin de las recomendaciones, y se comunican los resultados al
paciente, referente profesional, y otros.

HISTORIA
Un sabio annimo ha dicho que el 90% de los diagnsticos neurolgicos
dependen de la historia del paciente. Un sabio neurlogo colega del
autor ha dicho que la mayora de los diagnsticos neurolgicos clnicos
se basan en el habla, ya sea en su contenido o en su forma de
expresin. Sera difcil sostener que la historia oral proporcionada por el
paciente es menos importante para la evaluacin del habla y el
diagnstico.
Los mdicos con experiencia a menudo llegan a un diagnstico por los
antecedentes obtenidos. El examen formal posterior confirma,
documenta, refina, ya veces revisa el diagnstico.La historia revela la
evolucin temporal de las denuncias y observaciones del paciente sobre
la enfermedad. Tambin es sometido a una exhibicin de un habla
contextualen un momento en que la ansiedad es generalmente menor
que durante el examen formal, cuando el paciente no puede apreciar el
hablaes el objeto de un examen profundo, y cuando el esfuerzo fsico, la
comprensin de la tarea, y la cooperacin no son esenciales.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES
Las caractersticas principales son los que ms contribuyen directa e
influyentemente para el diagnstico.Se incluyen las caractersticas del
habla desviadas y sus presuntos sustratos.
Darley, Aronson y Brown (DAB) Discutieron seis caractersticas que
influyen en la produccin del habla. Estas caractersticas constituyen un
marco til para integrar las observaciones hechas durante el examen.
Estas incluyen la fuerza, la velocidad del movimiento, la amplitud de
movimiento, la estabilidad, el tono y la precisin. Las anormalidades
asociadas con estas caractersticas se resumen en la Tabla 3 - 1.

FUERZA
Los msculos tienen la fuerza suficiente para llevar a cabo sus funciones
normales, ms una reserva de un exceso de fuerza. La fuerza de reserva
permite la contraccin con el tiempo sin fatiga excesiva, as como la
contraccin contra la resistencia.
Cuando un msculo es dbil, no puede contraerse a un nivel deseado, a
veces, incluso durante perodos breves. Se puede fatigar ms rpido de

lo normal. A veces, se puede lograr un nivel de contraccin deseado,

pero la capacidad de mantenerla disminuye despus de un corto perodo
de tiempo.
La debilidad muscular puede afectar a las tres de las vlvulas principales
del habla (larngea, velofarngea, y articulatoria), y puede ser evidente
en todos los componentes de la produccin del habla (respiracin, la
fonacin, resonancia, articulacin, y la prosodia). La debilidad es ms
evidente y dramtica en las lesiones de neuronas motoras inferiores
(LMN) y, por lo tanto, en disartrias flcidas. Las consecuencias de ello
pueden deducirse de los anlisis perceptivos y acsticos, observados
visualmente en reposo y durante el habla, detectados durante el
mecanismo oral del examen, o medidos fisiolgicamente.

VELOCIDAD DEL MOVIMIENTO

Los movimientos durante el habla son rpidos, especialmente los
movimientos larngeos, velofarngeos y articulatorios que modifican el
aire espirado para producir los 14 o ms fonemas por segundo que
caracterizan el habla coloquial. Estos movimientos rpidos, no
sostenidos y discretos se conocen como movimientos fsicos. Pueden
ser producidos como contracciones individuales o repetitivas. Comienzan
rpidamente, alcanzan los objetivos de forma rpida, y se relajan
rpidamente. Los movimientos fsicos del habla estn mediados
principalmente a travs de la activacin de la va directa UMN a las
neuronas motoras alfa (vase el captulo 2).
TABLA 3-1 caractersticas neuromusculares ms destacadas de habla y
alteraciones asociadas comnmente encontrados en los trastornos
motores del habla.
Reportaje de anormalidades asociadas a trastornos motores del habla
Fuerza
Reducida,
usualmente
consistente,
pero
a
veces
progresivamente
Acelerar
Reducida o variable (aumento slo en disartrias
hipocinticas)
Alcance
Reducida o variable (en su mayor parte excesiva slo en
disartrias hipercinticas)
Estabilid
Inestable, ya sea rtmica o arrtmica
ad
Tono
Aumentado, disminuido o variable
Precisin Inexacta, ya sea compatible o incompatible

El exceso de velocidad es poco comn en los trastornos musculoesquelticos, aunque puede ocurrir en la disartria hipocintica. El exceso
de velocidad de la voz de las personas con disartria casi siempre
tambin se asocia con la disminucin de la amplitud de movimiento.
Los movimientos lentos son comunes en los trastornos musculoesquelticos. Los movimientos pueden ser lentos al empezar, lentos en
su curso del habla, y lentos al frenar o descansar. Los movimientos
simples y repetitivos pueden ser lentos.
La velocidad reducida puede ocurrir en cualquiera de las vlvulas
fonatorias y durante cualquiera de los componentes de la produccin del
habla. Los movimientos lentos afectan fuertemente los rasgos
prosdicos del habla debido a que la prosodia normal es muy
dependiente de ajustes musculares rpidos que influyen en la velocidad
de produccin y el tono y la variabilidad del volumen silbico. Los
efectos de la velocidad reducida son ms evidentes en la disartria
espstica, pero tambin estn presentes en otros tipos de disartria. Los
efectos de la velocidad alterada pueden ser percibidos en el habla,
aparentemente visible durante el habla y en el examen oral, y adems
se mide fisiolgica y acsticamente.

ALCANCE
La distancia recorrida por las estructuras del habla es bastante precisa
en los movimientos simples y repetitivos. Alguna variacin en la gama
de movimientos repetitivos est presente normalmente, pero
generalmente es pequea.
Una consistente gama excesiva de movimiento durante el habla
voluntaria no es comn en la enfermedad neurolgica. En contraste, la
disminucin de la amplitud es comn y puede ocurrir en el contexto de
una tasa lenta, normal, o una tasa demasiado rpida. Por ejemplo, la
disartria hipocintica a menudo se asocia con una disminucin de la
amplitud de movimiento y, a veces, con una tasa excesivamente rpida.
En otros casos, el rango puede ser variable e impredecible. La
variabilidad en el rango anormal es comn en disartrias atxicas e
hipercinticas.
Las anomalas en la amplitud de movimiento pueden tener una gran
influencia en los rasgos prosdicos del habla, a veces resultando en
variaciones prosdicas restringidas o excesivas. Tales anomalas pueden

ocurrir en todas las vlvulas de fonacin principales y en todos los

componentes de la produccin del habla. Ellos pueden ser inferidos a
partir del anlisis de perceptivo y acstico del habla, visto durante los
movimientos del habla y no de los articuladores, y medidos
fisiolgicamente.

ESTABILIDAD
En reposo, hay un medicin de 8 a 12 Hz de oscilacin de la musculatura
del cuerpo. Durante el reposo y el movimiento normal, no suele haber
interrupciones u oscilaciones visibles de las partes del cuerpo, sin
embargo, la amplitud de oscilacin aumenta a veces a niveles
visiblemente detectables en personas sanas. Este temblor fisiolgico
visible puede ocurrir en fatiga extrema, bajo estrs emocional, o durante
el temblor.
Cuando la firmeza motora se detiene en la enfermedad neurolgica, los
resultados pueden ser clasificados como movimientos involuntarios o
hipercinesias. El temblor es el movimiento involuntario ms comn. Se
compone de oscilaciones repetitivas, relativamente rtmicas de una
parte del cuerpo, generalmente van en frecuencia de 3 al 12 Hz. Puede
ocurrir en reposo (temblor de reposo), cuando una estructura se
mantiene contra la gravedad (Temblor postural), durante el movimiento
(temblor de accin), o hacia el final de un movimiento (temblor
terminal).
El temblor leve puede no tener ningn efecto perceptible audible en las
caractersticas del habla que dependen de la respiracin, resonancia, o
la articulacin. Comnmente afecta la fonacin y, cuando es grave,
puede afectar a la prosodia, sus efectos son ms fcilmente percibidos
durante la produccin vocal sostenida. Los efectos del temblor en el
habla pueden ser escuchados o vistos durante el discurso, se puede ver
durante la examinacin del mecanismo oral, y se puede medir
fisiolgicamente y acsticamente.
Otra categora importante de movimiento involuntario consiste en los
movimientos impredecibles, aleatorios, adventicios que pueden variar
en su velocidad, duracin, y la amplitud. Estos movimientos anormales
incluyen la distona, discinesia, corea y atetosis. Pueden estar presentes
en reposo, durante posturas sostenidas, o durante el movimiento, y
pueden ser lo suficientemente graves como para interrumpir o alterar la
direccin de movimiento prevista. Pueden afectar a cualquiera de las

vlvulas de fonacin principales y de cualquier componente de la

produccin del habla. Pueden afectar a la precisin ya menudo alterar la
prosodia. Son la principal fuente de expresin anormal en disartrias
hipercinticas. Los efectos de hipercinesias impredecibles pueden ser
percibidos durante el discurso, vistos durante el habla y el examen de
mecanismo oral, se miden fisiolgicamente, y se deducen de medidas
acsticas.

TONO
En la enfermedad neurolgica, el tono muscular puede ser excesivo o
reducido. Se puede fluctuar lentamente o rpidamente en formas
regulares o impredecibles. Las alteraciones en el tono pueden ocurrir en
cualquiera de las vlvulas de fonacin y en cualquier nivel de la
produccin del habla. El tono anormal se asocia con disartrias flcidas
cuando se reduce constantemente, con disartria espstica o hipocintica
cuando aumenta constantemente, y con disartrias hipercinticas cuando
es variable. Los efectos de tono anormal pueden ser inferidos de las
caractersticas perceptuales del habla, vistos durante el habla y el
examen de mecanismo oral, medida fisiolgicamente, y deducir de
medidas acsticas.

PRECISIN
Secuencias de sonidos individuales, repetitivos y complejos que se
ejecutan normalmente con la suficiente precisin para garantizar la
transmisin inteligible y eficaz. Son el resultado de una adecuada
regulacin del tono, la fuerza, la velocidad, el alcance, la estabilidad, y la
sincronizacin de la actividad muscular. Desde este punto de vista, la
precisin es el resultado de actividades bien sincronizados y coordinados
de todas las otras caractersticas neuromusculares. Si la fuerza, la
velocidad, el alcance, la firmeza y el tono se han regulado
adecuadamente, los movimientos del habla deben ser precisos. Si el
discurso contiene inexactitudes y el rendimiento neuromuscular es
normal, es posible que el plan lingstico o contenido ideacional sea
defectuoso, la colocacin de la fuente del problema fuera del sistema
motor, una explicacin alternativa es que el problema radica en la
planificacin o programacin de los movimientos y no en la ejecucin
neuromuscular.

Los movimientos inexactos pueden adoptar diferentes formas. Por

ejemplo, si la fuerza y la amplitud de movimiento son excesivas, las
estructuras pueden exceder los objetivos. Si se disminuyen la fuerza y la
amplitud de movimiento, puede ocurrir que sea vea limitado el destino.
Si lasincronizacin es pobre, la direccin y la suavidad de los
movimientos pueden ser defectuosas, y el ritmo de los movimientos
repetitivos pueden ser mantenidos deficientemente.
Los movimientos inexactos como consecuencia de defectos constantes
de la fuerza, la velocidad, el alcance y el tono pueden producir grados
previsibles de imprecisin articulatoria u otras anomalas del habla. Si la
fuente de inexactitud radica en el tiempo o en variaciones impredecibles
en otros componentes neuromusculares, los errores pueden ser
impredecibles, al azar, o transitorios.
Los movimientos incorrectos pueden tener lugar en cualquiera de
vlvulas de fonacin y en cualquier nivel de la produccin del habla,
pero en general se percibe ms fcilmente en la articulacin y la
prosodia. La inexactitud puede ocurrir en todos los tipos de disartrias,
pero cuando es el resultado de la sincronizacin o coordinacin
inadecuada, por lo general est asociada con disartria atxica o apraxia
del habla. Cuando se asocia con variaciones involuntarias al azar o
impredecibles en movimientos,
a menudo refleja la disartria
hipercintica.
Debe
ser
evidente
que
las
caractersticas
neuromusculares
sobresalientes de movimiento interactan y se influyen mutuamente.
Por ejemplo, la reduccin de la fuerza se asocia generalmente con el
tono reducido, rango de movimiento, la precisin, y, a veces firmeza. El
Tono mayor o variable se asocia generalmente con un menor o velocidad
variable, rango de movimiento, la estabilidad y la precisin. La reduccin
de la amplitud de movimiento est asociada a las variaciones en la
velocidad, el tono y la precisin. Es raro que una sola funcin
neuromuscular anormal est presente en una persona con disartria.

SEALES DE CONFIRMACIN (MUESTRAS 51-70)

Signos confirmatorios son pistas adicionales sobre la localizacin de la
patologa. En el caso del diagnstico trastornos musculo-esqueltico, son
signos distintos de las caractersticas del habla desviadas y de las
caractersticas neuromusculares sobresalientes que los caracterizan que
ayudan a apoyar el diagnstico del habla. El diagnstico de trastornos

musculo-esqueltico no requiere que estn presentes seales de

confirmacin. De hecho, las seales de confirmacin en muchos casos
pueden representar un epifenmeno en relacin con el problema del
lenguaje, es decir, que no pueden tener una relacin causal o explicativa
directa con el trastorno musculo-esqueltico. Por lo tanto, las
observaciones del habla no natural, aunque sean de los msculos del
habla, deben tenerse en cuenta las pruebas circunstanciales
(confirmacin) y no saliente. Sin embargo, pueden ser tiles para
establecer un diagnstico seguro.
Los signos confirmatorios pueden ser evidentes en los msculos del
habla o en los que no pertenecen al habla. Ejemplos de seales de
confirmacin en el sistema de voz son la atrofia, el tono disminuido, las
fasciculaciones, la poca inhibicin la risa o el llanto, la reduccin de los
reflejos normales o la presencia de reflejos patolgicos. Hay que tener
en consideracin que tales signos no son diagnsticos de TME. Por
ejemplo, fasciculaciones linguales, sin ningn deterioro perceptible de
articulacin lingual, no justifica un diagnstico de la disartria. Ellos
podran reflejar una lesin del nervio craneal XII y requieren ms
investigacin, pero un diagnstico de la disartria requerira la presencia
de un dficit del habla perceptible.
Los signos confirmatorios del sistema motor que no pertenece al habla
propiamente tal provienen de las observaciones de la marcha, los
reflejos de estiramiento muscular, reflejos superficiales y patolgicos,
reflejos hiperactivos de extremidades, atrofia de extremidades y
fasciculaciones, iniciando movimientos de las extremidades, dificultad,
etc. Tambin incluyen observaciones de la fuerza, la velocidad, la
precisin, el tono, la estabilidad, y la amplitud de los movimientos de los
msculos que no pertenecen al habla.
Los signos confirmatorios se discuten dentro de cada captulo sobre las
disartrias especficas y sobre la apraxia del habla y tambin brevemente
en la siguiente visin general del examen motor del habla.

Los nmeros de ejemplo se refieren a las muestras de audio y

vdeo en las partes I - III de la pgina web que lo acompaa.
Los epifenmenos no son infrecuentes en el examen neurolgico.
Por ejemplo, aunque los reflejos tendinosos exagerados estn
asociados con espasticidad, no parecen explicar los dficits de
movimiento funcional en personas con extremidades espsticas.
Los que toman el estudio de los TME en serio deben

cuidadosamente considerar la revisin crtica de Weismer de las

tareas no verbales oromotoras para evaluar TME.

INTERPRETACIN
DIAGNSTICOS

DE

LOS

RESULTADOS

Una vez que las seales de la historia, las caractersticas ms

destacadas del habla y los signos de confirmacin se han establecido, se
integran para formular una impresin acerca de su significado. Esto
constituye el diagnstico.
Ningn examen es completo sin el intento de establecer el significado de
sus hallazgos. Es razonable afirmar como principio de que cuando los
resultados de un examen no pueden ir ms all de la descripcin, las
razones deben indicarse expresamente. La ausencia de una
interpretacin de diagnstico representa una omisin de la informacin
mdica que puede ser valiosa e implica que aunque un paciente ha sido
evaluado, tal vez a fondo, los resultados no han sido ni interpretados ni
entendidos. Esto tambin puede sugerir a una fuente de referencia que
el fonoaudilogo no quiere o no puede contribuir a la localizacin o la
comprensin del habla, el lenguaje y trastornos de la comunicacin.
La forma en que se expresan los diagnsticos se ven influidos por los
resultados de los exmenes, adems de los efectos previstos de la
evaluacin (por ejemplo, para emitir una opinin acerca de la naturaleza
del dficit del habla a un neurlogo que se sabe sobre el diagnstico
neurolgico, para determinar la naturaleza y la gravedad de un MSD con
el propsito de planificacin de la gestin). La certeza de las
declaraciones de diagnstico puede variar considerablemente. En
algunos casos, los resultados son tan ambiguos que permiten slo una
declaracin de que el diagnstico es incierto. En otros casos, se requiere
una formulacin de posibilidades de diagnsticos, tal vez con el fin de
ser ms a menos probable. A veces permiten una afirmacin fiable sobre
lo que el trastorno es, pero no lo es. No pocas veces, se ha declarado
con confianza, un diagnstico inequvoco justificado. Por ltimo, los
resultados a veces, tal vez, o a menudo conducen a una combinacin de
las posibilidades anteriores, como "el paciente tiene una disartria
espstica inequvoca, posiblemente con un componente atxico que la
acompaa. No hay evidencia de apraxia del habla. "El proceso de
diagnstico diferencial se discute en detalle en el captulo 15.

Los trminos utilizados para presentar declaraciones de

diagnstico varan en la prctica clnica, pero las partidas con
mayor frecuencia son las palabras diagnstico, impresin, o
conclusin.

El trmino resumen no es un ttulo apropiado, ya que el

diagnstico
representa
una interpretacin de los resultados, y no una repeticin de los
mismos.

EL EXAMEN MOTOR DEL HABLA

El examen se divide en cuatro partes: (1) la historia, (2) el examen del
mecanismo oral en reposo o durante actividades que no implican el
habla, (3) la evaluacin perceptual de las caractersticas del habla, y (4)
evaluacin de la inteligibilidad, comprensin, y la eficiencia. Anlisis
instrumentales utilizando mtodos de imagen acstica, fisiolgicos, o
visuales tambin pueden ser parte del examen clnico, pero no son
esenciales en muchos casos. Su uso durante varias porciones del
examen se observ cuando fue apropiado.

HISTORIA
La historia revela informacin sobre el inicio y el curso del problema, la
conciencia del paciente, y el grado en que limita o actividades altera o
reduce la participacin en diversos aspectos de la vida. La historia del
habla tambin muestra las caractersticas ms destacadas, seales de
confirmacin y la gravedad del problema. (Muestras 16, 34, 90, y un
nmero de los casos en la Parte IV de la pgina web adjunta, ilustran
diversos aspectos de la historia transmitida por los pacientes con una
variedad de trastornos musculoesquelticos).
No hay dos historias son la misma. Las preguntas especficas que
provocan la historia pueden variar considerablemente. Factores que
afectan la forma en que se aborda la anamnesis incluyen la capacidad
cognitiva de los pacientes y de la personalidad, o no perciben un
problema, lo que ya ha sido establecido por otros profesionales, y de la
gravedad del dficit del habla. Si los pacientes tienen limitaciones
cognitivas, reduce significativamente la inteligibilidad, ni un medio de
comunicacin aumentativos inadecuadas, o si no perciben un dficit del
habla, entonces la historia de ellos ser limitada.

La historia a veces se debe proporcionar, complementada o confirmada

por alguien que conozca bien al paciente. Tomar la historia por lo
general debe ser controlado por el mdico y no el paciente, con
preguntas y su secuencia fuertemente influenciados por los hechos
proporcionadas por el paciente y por la forma de hacerlo de la persona.
El formato de la historia clnica a menudo incluye la siguiente.

INTRODUCCIN Y ESTABLECIMIENTO DE METAS

Una vez que los servicios bsicos se han intercambiado, el examen a
menudo puede comenzar con una pregunta simple, pero importante,
"Por qu ests aqu?" Respuestas representativas incluyen "para
averiguar lo que est mal en m", "para averiguar lo que est mal con mi
discurso" "para saber si usted me puede ayudar con mi discurso",
"porque mi doctor me dijo que viniera aqu", "no hay nada de malo en
m" y "Yo no s por qu me trajeron aqu!" Las respuestas estn un
ndice de orientacin, la conciencia y la preocupacin sobre el habla; la
prioridad colocada en el habla frente a otros aspectos de la enfermedad,
la importancia relativa de diagnstico personal frente a la gestin; la
capacidad de proporcionar una historia; la profundidad y la forma en que
la historia tendr que ser tomada, y la gravedad de la MSD (trastornos
motores del habla). Esta introduccin tambin permite que el mdico le
mencione al paciente acerca de los propsitos y los procedimientos del
examen y su lugar en la evaluacin mdica general del individuo y de
gestin.

DATOS BSICOS
La edad, la educacin, la ocupacin y estado civil y familiar deben
tenerse en cuenta. Es importante establecer si el paciente tena
antecedentes de dficit de expresin, el lenguaje, o dficit auditivo en
la infancia, si el tratamiento de esos problemas era necesario, y si los
problemas se haban resuelto antes del inicio de la enfermedad actual.
Esto es esencial cuando hay anomalas que son incompatibles con los
resultados mdicos actuales, pero podran ser de larga data o de
desarrollo en la naturaleza. Desde hace mucho tiempo los dficits del
habla ms comunes encontrados en los adultos con sospecha de
enfermedad neurolgica son aquellos en que siguen existiendo errores
de desarrollo de articulacin, distorsiones articulatorios asociados con
anormalidades dentales u oclusal y tartamudez del desarrollo.

INICIO Y EL CURSO
Informacin sobre el inicio y el curso del dficit del habla es til para
diagnstico neurolgico, pronstico, y las decisiones de gestin. Tambin
revela algo acerca de la percepcin del problema del paciente. Las
preguntas relevantes a menudo incluyen los siguientes:

Tiene algn problema con su discurso? Si no es as, nadie ms le

ha comentado acerca de un cambio en su discurso?
Cundo comenz el problema del habla? Comenz de forma
repentina o gradual? Quin se dio cuenta por primera vez, usted
o alguien ms?
Usted tuvo otros problemas cuando comenz su problema del
habla? Se presentan otros problemas antes de que empezara el
problema del habla? Se presentaron otros problemas se
desarrollaron despus de que comenzara el problema del habla?
Ha cambiado el problema del habla? Mejor, peor, estable,
fluctuante?
Su discurso nunca volvi a la normalidad? Si es as, cundo y por
cunto tiempo?
Est tomando medicamentos que afectan a la comunicacin de
una manera positiva o negativa? Hay otros factores que afectan a
su predecible discurso (por ejemplo, la hora del da, el estrs, la
fatiga, el medio ambiente)?

DFICITS ASOCIADOS
Preguntas sobre los dficits asociados, que podran representar los
sntomas confirmatorios incluyen los siguientes:

Ha tenido alguna dificultad con la masticacin o el control de la

saliva? Cundo?
Es difcil mover la comida en su boca? Por qu?
La comida se atascan en las mejillas o en el techo de la boca?
Tienes que sacarlo con los dedos o un utensilio?
Tiene problemas para mover de nuevo la comida en la boca
cuando comenz a tragar?
Tiene problemas para tragar alimentos o lquidos? Tiene
problemas para empezar a tragar? Pierde comida o lquido hacia
fuera de la boca? alimentos o lquidos van hacia o desde la nariz
al tragar? Le quedan alimentos o lquidos antes de empezar a

tragar, causando tos o atragantamiento? Tiene arcadas o ahogo

al tragar? Tose despus de completar una deglucin? Ha tenido
que modificar su dieta debido a estos problemas? Ha perdido
peso?
Ha tenido algn cambio en su expresividad emocional? Lloras o
rer ms fcilmente o con menos facilidad que en el pasado?
Es usted consciente de los movimientos anormales de la
mandbula, la cara, la lengua o el cuello? Cundo?

LA PERCEPCIN DE DFICIT DEL PACIENTE

Es importante establecer la percepcin del problema del paciente. Esto
puede proporcionar informacin confirmatoria til.

Cmo fue su habla cuando comenz el problema? Hubo algo que

se siente diferente cuando usted habl?
Ha notado algn cambio en el aspecto o la sensacin en la cara o
en la boca?
Describa su dificultad del habla actual. Cmo le parece a usted?
Es ms rpido o ms lento? Ms alto o ms bajo? Menos preciso?
Est hablando con esfuerzo? Si el 100% representa su habla antes
de que empezara el problema, dnde est ahora?

CONSECUENCIAS DEL TRASTORNO

Las siguientes preguntas se refieren algunas de las consecuencias
funcionales de los TME:

Las personas siempre tienen problemas para entenderlo? Si es

as, cundo? Qu o hacer si eso sucede?
Ha cambiado alguna de sus actividades trabajo o sociales a
causa de su discurso? Cmo? Su discurso le impide hacer
algunas cosas? Si es as, qu? Cmo te sientes acerca de este
problema? Entre las dificultades que est tratando, lo importante
es su problema del habla?

MANEJO
Informacin sobre lo que el paciente y otros (incluidos los profesionales)
han hecho para manejar el MSD es importante para el pronstico y
recomendaciones de gestin.

Qu ha hecho para compensar su dificultad para hablar? Ha

tenido algn tipo de ayuda para su discurso? Si es as, cundo?
Por cunto tiempo? Qu se hizo? Le ayud?
Cree usted que ahora necesita ayuda con su discurso?

LA CONCIENCIA
PRONSTICO

DE

DIAGNSTICO

MDICO

Es importante saber lo que los pacientes entiendan sobre su diagnstico

y pronstico, ya que influye en la forma y la profundidad en la que se
deben discutir el diagnstico de habla y problemas de gestin. Por
ejemplo, los pacientes que estn en el proceso de evaluacin para
determinar la naturaleza de su enfermedad o que acaban de recibir un
diagnstico de mal pronstico pueden no estar ni interesados ni
emocionalmente preparados para discutir el manejo de su problema del
habla.

Cul es la causa de este problema?

Qu dice el diagnstico que va a suceder?

EXAMEN DEL MECANISMO DE HABLA DURANTE

ACTIVIDADES EN AUSENCIA DE HABLA
Observaciones del mecanismo del habla en la ausencia de habla pueden
ser muy informativas. En general, proporcionan informacin sobre el
tamao, la fuerza, la simetra, la variedad, el tono, la firmeza, la
velocidad y precisin de movimientos orofaciales, en particular de la
mandbula, la cara, la lengua y el paladar. Las observaciones son
principalmente visual y tctil, pero tambin auditiva. Los medios en los
cuales se hacen las observaciones incluyen (1) en reposo, (2) durante
posturas sostenidas, (3) durante el movimiento, y (4) los reflejos. Estas
observaciones pueden apoyar conclusiones sobre el discurso. Incluso si
no confirman un diagnstico del habla, que no obstante puede ser
sobresaliente a la evaluacin neurolgica. (Muestras 51-70 contienen
informacin sobre una variedad de anomalas que pueden estar
presentes en este aspecto del examen. Muchas de estas anomalas
tambin son evidentes entre los 39 casos en la Parte IV de la pgina web
de acompaamiento).

LA CARA EN REPOSO (muestras 57-61, 63)

En reposo, la cara normal es groseramente simtrica y presenta poco
movimiento espontneo. No es fija en una posicin asociada con las
emociones fuertes (por ejemplo, sonriendo, al borde de las lgrimas).
Para observar el rostro en reposo, el paciente debe ser instruido para
relajarse, mirar hacia adelante, dejar que los labios se separan, y
respirar tranquilamente por la boca. Algunas personas pueden mantener
esta postura relajada con mayor facilidad con los ojos cerrados.
Las siguientes preguntas se deben contestar:

Es la cara simtrica?
Son los ngulos de la boca simtricos?
Es la asimetra debido a una cada de toda la cara en un lado, una
cada en un costado de la boca, o aplanamiento del pliegue
nasolabial

Reconocer que algunas asimetras son la regla y no la excepcin; una

ligera diferencia en la longitud y el protagonismo de los pliegues
nasolabiales no es anormal. Algunas asimetras a menudo se pueden ver
en el descanso o durante las respuestas voluntarias y espontneas o
emocionales (Figura 3-1).
Las preguntas adicionales incluyen:

Es el rostro inexpresivo, como una mscara o imperturbable? Se

llev a cabo en una expresin fija de la sonrisa, el asombro o
perplejidad? Aparece rgido el labio superior?
Estn
presentes
movimientos
espontneos,
involuntarios
anormales? Tienen los ojos cerrados con fuerza y sin control?
Hay fruncin, simtrica o asimtrica rpido o lento o retraccin
de los labios? Hay ruidos de chasquidos espontneas de los
labios? Puede el paciente inhibir estos movimientos a pedido? Si
es as, reaparecen cuando los esfuerzos inhibitorios cesan?
Son los labios temblorosos o hay temblor similar a los
movimientos rtmicos de los labios? Se presentan fasciculaciones
en la cara, especialmente alrededor de la boca o la barbilla?

EL ROSTRO DURANTE
(MUESTRAS 57, 59-61, 63)

POSTURAS

SOSTENIDAS

Observacin de la cara durante posturas sostenidas permite

observaciones adicionales de simetra, rango de movimiento, fuerza y el
tono, y la capacidad de mantener una postura sostenida.
til posturas faciales sostenida incluyen la retraccin de los labios,
redondeo o fruncir los labios, inflar las mejillas, y la apertura sostenida
de la boca. El paciente debiera poder mantener cada postura despus
de que se demostr por el examinador (ver Figura 3-1).

Las siguientes preguntas deben ser contestadas:

Es la retraccin del labio, el redondeo, y resoplando simtrica?

Es su rango de movimiento normal o restringido? Cundo hay
apertura de la boca, es simtrico el arco del labio superior o tiene
una cada de lado?
Puede el paciente resistir el intento del examinador para empujar
los labios hacia la lnea media cuando se retraen los labios o se
resisten a los intentos del examinador para difundir los labios
cuando se redondean? El escape de aire a travs de los labios
durante los intentos de soplo de las mejillas o el sello puede ser
roto con una presin inferior a la normal cuando el examinador
empuja en las mejillas?
Aparece no desaparecen temblores durante posturas sostenidas
faciales? Son los movimientos adicionales presentes que
distorsionan o alterar la capacidad de mantener la postura
sostenida?
Se puede mantener una postura facial durante varios segundos, o
el esfuerzo del paciente lo detiene, incluso cuando se le indique
para mantenerlo?

EL ROSTRO DURANTE MOVIMIENTO (MUESTRAS 31,

57, 61, 63)
La cara debe ser observada durante el discurso, las respuestas
emocionales y las tareas de habla no volitiva. Durante el discurso y las
respuestas emocionales, hay que sealar la variedad y la simetra de
movimiento facial y expresividad.

Existe abundante literatura sobre la asimetra facial normal y sus

determinantes.
La evidencia sugiere que el lado izquierdo de la cara es, en promedio,
ms activo que el de la derecha en la expresin de la emocin facial, lo
que implica que el hemisferio derecho, con su control predominante
sobre la inervacin de la cara inferior izquierda, es dominante para la
expresin facial emocional.
Sin embargo, los datos de las personas neurolgicamente intactos
muestran que las asimetras se pueden ver en favor del lado derecho o
izquierdo de la cara y que las diferencias no son necesariamente
compatibles con la hiptesis acerca de la especializacin hemisfrica;
diferencias en la morfologa facial, independientes de la inervacin
neural asimtrico, pueden explicar algunas de las diferencias entre las
personas sin enfermedad neurolgica y entre los sexos. Algunos estudios
que han encontrado diferencias en la asimetra facial entre los sexos han
argumentado que se dejan llevar por las diferencias de gnero en los
procesos cognitivos de los dos hemisferios cerebrales.
Otros han llegado a la conclusin de que no hay patrones de asimetra
sistemtica, al menos durante la expresin emocional, como una funcin
de gnero.
Por ltimo, se ha informado de que el lado derecho de la boca se abre en
un grado mayor que el izquierdo en la mayora de las personas durante
una sola repeticin de palabras, presumiblemente refleja dominio del
hemisferio izquierdo para el lenguaje de programacin o del habla.
A la luz de estos interesantes pero probablemente menos fiables
diferencias clnicas predecibles, lo que parece ser importante para el
examen clnico bsico es recordar que leve asimetra facial-en reposo y
durante la expresin verbal y no verbal emocional no son poco comunes,
pero la direccin de la asimetra es no altamente predecible.
Figura 3-1 (A) La cara normal en reposo,
(B) durante espontnea sonrisa, (C)
redondeo de los labios, (D) la retraccin
del labio contra la presin, (E) apertura de
la boca, (F) mejilla resoplando, y (G) mejilla
resoplando contra la presin.

Tambin es importante recordar que el control de los movimientos

faciales voluntarios difiere de la de movimientos durante la expresin
espontnea. Por ejemplo, los pacientes con parlisis facial inferior como
resultado de lesiones en el SNC a veces sonrisa reflexiva simtrica en
respuesta a una broma, pero la asimetra puede ser evidente cuando
sonren voluntariamente, el patrn opuesto se observa en algunos
pacientes con parkinsonismo.
Por lo tanto, es de valor para obtener una sonrisa emocional espontnea
para comparar el grado de movimiento facial que a la de una sonrisa
voluntaria o retraccin del labio. Las observaciones de la simetra y la
aparicin de movimientos involuntarios regulares o irregulares deben
hacerse durante el habla y las respuestas emocionales.
Tiene el paciente dificultad de inhibir risa o llanto? Esta prdida de
inhibicin puede ser evidente en cualquier momento durante el examen,
pero una de las formas ms sencillas para provocar desinhibicin es
pedir al paciente "Tiene alguna dificultad para controlar la risa o el
llanto?" Tenga en cuenta que puede ser difcil de distinguir llanto de una
perdida patolgica de control motor por el llanto que puede ocurrir
como una respuesta normal al estrs psicolgico, la tristeza y la
depresin que se puede esperar en las personas que estn lidiando con
la enfermedad.

LA MANDBULA EN REPOSO

La mandbula es generalmente liviana en ya sea abierta o cerrada en

reposo. Esto se puede observar cuando la cara est en reposo.
Las siguientes preguntas deben ser contestadas:

La mandbula quedar ms abajo de lo normal?

Hay movimientos espontneos e involuntarios rpidos o lentos
de la mandbula, como apretar, la apertura o tirando hacia un
lado, o temblor-como arriba y abajo de los movimientos? El
paciente ha aprendido todos los ajustes posturales o trucos que
inhiben movimientos involuntarios (por ejemplo, apretando de los
dientes, con una pipa en la boca, tocando la mano al lado de la
mandbula o el cuello)?

LA MANDBULA DURANTE POSTURAS SOSTENIDAS (FIGURA 32)

La mandbula puede observarse durante las tareas de la postura faciales
sostenida, especialmente durante la apertura de la boca (vase la figura
3 - 1, E). Las siguientes preguntas deben ser contestadas:
FIGURA 3-2 La evaluacin de (A) la resistencia a la apertura de la
mandbula; (B) masetero mayor y simetra en apretar la
mandbula, y (C) la resistencia al cierre mandbula.

La mandbula se desva hacia un lado cuando el paciente abre de

la manera ms amplia posible? Es el paciente capaz de abrir la
boca ampliamente o se limita excursin?
Puede el paciente resistir el intento del examinador para abrir la
mandbula cuando se le dijo que deba apretar los dientes? Puede
cerrar la mandbula contra la resistencia del examinador (ya sea
sujetando hacia la lnea media de la mandbula con la mano o
colocando un depresor lingual en los dientes inferiores y la
resistencia de cierre)? Los msculos masetero y temporal tienen
una protuberancia normalmente cuando el paciente muerde?
Puede el paciente resistir el intento del examinador para cerrar la
mandbula cuando se le mantenga abierta?

LA MANDBULA EN MOVIMIENTO (MUESTRA 80)

La mandbula debe ser observada por simetra de apertura y cierre y
para la amplitud de movimiento durante el habla y los movimientos
espontneos. Debera pedirse al paciente que abra y cierre rpidamente
la boca, la velocidad y la regularidad de los movimientos, as como los
movimientos involuntarios que interrumpen el curso de la mandbula
alternando las tasas de movimiento (AMR), deben tenerse en cuenta.

LA LENGUA EN REPOSO (MUESTRAS 27, 55, 56, 59,

63)
La lengua debe ser examinada en reposo (vase la Figura 3-1, E).
Debera pedirse al paciente que abra la boca, respire con facilidad, y
dejar que la lengua se relaje en el suelo de la boca con la punta de la
lengua apoyada en los dientes antero-inferiores. El grado en que la
lengua sigue siendo normal en reposo vara considerablemente, algn
movimiento espontneo de baja amplitud es comn. Con esto en mente,
las siguientes preguntas deben ser contestadas:

Es la lengua completa y simtrica? Si simtrica, es normal su

tamao? Si es pequeo, hay ranuras simtricas o unilaterales o
surcos en la lengua que representa la atrofia? (Muescas en los
bordes laterales de la lengua pueden representar marcas de los
dientes y no atrofia.) Estn presentes fasciculaciones? Se

observan mejor cuando la lengua est en reposo en el interior de

la boca, con la lengua que sobresale, movimientos espontneos
normales pueden confundirse con fasciculaciones.
La lengua permanece en reposo en el piso de la boca? Son
movimientos rpidos, lentos o sostenida de grandes porciones de
la lengua evidentes en forma de protuberancia, retraccin,
lateralizacin, o retorcindose?
Es la lengua (o la cavidad bucal como un todo) excesivamente
hmedo o seco? Saliva acumulada puede reflejar secreciones
excesivas o, ms probablemente en las personas con enfermedad
neurolgica, no despachar adecuadamente las secreciones. La
xerostoma (boca seca) puede reflejar la deshidratacin, ingesta
inadecuada de agua, problemas autoinmunes, o los efectos de
varios medicamentos o terapia de radiacin.

LA LENGUA DURANTE POSTURAS SOSTENIDAS

(FIGURA 3-3) (MUESTRAS 27, 55, 56, 59, 63)
El paciente debe pedir a protruir la lengua y mantener la postura.
Desviacin leve hacia un lado no es inusual, pero si es normal, la
direccin de la desviacin en ensayos repetidos por lo general es
incompatible. Desviacin constante hacia un lado puede reflejar
debilidad. Las siguientes preguntas deben ser contestadas:

Puede el paciente sobresalir la lengua en un grado normal? La

lengua se desvan constantemente hacia un lado o el otro?
Desviacin debe ser juzgado por la relacin de la lengua a la lnea
media de la barbilla, sobre todo cuando la debilidad facial
unilateral est presente, una alternativa es mantener el ngulo de
la boca por lo que es ms o menos simtrica con la cara intacta, lo
que permite la desviacin lengua para ser juzgado ms vlida.
Puede el paciente resistir el intento del examinador para empujar
la lengua hacia atrs en la boca (un depresor de lengua colocado
contra la punta de la lengua se puede utilizar para este
propsito?)
Puede el paciente empujar la mejilla a cada lado con la lengua?
Si es as, puede presionar del dedo del examinador para empujar
la lengua hacia adentro puede resistir? Con la lengua fuera de la
boca, el paciente puede resistir el intento del examinador para
empujar la lengua hacia un lado con un depresor de lengua? La

lengua resiste la presin al principio, y luego, de repente cede por

completo?
FIGURA 3-3 (A) La lengua durante la protrusin, (B)
resistencia a la presin para empujarlo hacia el interior con
un depresor de lengua; (C) lateralizacin en la mejilla; (D)
resistir la presin hacia adentro cuando lateralizado, y (E)
fuera de la lateralizado boca, como para las tasas de
movimiento alternos linguales laterales.

FIGURA 3-4 Posicin (A) para examinar el paladar blando y la

faringe en reposo y durante la fonacin y nuseas, y (B) el
examen de un flujo de aire nasal durante la prolongacin de
la / i / o produccin de consonantes presin.

*Fuerza lingual y la fatiga pueden ser evaluados de una manera

cuantificable con el Instrumento Desempeo Oral Iowa (IOPI). El IOPI es
una bombilla llena de aire contra el que la parte anterior de la lengua se
empuja, la generacin de una lectura digital o la seal analgica que la
presin de ndices. Se ha utilizado para cuantificar la fuerza mxima
lingual, la resistencia y la sensacin de esfuerzo en los nios y adultos
con diferentes enfermedades neurolgicas y tipos de TME.

LA LENGUA EN MOVIMIENTO (MUESTRAS 27, 55, 56)

Se le debe pedir al paciente que mueva la lengua de un lado a otro lo
ms rpido posible. Se deben tener en cuenta la rapidez, regularidad y
el rango del movimiento. Se deben sealar las posturas anormales
durante el habla (por ejemplo, la protrusin involuntaria, lateralizacin o
retraccin).

EL VELOFARINGEO EN REPOSO (MUESTRAS 56, 65)

Se le debe pedir al paciente que abra la boca lo ms amplio posible. La
lengua debe ser presionada suavemente con un bajalengua (Figura 3-4).
Se deben responder las siguientes preguntas:

El paladar cuelga bajo en la boca? Se apoya en la lengua?

Los arcos palatinos son simtricos o uno cuelga ms abajo que el
otro? (Normalmente los paladares son ligeramente asimtricos,
especialmente despus de una amigdalectoma o ciruga palatina).
Hay movimientos espontneos golpes rtmicos o arrtmicos del
paladar (por ejemplo, temblores o mioclonas)?

EL VELOFARINGEO DURANTE EL MOVIMIENTO

(MUESTRAS 56, 65).
Se le debe pedir al paciente que emita una "ah" prolongada.
Observaciones importantes se refieren a la presencia, ausencia y la
simetra del movimiento palatal. Las inferencias acerca del movimiento
adecuado del paladar en el discurso basadas en la siempre inspeccin
oral deben ser evitadas. Deben contestarse las siguientes preguntas:

El movimiento del paladar es simtrico? Si es asimtrico, se

eleva ms el paladar hacia el lado opuesto al que era el inferior en
reposo?

Existe evidencia de un flujo de aire nasal en un espejo sostenido

en las fosas nasales durante la prolongacin de la vocal (ver figura
3-4, B muestra 27), prolongacin o repeticin de presin sonidos
de las consonantes (por ejemplo, / s /, / p /), o las frases o
consonantes no nasales?, Cambia la resonancia cuando las
narinas son ocluidas frente a las mismas tareas sin ocluir?

La integridad del cierre velofarngeo tambin puede ser abordado

indirectamente haciendo que el paciente infle las mejillas y protruya la
lengua simultneamente, un procedimiento conocido como la prueba de
anclaje de lengua modificado.
La prueba se deriva la observaciones de que los pacientes con debilidad
palatal a veces disminuan su presin intraoral, ayudando a cierre
velofarngeo con la parte posterior de la lengua. La protrusin de la
lengua mientras se inflan las mejillas previene esto, por lo que las
mejillas no pueden ser infladas y el aire se escapa por la va nasal si el
paladar es significativamente dbil. A veces ayuda si el examinador
ocluye las narinas mientas el paciente infla y protruye la lengua, y luego
libera las narinas observando si el aire se emite por va nasal. Es
importante demostrar esta tarea al paciente, porque algunas personas
sin discapacidad tienen dificultad para realizar los movimientos. Slo la
incapacidad de soplar las mejillas debido a la fuga de aire nasal cuando
la lengua se encuentra protruida es significativa para la evaluacin de la
debilidad velofarngea. Esta prueba puede no ser vlida si el paciente
tiene una significativa debilidad facial o en la lengua.
Para observar vlidamente la actividad velofarngea durante el habla, es
necesaria una videofluoroscopa o una nasoendoscopa. Las visiones
lateral, frontal y basal de la videofluoroscopa proporcionan una buena
informacin acerca del paladar, la pared farngea lateral y la actividad
del esfnter del mecanismo velofarngeo durante el habla, al igual que la
nasoendoscopa.

LA LARINGE (MUESTRAS 3, 4, 51-54, 83).

La integridad bruta de la aduccin de los pliegues vocales se puede
inferir a partir de dos tareas. En primer lugar, se le debe pedir al
paciente que tosa; la observacin importante es la nitidez de la tos, no
su sonoridad. Una tos dbil, "pesado", o entrecortada puede reflejar

debilidad en la aduccin de los pliegues vocales, pobre apoyo

respiratorio, o ambos. En segundo lugar, se le debe pedir la paciente
que produzca un golpe gltico, que es una fuerte detencin gltica o un
sonido de gruido; esta maniobra requiere fuerza respiratoria mnima y
flujo de aire constante. Una vez ms, la nitidez del golpe es la
observacin importante. Una tos dbil, pero fuerte golpe glotal puede
implicar debilidad respiratoria. Un golpe dbil, pero la tos normal, o
igualmente dbil tos y golpe o, tiende a estar asociada con la debilidad
de laringe o debilidad larngea y respiratoria combinada.
La debilidad de la abduccin de los pliegues vocales puede deducirse de
la presencia de estridor inhalatorio (inhalacin ruidosa o sulfonados).
Esto a veces se puede detectar durante la respiracin tranquila, pero se
detecta ms fcilmente durante la inhalacin rpida para hablar o
cuando el paciente respira profundamente.
El examen visual directo debe llevarse a cabo siempre que las lesiones
estructurales (por ejemplo, los tumores, ndulos, plipos, inflamacin) o
lesiones LMN de las ramas larngeas del nervio vago son una posibilidad.
Con respecto a las lesiones del sistema nervioso central, el examen de
laringe a veces identifica paresia de las cuerdas vocales despus del
accidente cerebrovascular UMN, tambin puede ser til en la
documentacin de movimientos involuntarios larngeos en ciertos
trastornos de movimiento del sistema nervioso central (SNC). La
visualizacin sofisticada de la laringe se puede lograr con una ptica
precisa con un laringoscopio rgido oral, y se puede observar la actividad
larngea durante el habla con un laringoscopio flexible de fibra ptica. .
La videoestroboscopa con un endoscopio rgido o flexible proporciona
una vista lenta simulada de la onda mucosa de los pliegues vocal
durante los ciclos vibratorios fonatorios y por lo tanto la visualizacin de
anomalas mucho ms sutiles de la funcin de los pliegues vocales. Los
anlisis electroglotogrficos y acsticos permiten la cuantificacin y el
anlisis de diversos correlatos de la actividad de los pliegues vocales
durante la fonacin, pero que no son esenciales para el diagnstico
clnico bsico de MSDs.

RESPIRACIN
Hixon y Hoit han proporcionado una amplia gama de protocolos no
instrumentales para la examinacin clnica del diafragma, la pared
abdominal y la pared de la caja torcica en personas que saban o

sospechaban que tenan una dificultad de la respiracin en el discurso.

Ellos describen observaciones asociadas con varias tareas que son
consistentes con la respiracin normal o con anomalas neurolgicas
tales como debilidad, falta de coordinacin, e hipercinesia. Son guas
valiosas para entender la dinmica de los movimientos respiratorios y el
examen de las personas disrtricas con prominentes o predominantes
dificultades respiratorias.
Los siguientes puntos resumen algunas observaciones pertinentes a la
respiracin en el discurso que se puede hacer en el contexto de un
examen de discurso motor de base amplia. Estos puntos se basan en la
observacin de la respiracin tranquila y algunas actividades no
habladas.
Durante la respiracin tranquila, las siguientes preguntas deben ser
contestadas:

La postura es normal? Si no es as, El paciente est sentado

inclinado o doblado hacia delante o al lado? l o ella tiende a
gravitar en el tiempo hacia la postura anormal y requiere esfuerzo
o asistencia para reanudar una postura ms normal?, la cabeza
est inclinada o descansando sobre el pecho?, El paciente est
apoyado en una silla para mantener la postura normal? La postura
anormal puede restringir el diafragma o los movimientos de la
pared abdominal y reducir el apoyo respiratorio en el habla.
Se queja el paciente de la disnea en reposo, durante el ejercicio
fsico o durante el habla? Es la respiracin rpida, superficial o
forzada? (La tasa de respiracin en reposo durante la vigilia es de
aproximadamente 16 a 18 ciclos por minuto, donde cada ciclo de
inspiracin y exhalacin toma de 2 a 3 segundos). Los
movimientos abdominales de la pared torcica son asimtricos o
limitados en el rango durante la respiracin, habla o mxima
inspiracin?, Respira acompaado de movimiento del hombro,
extensin del cuello, retraccin del cuello justo por encima de la
parte superior del esternn, a la inhalacin o aleteo de las narinas
durante la inhalacin? La respiracin rpida y superficial y la
excesiva asistencia movimiento hombro o del cuello durante la
respiracin, pueden reflejar deficiencias respiratorias y predecir el
volumen reducido o la longitud de frase.
Es regular el ritmo respiratorio?, Hay algn abrupto o lento
movimiento abdominal o de la pared torcica que alteran o

interrumpen la respiracin cclica normal durante la respiracin, el

habla o mxima inspiracin? Estas irregularidades pueden reflejar
un trastorno del movimiento y predecir anomalas en el volumen,
la prosodia o fraseo.
El paciente tiene hipo (singultus)? El hipo persistente puede ser
causado por lesiones en la mdula y
pueden ser una
manifestacin inicial de accidente cerebrovascular medular.

Sofisticadas pruebas de la funcin pulmonar pueden cuantificar y a

menudo explicar la funcin respiratoria anormal, pero las siguientes
simples tareas pueden ayudar a determinar si el apoyo respiratorio es
suficiente para hablar.

Como se ha sealado, cuando se sospecha de debilidad,

contrastar la nitidez de la tos contra el golpe gltico puede ser de
ayuda para separar las contribuciones respiratorias de las
larngeas a la intensidad reducida o las frases cortas. Una tos
dbil con limitacin abdominal y de la pared torcica puede
reflejar debilidad respiratoria y rigidez.
Un simple manmetro de vaso de agua se puede utilizar para
estimar la capacidad de generar la presin de conduccin
respiratoria suficiente para el habla (Figura 3 - 5). Se requiere de
un vaso (12 cm o ms de profundidad) lleno de agua y calibrada
en centmetros y una bombilla colocada por un clip de papel en el
vidrio a una determinada profundidad. Para mantener un flujo de
burbujas a travs de la bombilla, una persona debe sostener la
presin de la respiracin igual que la profundidad de la bombilla
en el agua. La capacidad de mantener un flujo de burbujas
durante 5 segundos con la bombilla a una profundidad de 5 cm
sugiere que el apoyo respiratorio es suficiente para la mayora de
los
propsitos
del
habla. Para que esta
prueba
sea
vlida
como medida de apoyo
respiratorio,
el
paciente
debe
ser
capaz de mantener el
cierre velofarngeo (o
tener
las
fosas
nasales
ocluidas)
y
tambin un sello de
labio
hermtico
alrededor
de
la
bombilla.

FIGURA 3-5 Manmetro

determinar la capacidad
la presin de conduccin

Vaso de agua para

de generar y mantener
respiratoria suficiente

para

el

habla

REFLEJOS (MUESTRAS 66, 67).

Los reflejos proporcionan pistas confirmatorias sobre la localizacin
de la enfermedad en el SNC o sistema nervioso perifrico (SNP).
Aquellos que son pertinentes para el examen del mecanismo de
intervencin incluyen los reflejos normales y patolgicos. Los reflejos
normales son aquellos que reflejan la funcin normal del sistema
nervioso. Su ausencia puede reflejar patologa del SNP. Los reflejos
patolgicos (o primitivos) estn presentes durante la infancia, pero
tienden a desaparecer con la madurez; que luego pueden volver a
aparecer en la presencia de enfermedad del SNC, ms a menudo en
las regiones corticales y subcorticales del lbulo frontal. Los reflejos
patolgicos representan un fenmeno de liberacin o de reduccin de
influencia inhibitoria cortical en los centros inferiores del cerebro.
Los reflejos normales varan en gran medida entre los individuos en
relacin a la facilidad con que son provocados y en la amplitud de la
respuesta. Los reflejos primitivos estn presentes en un cierto
porcentaje de los adultos normales, un porcentaje que generalmente
aumenta con la edad. Por lo tanto, los resultados de las pruebas de
reflejos oromotores pueden ser ambiguos. Se requiere interpretacin
cautelosa de los reflejos como patologa, y no se debe hacer mucho
de ellos cuando son mnimamente o ambiguamente evidentes.

1. Reflejo nauseoso: el gag o la faringe, reflejo es un reflejo

normal provocado al acariciar la parte posterior de la lengua, la
pared farngea posterior o los pilares fauces a ambos lados con
un bajalengua. La va aferente para el estmulo es a travs del
nervio glosofarngeo; la respuesta motora es a travs de los
nervios vago y glosofarngeo. La elevacin del paladar, la
retraccin de la lengua y la contraccin de las paredes del
esfnter de las paredes farngeas. Las respuestas del reflejo
nauseoso normal vara mucho, desde ninguna respuesta a una
vigorosa nausea provocada implemente por tocar la lengua.
En general, el reflejo nauseoso es clnicamente significativo slo
si se provoca de forma asimtrica. Si est ausente slo en un
lado, es probable que sea anormal en el lado que no responde.
Cuando es asimtrico, es til preguntar al paciente si el
estmulo se siente diferente entre los dos lados, si es as, la
disminucin de la sensibilidad puede ser responsable de la
menor respuesta refleja. Si sensacin informada no es
diferente, el componente motor del reflejo puede ser deficiente.
2. Reflejo Mandibular: El reflejo mandibular (o relejo maxilar) es
un reflejo de estiramiento muscular profundo que puede ser
patolgico cuando se exagera o es fcilmente elicitado por los
adultos. Para la prueba de ello, el paciente debe estar relajado,
con los labios entreabiertos y la mandbula mitad abierta. Se
coloca un bajalengua en la barbilla del paciente, y luego se
golpea ligeramente con un martillo de reflejos o un dedo de la
otra mano (Figura 3 - 6). La rama mandibular del nervio
trigmino media los componentes aferentes y eferentes del
reflejo. El reflejo se caracteriza por la contraccin de los
msculos masetero y temporal, llevando a un movimiento
rpido de cierre mandibular.
El reflejo mandibular est presente en aproximadamente el
10% de adultos normales. Sin embargo, cuando exagera su
presencia, puede ser confirmatorio de la enfermedad bilateral
UMN por encima del nivel de los ncleos del nervio trigmino
en la mitad del puente de Varolio.

Figura 3-6 Posicin para provocar el reflejo

mandibular
(procedimiento y la respuesta se describe en el texto).

3. Reflejo de succin: El reflejo de succin es un reflejo primitivo.

Se ensay frotando ligeramente el labio superior con un
bajalenguas, a partir de la parte lateral del labio superior y
movindose en sentido medial hacia el filtrum (Figura 3 - 7).
Esto debe hacerse en ambos lados. Generalmente no hay
respuesta al estmulo en adultos. La respuesta positiva
(patolgica) es un fruncir o hacer pucheros con los labios.
Cuando est presente, puede estar confirmando la enfermedad
UMN por encima del nivel de los ncleos del nervio facial en el
puente de Varolio. Tiende a correlacionarse con la afectacin
difusa de las reas premotoras de los lbulos frontales y con
frecuencia se produce en pacientes con demencia.
Cuando ste reflejo es muy exagerado, el paciente puede
fruncir los labios cuando un objeto se acerca a la boca o puede
girar la boca hacia un estmulo tctil en la comisura de los
labios o la mejilla. Cuando esto ocurre, se llama un reflejo de
bsqueda.
4. Reflejo oral: El reflejo oral primitivo es similar al reflejo de
succin. Puede ser provocado por un ligero toque del dedo
sobre el filtrum del labio (Figura 3 - 8) o por la presin hacia

atrs del dedo ndice en la lnea media del labio superior y

filtrum.
El reflejo es un fruncimiento o protrusin y elevacin del labio
inferior y depresin de los ngulos laterales de la boca. Su
presencia debe ser interpretada con cautela porque est
presente en 17% de los adultos normales de la tercera a la
novena dcadas de la vida, con casi la doble incidencia en
personas mayores de 60 aos.
5. Reflejo Palmomentoniano: El reflejo palmomentoniano es un
reflejo primitivo
que se produce al acariciar enrgicamente un
objeto contundente motor.
FIGURA 3-7 Posicin para provocar el reflejo de succin
(procedimiento y la respuesta se describe en el texto).

Figura 3-8
provocar el
(procedimiento y
describe en el

Posicin para
reflejo de boca
la respuesta se
texto).

El objeto (por ejemplo, un depresor de lengua) a travs de la palma de la

mano. La respuesta refleja es una breve contraccin del msculo
mentoniano, visto como una ligera elevacin de los msculos en la
barbilla ipsilateral. Cuando se pronuncia, puede indicar daos en sus
fibras de proyeccin cortical o paracentral contralateral. Una vez ms, su
presencia debe ser interpretada con cautela, ya que aproximadamente
el 37% de los adultos normales de la tercera a novena dcada tienen el
reflejo, con una incidencia cada vez mayor al 60% en la novena dcada.

Movimientos voluntarios versus movimientos

automticos no verbales de los msculos del
habla (Muestra 69,70)
Pueden existir diferencias entre los movimientos voluntarios no hablados
de los msculos del habla y los movimientos no hablados durante las
respuestas relativamente automticas o respuestas no aprendidas. Ya se
han discutido las diferencias entre el movimiento facial durante la
respuesta emocional y la ejecucin voluntaria en el discurso. As como la
capacidad de programacin del habla se puede enfatizar o facilitar, por
lo que, tambin, habilitar programas no verbales. Cuando se sospecha
de lesiones supratentoriales (particularmente en el hemisferio
dominante) o la apraxia del habla o afasia, la capacidad de imitar o
seguir rdenes para los movimientos no verbales de los msculos del
habla deben ser examinados. El objetivo es probar la apraxia verbal no
verbal. Las tareas son simples, y algunas idnticas a las utilizadas en el
examen rutinario de los mecanismos orales. Ellos son mejor elicitados
por una orden verbal, pero si la comprensin est afectada (a menudo
cuando la afasia est presente) o si el paciente comprende pero tiene
dificultad para realizar una tarea, la imitacin tambin debe ser
utilizada. Las observaciones importantes se centran en la capacidad de
realizar la tarea sin aproximaciones fuera de objetivo, los errores
francos, o una frustracin si el rendimiento es el incorrecto, acompaado
de intentos de auto-correccin. Por ejemplo, pedirle que tosa, los
pacientes con apraxia verbal no verbal a veces dicen "tos, tos" o "eh,
eh", entonces reconocemos una respuesta insuficiente y el intento de
autocorreccin. A menudo mejoran con la repeticin, pero pueden ser
inexactos si la prueba se realiza de nuevo unos minutos ms tarde. Estos
pacientes a menudo realizan actos reflejos que no pueden hacer cuando
se solicita (por ejemplo, si no puede toser a voluntad, es posible que
ms adelante pueda toser como reflejo).Estas diferencias reflejan una
apraxia verbal no verbal y una patologa en el hemisferio dominante. Se
ven con frecuencia, pero no se asocian invariablemente con la apraxia
del habla y afasia. Algunas de las tareas que son tiles para la obtencin
de apraxia verbal no verbal se proporcionan en el Cuadro 3-1.

EVALUACIN
DE
LAS
PERCEPTUALES DEL HABLA

CARACTERSTICAS

Los desrdenes motores del habla se pueden evaluar de varias maneras.

Lo que es importante clnicamente es que el examen genere
comportamientos que son fundamentales para el diagnstico y / o
intervencin.
Recuerde que lo que debe hacerse con fines de
diagnstico puede ser distinto a lo que se hace para establecer
recomendaciones de intervencin. El objetivo en este punto est en los
mtodos para la identificacin de las caractersticas del habla
perceptualmente desviadas que conducen al diagnstico.
La mayor parte de las caractersticas perceptuales importantes
desviadas que contribuyen al diagnstico de disartria derivan del trabajo
de DAB. Debido a que su trabajo sigue siendo tan influyente, un breve
resumen de su investigacin en las disartrias es apropiado.

LOS ESTUDIOS
DISARTRIA

DE

LA

CLNICA

MAYO

EN

El clsico texto de trastornos motores del habla fue el fruto de una

investigacin clnica y de dos importantes artculos que resumen los
esfuerzos de la investigacin. En sus estudios, el grupo DAB analiz
muestras de habla a partir de 212 pacientes. Un mnimo de 30 pacientes
cay en uno de los siete grupos: (1) parlisis bulbar, (2) parlisis
pseudobulbar, (3) lesiones cerebelosas, (4) parkinsonismo, (5) la
distona, (6) coreoatetosis, y (7) esclerosis lateral amiotrfica(ELA). Estos
grupos son equivalentes a las categoras de disartria flcida, espstica,
atxica, hipocintica, hipercintica (distona y coreoatetosis), y mixtos
(de los cuales la ELA es una causa de una combinacin posible). Cada
paciente tena signos neurolgicos y sntomas inequvocos que
colocaban a la persona en uno y slo uno de los siete grupos. El discurso
fue anormal en todos los casos, pero las caractersticas del habla no se
utilizaron para establecer diagnsticos neurolgicos.
Se revisaron Las grabaciones de audio de lectura, y en algunos casos, la
conversacin y la imitacin de frase. Fue compilado una lista de 38
caractersticas del habla y voz que captaba el rango de alteraciones del
habla. Las caractersticas se relacionan con el tono, volumen, voz y
resonancia, la respiracin, la prosodia y la articulacin. Tambin se
incluyeron dos caractersticas globales, la inteligibilidad y la extraeza.
El grupo DAB escuch hasta 38 veces cada muestra, cada tiempo evalu
una o ms de las 38 caractersticas en 7 puntos. Fue establecida la
confiabilidad temporal e interjuez.

Las agrupaciones representaban la tendencia de ciertas caractersticas

del habla desviadas para co-aparecen en ciertos grupos de pacientes.
Cada grupo tena un patrn nico de grupos que fueron lgicamente
relacionados con el presunto sustrato neuromuscular del trastorno
neurolgico en particular. El anlisis tambin permiti ciertas inferencias
acerca de las bases neuromusculares de las caractersticas individuales
del habla desviada.
El grupo DAB esperaba que sus conclusiones podran servir como
hiptesis para "mediciones fisiolgicas y neurofisiolgicas ms precisas
para definir con mayor precisin problemas de disartria.
"Esta expectativa se llev a cabo. Muchos estudios posteriores
acsticos y fisiolgicos relacionaron sus conclusiones a la hiptesis del
grupo DAB , y posteriores estudios perceptuales a menudo se han
basado en las caractersticas desviadas del habla, descritas por el grupo
DAB.
Por ltimo, muchos mdicos que tienen que diferenciar entre disartrias
Confan en el reconocimiento de las caractersticas desviadas y grupos
de caractersticas del habla desviadas identificados en la obra de DAB y
los investigadores posteriores.

DISCURSO
CARACTERSTICAS
DISTINTIVASDISARTRIAS Y APRAXIA DEL HABLA
Las caractersticas distintivas del habla encontrados en cada uno de los
desrdenes motores del habla son abordan en los captulos dedicados a
cada tipo de MSD (desorden motor del habla). El Apndice A enumera y
define las caractersticas utilizadas por el grupo DAB para estudiar las
disartrias (excluyendo la inteligibilidad y la extraeza), adems de una
serie de caractersticas adicionales que son relevantes para la
descripcin y el diagnstico diferencial entre disartria y apraxia del
habla. El lector debe familiarizarse con todos estos trminos, ya que
constituyen la base de toda la discusin posterior de los desrdenes
motores del habla. (Los ejemplos de la mayor parte de estas
caractersticas del habla se proporcionan en el sitio web que lo
acompaa.)
Cuadro 3 2

Formulario de evaluacin que puede ser til para la identificacin y

calificacin de las caractersticas del habla desviada. Contiene todas las
caractersticas enumeradas en el Apndice A. Algunas caractersticas
son tareas especficas (por ejemplo, Alternar tasas de movimiento,
prolongacin vocal).
En nuestra clnica, las caractersticas del habla se valoran en una escala
de 0 a 4 de anormalidad
(0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = marcado, 4 = grave). Esta
desviacin de la escala de 7 puntos utilizados por el grupo DAB no es
importante, porque la presencia de una desviacin de las caractersticas
del habla es generalmente ms importante para el diagnstico
diferencial de su gravedad.
La razn de la escala de 0 a 4 es su correspondencia con los trminos
comnmente utilizados para gravedad (normal, leve, moderada,
marcada, grave) y la escala de 0 a 4, utilizado por muchos neurlogos
para valorar el resultado de los exmenes motores y sensoriales. La
escala puede ser ampliada en 4 puntos usando valoraciones entre
categoras si es necesario (por ejemplo, 0,1 =equvocamente presente;
2,3 = deterioro moderado-marcado). Ciertas caractersticas Tambin se
pueden clasificar ms o menos. Por ejemplo, cuando el tono es alto es
valorado con un ms, y cuando es bajo con un menos, cuando la tasa es
lenta es valorado con un menos, cuando es rpida con un ms
Con el entrenamiento y la experiencia, los mdicos logran aceptable
confiabilidad cuando realizan valoraciones de severidad con esa escala.
El desafo ms importante para los otorrinos para fines diagnsticos es
aprender a detectar la presencia de caractersticas anormales.
Esto se cumple por la experiencia y la oportunidad de comprobar la
confiabilidad con un mdico experimentado.
Una vez que las valoraciones han sido recopiladas, pueden ser utilizados
para describir el habla del paciente. Los clnicos con experiencia de
lectura han descrito de forma precisa las caractersticas del habla
desviadas, a menudo reconocen la importancia de los grupos y llegan a
un diagnstico preciso. Esto demuestra la utilidad de describir el habla
de esta manera.

BOX
3-2
FORMA
DE
CALIFICAR
LAS
CARACTERSTICAS
DESVIADAS
DEL
HABLA
ASOCIADAS
CON
LOS
TRASTORNOS
MUSCULOESQUELTICOS
Nombre:________________________________
Diagnstico MSD:____________________________
Diagnstico neurolgico: ______________________________________
Edad: _________ Fecha de examen: ____________
Escala de calificacin MSD
Asignar un valor de 0 a 4 para cada dimensin, estas se enumeran a
continuacin (0 = normal, 1 = leve, 2 =moderada, 3 = marcado; 4 =
severamente anormal).
TONO
Nivel de tono (/ -) ____
Cambios de tono_____
Montono_____
Voz de tremor_____
Micologa larngea____
Diplofona_____
RESPIRACIN FORZADA
Inspiracin- expiracin_____
Inspiracin audible_____
Estridor inhalatorio_____
Ronquido al final de la expiracin_____
SONORIDAD
Mono sonoridad_____

El exceso de volumen
variacin_____
Sonoridad en decaimiento_____
Sonoridad alternada_____
Volumen total (/ -) _____
PROSODIA
Tasa o velocidad (/ -) _____
Frases cortas_____
Aumento de la velocidad en segmentos_____
Aumento de la tasa de volumen____
Reduccin de estrs _____
Tasa variable _____
Intervalos prolongados _____
Silencios inadecuados_____
Ataque vocal bajo_____
El exceso e igual stress_____
Segmentacin silbica _____
CALIDAD DE LA VOZ
Voz spera
Ronca (hmedo) _____
Voz entrecortada (continuo) _____
Voz entrecortada (transitoria) _____
Voz tensa-estrangulada_____
Deteccin de la voz_____
agitada_____

LA ARTICULACIN
Consonantes imprecisas _____
Fonemas prolongados_____
Fonemas repetidos_____
Articulacin irregular descompuesta_____
Vocales distorsionadas_____
Articulacin distorsionada atientas_____
Aumento de los errores con mayor tasa_____
RESONANCIA Y PRESIN INTRAORAL
Hipernasalidad_____
Hiponasalidad_____
Emisin nasal_____
Consonantes con presin dbil_____
OTROS
AMRslentos_____
AMRsrpidos _____
AMRsIrregulares_____
Mal secuenciados_____
SMRs____
TicsVocal_____
Bradilalia_____
Taquilalia _____
AMR, tasas de movimiento alternativo.
Modificado de dimensiones utilizadas en estudios de la clnica Mayo en
disartria, ms caractersticas adicionales que pueden ayudar a
caracterizar disartria.

Una de las principales hiptesis sobre la evaluacin perceptual de los

desrdenes motores del habla es que puede llevarse a cabo con
confiabilidad, pero los juicios sobre cualquier conducta pueden ser poco
confiables.
Los datos recientes sugieren que la valoracin perceptual del oyente del
habla en hablantes disrtricos puede ser confiable, pero otros estudios
han documentado poca confiabilidad entre mdicos y estudiantes
haciendo juicios perceptuales similares.
Kent y colaboradores indican que los mtodos utilizados a menudo para
estudiar la confiabilidad probablemente no han reflejado los
procedimientos utilizados habitualmente en la prctica clnica y que
"todo el examen, ya sea en la neurologa o la patologa del lenguaje
puede tener una robustez que trasciende las limitaciones de los
componentes individuales del examen." Duffy y Kent, al tiempo que
destacan la importancia de la confiabilidad para las descripciones
perceptuales y el diagnstico de disartrias, tambin observan que "es
igualmente importante que los estudios de confiabilidad, y los esfuerzos
para crear la confiabilidad, utilicen mtodos que representen,
aproximadamente, o al menos reconozcan los procesos clnicos y las
estrategias para llegar a las conclusiones diagnosticas que son utilizadas
por los mdicos expertos. Si esto se ignora, hay un riesgo de que el
sistema de clasificacin del grupo DAB sea acusado por la escasa
confiabilidad en la base de la evidencia derivada de los estudios que han
utilizado mtodos invlidos para examinar el problema.

"ESTILOS"
UTILIZADO
PERCEPTUAL

PARA

EL

ANLISIS

Una sinfona se puede analizar y a la vez se pueden entender sus

fundamentos complejos a travs del anlisis cuidadoso de sus notas, la
cadencia, los instrumentos y las relaciones temporales entre ellos. Su
tema, estados de nimo, y el mensaje, por otro lado, son mejor
apreciados simplemente adquiriendo su desempeo, asociando su
mensaje emocional con la experiencia pasada, y apreciando su carcter
nico.
Distinguir entre los desrdenes motores del habla puede ser abordado
de manera similar. Los mdicos con menos experiencia a menudo deben
ser analticos en su aproximacin al diagnstico, debido a que todava no

tienen una representacin perceptual interiorizada de los desrdenes

motores del habla de referencia. Como resultado de ello, se identifican y
enumeran las caractersticas del habla y luego se comparan ellas con las
caractersticas asociadas con cada tipo de desorden motor del habla.
Este proceso entrena el reconocimiento de las caractersticas de habla
destacadas y es esencial para documentar su presencia y gravedad. Qu
se puede omitir por este proceso de anlisis, sin embargo, es el mensaje
transmitido por las interacciones constantes pero
variadas
temporalmente entre todas las caractersticas normales y anormales del
habla de la persona. Esta apreciacin no se puede obtener por una sola
lista de chequeo.
Los mdicos con experiencia a menudo llegan a un diagnstico por
sntesis o reconocen patrones complejos. Ellos reconocen el patrn de
habla con un tono familiar, el gnero del tono representa a un tipo de
desorden motor del habla especfico. Cuando esto ocurre, el propsito
del listado de las caractersticas del habla desviadas es para documentar
su presencia y la gravedad y resumir las razones para el diagnstico del
habla. El riesgo de este enfoque sintetizado es que las nicas e
importantes caractersticas a veces pueden perderse o descartarse, con
el consiguiente mal diagnstico. La "toma de" el patrn de habla, sin
embargo, puede ser la va ms sensible, confiable y eficiente para el
diagnstico.

TAREAS PARA LA EVALUACIN DEL HABLA

Un pequeo nmero de tareas de habla bien seleccionados puede
provocar ms de la informacin necesaria para describir e interpretar el
habla anormal. Las herramientas ms importantes para el anlisis de
esta informacin son los odos y los ojos del mdico y una grabadora de
audio o audio-video para repetir el anlisis cuando sea necesario. Los
siguientes seis tareas estn diseadas para aislar lo mejor posible el
sistema respiratorio-fonatorio,
velo farngeo, y los sistemas
articulatorios para la evaluacin independiente y luego observarlos
trabajar juntos. Porque las diversas tareas difieren en su sensibilidad a
diversos trastornos, su uso combinado ayuda a garantizar la deteccin
de los dficits que son importantes para distinguir entre los diferentes
desordenes motores del habla.
1.
Prolongacin/fonacin
vocal:
No
puede
ser
evaluado
independientemente de la funcin respiratoria y cualquier trastorno en

algn nivel puede afectar la funcin del otro. La tarea ms sencilla para
aislar el sistema respiratorio-fonatorio del habla es la prolongacin
vocal. El paciente debe ser instruido para "respirar profundo y decir 'ah'
tan largo y constante como sea posible, hasta que se le acaba el aire."
Esto debe venir despus de unos pocos segundos de ejemplo por el
clnico. Esto no es necesario para especificar el tono o nivel de volumen,
porque la mayora de los pacientes responden de forma automtica en
su tono habitual y nivel de sonoridad. Si el tono o el volumen producido
es notablemente diferente de los niveles de conversacin, el paciente
debe ser instruido para repetir la tarea de forma ms natural. Puede que
sea necesario instruir al paciente a realizar ms alto o ms bajo un
tono, o ms fuerte o ms despacio (en volumen), y que a menudo es
necesario pedir al paciente que mantenga la duracin.
Las caractersticas que deben ser atendidas son categorizadas bajo
tono, el volumen y la calidad de la voz en el Cuadro 3 - 2 (el tono
modulado y el volumen modulado no deben ser valorados durante la
prolongacin vocal). La duracin mxima debe ser conocida. La duracin
mxima vocal vara ampliamente entre los hablantes normales, en
general, en ausencia de otra evidencia de alteracin respiratoria o de la
laringe, duraciones que superan los 9 segundos pueden ser
considerados dentro del rango normal (Tabla 3-2). La duracin de la
vocal puede ser utilizada como datos de referencia para realizar
comparaciones en el futuro, especialmente cuando el examinador est
convencido de que se ha hecho el mximo esfuerzo. El anlisis acstico
se puede utilizar para cuantificar un nmero de parmetros de voz
durante la prolongacin vocal que puede ser relevante en la descripcin
de la disartria. Por ejemplo, puede ayudar a eliminar la ambigedad
perceptual, incertidumbre acerca de si un temblor est presente y si se
puede cuantificar la frecuencia del temblor cuando est presente. La
visualizacin directa de la laringe, incluyendo videoestroboscopa, puede
identificar patrones de movimiento para confirmar o aclarar las
anormalidades asociadas con parlisis, debilidad, temblores, mioclona,
distona, y as sucesivamente.
La mandbula, la cara, la lengua y el cuello se deben observar durante la
prolongacin vocal. Los pacientes pueden mostrar movimientos
accidentales de esas estructuras durante lo que debera ser una tarea de
postura fija. Los movimientos adventicios rpidos o lentos pueden
representar un movimiento subyacente del desorden.

La validez de cualquier tarea diseada para evaluar el soporte fisiolgico

para el habla que requiere un esfuerzo sostenido y el mximo
rendimiento puede verse comprometida por la impersistencia motora.
Una incapacidad para mantener los actos voluntarios simples (por
ejemplo, mantener los ojos cerrados). La impersistencia motora puede
ocurrir en personas con dao en los hemisferios cerebrales, en particular
en el hemisferio derecho. Cuando est presente, se puede llevar a
reducir notablemente la duracin mxima vocal (por ejemplo, menos de
3 segundos); posturas mal sostenidas durante la exploracin de los
mecanismos orales, tales como mantener la boca abierta o que
sobresale la lengua, o al alternar las tasas de movimiento o secuencia
de movimientos.
Motor impersistencia probablemente refleja una discapacidad de los
mecanismos que permiten mantener una atencin sostenida para
mantener la actividad motora. No es debido a la reduccin del soporte
fisiolgico para la actividad motora. Cuando est presente, se debe
considerar su posible influencia en los resultados del examen.
2. Alternando tasas movimiento-TAM, o las tasas de
diadococintico (DDK), son tiles para juzgar la velocidad y la
regularidad de la reciprocidad mandibular, los labios y la lengua
movimientos anteriores y posteriores. Ellos secundariamente permiten
observar la precisin articulatoria, la adecuacin de cierre velofarngeo,
apoyo respiratorio y fonatorio para sostener la tarea. El valor principal
de TAM es para evaluar la velocidad y la regularidad de la rapidez,
movimientos articulatorios repetitivos
TABLA 3-2
Duracin de la fonacin mxima en segundos de la vocal / a /, que
representa promedios de los estudios realizados en adultos jvenes y de
edad avanzada (generalmente mayores de 65 aos) hombres y mujeres.
Resumido por Kent, Kent, y Rosenbek revisin de las pruebas de
rendimiento mximo de produccin del habla. Las desviaciones estndar
estn dadas en parntesis.

Nota: La mediana de los valores mnimos de los rangos reportados para

los jvenes varones =15, para las mujeres jvenes = 11.8, para los
hombres de edad avanzada = 8.5, y para las mujeres de edad avanzada
= 6,5.

Valor medio de las mediciones y las desviaciones estndar

informadas en los estudios.
Media ms baja y la desviacin estndar ms baja informaron en
todos los estudios.
Media ms alta y la desviacin estndar ms alto reportado en los
estudios.

El paciente debe ser instruido para "tomar un respiro y repetir 'puh-puhpuh-puh-puh' durante todo el tiempo y cada vez que pueda." Esto debe
ser seguido por un 2 a 3 segundos de ejemplo por el clnico. A 3 una
muestra de 5 segundos por lo general basta. Los pacientes pueden
detenerse cuando la muestra es suficiente para los juicios clnicos.

Cuando repeticiones / pA / han completado, la tarea puede ser repetida

para / tA / y / kA /. La tasa de movimientos alternados para otras slabas
consonante-vocal (CV) pueden llevarse a cabo si los dems lugares y
formas de articulacin son de inters. AMRs larngeos pueden evaluarse
durante repeticiones rpidas de la slaba / hA / o la vocal / i /.
Incapacidad para mantener AMRs del habla por ms de unos pocos
segundos a menudo refleja las deficiencias a nivel respiratorio
fonatorio o velofarngea. Cuando los pacientes adoptan un ritmo
repetitivo o cadencia peculiar, o tienen dificultades para producir
repeticiones regulares, deben ser re-enseados o incluso se permite
practicar a un ritmo desacelerado antes de tener que producir las tasas
mximas. Algunos pacientes producirn AMRs rpidas a expensas de la
precisin, ellos deben ser instruidos para ir tan rpido como sea posible
sin ser imprecisos.
Las AMRs de habla de / pA /, / tA/ y / kA / por lo general se pueden
producir con precisin a velocidades mximas de 5 a 7 repeticiones por
segundo, con la repeticin de la / kA / por lo general un poco ms lento
que / pA / o / tA/ (Cuadro 3-3). Algunos programas de anlisis acstico
puede cuantificar la tasa y regularidad de TAM de forma automtica,
pero las tasas se puede estimar con un cronmetro. Mdicos
experimentados pueden utilizar una escala de 0 a 4 para hacer juicios de

velocidad y regularidad sin calcular explcitamente la tasa. Por ejemplo,

una velocidad AMR ligeramente ralentizado sera clasificado -1; una tasa
severamente reducido (~ 1/ser) sera clasificado -4; una tasa
notablemente rpida sera clasificado 3, y as sucesivamente. Del mismo
modo, las AMRs ligeramente irregulares se calificaran 1, AMRs
moderadamente irregulares tienen un 2, y as sucesivamente. Los juicios
de confiabilidad para los juicios de AMR puede ser un problema, as que
se debe hacer la prctica y los esfuerzos para establecer la confiabilidad.
El rango de movimiento de la mandbula y los labios durante AMRs debe
observarse, porque estos estn reducidos o variables, en algunas
disartrias. La ritmicidad de los movimientos de la mandbula y los labios
tambin deben ser observados, porque la incoordinacin a veces se
puede ver. Por ltimo, debe tenerse en cuenta las interrupciones o
movimientos extraos de la mandbula, los labios y la lengua (por
ejemplo, sacar la lengua, la retraccin de labios o fruncir, chasquido de
labios), ya que pueden representar un trastorno de movimiento
subyacente.
Tasas de AMR de habla son generalmente lentos o normales en personas
con desordenes motores del habla, pero tienen un ritmo rpido o
acelerado tambin puede ser patolgico. AMRs irregulares son
caractersticos de algunos pero no todos los desrdenes motores del
habla. Las anomalas de velocidad y la regularidad de AMR son muy
tiles en el diagnstico de varios tipos de disartrias. La velocidad AMR
tambin se ha demostrado para ser moderadamente correlacionado con
la velocidad de habla y la velocidad de articulacin en un grupo de
hablantes con varios tipos disartria.
3. tasas (velocidad) de movimientos secuenciales-SMR medida de
la capacidad de moverse rpidamente y en la secuencia correcta de una
posicin articulatoria a otro. En relacin con TAM, la planificacin o
programacin de las demandas de los RLG son altos, por esta razn,
SMRs son particularmente tiles cuando se sospecha de apraxia del
habla.

Lo que el paciente debe hacer es "tomar un respiro y repetir 'puh-tuhkuhpuh-tuh-kuhpuh-tuh-kuh" una y otra vez hasta que se le diga cundo
parar. "Esto debe ser seguido por un 2 a 3 segundos de ejemplo del
clnico. Algunas personas necesitan nuevas instrucciones en la

secuencia, y la prctica lenta o al unsono a veces es necesaria para que

la tarea sea comprendida. Cuando la secuencia no se puede aprender, la
repeticin de "rannculo, rannculo, rannculo ..." es aceptable, pero el
significado de la palabra hace que sea una tarea ms simple que /
pAtAkA/.
4. -El discurso contextual tarea ms til para evaluar la funcin
integrada de todos los aspectos del Habla es el discurso contextual. Esto
incluye conversaciones y narraciones, as como la lectura en voz alta de
un prrafo estndar que contiene una muestra representativa fontica.
El bien conocido Pasaje del abuelo a menudo se utiliza para este fin
(vase el Apndice B).
Discurso conversacional es elicitado durante la toma de la historia, pero
la identificacin formal del mdico de las caractersticas del habla
desviadas podr aplazarse por lo que los hechos de la historia pueden
ser atendidas. Las preguntas abiertas sobre la familia, el trabajo o
aficiones por lo general provocan una muestra suficiente para juzgar las
caractersticas del habla, pero a veces los rasgos de personalidad,
depresin, ansiedad, dficit cognitivo limitan las respuestas. Algunas
personas responden ms fcilmente con relatos sobre las escenas
representadas que a las preguntas abiertas.
TABLA 3-3
El rendimiento de AMR y SMR para los adultos normales a travs de
estudios de los adultos jvenes y de edad avanzada es resumido en
Kent, Kent, y la revisin de las pruebas de rendimiento mximo de
produccin del discurso de Rosenbek. Las desviaciones estndar se dan
entre parntesis.

Note: The median of the minimum values in the ranges reported for /pA/
= 4.8; for/tA/ = 4.4; for /kA/ = 4.4; and for /pAtAkA/ = 4.3.

Valor medio de las mediciones

y las desviaciones estndar
informadas en los estudios.
Media ms baja y la desviacin estndar ms baja informada en
todos los estudios.
Media ms alta y la desviacin estndar ms alta reportada en los
estudios.

Leyendo un pasaje estndar se puede obtener una buena muestra de

habla continua, pero la capacidad de los adultos neurolgicamente
intactos para leer en voz alta es muy variable. Los lectores menos
expertos pueden leer despacio, vacilante y con errores de lectura y
prosodia funciones que son inconsistentes con su prosodia
conversacional. Cuando se manifiestan estos problemas, la lectura
puede ser engaosa o de poco valor.
5. Stress testing Las personas con desordenes motores del habla a
menudo se quejan del deterioro del habla durante una conversacin
prolongada o de la fatiga fsica general en el transcurso del da. Estas
quejas son relevantes para las cuestiones de intervencin, sino porque
la fatiga es muy comn, por lo general es necesario observar sus efectos
en el habla para fines de diagnstico. Sin embargo, cuando es LMN
(Reduccin de la moto neurona) debilidad de causa desconocida
presente o cuando el paciente se queja de cambios rpidos y dramticos
en el habla, con continuos esfuerzos en el habla o fsico general, las
pruebas de tensin del habla deben perseguirse.
Para evaluar la fatiga, el paciente debe leer en voz alta o contar con la
mayor precisin posible a un ritmo de alrededor de dos dgitos por
segundo. Esto se debe ser continuo, sin descanso durante 2 a 4 minutos.
Deterioro significativo de la calidad de la voz, la resonancia, o
articulacin consistente con caractersticas perceptivas asociados con
debilidad puede reflejar la miastenia grave, especialmente si el habla
posteriormente mejora significativamente despus de unos minutos de
descanso. Las pruebas de fuerza de los msculos del habla antes y
despus de las
pruebas de estrs, puede proporcionar evidencia
confirmatoria de debilidad.
6. valoracin de la capacidad de planificacin / programacin de la
motora del habla- algunas
personas producen distorsiones
articulatorias, sustituciones, omisiones, repeticiones o adiciones. Ellos
pueden titubear o emplear ensayo y error tanteando para la postura
articulatoria correcta durante la conversacin o la lectura. Cuando esto

ocurre, o cuando se sospecha de patologa del hemisferio dominante,

debe llevarse a cabo una nueva evaluacin de la planificacin motora
del habla o la capacidad de programacin. La apraxia del habla puede
estar presente.
Si el discurso es de leve a moderada discapacidad, al paciente se le
debe pedir la prueba SMR (Velocidad de movimiento secuencial) de
habla y repetir palabras de varias slabas complejas y oraciones. Caja 3 3 proporciona una lista de estmulos que son tiles para este propsito.
Si la persona esta muda o casi sin poder hablar, se deben utilizar tareas
que faciliten el habla o impongan exigencias mnimas sobre el lenguaje y
la nueva planificacin o programacin motora pueda ser usada. Estas
tareas incluyen cantar una meloda familiar, contar, decir los das de la
semana, completar frases redundantes, e imitar las slabas de
consonante-vocal-consonante (CVC) con consonantes iniciales y finales
idnticas. A veces, pero no siempre, a las personas les resulta ms fcil
imitar sonidos aislados de slabas o palabras. Las personas con apraxia
del habla pueden responder a estas tareas sencillas con mayor facilidad,
por lo que las caractersticas perceptivas auditivas de su problema son
ms evidentes. La falta de adecuacin entre la facilidad de respuesta en
tareas voluntarias complejas frente a las tareas ms simples
"automticas" aumenta la probabilidad de que la apraxia del habla y
disartria no sea el diagnstico correcto.

LAS
PRUEBAS
PUBLICADAS
DIAGNSTICO DE LA DISARTRIA

PARA

EL

Unas pocas medidas publicadas estn disponibles para la evaluacin de

la inteligibilidad en disartria, pero no estn destinados a identificar la
presencia o el tipo de disartria. La nica prueba diagnstica publicada es
la recientemente revisada Evaluacin de la disartria de Frenchay (FDA2). Se basa en una escala de 5 puntos (especificado para cada elemento,
pero bsicamente van de normal a la incapacidad o sin funcin) para
evaluar el paciente proporcionado informacin, observaciones de las
estructuras y funciones orales no-verbales y el habla. Tambin se hacen
estimaciones de la inteligibilidad y la velocidad de la voz. El tiempo de
administracin es de aproximadamente 30 minutos.

La siete secciones, entrevistas y la parte de la prueba orientada a tareas

enfocada en los reflejos, la respiracin y la laringe, boca, lengua y labios.
La inteligibilidad se estima para palabras, frases y conversaciones (que
se examinan ms adelante en este captulo). Un total de 26 artculos
estn clasificados en las secciones de siete pruebas, pero menos de la
mitad de los artculos evala el habla o tareas de discurso.
La prueba se ha normado en 194 personas de jvenes a ancianos
normales y sanos. Estos informes manuales son generalmente
aceptados y confiables entre jueces. Se proporcionan la media y la
desviacin estndar de los perfiles de puntuaciones para los grupos de
pacientes con lesiones de las neuronas motoras superiores, lesiones de
las neuronas motoras inferiores, lesiones mixtas de la neurona motora
superior e inferior, lesiones extrapiramidales y lesiones cerebelosas. Hay
una considerable superposicin entre los tipos de disartria para muchas
de las subpruebas FDA-2.
El anlisis discriminante de los resultados de 85 pacientes con
diagnsticos neurolgicos compatibles con los sitios de dao asociado
con cada uno de los cinco tipos de disartria clasificados correctamente
ms del 90% de los pacientes, con clasificacin correcta en todos los
tipos de disartria que van desde 83% a 100%, sin embargo, tres de los
cinco grupos tenan menos de 15 pacientes. Criterios para la
determinacin objetiva del tipo disartria no se proporcionan, ni estn las
frmulas de funcin discriminante que permitan la colocacin de sujetos
en una categora de disartria prospectiva.
La FDA-2 demuestra que ciertas distinciones entre los pacientes con
diferentes tipos de disartria pueden ser cuantificados y que las
distinciones se correlacionan con la localizacin y el diagnstico
neurolgico. Sin embargo, la prueba se basa en gran medida en
informes y calificaciones del paciente en actividades de no habla
oromotora y no da una descripcin adecuada de las caractersticas
especficas de la desviacin del habla asociados a cada tipo disartria. Por
estas razones, puede ser visto ms apropiadamente como una medida
que distingue entre los pacientes con diferentes zonas de lesin sobre la
base de las observaciones de no-habla y un conjunto limitado de
observaciones de habla, en lugar de ser una prueba en s, de diagnstico
diferencial de las caractersticas perceptivas auditivas de disartria.

LAS
PRUEBAS
PUBLICADAS
PARA
DIAGNSTICO DE APRAXIA DEL HABLA

EL

La medida que slo se public en el mercado para la evaluacin de la

apraxia del habla en los adultos es la batera Apraxia para AdultosSegunda edicin (ABA-2). La ABA-2 fue desarrollada para "verificar la
presencia de la apraxia" y para estimar su gravedad, as como para
ayudar en el diseo de tratamiento y documentar el progreso. Contiene
seis subtests, cinco de los cuales se centran en el habla o respuestas
relacionadas con el habla, la sexta subprueba evala la extremidad y
apraxia oral no verbal. Las subpruebas relacionadas con el habla
incluyen (1) Las tasas de diadococinesia de una, dos y combinaciones de
tres slabas, (2) imitacin de palabras cada vez ms largas, (3) la
latencia de tiempo y la expresin para nombrar las palabras de varias
slabas representadas; (4 ) adecuacin articulatoria durante tres
repeticiones consecutivas de palabras polislabas, y (5) un inventario de
15 comportamientos o hallazgos basados en el habla espontnea, la
lectura, y el recuento que el autor asocia con el trastorno. Cabe sealar
que no todas las caractersticas enumeradas como aprxicas en el
inventario son nicas para el trastorno (es decir, algunos pueden ser
manifestaciones de la afasia), y algunos pueden no ser caracterstica de
la apraxia del habla en absoluto, ya que se define en este libro.
El ensayo fue estandarizado en una muestra de 40 personas con apraxia
del habla y personas con habla normal. Las puntuaciones de corte se
proporcionan para la determinacin de la presencia y el nivel de
deterioro. Se ofrece orientacin para el reconocimiento y la
interpretacin de "perfiles atpicos" y para la planificacin del
tratamiento. El manual de la prueba presenta algunos datos de fiabilidad
y validez, pero hay deficiencias en este sentido. Por ejemplo, test-retest,
intrajueces y fiabilidad entre jueces no son reportados, y los datos que
comparan el rendimiento aprxico con afasia y disartria se basan en un
pequeo nmero de hablantes de afasia y disartria. Este ltimo
inconveniente introduce incertidumbre sobre la capacidad de la prueba
para distinguir apraxia del rendimiento afsico y disartria.
La ABA-2 se puede administrar de manera estndar a los pacientes con
sospecha de apraxia del habla. Las puntuaciones se pueden utilizar para
describir el rendimiento, comparar el rendimiento con el tiempo, y tal
vez cuantificar el diagnstico y la gravedad. Fiabilidad y validez no han
sido completamente establecida. En cuanto a la validez diagnstica, se

beneficiara de una comparacin con algn estndar para el diagnstico.

Porque no hay otro bien establecido, la prueba estandarizada para la
apraxia del habla, los mdicos experimentados que estn de acuerdo en
los criterios clnicos para el diagnstico probablemente representen el
gold estndar para examinar la validez de la prueba.

EVALUACIN
DE
LA
INTELIGIBILIDAD,
COMPRENSIBILIDAD Y EFICIENCIA
El impacto de un MSD en la capacidad de comunicacin puede ser
estimado a travs de sentencias o medidas de inteligibilidad,
comprensin y eficacia. Los siguientes prrafos se basan en gran medida
en el trabajo de Yorkston, Strand, y Kennedy y Yorkston et5al. Para
discutir estos conceptos. Cuando la inteligibilidad (I), comprensin (C) y
la eficiencia (E) se discuten colectivamente en los prrafos siguientes, se
conocen como ICE.
La inteligibilidad es el grado en el que un oyente entiende la seal
acstica producida por un hablante. En las personas con los trastornos
musculoesquelticos, las estimaciones de la inteligibilidad reflejan el
producto auditivo del sistema de deterioro del habla ms las estrategias
utilizadas por el hablante para mejorar la inteligibilidad.
Comprensibilidad es el grado en que un oyente entiende discurso sobre
la base de la seal auditiva ms toda informacin que pueda contribuir a
la comprensin de lo que se ha dicho. La informacin adicional es
independiente de la seal auditiva e incluye el conocimiento del tema, el
contexto semntico y sintctico, el entorno fsico en general, los gestos
y los signos, seales ortogrficas, y as sucesivamente. Cuando la
severidad es controlada, la inteligibilidad y la comprensin no siempre
estn fuertemente correlacionados, en general, la comprensin es
superior a la inteligibilidad.
La eficiencia se refiere a la velocidad a la que se transmite la
informacin inteligible o comprensible. Se trata de un importante
complemento a las medidas de inteligibilidad y comprensin, ya que
contribuye tanto a la percepcin de normalidad del habla y la
normalidad de la comunicacin (por cualquier medio) en contextos
sociales.
Por
ejemplo,
algunas
personas
con
trastornos
musculoesquelticos son muy entendibles, pero muy ineficiente porque
la tasa es notablemente lenta. La severidad de un MSD por lo tanto se

puede considerar mayor en una persona con la inteligibilidad

moderadamente reducida y con una tasa lenta que alguien con
comparable inteligibilidad y tasa normal. Algunas personas con
trastornos musculoesquelticos pueden transmitir mensajes a travs del
habla y estrategias complementarias que son muy comprensibles, pero
consume tanto tiempo que su "xito" social est restringido.
La distincin entre la inteligibilidad y la comprensibilidad es importante
al menos por dos razones prcticas. En primer lugar, nos dice que las
estimaciones de inteligibilidad (y su eficiencia) son una medida ms
vlida de las limitaciones funcionales impuestas por TME (es decir, la
capacidad de hablar normalmente), mientras que las estimaciones de la
comprensibilidad (y su eficiencia) son una medida ms vlida de la
incapacidad impuesta por TME en contextos sociales, comunicativas.
Como resultado, la inteligibilidad y la comprensibilidad (y su eficiencia)
son maneras distintas para describir la severidad.
La segunda razn se deduce de la primera. Si el tratamiento se centra
en la reduccin del deterioro o limitaciones funcionales impuestas por un
MSD (es decir, la mejora de la seal auditiva), a continuacin, la
inteligibilidad y su eficiencia se convierten en el ndice prctico ms
vlido de cambio. Si el tratamiento se centra en la reduccin de la
discapacidad (es decir, tambin por la manipulacin positiva de
variables independientes de la seal auditiva), a continuacin, la
comprensibilidad y su eficiencia se convierten en el prctico ms vlido
de cambio.
Cuando un MSD es leve, la inteligibilidad y la comprensin pueden no
ser afectados. De hecho, a veces los TME son tan leve que incluso la
eficiencia, al menos desde un punto de vista funcional, no se ve
comprometida. Sin embargo, el ICE debe estar siempre abordado,
porque tiene una gran cara y validez ecolgica como ndices de
severidad. Estas evaluaciones pueden variar de estimaciones subjetivas
durante la interaccin con el paciente en test formal, estandarizados,
cuantitativos.
El grado en el que se ejerce la evaluacin de ICE depende de los fines
del examen. Si el objetivo principal es diagnosticar o determinar la
necesidad de tratamiento, los ndices generales de ICE pueden ser
suficientes. Dichas calificaciones pueden incluir sentencias del paciente,
otro significativo, y el terapeuta. El paciente y su pareja se les puede
preguntar si el ICE es un problema, con qu frecuencia y en qu

circunstancias, y lo que se hace generalmente para asegurar un

mensaje es entendido (por ejemplo, la repeticin, preguntas s o no,
escritura). El mdico puede estimar un porcentaje de habla inteligible y
comprensible sobre la base de observaciones durante el examen,
teniendo en cuenta las circunstancias en que el juicio se basa (por
ejemplo, en zona tranquila, con contacto visual, cuando se conoce el
tema de conversacin). Una estimacin de la inteligibilidad o la
inteligibilidad en otras situaciones (por lo general menos ideal) tambin
puede ser efectuada. Aunque la inteligibilidad del habla disrtrica se ha
estudiado, no se han desarrollado las pruebas estandarizadas para su
evaluacin. Medidas de inteligibilidad han recibido ms atencin y por lo
tanto se destac aqu.
Una estimacin cuantitativa de la inteligibilidad puede ser til como
medida de referencia cuando en el paciente se tratar de mejorar la
inteligibilidad, cuando sea un objetivo, estimacin cuantificada de la
severidad debe hacerse con fines mdico-legales, y cuando no se llevar
a cabo la terapia del habla, pero el paciente deber ser seguido en el
tiempo para documentar el cambio como una funcin de la intervencin
mdica o quirrgica, progresin de la enfermedad, y as sucesivamente;
o para fines de investigacin.
Slo unas pocas medidas se han desarrollado para cuantificar la
inteligibilidad en los hablantes disrtricos adultos. Prcticamente
ninguno de ellos ha sido diseado especficamente para la apraxia del
habla, aunque algunas medidas para disartria probablemente se pueden
adaptar para los pacientes con apraxia del habla si la afasia no es un
problema significativo. Tabla 3 - 4 contiene una escala de otro modo no
publicado que hemos encontrado fiable y til para la estimacin de la
inteligibilidad que tambin considera las contribuciones de las variables
relacionadas con la comprensibilidad, tales como el medio ambiente al
hablar y la complejidad del mensaje o previsibilidad.

EVALUACIN
DE
LA
INTELIGIBILIDAD
HABLANTES DISRTRICOS (SIDA)

EN

La Evaluacin de la inteligibilidad en hablantes disrtricos (SIDA) es la

prueba estandarizada ms utilizada para la medicin de la inteligibilidad,
velocidad de habla, y la eficacia comunicativa en personas con disartria.
Se cuantifica palabras y la inteligibilidad de frases y proporciona una
estimacin de la eficiencia de la comunicacin mediante el examen de la

tasa de las palabras inteligibles por minuto en oraciones. La nica tarea

de palabra exige al hablante leer o imitar 50 palabras seleccionadas
aleatoriamente de 12 palabras fonticamente similares para cada uno
de los 50 artculos. Un juez escucha una grabacin de audio de las
respuestas e identifica las palabras habladas en un formato de opcin
mltiple en el que se enumeran las 12 opciones para cada palabra o en
un formato de la transcripcin en la que se transcribe la palabra
hablada. La puntuacin de la inteligibilidad es el porcentaje de palabras
correctamente identificados.
En la tarea de frase, el hablante lee o imita cada dos frases, de 5 a 15
palabras de longitud, para un total de 220 palabras. Las oraciones son
seleccionados al azar de una grupo principal de 100 frases de cada
longitud. El juez transcribe frases palabra por palabra. La puntuacin de
la inteligibilidad es el porcentaje de palabras transcritas correctamente.
TABLA 3-4 escala de inteligibilidad para los trastornos motores del habla.

* Medio ambiente puede ser "ideal" (por ejemplo, cara a cara, sin dficits
visuales o auditivas en el oyente, sin la competencia de ruido o
distracciones visuales) o "negativo" (por ejemplo, a la distancia, con
dficits visuales o auditivas o distracciones).
El contenido puede ser "sin restricciones" (incluye todo el contenido
pragmticamente adecuado, nuevos temas, largas narraciones,
etctera) o "restringido" (por ejemplo, limitado a breves respuestas a las
preguntas o afirmaciones que permiten alguna prediccin del contenido
de la respuesta).
La eficiencia puede ser "normal" (normal en la frecuencia y rara vez en
la necesidad de la repeticin o aclaracin, debido a la escasa produccin
del habla), o puede ser necesario "reparaciones" (repeticin,
reexpresin, las respuestas a las preguntas de aclaracin, la produccin
modificada como deletreo oral, la confirmacin con repeticin palabra
por palabra por parte del oyente, la ortografa, etc.).
La inteligibilidad se reduce en 25% o menos de los enunciados.
La inteligibilidad se reduce en 50% de las expresiones o ms, pero no
para todos los enunciados.
Al menos dos personas deben participar en la evaluacin, uno para
seleccionar la muestra para la evaluacin y la otra para escuchar y
transcribir o responder en un formato de opcin mltiple a la muestra
grabada. Evaluaciones repetidas para un determinado paciente con el
tiempo deben contar con el mismo juez o grupo de jueces para controlar
la variabilidad entre jueces.
Una medida de la velocidad de la voz durante la tarea de frase se
obtiene dividiendo el nmero de palabras (220) por la duracin de la
muestra de frases. La tasa del habla inteligible es el nmero de palabras
transcritas correctamente dividido por la duracin total; una medida
similar para la tasa de palabras ininteligibles tambin puede ser
calculado. La velocidad del habla inteligible por minuto se divide entre
190 (la tasa media de habla inteligible producido por los hablantes
normales en la prueba, que son casi el 100% de inteligibilidad),
produciendo un ndice de eficiencia comunicativa. Esta medida puede
ser particularmente til para los hablantes con insuficiencia ligera cuya
tasa puede ser lenta a pesar de una buena inteligibilidad.

El AIDS proporciona un ndice de severidad de la discapacidad, una

estimacin de la desviacin del paciente de lo normal, y una norma para
vigilar los cambios en el tiempo. La variabilidad test-retest en la prueba
de lista de palabras, permite que las diferencias entre los estmulos y la
variabilidad da a da, es menos de 5%. La variabilidad entre las listas de
oraciones para la prueba de frase, incluso en el mismo da, es mayor
(alrededor del 9% al 11%). Este ltimo grado de variabilidad dirigido por
Yorkston y Beukelman para recomendar el establecimiento de medidas
de base estables de inteligibilidad antes de comenzar la intervencin, si
la prueba se va a utilizar para ayudar documentos para los efectos del
tratamiento.

PRUEBA
(SIT)

DE

INTELIGIBILIDAD

DE

ORACIONES

El SIT es una versin actualizada de Windows de la parte de la frase del

SIDA. Ofrece una considerable mejora respecto a su predecesor en
relacin con la seleccin de estmulos, la automaticidad y la velocidad
de puntuacin, y el almacenamiento de datos.
El SIT se basa en los mismos principios de las pruebas como el SIDA, y
utiliza los mismos clculos bsicos para producir medidas de
inteligibilidad, la velocidad del habla inteligible y eficacia. El software
permite la administracin, puntuacin, y el almacenamiento de los
resultados. El programa selecciona al azar a 22 o 11 (versin corta)
frases de estmulo de un grupo de 1.100 frases de entre 5 y 15 palabras
de longitud. El hablante se graba durante la lectura o imita las frases
seleccionadas. En cuanto al SIDA, el examinador administrar la prueba y
el juez transcribe las respuestas deben ser diferentes personas. El
programa informtico calcula todos los resultados relevantes basados en
la transcripcin del juez y marcando datos de tiempo. ndices de entre
jueces y la fiabilidad test-retest se presentan en el manual de la prueba,
cada uno cae dentro de un rango aceptable

EVALUACIN DE DISARTRIA FRENCHAY (FDA-2)

El FDA-2 (ya hemos comentado) tiene un componente que evala la
inteligibilidad de las palabras, oraciones y conversaciones. En la tarea de
palabra, los estmulos se extraen aleatoriamente de un conjunto de 116
palabras monoslabas y polisilbicas fonticamente equilibradas. Diez
palabras desconocidas para el examinador, son ledas por el paciente. El

desempeo en la tarea se califica en una escala de 5 puntos, que refleja

diferencias en el nmero de palabras correctamente reconocidas o la
facilidad con la que se les reconoce. Las palabras en la lista de 116
tems son heterogneos en el nmero de fonemas y slabas y patrn de
estrs. Esta heterogeneidad hace que los problemas en la seleccin de
las listas equivalentes, y los intervalos entre los puntos de la escala de
calificacin de 5 puntos puede no ser igual.
La tarea de frase se administra y se anota como la tarea de palabra. Se
proporcionan Cincuenta oraciones. El manual no especifica si una o
todas las frases se deben leer en forma aleatoria. La escala de
calificacin va de ninguna anomala a totalmente ininteligible. La tarea
de conversacin se basa en unos 5 minutos de conversacin que se
califica en una escala de gravedad de 5 puntos que van desde "ninguna
anormalidad" al discurso "totalmente incomprensible".

PRUEBA DE INTELIGIBILIDAD DE PALABRA

Kent et5al. Han diseado dos pruebas de inteligibilidad de la palabra
para su uso con hablantes disrtricos. Aunque no se public como
pruebas estandarizadas, merecen mencin, ya que proporcionan
informacin clnicamente til ms all de las puntuaciones porcentuales
para la inteligibilidad y eficiencia.
Ambas pruebas son medidas de una sola palabra. Una puntuacin de
inteligibilidad que representa porcentaje de palabras inteligibles se
genera mediante resoluciones de palabras ledas por un hablante. La
palabra estmulo y la organizacin de opciones de respuesta permiten el
examen de 19 contrastes fonticos que pueden ser vulnerables a
disartria (por ejemplo, los contrastes voclicos delante-detrs,
expresando contrastes para las consonantes iniciales y finales,
contrastes fricativa-africados). Los contrastes fonticos tienen correlatos
acsticos (por ejemplo, el tiempo de inicio de la voz y la duracin vocal
posterior para contrastes que expresan inicio y fin, respectivamente),
que permiten un anlisis ms en profundidad de la exploracin de las
caractersticas asociadas con una disminucin de la inteligibilidad. El
anlisis de rasgo fontico extiende hallazgos perceptivos mediante la
identificacin de los efectos en la articulacin o en los resultados
fonticos de la disfuncin larngea y velofarngea.
En la versin de opcin mltiple, el hablante dice una de las cuatro
palabras que se distinguen por un mnimo de contrastes fonticos (por

ejemplo, latido, arranque, bit, carne). La prueba consta de 70 elementos

de contraste mnimo, y cualquiera de las cuatro palabras contrastantes
para cada elemento puede ser utilizada (por ejemplo, hay 280 palabras
de prueba). Esto permite la seleccin aleatoria de una de las cuatro
palabras para cada uno de los 70 elementos, evaluaciones repetidas se
pueden llevar a cabo con los mismos jueces.
La versin de palabras dos a dos est diseado para su uso con
pacientes gravemente disrtricos que no pueden producir de forma
fiable slabas CVC ms complejas. Sus artculos se componen casi en su
totalidad de contrastes mnimos dentro slabas CV o VC (por ejemplo,
calzado masticar, comer-ir). Diecisis contrastes se prueban en tres
pares de palabras cada uno.
La capacidad de la prueba para cuantificar la inteligibilidad e identificar
el lugar de las dificultades fonticas que ms contribuyen a la reduccin
de la inteligibilidad se ha documentado para algunos tipos disartria
individuales y diversas disartrias mixtos asociados con varias
enfermedades neurolgicas (por ejemplo, esclerosis lateral amiotrfica,
parlisis cerebral, derrame cerebral, parkinsonismo, esclerosis mltiple,
y la lesin cerebral traumtica). Debido a los contrastes fonticos
examinados en la prueba tienen homlogos acsticos mensurables,
resultados de las pruebas pueden influir en la eleccin de los anlisis
acsticos relevantes para hablantes individuales o tipos especficos
disartria. Estos atributos tienen el potencial para refinar los anlisis
perceptivos, acsticos directos y anlisis fisiolgicos, documento de
severidad, gua de nfasis en el tratamiento y quizs establecer
patrones distintivos de dficit fonticos asociados con tipos especficos
disartria.

PERFIL INTELIGIBILIDAD MNICH

Ziegler y Zierdt han descrito ampliamente el Perfil inteligibilidad Munich
(MVP), una medida cuidadosamente desarrollada, vlida y fiable basada
en computadores para evaluar la inteligibilidad en los hablantes
disrtricos alemanes. La prueba es digna de mencin, ya que se puede
administrar y obtener a travs de un servicio en lnea y por lo tanto es
libre de otras demandas para medir inteligibilidad a cabo del ocupado
tiempo de los clnicos. El MVP utiliza un formato de palabra de
reconocimiento cerrado de respuesta, y las listas de palabras objetivo
son fonticamente equilibradas, una caracterstica que permite el

clculo de los perfiles de inteligibilidad a travs de fonemas.

Procedimientos de aleatorizacin de los estmulos ayudan a reducir los
efectos de aprendizaje del oyente. Los mdicos con acceso a Internet de
banda ancha y un micrfono pueden acceder a un servicio en lnea que
ofrece estmulos de prueba y devuelve unos resultados fiables en el
momento oportuno. Los principios de la prueba de construccin, fuertes
propiedades psicomtricas y la capacidad de servir eficientemente a los
mdicos e investigadores representan un valioso modelo para el
desarrollo de pruebas de inteligibilidad en cualquier idioma.

"ESCALAS
DE
CALIFICACIN
DE
LA
COMUNICACIN FUNCIONAL, EFICACIA DE LA
COMUNICACIN, Y EL IMPACTO PSICOSOCIAL.
Como parte de su Sistema Nacional de Medicin de Resultados (NOMS),
la Asociacin Americana de Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA) ha
desarrollado una serie de acciones de comunicacin funcionales (FCM)
para describir las capacidades asociadas a una variedad de trastornos
de la comunicacin, como MSDs. La escala motora del habla, al igual
que el resto de FCM, es una escala de 7 puntos que requiere considerar
la intensidad (por ejemplo, mnima, mxima) y la frecuencia (por
ejemplo, de acuerdo, en raras ocasiones) de los mtodos de orientacin
atencional y las estrategias de compensacin para el funcionamiento
independiente de la comunicacin en diversas situaciones. Por ejemplo,
un nivel 1 de calificacin indica que el discurso no puede ser entendido
por cualquier oyente en cualquier momento; un nivel de valoracin 4
indica que las palabras y las frases pueden ser entendidas en una simple
y estructurada conversacin por los interlocutores habituales y que es
necesario intercalar moderadamente pistas para hacer inteligibles
oraciones simples.; un nivel de valoracin 7 indica que el discurso no lo
mita el xito ni la participacin interdependiente en una variedad de
actividades, aunque las tcnicas compensatorias a veces pueden ser
necesarias. Por lo tanto, el habla motora FCM puede servir como una
clasificacin de gravedad de expresin funcional y un ndice crudo de
cambio de la capacidad con el tiempo.
La evaluacin de la eficacia de la comunicacin desde la perspectiva de
los hablantes afectados y sus seres queridos es muy relevante para las
estimaciones de la severidad de la disartria, la planificacin de la
intervencin, y la medicin de los resultados funcionales. La encuesta de

la efectividad comunicativa (CES) est emergiendo como vlida y fiable

medida til para stos fines. Recientemente en su forma psicomtrica
fuerte, el CES es un cuestionario con ocho artculos que se ocupa de la
efectividad de la comunicacin en varias condiciones severas (por
ejemplo, conversando en su casa con un miembro de la familia;
conversando por telfono con un desconocido, habla cuando est
alterado emocionalmente). En su forma ms fuerte actualmente
psicomtricamente, el CES es un cuestionario con ocho artculos que se
ocupa de la eficacia de la comunicacin en varias condiciones (por
ejemplo, conversando con un miembro de la familia en el hogar;
conversando con un desconocido por telfono, habla cuando est
alterado emocionalmente). Cada tem se califica en una escala de 4
puntos simples que van desde "nada efectivo" a "muy efectivo". La
escala puede ser completada por hablantes disrtricos y sus oyentes
importantes. El desarrollo psicomtrico de la CES ha utilizado hablantes
no disrtricos y hablantes con disartria causada por una variedad de
enfermedades neurolgicas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Huntington, degeneracin
corticobasal);
puntuaciones
en
la
escala
para
diferenciar
sistemticamente los hablantes disrtricos de los no disrtricos. Es
interesante que las medidas de inteligibilidad no son altamente
predictivas de las puntuaciones de CES, esta es una indicacin de que la
inteligibilidad no determina los juicios de la comunicacin efectiva.
Algunas escalas estn surgiendo para medir los efectos
psicosociales de la disartria. Fiabilidad previa y datos de validez se han
publicado para el Perfil de Impacto de disartria, una escala de 48 tems
completado por personas disrtricos que evala el impacto psicosocial
de la enfermedad, la aceptacin de la enfermedad, la percepcin de la
reaccin de los dems con el problema del habla, y la percepcin de
cmo la disartria afecta a la comunicacin. Con un mayor desarrollo,
esta escala puede ser til como un ndice de los efectos psicosociales de
disartria y como un ndice de cambio en el tiempo.
Otro 51-item, medicin de autoevaluacin con una buena validez
aparente, Viviendo con disartria, ha sido desarrollado para evaluar
juicios de los hablantes disrtricos acerca de su discurso; las limitaciones
de la disartria y cualquier problema cognitivo / lenguaje que acompaa
su capacidad para comunicarse, los efectos sobre el habla con una serie
de influencias (por ejemplo, fatiga, emociones, diferentes oyentes y
situaciones de habla), y sus estrategias para hacer frente a su dificultad

para hablar. Los datos de 55 hablantes disrtricos sugieren que el clnico

juzga la gravedad de la disartria, pero no predice necesariamente sus
propias dificultades juzgadas con la comunicacin, un hallazgo que
concuerda con los obtenidos con el CES. Los datos tambin indican que
los ms importantes problemas autodefinidos estaban relacionados con
la comunicacin restringida y participacin en el trabajo y para la
expresin de la propia personalidad, problemas que no pueden
deducirse directamente de las medidas que evalan la seal de voz
solamente.

RESUMEN
1. El diagnstico de los trastornos musculo-esquelticos depende del
examen adecuado del mecanismo del habla y lenguaje. El examen
incluye la descripcin, el establecimiento de posibilidades de
diagnstico, establecer un diagnstico, establecer implicaciones para la
localizacin y el diagnstico de la enfermedad y la especificacin de su
gravedad.
2. Los componentes esenciales del control motor del habla incluyen la
historia, el examen de los mecanismos orales, evaluacin de las
caractersticas ms destacadas del habla; estimacin de la gravedad, y,
en su caso, medidas acsticas y fisiolgicas.
3. La historia requiere ajuste de los objetivos con el paciente y la
adquisicin de informacin acerca de los eventos relevantes antes de la
aparicin de dficits del habla, el inicio y el curso del trastorno del habla,
el curso y la naturaleza de los dficits asociados, la percepcin del
problema del habla y sus consecuencias del paciente, la gestin actual o
previa del problema del habla, y el conocimiento del diagnstico mdico
y el pronstico del paciente.
4. La evaluacin del habla se basa principalmente en la identificacin de
las caractersticas anormales del habla. Tareas incluyen la prolongacin
del discurso vocal, AMR, SMR, el discurso contextual, las pruebas de
estrs, y las tareas de estrs o facilitar la planificacin o la programacin
motora del habla. El diagnstico preciso idealmente se basa en un
enfoque analtico en el que se identifican las caractersticas anormales
del habla y grupos, adems de una sntesis del producto de "global" de
todas las caractersticas de la voz que interactan entre s.
5. Examen del mecanismo oral en reposo y durante actividades sin habla
proporciona pruebas de confirmacin sobre el tamao, la fuerza, la

simetra, la variedad, el tono, la estabilidad, la velocidad y la precisin

de las estructuras orofaciales y sus movimientos. Las observaciones de
las estructuras del habla se realizan en reposo, durante posturas
sostenidas y el movimiento, y en respuesta a las pruebas de reflejo. La
evaluacin de los movimientos volitivos versus movimientos
automticos sin habla de los msculos del habla tambin es importante
cuando se sospecha apraxia verbal no verbal.
6. Evaluacin de la inteligibilidad, comprensin, y la eficiencia de los
ndices del impacto del habla de los TME en la capacidad de
comunicacin. Estos factores pueden ser estimados a travs de juicios
clnicos o medidas cuantitativas. Las estimaciones de la inteligibilidad
reflejan el impacto funcional de un MSD, por s mismo, en la
comunicacin hablada, mientras que las estimaciones de la
comprensibilidad reflejan el grado de discapacidad impuesta por el MSD,
lo que permite la contribucin que la informacin de las modalidades y
estrategias sin habla hace a la comprensin del habla.