CLÍNICA DE LA COSTA SAS

CRA 50 Nº 80-90 TEL 3369999

BARRANQUILLA ATLANTICO
NIT.800129856-5

CONSULTA EXTERNA
FECHA Y HORA DE IMPRESIÓN: 12/10/2023 11:57 AM - USUARIO: LORENA SOFIA GOMEZ ESCORCIA

NOMBRE: FABIAN FONTALVO ESCORCIA DOCUMENTO: CC-INV 114345732

SEXO: Masculino EDAD: 27 Año(s), 0 Mes(es) y 10 Dia(s)
ENTIDAD: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A

FORMATO Nº: 31 Pagina 1 de 2

Fecha/Hora Apertura: 2023-10-12 10:55:16 Fecha/Hora Finalizacion: 2023-10-12 11:55:05
EVOLUCION MEDICA
EVOLUCION MEDICA
EVOLUCION MEDICA EVOLUCION MEDICA
MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente masculino de 27 años de edad refiere que desde hace 8 horas

presenta dolor a nivel de epigastrio en una intensidad de 9/10 y se irradia en
el abdomen en forma generalizada provocando lipotimia motivo por el cual
consulta.

Revisión de Sistemas
-Cardiopulmonar : Disnea de medianos esfuerzos, los demás sistemas no
refieren alteraciones.
-Gastrointestinal dolor abdominal localizado en epigastrio que se irradia
hemiabdomen derecho e izquierdo.

Antecedentes patológicos personales: niega

Hospitalización: niega
Antecedentes Quirúrgicos: niega
Antecedentes familiares : niega
Alcohol : ocasional Tabaco: niega
sociales Paciente refiere vivir en casa familiar, con todos los servicios.

Examen Físico:

Ingreso TA : 100/60 FR: 20rpm, FC: 75ppm Temp. 36.°C cráneo :Normo
cefálica, tamaño proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de
distribución de acuerdo al género e implantación normal.
OJOS: Pupilas isocóricas, foto reactivas, reflejos a la luz y a la acomodación
conservadas.
Conjuntivas: rosadas, NARIZ: Fosas nasales permeables
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable BOCA: tamaño, forma y
simetría normal, mucosas orales secas.
Orofaringe: normal, no muestra signos de congestión.
CABEZA Cuello corto, simétrico, movimientos activos y pasivos conservados,
Glándula tiroides grado OA, No adenopatías. Simétrico, , color de piel
concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices
Respiración: de acuerdo a su genero, Frémito normal, en tórax anterior y
posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad: conservada.
PULMONES: Murmullo vesicular conservados No se ausculta de ruidos
patológicos sobreañadidos
CORAZÓN: R1 y R2 rítmico, tono e intensidad disminuido. No presencia de
soplos.
ABDOMEN Piel concuerda con el resto del cuerpo, Suave, depresible,
doloroso a la palpación profunda y superficial. Timpanismo a nivel de marco
colónico.
Ruidos hidroaéreos presentes normales
NOMBRE: FABIAN FONTALVO ESCORCIA DOCUMENTO: CC-INV 114345732
SEXO: Masculino EDAD: 27 Año(s), 0 Mes(es) y 10 Dia(s)
ENTIDAD: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A

FORMATO Nº: 31 Pagina 2 de 2

Fecha/Hora Apertura: 2023-10-12 10:55:16 Fecha/Hora Finalizacion: 2023-10-12 11:55:05
EVOLUCION MEDICA
REGION LUMBAR Puntos costovertebral y costomuscular no dolorosos, puño
percusión negativo.
EXTREMIDADES Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y elasticidad
disminuida.

IMPRESION DIAGNOSTICA
-GASTRITIS

PLAN :
-Canalizar via periferica con cateter # 22
-solucion salina 0.9% + Omeprazol de 40 mg iv ahora
-Analgésicos
Uso de opiáceos ( N-butilbromuro de hioscina)
-Incapacidad medica por el dia de hoy 12/10/2023
-esomeprazol tab 40 mg # 30
uso tomar 1 tab en ayunas.
-Salida

LORENA SOFIA GOMEZ ESCORCIA

Médico General
R.M 1143458413
2023-10-12 11:55:05