VALVULOPATIAS

 Dr. Juan Ricardo Cortés

 Prof.Titular Clinica Médica I HSR

 2017
 Valvulopatías-fenómenos auscultatorios
Sumario

Soplo sistólico
 Est.aórtica ,pulm:eyectivo

 Insuf. Mitral,Tric.,y CIV

 Prolapso Mitral

 Regurgitación Tricuspide

Soplo diastólico
 Regurgitación Aortica

 Estenosis Mitral

S1 S2 S1
ESTENOSIS AÓRTICA
Estenosis aórtica

 Exploración física
 Pulso parvus et tardus(pequeño y
lento)
 Frémito y soplo sistólico

I Ch
II
Estenosis aortica: auscultación

S1 S2 S1 S2
Moderada Severa

 S4 (en hipertrofia)
 S3 (en insuficiencia cardiaca)

 S2 (diminuido o ausente= severa)

INSUFICIENCIA AÓRTICA
Insuficiencia aórtica
Auscultación
 Soplo holodiastólico

Foco I II I

aórtico
 Soplo protomesodiastólico

I II I
Soplo de
Foco Austin Flint
mitral
Insuficiencia aórtica
Auscultación
 Soplo holodiastólico

Foco I II I

aórtico
 Soplo protomesodiastólico

I II I
Soplo de
Foco Austin Flint
mitral
ESTENOSIS MITRAL
ESTENOSIS MITRAL

EEEstenosis mitral
INSUFICIENCIA MITRAL
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA

 ESTENOSIS
 Aumento de Postcarga y Sobrecarga de
Presión en cavidad previa HIPERTROFIA
 Disminuye Precarga en cavidad posterior 
BAJO GASTO

 INSUFICIENCIA
 Sobrecarga de Volumen en cavidades previa
y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA

 AGUDA
 El corazón no está preparado para los
cambios agudos  ICC o EAP

 CRÓNICA
 Hay tiempo para MECANISMOS
COMPENSATORIOS  Asintomático
mucho tiempo  DECISIÓN DE
CUÁNDO TRATAR
1. ESTENOSIS AÓRTICA
a) EPDEMIOLOGIA: La más frecuente

b) ETIOLOGÍA
 DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV
(Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)
 Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide
 Adultos: Reumática (>EMi)
 Otras:
• MHO
• Mb subvalvular
• Sd Williams (Estenosis supravalvular)
• Sd Heyde ( angiodisplasia en colon)
… ESTENOSIS AÓRTICA

c) FISIOPATOLOGÍA:
SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA
VI:
+POSTCARGA
CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO,
UNA CONTRACCIÓN AURICULAR
 HVI
ADECUADA ES MUY NECESARIA
 + PTD
(CONTRIBUYE AL 30% DEL
 ICD
LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)
 VI claudica
OJO EN FA  FRECUENTE
GRADIENTE CAUSA
finalmente
DE DESCOMPENSACIÓN
SISTÓLICOA ICC/EAP

AUMENTADO ICS
Ao:
entre VIy Disminuye
Ao
-PRECARGA GRADIENTE
 Bajo GC SISTÓLICO
 < Soplo a la
auscultación
OJO!!!!!
… ESTENOSIS AÓRTICA

d) CLÍNICA
 ASINTOMÁTICOS
 SINTOMÁTICOS
• Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por
HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
• Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica
• Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3
a)
• Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
 MORTALIDAD por:
• ICC
• MS
… ESTENOSIS AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:
• Carotídeo: parvus et tardus
• Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
• AC: R1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal
y carótidas o estar disminuído si ICS R2 disminuído (por calcificación
Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería
P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)

 ECOCARDIOGRAMA
• Estenosis Severa si:
• Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg
• Área valvular < 1 cm2 (si < 0’8, estenosis crítica)

 CATETERISMO CARDIACO
• Realizar cuando
• Dudas, te da el gradiente definitivo
• PreQº para ver si hay lesiones en coronarias
• Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)
… ESTENOSIS AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
 Médico
• Evitar ejercicio físico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC: EVITAR
• Mucho diurético
• Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el
GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica

 ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao

• Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años)

• Ancianos (>70 años)
• Embarazadas
• Enfermedades con contraindicación ACO

• Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis

protésica), de elección en jóvenes
… ESTENOSIS AÓRTICA
EAo
SEVERA

EL INTERVENCIONISMO AVANZA…

Sintomática Asintomática

Qª Nueva Técnica: Niños

Gradiente COLOCACIÓN
con DE
Resto
PRÓTESIS
> 70 PERCUTÁNEAS
obstrucción vía
femoral/transapical
grave
FEVI < 50 Tto médico
(raro…)
•Niños, sin calcio
INDICADO Valvuloplastia
en pacientes de alto
•Ancianos con
inestabilidad HD, Qº o percutánea
riesgo que rechazan Qª
para que
“aguanten” hasta
Qª
2. ESTENOSIS MITRAL

a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia

b) ETIOLOGÍA
 REUMÁTICA (en descenso, por medidas
profilácticas)
 Otras:
• Congénita
• Sd Lutembacher (EMi+CIA)
… ESTENOSIS MITRAL

c) FISIOPATOLOGÍA:
AI:
+POSTCARGA
 Dilatación AI
 Congestión
pulmonar
 HTP
GRADIENTE
DIASTÓLICO  HVD
AUMENTADO
 Fallo
entre AI y VI
derecho
VI:
-PRECARGA
 Bajo GC
… ESTENOSIS MITRAL
d) CLÍNICA
Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre
reumática y síntomas por EMi
1. Dilatación AI (> 5 cm)
1. FA (Causa más frecuente de
DESCOMPENSACIÓN)
2. Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN
FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN
CARDIACO)
3. Signo de Ortner (disfonía por compresión N.
Recurrente Laríngeo Izquierdo)
2. Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN
3. HTP
1. Hemoptisis
2. Infecciones respiratorias de repetición
… ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Congstión malar
• Pulsos:
• Carotídeo: parvus
• Yugular: Normal salvo:
• HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado)
• ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)
• FA: No hay onda a
• AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y
más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre
presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
• Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria…
• ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la
inspiración, y el S1 no sería fuerte)
• IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración

 Rx TÓRAX:
• Congestión pulmonar
• Doble contorno AI
 ECG:
• P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2
• Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6
• FA
 ECOCARDIOGRAMA
• AI dilatada
• CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2
• Área:
• Estenosis muy leve: 2-4 cm2
• Leve: 1’5-2 cm2
• Moderada: 1-1’5 cm2
• Severa < 1 cm2
 Si dudas por ECO
• ETE
• Cateterismo
… ESTENOSIS MITRAL
f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis con Penicilina
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• FA:
• Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)
• Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
• IC descompensada: Diuréticos
 Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA
PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar
foramen oval
• VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%
• INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
 … ESTENOSIS MITRAL
Ecocardiograma
**ANATOMÍA
Área (1’5!!) FAVORABLE
•No trombo en AI
•IMi nula o leve
>1’5 cm2 <1’5 cm2 •No engrosada ni
(muy calcificada
leve/leve) Gradiente >4
•Válvula móvil y
mmHg flexible

Tto médico
Síntomática Asíntomática
***ETE, descartar
•Trombo en AI Anatomía •PAP >50 en
Anatomía reposo o 60 en
•IMi moderada-
favorable**
favorable** ejercicio
severa No
Sí*** Sí •PCP >25 No
Sustitución valvular  también si doble No
lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia Tto médico y
seguimiento
3. INSUFICIENCIA AÓRTICA
a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se
asocia a valvulopatía mitral

b) ETIOLOGÍA

Otros:
 Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT)
 Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona
válvula verdadera)
 … INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica)
REGURGITACIÓN
DIASTÓLICA
c) FISIOPATOLOGÍA: (IAo Severa, si
Ao: Fracción LA
OJO CON BRADICARDIZANTES,
•SOBRECARGA DE Regurgitante es
BRADICARDIA ES PERJUDICIAL
>50%) EN
VOLUMEN Y P
ESTOS PACIENTES YA QUE DA
Más Volumen de TIEMPO A QUE EL VI VI:
SE LLENE
Eyección (aunque
COMPLETAMENTE,SOBRECARGA
LO QUE DE
baje FE en relación
al VTDVI) CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA
VOLUMEN Y P

Aumenta Tas (Toleran ejercicio físico,EN AÑOS…

al revés que
Dilatación
en la EAo)
patológica VI (más
•SANGRE DTD y más PTD)
REGURGITA A VI
EN DIÁSTOLE Gran
Cardiomegalia
Baja TAd
IC Sistólica
TA DIFERENCIAL (disminución de
ELEVADA FEVI)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

d) CLÍNICA
Pueden pasar muchos años
asintomáticos dilatando el VI
1. Debut: Palpitaciones (por latidos
hiperdinámicos percibidos por el paciente)
2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas
de IC sistólica
3. Otros: Angor (en la diástole se produce la
perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado
coronario puede verse comprometido)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA diferencial aumentada
• Signos:
• Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)
• Corrigan (pulso saltón en carótidas)
• Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)
• Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII)
• Pulsos:
• Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao)
• AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole
empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en
diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo
sistólico de hiperaflujo
• Soplos Arteriales:
• “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial
• Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
 Rx TÓRAX:
• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar Foco de Erb

 ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%

… INSUFICIENCIA AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC:
• OJO con Bradicardizantes (Bb)
• Digital, diuréticos…
• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a
periferia en lugar de que regurgite a VI

 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN

VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por
Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
• Raíz Ao >5’5 cm
• Si Marfan, >5 cm
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

IAo crónica
Sintomático Qª
severa
// IAo Aguda

Asintomático

FE Deprimida*

Normal

Sí
DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm *
•FEVI < 55%
•VTS > 55 ml/m2
No Tto Médico
3. INSUFICIENCIA MITRAL

a) EPIDEMIOLOGIA: Más frecuente en

hombres

b) ETIOLOGÍA
Insuficiencia aguda Insuficiencia crónica
-Degenerativa
- Isquémica (rotura de m.
papilar en IAM inferior) -Reumática
- M. dilatada
- Rotura de cuerda tendinosa
-MHO
-Isquémica residual
-BARLOW (PVM)
 … INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica)

c) FISIOPATOLOGÍA:
AI:
REGURGITACIÓN
•SOBRECARGA DE
SISTÓLICA
VOLUMEN Y P
Dilatación AI (FA VI:
y embolias < que en
SOBRECARGA DE
EMi)
VOLUMEN Y P
HTP
EN AÑOS… Dilatación
Aumentan patológica VI (más DTD y
Resistencias más PTD)
Pulmonares
Cardiomegalia
IC Sistólica (disminución
de FEVI)
OJO, al principio el VI es
hipercontráctil por aumento
de la precarga
… INSUFICIENCIA MITRAL

d) CLÍNICA
1. Síntomas predominantes: Bajo
Gasto (IC Sistólica)
2. Disnea más progresiva y menos episódica que en
EMi

3. Otros:
1. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
2. FA y embolias por dilatación AI
… INSUFICIENCIA MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Pulsos:
• Yugular:
• Onda V aumentada
• Onda a aumentada si HTP
• No onda a si FA
• AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila -S2-Si es
SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3

 Rx TÓRAX:
• Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar

 ECG:
• Onda P mitral
• Crecimiento del VI (R V6, S V1)
• Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también
• FA…

 ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

… INSUFICIENCIA MITRAL

f) TRATAMIENTO
 Médico
• Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
• IC:
• Digital (aunque no haya FA), diuréticos…
• VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre
vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI

 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL:

VALVULOPLASTIA MITRAL =
REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
 … INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral
significativa
Sí

Asintomático Sintomático

FEVI
FEVI

> 60 % < 60 % >30-60 % < 30 %

FA o HTP ¿Valvuloplastia
Sí posible? Tto
Médico
No
(elevado
riesgo Qº)
Reparación VM Sustitución VM
Seguimiento
Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de
Barlow)
a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes

a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a:

 Sd Marfan
 Pectum excavatum
 Paladar ojival
 WPW, CIA OS

b) CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con
IMi importante): Similar a Imi, y además:
 Dolor torácico atípico
 Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
 Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)

c) DIAGNÓSTICO:
 EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:
Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi
CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y
VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH
 Ecocardiograma

d) TRATAMIENTO:
 Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias
 ACO si embolias
 Profilaxis endocarditis
 REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave
VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

a) ETIOLOGÍA:
 REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión
pulmonar de EMi es menor)
 Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
b) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)
c) DIAGNÓSTICO:
 EF: Soplo Diastólico que
SIGNO DE aumenta con aumento de
RIVERO-CARVALLO
precarga
EL CORAZÓN y viceversa
DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR
LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL
 Ecocardiograma AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

d) TRATAMIENTO:
 Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA
PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO
ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)
VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA TRICÚSPIDE.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA:
 HTP
 Otras:
 Endocarditis en ADPVP
 Anomalía de Ebstein (ITri severa)

b) CLÍNICA: IC Derecha

a) DIAGNÓSTICO:
 EF:
 Pulso Yugular: aumenta onda V
 AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
 Ecocardiograma

b) TRATAMIENTO:
 ETIOLÓGICO
 ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)
 VALVULOPATÍAS DERECHAS.
VÁLVULA PULMONAR.

Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar

- Congénita (Fallot, - HTP
Noonan, Alagille, Rubeola)
- Soplo diastólico de
- Soplo sistólico que Graham-Steel que aumenta con la
aumenta con la inspiración inspiración
en un neonato: muy
- Tto etiológico
específico
- Valvuloplastia percutánea
con balón si el gradiente es
mayor de 35 mm Hg