UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Paciente: N° de Expediente Fecha

Realizado
Órgano Tratamiento Código
(Día, Mes y Año)

Continúa al reverso
Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los
tratamientos que pudieran realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados
en el Plan de Tratamiento.

También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del
tratamiento, así como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de
sus profesores. así como el costo que representa este tratamiento.
Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha
informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.
Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los
tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria.
ELABORO: VISTO BUENO

Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable Nombre y Firma del Profesor Titular

Nombre y Firma del Paciente o su Representante Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente

En caso de requerirse alguna modificación al plan de tratamiento, deberá recabarse la autorización del
paciente antes de continuar con el tratamiento.
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CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA

Clínica: IZTACALA N° de expediente: Fecha Inicio: Fecha de Alta:

Nombre: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Ocupación: Escolaridad: Estado Civil:
Lugar de Nacimiento: Fecha Nac.
Domicilio:
Entidad: ____________________ Teléfono: __________________ Institución de derechohabiente:
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:
En caso necesario, comunicarse con: al teléfono Horario: ____________
Nombre de su médico o institución de derecho habiente Teléfono
Motivo de la consulta (TEXTUAL)
___________________________________________________________________________________________________________

¡¡ ALERTA ¡¡

Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo.

Somatometría y Signos Vitales

Estatura mts. Tensión Arterial mm. Hg.

Peso kgrs. Temperatura Axilar ° C.
Pulso pulsaciones por min. Grupo sanguíneo RH
Frec. Resp. resp. / min. Glucosa ______________

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Hermanos
Abuela

Abuelo

Abuela

Abuelo
Madre

Padre
Otros

Otros

Patologías
Observaciones
Diabetes
Hipertensión arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

NO SI Fechas NO SI Fechas
Varicela Epilepsia
Rubeóla Amigdalitis de repetición
Sarampión Tuberculosis
Parotiditis Fiebre reumática
Tos ferina Diabetes
Escarlatina Enf. Cardiovasculares
Parasitosis Artritis
Hepatitis Traumatismos con secuelas
SIDA Intervenciones quirúrgicas
Asma
Disfunciones endócrinas Transfusiones sanguíneas
Hipertensión Alergias a:
Cáncer
Enf. transm. sex.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

(DPT+HB+Hi
Pentavalent
Tuberculosis

Sarampión,
Tosferina y
Poliomielitis

Sarampión

Hepatitis B
Rubeóla y

Tétanos y
Parotiditis
(SABIN)

Tétanos
Difteria,

Difteria
(BCG)

Otra
Inmunizaciones

e
Observaciones

Esquema Completo
En Proceso
Esquema Incompleto
Ninguna Dosis
Lo Ignora

Vivienda

Car. Cerdo
Carne Res

Verduras
Pescado
Propia N° de habitaciones en la casa.
Cereal
Queso

Huevo
Frutas
Leche

Pollo
Alimentación En pago Personas en la vivienda
Rentada Personas en la familia
Prestada Personas que trabajan
Veces por Otra Personas menores de 15 años
semana
Agua intradomiciliaria Si No Drenaje Si No
Suficiente en cantidad y calidad Si No Pavimentación Si No Luz Si No
Lugar habitual de comida

APARATOS Y SISTEMAS
Signos y Síntomas
Digestivo:

Respiratorio:

Cardiovascular:

Músculo esquelético:

Genito urinario:

Linfohemático:

Endocrino:

Nervioso:

Tegumentario:

Mujeres: Menarca ______ Embarazos Partos: Cesáreas Abortos

Edad

Hijos: Menopausia Fecha del último Papanicolau____________ FUM

Edad

Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

Nombre y Firma del Profesor:
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REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO

Paciente: N° Expediente: Fecha:

Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista

EXPLORACION DESCRIPCION
Cara:

Perfil:

Cabeza y Cuello

Ganglios linfáticos

ATM

Labios

Frenillo labial

Lengua

Frenillo lingual

Encías

Paladar duro

Paladar blando

Procesos alveolares

Orofaringe

Piso de boca

Glándulas salivales

Carrillos

Región Yugal

Maloclusión No Sí Leve Moderada Severa

Hallazgos Radiográficos y de Laboratorio _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
 Índice de Higiene Oral Simplificado
Inicial Fecha: Final Fecha: Índice CPOD
IR IC Prom. IR IC Prom. Inicial Final
Vestibular 11 Vestibular 11 Cariados=
31 31 Perdidos=
16 16 Obturados=
26 26
Lingual 36 Lingual 36
46 46
Promedio Promedio

ROJO = Caries = Giroversión = Incluido

= Perdido E = Erosión = Supernumerario
= Obturado A = Abrasión P = Pulpectomía
= Bolsa Periodontal = Prótesis Fija M = Movilidad (Especificar el grado)
= Organo no vital = Prótesis Rem. * = Otro (Especificar)
= Diastema

Diagnósticos: CIE
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES RELEVANTES:

Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

Nombre y Firma del Profesor:

 Realizado
Órgano Tratamiento Código (Día, Mes y Año)

Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la
rehabilitación bucal de los Pacientes
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NOTAS MÉDICAS

Paciente: N° Expediente:

Día/Mes/Año NOTA Firma Alumno Firma Paciente

SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO
TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y
CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU
ELABORACION.