Carrera de Medicina Humana

MEDICINA II
SINDROME CORONARIO AGUDO

2023-1
 TEMARIO

Dolor Toracico Agudo.

Fisiopatologia del Dolor Toracico Agudo Cardiaco.

Causas del Sindrome Coronario.

Clinica, diagnostico y EKG.

Tratamiento.

Angina Inestable
 RESULTADOS DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

Al finalizar la sesión los estudiantes :

Reconoce el dolor torácico agudo como una emergencia cardiológica.

Conoce el Síndrome Pericárdico y sus distintas presentaciones clínicas

y en el EKG.

Aprende el tratamiento del Dolor Torácico Agudo y de la Angina

Inestable.
REFLEXION DESDE LA EXPERIENCIA
 DOLOR TORACICO

Sindrome coronario agudo

Embolia pulmonar
Neumotorax a tension
Pericarditis con taponamiento cardiaco
Diseccion aortica
 DOLOR TORACICO

 500’000 MUEREN
1’ IMA (50% DENTRO
DE LA PRIMERA
5’ EVALUADOS
HORA POR FV)
POR 2’ Dx SCA
DOLOR TORACICO
EN EMERGENCIA
1’ A.I.

COSTO 100’ A 200’ MILLONES DOLARES

 FISIOPATOLOGIA

ANGINA INESTABLE / IMA NO Q IMA : ST

TROMBO MURAL TROMBO OCLUSIVO
(PLAQUETAS Y FIBRINA) (PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)

FLUJO
SANGUINEO

TROMBO INTRAPLAQUETARIO DEPÓSITO DE LÍPIDOS

 f tiempo
DOLOR TORACICO
Estrategia de
Tratamiento dentro de la hora Diagnostico y
disminuye daño miocardico tratamiento
Cada hora de demora : aumenta la
mortalidad en 1% EMERGENCIA
Al evitar la demora en 1 hora : se
salvan 10 vidas por cada mil tratadas
D L R

ANGINA INESTABLE / IMA NO Q IMA : ST

TROMBO INTRALUMINAL TROMBO MURAL TROMBO OCLUSIVO
PROPAGACIÓN DEL TROMBO
TROMBO INTRALUMINAL (PLAQUETAS Y FIBRINA) (PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)

FLUJO FLUJO FLUJO

FLUJO SANGUINEO SANGUINEO
SANGUINEO SANGUINEO

Trombo intraplaquetario Depositos lipidos TROMBO INTRAPLAQUETARIO TROMBO INTRAPLAQUETARIO

DEPÓSITO DE LÍPIDOS DEPÓSITO DE LÍPIDOS TROMBO INTRAPLAQUETARIO DEPÓSITO DE LÍPIDOS

TIEMPO
DOLOR TORACICO
 CAUSAS DE SINDROME CORONARIO

 TROMBO NO OCLUSIVO SOBRE PLACA PRE- EXISTENTE

 OBSTRUCCION DINAMICA
(ESPASMO O VASOCONSTRICCION CORONARIO)

 OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA

 INFECCION Y/O INFLAMACION

 ANGINA INESTABLE SECUNDARIA

 ¿CÓMO SE EVALUA?

EVALUACION

Historia EKG Enzimas

clinica cardiacas

 Naturaleza de los síntomas Isquemia

anginosos
Se representa Manifestacion
 Historia previa de EAC
 Sexo Por de necrosis
 Edad Alteraciones cardiaca
 Factores de riesgo En:
Segmento ST
Y
ONDA T
 ¿CÓMO SE EVALUA?
•Caracteristicas y calidad Historia clinica – dolor toracico - angina
•Localizacion e irradiacion
PACIENTES CON SCA
•Factores lo precipitan,lo exacerban y lo alivian
•Duracion del dolor
•Sintomas asociados TODAS LAS CUALIDADES DE LA
ANGINA.
ANGINA PERO
DOLOR O DISCONFORT EL EPISODIO ES
POBREMENTE LOCALIZADO MAS SEVERO Y PROLONGADO,
EN EL TORAX (PRECORDIO) PUEDE OCURRIR EN REPOSO
O BRAZO IZQUIERDO ,PROFUNDO O
PUEDE SER PRECIPITADO
QUE ESTA ASOCIADO
POR EJERCICIO MENOR DEL
( Y ES REPRODUCIBLE ) CON EL HABITUAL.
EJERCICIO FISICO
O
STRESS EMOCIONAL
Y SE ALIVIA RAPIDAMENTE
CON REPOSO
O
CON NTG SL (< 5 MIN).
 ¿CÓMO SE EVALUA?
EQUIVALENTE ANGINOSO
Discomfort en epigastrio,brazo,oido,cuello,mandibula asociados a
ejercicio o stress emocional y se alivian con ntg
Disnea de reciente inicio o al ejercicio minimo (ancianos)
Nausea y vomitos,diaforesis y fatiga inexplicables
En pacientes ancianos especialmente mujeres la presentacion es
atípica

No son caracteristicas de isquemia miocardica

Dolor pleuritico
Dolor que puede ser localizado con un dedo particularmente an el apex
Dolor reproducible con movimientos o palpacion de la pared toracica o brazos
Dolor de muchas horas
Episodios muy breves de dolor (segundos)
Dolor que se irradia hacia los miembros inferiores
DISTRIBUCION DEL DOLOR DE ANGINA
 FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo

HTA
STRESS

EDAD  LDL
AVANZADA  HDL

GENERO
MASCULINO

HISTORIA FAMILIAR
DE ENF. CORONARIA
 FACTORES DE RIESGO

 LDL
HTA
 HDL

STRESS

EDAD GENERO
AVANZADA MASCULINO

HISTORIA FAMILIAR
DE ENF. CORONARIA
 MONITORIZACION

MONITORIZACION

EXAMEN
FISICO

M O N A
 EKG MONITORIZACION

ST elevado
ST no elevado

ST deprimido Cambios Normal

ú inespecificos
Onda T invertida

Infarto agudo del miocardio

Angina inestable
IMA ST E

EVALUACION DE
RIESGO
 MONITORIZACION
EKG

Criterios diagnosticos Ubicación de zona del infarto

 CRITERIOS DE IMA EN EL EKG
EKG

CRITERIOS DE IMA EKG

Elevación del ST  0.2mV desde V1 hasta V3 y

 0.1 mV en otras derivadas
Y
Bloqueo de rama izquierda nuevo
 UBICACIÓN DE ZONA DE INFARTO EKG
UBICACIÓN DE LA ZONA DE INFARTO

Cara anterior
Art.Coronaria Izq. aVR aVL
V1 Desc. Ant. Izq Cara lateral
Rama Septal I I,aVL,V5,V6
V2  
 Art. Coronaria Izq.
V3 Art.Coronaria Izq.   
Desc. Ant. Izq Rama circunfleja

V4 Rama Diagonal III

VF II

Cara Inferior
II, III, aVF

Art Coronaria Derecha

Rama descendente posterior
 TRATAMIENTO

Dolor EKG
+ ST ELEVADO
anginoso
T
I
TROMBOLISIS E
M
FARMACOLOGICA MECANICA P
O

Estreptokinasa Intervenciones Coronaria

Alteplase (tPA) Percutanea (PCI)

Bypass Aorto coronario

Puerta – droga = 30 minutos

 TRATAMIENTO

TROMBOLISIS MENOS de 30 minutos

FARMACOLOGICA

CONTRAINDICACIONES
Absolutas Estreptokinasa Heparina
 ACV Hemorragico 1 500,00
 ACV Isquemico (6 meses previos) 10 –15 U/kg/h
+
 NM SNC Dx5% ó ClNa 9%
 Trauma/Cirugia/TEC ( 3ss previas) 1,000 UI/h
100 cc
 HDA (ultimo mes) Tiempo
 Discracia sanguinea D5% 500cc
60 min +
Relativas
 TIA (6 meses previos) 20,000 UI H
 Anticoagulacion oral
 Embarazo o puerpera de 1 ss Pasar a 20 ml/h
 Punturas no compresivas
 Alteplase (tPA)

 Resucitacion traumatica 15 mg ev bolo Por 24 a 48 horas

 HTA refractaria (PAS > 180 mmHg) 0.75 mg/Kg 30 min
 Enfermedad hepatica avanzada 0.50 mg/Kg 60 min Control de TTPa
 Endocarditis infecciosa Dosis Max 100 mg de 1.5 a 2.5 veces
 Ulcera peptica activa
 TRATAMIENTO

Fibrinolisis
Mecánica Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL
C O R O N A R Y A N G I O P L A S T Y (PTCA)

PCI primaria PCI + reperfusion farmacologica PCI de rescate

Fibrinolisis
Mecánica
Bypass Aorto coronario TRATAMIENTO

•En fase aguda es limitada

•Indicada cuando PCI falla
•Obstruccion inesperada en cateterismo
•Shock cardiogenico
•Disfuncion o ruptura de musculo papilar
 EKG
TRATAMIENTO
ST elevado
ST no elevado

ST deprimido Cambios Normal

ú inespecificos
Onda T invertida

Infarto agudo del miocardio

Angina inestable
IMA ST E IMA no ST E Enzimas +

EVALUACION DE
RIESGO
 TRATAMIENTO
Angina inestable

Estratificacion de riesgo

Historia clinica Examen fisico EKG ENZIMAS

Riesgo alto
Riesgo intermedio

Riesgo bajo
No es un
SCA
 ANGINA INESTABLE

PRESENTACIÓN DE ANGINA INESTABLE

Angina en reposo Angina que ocurre en reposo y se
prolonga usualmente > 20 min

Angina de reciente Angina de reciente inicio de al menos

inicio de clase III de CCS

Angina en aumento Angina que se vuelve mas

frecuente,de mayor duración o de
umbral mas bajo (e.j. Aumento en 1
de la escala de CCS o de clase III
CCS
 PROBABILIDAD DE QUE LOS SINTOMAS Y SIGNOS
REPRESENTEN UN SCA SECUNDARIO A CAD
Probabilidad de que los Sintomas y signos representen un SCA secundario a CAD
Alta probabilidad Probabilidad Intermedia Baja Probabilidad
Ausencia de caracteristicas
de alta Probabilidad y la
Ausencia de caracteristicas de
Cualquiera de lo sgte presencia de cualquiera de probabiliad alta o intermedia
las siguentes pero puede tener

Dolor o discomfort toracico Dolor o discomfort toracico Probable síntomas isquemicos

Historia
o brazo izquierdo como mo-
lestia principal en pacientes
con angina documentada
Historia conocida de EAC
incluido IMA
Examen Regurgitación mitral transi-
Físico toria hipotensión, diaforesis
edema pulmonar orales.
EKG Desviación del ST (> 0.05 mV)
nuevo o presumiblemente
nuevo ó inversión de onda
T ( >0.2 mV) con síntomas
o brazo izquierdo como mo-
lestia principal
Edad > 70 años
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular extra-
cardiaca
Onda Q fija
ST u onda T anormal no do-
cumentada de ser nueva
en ausencia de cualquiera de
las caracteristicas de proba
bilidad intermedia
Discomfort torácico repro –
ducido por palpacion
Onda T aplanada o inversión
de onda T en derivadas con
onda R dominante
EKG normal

Enzimas TnI ,Tn T o CK-mb elevadas Normales Normales


 Alta sensibilidad
 Util en deteccion temprana de IMA
 Deteccion de reperfusion
 Util en d/c ima
 Baja sensibilidad en enfermedades o
injuria de musculo esqueletico
ENZIMAS CARDIACAS
 Mayor sensibilidad y especificidad
 Estratificacion de riesgo y pronostico
 Persiste hasta por 2 semanas
 Util en la selección de terapias
 Deteccion de reperfusion
 No se detectan en personas sanas
 Detecta daño miocardico menor
 Sensibilidad baja en fase muy temprana de IMA
( < 6 h iniciado los sintomas) y requiere medicion
repetidas c/8 a 12 h
 Rápida,costo , eficiente
 Capacidad de detectar tempranamente IMA y reinfarto
 Mejora la sensilidad Dx IMA dentro de las primeras 6 Hras
 Puede elevarse en daño muscular (IM) ,incluida cirugia
 La isoforma mb2 solo existe en el corazon pero existen otras (CK-mb1
 No detecta daño miocardico menor
 Presente en personas saludables en pequeñas cantidades.
 Angina inestable
ANGINA INESTABLE

Estratificacion de riesgo

Historia clinica Examen fisico EKG ENZIMAS

Riesgo alto
Riesgo intermedio

Riesgo bajo
No es un
SCA
 ANGINA INESTABLE - TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

METAS

ALIVIO INMEDIATO DE LA ISQUEMIA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

(MUERTE/IMA,REINFARTO)
TERAPIA
ANTITROMBOTICA
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA ANTI-
ISQUEMICA
EVALUACION DE
RIESGO CONTINUO
USO DE
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
 ANGINA INESTABLE - TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO TERAPIA TERAPIA

ANTI-ISQUEMICO ANTIPLAQUETARIA ANTITROMBOTICA

NITRATOS ASPIRINA HEPARINAS

SULFATO DE MORFINA NO FRACCIONADAS
ß-BLOQUEADORES ADRENERGICO TICLOPIDINE O
CALCIO ANTAGONISTAS CLOPIDOGREL BAJO PESO MOLECULAR
INH ECA

ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP
IIb/IIIa
 ALGORITMO DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO AGUDO AGUDO

EKG

ST elevado No elevación ST
IMA

15 MIN TROPONINA 15 MIN

TEST NEGATIVO TEST POSITIVO

ANGINA INESTABLE
IMA

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO

< 6 HRAS > 6 HRAS
BAJO RIESGO
+ 4 Hras OTRAS ENFERMEDADES

15 MIN TROPONINA 15 MIN

TEST NEGATIVO TEST POSITIVO

BAJO RIESGO ANGINA INESTABLE
OTRAS ENFERMEDADES IMA
 CUIDADOS GENERALES
MONITOREO CONTINUO
REPOSO EN CAMA OXIGENO
MIENTRAS TENGA PELIGRO DE
DOLOR ISQUEMICO 4 lt/min por CBN 1 eras ARRITMIAS
2 a 3 hras VENTRICULARES
SCA complicado (satO2< 90%)
Acceso venoso
Mascara de reservorio
EKG horario y en
presencia de dolor
MORFINA SULFATO

Rx torax < 30 min

Aspirina
Pbas lab:
•Hma
•Glucosa
•Urea
NTG SL SEGUIDO DE EV
•Creatinina
•Electrolitos
•Perfil de coagulación
SECCIÓN DE REFERENCIA DOLOR TORACICO AGUDO

EKG

ST elevado No elevación ST
IMA

15 MIN TROPONINA 15 MIN

TEST NEGATIVO TEST POSITIVO

ANGINA INESTABLE
IMA

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO

< 6 HRAS > 6 HRAS
BAJO RIESGO
+ 4 Hras OTRAS ENFERMEDADES

15 MIN TROPONINA 15 MIN

TEST NEGATIVO TEST POSITIVO

BAJO RIESGO ANGINA INESTABLE
OTRAS ENFERMEDADES IMA
APLIQUEMOS LO
APRENDIDO
 APLIQUEMOS
LO APRENDIDO
INTEGREMOS LO
APRENDIDO
INTEGREMOS LO APRENDIDO
 ACTIVIDAD
ASINCRONICA
 ACTIVIDAD ASINCRONICA
o Leer el silabo y los materiales de aula virtual para complementar tu estudio.
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Harrison’S; Principios de Medicina Interna; Dennis L. Kasper, Eugene Brauwald, Antony S. Fauci, Dan L. Longo, Larry Jameson; Edición en Español, 18ava. Ed.
2013, Ed. Perrado, McGraw-Hill
2. Rozzman C; Farreras. Medicina Interna 2vol. 18ava. Edición, 2016
3. Hernández-Vásquez, A., Azañedo, D., Vargas-Fernández, R., Aparco, J. P., Chaparro, R. M., & Santero, M. (2020). Cut-off points of anthropometric markers
associated with hypertension and diabetes in peru: Demographic and health survey 2018. Public Health Nutrition, doi:10.1017/S1368980020004036
4. Alva‐Díaz, C., Navarro‐Flores, A., Rivera‐Torrejon, O., Huerta‐Rosario, A., Molina, R. A., Velásquez‐ Rimachi, V., ... & Pacheco‐Barrios, K. (2021). Prevalence
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5. Rodriguez-Morales, A. J., Cardona-Ospina, J. A., Gutiérrez-Ocampo, E., Villamizar-Peña, R., HolguinRivera, Y., Escalera-Antezana, J. P., . . . Latin American
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6. Meucci, R. D., Runzer-Colmenares, F. M., Parodi, J. F., & de Mola, C. L. (2020). Falls among the elderly in peruvian andean communities and the rural far
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7. https://tienda.elsevier.es/farreras-rozman-medicina-interna-9788491135456.html
8. https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=2461