Medicina Interna IV

U.D. Medicina Física y

Rehabilitación

M.C. Esp. Jeanette Borja Arroyo

Medicina Física y Rehabilitación
Sesión N° 15 – Semana 3
Curso: Medicina Interna IV – U.D. Medicina Física y
Rehabilitación

15. Tema: Rehabilitación en Trastornos del Movimiento

INDICE
- Trastornos del Movimiento
- Definición y epidemiología
- Manifestaciones clínicas
- Diagnóstico y pruebas complementarias
- Tratamiento Farmacológico
- Pronóstico y complicaciones
- Rehabilitación integral
- Papel del médico de atención primaria
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1.
Síndromes hipocinéticos o parkinsonismos: trastornos del movimiento que cursan
INTRODUCCIÓN
con pobreza y lentitud del mismo. Principal exponente: Enfermedad de Parkinson y los
Síndromes parkinsonianos. Rasgos cardinales (2 de los siguientes):

Si o si: TEMBLOR DE REPOSO o BRADICINESIA

● Temblor de reposo
● Bradi/hipocinesia
● Rigidez
● Posturas flexionadas de
cuello, tronco y
extremidades
● Pérdida de reflejos posturales
● Freezing (congelación)
 ENFERMEDAD DE PARKINSON
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGÍA
2. ENFERMEDAD
Enfermedad crónica y progresiva que asocia trastorno del movimiento por pérdida de neuronas
dopaminérgicas en la sustancia nigra del mesencéfalo y en otras zonas del troncoencéfalo y cerebro.
DE PARKINSON

2ª enfermedad neurodegenerativa más Prevalencia >60 años: 1%

prevalente en España. Prevalencia >80 años: 5%
Incidencia: 14 casos por 100.000 personas/año

Factores de riesgo:
• EDAD AVANZADA Y ANTECEDENTES FAMILIARES DE 1º GRADO
• Exposición a pesticidas, herbicidas, metales pesados, trabajo en agricultura, vivir en
áreas rurales, consumo de leche, dieta rica en hierro, obesidad, diabetes, DLP, HTA...
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 SÍNTOMAS MOTORES:
Temblor: 70% Bradicinesia: uno de los síntomas más incapacitantes.
⮚ Predominantemente DE REPOSO. ⮚ Afecta: cara (hipomimia → cara de póker) y músculos axiales.
⮚ Grosero, desaparece con sueño y empeora ⮚ Dificultad para comenzar algunos movimientos → pasear,
con estrés. girarse en la cama, levantarse de la silla; así como
⮚ Manos , pies, cara, mandíbula y lengua. micrografía…

Inestabilidad postural: Rigidez: 90%

⮚ Estadios avanzados → alteración reflejos posturales. ⮚ Inicio en misma extremidad que
⮚ Retropulsión al andar o inclinado hacia delante→ + caídas. temblor, si está presente.
⮚ Valoración: permanecer detrás del paciente y dar un pequeño empujón: ⮚ Aumento del tono muscular →
el sujeto normal necesita un paso para recuperar el “rigidez en rueda dentada”
equilibrio, estos pacientes necesitarán varios y pueden caer.
SÍNTOMAS NO MOTORES
 DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Diagnóstico CLÍNICO→ Anamnesis + Exploración física detalladas

Criterios diagnósticos:
➢ Criterios clínicos: bradicinesia + rigidez + temblor en reposo
➢ Criterios de apoyo diagnóstico:
○ Respuesta a tratamiento con agentes dopaminérgicos.
○ Discinesia por levodopa.
○ Anosmia o denervación simpática cardiaca (gammagrafía MIBG).
➢ Criterios de exclusión:
○ Respuesta negativa a levodopa.
○ Uso de fármacos que puedan inducir parkinsonismo 6-12 meses antes.
○ Otras causas de parkinsonismo (encefalitis, tumores, hidrocefalia, etc).
○ Otros síntomas: parálisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, deterioro autonómico, Babinski
○ Parkinsonismo que afecta solo a EEII > 3 años.
 El 80% de los Síndromes Parkinsonianos corresponden a Enfermedad de
Parkinson, mientras que solo el 20% corresponde a casos de Parkinsonismo
atípico:
Diagnóstico diferencial:
➢ Temblor esencial.
➢ Parálisis supranuclear progresiva.
➢ Atrofia sistémica múltiple.
➢ Degeneración corticobasal.
➢ Demencia por cuerpos de Lewy.
➢ Enfermedad de Alzheimer.
➢ Enfermedad de neurona motora.
➢ Parkinsonismo por fármacos: antipsicóticos, metoclopramida…
➢ ECV, Infecciones, sustancias tóxicas….
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Objetivo: Dosis más baja posible → mantener autonomía e

independencia del paciente.

Individualizar y tener en cuenta:

● Gravedad de los síntomas.
● Afectación de la mano dominante.
● Presencia de bradicinesia y trastornos de la marcha.
● Interferencia de los síntomas en AVD.
● Riesgo de complicaciones motoras y neuropsiquiátricas.
● Preferencias del paciente.

Precaución en su interrupción brusca (coincidiendo con ingresos hospitalarios o

procesos intercurrentes) → riesgo de acinesia aguda o síndrome neuroléptico maligno.
 LEVODOPA

Indicación:
• 1ª elección en estadios iniciales con predominio de síntomas
motores.
• Se asocia a un inhibidor de la descarboxilasa (carbidopa o
benserazida) → Menos efectos secundarios y requerimientos diarios.
• Iniciar tratamiento con dosis bajas: 100/25mg → 250/25mg
Contraindicaciones:
•No asociar con IMAO-B
Efectos adversos:
• Complicaciones motoras (discinesias, distonías) → si uso prolongado
• Náuseas, vómitos
• Hipotensión
 TRATAMIENTO SINTOMATOLOGÍA NO MOTORA
PSICOSIS: descartar yatrogenia (IMAO-B, anticolinérgicos)
➢ Clozapina

TRASTORNOS DEL SUEÑO: descartar yatrogenia (ag. dopaminérgicos).

➢ Correcta higiene del sueño.
➢ Si somnolencia diurna excesiva: modafinilo

TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS: descartar yatrogenia (ag. dopaminérgicos).

➢ Si hipersexualidad → clozapina.
➢ Si ludopatía → olanzapina, quetiapina o risperidona.

DEPRESIÓN:
➢ ISRS: pueden empeorar síntomas extrapiramidales.
➢ AD tricíclicos (2ª línea): pueden empeorar deterioro cognitivo e hipotensión
ortostática.
SÍNTOMAS SENSORIALES:
➢ Hiperalgesia: levodopa.

DISAUTONOMÍAS
➢ Hipotensión ortostática:

● Causa de hospitalización (junto a las infecciones)

● Descartar iatrogenia
● Manejo: revisar tratamientos, aumentar ingesta hídrica y sal,
maniobras posturales. Si precisa tratamiento farmacológico →
fludrocortisona o midodrina.

ALTERACIONES DIGESTIVAS:
➢ Sialorrea: infiltración de toxina botulínica A en parótidas.
➢ Alteración de la motilidad/náuseas y vómitos: domperidona (NO
metoclopramida).
➢ Estreñimiento: polietinilglicol (Movicol) o lactulosa (Duphalac).
 PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES:
En etapas avanzadas de la enfermedad→ + discapacidad por complicaciones:
➢ Disfagia y desnutrición importante
➢ Neumonía por broncoaspiración
➢ Infecciones
➢ Úlceras por presión
➢ Traumatismos y caídas
➢ Incontinencia urinaria e impactación fecal
➢ Deterioro cognitivo
➢ Complicaciones relacionadas con la medicación

Factor pronóstico favorable: Factores pronósticos desfavorables:

➢ Temblor: síntoma fundamental ➢ Edad avanzada en el momento del diagnóstico

en el momento del diagnóstico ➢ Rigidez/hipocinesia, inestabilidad postural
➢ Comorbilidades asociadas: ACV, déficits auditivos y
visuales.
➢ Demencia/deterioro cognitivo
Valoración gravedad y progresión de la
enfermedad → Escala de Hoenh y Yarh
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● Apoyo emocional y psicológico.
● Comunicación con el paciente y entorno →
informar sobre evolución de la enfermedad.
● Estado nutricional → dieta rica en fibra,
hidratación, no restricción proteica (salvo estadios
avanzados)
● Ejercicios que potencien equilibrio, flexibilidad y
fuerza → aeróbico, natación, tai chi…
● Derivación a terapia ocupacional→ si limitación
para las AVD.
● Considerar derivación a Logopedia desde estadios
tempranos.
 CONTROL DE LA MUSCULATURA ESQUELETICA
REHABILITACION INTEGRAL EN PARKINSON
POR LA MOTONEURONA SUPERIOR
 PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA:

❖ Primer contacto con el sistema

sanitario.
❖ ABORDAJE INTEGRAL: aspectos
personales, familiares,
socioeconómicos…
❖ Comunicación y apoyo a
pacientes y familiares. Manejo
de medicación
antiparkinsoniana.
❖ Recursos disponibles en su zona
de salud y la necesidad de
ayudas al paciente y familiares.
Derivación a Neurología:
Síntomas sospechosos de enfermedad de Parkinson, un plazo inferior a 8
semanas.
● Sospecha de EP tras anamnesis y exploración física minuciosa en A.P.
● Empeoramiento de la enfermedad.
● Aparición de efectos adversos de la medicación.
● Mala respuesta al tratamiento (fluctuaciones, discinesias…).
● Aumento de caídas. Alteración del equilibrio o la marcha.
● Deterioro brusco de la discapacidad.
● Deterioro cognitivo.
● Síntomas psicóticos.
● Alteraciones del sueño.
● Trastornos del control de impulsos.
Seguimiento en Atención Primaria:
● Identificar empeoramiento de los síntomas o
aparición de nuevos.
● Promover adherencia terapéutica y detectar efectos
adversos de la medicación.
● Evitar fármacos que puedan interaccionar con
antiparkinsonianos o que puedan producir
parkinsonismo.
● No suspender bruscamente la medicación
antiparkinsoniana.
● Garantizar seguimiento del paciente por el mismo
especialista y evitar derivaciones innecesarias.