Anestesia para Pacientes Que Se Someten A La Implantación de Un Estimulador Cerebral Profundo

26/1/2020 Anestesia para pacientes que se someten a la implantación de un estimulador cerebral profundo - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2020 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.
Anestesia para pacientes sometidos a implante de estimulador

cerebral profundo
Autor: Lashmi Venkatraghavan, MD
Editor de sección: Jeffrey J Pasternak, MD
Subdirector: Marianna Crowley, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: diciembre de 2019. | Última actualización de este tema: 26 de febrero de 2019.
INTRODUCCIÓN La
estimulación cerebral profunda (DBS) se usa para tratar una variedad de enfermedades neurológicas y
psiquiátricas, que incluyen trastornos del movimiento (p. Ej., Enfermedad de Parkinson, temblor esencial y
distonía), epilepsia, trastorno obsesivo compulsivo y depresión mayor refractaria [ 1-5 ] . Las ventajas del
DBS en lugar de los tratamientos quirúrgicos, como la talamotomía y la palidotomía, son que el DBS es no
destructivo, reversible y ajustable [ 3 ].
Este tema discutirá el manejo anestésico y las posibles complicaciones perioperatorias en pacientes
sometidos a implante de DBS. También se discuten las implicaciones anestésicas de un sistema implantado
DBS preexistente, ya que estos pacientes pueden someterse a procedimientos quirúrgicos posteriores.
(Consulte "Tratamientos asistidos por dispositivo y quirúrgicos para la enfermedad de Parkinson", sección
"Estimulación cerebral profunda" y "Estimulación cerebral profunda para el tratamiento del trastorno obsesivo
compulsivo" y "Tratamiento de la distonía", sección "Estimulación cerebral profunda" y " Tratamiento
quirúrgico del temblor esencial ", sección sobre 'Estimulación cerebral profunda' .)
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Los estimuladores cerebrales profundos (DBS) generalmente se colocan bilateralmente. Sin embargo, en
pacientes con temblor esencial, generalmente se coloca un cable unilateral. El hardware DBS tiene tres
componentes principales:
● Electrodos cuadripolares intracraneales multicontactos

● Un generador de pulso interno (IPG) programable de uno o dos canales con unidad de batería
● Un cable de extensión que conecta los electrodos DBS al IPG
El procedimiento quirúrgico general implica dos etapas. En la primera etapa, los electrodos se colocan en el
área objetivo del cerebro generalmente usando una técnica de "cirugía cerebral despierta (consciente)". En la
segunda etapa, los electrodos y el cable de extensión se tunelizan por vía subcutánea desde el área craneal
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 1/24

al área infraclavicular, a menudo en el lado derecho, donde están conectados al IPG programable. Esta
etapa se realiza inmediatamente después del procedimiento o como un procedimiento separado en una
fecha posterior.
La mayoría de los centros no inician la estimulación hasta dos o cuatro semanas después de la implantación
del cable; el edema alrededor de electrodos recién implantados (el llamado "efecto de microlesión") puede
interferir con la evaluación postoperatoria inmediata de los síntomas clínicos [ 6 ].
Colocación de electrodos estimulantes : la efectividad terapéutica de DBS depende de la colocación de

los electrodos estimulantes cerca del núcleo objetivo. Los sitios diana terapéuticos seleccionados para la
estimulación (p. Ej., Los núcleos subtalámicos, los núcleos internos del globo pálido o el núcleo ventral
intermedio del tálamo) dependen de la enfermedad y los síntomas del paciente [ 7].] Dado que los núcleos
objetivo a menudo son profundos y pequeños, una combinación de métodos se usa con mayor frecuencia
para colocar con precisión los electrodos, comenzando con imágenes estereotácticas basadas en cuadros.
Se pueden usar métodos adicionales de localización (registro de microelectrodos [MER], macrostimulación)
durante el procedimiento, ya que el cerebro puede cambiar durante la colocación intracraneal de electrodos
debido a cambios en la posición del paciente y / o pérdida de líquido cefalorraquídeo a través de la herida de
la rebaba. La imagenología sin marco utilizando imágenes de resonancia magnética (MRI) intraoperatorias o
diagnósticas, sin la necesidad de MER o macrostimulación, está surgiendo como una alternativa a la
imagenología basada en cuadros para la colocación de DBS.
Imágenes basadas en marcos para identificar los núcleos objetivo : generalmente se aplica un
marco de cabeza estereotáctico usando anestesia local ( imagen 1 ). Los pacientes con retraso en el
desarrollo, los pacientes que no cooperaron y aquellos con distonía severa pueden requerir sedación
intravenosa o anestesia general (GA) para esta parte del procedimiento. Con el marco estereotáctico en su
lugar, se realiza una resonancia magnética para identificar los núcleos objetivo, lo que permite al cirujano
establecer coordenadas externas para la inserción del electrodo. La tomografía computarizada (TC) se
puede usar si la resonancia magnética está contraindicada o no es posible en un paciente individual.
● Localización de objetivos con el uso de MER : muchos centros utilizan una técnica electrofisiológica
conocida como MER para ajustar aún más la localización de los sitios de destino. El equipo de
neurofisiología obtiene MER para detectar y amplificar la actividad de las neuronas individuales.
Este proceso puede llevar mucho tiempo. Se inserta un microelectrodo en un punto de 10 a 15 mm por
encima del objetivo, luego avanza lentamente en incrementos de 0.5 a 1.0 mm mientras su punta
registra y amplifica las descargas neuronales a lo largo de su trayectoria. Se pueden identificar
estructuras cerebrales específicas en función de sus patrones de disparo únicos. Utilizando estas
variaciones en las tasas de disparo espontáneo entre núcleos específicos, así como los cambios en las
tasas de disparo relacionadas con movimientos activos y pasivos específicos del paciente, el equipo de
neurofisiología puede localizar el objetivo cerebral específico. Esto permite retroalimentación a lo largo
de toda la trayectoria y ajustes finos de posición antes de insertar el electrodo final.
● Prueba de macrostimulación : idealmente, el paciente está despierto durante la cirugía, lo que permite
al equipo activar brevemente el electrodo cerebral profundo implantado para confirmar la mejoría clínica
(eficacia) y detectar cualquier efecto secundario adverso durante la neuroestimulación. El electrodo está
asegurado cuando el equipo está satisfecho con su ubicación, luego se cierra la herida de la rebaba. Se
puede insertar un segundo electrodo en el hemisferio cerebral contralateral si se planifica DBS bilateral.

Técnica intervencionista MRI guiada - escáneres intraoperatorias MRI (IMRI) intervencionista o puede
utilizarse para algunas indicaciones (por ejemplo, enfermedad de Parkinson) para permitir la inserción DBS
sin el uso de un marco estereotáctico de cabeza, MER, o macrostimulation, y por lo general se realiza bajo
GA . La precisión de la estereotaxis sin marco ha mejorado significativamente con los avances en la
tecnología de imágenes, y los resultados informados son similares o mejores que aquellos con técnicas
basadas en marcos [ 8-12 ].
La implantación de plomo guiada por iMRI permite la colocación de DBS para pacientes que no pueden
tolerar o rechazar un procedimiento despierto, y no requiere la interrupción de la medicación preoperatoria
para las pruebas intraoperatorias. Otras ventajas de la guía iMRI incluyen imágenes en tiempo real, menor
duración del procedimiento, menor número de penetraciones de electrodos y detección temprana de
complicaciones (p. Ej., Hemorragia intracerebral) [ 10,13,14 ]. La trayectoria del electrodo se planifica a partir
de imágenes de resonancia magnética (MR) obtenidas después de que se crea el agujero de la rebaba, y
después del cambio cerebral con pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Las consideraciones de seguridad asociadas con los procedimientos realizados en el entorno de MRI se
analizan por separado. (Ver "Anestesia para la resonancia magnética y los procedimientos de tomografía
computarizada", sección sobre "Desafíos anestésicos para la resonancia magnética" ).
EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA Generalmente,
estos pacientes deben someterse a una evaluación previa a la
anestesia
antes del día de la cirugía para la inserción del electrodo. Para los procedimientos estándar basados en
marcos estereotácticos, los pacientes deben ser evaluados por su disposición y capacidad para tolerar un
procedimiento potencialmente prolongado y deben comprender completamente lo que sucederá el día del
procedimiento. Muchos pacientes sometidos a implante de DBS son mayores y tienen comorbilidades
asociadas. Además de una historia clínica completa y un examen físico dirigido por anestesia, enfocamos la
evaluación previa a la anestesia para estos procedimientos en lo siguiente:
● Evaluación de la vía aérea: se debe evaluar al paciente para detectar posibles dificultades con el
manejo de la vía aérea y la posibilidad de obstrucción de la vía aérea con sedación. El marco
estereotáctico normalmente se coloca en el cuero cabelludo con anestesia local, con o sin sedación, y
finalmente se sujeta a la mesa de operaciones. La laringoscopia con la cabeza del paciente inmovilizada
en un marco estereotáctico puede ser difícil o imposible, especialmente si surge la necesidad de forma
emergente. Por lo tanto, independientemente del plan anestésico original, se debe formular un plan para
el manejo urgente de la vía aérea, y el equipo necesario para quitar el marco debe estar disponible de
inmediato durante todo el procedimiento. (Consulte "Complicaciones perioperatorias de la implantación
de DBS" a continuación y"Manejo de la vía aérea para la inducción de anestesia general", sección sobre
'Evaluación de la vía aérea' ).
● Manejo preoperatorio de medicamentos : el plan para el manejo perioperatorio de medicamentos

debe coordinarse con el equipo de neurocirugía.

suspensión de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes antes de la inserción del

• La
electrodo DBS para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal puede requerir coordinación con
el médico de atención primaria o el cardiólogo del paciente.
• Dependiendo de las preferencias institucionales, los medicamentos recetados para la enfermedad

neurológica o psiquiátrica del paciente pueden ser retenidos en la mañana de la cirugía para facilitar
la prueba. Sin embargo, esta práctica puede provocar brotes de síntomas (p. Ej., Síntomas bulbar y
motores en pacientes con enfermedad de Parkinson) que complican el manejo anestésico. Si los
síntomas son severos, se puede administrar una dosis reducida de la medicación regular del
paciente después de consultar con el equipo de neurocirugía. (Ver "Atención perioperatoria del
paciente quirúrgico con enfermedad neurológica", sección sobre 'Enfermedad de Parkinson' y
"Atención perioperatoria del paciente quirúrgico con enfermedad neurológica", sección sobre
'Manejo de la medicación perioperatoria' .)
• Para la mayoría de los pacientes, continuamos con los medicamentos antihipertensivos (incluidos
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ACE] y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina [BRA]) hasta el día de la cirugía para la inserción del electrodo DBS. En
una revisión retrospectiva de 136 pacientes que se sometieron a la colocación de electrodos DBS
despiertos en un centro, la retención de inhibidores de la ECA o BRA fue un factor de riesgo
independiente para la necesidad de una terapia antihipertensiva intraoperatoria agresiva [ 15 ]. (Ver
"Manejo de medicamentos perioperatorios", sección sobre "Inhibidores de la ECA y bloqueadores
de los receptores de angiotensina II" y "Manejo hemodinámico" a continuación).
● consideraciones específicas para la enfermedad - Los procesos de enfermedad para los que el DBS
está indicado puede afectar manejo anestésico [ 16-18 ].
• Los pacientes con enfermedad de Parkinson de larga data pueden tener disfunción autonómica,
reserva respiratoria deteriorada, reflejo de tos deficiente, apnea del sueño y mayor riesgo de
aspiración. Además, estos pacientes a menudo toman múltiples medicamentos recetados, lo que
puede aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas perioperatorias. (Ver "Manifestaciones
clínicas de la enfermedad de Parkinson" y "Cuidados perioperatorios del paciente quirúrgico con
enfermedad neurológica", sección "Otras interacciones medicamentosas, preocupaciones" ).
• Los pacientes con distonía debilitante a menudo están desnutridos e hipovolémicos; por lo tanto,
corren el riesgo de inestabilidad hemodinámica. Las contracturas en estos pacientes pueden causar
deformidad esquelética, lo que puede causar un acceso venoso desafiante y dificultad para
posicionarse durante la cirugía.
• El retraso en el desarrollo, la demencia, los problemas de comportamiento y las dificultades de

comunicación son comunes en pacientes que tienen implante de DBS. Dichos pacientes pueden ser
incapaces de tolerar y cooperar con los procedimientos quirúrgicos despiertos y pueden tener
dificultades para evaluar los síntomas de la valoración del estímulo postoperatorio.
• Los pacientes con dolor crónico requieren una consideración especial para el tratamiento de los
analgésicos perioperatorios. (Ver "Manejo de medicamentos perioperatorios", sección sobre 'Terapia
crónica con opioides' ).

ANESTESIA PARA LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS ESTIMULANTES
Los objetivos del cuidado anestésico durante la colocación de los electrodos estimulantes incluyen
proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas, estabilidad hemodinámica y comodidad del paciente, al tiempo
que facilitan el monitoreo intraoperatorio y la localización del objetivo.
Monitoreo : se deben aplicar monitores fisiológicos estándar, como para cualquier anestésico ( tabla 1 ).
Por lo general, no se requiere monitoreo invasivo de la presión arterial, pero se puede considerar para
pacientes con comorbilidades cardiovasculares o pulmonares, o para guiar la administración de infusiones de
drogas vasoactivas en pacientes con presión arterial lábil.
Posicionamiento : el posicionamiento adecuado del paciente es importante para garantizar la máxima

comodidad y condiciones quirúrgicas óptimas. Los pacientes generalmente se colocan en la posición
semisentada o semi-Fowler, con la cabeza elevada aproximadamente 30 grados ( imagen 2 ). Por lo general,
confirmamos la facilidad para tragar antes de finalizar la posición del cuello. Envolver el cuello con mantas
puede aliviar la sensación de una cabeza flotante. El drapeado debe permitir el acceso a la cara, los brazos y
las piernas del paciente ( figura 3 ), mientras se mantiene un sitio quirúrgico estéril. La atención al control
térmico también mejora la comodidad del paciente.
Catéter de Foley : se puede evitar la inserción de un catéter urinario porque el paciente está despierto. Sin
embargo, es necesaria una vigilancia atenta de la administración de líquidos para minimizar la distensión de
la vejiga debido a la administración excesiva de líquidos y evitar la hipovolemia debido a una administración
inadecuada de líquidos.
Manejo hemodinámico : la hipertensión es un problema perioperatorio común durante la inserción de

electrodos DBS despiertos; La presión arterial debe controlarse para minimizar el riesgo de hemorragia
intracerebral durante la inserción del electrodo. Los parámetros para una presión sanguínea intraoperatoria
óptima no están bien definidos; Sugerimos mantener la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg, o
dentro del 20 por ciento de la presión arterial sistólica habitual del paciente [ 19-23 ].
La hipotensión es más común durante la anestesia general (AG) y puede ocurrir debido a una disfunción
autónoma en pacientes con enfermedad de Parkinson y / o los efectos vasodilatadores de los medicamentos
y anestésicos antiparkinsonianos. Para la mayoría de los pacientes, buscamos una presión arterial media
dentro del 20 por ciento de la línea de base del paciente y administrar líquidos y medicamentos vasoactivos
según sea necesario. (Ver "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección sobre "Determinación de los
valores objetivo de presión arterial" y "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección sobre "Prevención
y tratamiento de la hipertensión intraoperatoria" .)
Para los procedimientos realizados en la posición semisentada, la presión de perfusión cerebral al nivel del
cerebro es menor que la presión medida con un brazalete de presión arterial al nivel del brazo. Por lo tanto,
las mediciones no invasivas de la presión arterial deben corregirse por la diferencia hidrostática entre el sitio
de medición y el cerebro, y los transductores utilizados para el monitoreo invasivo de la presión arterial
deben nivelarse en el meato auditivo externo. Estas cuestiones se discuten por separado. (Ver
"Posicionamiento del paciente para cirugía y anestesia en adultos", sección sobre "Efectos fisiológicos de la
posición sentada" ).

Elección de la técnica anestésica : la elección de la técnica anestésica para la colocación de electrodos

DBS se debate entre los anestesiólogos y los neurocirujanos. Preferimos el uso de atención de anestesia
monitorizada (MAC) con anestesia local y sedación en lugar de GA siempre que sea posible para la
colocación estereotáctica de electrodos estimulantes basados en cuadros, para permitir la localización
óptima de registro de microelectrodos (MER) y pruebas de macrostimulación [ 21 ]. La decisión para MAC
con sedación (versus GA) se toma mejor antes de la cirugía después de una cuidadosa evaluación
preoperatoria, incluida la evaluación de las vías respiratorias. (Ver 'Evaluación y preparación preoperatoria'
más arriba).
● MAC : preferimos MAC, con anestesia local y sedación intermitente, para la mayoría de los pacientes
que se someten a la inserción de electrodos DBS por los siguientes motivos:
• Un nivel apropiado de sedación permite evaluar la eficacia clínica y los efectos secundarios durante
las pruebas de macrostimulación de electrodos implantados.
• MAC con sedación también puede evitar la excitación de emergencia después de GA, con
fluctuaciones hemodinámicas asociadas.
• Dependiendo de los medicamentos administrados, la sedación puede estar asociada con una menor
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios que la GA y, por lo tanto, puede permitir la
reanudación más temprana de los medicamentos orales. (Ver "Náuseas y vómitos postoperatorios"
).
● GA : GA se usa para pacientes que no pueden tolerar la colocación de electrodos despiertos, incluidos
aquellos que tienen miedo de someterse a una cirugía mientras están despiertos, así como aquellos con
síndromes de dolor crónico, movimientos severos "sin medicación" o distonía o coreoatetosis severas.
La GA se puede utilizar para la mayoría de los pacientes que se someten a la inserción de electrodos
guiados por exploración de resonancia magnética (MRI) en tiempo real (técnica guiada por MRI [iMRI]
intraoperatoria). GA se usa comúnmente para pacientes pediátricos sometidos a implante de DBS,
aunque la sedación consciente se ha utilizado con éxito en algunos niños [ 24 ].
GA puede interferir con MER, dependiendo del núcleo objetivo, y evita las pruebas de macrostimulación
para la eficacia y la evaluación de los efectos secundarios. En algunos pacientes con enfermedad de
Parkinson que requieren solo la estimulación de núcleos subtalámicos, la colocación de electrodos
estimulantes se puede realizar con GA con o sin MER [ 13,25 ]. (Ver 'Efecto de los agentes anestésicos
en la localización del objetivo con MER' a continuación).
Resultados con MAC versus GA : no se han determinado los efectos de GA para la colocación de DBS
en los resultados; no hay ensayos aleatorios que comparen los resultados entre GA y MAC para la
colocación de electrodos DBS. Los informes existentes de resultados después de GA incluyen un pequeño
número de pacientes, involucran una variedad de agentes anestésicos y han medido resultados
heterogéneos. Un metaanálisis de 2017 de seis estudios de cohorte retrospectivos encontró resultados
similares con GA y MAC [ 26] Un estudio prospectivo en un solo centro de 133 pacientes que se sometieron
a DBS para la enfermedad de Parkinson encontró resultados similares (función motora mejorada y calidad de
vida, reducción de la medicación de Parkinson) en pacientes que se sometieron al procedimiento con
anestesia general (103 pacientes) en comparación con aquellos que tuvieron el procedimiento mientras está

despierto (30 pacientes) [ 27 ]. Por lo tanto, GA puede ser una opción alternativa para pacientes que no
toleran MAC.
Cuidado de anestesia monitoreado
Anestesia local : el cuero cabelludo debe anestesiarse en los sitios de incisión y colocación del alfiler
del cráneo, o con un bloqueo del cuero cabelludo [ 28 ] (consulte "Técnicas de bloqueo del cuero cabelludo y
bloqueo del plexo cervical", sección "Bloqueo del cuero cabelludo" ). El bloqueo del cuero cabelludo puede
proporcionar una hemodinámica más estable durante el procedimiento. En un estudio retrospectivo de un
solo centro de 47 pacientes que se sometieron a colocación de DBS con infiltración anestésica local o con
bloqueo del cuero cabelludo, el bloqueo del cuero cabelludo se asoció con una presión arterial sistólica y
frecuencia cardíaca más bajas, y un menor uso de medicamentos antihipertensivos durante el procedimiento
[ 29 ].
Sedación durante MAC : la comunicación frecuente con el paciente debe mantenerse durante todo el
procedimiento, con énfasis en la tranquilidad y la motivación. Un objetivo para la sedación para la colocación
de electrodos DBS es tener un paciente que pueda comunicarse, informar síntomas y cooperar con las
pruebas. El agente sedante ideal no debería tener efecto, o al menos un efecto fácilmente reversible, sobre
la actividad subcortical para permitir MER y pruebas clínicas. La sedación consciente a menudo se emplea
durante las incisiones y la apertura ósea, se reduce o se suspende para la inserción de electrodos y las
pruebas electrofisiológicas, y se reinicia para el cierre después de las pruebas de macrostimulación. Los
efectos sedantes residuales durante la fase de prueba de macrostimulación pueden minimizarse si se usan
agentes de acción corta y se suspenden mucho antes de esta fase [19-21,30 ].
Sugerimos el uso de una infusión de dexmedetomidina con opioides y evitar las benzodiacepinas y el
propofol . Las áreas subcorticales cerebrales son extremadamente sensibles a los medicamentos mediados
por el receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) como el propofol y el midazolam , y se ha
demostrado que el uso de estos medicamentos, incluso en pequeñas dosis, afecta la calidad de la MER [
31,32 ] .
Los agentes comúnmente utilizados para la sedación en este entorno incluyen los siguientes:
● Dexmedetomidina : en muchas instituciones, incluida la del autor, la dexmedetomidina es el agente

sedante de elección. La dexmedetomidina no tiene ningún efecto sobre los receptores GABA y produce
una sedación consciente mediada por la activación de los adrenoreceptores alfa-2 en el locus ceruleus,
un modulador clave para la excitación, el sueño y la ansiedad. Esto, junto con una depresión respiratoria
mínima, lo convierte en un agente atractivo para usar en neurocirugía funcional "despierta" [ 33 ].
La infusión de dosis bajas de dexmedetomidina (0.2 a 0.7 mcg / kg / hora) proporciona sedación de la
cual los pacientes se excitan fácilmente y cooperan con la estimulación verbal. Esta infusión en dosis
bajas no mejora los signos clínicos de la enfermedad de Parkinson, y la ansiolisis se puede lograr sin
ningún efecto sobre la ERM [ 34,35 ]. Por lo tanto, se pueden realizar con éxito pruebas cognitivas
sofisticadas.
La dexmedetomidina también atenúa las respuestas hemodinámicas a la incisión quirúrgica y reduce

significativamente el uso concomitante de medicamentos antihipertensivos [ 33 ].

Por lo general, evitamos la administración de una dosis de carga de dexmedetomidina para estos
pacientes. Se sabe que la dexmedetomidina tiene una respuesta bifásica, causando hipertensión inicial
seguida de hipotensión. Se ha informado de hipertensión y sobre sedación en algunos pacientes con
enfermedad de Parkinson con dosis de carga de dexmedetomidina [ 36 ]. La hipertensión puede deberse
a la estimulación de los receptores alfa-2B postsinápticos a concentraciones séricas más altas que
causan vasoconstricción periférica [ 37 ]. También descontinuamos la infusión de dexmedetomidina
antes de MER para evitar interferencias. En un pequeño estudio de MER durante la colocación de DBS,
un bolo de dexmedetomidina seguido de infusión redujo el patrón de explosión neuronal que ayuda a
identificar el objetivo del núcleo subtalámico (STN) [ 38]
● Propofol : el propofol se puede usar como una infusión continua, ya sea solo o en combinación con
opioides, especialmente en casos que involucran la colocación de plomo en los núcleos subtalámicos [
19 ]. El propofol afecta las descargas neuronales de fondo, pero causa solo pequeñas alteraciones de la
actividad de descarga de STN [ 39,40 ], lo que permite la localización exitosa del objetivo con sedación
de propofol en dosis bajas (25 a 50 mcg / kg / min) [ 41 ]. Sin embargo, algunos centros evitan el
propofol para la sedación o lo detienen mucho antes de MER para evitar interferencias con las
grabaciones.
El propofol tiene las propiedades deseables de inicio rápido y corta duración de acción. Sin embargo, el
propofol debe valorarse cuidadosamente en pacientes con enfermedad de Parkinson. El perfil
farmacocinético y farmacodinámico del propofol puede diferir en pacientes con enfermedad de Parkinson
en comparación con la población utilizada para desarrollar modelos de infusión controlados por el
objetivo [ 42 ]. La sedación con propofol puede causar confusión, alucinaciones y desinhibición en
algunos pacientes mayores. La adición de opioides al propofol aumenta el riesgo de depresión
respiratoria.
● Opioides : los opioides de acción corta (p. Ej., Fentanilo o remifentanilo ) se usan comúnmente como
analgésicos debido a su efecto mínimo sobre la MER [ 40 ]. En algunos centros, la infusión de
remifentanilo en dosis bajas (0.008 a 0.05 mcg / kg / min) se usa como sedación única durante la cirugía.
Los opioides pueden empeorar la rigidez, especialmente en dosis altas [ 16 ].
● Benzodiazepinas: las benzodiazepinas deben evitarse ya que estos medicamentos pueden abolir la
MER y también interferir con las pruebas de estimulación [ 31,43 ].
● Ketamina : la ketamina se ha utilizado para la sedación y como adyuvante durante la anestesia general
en pacientes pediátricos sometidos a inserción de DBS, con preservación de MER [ 35,44 ].
Anestesia general : en nuestra institución, la GA generalmente se induce en la sala de neurorradiología,

con inducción inhalatoria (oxígeno, sevoflurano ) o inducción intravenosa (IV) ( fentanilo [1 a 2 mcg / kg],
propofol [1 a 3 mg / kg ] y rocuronio [1 mg / kg], dosis ajustadas por factores del paciente), según el nivel de
cooperación del paciente. Alternativamente, tanto etomidato como ketaminaTambién se puede utilizar para la
inducción de anestesia. Después de la intubación endotraqueal, se coloca el marco de la cabeza
estereotáctica y se realiza una resonancia magnética para obtener las coordenadas de los núcleos objetivo.
Luego se transfiere al paciente al quirófano, se anestesia y se controla durante el transporte.
La anestesia generalmente se mantiene con oxígeno, aire y MAC de 0.8 a 1 de sevoflurano o anestesia total
IV ( propofol [75 a 200 mcg / kg / minuto] y remifentanilo [0.02 a 0.1 mcg / kg / minuto]). Si se planifica MER

durante la cirugía, un anestésico equilibrado con una combinación de anestésico por inhalación de dosis baja
(<0.5 MAC), opioide de dosis baja (p. Ej., Remifentanilo 0.03 a 0.06 mcg / kg / min) y propofol de dosis baja
(<75 mcg / kg / min) puede preservar mejor las grabaciones que las dosis más altas de agentes anestésicos [
45 ].
Los agentes bloqueantes neuromusculares generalmente se evitan si se producen descargas neuronales

relacionadas con el movimiento durante la MER.
Se puede realizar una resonancia magnética postoperatoria o una tomografía computarizada (TC), después
de lo cual se retira el marco estereotáctico y se despierta y extuba al paciente.
Efecto de los agentes anestésicos en la localización del objetivo con MER : algunos datos sugieren
que tanto los agentes inhalantes ( sevoflurano , desflurano ) como los agentes IV ( propofol , ketamina )
utilizados para producir GA influyen en el MER, lo que puede afectar la localización precisa de los núcleos
objetivo [ 25,39 , 40,45,46 ]. Estos efectos pueden depender de la dosis.
Se ha demostrado que los agentes anestésicos erráticos GABA afectan tanto la actividad de fondo como la
actividad de la espiga neuronal. Estos efectos pueden no ser homogéneos en todas las regiones del cerebro
[ 39 ]. Las neuronas internas del globo pálido, en particular, están más suprimidas por la mayoría de los
agentes anestésicos que las neuronas de los núcleos subtalámicos, posiblemente debido a las diferencias en
la entrada de GABA [ 31,45 ]. Los fármacos no GABA-ergic ( dexmedetomidina , ketamina ) y los opioides de
acción corta ( fentanilo , remifentanilo ) tienen un efecto mínimo sobre la MER [ 35,40 ].
La localización de STN usando MER intraoperatorio aún puede ser posible con dosis bajas de una variedad
de agentes anestésicos inhalados ( sevoflurano , desflurano ) y IV ( propofol , ketamina ) [ 32,35,44,45,47,48
].
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DE LA IMPLANTACIÓN DE DBS Los
datos limitados sugieren que ocurren complicaciones perioperatorias en 5 a 16 por ciento de los pacientes
sometidos a implante de DBS [ 19,30 ].
complicaciones
● Las de las vías respiratorias y respiratorias ocurren en 1.6 a 2.2 por ciento de los pacientes
sometidos a implante de DBS. La pérdida intraoperatoria de la permeabilidad de las vías respiratorias en
un paciente sometido al procedimiento con atención de anestesia monitorizada (MAC) y sedación es de
particular preocupación mientras la cabeza del paciente está inmovilizada en el marco estereotáctico. La
sedación excesiva o la disminución repentina del nivel de conciencia debido a eventos intracraneales
como convulsiones o hemorragias pueden causar obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción
aguda de las vías aéreas también puede ocurrir en un paciente despierto e inquieto a medida que el
cuerpo cambia pero la cabeza permanece fija en la cama [ 20,30] En tales casos, puede ser necesario
liberar el marco de la mesa de la sala de operaciones para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias.
La inserción rápida de una vía aérea supraglótica puede ser la opción más apropiada para asegurar de
manera emergente la vía aérea. Si es posible, la vía aérea debe asegurarse sin quitar el marco de la
cabeza, de modo que se pueda completar la cirugía. En un estudio de maniquí con un marco
estereotáctico in situ, se ha demostrado que tanto la inserción de la máscara laríngea como la intubación
traqueal pueden realizarse [ 49 ]. Sin embargo, existen variaciones individuales entre los diferentes
cuadros con respecto al acceso a la cara y la nariz.
● La embolia de aire venoso (VAE) puede ocurrir en cualquier momento durante el procedimiento de
perforación de rebabas, ya sea en posición supina o semisentada, especialmente en un paciente
hipovolémico o paciente con respiración espontánea. En un paciente que respira espontáneamente, la
tos repentina y vigorosa puede ser un signo de VAE, y es más probable que ocurra durante la creación
del agujero de rebaba. Otros signos incluyen hipoxia e hipotensión inexplicables.
Se desconoce la incidencia de VAE durante la inserción de DBS; la VAE presunta se informó en un 3,2
por ciento (9 de 286) inserciones de DBS en un centro, con base en tos paroxística, y en uno de 21
pacientes estudiados prospectivamente con Doppler precordial [ 50 ]. La detección temprana puede ser
posible con la monitorización Doppler precordial.
El manejo de VAE se discute por separado. (Ver "Anestesia para craneotomía", sección "Manejo de la
embolia venosa de aire" .)
● Pueden ocurrir convulsiones durante la inserción del electrodo DBS, con una incidencia de <1 por ciento
[ 19,30,51,52 ]. Los pacientes con esclerosis múltiple pueden tener un mayor riesgo de convulsiones en
este contexto [ 51 ]. La mayoría de las crisis perifrocedurales se producen durante las pruebas de
macrostimulación y, a menudo, son autolimitadas y de naturaleza focal. Sin embargo, ocasionalmente se
producen convulsiones tónicas clónicas generalizadas. Se pueden usar pequeñas dosis (por ejemplo, 10
mg intravenosos [IV], repetidas según sea necesario) de propofol para tratar las convulsiones y, si las
convulsiones se controlan, el procedimiento puede continuar. Se debe garantizar la permeabilidad de las
vías aéreas postictales.
● La hemorragia intracraneal, aunque rara (0.5 a 2.8 por ciento), puede ser devastadora [ 19,30,52 ]. Se
sospecha hemorragia intracraneal en un paciente despierto cuando hay un cambio repentino en el
estado mental o la aparición de un déficit neurológico focal. Una resonancia magnética (MRI) o una
tomografía computarizada (CT) confirman el diagnóstico.
El único factor consistente asociado con la aparición de hematoma es la hipertensión [ 23 ]. En ausencia

de hipertensión, el número de penetraciones de registro de microelectrodos (MER) está débilmente
correlacionado con la aparición de hematoma [ 53 ]. Los pacientes sometidos a inserción de DBS bajo
anestesia local pueden estar en mayor riesgo, ya que su presión arterial a menudo es mayor durante la
operación en comparación con los pacientes bajo anestesia general (AG) [ 54 ].
● El delirio postoperatorio puede ocurrir después de la inserción de DBS [ 55,56 ]. El manejo del delirio
postoperatorio requiere un enfoque multidisciplinario. Las causas subyacentes potenciales, a saber,
infección del tracto urinario, medicamentos o hemorragia, deben descartarse primero. Se prefiere el
tratamiento con bloqueadores selectivos de dopamina ( quetiapina ), en lugar de bloqueadores no
selectivos ( olanzapina , haloperidol ), particularmente para pacientes con parkinsonismo. (Ver "Delirio y
estados confusionales agudos: prevención, tratamiento y pronóstico", sección sobre 'Medicamentos
antipsicóticos' ).
El monitoreo de complicaciones debe continuar en el área de recuperación. La evaluación frecuente del

estado neurológico, el control de la presión arterial, la atención al estado respiratorio y el tratamiento
inmediato de cualquier dolor o náusea son consideraciones importantes. Si se han suspendido los
medicamentos terapéuticos para la enfermedad de Parkinson, estos deben reanudarse lo antes posible para
evitar el deterioro de la función neurológica y respiratoria.
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 10/24

ANESTESIA PARA LA IMPLANTACIÓN DEL GENERADOR DE PULSOS INTERNOS
La implantación del generador de impulsos y la internalización de los electrodos se realiza bajo anestesia
general (GA), ya sea inmediatamente después de la colocación del electrodo, o como una cirugía de
segunda etapa. En nuestra experiencia, hay una mayor incidencia de hipotensión que requiere la
administración repetida de vasopresores cuando el generador de pulso interno (IPG) se implanta con
anestesia general en el mismo entorno que la colocación de DBS.
El generador para el sistema DBS a menudo se implanta en el área pectoral, similar a la colocación de un
marcapasos cardíaco. El cable que conecta los electrodos DBS al IPG se canaliza por vía subcutánea desde
el orificio de la rebaba hasta el sitio del IPG. Dado que estos procedimientos involucran numerosos sitios
quirúrgicos y túneles que son difíciles de anestesiar con anestesia local, a menudo se solicita GA.
No hay consideraciones específicas de drogas anestésicas. Sin embargo, como la posición de la cabeza a
menudo se manipula durante este procedimiento, el sellado de una vía aérea supraglótica puede ser
impredecible. Por lo tanto, generalmente se prefiere la intubación endotraqueal.
ANESTESIA PARA PACIENTES CON DBS PRE-EXISTENTE
Con indicaciones en expansión y un número creciente de pacientes sometidos a implante de DBS, los
pacientes con DBS preexistente requieren cada vez más anestesia para cirugía no relacionada [ 4,5 ].
Muchos de los problemas del manejo perioperatorio son similares a los de los marcapasos cardíacos y los
dispositivos automáticos de desfibrilador y cardioversor implantables (AICD), aunque existen diferencias
específicas [ 57,58 ]. Por ejemplo, en contraste con los marcapasos cardíacos, los pacientes pueden apagar
algunos dispositivos ellos mismos.
Consideraciones perioperatorias - preparación perioperatoria incluye la identificación del dispositivo

específico y la gravedad de los síntomas del paciente cuando el sistema de DBS está apagado. Si
corresponde, se debe determinar el curso anatómico del cable de extensión DBS.
El manejo perioperatorio debe coordinarse con el cirujano y el clínico que maneja el DBS siempre que sea
posible. Deben discutirse la necesidad y las consecuencias de apagar el dispositivo. Si la desactivación del
dispositivo produce síntomas graves, debe iniciarse la medicación oral antes de apagar el dispositivo el día
de la cirugía. Si el dispositivo se apaga durante el procedimiento, debe encenderse después de la cirugía y
debe interrogarse después de la operación.
Los sistemas DBS pueden interactuar con múltiples dispositivos médicos en la sala de operaciones, de la
siguiente manera:
● El electrocauterio intraoperatorio puede quemar tejido neural alrededor de los electrodos del estimulador
o reprogramar el dispositivo [ 59,60 ]. Apagamos el dispositivo para procedimientos que requieren
electrocauterización para minimizar la posibilidad de dañar el dispositivo. El electrocauterio bipolar es
más seguro que el electrocauterio monopolar, similar a las consideraciones con dispositivos implantables
de cardioversor y desfibrilador y estimuladores de la médula espinal. Si se requiere cauterización
monopolar, el electrodo dispersivo de retorno (almohadilla de conexión a tierra) debe colocarse lo más
lejos posible del generador, y la fuente de energía más baja posible debe usarse en pulsos cortos e
irregulares. Las modalidades de diatermia de onda corta no deben usarse ya que producen corrientes de
radiofrecuencia y calentamiento de electrodos [ 61 ].
sistemas
● Los DBS pueden producir artefactos y / o interferir con la grabación del electrocardiograma [ 62 ].
● No se ha establecido la seguridad de los desfibriladores cardíacos externos e internos en pacientes con

sistemas DBS [ 57 ]. Si se requiere cardioversión o desfibrilación, las paletas deben colocarse lo más
lejos posible del generador y se debe utilizar la salida de energía clínicamente más baja adecuada. La
función del generador debe verificarse después de dicho tratamiento.
● Según un pequeño número de casos, la terapia electroconvulsiva, la neuroablación por radiofrecuencia y

la estimulación nerviosa periférica son seguras si el generador de pulso implantado se apaga y las
sondas estimuladoras se colocan lo más lejos posible del generador [ 63,64 ]. Siempre se deben seguir
las recomendaciones del fabricante del dispositivo.
Exámenes de seguimiento de MRI : muchos pacientes con sistemas DBS necesitan imágenes de
resonancia magnética (MRI) para evaluar el progreso de la enfermedad y descartar complicaciones. Hay
informes de aumento de la temperatura de los electrodos que provocan lesiones cerebrales, así como daños
y reprogramaciones accidentales del dispositivo [ 65,66 ]. En general, la RM es posible en pacientes con
dispositivos DBS implantados, pero se deben seguir estrictamente las pautas del fabricante y se debe
minimizar el tiempo de exploración [ 67,68 ].
Como ejemplo, el sistema de estimulador cerebral profundo Medtronic Activa está listado como IRM
condicional en el sitio web del fabricante, con la estipulación de que se debe consultar el sitio web o se debe
contactar al fabricante para obtener la última información de IRM antes de la exploración por resonancia
magnética (MR) para pacientes con estos implantes
Reemplazo de la unidad de batería DBS : los pacientes con sistemas DBS pueden regresar para
reemplazar la batería. Como este procedimiento no implica la manipulación del plomo en la cabeza o el
cuello, la sedación consciente con anestesia local puede ser adecuada para la comodidad del paciente
durante este procedimiento. Sin embargo, se puede requerir anestesia general (GA) para pacientes no
cooperantes o pediátricos.
En algunos pacientes, la rigidez y los temblores pueden empeorar durante el procedimiento.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La implantación de sistemas de estimulador cerebral profundo (DBS) son procedimientos complejos que
involucran interacciones de múltiples equipos especializados (neurocirugía, neurología, radiología,
anestesiología). El procedimiento quirúrgico implica la inserción de electrodo (s) en el área objetivo del
cerebro y la conexión de estos electrodos a un cable de extensión, seguido de un túnel subcutáneo del
cable desde el área craneal al generador de pulso interno programable (IPG), que es colocado en el
área infraclavicular del cofre. (Ver 'Procedimiento quirúrgico' más arriba).
● Es necesaria una evaluación meticulosa de las vías aéreas preoperatorias, ya que la cabeza del
paciente se inmovilizará en un marco estereotáctico, lo que dificulta la laringoscopia convencional. El

anestesiólogo debe evaluar el riesgo de compromiso potencial de la vía aérea y formular un plan para el
manejo urgente de la vía aérea. (Ver 'Evaluación y preparación preoperatoria' más arriba).
● La comunicación preoperatoria extensa es necesaria para cualquier paciente que esté despierto para
cualquier parte del procedimiento. Esto incluye explicaciones preoperatorias detalladas sobre qué
esperar, incluida la seguridad con respecto a la atención anestésica planificada para todos los eventos
intraoperatorios. (Ver 'Evaluación y preparación preoperatoria' más arriba).
● La colocación del cable depende de las pruebas neurofisiológicas. Tanto la grabación de microelectrodos
(MER) como las pruebas de macrostimulación pueden usarse para confirmar la localización precisa de la
punta del cable en el núcleo cerebral profundo correcto. (Ver 'Colocación de electrodos estimulantes'
más arriba).
atención
● La de anestesia supervisada (MAC) con sedación es la técnica de anestesia preferida durante la
implantación del cable para la mayoría de los pacientes, a fin de minimizar los efectos de los agentes
anestésicos en el fondo neuronal y la actividad de los picos durante la localización de MER. Esta técnica
permite una localización óptima de MER, así como pruebas de macrostimulación para evaluar la
eficacia.
Para la sedación durante la MAC, sugerimos el uso de una infusión de dexmedetomidina con opioides (
Grado 2C ). Se debe evitar la sedación con benzodiacepinas, ya que puede interferir con la grabación
de MER. (Ver "Atención de anestesia supervisada" más arriba).
● Para los pacientes que no pueden tolerar la MAC, el procedimiento a menudo se puede realizar bajo
anestesia general (GA). Como algunos medicamentos anestésicos pueden dificultar la interpretación de
MER, la colocación de plomo en estos pacientes puede basarse únicamente en puntos de referencia
radiológicos. Los resultados a corto y largo plazo confirman que es seguro y efectivo realizar una cirugía
DBS de núcleo subtalámico (STN) bajo GA en pacientes con enfermedad de Parkinson. (Ver 'Resultados
con MAC versus GA' más arriba).
La prueba de macrostimulación no es posible durante la AG, ya que depende de la capacidad del

paciente para informar los efectos clínicos y los efectos secundarios de la prueba de DBS. (Ver
'Anestesia general' más arriba).
● Los avances en las técnicas de imagen, especialmente con la resonancia magnética intraoperatoria
(iMRI), han permitido que las inserciones de DBS se realicen bajo GA, sin MER o macrostimulación. (Ver
'Técnica guiada por resonancia magnética intervencionista' más arriba).
colocación
● La de IPG generalmente se realiza bajo GA. (Ver 'Anestesia para la implantación del generador
de pulso interno' más arriba).
● Para los cambios de batería en el generador que no involucran la manipulación del cable, la sedación
consciente con infiltración anestésica local o GA, son opciones razonables. (Consulte 'Reemplazo de la
unidad de batería DBS' más arriba).
● Las posibles complicaciones de la implantación de DBS incluyen la pérdida repentina de la

permeabilidad de las vías respiratorias (debido a sedación excesiva, convulsiones o hemorragia), lo cual
es particularmente problemático con un marco estereotáctico en la cabeza.

Además, pueden ocurrir convulsiones, hemorragias, embolias venosas y delirio postoperatorio. (Ver
"Complicaciones perioperatorias de la implantación de DBS" más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
1. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, et al. Supresión a largo plazo del temblor por estimulación crónica
del núcleo talámico intermedio ventral. Lancet 1991; 337: 403.
2. Kocabicak E, Temel Y, Höllig A, et al. Perspectivas actuales sobre la estimulación cerebral profunda
para trastornos neurológicos y psiquiátricos graves. Neuropsychiatr Dis Treat 2015; 11: 1051.
3. Miocinovic S, Somayajula S, Chitnis S, Vitek JL. Historia, aplicaciones y mecanismos de estimulación

cerebral profunda. JAMA Neurol 2013; 70: 163.
4. Shah RS, Chang SY, Min HK, et al. Estimulación cerebral profunda: tecnología de vanguardia. J Clin
Neurol 2010; 6: 167.
5. Suchorska B, Ruge MI. Estimulación cerebral profunda: aplicaciones actuales y perspectivas futuras.
Discov Med 2015; 20: 403.
6. Rezai AR, Kopell BH, Gross RE, et al. Estimulación cerebral profunda para la enfermedad de
Parkinson: problemas quirúrgicos. Mov Disord 2006; 21 Supl. 14: S197.
7. Johnson MD, Miocinovic S, McIntyre CC, Vitek JL. Mecanismos y objetivos de la estimulación cerebral
profunda en trastornos del movimiento. Neurotherapeutics 2008; 5: 294.
8. Bot M, van den Munckhof P, Bakay R, et al. Análisis de la precisión estereotáctica en pacientes
sometidos a estimulación cerebral profunda utilizando Nexframe y el marco de Leksell. Stereotact Funct
Neurosurg 2015; 93: 316.
9. Tai CH, Wu RM, Lin CH, y col. Terapia de estimulación cerebral profunda para la enfermedad de
Parkinson utilizando estereotaxia sin marco: comparación con cirugía basada en marco. Eur J Neurol
2010; 17: 1377.
10. Chabardes S, Isnard S, Castrioto A, et al. Implantación quirúrgica de cables STN-DBS utilizando guía
de RM intraoperatoria: técnica, precisión y beneficio clínico en el seguimiento de 1 año. Acta Neurochir
(Viena) 2015; 157: 729.
11. Mirzadeh Z, Chapple K, Lambert M, et al. Resultados de la enfermedad de Parkinson después de la

estimulación cerebral profunda "dormida" guiada por TC intraoperatoria en el globo pálido interno. J
Neurosurg 2016; 124: 902.
12. Lee PD, Richardson RM. Implantación de plomo de estimulación cerebral profunda guiada por
resonancia magnética intervencionista. Neurosurg Clin N Am 2017; 28: 535.

13. Foltynie T, Zrinzo L, Martinez-Torres I, et al. STN DBS guiada por IRM en la enfermedad de Parkinson
sin registro de microelectrodos: eficacia y seguridad. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 358.
14. Azmi H, Gupta F, Vukic M, et al. Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico guiado por
resonancia magnética intervencionista para la enfermedad de Parkinson: selección de pacientes. Surg
Neurol Int 2016; 7: S557.
15. Rajan S, Deogaonkar M, Kaw R, et al. Factores que predicen la administración incremental de bolos
antihipertensivos durante la colocación de un estimulador cerebral profundo para la enfermedad de
Parkinson. J Clin Neurosci 2014; 21: 1790.
16. Deiner S, enfermedad de Hagen J. Parkinson y colocación de estimulador cerebral profundo.

Anesthesiol Clin 2009; 27: 391.
17. Poon CC, Irwin MG. Anestesia para estimulación cerebral profunda y en pacientes con dispositivos
neuroestimuladores implantados. Fr. J Anaesth 2009; 103: 152.
18. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Enfermedad de Parkinson y anestesia. Fr. J. Anaesth 2002; 89: 904.
19. Khatib R, Ebrahim Z, Rezai A y col. Eventos perioperatorios durante la estimulación cerebral profunda:
la experiencia en la clínica de cleveland. J Neurosurg Anesthesiol 2008; 20:36.
20. Scharpf DT, Sharma M, Deogaonkar M, et al. Consideraciones prácticas y matices en anestesia para
pacientes sometidos a cirugía de implantación de estimulación cerebral profunda. Coreano J
Anesthesiol 2015; 68: 332.
21. Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen P. Artículo de revisión: manejo anestésico de pacientes

sometidos a inserción de estimulador cerebral profundo. Anesth Analg 2010; 110: 1138.
22. Binder DK, Rau GM, Starr PA. Factores de riesgo de hemorragia durante la implantación de un
estimulador cerebral profundo guiado por microelectrodo para trastornos del movimiento. Neurocirugía
2005; 56: 722.
23. Jian M, Li X, Wang A y col. El flurbiprofeno y la hipertensión pero no el hidroxietilalmidón están

asociados con el hematoma intracraneal posterior a la craneotomía que requiere cirugía. Fr. J Anaesth
2014; 113: 832.
24. Sutcliffe AJ, Mitchell RD, Gan YC, y col. Anestesia general para la inserción del electrodo estimulador
cerebral profundo en la enfermedad de Parkinson. Acta Neurochir (Viena) 2011; 153: 621.
25. Lin SH, Chen TY, Lin SZ, y col. Estimulación cerebral profunda subtalámica después de la inhalación
anestésica en la enfermedad de Parkinson: un estudio preliminar. J Neurosurg 2008; 109: 238.
26. Sheshadri V, Rowland NC, Mehta J, et al. Comparación de la anestesia general y local para la inserción
del estimulador cerebral profundo: una revisión sistemática. Can J Neurol Sci 2017; 44: 697.
27. Chen T, Mirzadeh Z, Chapple KM, et al. Resultados clínicos después de la estimulación cerebral
profunda despierto y dormido para la enfermedad de Parkinson. J Neurosurg 2018; 130: 109.

28. Osborn I, Sebeo J. "Bloqueo del cuero cabelludo" durante la craneotomía: una técnica clásica
revisitada. J Neurosurg Anesthesiol 2010; 22: 187.
29. Krauss P, Marahori NA, Oertel MF, et al. Mejor hemodinámica y menos medicación antihipertensiva:
comparación del bloqueo del cuero cabelludo y la anestesia de infiltración local para la colocación del
pasador del cráneo en la cirugía de estimulación cerebral profunda despierta. World Neurosurg 2018;
120: e991.
30. Venkatraghavan L, Manninen P, Mak P, et al. Anestesia para neurocirugía funcional: revisión de
complicaciones. J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18:64.
31. Huchison WD, Lozano AM. Grabaciones de microelectrodos en cirugía de trastornos del movimiento. E
n: Cirugía del trastorno del movimiento, Lozano AM (Ed), Basilea, Karger 2000.
32. Martinez-Simon A, Alegre M, Honorato-Cia C, et al. Efecto de la dexmedetomidina y el propofol sobre la

actividad de los ganglios basales en la enfermedad de Parkinson: un ensayo clínico controlado.
Anestesiología 2017; 126: 1033.
33. Rozet I. Anestesia para la neurocirugía funcional: el papel de la dexmedetomidina. Curr Opin
Anaesthesiol 2008; 21: 537.
34. Elias WJ, Durieux ME, Huss D, Frysinger RC. La dexmedetomidina y la excitación afectan a las
neuronas subtalámicas. Mov Disord 2008; 23: 1317.
35. Hippard HK, Watcha M, Stocco AJ, Curry D. Preservación de grabaciones de microelectrodos con
fármacos no GABAérgicos durante la colocación de un estimulador cerebral profundo en niños. J
Neurosurg Pediatr 2014; 14: 279.
36. Henificadora A, Manninen P, Venkatraghavan L. Hipertensión profunda con dexmedetomidina durante la

inserción del estimulador cerebral profundo. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2015; 2:55.
37. Philipp M, Brede M, Hein L. Importancia fisiológica de la diversidad del subtipo de receptor adrenérgico
alfa (2): un receptor no es suficiente. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R287.
38. Krishna V, Elias G, Sammartino F, et al. El efecto de la dexmedetomidina sobre las propiedades de
activación de las neuronas STN en la enfermedad de Parkinson. Eur J Neurosci 2015; 42: 2070.
39. Raz A, Eimerl D, Zaidel A, y col. El propofol disminuye la actividad de aumento de la población neuronal
en el núcleo subtalámico de pacientes con Parkinson. Anesth Analg 2010; 111: 1285.
40. Maciver MB, Bronte-Stewart HM, Henderson JM, y col. El aumento de neuronas subtalámicas humanas
exhibe respuestas sutiles a los sedantes. Anestesiología 2011; 115: 254.
41. Kim W, Song IH, Lim YH, et al. Influencia del propofol y el fentanilo en la estimulación cerebral profunda
del núcleo subtalámico. J Korean Med Sci 2014; 29: 1278.
42. Fábregas N, Rapado J, Gambús PL, et al. Modelado de los efectos sedantes y de obstrucción de las
vías aéreas del propofol en pacientes con enfermedad de Parkinson sometidos a cirugía estereotáctica.
Anestesiología 2002; 97: 1378.

43. Davies A. Discinesia inducida por midazolam. Palliat Med 2000; 14: 435.
44. Lettieri C, Rinaldo S, Devigili G, et al. Estimulación cerebral profunda: actividad electrofisiológica del
núcleo subtalámico en pacientes despiertos y anestesiados. Clin Neurophysiol 2012; 123: 2406.
45. Venkatraghavan L, Rakhman E, Krishna V, et al. El efecto de la anestesia general en los registros de
microelectrodos de las neuronas palidales en pacientes con distonía. J Neurosurg Anesthesiol 2016;
28: 256.
46. Air EL, Ostrem JL, Sanger TD, Starr PA. Estimulación cerebral profunda en niños: experiencia y perlas
técnicas. J Neurosurg Pediatr 2011; 8: 566.
47. Chen SY, Tsai ST, Lin SH, y col. Estimulación cerebral profunda subtalámica en la enfermedad de
Parkinson bajo diferentes modalidades anestésicas: un estudio de cohorte comparativo. Stereotact
Funct Neurosurg 2011; 89: 372.
48. Fluchere F, Witjas T, Eusebio A, et al. Anestesia general controlada para la estimulación del núcleo
subtalámico en la enfermedad de Parkinson. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1167.
49. Brockerville M, Unger Z, Rowland NC, et al. Manejo de la vía aérea con un marco estereotáctico in situ:
un estudio de maniquí. J Neurosurg Anesthesiol 2018; 30:44.
50. Hooper AK, Okun MS, Foote KD, et al. Embolismo venoso en la estimulación cerebral profunda.
Stereotact Funct Neurosurg 2009; 87:25.
51. Johnson RD, Qadri SR, Joint C, et al. Convulsiones perioperatorias después de una estimulación
cerebral profunda en pacientes con esclerosis múltiple. Br J Neurosurg 2010; 24: 289.
52. Fenoy AJ, Simpson RK Jr. Riesgos de complicaciones comunes en la cirugía de estimulación cerebral
profunda: manejo y evitación. J Neurosurg 2014; 120: 132.
53. Zrinzo L, Foltynie T, Limousin P, Hariz MI. Reducción de complicaciones hemorrágicas en neurocirugía
funcional: una gran serie de casos y una revisión sistemática de la literatura. J Neurosurg 2012; 116:
84.
54. Maldonado IL, Roujeau T, Cif L, et al. Técnica de estimulación cerebral profunda basada en resonancia
magnética: una serie de 478 electrodos implantados consecutivos sin hemorragia intracerebral
perioperatoria. Neurocirugía 2009; 65: 196.
55. Okun MS, Rodriguez RL, Foote KD, et al. Una revisión basada en casos para solucionar problemas de
estimulación cerebral profunda en el movimiento y trastornos neuropsiquiátricos. Parkinsonism Relat
Disord 2008; 14: 532.
56. Poston KL, Frucht SJ. Desordenes de movimiento emergencias. J Neurol 2008; 255 Supl 4: 2.
57. Yeoh TY, Manninen P, Kalia SK, Venkatraghavan L. Consideraciones de anestesia para pacientes con
un estimulador cerebral profundo implantado sometido a cirugía: una revisión y actualización. Can J
Anaesth 2017; 64: 308.

58. Healey JS, Merchant R, Simpson C, et al. Declaración de posición de la sociedad: Declaración de
posición conjunta de la Canadian Cardiovascular Society / Canadian Anesthesiologists 'Society /
Canadian Heart Rhythm Society sobre el tratamiento perioperatorio de pacientes con marcapasos,
desfibriladores y dispositivos de neuroestimulación implantados. Can J Anaesth 2012; 59: 394.
59. Martinelli PT, Schulze KE, Nelson BR. Cirugía micrográfica de Mohs en un paciente con un estimulador
cerebral profundo: una revisión de la literatura sobre dispositivos eléctricos implantables. Dermatol Surg
2004; 30: 1021.
60. Weaver J, Kim SJ, Lee MH, Torres A. Electrocirugía cutánea en un paciente con un estimulador
cerebral profundo. Dermatol Surg 1999; 25: 415.
61. Nutt JG, Anderson VC, Peacock JH, et al. La interacción DBS y diatermia induce daño severo del SNC.
Neurología 2001; 56: 1384.
62. Martin WA, Camenzind E, Burkhard PR. Artefacto de ECG debido a la estimulación cerebral profunda.
Lancet 2003; 361: 1431.
63. Bailine S, Kremen N, Kohen I, et al. Terapia electroconvulsiva bitemporal para la depresión en un
paciente con enfermedad de Parkinson con un estimulador cerebral profundo. J ECT 2008; 24: 171.
64. Minville V, Chassery C, Benhaoua A, et al. Bloqueo del plexo braquial guiado por estimulador nervioso
en un paciente con enfermedad de Parkinson grave y estimuladores cerebrales profundos bilaterales.
Anesth Analg 2006; 102: 1296.
65. Henderson JM, Tkach J, Phillips M, et al. Déficit neurológico permanente relacionado con la resonancia
magnética en un paciente con electrodos implantados de estimulación cerebral profunda para la
enfermedad de Parkinson: reporte de un caso. Neurocirugía 2005; 57: E1063; discusión E1063.
66. Spiegel J, Fuss G, Backens M, et al. Distonía transitoria después de la resonancia magnética en un
paciente con electrodos de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson. Reporte de un caso. J Neurosurg 2003; 99: 772.
67. Kahan J, Papadaki A, White M, et al. La seguridad del uso de IRM de transmisión corporal en pacientes
con dispositivos implantados de estimulación cerebral profunda. PLoS One 2015; 10: e0129077.
68. Pautas de resonancia magnética para sistemas de estimulación cerebral profunda de Medtronic. Minne
apolis, MN: Medtronic Inc; 2015
Tema 90611 Versión 18.0

GRÁFICOS
Marco Leksell
Cortesía del Dr. Lashmi Venkatraghavan.
Graphic 94666 Versión 2.0

Monitoreo básico durante la anestesia.
Proceso fisiológico Equipo

Información Funcion
primario / parámetro de Principio
derivada adicional
dirigido vigilancia
Oxigenación Contenido Analizador Sensor paramagnético, celda de Concentración de O 2 Una alarma de bajo
inspirado de de O 2 (con combustible (galvánica), inspirada / espirada nivel se activa
gas O 2 una alarma electrodo polarográfico (Clark), cuando se coloca automáticamente al
de límite espectroscopía de masas o aguas abajo de las encender la máquina
bajo en uso) dispersión Raman válvulas de control de de anestesia
flujo nuevo
Oxigenación Oxímetro de La ley de Beer-Lambert se aplica Saturación de Evaluación continua

de la sangre pulso a los tejidos y al flujo sanguíneo hemoglobina, de la circulación, tono
pulsátil. La absorbencia relativa frecuencia del pulso, de pulso de tono
a longitudes de onda de 660 y amplitud de pulso variable y alarma
940 nm se usa para estimar la relativa mostrada en audible de umbral
saturación, que se deriva de la forma de onda de bajo
relación de oxihemoglobina a la pletismografía
suma de oxihemoglobina más
desoxihemoglobina.
Ventilación CO 2 Capnógrafo Las moléculas de CO 2 absorben ETCO 2 , CO 2 Información

exhalado la radiación infrarroja a 4,26 inspirado , formas de instantánea sobre:
micrómetros, proporcional a la onda de diagnóstico, Perfusión (con qué
concentración de CO 2 presente frecuencia eficacia se
en la muestra de aliento respiratoria, detección transporta el CO 2
de apnea a través del

sistema vascular)
Metabolismo (la
eficacia con la que
el metabolismo
celular produce CO
2 )
Confirmación de la
colocación del tubo
traqueal después
de la intubación.
Integridad Alarma de Detecta los cambios cíclicos en la Alarmas si ocurre una Alarmas si se detectan
del sistema desconexión presión de la vía aérea en el disminución altas presiones
de rango normal. significativa en la
ventilación velocidad o presión
durante la
ventilación
mecánica.
Mecánica Sensores de Volumen de gas proporcional al Volumen inspirado y Volumen de presión y

pulmonar presión y movimiento del tambor, cambios espirado, flujo y bucles de volumen de
(volumen, flujo en la presión diferencial (cerca presión de la vía flujo
flujo, pulmonar del conector Y) o en la aérea.
presión). resistencia eléctrica (cable
caliente alojado en un monitor o
ventilador)
Circulación Actividad ECG El monitor de ECG detecta, Frecuencia cardíaca y Depresión / elevación
cardiaca amplifica, muestra y registra la ritmo del segmento ST y
señal de ECG. tendencia a lo largo
del tiempo, con una
advertencia de alarma
audible de arritmias o
asistolia significativas
BP arterial Monitor de Los dispositivos oscilométricos BP arterial Indicador de perfusión

PA no inflan y desinflan de órganos.
invasivo automáticamente el manguito y
tienen sensores electrónicos de

presión que registran las

oscilaciones de presión de las
arterias. La presión a la que se
producen las oscilaciones
máximas a medida que se
desinfla el manguito corresponde
a MAP. Los algoritmos
patentados se utilizan para
calcular la presión arterial
sistólica y diastólica.
Temperatura Monitor de Dispositivos con un Temperatura central o Un gradiente de

temperatura semiconductor, la resistencia periférica temperatura de núcleo
eléctrica disminuye a medida a periferia superior a
que disminuye la temperatura 2 ° C es indicativo de
bajo gasto cardíaco.
O 2 : oxígeno; CO 2 : dióxido de carbono; ETCO 2 : dióxido de carbono al final de la marea; ECG: electrocardiograma; BP: presión
sanguínea; MAPA: presión arterial media.

Posicionamiento del paciente para la implantación de un estimulador cerebral profundo

Drapeado preparado para la implantación de un estimulador cerebral profundo

Divulgaciones del contribuyente

Lashmi Venkatraghavan, MD Nada que revelar Jeffrey J Pasternak, MD Nada que revelar Marianna Crowley, MD
Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de
referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de todos
los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Anestesia para Pacientes Que Se Someten A La Implantación de Un Estimulador Cerebral Profundo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia para Pacientes Que Se Someten A La Implantación de Un Estimulador Cerebral Profundo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

26/1/2020 Anestesia para pacientes que se someten a la implantación de un estimulador cerebral profundo - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Anestesia para pacientes sometidos a implante de estimulador

● Electrodos cuadripolares intracraneales multicontactos

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 1/24

Colocación de electrodos estimulantes : la efectividad terapéutica de DBS depende de la colocación de

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 2/24

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA Generalmente,

estos pacientes deben someterse a una evaluación previa a la

● Manejo preoperatorio de medicamentos : el plan para el manejo perioperatorio de medicamentos

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 3/24

suspensión de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes antes de la inserción del

• Dependiendo de las preferencias institucionales, los medicamentos recetados para la enfermedad

• El retraso en el desarrollo, la demencia, los problemas de comportamiento y las dificultades de

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 4/24

ANESTESIA PARA LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS ESTIMULANTES

Posicionamiento : el posicionamiento adecuado del paciente es importante para garantizar la máxima

Manejo hemodinámico : la hipertensión es un problema perioperatorio común durante la inserción de

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 5/24

Elección de la técnica anestésica : la elección de la técnica anestésica para la colocación de electrodos

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 6/24

Cuidado de anestesia monitoreado

● Dexmedetomidina : en muchas instituciones, incluida la del autor, la dexmedetomidina es el agente

La dexmedetomidina también atenúa las respuestas hemodinámicas a la incisión quirúrgica y reduce

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 7/24

Anestesia general : en nuestra institución, la GA generalmente se induce en la sala de neurorradiología,

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neurol… 8/24

Los agentes bloqueantes neuromusculares generalmente se evitan si se producen descargas neuronales

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DE LA IMPLANTACIÓN DE DBS Los

El único factor consistente asociado con la aparición de hematoma es la hipertensión [ 23 ]. En ausencia

El monitoreo de complicaciones debe continuar en el área de recuperación. La evaluación frecuente del

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 10/24

ANESTESIA PARA LA IMPLANTACIÓN DEL GENERADOR DE PULSOS INTERNOS

ANESTESIA PARA PACIENTES CON DBS PRE-EXISTENTE

Consideraciones perioperatorias - preparación perioperatoria incluye la identificación del dispositivo

● No se ha establecido la seguridad de los desfibriladores cardíacos externos e internos en pacientes con

● Según un pequeño número de casos, la terapia electroconvulsiva, la neuroablación por radiofrecuencia y

En algunos pacientes, la rigidez y los temblores pueden empeorar durante el procedimiento.

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 12/24

La prueba de macrostimulación no es posible durante la AG, ya que depende de la capacidad del

● Las posibles complicaciones de la implantación de DBS incluyen la pérdida repentina de la

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 13/24

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

3. Miocinovic S, Somayajula S, Chitnis S, Vitek JL. Historia, aplicaciones y mecanismos de estimulación

11. Mirzadeh Z, Chapple K, Lambert M, et al. Resultados de la enfermedad de Parkinson después de la

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 14/24

16. Deiner S, enfermedad de Hagen J. Parkinson y colocación de estimulador cerebral profundo.

21. Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen P. Artículo de revisión: manejo anestésico de pacientes

23. Jian M, Li X, Wang A y col. El flurbiprofeno y la hipertensión pero no el hidroxietilalmidón están

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 15/24

32. Martinez-Simon A, Alegre M, Honorato-Cia C, et al. Efecto de la dexmedetomidina y el propofol sobre la

36. Henificadora A, Manninen P, Venkatraghavan L. Hipertensión profunda con dexmedetomidina durante la

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 16/24

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 17/24

Tema 90611 Versión 18.0

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 18/24

Cortesía del Dr. Lashmi Venkatraghavan.

Graphic 94666 Versión 2.0

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-who-undergo-deep-brain-stimulator-implantation/print?search=preparation for Neur… 19/24

Monitoreo básico durante la anestesia.

Proceso fisiológico Equipo

Oxigenación Oxímetro de La ley de Beer-Lambert se aplica Saturación de Evaluación continua

Ventilación CO 2 Capnógrafo Las moléculas de CO 2 absorben ETCO 2 , CO 2 Información